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全般コード化情報集計・図表

ヒヤリ・ハット事例収集 第12・13回集計

全般コード化情報
処方・与薬(単純集計・クロス集計)




図2−1.発生月(処方・与薬)

発生月 件数
1月 0
2月 0
3月 0
4月 3658
5月 4126
6月 4733
7月 4445
8月 3814
9月 3541
10月 0
11月 0
12月 0
月不明 101
合計 24418
  図2−1.発生月(処方・与薬)


図2−2.発生曜日(処方・与薬)

曜日 平日 祝祭日 不明
月曜日 3155 166 0
火曜日 3684 102 0
水曜日 3863 109 0
木曜日 3778 151 1
金曜日 3820 32 0
土曜日 1491 1477 4
日曜日 83 2315 0
曜日不明 22 13 152
合計 19896 4365 157
  図2−2.発生曜日(処方・与薬)


図2−3.発生時間帯(処方・与薬)

発生時間帯 件数
0〜1時台 1046
2〜3時台 464
4〜5時台 394
6〜7時台 1631
8〜9時台 3452
10〜11時台 3039
12〜13時台 2760
14〜15時台 2073
16〜17時台 2793
18〜19時台 2531
20〜21時台 1916
22〜23時台 1088
時間帯不明 1231
合計 24418
  図2−3.発生時間帯(処方・与薬)


図2−4.発生場所(処方・与薬)

発生場所 件数
外来診察室 293
外来待合室 15
外来その他の場所 260
救急処置室 90
ナースステーション 4157
病室 15722
処置室 768
浴室 6
病棟のその他の場所 485
手術室 169
分娩室 18
ICU 736
CCU 187
NICU 310
その他の集中治療室 212
検査室 22
機能訓練室 0
IVR治療室 3
放射線撮影室・検査室 65
核医学検査室 5
放射線治療室 2
透析室 209
薬局・輸血部 421
栄養管理室・調理室 1
トイレ 10
廊下 15
階段 0
不明 47
その他の場所(院内) 158
その他の場所(院外) 32
合計 24418
  図2−4.発生場所(処方・与薬)


図2−5.患者の性別(処方・与薬)

性別 件数
男性 12820
女性 10096
患者複数 148
特定できない 1354
合計 24418
  図2−5.患者の性別(処方・与薬)


図2−6.患者の年齢(処方・与薬)

年齢 件数
0〜10歳 2074
11〜20歳 725
21〜30歳 856
31〜40歳 1211
41〜50歳 1389
51〜60歳 3134
61〜70歳 4897
71〜80歳 5529
81〜90歳 2342
91〜100歳 357
101〜110歳 4
111〜120歳 0
121〜130歳 0
131〜140歳 0
141〜150歳 0
患者複数 145
特定できない・不明 1755
合計 24418
  図2−6.患者の年齢(処方・与薬)


図2−7.心身状態(処方・与薬)

患者の心身状態 件数
意識障害 1661
視覚障害 534
聴覚障害 357
構音障害 318
精神障害 903
痴呆・健忘 1054
上肢障害 1138
下肢障害 1754
歩行障害 1888
床上安静 3411
睡眠中 436
せん妄状態 324
薬剤の影響下 855
麻酔中・麻酔前後 363
障害なし 7988
不明 5730
その他 2168
合計 30882
  図2−7.心身状態(処方・与薬)


図2−8.発見者(処方・与薬)

発見者 件数
当事者本人 10301
同職種者 11310
他職種者 1338
患者本人 771
家族・付き添い 254
他患者 25
不明 305
その他 114
合計 24418
  図2−8.発見者(処方・与薬)


図2−9.当事者の職種(処方・与薬)

当事者の職種 件数
医師 704
歯科医師 6
助産師 338
看護師 22134
准看護師 495
看護助手 78
薬剤師 602
管理栄養士 1
栄養士 0
調理師・調理従事者 4
診療放射線技師 7
臨床検査技師 3
衛生検査技師 0
理学療法士(PT) 1
作業療法士(OT) 0
言語聴覚士(ST) 1
歯科衛生士 0
歯科技工士 0
視能訓練士 3
精神保健福祉士 1
臨床心理士 0
社会福祉士 0
介護福祉士 5
臨床工学技士 28
児童指導員・保育士 3
事務職員 49
不明 245
その他 66
合計 24774
  図2−9.当事者の職種(処方・与薬)


図2−10.職種経験年数(処方・与薬)

当事者の職種経験年数 件数
0年 4603
1年 3073
2年 2123
3年 1590
4年 1334
5年 1024
6年 895
7年 641
8年 570
9年 484
10年 629
11〜20年 2713
21〜30年 1490
30年超 218
当事者複数 862
年数不明 2169
合計 24418
  図2−10.職種経験年数(処方・与薬)


図2−11.部署配属年数(処方・与薬)

当事者の部署配属年数 件数
0年 7456
1年 4186
2年 2724
3年 1795
4年 1147
5年 752
6年 516
7年 359
8年 187
9年 126
10年 167
11〜20年 344
21〜30年 70
30年超 22
当事者複数 859
年数不明 3708
合計 24418
  図2−11.部署配属年数(処方・与薬)


図2−12.発生要因(処方・与薬)

発生要因 件数
確認 21003
観察 3140
判断 3141
知識 2309
技術(手技) 1252
報告等 1172
身体的条件 875
心理的条件 9700
システム 1249
連携 3488
記録等の記載 922
患者の外見(容姿・年齢)・姓名の類似 107
勤務状況 5019
環境 185
医療・歯科医療用具(機器)・器具・医療材料 163
薬剤 971
諸物品 112
施設・設備 24
教育・訓練 1476
患者・家族への説明 1204
その他 538
合計 58050
  図2−12.発生要因(処方・与薬)


