ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 医療事故情報収集等事業 > 第１１回全般コード化情報の分析について > 全般コード化情報集計・図表

全般コード化情報集計・図表

表１－２．当事者職種×発見者（全事例）

当事者職種× 発見者	当事者本人	同職種者	他職種者	患者本人	家族・付き添い	他患者	不明	その他	合計
医師	558	117	189	28	8	1	13	14	928
歯科医師	4	2	0	0	0	0	0	0	6
助産師	51	43	10	7	4	3	3	1	122
看護師	5123	3859	565	361	192	255	119	90	10564
准看護師	106	85	23	8	8	7	2	1	240
看護助手	23	10	11	7	1	0	0	3	55
薬剤師	45	37	224	57	10	0	6	13	392
管理栄養士	2	0	13	20	1	0	0	3	39
栄養士	0	1	19	13	3	0	1	1	38
調理師・調理従事者	11	2	60	60	8	0	1	1	143
診療放射線技師	56	13	47	4	1	0	3	7	131
臨床検査技師	117	128	57	4	0	1	48	27	382
衛生検査技師	1	1	0	1	0	0	0	0	3
理学療法士(PT)	28	2	4	0	0	1	1	0	36
作業療法士(OT)	8	2	0	0	0	0	0	0	10
言語聴覚士(ST)	0	2	0	0	0	0	0	0	2
歯科衛生士	1	0	0	0	0	0	0	0	1
歯科技工士	0	1	0	0	0	0	0	0	1
視能訓練士	2	0	0	0	0	0	0	0	2
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	1	0	0	0	0	0	0	0	1
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	8	2	6	0	1	0	1	0	18
児童指導員・保育士	4	2	5	0	0	0	0	0	11
事務職員	6	7	26	5	1	0	4	1	50
不明	121	82	52	14	5	3	30	26	333
その他	19	7	21	8	3	2	7	26	93
合計	6295	4405	1332	597	246	273	239	214	13601

表１－３．当事者職種×発生場面（全事例）

当事者職種× 発生場面	オーダー・指示出し	情報伝達過程	与薬準備	処方・与薬	調剤・製剤管理等	輸血	手術	麻酔	出産・人工流産	その他の治療	処置	診察
医師	86	28	8	120	9	16	47	18	2	10	22	18
歯科医師	0	0	0	1	0	0	0	0	0	1	0	2
助産師	1	6	2	30	3	1	1	1	5	2	0	0
看護師	95	388	411	2924	174	71	148	6	0	64	81	27
准看護師	3	19	9	63	6	2	4	0	0	1	2	1
看護助手	1	0	1	2	0	0	0	0	0	0	1	1
薬剤師	3	1	4	35	336	1	0	0	0	0	0	0
管理栄養士	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
栄養士	1	5	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
調理師・調理従事者	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
診療放射線技師	3	3	0	1	0	0	0	0	0	4	0	0
臨床検査技師	2	3	1	0	2	13	1	0	0	0	1	0
衛生検査技師	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0
理学療法士(PT)	1	0	0	0	0	0	0	0	0	16	0	0
作業療法士(OT)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	8	0	0
言語聴覚士(ST)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	0	0	0	2	0	1	0	0	0	0	0	0
児童指導員・保育士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
事務職員	2	4	0	0	0	1	0	0	0	0	0	1
不明	10	2	11	53	9	0	2	1	0	1	0	3
その他	0	0	1	5	2	0	1	0	0	2	1	0
合計	208	460	448	3236	541	107	204	26	7	109	108	53

表１－４．当事者職種×発生場面（全事例）

当事者職種× 発生場面	医療用具 (機器)の使用・管理	ドレーン・チューブ類の使用・管理	検査	療養上の世話	給食・栄養	その他の療養生活の場面	物品搬送	放射線管理	診療情報管理	患者・家族への説明	施設・設備	その他	合計
医師	25	33	102	4	4	20	1	0	24	21	4	306	928
歯科医師	0	1	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	6
助産師	8	17	13	13	2	6	0	0	4	3	0	4	122
看護師	356	2018	526	947	122	1626	3	2	70	56	25	424	10564
准看護師	12	22	20	30	2	26	0	0	7	4	1	6	240
看護助手	1	2	5	17	7	4	4	0	1	3	1	4	55
薬剤師	0	0	0	1	0	2	0	0	0	0	0	9	392
管理栄養士	0	0	0	0	37	0	0	0	0	0	0	1	39
栄養士	0	0	0	0	32	0	0	0	0	0	0	0	38
調理師・調理従事者	0	0	0	0	138	0	0	0	0	0	0	5	143
診療放射線技師	5	1	87	0	0	4	1	3	11	1	2	5	131
臨床検査技師	4	0	344	0	0	0	0	0	7	0	0	4	382
衛生検査技師	0	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3
理学療法士(PT)	1	2	0	9	0	1	0	0	0	0	1	5	36
作業療法士(OT)	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	1	10
言語聴覚士(ST)	0	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	2
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	1
歯科技工士	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
視能訓練士	0	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	10	3	0	0	0	0	0	0	1	0	0	1	18
児童指導員・保育士	0	1	0	5	0	4	0	0	0	0	0	1	11
事務職員	0	0	9	2	2	1	0	0	14	5	1	8	50
不明	9	20	18	12	17	57	0	0	6	2	2	98	333
その他	2	0	7	11	5	31	1	0	2	0	4	18	93
合計	433	2121	1136	1051	368	1785	10	5	148	96	41	900	13601

