ひと、くらし、みらいのために

ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 医療事故情報収集等事業 > 第１２、１３回全般コード化情報の分析について > 全般コード化情報集計・図表

全般コード化情報集計・図表

表１−２．当事者職種×発見者（全事例）

当事者職種×発見者 当事者本人 同職種者 他職種者 患者本人 家族・付き添い 他患者 不明 その他 合計
医師 1486 544 1301 140 56 4 58 77 3666
歯科医師 42 10 3 2 0 0 2 1 60
助産師 416 325 92 52 13 6 29 13 946
看護師 37379 23629 3730 2415 1549 1799 495 556 71552
准看護師 850 610 170 91 28 45 18 11 1823
看護助手 292 112 132 34 14 13 14 7 618
薬剤師 405 532 1649 431 92 8 166 33 3316
管理栄養士 37 22 150 135 13 3 6 20 386
栄養士 50 23 202 153 21 2 3 3 457
調理師・調理従事者 92 48 486 399 42 5 13 6 1091
診療放射線技師 571 139 363 33 5 3 10 5 1129
臨床検査技師 576 462 418 26 7 4 34 57 1584
衛生検査技師 9 4 4 0 0 0 1 0 18
理学療法士(PT) 301 33 38 11 4 4 3 2 396
作業療法士(OT) 89 13 10 2 1 1 0 0 116
言語聴覚士(ST) 14 4 3 0 2 1 0 0 24
歯科衛生士 10 1 3 0 0 0 0 1 15
歯科技工士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
視能訓練士 5 3 5 1 0 0 2 0 16
精神保健福祉士 1 1 1 0 0 0 0 0 3
臨床心理士 5 2 1 0 0 0 0 0 8
社会福祉士 10 0 0 1 2 0 0 1 14
介護福祉士 71 9 13 2 3 4 0 0 102
臨床工学技士 164 47 68 7 2 0 0 6 294
児童指導員・保育士 16 4 16 0 2 1 2 0 41
事務職員 237 124 447 76 24 5 11 24 948
不明 469 223 102 48 21 10 721 62 1656
その他 193 61 122 50 32 27 13 166 664
合計 43790 26985 9529 4109 1933 1945 1601 1051 90943


表１−３．当事者職種×発生場面（全事例）

当事者職種×発生場面 オーダー・指示出し 情報伝達過程 与薬準備 処方・与薬 調剤・製剤管理等 輸血 手術 麻酔 出産・人工流産 その他の治療 処置 診察
医師 608 217 49 704 51 54 262 70 11 42 146 66
歯科医師 1 0 0 6 0 0 5 5 0 12 4 4
助産師 20 35 31 338 17 4 11 0 21 4 14 4
看護師 727 2322 1998 22134 1120 450 1086 68 28 467 642 153
准看護師 25 102 76 495 40 10 17 2 2 12 19 12
看護助手 8 15 8 78 7 2 7 0 1 2 2 1
薬剤師 33 38 166 602 2386 21 2 0 0 1 0 1
管理栄養士 3 16 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0
栄養士 8 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
調理師・調理従事者 7 14 0 4 0 0 0 0 0 1 0 0
診療放射線技師 30 52 0 7 2 1 2 0 0 34 2 0
臨床検査技師 10 56 0 3 4 98 1 0 0 3 0 0
衛生検査技師 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
理学療法士(PT) 16 14 1 1 0 0 0 0 0 150 1 0
作業療法士(OT) 4 3 0 0 0 0 0 0 0 32 0 0
言語聴覚士(ST) 1 1 1 1 0 0 0 0 0 3 2 0
歯科衛生士 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
歯科技工士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
視能訓練士 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0
精神保健福祉士 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床心理士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2
社会福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
介護福祉士 0 3 2 5 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床工学技士 2 4 1 28 1 3 1 0 0 23 3 1
児童指導員・保育士 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0
事務職員 106 132 0 49 16 2 2 0 0 2 1 23
不明 37 39 93 245 28 14 32 3 2 4 19 2
その他 6 15 16 66 5 6 5 1 0 10 3 1
合計 1653 3101 2442 24774 3678 666 1433 149 65 804 860 270


