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全般コード化情報集計・図表


ヒヤリ・ハット事例収集　第１１回集計


全般コード化情報
輸血（単純集計・クロス集計）


図５−１．発生月（輸血）

発生月 件数
１月 41
２月 31
３月 31
４月 0
５月 0
６月 0
７月 0
８月 0
９月 0
１０月 0
１１月 0
１２月 0
月不明 2
合計 105
　図５−１．発生月（輸血）


図５−２．発生曜日（輸血）

曜日 平日 祝祭日 不明
月曜日 18 1 0
火曜日 16 0 0
水曜日 18 1 0
木曜日 16 0 0
金曜日 18 0 0
土曜日 4 3 0
日曜日 0 8 0
曜日不明 0 0 2
合計 90 13 2
　図５−２．発生曜日（輸血）


図５−３．発生時間帯（輸血）

発生時間帯 件数
０〜１時台 7
２〜３時台 5
４〜５時台 0
６〜７時台 3
８〜９時台 4
１０〜１１時台 19
１２〜１３時台 13
１４〜１５時台 9
１６〜１７時台 14
１８〜１９時台 8
２０〜２１時台 6
２２〜２３時台 3
時間帯不明 14
合計 105
　図５−３．発生時間帯（輸血）


図５−４．発生場所（輸血）

発生場所 件数
外来診察室 3
外来待合室 0
外来その他の場所 0
救急処置室 0
ナースステーション 10
病室 37
処置室 2
浴室 0
病棟のその他の場所 2
手術室 5
分娩室 0
ICU 10
CCU 1
NICU 3
その他の集中治療室 3
検査室 2
機能訓練室 0
IVR治療室 0
放射線撮影室・検査室 0
核医学検査室 0
放射線治療室 0
透析室 0
薬局・輸血部 20
栄養管理室・調理室 0
トイレ 0
廊下 0
階段 0
不明 2
その他の場所（院内） 5
その他の場所（院外） 0
合計 105
　図５−４．発生場所（輸血）


図５−５．患者の性別（輸血）

性別 件数
男性 50
女性 48
患者複数 2
特定できない 5
合計 105
　図５−５．患者の性別（輸血）


図５−6．患者の年齢（輸血）

年齢 件数
０〜１０歳 16
１１〜２０歳 2
２１〜３０歳 4
３１〜４０歳 5
４１〜５０歳 6
５１〜６０歳 17
６１〜７０歳 16
７１〜８０歳 15
８１〜９０歳 9
９１〜１００歳 2
１０１〜１１０歳 0
１１１〜１２０歳 0
１２１〜１３０歳 0
１３１〜１４０歳 0
１４１〜１５０歳 0
患者複数 3
特定できない・不明 10
合計 105
　図５−6．患者の年齢（輸血）


図５−７．患者の心身状態（輸血）

患者の心身状態 件数
意識障害 7
視覚障害 1
聴覚障害 1
構音障害 2
精神障害 1
痴呆・健忘 3
上肢障害 3
下肢障害 7
歩行障害 5
床上安静 25
睡眠中 1
せん妄状態 1
薬剤の影響下 7
麻酔中・麻酔前後 11
障害なし 21
不明 30
その他 14
合計 140
　図５−７．患者の心身状態（輸血）


図５−８．発見者（輸血）

発見者 件数
当事者本人 36
同職種者 36
他職種者 26
患者本人 2
家族・付き添い 0
他患者 0
不明 2
その他 3
合計 105
　図５−８．発見者（輸血）


図５−９．当事者の職種（輸血）

当事者の職種 件数
医師 16
歯科医師 0
助産師 1
看護師 71
准看護師 2
看護助手 0
薬剤師 1
管理栄養士 0
栄養士 0
調理師・調理従事者 0
診療放射線技師 0
臨床検査技師 13
衛生検査技師 1
理学療法士（PT） 0
作業療法士（OT） 0
言語聴覚士（ST） 0
歯科衛生士 0
歯科技工士 0
視能訓練士 0
精神保健福祉士 0
臨床心理士 0
社会福祉士 0
介護福祉士 0
臨床工学技士 1
児童指導員・保育士 0
事務職員 1
不明 0
その他 0
合計 107
　図５−９．当事者の職種（輸血）


図５−１０．職種経験年数（輸血）

当事者の職種経験年数 件数
０年 18
１年 12
２年 10
３年 5
４年 8
５年 7
６年 6
７年 5
８年 2
９年 4
１０年 2
１１〜２０年 10
２１〜３０年 5
３０年超 1
当事者複数 4
年数不明 6
合計 105
　図５−１０．職種経験年数（輸血）


