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全般コード化情報集計・図表

ヒヤリ・ハット事例収集　第１１回集計

全般コード化情報
処方・与薬（単純集計・クロス集計）

図２－１．発生月（処方・与薬）

発生月	件数
１月	1104
２月	1077
３月	1009
４月	0
５月	0
６月	0
７月	0
８月	0
９月	0
１０月	0
１１月	0
１２月	0
月不明	9
合計	3199

図２－２．発生曜日（処方・与薬）

曜日	平日	祝祭日	不明
月曜日	392	24	0
火曜日	477	3	0
水曜日	493	28	0
木曜日	511	14	0
金曜日	486	12	0
土曜日	231	189	1
日曜日	20	299	0
曜日不明	0	0	19
合計	2610	569	20

図２－３．発生時間帯（処方・与薬）

発生時間帯	件数
０～１時台	157
２～３時台	84
４～５時台	67
６～７時台	257
８～９時台	480
１０～１１時台	327
１２～１３時台	357
１４～１５時台	232
１６～１７時台	305
１８～１９時台	337
２０～２１時台	235
２２～２３時台	137
時間帯不明	224
合計	3199

図２－４．発生場所（処方・与薬）

発生場所	件数
外来診察室	34
外来待合室	0
外来その他の場所	17
救急処置室	9
ナースステーション	562
病室	2111
処置室	119
浴室	0
病棟のその他の場所	29
手術室	14
分娩室	1
ICU	106
CCU	26
NICU	41
その他の集中治療室	40
検査室	3
機能訓練室	0
IVR治療室	0
放射線撮影室・検査室	4
核医学検査室	0
放射線治療室	0
透析室	24
薬局・輸血部	26
栄養管理室・調理室	0
トイレ	1
廊下	1
階段	0
不明	12
その他の場所（院内）	13
その他の場所（院外）	6
合計	3199

図２－５．患者の性別（処方・与薬）

性別	件数
男性	1753
女性	1298
患者複数	12
特定できない	136
合計	3199

図２－６．患者の年齢（処方・与薬）

年齢	件数
０～１０歳	253
１１～２０歳	91
２１～３０歳	130
３１～４０歳	157
４１～５０歳	150
５１～６０歳	483
６１～７０歳	676
７１～８０歳	677
８１～９０歳	285
９１～１００歳	40
１０１～１１０歳	0
１１１～１２０歳	0
１２１～１３０歳	0
１３１～１４０歳	0
１４１～１５０歳	0
患者複数	16
特定できない・不明	241
合計	3199

図２－７．患者の心身状態（処方・与薬）

患者の心身状態	件数
意識障害	261
視覚障害	129
聴覚障害	60
構音障害	86
精神障害	116
痴呆・健忘	145
上肢障害	207
下肢障害	341
歩行障害	385
床上安静	596
睡眠中	73
せん妄状態	54
薬剤の影響下	137
麻酔中・麻酔前後	46
障害なし	903
不明	575
その他	280
合計	4394

図２－８．発見者（処方・与薬）

発見者	件数
当事者本人	1204
同職種者	1653
他職種者	152
患者本人	92
家族・付き添い	27
他患者	3
不明	49
その他	19
合計	3199

図２－９．当事者の職種（処方・与薬）

当事者の職種	件数
医師	120
歯科医師	1
助産師	30
看護師	2924
准看護師	63
看護助手	2
薬剤師	35
管理栄養士	0
栄養士	0
調理師・調理従事者	0
診療放射線技師	1
臨床検査技師	0
衛生検査技師	0
理学療法士（PT）	0
作業療法士（OT）	0
言語聴覚士（ST）	0
歯科衛生士	0
歯科技工士	0
視能訓練士	0
精神保健福祉士	0
臨床心理士	0
社会福祉士	0
介護福祉士	0
臨床工学技士	2
児童指導員・保育士	0
事務職員	0
不明	53
その他	5
合計	3236

図２－１０．職種経験年数（処方・与薬）

当事者の職種経験年数	件数
０年	646
１年	457
２年	356
３年	218
４年	177
５年	156
６年	99
７年	80
８年	60
９年	71
１０年	59
１１～２０年	339
２１～３０年	194
３０年超	23
当事者複数	89
年数不明	175
合計	3199

図２－１１．部署配属年数（処方・与薬）

当事者の部署配属年数	件数
０年	969
１年	616
２年	439
３年	250
４年	156
５年	97
６年	57
７年	41
８年	19
９年	22
１０年	14
１１～２０年	32
２１～３０年	4
３０年超	3
当事者複数	91
年数不明	389
合計	3199