表１−４．当事者職種×発生場面（全事例）

当事者職種×発生場面 医療用具（機器）の使用・管理 ドレーン・チューブ類の使用・管理 歯科医療用具（機器）・材料の使用・管理 検査 療養上の世話 給食・栄養 その他の療養生活の場面 物品搬送 放射線管理 診療情報管理 患者・家族への説明 施設・設備 その他 左記コード以外 合計
医師 118 187 3 404 51 3 65 2 5 97 94 17 340 0 3666
歯科医師 5 1 6 4 0 0 1 0 0 1 2 2 1 0 60
助産師 47 88 0 111 43 37 55 3 0 34 7 3 19 0 946
看護師 2255 12951 9 4262 7011 1276 9987 59 13 496 495 147 1391 5 71552
准看護師 111 181 0 146 234 29 163 1 0 62 46 3 35 0 1823
看護助手 28 25 1 43 221 43 65 10 1 8 5 11 26 0 618
薬剤師 2 5 0 6 6 2 4 6 0 8 5 3 19 0 3316
管理栄養士 0 0 0 0 9 337 0 1 0 3 3 0 11 0 386
栄養士 0 0 0 0 21 394 1 0 0 1 2 1 8 0 457
調理師・調理従事者 2 1 0 1 59 959 4 2 0 0 3 4 30 0 1091
診療放射線技師 39 26 0 732 25 0 9 4 40 65 13 13 33 0 1129
臨床検査技師 21 11 0 1302 3 0 4 9 0 29 8 6 16 0 1584
衛生検査技師 3 0 0 12 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 18
理学療法士(PT) 13 43 0 0 59 0 34 0 0 3 6 5 50 0 396
作業療法士(OT) 2 6 0 1 32 0 16 0 0 1 4 0 15 0 116
言語聴覚士(ST) 0 1 0 2 2 0 4 0 0 1 0 0 5 0 24
歯科衛生士 0 1 1 0 0 0 4 0 0 0 0 2 4 0 15
歯科技工士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
視能訓練士 0 0 0 9 1 0 1 0 0 2 0 0 0 0 16
精神保健福祉士 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3
臨床心理士 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 8
社会福祉士 0 0 0 0 2 0 3 0 0 0 6 0 3 0 14
介護福祉士 0 5 0 0 67 3 13 2 0 1 0 0 1 0 102
臨床工学技士 179 26 0 5 1 2 0 0 0 5 0 5 4 0 294
児童指導員・保育士 1 4 0 0 13 4 16 0 0 0 0 0 0 0 41
事務職員 2 1 1 67 11 15 15 8 1 237 71 35 151 0 948
不明 102 97 0 139 154 82 264 6 0 31 17 12 234 0 1656
その他 29 56 2 32 94 29 172 3 2 18 10 36 47 0 664
合計 2959 13717 23 7279 8120 3215 10902 117 62 1103 797 306 2443 5 90943


表１−５．当事者職種×発生要因（全事例）

当事者職種×発生要因 確認 観察 判断 知識 技術（手技） 報告等 身体的条件 心理的条件 システム 連携 記録等の記載
医師 2670 444 472 271 254 216 128 762 347 796 174
歯科医師 27 12 6 3 16 2 0 9 3 5 1
助産師 701 170 149 95 58 64 46 333 61 148 50
看護師 42566 22555 12224 5316 3742 2774 1877 15608 2677 7772 1498
准看護師 1172 528 341 154 125 99 49 478 106 254 50
看護助手 393 176 119 64 41 42 12 155 46 91 11
薬剤師 2894 228 240 117 107 63 110 998 179 207 113
管理栄養士 317 65 32 7 7 23 9 75 30 16 5
栄養士 399 48 25 10 13 21 4 60 33 35 8
調理師・調理従事者 918 183 112 36 61 26 10 196 59 80 14
診療放射線技師 903 155 152 52 77 47 33 253 118 174 42
臨床検査技師 1207 176 205 85 110 115 54 317 139 154 42
衛生検査技師 14 0 2 0 0 0 0 4 1 0 0
理学療法士(PT) 184 195 121 16 39 31 7 61 15 34 5
作業療法士(OT) 66 70 36 7 21 7 3 16 1 10 0
言語聴覚士(ST) 15 10 6 3 1 5 1 7 2 4 1
歯科衛生士 9 3 1 1 1 1 0 2 1 0 0
歯科技工士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
視能訓練士 11 1 4 1 1 0 0 2 1 2 1
精神保健福祉士 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床心理士 6 4 2 2 0 0 0 1 3 2 0
社会福祉士 4 2 6 1 1 1 1 4 1 2 0
介護福祉士 42 52 21 8 14 5 3 16 2 7 0
臨床工学技士 203 78 66 43 46 15 6 91 16 32 6
児童指導員・保育士 21 16 8 2 3 3 1 10 3 8 0
事務職員 740 52 142 57 29 72 20 189 122 131 62
不明 688 261 61 31 37 19 14 80 32 120 16
その他 289 111 85 52 37 33 23 94 49 61 13
合計 56459 25596 14639 6434 4841 3684 2411 19821 4047 10145 2112


