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全般コード化情報集計・図表

ヒヤリ・ハット事例収集　第１２・１３回集計

全般コード化情報
輸血（単純集計・クロス集計）


図５−１．発生月（輸血）

発生月 件数
１月 0
２月 0
３月 0
４月 90
５月 98
６月 93
７月 99
８月 118
９月 125
１０月 0
１１月 0
１２月 0
月不明 0
合計 623
　 図５−１．発生月（輸血）


図５−２．発生曜日（輸血）

曜日 平日 祝祭日 不明
月曜日 80 2 0
火曜日 110 2 1
水曜日 94 0 1
木曜日 92 4 4
金曜日 108 1 1
土曜日 45 22 1
日曜日 1 53 0
曜日不明 1 0 0
合計 531 84 8
　 図５−２．発生曜日（輸血）


図５−３．発生時間帯（輸血）

発生時間帯 件数
０〜１時台 26
２〜３時台 11
４〜５時台 7
６〜７時台 16
８〜９時台 50
１０〜１１時台 100
１２〜１３時台 72
１４〜１５時台 108
１６〜１７時台 88
１８〜１９時台 54
２０〜２１時台 31
２２〜２３時台 27
時間帯不明 33
合計 623
　 図５−３．発生時間帯（輸血）


図５−４．発生場所（輸血）

発生場所 件数
外来診察室 4
外来待合室 2
外来その他の場所 10
救急処置室 4
ナースステーション 101
病室 185
処置室 21
浴室 0
病棟のその他の場所 9
手術室 71
分娩室 0
ICU 58
CCU 6
NICU 6
その他の集中治療室 6
検査室 44
機能訓練室 0
IVR治療室 1
放射線撮影室・検査室 1
核医学検査室 0
放射線治療室 0
透析室 8
薬局・輸血部 73
栄養管理室・調理室 0
トイレ 0
廊下 1
階段 0
不明 6
その他の場所（院内） 6
その他の場所（院外） 0
合計 623
　 図５−４．発生場所（輸血）


図５−５．患者の性別（輸血）

性別 件数
男性 308
女性 251
患者複数 2
特定できない 62
合計 623
　 図５−５．患者の性別（輸血）


図５−6．患者の年齢（輸血）

年齢 件数
０〜１０歳 50
１１〜２０歳 14
２１〜３０歳 30
３１〜４０歳 30
４１〜５０歳 25
５１〜６０歳 79
６１〜７０歳 109
７１〜８０歳 147
８１〜９０歳 49
９１〜１００歳 8
１０１〜１１０歳 0
１１１〜１２０歳 0
１２１〜１３０歳 0
１３１〜１４０歳 0
１４１〜１５０歳 0
患者複数 2
特定できない・不明 80
合計 623
　 図５−6．患者の年齢（輸血）


図５−７．患者の心身状態（輸血）

患者の心身状態 件数
意識障害 28
視覚障害 3
聴覚障害 3
構音障害 2
精神障害 3
痴呆・健忘 3
上肢障害 13
下肢障害 27
歩行障害 22
床上安静 95
睡眠中 11
せん妄状態 6
薬剤の影響下 23
麻酔中・麻酔前後 70
障害なし 129
不明 213
その他 81
合計 732
　 図５−７．患者の心身状態（輸血）


図５−８．発見者（輸血）

発見者 件数
当事者本人 237
同職種者 240
他職種者 122
患者本人 2
家族・付き添い 3
他患者 1
不明 12
その他 6
合計 623
　 図５−８．発見者（輸血）


図５−９．当事者の職種（輸血）

当事者の職種 件数
医師 54
歯科医師 0
助産師 4
看護師 450
准看護師 10
看護助手 2
薬剤師 21
管理栄養士 0
栄養士 0
調理師・調理従事者 0
診療放射線技師 1
臨床検査技師 98
衛生検査技師 1
理学療法士（PT） 0
作業療法士（OT） 0
言語聴覚士（ST） 0
歯科衛生士 0
歯科技工士 0
視能訓練士 0
精神保健福祉士 0
臨床心理士 0
社会福祉士 0
介護福祉士 0
臨床工学技士 3
児童指導員・保育士 0
事務職員 2
不明 14
その他 6
合計 666
　 図５−９．当事者の職種（輸血）


図５−１０．職種経験年数（輸血）

当事者の職種経験年数 件数
０年 65
１年 53
２年 57
３年 49
４年 38
５年 19
６年 28
７年 17
８年 9
９年 14
１０年 18
１１〜２０年 82
２１〜３０年 49
３０年超 5
当事者複数 37
年数不明 83
合計 623
　 図５−１０．職種経験年数（輸血）


