ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 医療事故情報収集等事業 > 第12、13回全般コード化情報の分析について > 全般コード化情報集計・図表

全般コード化情報集計・図表

ヒヤリ・ハット事例収集 第12・13回集計

全般コード化情報
輸血(単純集計・クロス集計)




図5−1.発生月(輸血)

発生月 件数
1月 0
2月 0
3月 0
4月 90
5月 98
6月 93
7月 99
8月 118
9月 125
10月 0
11月 0
12月 0
月不明 0
合計 623
  図5−1.発生月(輸血)


図5−2.発生曜日(輸血)

曜日 平日 祝祭日 不明
月曜日 80 2 0
火曜日 110 2 1
水曜日 94 0 1
木曜日 92 4 4
金曜日 108 1 1
土曜日 45 22 1
日曜日 1 53 0
曜日不明 1 0 0
合計 531 84 8
  図5−2.発生曜日(輸血)


図5−3.発生時間帯(輸血)

発生時間帯 件数
0〜1時台 26
2〜3時台 11
4〜5時台 7
6〜7時台 16
8〜9時台 50
10〜11時台 100
12〜13時台 72
14〜15時台 108
16〜17時台 88
18〜19時台 54
20〜21時台 31
22〜23時台 27
時間帯不明 33
合計 623
  図5−3.発生時間帯(輸血)


図5−4.発生場所(輸血)

発生場所 件数
外来診察室 4
外来待合室 2
外来その他の場所 10
救急処置室 4
ナースステーション 101
病室 185
処置室 21
浴室 0
病棟のその他の場所 9
手術室 71
分娩室 0
ICU 58
CCU 6
NICU 6
その他の集中治療室 6
検査室 44
機能訓練室 0
IVR治療室 1
放射線撮影室・検査室 1
核医学検査室 0
放射線治療室 0
透析室 8
薬局・輸血部 73
栄養管理室・調理室 0
トイレ 0
廊下 1
階段 0
不明 6
その他の場所(院内) 6
その他の場所(院外) 0
合計 623
  図5−4.発生場所(輸血)


図5−5.患者の性別(輸血)

性別 件数
男性 308
女性 251
患者複数 2
特定できない 62
合計 623
  図5−5.患者の性別(輸血)


図5−6.患者の年齢(輸血)

年齢 件数
0〜10歳 50
11〜20歳 14
21〜30歳 30
31〜40歳 30
41〜50歳 25
51〜60歳 79
61〜70歳 109
71〜80歳 147
81〜90歳 49
91〜100歳 8
101〜110歳 0
111〜120歳 0
121〜130歳 0
131〜140歳 0
141〜150歳 0
患者複数 2
特定できない・不明 80
合計 623
  図5−6.患者の年齢(輸血)


図5−7.患者の心身状態(輸血)

患者の心身状態 件数
意識障害 28
視覚障害 3
聴覚障害 3
構音障害 2
精神障害 3
痴呆・健忘 3
上肢障害 13
下肢障害 27
歩行障害 22
床上安静 95
睡眠中 11
せん妄状態 6
薬剤の影響下 23
麻酔中・麻酔前後 70
障害なし 129
不明 213
その他 81
合計 732
  図5−7.患者の心身状態(輸血)


図5−8.発見者(輸血)

発見者 件数
当事者本人 237
同職種者 240
他職種者 122
患者本人 2
家族・付き添い 3
他患者 1
不明 12
その他 6
合計 623
  図5−8.発見者(輸血)


図5−9.当事者の職種(輸血)

当事者の職種 件数
医師 54
歯科医師 0
助産師 4
看護師 450
准看護師 10
看護助手 2
薬剤師 21
管理栄養士 0
栄養士 0
調理師・調理従事者 0
診療放射線技師 1
臨床検査技師 98
衛生検査技師 1
理学療法士(PT) 0
作業療法士(OT) 0
言語聴覚士(ST) 0
歯科衛生士 0
歯科技工士 0
視能訓練士 0
精神保健福祉士 0
臨床心理士 0
社会福祉士 0
介護福祉士 0
臨床工学技士 3
児童指導員・保育士 0
事務職員 2
不明 14
その他 6
合計 666
  図5−9.当事者の職種(輸血)


図5−10.職種経験年数(輸血)

当事者の職種経験年数 件数
0年 65
1年 53
2年 57
3年 49
4年 38
5年 19
6年 28
7年 17
8年 9
9年 14
10年 18
11〜20年 82
21〜30年 49
30年超 5
当事者複数 37
年数不明 83
合計 623
  図5−10.職種経験年数(輸血)


図5−11.部署配属年数(輸血)