表１−６．当事者職種×発生要因（全事例）

当事者職種×発生要因 患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似 勤務状況 環境 医療・歯科医療用具（機器）・器具・医療材料 薬剤 諸物品 施設・設備 教育・訓練 患者・家族への説明 その他 合計
医師 49 459 53 120 96 40 20 253 161 172 7957
歯科医師 0 2 1 4 3 2 2 5 0 2 105
助産師 11 237 31 32 43 13 9 71 81 22 2425
看護師 264 12148 1329 1293 1322 770 286 3726 8253 2654 150654
准看護師 20 287 32 44 41 20 3 163 177 80 4223
看護助手 10 81 12 18 7 7 9 80 65 27 1466
薬剤師 15 491 31 45 531 23 4 139 34 69 6638
管理栄養士 2 43 8 1 1 4 1 28 3 18 695
栄養士 4 24 6 5 2 7 8 17 7 17 753
調理師・調理従事者 9 56 13 5 1 16 5 83 15 29 1927
診療放射線技師 30 158 19 54 10 12 13 44 40 37 2423
臨床検査技師 23 216 25 77 8 14 17 77 23 33 3117
衛生検査技師 0 2 0 0 1 0 0 0 0 1 25
理学療法士(PT) 0 24 9 16 0 6 5 25 41 20 854
作業療法士(OT) 0 7 1 2 0 2 0 7 10 10 276
言語聴覚士(ST) 0 2 0 1 0 1 0 2 2 0 63
歯科衛生士 0 0 1 0 0 1 2 0 1 3 27
歯科技工士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
視能訓練士 0 6 0 0 0 0 0 0 2 0 32
精神保健福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 3
臨床心理士 0 1 0 0 0 0 0 3 0 0 24
社会福祉士 0 3 1 0 0 0 1 0 3 0 31
介護福祉士 0 12 2 0 0 0 0 4 11 1 200
臨床工学技士 0 26 1 58 0 6 4 20 6 33 756
児童指導員・保育士 1 5 1 1 0 1 0 3 1 2 90
事務職員 23 92 15 8 15 14 23 67 59 25 1957
不明 8 48 26 62 20 18 11 36 119 384 2091
その他 7 50 26 33 11 19 22 51 86 181 1333
合計 476 14480 1643 1879 2112 996 445 4904 9201 3820 190145


