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全般コード化情報集計・図表

ヒヤリ・ハット事例収集　第１２・１３回集計

全般コード化情報
療養上の世話（単純集計・クロス集計）


図６−１．発生月（療養上の世話等）

発生月 件数
１月 0
２月 0
３月 0
４月 2797
５月 2882
６月 3407
７月 3327
８月 3269
９月 2980
１０月 0
１１月 0
１２月 0
月不明 82
合計 18744
　 図６−１．発生月（療養上の世話等）


図６−２．発生曜日（療養上の世話等）

曜日 平日 祝祭日 不明
月曜日 2408 150 12
火曜日 2700 70 7
水曜日 2685 84 19
木曜日 2776 149 15
金曜日 2632 24 11
土曜日 1155 1325 12
日曜日 96 2290 0
曜日不明 5 1 118
合計 14457 4093 194
　 図６−２．発生曜日（療養上の世話等）


図６−３．発生時間帯（療養上の世話等）

発生時間帯 件数
０〜１時台 1445
２〜３時台 1517
４〜５時台 1515
６〜７時台 1880
８〜９時台 1547
１０〜１１時台 1638
１２〜１３時台 1316
１４〜１５時台 1579
１６〜１７時台 1351
１８〜１９時台 1499
２０〜２１時台 1508
２２〜２３時台 1507
時間帯不明 442
合計 18744
　 図６−３．発生時間帯（療養上の世話等）


図６−４．発生場所（療養上の世話等）

発生場所 件数
外来診察室 47
外来待合室 28
外来その他の場所 53
救急処置室 24
ナースステーション 420
病室 13071
処置室 131
浴室 315
病棟のその他の場所 1635
手術室 31
分娩室 2
ICU 142
CCU 36
NICU 38
その他の集中治療室 64
検査室 19
機能訓練室 81
IVR治療室 1
放射線撮影室・検査室 51
核医学検査室 4
放射線治療室 1
透析室 24
薬局・輸血部 1
栄養管理室・調理室 24
トイレ 920
廊下 977
階段 25
不明 43
その他の場所（院内） 345
その他の場所（院外） 191
合計 18744
　 図６−４．発生場所（療養上の世話等）


図６−5.患者の性別（療養上の世話等）

性別 件数
男性 10148
女性 7844
患者複数 60
特定できない 692
合計 18744
　 図６−5.患者の性別（療養上の世話等）


図６−６．患者の年齢（療養上の世話等）

年齢 件数
０〜１０歳 746
１１〜２０歳 280
２１〜３０歳 487
３１〜４０歳 607
４１〜５０歳 787
５１〜６０歳 2092
６１〜７０歳 3702
７１〜８０歳 5393
８１〜９０歳 3073
９１〜１００歳 543
１０１〜１１０歳 8
１１１〜１２０歳 0
１２１〜１３０歳 0
１３１〜１４０歳 0
１４１〜１５０歳 0
患者複数 61
特定できない・不明 965
合計 18744
　 図６−６．患者の年齢（療養上の世話等）


図６−７．患者の心身状態（療養上の世話等）

患者の心身状態 件数
意識障害 1371
視覚障害 707
聴覚障害 481
構音障害 410
精神障害 1603
痴呆・健忘 2911
上肢障害 1650
下肢障害 3211
歩行障害 4733
床上安静 1188
睡眠中 440
せん妄状態 1053
薬剤の影響下 2213
麻酔中・麻酔前後 115
障害なし 2641
不明 2436
その他 2232
合計 29395
　 図６−７．患者の心身状態（療養上の世話等）


図６−８．発見者（療養上の世話等）

発見者 件数
当事者本人 10789
同職種者 3094
他職種者 614
患者本人 994
家族・付き添い 781
他患者 1766
不明 345
その他 361
合計 18744
　 図６−８．発見者（療養上の世話等）


図６−９．当事者の職種（療養上の世話等）

当事者の職種 件数
医師 116
歯科医師 1
助産師 98
看護師 16998
准看護師 397
看護助手 286
薬剤師 10
管理栄養士 9
栄養士 22
調理師・調理従事者 63
診療放射線技師 34
臨床検査技師 7
衛生検査技師 0
理学療法士（PT） 93
作業療法士（OT） 48
言語聴覚士（ST） 6
歯科衛生士 4
歯科技工士 0
視能訓練士 2
精神保健福祉士 1
臨床心理士 2
社会福祉士 5
介護福祉士 80
臨床工学技士 1
児童指導員・保育士 29
事務職員 26
不明 418
その他 266
合計 19022
　 図６−９．当事者の職種（療養上の世話等）


