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第12回 医薬品・医療用具・諸物品情報の分析について

第12回 医薬品・医療用具・諸物品情報の分析について

 医療安全対策ネットワーク事業の下、平成16年5月25日から平成16年8月24日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例のうち、医薬品、医療用具、諸物品に関する情報の報告状況は以下のとおり。

1 医薬品・医療用具情報の分析対象
事項 今回
(H16.5.25〜H16.8.23報告分)
前回
(H16.2.24〜H16.5.25報告分)
件数 比率 件数 比率
総事例数 416 31
分析対象事例数 416 100.0% 31 100.0%
 うち医薬品関連情報 319 76.7% 17 54.8%
  医療用具関連情報 89 21.4% 14 45.2%
  諸物品関連情報 8 1.9% 0 0.0%


2 医薬品関連情報の要因別件数
ヒヤリ・ハット事例の要因 今回
(H16.5.25〜H16.8.23報告分)
前回
(H16.2.24〜H16.5.25報告分)
件数 比率 件数 比率
外観類似 2 0.6% 0 0.0%
略号 0 0.0% 0 0.0%
同一記号 1 0.3% 0 0.0%
同一規格 4 1.3% 0 0.0%
名称類似 31 9.7% 2 11.8%
記号違い 14 4.4% 2 11.8%
剤形違い 4 1.3% 0 0.0%
規格違い 33 10.3% 3 17.6%
勘違い 28 8.8% 8 47.1%
配置 0 0.0% 0 0.0%
数量違い 17 5.3% 0 0.0%
薬効類似 14 4.4% 0 0.0%
認識不足 7 2.2% 1 5.9%
ヒューマンエラー 0 0.0% 0 0.0%
その他 163 51.1% 1 5.9%
判定不能 1 0.3% 0 0.0%
319 100.0% 17 100.0%


3 医療用具関連情報の要因別件数
ヒヤリ・ハット事例の要因 今回
(H16.5.25〜H16.8.23報告分)
前回
(H16.2.24〜H16.5.25報告分)
件数 比率 件数 比率
欠陥品・不良品だった 0 0.0% 1 7.1%
故障していた 7 7.9% 0 0.0%
複数の規格が存在した 4 4.5% 0 0.0%
扱いにくかった 3 3.4% 0 0.0%
配置が悪かった 1 1.1% 2 14.3%
数が不足していた 0 0.0% 0 0.0%
管理が不十分だった 55 61.8% 4 28.6%
機器誤作動 3 3.4% 1 7.1%
その他 11 12.4% 6 42.9%
判定不能 5 5.6% 0 0.0%
89 100.0% 14 100.0%


4 諸物品関連情報の要因別件数
ヒヤリ・ハット事例の要因 今回
(H16.5.25〜H16.8.23報告分)
前回
(H16.2.24〜H16.5.25報告分)
件数 比率 件数 比率
欠陥品・不良品だった 0 0.0% 0 0.0%
故障していた 0 0.0% 0 0.0%
複数の規格が存在した 1 12.5% 0 0.0%
扱いにくかった 0 0.0% 0 0.0%
配置が悪かった 0 0.0% 0 0.0%
数が不足していた 2 25.0% 0 0.0%
管理が不十分だった 2 25.0% 0 0.0%
その他 2 25.0% 0 0.0%
判定不能 1 12.5% 0 0.0%
8 100.0% 0 0.0%


 医療安全対策ネットワーク事業の下、平成16年5月25日から平成16年8月23日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例と、平成15年5月27日から平成16年5月25日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例との比較は以下のとおり。

1 医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析対象
事項 今回
(H16.5.25〜H16.8.23報告分)
前回までの1年間
(H15.5.27〜H16.5.25報告分)
件数 比率 件数(注) 比率
総事例数 416 378
分析対象事例数 416 100.0% 376 100.0%
 うち医薬品関連情報 319 76.7% 264 70.2%
  医療用具関連情報 89 21.4% 99 26.3%
  諸物品等関連情報 8 1.9% 13 3.5%
(注) 報告のあった事例のうち2例は、重複した事例と考えられるため、総事例数と分析対象事例数が一致しない。


2 医薬品関連情報の要因別件数
ヒヤリ・ハット事例の要因 今回
(H16.5.25〜H16.8.23報告分)
前回までの1年間
(H15.5.27〜H16.5.25報告分)
件数 比率 件数 比率
外観類似 2 0.6% 10 3.8%
略号 0 0.0% 3 1.1%
同一記号 1 0.3% 0 0.0%
同一規格 4 1.3% 0 0.0%
名称類似 31 9.7% 25 9.5%
記号違い 14 4.4% 29 11.0%
剤形違い 4 1.3% 3 1.1%
規格違い 33 10.3% 50 18.9%
勘違い 28 8.8% 33 12.5%
配置 0 0.0% 0 0.0%
数量違い 17 5.3% 14 5.3%
薬効類似 14 4.4% 14 5.3%
認識不足 7 2.2% 5 1.9%
ヒューマンエラー 0 0.0% 0 0.0%
その他 163 51.1% 45 17.0%
判定不能 1 0.3% 33 12.5%
319 100.0% 264 100.0%


3 医療用具関連情報の要因別件数
ヒヤリ・ハット事例の要因 今回
(H16.5.25〜H16.8.23報告分)
前回までの1年間
(H15.5.27〜H16.5.25報告分)
件数 比率 件数 比率
欠陥品・不良品だった 0 0.0% 2 2.0%
故障していた 7 7.9% 10 10.1%
複数の規格が存在した 4 4.5% 1 1.0%
扱いにくかった 3 3.4% 0 0.0%
配置が悪かった 1 1.1% 4 4.0%
数が不足していた 0 0.0% 0 0.0%
管理が不十分だった 55 61.8% 42 42.4%
機器誤作動 3 3.4% 2 2.0%
その他 11 12.4% 23 23.2%
判定不能 5 5.6% 15 15.2%
89 100.0% 99 100.0%


4 諸物品関連情報の要因別件数
ヒヤリ・ハット事例の要因 今回
(H16.5.25〜H16.8.23報告分)
前回までの1年間
(H15.5.27〜H16.5.25報告分)
件数 比率 件数 比率
欠陥品・不良品だった 0 0.0% 0 0.0%
故障していた 0 0.0% 1 7.7%
複数の規格が存在した 1 0.0% 1 7.7%
扱いにくかった 0 0.0% 1 7.7%
配置が悪かった 0 0.0% 1 7.7%
数が不足していた 2 0.0% 2 15.4%
管理が不十分だった 2 0.0% 1 7.7%
その他 2 0.0% 3 23.1%
判定不能 1 0.0% 3 23.1%
8 0.0% 13 100.0%

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