表2−1.発生要因・詳細(処方・与薬)

発生要因 発生要因詳細 件数
確認 確認が不十分であった 20620
  その他 383
心理的状況 慌てていた 2350
  イライラしていた 156
  緊張していた 354
  他のことに気を取られていた 1562
  思い込んでいた 3961
  無意識だった 843
  その他 474
勤務状況 多忙であった 2553
  勤務の管理に不備 33
  作業が中断した 316
  当直だった 70
  当直明けだった 19
  夜勤だった 1788
  夜勤明けだった 120
  その他 120
連携 医師と看護職の連携不適切 900
  医師と技術職の連携不適切 27
  医師と事務職の連携不適切 10
  医師間の連携不適切 62
  看護職間の連携不適切 2271
  技術職間の連携不適切 17
  多職種間の連携不適切 105
  歯科医師と歯科関連職の連携不適切 0
  その他 96
判断 判断に誤りがあった 3006
  その他 135


図2−13.影響度(処方・与薬)

影響度 件数
実施前発見:患者への影響は小さい(処置不要) 2199
実施前発見:患者への影響は中等度(処置必要) 510
実施前発見:患者への影響は大きい(生命に影響しうる) 127
間違いが実施されたが、患者に影響がなかった 20038
不明 627
その他 917
合計 24418
  図2−13.影響度(処方・与薬)


表2−2.当事者職種×発生要因(処方・与薬)

当事者職種×発生要因 確認 観察 判断 知識 技術(手技) 報告等 身体的条件 心理的条件 システム 連携 記録等の記載 患者の外見(容姿・年齢)・姓名の類似 勤務状況 環境 医療・歯科医療用具(機器)・器具・医療材料 薬剤 諸物品 施設・設備 教育・訓練 患者・家族への説明 その他 合計
医師 604 64 97 85 27 43 35 193 64 188 47 11 126 8 4 54 5 2 46 16 24 1743
歯科医師 5 1 1 1 1 0 0 3 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 16
助産師 299 36 45 33 15 24 21 151 25 57 17 5 103 6 3 23 3 1 25 15 5 912
看護師 18923 2892 2813 2025 1062 1006 700 6934 1045 2938 759 79 4027 166 139 844 95 20 1303 969 452 49191
准看護師 437 80 91 59 30 32 23 191 31 82 15 10 108 3 4 18 2 0 35 12 22 1285
看護助手 64 9 9 12 2 5 2 30 4 8 3 0 13 0 0 3 0 0 11 5 0 180
薬剤師 539 47 77 43 66 15 27 205 34 53 25 1 73 8 11 62 5 1 34 12 13 1351
管理栄養士 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
調理師・調理従事者 3 1 1 0 0 2 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 9
診療放射線技師 3 1 0 0 0 1 0 2 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 3 0 14
臨床検査技師 2 0 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 6
衛生検査技師 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
理学療法士(PT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
作業療法士(OT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
言語聴覚士(ST) 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
歯科衛生士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科技工士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
視能訓練士 3 0 0 0 1 0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 9
精神保健福祉士 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
臨床心理士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
社会福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
介護福祉士 4 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 9
臨床工学技士 23 4 5 4 2 1 0 14 2 2 2 0 7 0 2 0 0 0 1 0 9 78
児童指導員・保育士 2 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 5
事務職員 46 5 19 3 1 2 4 15 4 5 1 0 4 0 0 0 0 0 0 0 2 111
不明 178 23 6 7 9 8 1 21 4 33 5 3 15 0 1 8 3 0 3 8 5 341
その他 50 4 8 7 4 3 4 24 1 7 0 0 7 1 1 5 2 0 5 9 12 154
合計 21187 3168 3176 2279 1220 1144 817 7788 1217 3375 874 109 4487 192 165 1019 115 24 1467 1052 544 55419


表2−3.発生場面×発生内容(処方・与薬)

発生場面×発生内容 処方量間違い 過剰与薬 過小与薬 与薬時間・日付間違い 重複与薬 禁忌薬剤の組合せ 投与速度速すぎ 投与速度遅すぎ その他の投与速度のエラー 患者間違い 薬剤間違い 単位間違い 投与方法間違い 無投薬 処方・与薬のその他のエラー 左記コード以外 合計
皮下・筋肉注射 26 226 111 188 32 4 0 3 6 33 233 85 101 670 240 24 1982
静脈注射 58 270 145 230 41 20 171 31 24 134 213 47 151 498 278 42 2353
動脈注射 1 9 4 4 2 0 11 7 2 2 7 2 3 13 10 2 79
末梢静脈点滴 54 556 419 423 45 22 1351 243 131 320 583 61 233 840 620 61 5962
中心静脈注射 31 227 148 94 8 14 467 98 51 49 147 16 106 249 261 41 2007
内服 240 942 738 1271 427 10 7 14 14 551 403 55 245 3797 1181 81 9976
外用 3 32 23 104 15 0 0 2 2 19 34 9 28 216 130 4 621
坐剤用 3 51 20 23 11 6 1 1 0 11 32 7 19 70 32 2 289
吸入 5 18 14 14 4 0 0 0 1 9 16 3 9 58 13 0 164
点鼻・点眼・点耳 1 9 2 10 3 2 0 0 0 19 30 1 27 38 36 5 183
その他の処方・与薬に関する場面 15 68 41 47 10 4 29 8 15 53 45 15 36 185 200 31 802
合計 437 2408 1665 2408 598 82 2037 407 246 1200 1743 301 958 6634 3001 293 24418

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