| No. | 修正要因 | 内容 | 当事者 | 事例の具体的内容 | 事例が発生した背景・要因 | 改善策 | 販売名 | 業者名 | 購入年 | 備考 |
| 1 | 数が不足していた。 | 調剤 | 薬剤師 | 注射の処方オーダー（生食１００ｍｌ１瓶・プレドニン１０ｍｇ２管）があり、自動注射薬払い出し機にて調剤した。払い出し機が、２管のところを３管誤って払出した。薬剤師による監査で気付かず、病棟看護師が注射準備時に間違いに気付いた。 | 機械による払い出しを信用していた。監査の不徹底。 | 機械が万全でないことを考慮して監査を実施する。 | 自動注射薬払い出しシステム | トーショー | ||
| 2 | 数が不足していた。 | 調剤 | 薬剤師 | 自動調剤器で調剤を行っていたが７包中１包に入っていない薬剤があった。監査時には気付かず病棟Ｎｓが確認時に気付いた処方目的が実行されない可能性あり患者さんに不信感を与える可能性あり | 医療機器の使用方法の問題？ | 機器メーカーとの情報交換監査の充実 | 全自動錠剤包装機 「Ｅｓeｒ」ＨＰ?ｊ128ＨＳ | 高園産業株式会社 | 2004 | |
| 3 | その他（確認不十分） | 与薬（注射・点滴） | 薬剤師 | 《内容》ＩＶＨの名前のラベルがA十BがA十Cに文字化けしているのに気付かず病棟に払い出す《発見経緯》患者にＩＶＨを投与中、ラベルの名前間違いに患者の父親が気付く | ラベルの確認不足 | 《改善策》メーカーに端末とプリンターの接続ケーブルの交換を依頼する《所属リスクマネージャのコメント》名前ラベルの確認不足。基本操作の欠如が招いた過誤。無菌室の外での業務は一人で、ＩＶＨ監査、調剤、他部署からの製剤依頼等集中力が欠如しやすい環境にある。環境整備の必要性がある。 | 東商 | ｓａｔｏｕ | 1995 | |
| 4 | その他（確認不十分） | 与薬（注射・点滴） | 薬剤師 | セファメジン・生食のところ、ガスター・生食が入っていた。A病棟の定期を監査中、途中から、自動注射払い出し機から出てきた注射の内容と薬袋の内容が１処方ずつずれていた。これに気付き、薬袋の中の注射薬を正しく入れ替えながら監査していたが、Aさんの分だけ、入れ替えるのがもれてしまった。 | 注射の内容と袋の内容の確認不十分 | 薬袋と処方内容が違った場合は、注射薬を入れ替えて別の薬剤師に監査してもらう | 自動注射払い出し機 | トーショー | ||
| 5 | 管理が不十分だった。 | 医療用具（機器）の使用・管理 | 臨床検査技師 | パソコンがフリーズしたために、検査結果を出すのが遅れた。 | 機器の保守・管理の問題点 | 保守をしていなかったので検討 | 生化学分析器用コンピューター | 東芝 | 1998 | |
| 6 | 管理が不十分だった。 | 医療用具（機器）の使用・管理 | 臨床検査技師 | 検査用パソコンがフリーズした。至急検査の報告が遅れ、患者の待ち時間が長くなった。 | 機器保守・管理の問題点 | 保守点検を検討 | 生化学分析器用コンピューター | 東芝 | 1998 | |
| 7 | 複数の規格が存在した。 | 処置 | 看護師 | 中央材料室からＡ病棟に払いだされたディスポーザブルシーツが未滅菌であったことに気付かずＩＶＨ挿入と透析用のカテーテルを挿入する際に処置台の上に敷いて、滅菌物を展開した。カテーテルを抜去したが、患者に感染の徴候は見られなかった。中央材料室では、納品された製品がいつもの滅菌シーツと違う包装になっていることに気付いたが、表示が「非滅菌」となっていることに気付かず、滅菌物と思い払い出した。病棟でも、包装がいつもと違うが、以前の滅菌シーツと同じ包装であったため、変わったものと判断して棚にしまった。使用した看護師も「非滅菌」の表示を確認せず使用した。翌日、違う病棟看護師が残っていた包装の違うシーツを見つけ、表示に「非滅菌」と書かれていることに気付き判明した。中央材料室は他の病棟に払いだされていた同様のシーツを回収した。他の病棟では使用されていなかった。 | 医療材料の管理の問題。当院のシステム（長年の慣習）による物品の表示の未確認 | 中材は、業者の納品の際は、品目名だけでなく規格番号なども確認する。物品の払い出しの際、「いつもと違う」と感じた時には、必ず立ち止まり声に出し、他のスタッフと共に確認すること。病棟も、包装が違っていると感じた時には表示をよく確認すること。 | メコノムシーツ | メディコン | 2004 | |
| 8 | 判定不能 | 医療用具（機器）の使用・管理 | 看護師 | リストバンドを手首が変形し、浮腫のある側に装着し、それが皮膚にくい込み、皮膚の損傷をきたした。患者は不穏があり上肢を抑制していたことも原因。処置の時、つばを吐き、看護師に手を上げ、暴力的になる。当事者は発見者。 | 浮腫のある患者、皮膚の弱い患者については素材が固いか。リスクのある患者に装着している。その適応があるかの判断が問われる。 | リスクのある患者様には手首に装着するのでなく別の場所を検討する。 | アイデント．Ａ．バンド．ＱＣ ６１１０，６１１４ | ホリシタ | 2002 |
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諸物品情報（第１２回集計分）
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