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全般コード化情報集計・図表


ヒヤリ・ハット事例収集　第１１回集計


全般コード化情報
医療機器の使用・管理
（単純集計・クロス集計）


図4−１．発生月（医療機器）

発生月 件数
１月 147
２月 147
３月 128
４月 0
５月 0
６月 0
７月 0
８月 0
９月 0
１０月 0
１１月 0
１２月 0
月不明 0
合計 422
　図4−１．発生月（医療機器）


図４−２．発生曜日（医療機器）

曜日 平日 祝祭日 不明
月曜日 56 4 0
火曜日 76 0 0
水曜日 59 1 0
木曜日 57 3 0
金曜日 73 4 0
土曜日 33 21 0
日曜日 2 32 0
曜日不明 1 0 0
合計 357 65 0
　図４−２．発生曜日（医療機器）


図４−３．発生時間帯（医療機器）

発生時間帯 件数
０〜１時台 27
２〜３時台 13
４〜５時台 11
６〜７時台 9
８〜９時台 56
１０〜１１時台 52
１２〜１３時台 32
１４〜１５時台 46
１６〜１７時台 62
１８〜１９時台 31
２０〜２１時台 28
２２〜２３時台 19
時間帯不明 36
合計 422
　図４−３．発生時間帯（医療機器）


図４−４．発生場所（医療機器）

発生場所 件数
外来診察室 2
外来待合室 1
外来その他の場所 6
救急処置室 3
ナースステーション 4
病室 258
処置室 4
浴室 1
病棟のその他の場所 4
手術室 27
分娩室 1
ICU 41
CCU 6
NICU 8
その他の集中治療室 7
検査室 8
機能訓練室 0
IVR治療室 0
放射線撮影室・検査室 4
核医学検査室 0
放射線治療室 2
透析室 23
薬局・輸血部 0
栄養管理室・調理室 0
トイレ 1
廊下 1
階段 0
不明 3
その他の場所（院内） 6
その他の場所（院外） 1
合計 422
　図４−４．発生場所（医療機器）


図４−５．患者の性別（医療機器）

性別 件数
男性 231
女性 148
患者複数 2
特定できない 41
合計 422
　図４−５．患者の性別（医療機器）


図４−６．患者の年齢（医療機器）

年齢 件数
０〜１０歳 29
１１〜２０歳 16
２１〜３０歳 30
３１〜４０歳 20
４１〜５０歳 17
５１〜６０歳 65
６１〜７０歳 70
７１〜８０歳 76
８１〜９０歳 28
９１〜１００歳 3
１０１〜１１０歳 0
１１１〜１２０歳 0
１２１〜１３０歳 0
１３１〜１４０歳 0
１４１〜１５０歳 0
患者複数 2
特定できない・不明 66
合計 422
　図４−６．患者の年齢（医療機器）


図４−７．患者の心身状態（医療機器）

患者の心身状態 件数
意識障害 57
視覚障害 7
聴覚障害 4
構音障害 14
精神障害 11
痴呆・健忘 7
上肢障害 61
下肢障害 73
歩行障害 69
床上安静 127
睡眠中 14
せん妄状態 10
薬剤の影響下 27
麻酔中・麻酔前後 29
障害なし 47
不明 82
その他 54
合計 693
　図４−７．患者の心身状態（医療機器）


図４−８．発見者（医療機器）

発見者 件数
当事者本人 173
同職種者 177
他職種者 44
患者本人 9
家族・付き添い 7
他患者 0
不明 7
その他 5
合計 422
　図４−８．発見者（医療機器）


図４−９．当事者の職種（医療機器）

当事者の職種 件数
医師 25
歯科医師 0
助産師 8
看護師 356
准看護師 12
看護助手 1
薬剤師 0
管理栄養士 0
栄養士 0
調理師・調理従事者 0
診療放射線技師 5
臨床検査技師 4
衛生検査技師 0
理学療法士（PT） 1
作業療法士（OT） 0
言語聴覚士（ST） 0
歯科衛生士 0
歯科技工士 0
視能訓練士 0
精神保健福祉士 0
臨床心理士 0
社会福祉士 0
介護福祉士 0
臨床工学技士 10
児童指導員・保育士 0
事務職員 0
不明 9
その他 2
合計 433
　図４−９．当事者の職種（医療機器）


図４−10．職種経験年数（医療機器）

当事者の職種経験年数 件数
０年 52
１年 53
２年 32
３年 31
４年 23
５年 15
６年 6
７年 7
８年 11
９年 12
１０年 19
１１〜２０年 66
２１〜３０年 30
３０年超 7
当事者複数 12
年数不明 46
合計 422
　図４−10．職種経験年数（医療機器）


図４−１１．部署配属年数（医療機器）

当事者の部署配属年数 件数
０年 114
１年 85
２年 51
３年 23
４年 17
５年 14
６年 9
７年 3
８年 4
９年 0
１０年 0
１１〜２０年 8
２１〜３０年 1
３０年超 1
当事者複数 12
年数不明 80
合計 422
　図４−１１．部署配属年数（医療機器）