図５−１１．部署配属年数（輸血）

当事者の部署配属年数 件数
０年 29
１年 15
２年 10
３年 7
４年 5
５年 6
６年 4
７年 1
８年 0
９年 2
１０年 2
１１〜２０年 4
２１〜３０年 0
３０年超 0
当事者複数 3
年数不明 17
合計 105
　図５−１１．部署配属年数（輸血）


図５−１２．発生要因（輸血）

発生要因 件数
01確認 79
02観察 13
03判断 19
04知識 8
05技術（手技） 11
06報告等 5
07身体的条件 1
08心理的条件 31
11システム 6
12連携 14
13記録等の記載 1
14患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似 0
15勤務状況 29
16環境 0
21医療用具（機器）・器具・医療材料 2
22薬剤 1
23諸物品 3
24施設・設備 0
31教育・訓練 2
41患者・家族への説明 0
99その他 1
合計 226
　図５−１２．発生要因（輸血）


表５−１．発生要因・詳細（輸血）

発生要因別 発生要因別 件数
確認 確認が不十分であった 77
　 その他 2
心理的条件 慌てていた 8
　 イライラしていた 1
　 緊張していた 2
　 他のことに気を取られていた 3
　 思い込んでいた 11
　 無意識だった 4
　 その他 2
勤務状況 多忙であった 20
　 勤務の管理に不備 1
　 作業が中断した 2
　 当直だった 2
　 当直明けだった 0
　 夜勤だった 4
　 夜勤明けだった 0
　 その他 0
判断 判断に誤りがあった 19
　 その他 0
連携 医師と看護職の連携不適切 1
　 医師と技術職の連携不適切 0
　 医師と事務職の連携不適切 0
　 医師間の連携不適切 1
　 看護職間の連携不適切 12
　 技術職間の連携不適切 0
　 多職種間の連携不適切 0
　 その他 0


図５−１３．影響度（輸血）

重要度 件数
実施前発見:患者への影響は小さい（処置不要） 17
実施前発見:患者への影響は中等度（処置必要） 5
実施前発見:患者への影響は大きい（生命に影響しうる） 14
間違いが実施されたが、患者に影響がなかった 61
不明 1
その他 7
合計 105
　図５−１３．影響度（輸血）


表５−２．当事者職種×発生要因（輸血）

当事者職種×
発生要因		 確認 観察 判断 知識 技術
（手技）		 報告等 身体的
条件		 心理的
条件		 システム 連携 記録等
の記載		 患者の
外見
（容姿・
年齢）
・姓名
の類似		 勤務
状況		 環境 医療用具
（機器）
・器具
・医療
材料		 薬剤 諸物品 施設
・設備		 教育
・訓練		 患者
・家族への
説明		 その他 合計
医師 13 3 1 0 1 0 0 3 1 1 1 0 6 0 0 0 0 0 0 0 1 31
歯科医師 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
助産師 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 3
看護師 50 9 17 6 9 3 1 19 5 11 0 0 17 0 2 1 3 0 1 0 0 154
准看護師 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
看護助手 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
薬剤師 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
管理栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
調理師・調理従事者 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
診療放射線技師 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床検査技師 11 1 1 1 0 2 0 2 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 22
衛生検査技師 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
理学療法士(PT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
作業療法士(OT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
言語聴覚士(ST) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科衛生士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科技工士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
視能訓練士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
精神保健福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床心理士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
社会福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
介護福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床工学技士 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2
児童指導員・保育士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
事務職員 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
不明 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
その他 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
合計 79 13 20 8 11 5 1 24 6 13 1 0 28 0 2 1 3 0 2 0 1 218


表５−３．発生場面×発生内容（輸血）

発生場面×
発生内容		 未実施 検体
取り違え		 クロスマッチ
間違い		 結果入力
・入力間違い		 輸血検査
のその他
エラー		 未実施
・忘れ		 過剰照射 患者
取り違え
輸血		 製剤
取り違え
輸血		 輸血の
その他の
エラー		 合計
輸血検査 5 1 0 2 7 0 0 0 1 2 18
放射線照射 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2
輸血実施 2 0 0 0 1 0 0 0 1 41 45
その他の輸血 1 0 0 1 3 0 0 0 0 31 36
合計 8 1 0 3 11 0 1 0 2 75 101

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