医療安全対策ネットワーク事業の下、平成１６年５月２５日から平成１６年８月２4日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例のうち、医薬品、医療用具、諸物品に関する情報の報告状況は以下のとおり。
１ 医薬品・医療用具情報の分析対象
| 事項 | 今回 （H16.5.25〜H16.8.23報告分) |
前回 （H16.2.24〜H16.5.25報告分) |
||
| 件数 | 比率 | 件数 | 比率 | |
| 総事例数 | 416 | − | 31 | − |
| 分析対象事例数 | 416 | 100.0% | 31 | 100.0% |
| うち医薬品関連情報 | 319 | 76.7% | 17 | 54.8% |
| 医療用具関連情報 | 89 | 21.4% | 14 | 45.2% |
| 諸物品関連情報 | 8 | 1.9% | 0 | 0.0% |
２ 医薬品関連情報の要因別件数
| ヒヤリ・ハット事例の要因 | 今回 （H16.5.25〜H16.8.23報告分) |
前回 （H16.2.24〜H16.5.25報告分) |
||
| 件数 | 比率 | 件数 | 比率 | |
| 外観類似 | 2 | 0.6% | 0 | 0.0% |
| 略号 | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
| 同一記号 | 1 | 0.3% | 0 | 0.0% |
| 同一規格 | 4 | 1.3% | 0 | 0.0% |
| 名称類似 | 31 | 9.7% | 2 | 11.8% |
| 記号違い | 14 | 4.4% | 2 | 11.8% |
| 剤形違い | 4 | 1.3% | 0 | 0.0% |
| 規格違い | 33 | 10.3% | 3 | 17.6% |
| 勘違い | 28 | 8.8% | 8 | 47.1% |
| 配置 | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
| 数量違い | 17 | 5.3% | 0 | 0.0% |
| 薬効類似 | 14 | 4.4% | 0 | 0.0% |
| 認識不足 | 7 | 2.2% | 1 | 5.9% |
| ヒューマンエラー | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
| その他 | 163 | 51.1% | 1 | 5.9% |
| 判定不能 | 1 | 0.3% | 0 | 0.0% |
| 計 | 319 | 100.0% | 17 | 100.0% |
３ 医療用具関連情報の要因別件数
| ヒヤリ・ハット事例の要因 | 今回 （H16.5.25〜H16.8.23報告分) |
前回 （H16.2.24〜H16.5.25報告分) |
||
| 件数 | 比率 | 件数 | 比率 | |
| 欠陥品・不良品だった | 0 | 0.0% | 1 | 7.1% |
| 故障していた | 7 | 7.9% | 0 | 0.0% |
| 複数の規格が存在した | 4 | 4.5% | 0 | 0.0% |
| 扱いにくかった | 3 | 3.4% | 0 | 0.0% |
| 配置が悪かった | 1 | 1.1% | 2 | 14.3% |
| 数が不足していた | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
| 管理が不十分だった | 55 | 61.8% | 4 | 28.6% |
| 機器誤作動 | 3 | 3.4% | 1 | 7.1% |
| その他 | 11 | 12.4% | 6 | 42.9% |
| 判定不能 | 5 | 5.6% | 0 | 0.0% |
| 計 | 89 | 100.0% | 14 | 100.0% |
４ 諸物品関連情報の要因別件数
| ヒヤリ・ハット事例の要因 | 今回 （H16.5.25〜H16.8.23報告分) |
前回 （H16.2.24〜H16.5.25報告分) |
||
| 件数 | 比率 | 件数 | 比率 | |
| 欠陥品・不良品だった | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
| 故障していた | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
| 複数の規格が存在した | 1 | 12.5% | 0 | 0.0% |
| 扱いにくかった | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
| 配置が悪かった | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
| 数が不足していた | 2 | 25.0% | 0 | 0.0% |
| 管理が不十分だった | 2 | 25.0% | 0 | 0.0% |
| その他 | 2 | 25.0% | 0 | 0.0% |
| 判定不能 | 1 | 12.5% | 0 | 0.0% |
| 計 | 8 | 100.0% | 0 | 0.0% |