図２－１２．発生要因（処方・与薬）

発生要因	件数
01確認	2601
02観察	387
03判断	370
04知識	198
05技術（手技）	146
06報告等	88
07身体的条件	123
08心理的条件	1178
11システム	160
12連携	460
13記録等の記載	121
14患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似	12
15勤務状況	674
16環境	11
21医療用具（機器）・器具・医療材料	17
22薬剤	132
23諸物品	5
24施設・設備	1
31教育・訓練	131
41患者・家族への説明	156
99その他	38
合計	7009

表２－１．発生要因・詳細（処方・与薬）

発生要因別	発生要因別	件数
確認	確認が不十分であった	2551
	その他	50
心理的条件	慌てていた	298
	イライラしていた	29
	緊張していた	21
	他のことに気を取られていた	210
	思い込んでいた	442
	無意識だった	94
	その他	84
勤務状況	多忙であった	392
	勤務の管理に不備	8
	作業が中断した	40
	当直だった	7
	当直明けだった	3
	夜勤だった	196
	夜勤明けだった	19
	その他	9
連携	医師と看護職の連携不適切	136
	医師と技術職の連携不適切	0
	医師と事務職の連携不適切	0
	医師間の連携不適切	13
	看護職間の連携不適切	297
	技術職間の連携不適切	2
	多職種間の連携不適切	4
	その他	8
観察	観察が不十分であった	387
	その他	0

図２－１３．影響度（処方・与薬）

重要度	件数
実施前発見:患者への影響は小さい（処置不要）	251
実施前発見:患者への影響は中等度（処置必要）	71
実施前発見:患者への影響は大きい（生命に影響しうる）	7
間違いが実施されたが、患者に影響がなかった	2738
不明	22
その他	110
合計	3199

表２－２．当事者職種×発生要因（処方・与薬）

当事者職種× 発生要因	確認	観察	判断	知識	技術（手技）	報告等	身体的条件	心理的条件	システム	連携	記録等の記載	患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似	勤務状況	環境	医療用具（機器）・器具・医療材料	薬剤	諸物品	施設・設備	教育・訓練	患者・家族への説明	その他	合計
医師	88	12	21	14	4	7	13	47	7	31	4	2	28	0	2	9	2	1	7	2	3	304
歯科医師	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	1
助産師	27	0	4	1	2	2	2	12	2	7	2	0	7	0	0	2	0	0	3	3	0	76
看護師	2373	364	337	178	137	78	96	849	139	397	107	9	552	10	14	114	3	0	115	131	30	6033
准看護師	55	5	5	4	2	0	0	16	1	4	0	1	5	1	0	5	0	0	2	2	1	109
看護助手	2	1	0	0	0	0	0	1	1	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	6
薬剤師	30	1	7	1	0	0	2	16	3	2	2	0	7	0	0	4	0	0	2	0	0	77
管理栄養士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
栄養士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
調理師・調理従事者	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
診療放射線技師	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	2
臨床検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
衛生検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
理学療法士(PT)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
作業療法士(OT)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
言語聴覚士(ST)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	1	0	1	1	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	4
児童指導員・保育士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
事務職員	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
不明	38	6	1	0	1	0	0	2	0	3	0	0	2	0	0	1	0	0	1	1	2	58
その他	4	0	0	0	0	1	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	8
合計	2618	389	376	199	146	88	113	947	153	444	115	12	602	11	17	135	5	1	130	139	38	6678

表２－３．発生場面×発生内容（処方・与薬）

発生場面× 発生内容	処方量間違い	過剰与薬	過小与薬	与薬時間・日付間違い	重複与薬	禁忌薬剤の組合せ	投与速度速すぎ	投与速度遅すぎ	その他の投与速度のエラー	患者間違い	薬剤間違い	単位間違い	投与方法間違い	無投薬	処方・与薬のその他のエラー	合計
皮下・筋肉注射	1	20	15	18	3	2	0	0	1	8	26	11	12	79	23	219
静脈注射	14	36	22	28	6	4	31	3	6	20	29	5	26	61	47	338
動脈注射	0	1	1	1	0	0	2	0	0	1	2	0	1	2	1	12
末梢静脈点滴	7	62	47	33	7	2	208	23	9	41	81	5	18	104	64	711
中心静脈注射	6	38	33	13	1	8	69	18	6	11	26	3	16	43	34	325
内服	35	138	112	169	49	0	0	0	2	58	44	9	31	520	145	1312
外用	1	3	2	12	3	0	0	0	1	3	4	1	3	21	11	65
坐剤用	0	10	3	5	3	0	0	0	0	2	4	0	2	6	6	41
吸入	0	5	1	1	0	0	0	0	0	2	1	0	1	6	3	20
点鼻・点眼・点耳	1	0	0	7	0	0	0	0	1	6	6	0	3	14	12	50
その他の処方・与薬に関する場面	1	6	2	2	0	0	1	1	0	3	7	1	1	11	24	60
合計	66	319	238	289	72	16	311	45	26	155	230	35	114	867	370	3153