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全般コード化情報集計・図表

ヒヤリ・ハット事例収集　第１２・１３回集計

全般コード化情報
処方・与薬（単純集計・クロス集計）

図２－１．発生月（処方・与薬）

発生月	件数
１月	0
２月	0
３月	0
４月	3658
５月	4126
６月	4733
７月	4445
８月	3814
９月	3541
１０月	0
１１月	0
１２月	0
月不明	101
合計	24418

図２－２．発生曜日（処方・与薬）

曜日	平日	祝祭日	不明
月曜日	3155	166	0
火曜日	3684	102	0
水曜日	3863	109	0
木曜日	3778	151	1
金曜日	3820	32	0
土曜日	1491	1477	4
日曜日	83	2315	0
曜日不明	22	13	152
合計	19896	4365	157

図２－３．発生時間帯（処方・与薬）

発生時間帯	件数
０～１時台	1046
２～３時台	464
４～５時台	394
６～７時台	1631
８～９時台	3452
１０～１１時台	3039
１２～１３時台	2760
１４～１５時台	2073
１６～１７時台	2793
１８～１９時台	2531
２０～２１時台	1916
２２～２３時台	1088
時間帯不明	1231
合計	24418

図２－４．発生場所（処方・与薬）

発生場所	件数
外来診察室	293
外来待合室	15
外来その他の場所	260
救急処置室	90
ナースステーション	4157
病室	15722
処置室	768
浴室	6
病棟のその他の場所	485
手術室	169
分娩室	18
ICU	736
CCU	187
NICU	310
その他の集中治療室	212
検査室	22
機能訓練室	0
IVR治療室	3
放射線撮影室・検査室	65
核医学検査室	5
放射線治療室	2
透析室	209
薬局・輸血部	421
栄養管理室・調理室	1
トイレ	10
廊下	15
階段	0
不明	47
その他の場所（院内）	158
その他の場所（院外）	32
合計	24418

図２－５．患者の性別（処方・与薬）

性別	件数
男性	12820
女性	10096
患者複数	148
特定できない	1354
合計	24418

図２－６．患者の年齢（処方・与薬）

年齢	件数
０～１０歳	2074
１１～２０歳	725
２１～３０歳	856
３１～４０歳	1211
４１～５０歳	1389
５１～６０歳	3134
６１～７０歳	4897
７１～８０歳	5529
８１～９０歳	2342
９１～１００歳	357
１０１～１１０歳	4
１１１～１２０歳	0
１２１～１３０歳	0
１３１～１４０歳	0
１４１～１５０歳	0
患者複数	145
特定できない・不明	1755
合計	24418

図２－７．心身状態（処方・与薬）

患者の心身状態	件数
意識障害	1661
視覚障害	534
聴覚障害	357
構音障害	318
精神障害	903
痴呆・健忘	1054
上肢障害	1138
下肢障害	1754
歩行障害	1888
床上安静	3411
睡眠中	436
せん妄状態	324
薬剤の影響下	855
麻酔中・麻酔前後	363
障害なし	7988
不明	5730
その他	2168
合計	30882

図２－８．発見者（処方・与薬）

発見者	件数
当事者本人	10301
同職種者	11310
他職種者	1338
患者本人	771
家族・付き添い	254
他患者	25
不明	305
その他	114
合計	24418

図２－９．当事者の職種（処方・与薬）

当事者の職種	件数
医師	704
歯科医師	6
助産師	338
看護師	22134
准看護師	495
看護助手	78
薬剤師	602
管理栄養士	1
栄養士	0
調理師・調理従事者	4
診療放射線技師	7
臨床検査技師	3
衛生検査技師	0
理学療法士（PT）	1
作業療法士（OT）	0
言語聴覚士（ST）	1
歯科衛生士	0
歯科技工士	0
視能訓練士	3
精神保健福祉士	1
臨床心理士	0
社会福祉士	0
介護福祉士	5
臨床工学技士	28
児童指導員・保育士	3
事務職員	49
不明	245
その他	66
合計	24774

図２－１０．職種経験年数（処方・与薬）

当事者の職種経験年数	件数
０年	4603
１年	3073
２年	2123
３年	1590
４年	1334
５年	1024
６年	895
７年	641
８年	570
９年	484
１０年	629
１１～２０年	2713
２１～３０年	1490
３０年超	218
当事者複数	862
年数不明	2169
合計	24418

図２－１１．部署配属年数（処方・与薬）

当事者の部署配属年数	件数
０年	7456
１年	4186
２年	2724
３年	1795
４年	1147
５年	752
６年	516
７年	359
８年	187
９年	126
１０年	167
１１～２０年	344
２１～３０年	70
３０年超	22
当事者複数	859
年数不明	3708
合計	24418

図２－１２．発生要因（処方・与薬）

発生要因	件数
確認	21003
観察	3140
判断	3141
知識	2309
技術（手技）	1252
報告等	1172
身体的条件	875
心理的条件	9700
システム	1249
連携	3488
記録等の記載	922
患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似	107
勤務状況	5019
環境	185
医療・歯科医療用具（機器）・器具・医療材料	163
薬剤	971
諸物品	112
施設・設備	24
教育・訓練	1476
患者・家族への説明	1204
その他	538
合計	58050

