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全般コード化情報集計・図表

ヒヤリ・ハット事例収集　第１２・１３回集計

全般コード化情報
療養上の世話（単純集計・クロス集計）

図６－１．発生月（療養上の世話等）

発生月	件数
１月	0
２月	0
３月	0
４月	2797
５月	2882
６月	3407
７月	3327
８月	3269
９月	2980
１０月	0
１１月	0
１２月	0
月不明	82
合計	18744

図６－２．発生曜日（療養上の世話等）

曜日	平日	祝祭日	不明
月曜日	2408	150	12
火曜日	2700	70	7
水曜日	2685	84	19
木曜日	2776	149	15
金曜日	2632	24	11
土曜日	1155	1325	12
日曜日	96	2290	0
曜日不明	5	1	118
合計	14457	4093	194

図６－３．発生時間帯（療養上の世話等）

発生時間帯	件数
０～１時台	1445
２～３時台	1517
４～５時台	1515
６～７時台	1880
８～９時台	1547
１０～１１時台	1638
１２～１３時台	1316
１４～１５時台	1579
１６～１７時台	1351
１８～１９時台	1499
２０～２１時台	1508
２２～２３時台	1507
時間帯不明	442
合計	18744

図６－４．発生場所（療養上の世話等）

発生場所	件数
外来診察室	47
外来待合室	28
外来その他の場所	53
救急処置室	24
ナースステーション	420
病室	13071
処置室	131
浴室	315
病棟のその他の場所	1635
手術室	31
分娩室	2
ICU	142
CCU	36
NICU	38
その他の集中治療室	64
検査室	19
機能訓練室	81
IVR治療室	1
放射線撮影室・検査室	51
核医学検査室	4
放射線治療室	1
透析室	24
薬局・輸血部	1
栄養管理室・調理室	24
トイレ	920
廊下	977
階段	25
不明	43
その他の場所（院内）	345
その他の場所（院外）	191
合計	18744

図６－5.患者の性別（療養上の世話等）

性別	件数
男性	10148
女性	7844
患者複数	60
特定できない	692
合計	18744

図６－６．患者の年齢（療養上の世話等）

年齢	件数
０～１０歳	746
１１～２０歳	280
２１～３０歳	487
３１～４０歳	607
４１～５０歳	787
５１～６０歳	2092
６１～７０歳	3702
７１～８０歳	5393
８１～９０歳	3073
９１～１００歳	543
１０１～１１０歳	8
１１１～１２０歳	0
１２１～１３０歳	0
１３１～１４０歳	0
１４１～１５０歳	0
患者複数	61
特定できない・不明	965
合計	18744

図６－７．患者の心身状態（療養上の世話等）

患者の心身状態	件数
意識障害	1371
視覚障害	707
聴覚障害	481
構音障害	410
精神障害	1603
痴呆・健忘	2911
上肢障害	1650
下肢障害	3211
歩行障害	4733
床上安静	1188
睡眠中	440
せん妄状態	1053
薬剤の影響下	2213
麻酔中・麻酔前後	115
障害なし	2641
不明	2436
その他	2232
合計	29395

図６－８．発見者（療養上の世話等）

発見者	件数
当事者本人	10789
同職種者	3094
他職種者	614
患者本人	994
家族・付き添い	781
他患者	1766
不明	345
その他	361
合計	18744

図６－９．当事者の職種（療養上の世話等）

当事者の職種	件数
医師	116
歯科医師	1
助産師	98
看護師	16998
准看護師	397
看護助手	286
薬剤師	10
管理栄養士	9
栄養士	22
調理師・調理従事者	63
診療放射線技師	34
臨床検査技師	7
衛生検査技師	0
理学療法士（PT）	93
作業療法士（OT）	48
言語聴覚士（ST）	6
歯科衛生士	4
歯科技工士	0
視能訓練士	2
精神保健福祉士	1
臨床心理士	2
社会福祉士	5
介護福祉士	80
臨床工学技士	1
児童指導員・保育士	29
事務職員	26
不明	418
その他	266
合計	19022

図６－１０．職種経験年数（療養上の世話等）

当事者の職種経験年数	件数
０年	1800
１年	2117
２年	1792
３年	1473
４年	1214
５年	1120
６年	800
７年	645
８年	548
９年	440
１０年	554
１１～２０年	2261
２１～３０年	1151
３０年超	156
当事者複数	509
年数不明	2164
合計	18744