図６−１０．職種経験年数（療養上の世話等）

当事者の職種経験年数 件数
０年 1800
１年 2117
２年 1792
３年 1473
４年 1214
５年 1120
６年 800
７年 645
８年 548
９年 440
１０年 554
１１〜２０年 2261
２１〜３０年 1151
３０年超 156
当事者複数 509
年数不明 2164
合計 18744
　 図６−１０．職種経験年数（療養上の世話等）


図６−１１．部署配属年数（療養上の世話等）

当事者の部署配属年数 件数
０年 3769
１年 3322
２年 2534
３年 1860
４年 1211
５年 893
６年 484
７年 279
８年 169
９年 153
１０年 97
１１〜２０年 211
２１〜３０年 35
３０年超 20
当事者複数 507
年数不明 3200
合計 18744
　 図６−１１．部署配属年数（療養上の世話等）


図６−１２．発生要因（療養上の世話等）

発生要因 件数
確認 4661
観察 10099
判断 4398
知識 583
技術（手技） 547
報告等 286
身体的条件 425
心理的条件 2146
システム 238
連携 1051
記録等の記載 47
患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似 29
勤務状況 3491
環境 804
医療・歯科医療用具（機器）・器具・医療材料 171
薬剤 80
諸物品 309
施設・設備 186
教育・訓練 788
患者・家族への説明 5647
その他 1335
合計 37321
　 図６−１２．発生要因（療養上の世話等）


表６−１．発生要因・詳細（療養上の世話等）

発生要因 発生要因詳細 件数
観察 観察が不十分であった 9895
　 その他 204
患者・家族への説明 説明が不十分であった 2570
　 説明に誤りがあった 14
　 患者・家族の理解が不十分であった 2802
　 その他 261
確認 確認が不十分であった 4508
　 その他 153
判断 判断に誤りがあった 3920
　 その他 478
勤務状況 多忙であった 1303
　 勤務の管理に不備 20
　 作業が中断した 57
　 当直だった 45
　 当直明けだった 11
　 夜勤だった 1939
　 夜勤明けだった 45
　 その他 71


図６−１３．影響度（療養上の世話等）

影響度 件数
実施前発見:患者への影響は小さい（処置不要） 1073
実施前発見:患者への影響は中等度（処置必要） 573
実施前発見:患者への影響は大きい（生命に影響しうる） 111
間違いが実施されたが、患者に影響がなかった 13706
不明 518
その他 2763
合計 18744
　 図６−１３．影響度（療養上の世話等）


表６−２．当事者職種×発生要因（療養上の世話等）

当事者職種×発生要因 確認 観察 判断 知識 技術（手技） 報告等 身体的条件 心理的条件 システム 連携 記録等の記載 患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似 勤務状況 環境 医療・歯科医療用具（機器）・器具・医療材料 薬剤 諸物品 施設・設備 教育・訓練 患者・家族への説明 その他 合計
医師 39 49 25 5 6 4 3 9 5 17 0 0 14 3 1 2 0 2 7 24 9 224
歯科医師 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2
助産師 29 43 38 6 6 3 4 15 2 9 2 0 19 11 4 1 4 5 6 29 2 238
看護師 4051 9300 3989 512 432 242 359 1746 177 890 40 15 2898 720 154 76 293 163 673 4587 1144 32461
准看護師 118 249 89 12 17 7 7 28 10 24 0 0 60 15 2 1 5 1 27 73 26 771
看護助手 134 122 58 18 26 14 5 57 17 31 3 4 35 11 3 0 2 5 26 43 16 630
薬剤師 4 2 1 0 0 1 0 1 2 4 1 1 5 1 0 1 0 0 1 6 2 33
管理栄養士 9 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 15
栄養士 17 3 1 1 0 0 0 2 4 4 2 0 1 1 0 0 2 0 3 0 0 41
調理師・調理従事者 56 3 8 2 2 0 0 6 5 6 2 6 0 0 0 0 0 0 6 1 0 103
診療放射線技師 17 13 10 5 2 1 1 8 0 8 0 0 4 0 2 0 0 0 2 3 2 78
臨床検査技師 3 5 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 12
衛生検査技師 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
理学療法士(PT) 37 53 29 1 7 3 1 12 4 9 0 0 8 2 3 0 0 1 8 19 3 200
作業療法士(OT) 25 31 19 2 12 1 1 9 0 4 0 0 3 1 1 0 0 0 3 6 1 119
言語聴覚士(ST) 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 2 0 10
歯科衛生士 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 5
歯科技工士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
視能訓練士 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 4
精神保健福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
臨床心理士 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 6
社会福祉士 1 2 2 0 1 0 1 0 1 1 0 0 2 0 0 0 0 1 0 1 0 13
介護福祉士 26 45 20 7 13 4 3 10 1 5 0 0 10 2 0 0 0 0 3 10 1 160
臨床工学技士 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
児童指導員・保育士 12 15 7 2 3 2 1 6 3 7 0 0 5 1 0 0 0 0 1 1 2 68
事務職員 16 7 4 0 2 5 0 4 5 7 0 0 6 0 1 0 1 3 4 4 0 69
不明 67 154 28 5 9 2 10 19 3 12 1 1 18 16 4 0 2 2 7 71 103 534
その他 62 61 36 14 12 5 8 20 8 15 0 3 12 11 1 1 2 1 14 49 105 440
合計 4727 10164 4366 592 550 294 405 1956 249 1056 51 30 3104 796 176 82 312 184 793 4932 1419 36238


