医療安全対策ネットワーク事業の下、平成16年5月25日から平成16年8月24日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例のうち、医薬品、医療用具、諸物品に関する情報の報告状況は以下のとおり。
1 医薬品・医療用具情報の分析対象
事項 | 今回 (H16.5.25〜H16.8.23報告分) |
前回 (H16.2.24〜H16.5.25報告分) |
||
件数 | 比率 | 件数 | 比率 | |
総事例数 | 416 | − | 31 | − |
分析対象事例数 | 416 | 100.0% | 31 | 100.0% |
うち医薬品関連情報 | 319 | 76.7% | 17 | 54.8% |
医療用具関連情報 | 89 | 21.4% | 14 | 45.2% |
諸物品関連情報 | 8 | 1.9% | 0 | 0.0% |
2 医薬品関連情報の要因別件数
ヒヤリ・ハット事例の要因 | 今回 (H16.5.25〜H16.8.23報告分) |
前回 (H16.2.24〜H16.5.25報告分) |
||
件数 | 比率 | 件数 | 比率 | |
外観類似 | 2 | 0.6% | 0 | 0.0% |
略号 | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
同一記号 | 1 | 0.3% | 0 | 0.0% |
同一規格 | 4 | 1.3% | 0 | 0.0% |
名称類似 | 31 | 9.7% | 2 | 11.8% |
記号違い | 14 | 4.4% | 2 | 11.8% |
剤形違い | 4 | 1.3% | 0 | 0.0% |
規格違い | 33 | 10.3% | 3 | 17.6% |
勘違い | 28 | 8.8% | 8 | 47.1% |
配置 | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
数量違い | 17 | 5.3% | 0 | 0.0% |
薬効類似 | 14 | 4.4% | 0 | 0.0% |
認識不足 | 7 | 2.2% | 1 | 5.9% |
ヒューマンエラー | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
その他 | 163 | 51.1% | 1 | 5.9% |
判定不能 | 1 | 0.3% | 0 | 0.0% |
計 | 319 | 100.0% | 17 | 100.0% |
3 医療用具関連情報の要因別件数
ヒヤリ・ハット事例の要因 | 今回 (H16.5.25〜H16.8.23報告分) |
前回 (H16.2.24〜H16.5.25報告分) |
||
件数 | 比率 | 件数 | 比率 | |
欠陥品・不良品だった | 0 | 0.0% | 1 | 7.1% |
故障していた | 7 | 7.9% | 0 | 0.0% |
複数の規格が存在した | 4 | 4.5% | 0 | 0.0% |
扱いにくかった | 3 | 3.4% | 0 | 0.0% |
配置が悪かった | 1 | 1.1% | 2 | 14.3% |
数が不足していた | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
管理が不十分だった | 55 | 61.8% | 4 | 28.6% |
機器誤作動 | 3 | 3.4% | 1 | 7.1% |
その他 | 11 | 12.4% | 6 | 42.9% |
判定不能 | 5 | 5.6% | 0 | 0.0% |
計 | 89 | 100.0% | 14 | 100.0% |
4 諸物品関連情報の要因別件数
ヒヤリ・ハット事例の要因 | 今回 (H16.5.25〜H16.8.23報告分) |
前回 (H16.2.24〜H16.5.25報告分) |
||
件数 | 比率 | 件数 | 比率 | |
欠陥品・不良品だった | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
故障していた | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
複数の規格が存在した | 1 | 12.5% | 0 | 0.0% |
扱いにくかった | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
配置が悪かった | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
数が不足していた | 2 | 25.0% | 0 | 0.0% |
管理が不十分だった | 2 | 25.0% | 0 | 0.0% |
その他 | 2 | 25.0% | 0 | 0.0% |
判定不能 | 1 | 12.5% | 0 | 0.0% |
計 | 8 | 100.0% | 0 | 0.0% |