図５−１１．部署配属年数（輸血）

当事者の部署配属年数 件数
０年 136
１年 80
２年 67
３年 44
４年 30
５年 11
６年 18
７年 12
８年 8
９年 6
１０年 4
１１〜２０年 27
２１〜３０年 13
３０年超 3
当事者複数 37
年数不明 127
合計 623
　 図５−１１．部署配属年数（輸血）


図５−１２．発生要因（輸血）

発生要因 件数
確認 431
観察 84
判断 108
知識 111
技術（手技） 67
報告等 41
身体的条件 20
心理的条件 234
システム 50
連携 124
記録等の記載 16
患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似 3
勤務状況 122
環境 12
医療・歯科医療用具（機器）・器具・医療材料 12
薬剤 7
諸物品 9
施設・設備 2
教育・訓練 55
患者・家族への説明 7
その他 20
合計 1535
　 図５−１２．発生要因（輸血）


表５−１．発生要因・詳細（輸血）

発生要因 発生要因詳細 件数
確認 確認が不十分であった 422
　 その他 9
心理的状況 慌てていた 68
　 イライラしていた 6
　 緊張していた 10
　 他のことに気を取られていた 30
　 思い込んでいた 80
　 無意識だった 33
　 その他 7
連携 医師と看護職の連携不適切 33
　 医師と技術職の連携不適切 5
　 医師と事務職の連携不適切 0
　 医師間の連携不適切 0
　 看護職間の連携不適切 55
　 技術職間の連携不適切 4
　 多職種間の連携不適切 17
　 歯科医師と歯科関連職の連携不適切 0
　 その他 10
勤務状況 多忙であった 68
　 勤務の管理に不備 0
　 作業が中断した 6
　 当直だった 12
　 当直明けだった 2
　 夜勤だった 31
　 夜勤明けだった 1
　 その他 2
知識 知識が不足していた 85
　 知識に誤りがあった 20
　 その他 6


図５−１３．影響度（輸血）

影響度 件数
実施前発見:患者への影響は小さい（処置不要） 111
実施前発見:患者への影響は中等度（処置必要） 28
実施前発見:患者への影響は大きい（生命に影響しうる） 44
間違いが実施されたが、患者に影響がなかった 359
不明 37
その他 44
合計 623
　 図５−１３．影響度（輸血）


表５−２．当事者職種×発生要因（輸血）

当事者職種×発生要因 確認 観察 判断 知識 技術（手技） 報告等 身体的条件 心理的条件 システム 連携 記録等の記載 患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似 勤務状況 環境 医療・歯科医療用具（機器）・器具・医療材料 薬剤 諸物品 施設・設備 教育・訓練 患者・家族への説明 その他 合計
医師 35 7 7 7 4 4 1 13 7 12 1 1 8 1 2 1 1 1 4 0 4 121
歯科医師 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
助産師 4 0 2 2 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 13
看護師 306 64 89 93 57 28 14 136 26 82 6 1 76 6 7 4 7 0 41 6 11 1060
准看護師 6 2 2 4 1 1 0 4 2 5 1 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 31
看護助手 2 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
薬剤師 17 0 3 1 1 4 0 8 5 8 1 0 4 1 0 0 0 1 1 0 0 55
管理栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
調理師・調理従事者 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
診療放射線技師 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
臨床検査技師 74 9 10 7 5 8 4 27 14 18 6 1 20 3 2 1 0 0 8 1 5 223
衛生検査技師 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2
理学療法士(PT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
作業療法士(OT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
言語聴覚士(ST) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科衛生士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科技工士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
視能訓練士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
精神保健福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床心理士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
社会福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
介護福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床工学技士 3 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 10
児童指導員・保育士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
事務職員 2 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 8
不明 4 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 8 15
その他 3 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 8
合計 458 85 114 117 69 48 19 193 55 129 15 3 112 11 12 7 9 2 58 7 30 1553


表５−３．発生場面×発生内容（輸血）

発生場面×発生内容 未実施 検体取り違え クロスマッチ間違い 結果入力・入力間違い 輸血検査のその他エラー 未実施・忘れ 過剰照射 患者取り違え輸血 製剤取り違え輸血 輸血のその他のエラー 左記コード以外 合計
輸血検査 13 10 2 18 25 1 0 0 1 19 0 89
放射線照射 0 0 0 1 0 9 1 0 0 5 0 16
輸血実施 8 1 1 6 13 8 0 4 7 234 12 294
その他の輸血 4 0 0 3 21 3 0 2 2 187 2 224
合計 25 11 3 28 59 21 1 6 10 445 14 623

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