表１－５．当事者職種×発生要因（全事例）

当事者職種× 発生要因	確認	観察	判断	知識	技術（手技）	報告等	身体的条件	心理的条件	システム	連携	記録等の記載
医師	708	103	94	51	49	30	31	161	56	152	19
歯科医師	4	2	1	1	3	0	0	1	0	0	0
助産師	82	20	19	8	12	4	3	31	9	27	3
看護師	6072	3001	1928	567	475	263	269	2088	360	1110	204
准看護師	169	47	30	12	13	3	3	45	3	22	2
看護助手	41	4	7	2	2	2	0	20	10	6	3
薬剤師	348	19	21	5	6	2	11	102	16	15	9
管理栄養士	31	12	5	0	1	0	0	6	0	1	0
栄養士	34	5	1	1	1	1	0	6	3	2	2
調理師・調理従事者	114	18	1	2	11	0	3	29	4	3	0
診療放射線技師	93	18	13	2	6	3	1	29	4	18	3
臨床検査技師	321	34	30	16	9	15	7	73	13	5	4
衛生検査技師	3	0	0	1	0	0	0	0	0	1	0
理学療法士(PT)	12	15	9	2	5	0	0	5	3	3	0
作業療法士(OT)	4	4	5	0	0	0	0	2	0	0	0
言語聴覚士(ST)	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科衛生士	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科技工士	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	1	2	1	0	0	0	0	1	0	0	0
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	7	7	4	6	1	0	0	4	1	2	0
児童指導員・保育士	2	4	3	0	0	1	0	1	1	2	0
事務職員	41	2	7	1	0	6	0	8	5	11	1
不明	138	27	22	3	15	1	1	5	3	15	0
その他	40	18	14	4	2	4	1	10	3	6	0
合計	8266	3365	2216	684	612	335	330	2627	494	1401	250

表１－６．当事者職種×発生要因（全事例）

当事者職種× 発生要因	患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似	勤務状況	環境	医療用具 (機器)・器具・医療材料	薬剤	諸物品	施設・設備	教育・訓練	患者・家族への説明	その他	合計
医師	5	117	5	33	20	8	6	42	33	30	1753
歯科医師	1	0	0	1	0	0	0	0	0	0	14
助産師	0	26	6	4	3	0	0	5	16	2	280
看護師	34	1742	187	237	195	97	50	418	1159	286	20742
准看護師	1	20	1	6	5	1	0	12	24	3	422
看護助手	3	7	1	1	0	0	1	5	11	1	127
薬剤師	1	62	2	9	87	0	1	13	3	7	739
管理栄養士	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	58
栄養士	0	2	0	0	0	1	1	2	1	1	64
調理師・調理従事者	0	3	0	0	0	4	0	7	1	0	200
診療放射線技師	3	17	0	7	0	0	2	5	4	10	238
臨床検査技師	4	55	2	10	1	4	2	13	3	3	624
衛生検査技師	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	6
理学療法士(PT)	0	8	2	1	0	0	0	2	1	0	68
作業療法士(OT)	0	4	0	0	0	0	0	0	1	0	20
言語聴覚士(ST)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	2
歯科技工士	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	3
視能訓練士	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	6
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	0	2	0	7	0	0	0	4	1	1	47
児童指導員・保育士	0	2	1	0	0	0	1	0	1	0	19
事務職員	3	8	3	1	0	1	1	4	4	0	107
不明	2	9	5	15	4	2	5	6	25	74	377
その他	0	5	2	1	0	4	3	3	10	24	154
合計	57	2092	217	334	315	122	73	542	1299	442	26073

