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全般コード化情報集計・図表

ヒヤリ・ハット事例収集　第１２・１３回集計

全般コード化情報
ドレーン・チューブの使用・管理（単純集計・クロス集計）

図３－１．発生月（ドレーン・チューブ）

発生月	件数
１月	0
２月	0
３月	0
４月	2195
５月	2301
６月	2428
７月	2451
８月	2247
９月	1975
１０月	0
１１月	0
１２月	0
月不明	5
合計	13602

図３－２．発生曜日（ドレーン・チューブ）

曜日	平日	祝祭日	不明
月曜日	1657	95	0
火曜日	2034	65	0
水曜日	2021	49	0
木曜日	2151	102	0
金曜日	2024	24	0
土曜日	752	1006	0
日曜日	50	1540	0
曜日不明	4	4	24
合計	10693	2885	24

図３－３．発生時間帯（ドレーン・チューブ）

発生時間帯	件数
０～１時台	1167
２～３時台	1088
４～５時台	1054
６～７時台	1129
８～９時台	1039
１０～１１時台	1126
１２～１３時台	916
１４～１５時台	1039
１６～１７時台	1136
１８～１９時台	1042
２０～２１時台	1215
２２～２３時台	1321
時間帯不明	330
合計	13602

図３－４．発生場所（ドレーン・チューブ）

発生場所	件数
外来診察室	11
外来待合室	5
外来その他の場所	24
救急処置室	29
ナースステーション	179
病室	10664
処置室	138
浴室	28
病棟のその他の場所	174
手術室	150
分娩室	6
ICU	993
CCU	192
NICU	296
その他の集中治療室	271
検査室	16
機能訓練室	31
IVR治療室	0
放射線撮影室・検査室	59
核医学検査室	3
放射線治療室	4
透析室	131
薬局・輸血部	1
栄養管理室・調理室	0
トイレ	57
廊下	47
階段	0
不明	11
その他の場所（院内）	78
その他の場所（院外）	4
合計	13602

図３－５．患者の性別（ドレーン・チューブ）

性別	件数
男性	7933
女性	5097
患者複数	15
特定できない	557
合計	13602

図３－６．患者の年齢（ドレーン・チューブ）

年齢	件数
０～１０歳	1296
１１～２０歳	276
２１～３０歳	315
３１～４０歳	519
４１～５０歳	613
５１～６０歳	1415
６１～７０歳	2342
７１～８０歳	3682
８１～９０歳	2214
９１～１００歳	355
１０１～１１０歳	6
１１１～１２０歳	0
１２１～１３０歳	0
１３１～１４０歳	1
１４１～１５０歳	0
患者複数	7
特定できない・不明	561
合計	13602

図３－７．患者の心身状態（ドレーン・チューブ）

患者の心身状態	件数
意識障害	2296
視覚障害	212
聴覚障害	301
構音障害	345
精神障害	592
痴呆・健忘	1840
上肢障害	818
下肢障害	1163
歩行障害	1092
床上安静	3483
睡眠中	560
せん妄状態	1844
薬剤の影響下	1046
麻酔中・麻酔前後	385
障害なし	1627
不明	1936
その他	1787
合計	21327

図３－８．発見者（ドレーン・チューブ）

発見者	件数
当事者本人	9329
同職種者	2775
他職種者	399
患者本人	427
家族・付き添い	386
他患者	62
不明	116
その他	108
合計	13602

図３－９．当事者の職種（ドレーン・チューブ）

当事者の職種	件数
医師	187
歯科医師	1
助産師	88
看護師	12951
准看護師	181
看護助手	25
薬剤師	5
管理栄養士	0
栄養士	0
調理師・調理従事者	1
診療放射線技師	26
臨床検査技師	11
衛生検査技師	0
理学療法士（PT）	43
作業療法士（OT）	6
言語聴覚士（ST）	1
歯科衛生士	1
歯科技工士	0
視能訓練士	0
精神保健福祉士	1
臨床心理士	0
社会福祉士	0
介護福祉士	5
臨床工学技士	26
児童指導員・保育士	4
事務職員	1
不明	97
その他	56
合計	13717

図３－１０．職種経験年数（ドレーン・チューブ）

当事者の職種経験年数	件数
０年	1666
１年	1732
２年	1414
３年	1153
４年	866
５年	808
６年	593
７年	458
８年	379
９年	363
１０年	382
１１～２０年	1561
２１～３０年	653
３０年超	79
当事者複数	285
年数不明	1210
合計	13602

図３－１１．部署配属年数（ドレーン・チューブ）

当事者の部署配属年数	件数
０年	3269
１年	2581
２年	1829
３年	1311
４年	789
５年	556
６年	352
７年	205
８年	120
９年	104
１０年	106
１１～２０年	179
２１～３０年	23
３０年超	2
当事者複数	287
年数不明	1889
合計	13602

図３－１２．発生要因（ドレーン・チューブ）

発生要因	件数
確認	5080
観察	8256
判断	2942
知識	725
技術（手技）	1144
報告等	185
身体的条件	256
心理的条件	1946
システム	120
連携	785
記録等の記載	31
患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似	2
勤務状況	2668
環境	167
医療・歯科医療用具（機器）・器具・医療材料	348
薬剤	43
諸物品	157
施設・設備	18
教育・訓練	491
患者・家族への説明	1916
その他	355
合計	27635

