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全般コード化情報集計・図表

ヒヤリ・ハット事例収集 第12・13回集計

全般コード化情報
全事例(単純集計・クロス集計)




図1−1.発生月(全事例)

発生月 件数
1月 0
2月 0
3月 0
4月 14078
5月 14588
6月 16869
7月 15715
8月 14058
9月 12988
10月 0
11月 0
12月 0
月不明 305
合計 88601
  図1−1.発生月(全事例)


図1−2.発生曜日(全事例)

曜日 平日 祝祭日 不明
月曜日 12121 554 35
火曜日 13550 325 43
水曜日 13922 333 56
木曜日 14026 526 63
金曜日 13911 108 49
土曜日 5025 4917 37
日曜日 329 8041 0
曜日不明 85 24 521
合計 72969 14828 804
  図1−2.発生曜日(全事例)


図1−3.発生時間帯(全事例)

発生時間帯 件数
0〜1時台 4512
2〜3時台 3499
4〜5時台 3468
6〜7時台 6463
8〜9時台 10446
10〜11時台 11837
12〜13時台 9091
14〜15時台 8653
16〜17時台 8628
18〜19時台 7198
20〜21時台 5761
22〜23時台 4744
時間帯不明 4301
合計 88601
  図1−3.発生時間帯(全事例)


図1−4.発生場所(全事例)

発生場所 件数
外来診察室 1653
外来待合室 277
外来その他の場所 1441
救急処置室 389
ナースステーション 9636
病室 49172
処置室 1932
浴室 376
病棟のその他の場所 3430
手術室 2360
分娩室 85
ICU 2696
CCU 540
NICU 1018
その他の集中治療室 737
検査室 1567
機能訓練室 371
IVR治療室 29
放射線撮影室・検査室 1425
核医学検査室 63
放射線治療室 82
透析室 1236
薬局・輸血部 2860
栄養管理室・調理室 728
トイレ 1109
廊下 1134
階段 33
不明 278
その他の場所(院内) 1605
その他の場所(院外) 339
合計 88601
  図1−4.発生場所(全事例)


図1−5.患者の性別(全事例)

性別 件数
男性 45537
女性 35716
患者複数 932
特定できない 6416
合計 88601
  図1−5.患者の性別(全事例)


図1−6.患者の年齢(全事例)

年齢 件数
0〜10歳 6668
11〜20歳 2127
21〜30歳 2941
31〜40歳 4014
41〜50歳 4760
51〜60歳 10512
61〜70歳 16248
71〜80歳 20196
81〜90歳 9860
91〜100歳 1546
101〜110歳 23
111〜120歳 0
121〜130歳 0
131〜140歳 1
141〜150歳 0
患者複数 985
特定できない・不明 8720
合計 88601
  図1−6.患者の年齢(全事例)


図1−7.患者の心身状態(全事例)

患者の心身状態 件数
意識障害 6615
視覚障害 1836
聴覚障害 1374
構音障害 1357
精神障害 3815
痴呆・健忘 6497
上肢障害 4751
下肢障害 7913
歩行障害 9677
床上安静 10811
睡眠中 1679
せん妄状態 3402
薬剤の影響下 4792
麻酔中・麻酔前後 2347
障害なし 22041
不明 21214
その他 9000
合計 119121
  図1−7.患者の心身状態(全事例)


図1−8.発見者(全事例)

発見者 件数
当事者本人 42961
同職種者 26512
他職種者 8848
患者本人 3922
家族・付き添い 1873
他患者 1928
不明 1560
その他 997
合計 88601
  図1−8.発見者(全事例)


図1−9.当事者の職種(全事例)

当事者の職種 件数
医師 3666
歯科医師 60
助産師 946
看護師 71552
准看護師 1823
看護助手 618
薬剤師 3316
管理栄養士 386
栄養士 457
調理師・調理従事者 1091
診療放射線技師 1129
臨床検査技師 1584
衛生検査技師 18
理学療法士(PT) 396
作業療法士(OT) 116
言語聴覚士(ST) 24
歯科衛生士 15
歯科技工士 0
視能訓練士 16
精神保健福祉士 3
臨床心理士 8
社会福祉士 14
介護福祉士 102
臨床工学技士 294
児童指導員・保育士 41
事務職員 948
不明 1656
その他 664
合計 90943
  図1−9.当事者の職種(全事例)


図1−10.職種経験年数(全事例)

当事者の職種経験年数 件数
0年 11500
1年 9702
2年 7450
3年 5948
4年 4696
5年 4199
6年 3269
7年 2563
8年 2229
9年 1908
10年 2679
11〜20年 11120
21〜30年 5978
30年超 981
当事者複数 3573
年数不明 10806
合計 88601
  図1−10.職種経験年数(全事例)


図1−11.部署配属年数(全事例)

当事者の部署配属年数 件数
0年 21091
1年 14407
2年 9995
3年 6976
4年 4479
5年 3185
6年 2040
7年 1334
8年 823
9年 650
10年 742
11〜20年 2056
21〜30年 750
30年超 266
当事者複数 3573
年数不明 16234
合計 88601
  図1−11.部署配属年数(全事例)


図1−12.発生場面(全事例)

発生事例 件数
オーダー・指示出し 1503
情報伝達過程 2914
与薬準備 2390
処方・与薬 24418
調剤・製剤管理等 3604
輸血 623
手術 1362
麻酔 142
出産・人工流産 58
その他の治療 777
処置 809
診察 256
医療用具(機器)の使用・管理 2859
ドレーン・チューブ類の使用・管理 13602
歯科医療用具(機器)・材料の使用・管理 22
検査 7011
療養上の世話 7919
給食・栄養 3027
その他の療養生活の場面 10825
物品搬送 108
放射線管理 58
診療情報管理 1032
患者・家族への説明 715
施設・設備 276
その他 2286
上記コード以外 5
合計 88601
  図1−12.発生場面(全事例)


図1−13.発生要因(全事例)

発生要因 件数
確認 55149
観察 25282
判断 14458
知識 6406
技術(手技) 4896
報告等 3625
身体的条件 2511
心理的条件 23469
システム 3954
連携 10146
記録等の記載 2121
患者の外見(容姿・年齢)・姓名の類似 446
勤務状況 15988
環境 1622
医療・歯科医療用具(機器)・器具・医療材料 1810
薬剤 2039
諸物品 952
施設・設備 435
教育・訓練 4804
患者・家族への説明 10321
その他 3483
合計 193917
  図1−13.発生要因(全事例)


表1−1.発生要因・詳細(全事例)

発生要因 発生要因詳細 件数
確認 確認が不十分であった 54063
  その他 1086
観察 観察が不十分であった 24848
  その他 434
心理的条件 慌てていた 5612
  イライラしていた 377
  緊張していた 793
  他のことに気を取られていた 3933
  思い込んでいた 8364
  無意識だった 2352
  その他 2038
勤務状況 多忙であった 7655
  勤務の管理に不備 135
  作業が中断した 694
  当直だった 346
  当直明けだった 83
  夜勤だった 6313
  夜勤明けだった 275
  その他 487
判断 判断に誤りがあった 13407
  その他 1051


図1−14.影響度(全事例)

影響度 件数
実施前発見:患者への影響は小さい(処置不要) 10359
実施前発見:患者への影響は中等度(処置必要) 2844
実施前発見:患者への影響は大きい(生命に影響しうる) 791
間違いが実施されたが、患者に影響がなかった 64345
不明 2985
その他 7277
合計 88601
  図1−14.影響度(全事例)

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