表６−３．発生場面×発生内容（療養上の世話等）

発生場面×発生内容 転倒 転落 衝突 誤嚥 誤飲 誤配膳 安静指示の不履行 禁食指示の不履行 その他指示の不履行 取り違え 遅延 忘れ 搬送先間違い その他搬送・移送のエラー 飲み忘れ・注射忘れ 摂取・注入量間違い 取り違い摂取 その他の自己管理薬のエラー 無断外出・外泊 その他の療養上の世話・療養生活のエラー 内容の間違い 量の間違い 中止の忘れ 延食の忘れ 異物混入 その他の給食・栄養のエラー 左記コード以外 合計
気管内・口腔内吸引 6 4 0 1 2 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0 1 33
体位交換 7 14 2 0 0 0 3 0 7 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 56 0 0 0 0 0 0 2 93
清拭 13 4 0 0 0 0 1 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 0 0 0 0 0 0 6 52
更衣介助 29 4 4 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 50
食事介助 56 33 0 44 13 32 3 17 9 0 1 0 0 0 0 2 1 0 1 37 0 0 0 0 0 0 0 249
入浴介助 138 16 6 0 0 0 3 0 5 0 1 1 0 11 0 0 0 0 0 54 0 0 0 0 0 0 1 236
排泄介助 868 100 19 1 1 0 9 0 8 1 1 1 0 1 0 0 0 0 1 51 0 0 0 0 0 0 8 1070
ストーマケア 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 5
移動介助 609 92 29 0 0 0 21 0 4 1 0 1 2 26 0 0 0 0 2 66 0 0 0 0 0 0 5 858
搬送・移送 36 20 6 0 0 0 7 0 1 6 11 5 8 33 0 0 0 0 2 8 0 0 0 0 0 0 4 147
体温管理 1 0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 18 0 0 0 0 0 0 1 24
患者周辺物品管理 88 82 4 6 25 0 0 5 18 1 0 2 0 1 4 5 6 6 1 180 0 0 0 0 0 0 1 435
配膳 16 10 2 2 3 159 0 52 15 0 2 6 3 4 0 1 1 0 1 29 1 0 0 2 0 6 0 315
患者観察 911 540 10 6 9 0 127 19 67 0 0 3 0 3 36 15 7 12 168 259 0 0 0 0 0 0 15 2207
その他の療養上の世話に関する場面 992 447 12 10 10 3 44 14 34 2 0 3 0 3 44 36 26 32 40 288 0 0 0 1 0 1 103 2145
経口摂取 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
経管栄養 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
その他の給食・栄養に関する場面 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
散歩中 119 14 1 0 1 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 17 0 0 0 0 0 0 1 175
外出・外泊中 11 1 0 1 0 1 0 0 5 0 0 0 0 1 13 1 1 5 123 21 0 0 0 0 0 0 1 185
着替え中 102 17 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 7 0 0 0 0 0 0 0 130
移動中 3512 400 33 0 1 0 11 1 2 0 0 0 0 7 0 0 0 1 15 75 0 0 0 0 0 1 11 4070
その他の療養生活に関する場面 3156 1721 41 12 38 6 73 14 42 6 1 0 0 6 119 57 37 85 305 482 0 0 0 0 0 0 64 6265
合計 10671 3519 171 83 104 201 303 124 228 18 17 24 13 97 217 117 79 141 680 1701 1 0 0 3 0 8 224 18744

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