図４−１２．発生要因（医療機器）

発生要因 件数
01確認 294
02観察 90
03判断 36
04知識 53
05技術（手技） 42
06報告等 7
07身体的条件 11
08心理的条件 95
11システム 10
12連携 39
13記録等の記載 1
14患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似 0
15勤務状況 55
16環境 5
21医療用具(機器)・ 器具・医療材料 108
22薬剤 1
23諸物品 10
24施設・設備 4
31教育・訓練 26
41患者・家族への説明 10
99その他 8
合計 905
　図４−１２．発生要因（医療機器）


表４−１．発生要因・詳細（医療機器）

発生要因別 発生要因別 件数
確認 確認が不十分であった 289
　 その他 5
医療用具(機器)・器具・医療材料 欠陥品・不良品だった 5
　 故障していた 19
　 複数の規格が存在した 2
　 扱いにくかった 4
　 配置が悪かった 3
　 数が不足していた 1
　 管理が不十分だった 37
　 機器誤作動 14
　 その他 23
心理的条件 慌てていた 20
　 イライラしていた 4
　 緊張していた 3
　 他のことに気を取られていた 13
　 思い込んでいた 37
　 無意識だった 10
　 その他 8
観察 観察が不十分であった 89
　 その他 1
勤務状況 多忙であった 35
　 勤務の管理に不備 1
　 作業が中断した 1
　 当直だった 0
　 当直明けだった 0
　 夜勤だった 16
　 夜勤明けだった 1
　 その他 1


図４−１３．影響度（医療機器）

重要度 件数
実施前発見:患者への影響は小さい（処置不要） 38
実施前発見:患者への影響は中等度（処置必要） 11
実施前発見:患者への影響は大きい（生命に影響しうる） 13
間違いが実施されたが、患者に影響がなかった 325
不明 6
その他 29
合計 422
　図４−１３．影響度（医療機器）


表４−２．当事者職種×発見要因（医療機器）

当事者職種×
発生要因		 確認 観察 判断 知識 技術
（手技）		 報告等 身体的
条件		 心理的
条件		 システム 連携 記録等の
記載		 患者の
外見
（容姿・
年齢）・
姓名の
類似		 勤務
状況		 環境 医療用具
（機器）
・器具
・医療材料		 薬剤 諸物品 施設
・設備		 教育
・訓練		 患者
・家族への
説明		 その他 合計
医師 15 6 2 5 6 0 1 5 2 3 0 0 5 0 8 0 1 0 2 1 1 63
歯科医師 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
助産師 6 3 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 16
看護師 258 79 29 47 29 6 7 64 10 30 1 0 44 5 87 1 10 3 22 6 5 743
准看護師 6 0 3 3 3 1 0 1 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 2 1 0 24
看護助手 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 4
薬剤師 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
管理栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
調理師・調理従事者 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
診療放射線技師 3 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 9
臨床検査技師 4 1 0 0 1 0 2 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 11
衛生検査技師 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
理学療法士(PT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
作業療法士(OT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
言語聴覚士(ST) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科衛生士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科技工士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
視能訓練士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
精神保健福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床心理士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
社会福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
介護福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床工学技士 5 5 1 4 1 0 0 3 1 2 0 0 1 0 7 0 0 0 3 1 0 34
児童指導員・保育士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
事務職員 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
不明 2 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 4 0 0 0 0 1 1 11
その他 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 5
合計 300 96 37 59 41 7 10 80 13 39 1 0 53 5 116 1 11 4 29 11 8 921


表４−３．発生場面×発生内容（医療機器）

発生場面×
発生内容		 組立 条件設定
間違い		 設定忘れ
・電源
入れ忘れ		 その他の
誤操作		 医療用具
（機器）
の不適切
使用		 医療用具
（機器）
の誤作動		 医療用具
（機器）
の故障		 医療用具
（機器）
の修理ミス		 医療用具
（機器）
の破損		 医療用具
（機器）
の点検
管理
ミス		 その他
の医療用具
（機器）
の使用
・管理
エラー		 合計
人工呼吸器 10 27 11 11 10 5 6 0 13 19 21 133
酸素療法機器 1 10 8 2 8 1 1 0 1 7 8 47
麻酔器 1 0 1 1 1 0 0 0 0 2 1 7
人工心肺 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
除細動器 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IABP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ペースメーカー 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 3
輸液・輸注ポンプ 0 33 21 5 9 8 3 0 0 4 14 97
血液浄化用機器 2 3 1 0 1 3 1 0 0 3 6 20
インキュベーター 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2
内視鏡 0 0 0 1 1 0 0 1 2 0 1 6
低圧持続吸引機 0 2 1 0 1 1 0 0 0 2 0 7
心電図・血圧モニター 0 1 1 0 1 0 1 0 0 3 0 7
パルスオキシメーター 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2
その他の医療用具(機器)の使用・管理に関する場面 5 4 6 1 11 0 7 0 9 10 20 73
合計 19 80 50 21 45 18 19 1 25 53 73 404

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