表１－７．発生場面×発生要因（全事例）

発生場面× 発生要因	確認	観察	判断	知識	技術（手技）	報告等	身体的条件	心理的条件	システム	連携	記録等の記載	患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似	勤務状況	環境	医療用具 (機器)・器具・医療材料	薬剤	諸物品	施設・設備	教育・訓練	患者・家族への説明	その他	合計
オーダー・指示出し	154	6	26	10	1	12	7	51	30	50	18	2	37	1	1	3	0	0	8	4	9	430
情報伝達過程	342	17	59	33	5	52	11	121	57	119	33	1	66	2	2	3	2	3	34	22	18	1002
与薬準備	387	19	23	32	23	11	14	116	23	48	8	1	71	2	4	42	3	0	16	9	10	862
処方・与薬	2588	387	368	195	146	86	112	935	150	427	112	12	597	11	17	132	5	1	128	138	38	6585
調剤・製剤管理等	447	43	31	18	36	3	12	153	18	20	11	1	72	4	9	100	3	1	22	1	10	1015
輸血	78	13	19	8	11	5	1	24	6	13	1	0	28	0	2	1	3	0	2	0	1	216
手術	136	33	27	18	11	11	6	45	9	53	3	1	26	2	21	1	2	0	14	6	3	428
麻酔	13	6	7	3	6	1	0	3	0	3	0	0	2	0	3	0	0	0	3	0	2	52
出産・人工流産	2	1	3	0	2	0	0	0	0	2	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	10
その他の治療	66	22	21	9	8	2	1	26	3	8	1	0	25	0	2	0	3	1	5	7	1	211
処置	70	25	21	9	19	8	2	20	8	14	0	1	19	2	2	0	2	0	9	6	0	237
診察	27	10	6	1	6	2	2	11	6	4	0	1	14	0	0	0	1	3	1	5	1	101
医療用具(機器)の使用・管理	290	90	35	52	41	7	10	80	10	37	1	0	51	5	108	1	10	4	25	9	8	874
ドレーン・チューブ類の使用・管理	835	1150	516	85	147	22	30	260	12	115	9	0	376	26	60	8	22	3	55	236	35	4002
検査	905	74	113	70	36	37	37	259	55	120	24	15	194	7	20	3	11	5	55	31	17	2088
療養上の世話	358	501	351	39	33	16	18	146	21	80	4	4	152	42	9	3	19	8	51	225	12	2092
給食・栄養	283	44	18	10	16	7	7	69	16	26	5	3	27	2	1	0	4	0	17	8	3	566
その他の療養生活の場面	405	778	434	31	30	15	42	146	10	96	3	4	235	97	13	5	23	28	52	495	88	3030
物品搬送	10	0	1	0	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	12
放射線管理	4	1	2	2	2	1	0	1	0	1	1	0	1	0	1	0	0	0	2	0	0	19
診療情報管理	107	2	5	8	5	2	2	43	9	18	4	4	15	0	2	0	0	0	3	2	4	235
患者・家族への説明	41	7	24	6	2	8	4	21	3	18	2	0	12	0	1	0	0	1	3	38	1	192
施設・設備	22	5	7	5	4	2	2	3	2	0	0	0	4	1	1	0	1	8	1	1	4	73
その他	533	71	60	12	18	14	7	40	17	45	5	4	36	10	35	7	6	5	12	31	174	1142
合計	8103	3305	2177	656	608	324	327	2573	465	1318	245	54	2060	214	314	309	120	71	518	1274	439	25474

表１－８．発生場面×影響度（全事例）

発生場面× 影響度	（実施前発見）仮に実施された場合、患者への影響は小さい	（実施前発見）仮に実施された場合、患者への影響は中等度	（実施前発見）仮に実施された場合、患者への影響は大きい	間違いが実施されたが、患者に影響がなかった	不明	その他	合計
オーダー・指示出し	48	8	5	118	4	7	190
情報伝達過程	81	20	5	313	6	26	451
与薬準備	153	31	5	240	8	10	447
処方・与薬	251	71	7	2738	22	110	3199
調剤・製剤管理等	230	23	4	231	17	28	533
輸血	17	5	14	61	1	7	105
手術	27	19	6	107	2	22	183
麻酔	2	2	0	20	0	2	26
出産・人工流産	0	0	0	7	0	0	7
その他の治療	15	4	1	80	1	5	106
処置	6	4	2	77	4	12	105
診察	8	0	0	33	2	9	52
医療用具(機器)の使用・管理	38	11	13	325	6	29	422
ドレーン・チューブ類の使用・管理	66	46	16	1805	12	161	2106
検査	230	33	3	758	24	59	1107
療養上の世話	84	48	11	813	16	68	1040
給食・栄養	81	9	2	233	5	23	353
その他の療養生活の場面	47	47	6	1493	22	159	1774
物品搬送	4	0	0	6	0	0	10
放射線管理	0	0	0	2	0	3	5
診療情報管理	30	3	1	100	1	7	142
患者・家族への説明	17	2	0	51	3	15	88
施設・設備	8	0	1	22	2	8	41
その他	108	16	7	716	13	38	898
合計	1551	402	109	10349	171	808	13390