医療安全対策ネットワーク事業の下、平成１６年５月２５日から平成１６年８月２３日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例と、平成１５年５月２７日から平成１６年５月２５日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例との比較は以下のとおり。
１ 医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析対象
| 事項 | 今回 （H16.5.25〜H16.8.23報告分) |
前回までの１年間 （H15.5.27〜H16.5.25報告分) |
||
| 件数 | 比率 | 件数（注） | 比率 | |
| 総事例数 | 416 | − | 378 | − |
| 分析対象事例数 | 416 | 100.0% | 376 | 100.0% |
| うち医薬品関連情報 | 319 | 76.7% | 264 | 70.2% |
| 医療用具関連情報 | 89 | 21.4% | 99 | 26.3% |
| 諸物品等関連情報 | 8 | 1.9% | 13 | 3.5% |
| （注） | 報告のあった事例のうち２例は、重複した事例と考えられるため、総事例数と分析対象事例数が一致しない。 |
２ 医薬品関連情報の要因別件数
| ヒヤリ・ハット事例の要因 | 今回 （H16.5.25〜H16.8.23報告分) |
前回までの１年間 （H15.5.27〜H16.5.25報告分) |
||
| 件数 | 比率 | 件数 | 比率 | |
| 外観類似 | 2 | 0.6% | 10 | 3.8% |
| 略号 | 0 | 0.0% | 3 | 1.1% |
| 同一記号 | 1 | 0.3% | 0 | 0.0% |
| 同一規格 | 4 | 1.3% | 0 | 0.0% |
| 名称類似 | 31 | 9.7% | 25 | 9.5% |
| 記号違い | 14 | 4.4% | 29 | 11.0% |
| 剤形違い | 4 | 1.3% | 3 | 1.1% |
| 規格違い | 33 | 10.3% | 50 | 18.9% |
| 勘違い | 28 | 8.8% | 33 | 12.5% |
| 配置 | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
| 数量違い | 17 | 5.3% | 14 | 5.3% |
| 薬効類似 | 14 | 4.4% | 14 | 5.3% |
| 認識不足 | 7 | 2.2% | 5 | 1.9% |
| ヒューマンエラー | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
| その他 | 163 | 51.1% | 45 | 17.0% |
| 判定不能 | 1 | 0.3% | 33 | 12.5% |
| 計 | 319 | 100.0% | 264 | 100.0% |
３ 医療用具関連情報の要因別件数
| ヒヤリ・ハット事例の要因 | 今回 （H16.5.25〜H16.8.23報告分) |
前回までの１年間 （H15.5.27〜H16.5.25報告分) |
||
| 件数 | 比率 | 件数 | 比率 | |
| 欠陥品・不良品だった | 0 | 0.0% | 2 | 2.0% |
| 故障していた | 7 | 7.9% | 10 | 10.1% |
| 複数の規格が存在した | 4 | 4.5% | 1 | 1.0% |
| 扱いにくかった | 3 | 3.4% | 0 | 0.0% |
| 配置が悪かった | 1 | 1.1% | 4 | 4.0% |
| 数が不足していた | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
| 管理が不十分だった | 55 | 61.8% | 42 | 42.4% |
| 機器誤作動 | 3 | 3.4% | 2 | 2.0% |
| その他 | 11 | 12.4% | 23 | 23.2% |
| 判定不能 | 5 | 5.6% | 15 | 15.2% |
| 計 | 89 | 100.0% | 99 | 100.0% |
４ 諸物品関連情報の要因別件数
| ヒヤリ・ハット事例の要因 | 今回 （H16.5.25〜H16.8.23報告分) |
前回までの１年間 （H15.5.27〜H16.5.25報告分) |
||
| 件数 | 比率 | 件数 | 比率 | |
| 欠陥品・不良品だった | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
| 故障していた | 0 | 0.0% | 1 | 7.7% |
| 複数の規格が存在した | 1 | 0.0% | 1 | 7.7% |
| 扱いにくかった | 0 | 0.0% | 1 | 7.7% |
| 配置が悪かった | 0 | 0.0% | 1 | 7.7% |
| 数が不足していた | 2 | 0.0% | 2 | 15.4% |
| 管理が不十分だった | 2 | 0.0% | 1 | 7.7% |
| その他 | 2 | 0.0% | 3 | 23.1% |
| 判定不能 | 1 | 0.0% | 3 | 23.1% |
| 計 | 8 | 0.0% | 13 | 100.0% |