表２－１．発生要因・詳細（処方・与薬）

発生要因	発生要因詳細	件数
確認	確認が不十分であった	20620
	その他	383
心理的状況	慌てていた	2350
	イライラしていた	156
	緊張していた	354
	他のことに気を取られていた	1562
	思い込んでいた	3961
	無意識だった	843
	その他	474
勤務状況	多忙であった	2553
	勤務の管理に不備	33
	作業が中断した	316
	当直だった	70
	当直明けだった	19
	夜勤だった	1788
	夜勤明けだった	120
	その他	120
連携	医師と看護職の連携不適切	900
	医師と技術職の連携不適切	27
	医師と事務職の連携不適切	10
	医師間の連携不適切	62
	看護職間の連携不適切	2271
	技術職間の連携不適切	17
	多職種間の連携不適切	105
	歯科医師と歯科関連職の連携不適切	0
	その他	96
判断	判断に誤りがあった	3006
	その他	135

図２－１３．影響度（処方・与薬）

影響度	件数
実施前発見:患者への影響は小さい（処置不要）	2199
実施前発見:患者への影響は中等度（処置必要）	510
実施前発見:患者への影響は大きい（生命に影響しうる）	127
間違いが実施されたが、患者に影響がなかった	20038
不明	627
その他	917
合計	24418

表２－２．当事者職種×発生要因（処方・与薬）

当事者職種×発生要因	確認	観察	判断	知識	技術（手技）	報告等	身体的条件	心理的条件	システム	連携	記録等の記載	患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似	勤務状況	環境	医療・歯科医療用具（機器）・器具・医療材料	薬剤	諸物品	施設・設備	教育・訓練	患者・家族への説明	その他	合計
医師	604	64	97	85	27	43	35	193	64	188	47	11	126	8	4	54	5	2	46	16	24	1743
歯科医師	5	1	1	1	1	0	0	3	2	0	0	0	0	0	0	1	0	0	1	0	0	16
助産師	299	36	45	33	15	24	21	151	25	57	17	5	103	6	3	23	3	1	25	15	5	912
看護師	18923	2892	2813	2025	1062	1006	700	6934	1045	2938	759	79	4027	166	139	844	95	20	1303	969	452	49191
准看護師	437	80	91	59	30	32	23	191	31	82	15	10	108	3	4	18	2	0	35	12	22	1285
看護助手	64	9	9	12	2	5	2	30	4	8	3	0	13	0	0	3	0	0	11	5	0	180
薬剤師	539	47	77	43	66	15	27	205	34	53	25	1	73	8	11	62	5	1	34	12	13	1351
管理栄養士	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
栄養士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
調理師・調理従事者	3	1	1	0	0	2	0	1	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	9
診療放射線技師	3	1	0	0	0	1	0	2	0	1	0	0	1	0	0	1	0	0	1	3	0	14
臨床検査技師	2	0	2	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	6
衛生検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
理学療法士(PT)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	1
作業療法士(OT)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
言語聴覚士(ST)	1	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	3	0	0	0	1	0	0	1	1	1	0	0	1	0	0	0	0	0	0	1	0	9
精神保健福祉士	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	4	1	1	0	0	0	0	1	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	1	0	9
臨床工学技士	23	4	5	4	2	1	0	14	2	2	2	0	7	0	2	0	0	0	1	0	9	78
児童指導員・保育士	2	0	0	0	0	1	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	5
事務職員	46	5	19	3	1	2	4	15	4	5	1	0	4	0	0	0	0	0	0	0	2	111
不明	178	23	6	7	9	8	1	21	4	33	5	3	15	0	1	8	3	0	3	8	5	341
その他	50	4	8	7	4	3	4	24	1	7	0	0	7	1	1	5	2	0	5	9	12	154
合計	21187	3168	3176	2279	1220	1144	817	7788	1217	3375	874	109	4487	192	165	1019	115	24	1467	1052	544	55419

表２－３．発生場面×発生内容（処方・与薬）

発生場面×発生内容	処方量間違い	過剰与薬	過小与薬	与薬時間・日付間違い	重複与薬	禁忌薬剤の組合せ	投与速度速すぎ	投与速度遅すぎ	その他の投与速度のエラー	患者間違い	薬剤間違い	単位間違い	投与方法間違い	無投薬	処方・与薬のその他のエラー	左記コード以外	合計
皮下・筋肉注射	26	226	111	188	32	4	0	3	6	33	233	85	101	670	240	24	1982
静脈注射	58	270	145	230	41	20	171	31	24	134	213	47	151	498	278	42	2353
動脈注射	1	9	4	4	2	0	11	7	2	2	7	2	3	13	10	2	79
末梢静脈点滴	54	556	419	423	45	22	1351	243	131	320	583	61	233	840	620	61	5962
中心静脈注射	31	227	148	94	8	14	467	98	51	49	147	16	106	249	261	41	2007
内服	240	942	738	1271	427	10	7	14	14	551	403	55	245	3797	1181	81	9976
外用	3	32	23	104	15	0	0	2	2	19	34	9	28	216	130	4	621
坐剤用	3	51	20	23	11	6	1	1	0	11	32	7	19	70	32	2	289
吸入	5	18	14	14	4	0	0	0	1	9	16	3	9	58	13	0	164
点鼻・点眼・点耳	1	9	2	10	3	2	0	0	0	19	30	1	27	38	36	5	183
その他の処方・与薬に関する場面	15	68	41	47	10	4	29	8	15	53	45	15	36	185	200	31	802
合計	437	2408	1665	2408	598	82	2037	407	246	1200	1743	301	958	6634	3001	293	24418