図６－１１．部署配属年数（療養上の世話等）

当事者の部署配属年数	件数
０年	3769
１年	3322
２年	2534
３年	1860
４年	1211
５年	893
６年	484
７年	279
８年	169
９年	153
１０年	97
１１～２０年	211
２１～３０年	35
３０年超	20
当事者複数	507
年数不明	3200
合計	18744

図６－１２．発生要因（療養上の世話等）

発生要因	件数
確認	4661
観察	10099
判断	4398
知識	583
技術（手技）	547
報告等	286
身体的条件	425
心理的条件	2146
システム	238
連携	1051
記録等の記載	47
患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似	29
勤務状況	3491
環境	804
医療・歯科医療用具（機器）・器具・医療材料	171
薬剤	80
諸物品	309
施設・設備	186
教育・訓練	788
患者・家族への説明	5647
その他	1335
合計	37321

表６－１．発生要因・詳細（療養上の世話等）

発生要因	発生要因詳細	件数
観察	観察が不十分であった	9895
	その他	204
患者・家族への説明	説明が不十分であった	2570
	説明に誤りがあった	14
	患者・家族の理解が不十分であった	2802
	その他	261
確認	確認が不十分であった	4508
	その他	153
判断	判断に誤りがあった	3920
	その他	478
勤務状況	多忙であった	1303
	勤務の管理に不備	20
	作業が中断した	57
	当直だった	45
	当直明けだった	11
	夜勤だった	1939
	夜勤明けだった	45
	その他	71

図６－１３．影響度（療養上の世話等）

影響度	件数
実施前発見:患者への影響は小さい（処置不要）	1073
実施前発見:患者への影響は中等度（処置必要）	573
実施前発見:患者への影響は大きい（生命に影響しうる）	111
間違いが実施されたが、患者に影響がなかった	13706
不明	518
その他	2763
合計	18744

表６－２．当事者職種×発生要因（療養上の世話等）

当事者職種×発生要因	確認	観察	判断	知識	技術（手技）	報告等	身体的条件	心理的条件	システム	連携	記録等の記載	患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似	勤務状況	環境	医療・歯科医療用具（機器）・器具・医療材料	薬剤	諸物品	施設・設備	教育・訓練	患者・家族への説明	その他	合計
医師	39	49	25	5	6	4	3	9	5	17	0	0	14	3	1	2	0	2	7	24	9	224
歯科医師	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	2
助産師	29	43	38	6	6	3	4	15	2	9	2	0	19	11	4	1	4	5	6	29	2	238
看護師	4051	9300	3989	512	432	242	359	1746	177	890	40	15	2898	720	154	76	293	163	673	4587	1144	32461
准看護師	118	249	89	12	17	7	7	28	10	24	0	0	60	15	2	1	5	1	27	73	26	771
看護助手	134	122	58	18	26	14	5	57	17	31	3	4	35	11	3	0	2	5	26	43	16	630
薬剤師	4	2	1	0	0	1	0	1	2	4	1	1	5	1	0	1	0	0	1	6	2	33
管理栄養士	9	0	0	0	0	0	0	3	1	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	15
栄養士	17	3	1	1	0	0	0	2	4	4	2	0	1	1	0	0	2	0	3	0	0	41
調理師・調理従事者	56	3	8	2	2	0	0	6	5	6	2	6	0	0	0	0	0	0	6	1	0	103
診療放射線技師	17	13	10	5	2	1	1	8	0	8	0	0	4	0	2	0	0	0	2	3	2	78
臨床検査技師	3	5	0	0	0	0	1	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1	12
衛生検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
理学療法士(PT)	37	53	29	1	7	3	1	12	4	9	0	0	8	2	3	0	0	1	8	19	3	200
作業療法士(OT)	25	31	19	2	12	1	1	9	0	4	0	0	3	1	1	0	0	0	3	6	1	119
言語聴覚士(ST)	2	3	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	1	0	1	2	0	10
歯科衛生士	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	2	5
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	1	1	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	4
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	1
臨床心理士	1	1	1	0	0	0	0	0	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	6
社会福祉士	1	2	2	0	1	0	1	0	1	1	0	0	2	0	0	0	0	1	0	1	0	13
介護福祉士	26	45	20	7	13	4	3	10	1	5	0	0	10	2	0	0	0	0	3	10	1	160
臨床工学技士	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
児童指導員・保育士	12	15	7	2	3	2	1	6	3	7	0	0	5	1	0	0	0	0	1	1	2	68
事務職員	16	7	4	0	2	5	0	4	5	7	0	0	6	0	1	0	1	3	4	4	0	69
不明	67	154	28	5	9	2	10	19	3	12	1	1	18	16	4	0	2	2	7	71	103	534
その他	62	61	36	14	12	5	8	20	8	15	0	3	12	11	1	1	2	1	14	49	105	440
合計	4727	10164	4366	592	550	294	405	1956	249	1056	51	30	3104	796	176	82	312	184	793	4932	1419	36238

