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全般コード化情報集計・図表


ヒヤリ・ハット事例収集　第１１回集計


全般コード化情報
全事例（単純集計・クロス集計）


図１−１．発生月（全事例）

発生月 件数
１月 4476
２月 4623
３月 4257
４月 0
５月 0
６月 0
７月 0
８月 0
９月 0
１０月 0
１１月 0
１２月 0
月不明 34
合計 13390
　図１−１．発生月（全事例）


図１−２．発生曜日（全事例）

曜日 平日 祝祭日 不明
月曜日 1882 89 0
火曜日 2078 8 0
水曜日 1965 94 0
木曜日 2134 78 0
金曜日 2103 56 0
土曜日 976 595 1
日曜日 112 1148 0
曜日不明 5 4 62
合計 11255 2072 63
　図１−２．発生曜日（全事例）


図１−３．発生時間帯（全事例）

発生時間帯 件数
０〜１時台 745
２〜３時台 520
４〜５時台 509
６〜７時台 997
８〜９時台 1662
１０〜１１時台 1669
１２〜１３時台 1292
１４〜１５時台 1211
１６〜１７時台 1227
１８〜１９時台 1079
２０〜２１時台 808
２２〜２３時台 755
時間帯不明 916
合計 13390
　図１−３．発生時間帯（全事例）


図１−４．発生場所（全事例）

発生場所 件数
外来診察室 224
外来待合室 25
外来その他の場所 168
救急処置室 46
ナースステーション 1698
病室 7277
処置室 332
浴室 53
病棟のその他の場所 434
手術室 349
分娩室 14
ICU 467
CCU 91
NICU 158
その他の集中治療室 185
検査室 345
機能訓練室 41
IVR治療室 3
放射線撮影室・検査室 158
核医学検査室 4
放射線治療室 12
透析室 121
薬局・輸血部 381
栄養管理室・調理室 81
トイレ 155
廊下 172
階段 1
不明 90
その他の場所（院内） 237
その他の場所（院外） 68
合計 13390
　図１−４．発生場所（全事例）


図１−５．患者の性別（全事例）

性別 件数
男性 6978
女性 5252
患者複数 118
特定できない 1042
合計 13390
　図１−５．患者の性別（全事例）


図１−６．患者の年齢（全事例）

年齢 件数
０〜１０歳 877
１１〜２０歳 336
２１〜３０歳 518
３１〜４０歳 608
４１〜５０歳 630
５１〜６０歳 1735
６１〜７０歳 2567
７１〜８０歳 2889
８１〜９０歳 1246
９１〜１００歳 174
１０１〜１１０歳 0
１１１〜１２０歳 0
１２１〜１３０歳 0
１３１〜１４０歳 0
１４１〜１５０歳 0
患者複数 135
特定できない・不明 1675
合計 13390
　図１−６．患者の年齢（全事例）


図１−７．患者の心身状態（全事例）

患者の心身状態 件数
意識障害 1146
視覚障害 443
聴覚障害 272
構音障害 316
精神障害 698
痴呆・健忘 928
上肢障害 900
下肢障害 1545
歩行障害 1835
床上安静 2249
睡眠中 289
せん妄状態 537
薬剤の影響下 793
麻酔中・麻酔前後 402
障害なし 2714
不明 2999
その他 1257
合計 19323
　図１−７．患者の心身状態（全事例）


図１−８．発見者（全事例）

発見者 件数
当事者本人 6226
同職種者 4357
他職種者 1274
患者本人 576
家族・付き添い 240
他患者 272
不明 232
その他 213
合計 13390
　図１−８．発見者（全事例）


図１−９．当事者の職種（全事例）

当事者の職種 件数
医師 928
歯科医師 6
助産師 122
看護師 10564
准看護師 240
看護助手 55
薬剤師 392
管理栄養士 39
栄養士 38
調理師・調理従事者 143
診療放射線技師 131
臨床検査技師 382
衛生検査技師 3
理学療法士（PT） 36
作業療法士（OT） 10
言語聴覚士（ST） 2
歯科衛生士 1
歯科技工士 1
視能訓練士 2
精神保健福祉士 0
臨床心理士 1
社会福祉士 0
介護福祉士 0
臨床工学技士 18
児童指導員・保育士 11
事務職員 50
不明 333
その他 93
合計 13601
　図１−９．当事者の職種（全事例）


図１−１０．職種経験年数（全事例）

当事者の職種経験年数 件数
０年 2088
１年 1634
２年 1290
３年 942
４年 775
５年 644
６年 416
７年 382
８年 301
９年 354
１０年 305
１１〜２０年 1689
２１〜３０年 904
３０年超 231
当事者複数 434
年数不明 1001
合計 13390
　図１−１０．職種経験年数（全事例）


図１−１１．部署配属年数（全事例）

当事者の部署配属年数 件数
０年 3464
１年 2287
２年 1719
３年 1087
４年 690
５年 533
６年 278
７年 200
８年 132
９年 119
１０年 117
１１〜２０年 302
２１〜３０年 75
３０年超 106
当事者複数 437
年数不明 1844
合計 13390
　図１−１１．部署配属年数（全事例）


図１−１２．発生場面（全事例）

発生事例 件数
01オーダー・指示出し 190
02情報伝達過程 451
11与薬準備 447
12処方・与薬 3199
13調剤・製剤管理等 533
15輸血 105
21手術 183
22麻酔 26
23出産・人工流産 7
24その他の治療 106
25処置 105
26診察 52
31医療用具（機器）の使用・管理 422
32ドレーン・チューブ類の使用・管理 2106
41検査 1107
51療養上の世話 1040
52給食・栄養 353
53その他の療養生活の場面 1774
61物品搬送 10
62放射線管理 5
63診療情報管理 142
64患者・家族への説明 88
65施設・設備 41
99その他 898
合計 13390
　図１−１２．発生場面（全事例）


図１−１３．発生要因（全事例）

発生要因 件数
01確認 8153
02観察 3306
03判断 2189
04知識 672
05技術（手技） 621
06報告等 333
07身体的条件 352
08心理的条件 3181
11システム 485
12連携 1411
13記録等の記載 260
14患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似 54
15勤務状況 2325
16環境 217
21医療用具（機器）・器具・医療材料 314
22薬剤 309
23諸物品 120
24施設・設備 72
31教育・訓練 538
41患者・家族への説明 1424
99その他 439
合計 26775
　図１−１３．発生要因（全事例）


表１−１．発生要因・詳細（全事例）

発生要因別 発生要因別 件数
確認 確認が不十分であった 7892
　 その他 261
観察 観察が不十分であった 3253
　 その他 53
心理的条件 慌てていた 783
　 イライラしていた 85
　 緊張していた 71
　 他のことに気を取られていた 563
　 思い込んでいた 1037
　 無意識だった 278
　 その他 364
勤務状況 多忙であった 1333
　 勤務の管理に不備 28
　 作業が中断した 105
　 当直だった 49
　 当直明けだった 13
　 夜勤だった 694
　 夜勤明けだった 48
　 その他 55
判断 判断に誤りがあった 1949
　 その他 240


図１−１４．影響度（全事例）

重要度 件数
実施前発見:患者への影響は小さい（処置不要） 1551
実施前発見:患者への影響は中等度（処置必要） 402
実施前発見:患者への影響は大きい（生命に影響しうる） 109
間違いが実施されたが、患者に影響がなかった 10349
不明 171
その他 808
合計 13390
　図１−１４．影響度（全事例）

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