表３－１．発生要因・詳細（ドレーン・チューブ）

発生要因	発生要因詳細	件数
観察	観察が不十分であった	8156
	その他	100
確認	確認が不十分であった	4995
	その他	85
判断	判断に誤りがあった	2739
	その他	203
勤務状況	多忙であった	1016
	勤務の管理に不備	17
	作業が中断した	40
	当直だった	36
	当直明けだった	6
	夜勤だった	1463
	夜勤明けだった	38
	その他	52
心理的条件	慌てていた	456
	イライラしていた	32
	緊張していた	88
	他のことに気を取られていた	412
	思い込んでいた	368
	無意識だった	172
	その他	418

図３－１３．影響度（ドレーン・チューブ）

影響度	件数
実施前発見:患者への影響は小さい（処置不要）	388
実施前発見:患者への影響は中等度（処置必要）	378
実施前発見:患者への影響は大きい（生命に影響しうる）	91
間違いが実施されたが、患者に影響がなかった	11262
不明	321
その他	1162
合計	13602

表３－２．当事者職種×発生要因（ドレーン・チューブ）

当事者職種×発生要因	確認	観察	判断	知識	技術（手技）	報告等	身体的条件	心理的条件	システム	連携	記録等の記載	患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似	勤務状況	環境	医療・歯科医療用具（機器）・器具・医療材料	薬剤	諸物品	施設・設備	教育・訓練	患者・家族への説明	その他	合計
医師	97	71	34	17	42	6	3	32	9	33	1	1	19	2	14	1	3	0	12	5	5	407
歯科医師	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
助産師	50	49	14	6	12	3	3	20	2	6	1	0	27	4	7	1	1	1	8	13	3	231
看護師	4748	7927	2789	674	1012	168	235	1577	110	685	28	1	2263	157	307	41	145	15	437	1681	315	25315
准看護師	88	91	38	10	27	2	2	25	4	11	0	0	26	4	9	0	3	0	8	19	6	373
看護助手	13	14	9	2	1	2	0	1	0	1	0	0	1	0	2	0	0	0	4	3	0	53
薬剤師	2	4	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	3	0	11
管理栄養士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
栄養士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
調理師・調理従事者	0	1	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2
診療放射線技師	18	13	4	0	1	1	0	5	0	9	0	0	3	0	0	0	0	0	1	0	0	55
臨床検査技師	1	6	2	1	2	0	0	1	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1	16
衛生検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
理学療法士(PT)	27	23	7	2	5	2	1	4	0	4	0	0	1	0	3	0	0	0	4	2	4	89
作業療法士(OT)	5	4	0	1	1	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	12
言語聴覚士(ST)	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
歯科衛生士	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
精神保健福祉士	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	2	5	0	0	1	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	9
臨床工学技士	16	14	3	5	4	0	0	5	0	5	0	0	0	0	3	0	0	1	2	2	2	62
児童指導員・保育士	3	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	1	0	1	0	0	0	0	6
事務職員	1	0	0	0	0	0	0	0	1	1	0	0	0	0	1	0	1	0	1	0	0	6
不明	33	45	10	1	4	1	0	4	0	6	1	0	4	1	5	0	5	0	5	12	2	139
その他	9	19	6	3	1	0	2	3	0	1	0	0	4	0	6	0	2	0	5	4	20	85
合計	5114	8289	2916	722	1113	185	246	1680	126	765	31	2	2349	168	358	43	161	17	487	1745	358	26875

表３－３．発生場面×発生内容（ドレーン・チューブ）

発生場面×発生内容	点滴漏れ	自己抜去	自然抜去	接続はずれ	未接続	閉塞	破損・切断	接続間違い	三方活栓操作間違い	ルートクランプエラー	空気混入	ドレーンチューブ類のその他のエラー	左記コード以外	合計
中心静脈ライン	35	874	160	288	2	273	167	37	31	29	6	190	9	2101
末梢静脈ライン	271	2044	174	505	17	115	132	49	59	50	20	263	37	3736
動脈ライン	5	141	66	30	1	13	6	2	8	4	2	51	4	333
気管チューブ	0	393	107	19	1	10	14	3	0	0	0	81	3	631
気管カニューレ	1	203	126	20	1	8	23	1	0	0	0	63	3	449
栄養チューブ(ＮＧ・ＥＤ)	4	2353	271	78	6	73	14	6	6	22	0	126	6	2965
尿道カテーテル	1	441	79	28	1	15	48	5	0	12	0	105	10	745
胸腔ドレーン	0	50	38	61	3	5	10	5	2	22	3	66	0	265
腹腔ドレーン	0	64	35	16	0	6	4	3	1	7	0	19	0	155
脳室・脳槽ドレーン	0	25	4	11	0	7	7	2	0	29	0	61	0	146
皮下持続吸引ドレーン	1	22	15	32	0	12	9	1	0	18	0	25	0	135
硬膜外カテーテル	0	81	69	119	2	8	45	1	4	11	0	22	1	363
血液浄化用カテーテル・回路	3	38	23	17	0	6	5	10	0	11	6	26	1	146
三方活栓	5	5	0	79	2	13	11	2	82	3	0	5	0	207
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理に関する場面	16	550	164	121	7	57	52	20	7	31	2	185	13	1225
合計	342	7284	1331	1424	43	621	547	147	200	249	39	1288	87	13602