表６－３．発生場面×発生内容（療養上の世話等）

発生場面×発生内容	転倒	転落	衝突	誤嚥	誤飲	誤配膳	安静指示の不履行	禁食指示の不履行	その他指示の不履行	取り違え	遅延	忘れ	搬送先間違い	その他搬送・移送のエラー	飲み忘れ・注射忘れ	摂取・注入量間違い	取り違い摂取	その他の自己管理薬のエラー	無断外出・外泊	その他の療養上の世話・療養生活のエラー	内容の間違い	量の間違い	中止の忘れ	延食の忘れ	異物混入	その他の給食・栄養のエラー	左記コード以外	合計
気管内・口腔内吸引	6	4	0	1	2	0	0	0	2	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	16	0	0	0	0	0	0	1	33
体位交換	7	14	2	0	0	0	3	0	7	0	0	1	0	1	0	0	0	0	0	56	0	0	0	0	0	0	2	93
清拭	13	4	0	0	0	0	1	0	6	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	22	0	0	0	0	0	0	6	52
更衣介助	29	4	4	0	1	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	11	0	0	0	0	0	0	0	50
食事介助	56	33	0	44	13	32	3	17	9	0	1	0	0	0	0	2	1	0	1	37	0	0	0	0	0	0	0	249
入浴介助	138	16	6	0	0	0	3	0	5	0	1	1	0	11	0	0	0	0	0	54	0	0	0	0	0	0	1	236
排泄介助	868	100	19	1	1	0	9	0	8	1	1	1	0	1	0	0	0	0	1	51	0	0	0	0	0	0	8	1070
ストーマケア	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	4	0	0	0	0	0	0	0	5
移動介助	609	92	29	0	0	0	21	0	4	1	0	1	2	26	0	0	0	0	2	66	0	0	0	0	0	0	5	858
搬送・移送	36	20	6	0	0	0	7	0	1	6	11	5	8	33	0	0	0	0	2	8	0	0	0	0	0	0	4	147
体温管理	1	0	0	0	0	0	1	0	2	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	18	0	0	0	0	0	0	1	24
患者周辺物品管理	88	82	4	6	25	0	0	5	18	1	0	2	0	1	4	5	6	6	1	180	0	0	0	0	0	0	1	435
配膳	16	10	2	2	3	159	0	52	15	0	2	6	3	4	0	1	1	0	1	29	1	0	0	2	0	6	0	315
患者観察	911	540	10	6	9	0	127	19	67	0	0	3	0	3	36	15	7	12	168	259	0	0	0	0	0	0	15	2207
その他の療養上の世話に関する場面	992	447	12	10	10	3	44	14	34	2	0	3	0	3	44	36	26	32	40	288	0	0	0	1	0	1	103	2145
経口摂取	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
経管栄養	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
その他の給食・栄養に関する場面	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
散歩中	119	14	1	0	1	0	0	2	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	19	17	0	0	0	0	0	0	1	175
外出・外泊中	11	1	0	1	0	1	0	0	5	0	0	0	0	1	13	1	1	5	123	21	0	0	0	0	0	0	1	185
着替え中	102	17	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	7	0	0	0	0	0	0	0	130
移動中	3512	400	33	0	1	0	11	1	2	0	0	0	0	7	0	0	0	1	15	75	0	0	0	0	0	1	11	4070
その他の療養生活に関する場面	3156	1721	41	12	38	6	73	14	42	6	1	0	0	6	119	57	37	85	305	482	0	0	0	0	0	0	64	6265
合計	10671	3519	171	83	104	201	303	124	228	18	17	24	13	97	217	117	79	141	680	1701	1	0	0	3	0	8	224	18744