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全般コード化情報集計・図表

ヒヤリ・ハット事例収集　第１２・１３回集計

全般コード化情報
医療機器の使用・管理（単純集計・クロス集計）


図4−１．発生月（医療機器）

発生月 件数
１月 0
２月 0
３月 0
４月 449
５月 448
６月 537
７月 526
８月 445
９月 440
１０月 0
１１月 0
１２月 0
月不明 14
合計 2859
　 図4−１．発生月（医療機器）


図４−２．発生曜日（医療機器）

曜日 平日 祝祭日 不明
月曜日 435 15 2
火曜日 444 9 3
水曜日 474 13 2
木曜日 467 9 5
金曜日 472 2 1
土曜日 161 120 1
日曜日 9 195 0
曜日不明 0 0 20
合計 2462 363 34
　 図４−２．発生曜日（医療機器）


図４−３．発生時間帯（医療機器）

発生時間帯 件数
０〜１時台 143
２〜３時台 60
４〜５時台 75
６〜７時台 110
８〜９時台 347
１０〜１１時台 460
１２〜１３時台 291
１４〜１５時台 423
１６〜１７時台 338
１８〜１９時台 179
２０〜２１時台 138
２２〜２３時台 146
時間帯不明 149
合計 2859
　 図４−３．発生時間帯（医療機器）


図４−４．発生場所（医療機器）

発生場所 件数
外来診察室 13
外来待合室 5
外来その他の場所 46
救急処置室 17
ナースステーション 43
病室 1405
処置室 34
浴室 4
病棟のその他の場所 50
手術室 310
分娩室 8
ICU 207
CCU 39
NICU 83
その他の集中治療室 31
検査室 33
機能訓練室 11
IVR治療室 2
放射線撮影室・検査室 51
核医学検査室 4
放射線治療室 7
透析室 345
薬局・輸血部 1
栄養管理室・調理室 2
トイレ 4
廊下 6
階段 0
不明 6
その他の場所（院内） 82
その他の場所（院外） 10
合計 2859
　 図４−４．発生場所（医療機器）


図４−５．患者の性別（医療機器）

性別 件数
男性 1420
女性 1019
患者複数 28
特定できない 392
合計 2859
　 図４−５．患者の性別（医療機器）


図４−６．患者の年齢（医療機器）

年齢 件数
０〜１０歳 387
１１〜２０歳 90
２１〜３０歳 121
３１〜４０歳 137
４１〜５０歳 163
５１〜６０歳 341
６１〜７０歳 402
７１〜８０歳 504
８１〜９０歳 170
９１〜１００歳 24
１０１〜１１０歳 0
１１１〜１２０歳 0
１２１〜１３０歳 0
１３１〜１４０歳 0
１４１〜１５０歳 0
患者複数 26
特定できない・不明 494
合計 2859
　 図４−６．患者の年齢（医療機器）


図４−７．患者の心身状態（医療機器）

患者の心身状態 件数
意識障害 283
視覚障害 29
聴覚障害 16
構音障害 46
精神障害 42
痴呆・健忘 53
上肢障害 262
下肢障害 302
歩行障害 329
床上安静 553
睡眠中 65
せん妄状態 21
薬剤の影響下 142
麻酔中・麻酔前後 219
障害なし 530
不明 753
その他 363
合計 4008
　 図４−７．患者の心身状態（医療機器）


図４−８．発見者（医療機器）

発見者 件数
当事者本人 1318
同職種者 1086
他職種者 274
患者本人 46
家族・付き添い 41
他患者 5
不明 56
その他 33
合計 2859
　 図４−８．発見者（医療機器）


図４−９．当事者の職種（医療機器）

当事者の職種 件数
医師 118
歯科医師 5
助産師 47
看護師 2255
准看護師 111
看護助手 28
薬剤師 2
管理栄養士 0
栄養士 0
調理師・調理従事者 2
診療放射線技師 39
臨床検査技師 21
衛生検査技師 3
理学療法士（PT） 13
作業療法士（OT） 2
言語聴覚士（ST） 0
歯科衛生士 0
歯科技工士 0
視能訓練士 0
精神保健福祉士 0
臨床心理士 0
社会福祉士 0
介護福祉士 0
臨床工学技士 179
児童指導員・保育士 1
事務職員 2
不明 102
その他 29
合計 2959
　 図４−９．当事者の職種（医療機器）


図４−10．職種経験年数（医療機器）

当事者の職種経験年数 件数
０年 273
１年 316
２年 215
３年 172
４年 112
５年 115
６年 91
７年 77
８年 61
９年 45
１０年 87
１１〜２０年 402
２１〜３０年 212
３０年超 29
当事者複数 162
年数不明 490
合計 2859
　 図４−10．職種経験年数（医療機器）


図４−１１．部署配属年数（医療機器）

当事者の部署配属年数 件数
０年 585
１年 468
２年 304
３年 188
４年 127
５年 89
６年 49
７年 35
８年 30
９年 25
１０年 31
１１〜２０年 87
２１〜３０年 14
３０年超 8
当事者複数 164
年数不明 655
合計 2859
　 図４−１１．部署配属年数（医療機器）


図４−１２．発生要因（医療機器）

発生要因 件数
確認 2018
観察 610
判断 338
知識 402
技術（手技） 316
報告等 82
身体的状況 83
心理的状況 872
システム 94
連携 250
記録等の記載 25
患者の外見（容貌・年齢）・姓名の類似 1
勤務状況 417
環境 40
医療・歯科医療用具（機器）・器具・医療材料 621
薬剤 13
諸物品 83
施設・設備 23
教育・訓練 251
患者・家族への説明 60
その他 81
合計 6680
　 図４−１２．発生要因（医療機器）