当事者の部署配属年数 件数
0年 136
1年 80
2年 67
3年 44
4年 30
5年 11
6年 18
7年 12
8年 8
9年 6
10年 4
11〜20年 27
21〜30年 13
30年超 3
当事者複数 37
年数不明 127
合計 623
  図5−11.部署配属年数(輸血)


図5−12.発生要因(輸血)

発生要因 件数
確認 431
観察 84
判断 108
知識 111
技術(手技) 67
報告等 41
身体的条件 20
心理的条件 234
システム 50
連携 124
記録等の記載 16
患者の外見(容姿・年齢)・姓名の類似 3
勤務状況 122
環境 12
医療・歯科医療用具(機器)・器具・医療材料 12
薬剤 7
諸物品 9
施設・設備 2
教育・訓練 55
患者・家族への説明 7
その他 20
合計 1535
  図5−12.発生要因(輸血)


表5−1.発生要因・詳細(輸血)

発生要因 発生要因詳細 件数
確認 確認が不十分であった 422
  その他 9
心理的状況 慌てていた 68
  イライラしていた 6
  緊張していた 10
  他のことに気を取られていた 30
  思い込んでいた 80
  無意識だった 33
  その他 7
連携 医師と看護職の連携不適切 33
  医師と技術職の連携不適切 5
  医師と事務職の連携不適切 0
  医師間の連携不適切 0
  看護職間の連携不適切 55
  技術職間の連携不適切 4
  多職種間の連携不適切 17
  歯科医師と歯科関連職の連携不適切 0
  その他 10
勤務状況 多忙であった 68
  勤務の管理に不備 0
  作業が中断した 6
  当直だった 12
  当直明けだった 2
  夜勤だった 31
  夜勤明けだった 1
  その他 2
知識 知識が不足していた 85
  知識に誤りがあった 20
  その他 6


図5−13.影響度(輸血)

影響度 件数
実施前発見:患者への影響は小さい(処置不要) 111
実施前発見:患者への影響は中等度(処置必要) 28
実施前発見:患者への影響は大きい(生命に影響しうる) 44
間違いが実施されたが、患者に影響がなかった 359
不明 37
その他 44
合計 623
  図5−13.影響度(輸血)


表5−2.当事者職種×発生要因(輸血)

当事者職種×発生要因 確認 観察 判断 知識 技術(手技) 報告等 身体的条件 心理的条件 システム 連携 記録等の記載 患者の外見(容姿・年齢)・姓名の類似 勤務状況 環境 医療・歯科医療用具(機器)・器具・医療材料 薬剤 諸物品 施設・設備 教育・訓練 患者・家族への説明 その他 合計
医師 35 7 7 7 4 4 1 13 7 12 1 1 8 1 2 1 1 1 4 0 4 121
歯科医師 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
助産師 4 0 2 2 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 13
看護師 306 64 89 93 57 28 14 136 26 82 6 1 76 6 7 4 7 0 41 6 11 1060
准看護師 6 2 2 4 1 1 0 4 2 5 1 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 31
看護助手 2 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
薬剤師 17 0 3 1 1 4 0 8 5 8 1 0 4 1 0 0 0 1 1 0 0 55
管理栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
調理師・調理従事者 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
診療放射線技師 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
臨床検査技師 74 9 10 7 5 8 4 27 14 18 6 1 20 3 2 1 0 0 8 1 5 223
衛生検査技師 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2
理学療法士(PT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
作業療法士(OT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
言語聴覚士(ST) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科衛生士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科技工士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
視能訓練士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
精神保健福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床心理士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
社会福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
介護福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床工学技士 3 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 10
児童指導員・保育士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
事務職員 2 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 8
不明 4 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 8 15
その他 3 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 8
合計 458 85 114 117 69 48 19 193 55 129 15 3 112 11 12 7 9 2 58 7 30 1553


表5−3.発生場面×発生内容(輸血)

発生場面×発生内容 未実施 検体取り違え クロスマッチ間違い 結果入力・入力間違い 輸血検査のその他エラー 未実施・忘れ 過剰照射 患者取り違え輸血 製剤取り違え輸血 輸血のその他のエラー 左記コード以外 合計
輸血検査 13 10 2 18 25 1 0 0 1 19 0 89
放射線照射 0 0 0 1 0 9 1 0 0 5 0 16
輸血実施 8 1 1 6 13 8 0 4 7 234 12 294
その他の輸血 4 0 0 3 21 3 0 2 2 187 2 224
合計 25 11 3 28 59 21 1 6 10 445 14 623

ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 医療事故情報収集等事業 > 第12、13回全般コード化情報の分析について > 全般コード化情報集計・図表

ページの先頭へ戻る