表１−７．発生場面×発生要因（全事例）

発生場面×発生要因 確認 観察 判断 知識 技術（手技） 報告等 身体的条件 心理的条件 システム 連携 記録等の記載 患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似 勤務状況 環境 医療・歯科医療用具（機器）・器具・医療材料 薬剤 諸物品 施設・設備 教育・訓練 患者・家族への説明 その他 合計
オーダー・指示出し 1229 77 173 115 32 150 50 336 199 341 117 22 164 17 6 33 9 3 84 29 67 3253
情報伝達過程 2337 161 471 271 72 494 80 763 377 812 229 27 433 35 8 26 10 8 193 109 60 6976
与薬準備 2078 192 242 210 154 115 86 705 176 317 100 14 429 35 25 178 17 7 161 63 57 5361
処方・与薬 20875 3131 3105 2213 1206 1108 809 7668 1169 3231 838 107 4430 185 163 971 112 24 1420 1027 538 54330
調剤・製剤管理等 3020 340 300 240 173 97 112 1149 176 239 112 14 567 36 51 576 33 6 166 23 75 7505
輸血 427 84 108 106 66 40 18 183 46 113 15 3 108 11 12 7 9 2 54 7 20 1439
手術 987 258 219 120 118 81 23 351 67 276 15 7 141 22 77 8 27 1 93 45 46 2982
麻酔 75 37 27 20 34 12 5 32 3 23 4 1 18 3 8 2 3 0 11 5 4 327
出産・人工流産 25 13 12 8 8 6 3 15 4 14 2 0 8 1 1 0 0 0 8 3 4 135
その他の治療 503 223 167 76 81 44 22 182 26 95 12 2 92 14 19 6 12 2 43 48 34 1703
処置 514 193 153 91 144 39 26 212 45 109 24 5 116 15 18 12 12 2 73 33 34 1870
診察 172 34 36 13 8 16 14 70 12 37 6 19 40 2 1 2 1 1 19 24 3 530
医療用具(機器)の使用・管理 2014 610 336 389 307 77 80 690 87 233 23 1 370 38 621 13 83 23 234 52 81 6362
ドレーン・チューブ類の使用・管理 5046 8236 2896 711 1100 182 245 1655 117 732 30 2 2334 166 348 43 157 16 469 1737 355 26577
歯科医療用具(機器)・材料の使用・管理 14 6 1 2 5 1 0 3 2 4 0 0 0 0 2 0 0 0 2 1 0 43
検査 5699 574 833 620 367 379 222 1805 479 966 191 120 1055 79 137 27 50 18 377 272 181 14451
療養上の世話 2544 4147 2117 399 377 197 171 1049 137 533 29 25 1331 313 85 35 123 74 440 1650 441 16217
給食・栄養 2516 393 296 144 127 126 65 674 176 345 59 21 310 38 18 7 33 12 156 113 91 5720
その他の療養生活の場面 2086 5926 2208 181 159 84 231 872 90 467 17 4 1740 478 86 45 186 106 326 3233 894 19419
物品搬送 69 3 13 8 7 1 0 22 6 15 1 1 6 3 3 1 1 6 5 1 2 174
放射線管理 45 13 8 4 10 3 4 14 6 11 1 1 5 3 3 2 0 1 6 4 2 146
診療情報管理 832 32 79 43 21 43 23 237 87 112 93 20 116 11 8 0 18 1 71 21 32 1900
患者・家族への説明 386 71 161 68 20 65 13 142 52 135 16 12 67 4 2 2 1 3 53 351 25 1649
施設・設備 129 36 30 17 20 14 5 32 21 22 0 0 20 31 25 2 18 76 22 17 6 543
その他 1250 436 281 133 127 89 59 348 108 214 42 18 259 58 83 41 37 28 132 156 431 4330
上記コード以外 3 0 1 3 2 1 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 17
合計 54875 25226 14273 6205 4745 3464 2366 19211 3668 9398 1976 446 14159 1598 1810 2039 952 420 4621 9024 3483 183959


表１−８．発生場面×影響度（全事例）

発生場面×影響度 患者への影響は小さい 患者への影響は中等度 患者への影響は大きい 間違いが実施されたが、患者に影響がなかった 不明 その他 合計
オーダー・指示出し 492 101 36 738 60 76 1503
情報伝達過程 550 153 28 1905 110 168 2914
与薬準備 783 152 35 1196 67 157 2390
処方・与薬 2199 510 127 20038 627 917 24418
調剤・製剤管理等 1492 266 35 1381 149 281 3604
輸血 111 28 44 359 37 44 623
手術 197 106 46 794 89 130 1362
麻酔 8 6 3 99 5 21 142
出産・人工流産 6 6 2 35 0 9 58
その他の治療 60 36 0 585 25 71 777
処置 81 38 7 549 38 96 809
診察 32 10 6 157 16 35 256
医療用具(機器)の使用・管理 237 103 86 2073 147 213 2859
ドレーン・チューブ類の使用・管理 388 378 91 11262 321 1162 13602
歯科医療用具(機器)・材料の使用・管理 1 1 1 11 1 7 22
検査 1189 162 63 4774 359 464 7011
療養上の世話 667 359 59 5565 334 935 7919
給食・栄養 632 88 20 2075 81 131 3027
その他の療養生活の場面 406 214 52 8141 184 1828 10825
物品搬送 27 1 0 58 4 18 108
放射線管理 16 2 1 32 2 5 58
診療情報管理 235 18 10 643 49 77 1032
患者・家族への説明 84 19 3 461 61 87 715
施設・設備 37 19 7 139 27 47 276
その他 428 68 29 1273 192 296 2286
上記コード以外 1 0 0 2 0 2 5
合計 10359 2844 791 64345 2985 7277 88601

ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 医療事故情報収集等事業 > 第１２、１３回全般コード化情報の分析について > 全般コード化情報集計・図表

ページの先頭へ戻る