医療安全対策ネットワーク事業の下、平成16年5月25日から平成16年8月23日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例と、平成15年5月27日から平成16年5月25日までに報告のあったヒヤリ・ハット事例との比較は以下のとおり。
1 医薬品・医療用具・諸物品等情報の分析対象
事項 | 今回 (H16.5.25〜H16.8.23報告分) |
前回までの1年間 (H15.5.27〜H16.5.25報告分) |
||
件数 | 比率 | 件数(注) | 比率 | |
総事例数 | 416 | − | 378 | − |
分析対象事例数 | 416 | 100.0% | 376 | 100.0% |
うち医薬品関連情報 | 319 | 76.7% | 264 | 70.2% |
医療用具関連情報 | 89 | 21.4% | 99 | 26.3% |
諸物品等関連情報 | 8 | 1.9% | 13 | 3.5% |
(注) | 報告のあった事例のうち2例は、重複した事例と考えられるため、総事例数と分析対象事例数が一致しない。 |
2 医薬品関連情報の要因別件数
ヒヤリ・ハット事例の要因 | 今回 (H16.5.25〜H16.8.23報告分) |
前回までの1年間 (H15.5.27〜H16.5.25報告分) |
||
件数 | 比率 | 件数 | 比率 | |
外観類似 | 2 | 0.6% | 10 | 3.8% |
略号 | 0 | 0.0% | 3 | 1.1% |
同一記号 | 1 | 0.3% | 0 | 0.0% |
同一規格 | 4 | 1.3% | 0 | 0.0% |
名称類似 | 31 | 9.7% | 25 | 9.5% |
記号違い | 14 | 4.4% | 29 | 11.0% |
剤形違い | 4 | 1.3% | 3 | 1.1% |
規格違い | 33 | 10.3% | 50 | 18.9% |
勘違い | 28 | 8.8% | 33 | 12.5% |
配置 | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
数量違い | 17 | 5.3% | 14 | 5.3% |
薬効類似 | 14 | 4.4% | 14 | 5.3% |
認識不足 | 7 | 2.2% | 5 | 1.9% |
ヒューマンエラー | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
その他 | 163 | 51.1% | 45 | 17.0% |
判定不能 | 1 | 0.3% | 33 | 12.5% |
計 | 319 | 100.0% | 264 | 100.0% |
3 医療用具関連情報の要因別件数
ヒヤリ・ハット事例の要因 | 今回 (H16.5.25〜H16.8.23報告分) |
前回までの1年間 (H15.5.27〜H16.5.25報告分) |
||
件数 | 比率 | 件数 | 比率 | |
欠陥品・不良品だった | 0 | 0.0% | 2 | 2.0% |
故障していた | 7 | 7.9% | 10 | 10.1% |
複数の規格が存在した | 4 | 4.5% | 1 | 1.0% |
扱いにくかった | 3 | 3.4% | 0 | 0.0% |
配置が悪かった | 1 | 1.1% | 4 | 4.0% |
数が不足していた | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
管理が不十分だった | 55 | 61.8% | 42 | 42.4% |
機器誤作動 | 3 | 3.4% | 2 | 2.0% |
その他 | 11 | 12.4% | 23 | 23.2% |
判定不能 | 5 | 5.6% | 15 | 15.2% |
計 | 89 | 100.0% | 99 | 100.0% |
4 諸物品関連情報の要因別件数
ヒヤリ・ハット事例の要因 | 今回 (H16.5.25〜H16.8.23報告分) |
前回までの1年間 (H15.5.27〜H16.5.25報告分) |
||
件数 | 比率 | 件数 | 比率 | |
欠陥品・不良品だった | 0 | 0.0% | 0 | 0.0% |
故障していた | 0 | 0.0% | 1 | 7.7% |
複数の規格が存在した | 1 | 0.0% | 1 | 7.7% |
扱いにくかった | 0 | 0.0% | 1 | 7.7% |
配置が悪かった | 0 | 0.0% | 1 | 7.7% |
数が不足していた | 2 | 0.0% | 2 | 15.4% |
管理が不十分だった | 2 | 0.0% | 1 | 7.7% |
その他 | 2 | 0.0% | 3 | 23.1% |
判定不能 | 1 | 0.0% | 3 | 23.1% |
計 | 8 | 0.0% | 13 | 100.0% |