表４−１．発生要因・詳細（医療機器）

発生要因 発生要因詳細 件数
確認 確認が不十分であった 2003
　 その他 15
心理的状況 慌てていた 253
　 イライラしていた 10
　 緊張していた 41
　 他のことに気を取られていた 145
　 思い込んでいた 270
　 無意識だった 99
　 その他 54
医療・歯科医療用具(機器)・器具・医療材料 欠陥品・不良品だった 56
　 故障していた 76
　 複数の規格が存在した 29
　 扱いにくかった 37
　 配置が悪かった 31
　 数が不足していた 7
　 管理が不十分だった 197
　 機器誤作動 55
　 その他 133
観察 観察が不十分であった 603
　 その他 7
勤務状況 多忙であった 227
　 勤務の管理に不備 9
　 作業が中断した 26
　 当直だった 7
　 当直明けだった 0
　 夜勤だった 133
　 夜勤明けだった 6
　 その他 9


図４−１３．影響度（医療機器）

影響度 件数
実施前発見:患者への影響は小さい（処置不要） 237
実施前発見:患者への影響は中等度（処置必要） 103
実施前発見:患者への影響は大きい（生命に影響しうる） 86
間違いが実施されたが、患者に影響がなかった 2073
不明 147
その他 213
合計 2859
　 図４−１３．影響度（医療機器）


表４−２．当事者職種×発生要因（医療機器）

当事者職種×発生要因 確認 観察 判断 知識 技術（手技） 報告等 身体的条件 心理的条件 システム 連携 記録等の記載 患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似 勤務状況 環境 医療・歯科医療用具（機器）・器具・医療材料 薬剤 諸物品 施設・設備 教育・訓練 患者・家族への説明 その他 合計
医師 73 21 14 15 9 7 3 28 2 14 1 0 12 2 42 1 7 1 14 0 3 269
歯科医師 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 2 0 0 0 0 6
助産師 32 6 1 4 4 1 3 13 0 3 0 0 7 0 15 1 1 0 3 1 0 95
看護師 1642 494 240 317 235 58 67 555 68 186 19 1 328 32 443 7 59 16 187 45 57 5056
准看護師 76 31 28 19 17 2 1 33 3 16 1 0 10 0 16 3 1 0 12 0 0 269
看護助手 18 3 1 7 2 2 0 4 3 8 0 0 3 0 6 0 1 1 7 0 0 66
薬剤師 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 5
管理栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
調理師・調理従事者 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2
診療放射線技師 20 2 9 2 3 1 1 9 4 3 0 0 1 0 17 1 1 3 3 0 1 81
臨床検査技師 12 4 1 1 2 1 1 5 0 1 0 0 4 0 6 0 1 0 0 0 1 40
衛生検査技師 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
理学療法士(PT) 6 2 1 0 0 1 0 2 1 0 0 0 0 0 6 0 2 0 0 0 0 21
作業療法士(OT) 2 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 7
言語聴覚士(ST) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科衛生士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科技工士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
視能訓練士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
精神保健福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床心理士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
社会福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
介護福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床工学技士 120 50 44 25 33 7 5 55 8 15 2 0 11 1 52 0 6 2 13 2 17 468
児童指導員・保育士 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
事務職員 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 7
不明 47 7 1 5 3 0 0 2 0 3 1 0 1 0 36 0 1 0 6 3 16 132
その他 18 0 2 2 4 2 0 5 4 3 0 0 0 1 8 0 4 1 3 1 0 58
合計 2072 623 342 399 314 82 82 714 93 252 24 1 380 38 651 13 87 24 249 52 95 6587


表４−３．発生場面×発生内容（医療機器）

発生場面×発生内容 組立 条件設定間違い 設定忘れ・電源入れ忘れ その他の誤操作 医療・歯科医療用具（機器）の不適切使用 医療・歯科医療用具（機器）の誤作動 医療・歯科医療用具（機器）の故障 医療・歯科医療用具（機器）の修理ミス 医療・歯科医療用具（機器）の破損 医療・歯科医療用具（機器）の点検管理ミス その他の医療・歯科医療用具（機器）の使用・管理エラー 左記コード以外 合計
人工呼吸器 86 71 62 24 63 15 34 0 96 76 123 4 654
酸素療法機器 13 34 36 19 53 2 1 0 6 34 47 8 253
麻酔器 1 0 1 1 5 0 4 0 1 3 4 0 20
人工心肺 0 0 1 3 0 0 2 0 1 0 0 0 7
除細動器 0 0 0 0 1 0 0 0 0 3 2 0 6
IABP 0 0 0 2 1 0 0 0 0 2 3 3 11
ペースメーカー 2 1 3 3 3 0 1 0 2 4 9 2 30
輸液・輸注ポンプ 9 182 99 53 57 34 11 0 9 24 79 9 566
血液浄化用機器 6 103 50 53 21 5 12 1 9 24 37 0 321
インキュベーター 1 0 4 0 4 1 0 0 0 4 2 0 16
内視鏡 1 3 4 5 8 0 1 0 7 7 4 0 40
低圧持続吸引機 0 13 6 0 3 1 0 0 2 0 7 0 32
心電図・血圧モニター 1 11 13 4 8 3 3 0 4 2 22 2 73
パルスオキシメーター 0 1 3 1 3 0 0 0 2 2 10 1 23
その他の医療用具(機器)の使用・管理に関する場面 25 37 55 50 91 11 35 1 67 122 277 36 807
合計 145 456 337 218 321 72 104 2 206 307 626 65 2859

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