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全般コード化情報集計・図表


図６−１．発生月（療養上の世話等）

発生月 件数
１月 0
２月 0
３月 0
４月 0
５月 0
６月 0
７月 0
８月 0
９月 0
１０月 931
１１月 945
１２月 865
月不明 0
合計 2741
　図６−１．発生月（療養上の世話等）


図６−２．発生曜日（療養上の世話等）

曜日 平日 祝祭日 不明
月曜日 308 56 0
火曜日 372 41 0
水曜日 414 16 0
木曜日 401 2 0
金曜日 396 5 0
土曜日 236 125 0
日曜日 10 345 0
曜日不明 2 2 10
合計 2139 592 10
　図６−２．発生曜日（療養上の世話等）


図６−３．発生時間帯（療養上の世話等）

発生時間帯 件数
０〜１時台 189
２〜３時台 192
４〜５時台 202
６〜７時台 272
８〜９時台 234
１０〜１１時台 226
１２〜１３時台 201
１４〜１５時台 264
１６〜１７時台 208
１８〜１９時台 245
２０〜２１時台 202
２２〜２３時台 201
時間帯不明 105
合計 2741
　図６−３．発生時間帯（療養上の世話等）


図６−４．発生場所（療養上の世話等）

発生場所 件数
外来診察室 9
外来待合室 7
外来その他の場所 6
救急処置室 3
ナースステーション 68
病室 1930
処置室 16
浴室 43
病棟のその他の場所 254
手術室 2
分娩室 0
ICU 24
CCU 9
NICU 3
その他の集中治療室 30
検査室 6
機能訓練室 18
IVR治療室 0
放射線撮影室・検査室 4
核医学検査室 0
放射線治療室 0
透析室 2
薬局・輸血部 0
栄養管理室・調理室 1
トイレ 95
廊下 116
階段 5
不明 4
その他の場所(院内) 60
その他の場所(院外) 26
合計 2741
　図６−４．発生場所（療養上の世話等）


図６−５.患者の性別（療養上の世話等）

性別 件数
男性 1428
女性 1155
患者複数 12
特定できない 146
合計 2741
　図６−５.患者の性別（療養上の世話等）


図６−６．患者の年齢（療養上の世話等）

年齢 件数
０〜１０歳 103
１１〜２０歳 51
２１〜３０歳 86
３１〜４０歳 125
４１〜５０歳 138
５１〜６０歳 293
６１〜７０歳 529
７１〜８０歳 802
８１〜９０歳 349
９１〜１００歳 35
１０１〜１１０歳 0
１１１〜１２０歳 0
１２１〜１３０歳 0
１３１〜１４０歳 0
１４１〜１５０歳 0
患者複数 14
特定できない・不明 216
合計 2741
　図６−６．患者の年齢（療養上の世話等）


図６−７．患者の心身状態（療養上の世話等）

患者の心身状態 件数
意識障害 231
視覚障害 126
聴覚障害 77
構音障害 94
精神障害 301
痴呆・健忘 369
上肢障害 284
下肢障害 594
歩行障害 788
床上安静 263
睡眠中 71
せん妄状態 132
薬剤の影響下 261
麻酔中・麻酔前後 21
障害なし 359
不明 254
その他 266
合計 4491
　図６−７．患者の心身状態（療養上の世話等）


図６−８．発見者（療養上の世話等）

発見者 件数
当事者本人 1507
同職種者 525
他職種者 84
患者本人 142
家族・付き添い 109
他患者 265
不明 26
その他 83
合計 2741
　図６−８．発見者（療養上の世話等）


図６−９．当事者の職種（療養上の世話等）

当事者の職種 件数
医師 22
歯科医師 1
助産師 16
看護師 2493
准看護師 61
看護助手 32
薬剤師 0
管理栄養士 0
栄養士 3
調理師・調理従事者 1
診療放射線技師 1
臨床検査技師 2
衛生検査技師 0
理学療法士(PT) 21
作業療法士(OT) 3
言語聴覚士(ST) 0
歯科衛生士 0
歯科技工士 0
視能訓練士 0
精神保健福祉士 0
臨床心理士 0
社会福祉士 0
介護福祉士 0
臨床工学技士 0
児童指導員・保育士 4
事務職員 2
不明 64
その他 30
合計 2756
　図６−９．当事者の職種（療養上の世話等）


図６−１０．職種経験年数（療養上の世話等）

当事者の職種経験年数 件数
０年 345
１年 358
２年 257
３年 214
４年 219
５年 176
６年 78
７年 84
８年 69
９年 68
１０年 67
１１〜２０年 343
２１〜３０年 196
３０年超 66
当事者複数 40
年数不明 161
合計 2741
　図６−１０．職種経験年数（療養上の世話等）


図６−１１．部署配属年数（療養上の世話等）

当事者の部署配属年数 件数
０年 594
１年 553
２年 397
３年 259
４年 185
５年 135
６年 65
７年 31
８年 24
９年 15
１０年 14
１１〜２０年 31
２１〜３０年 6
３０年超 35
当事者複数 41
年数不明 356
合計 2741
　図６−１１．部署配属年数（療養上の世話等）


図６−１２．発生要因（療養上の世話等）

発生要因 件数
01確認 749
02観察 1433
03判断 715
04知識 70
05技術（手技） 61
06報告等 31
07身体的条件 60
08心理的条件 265
11システム 20
12連携 184
13記録等の記載 8
14患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似 9
15勤務状況 453
16環境 100
21医療用具(機器)・器具・医療材料 13
22薬剤 8
23諸物品 28
24施設・設備 26
31教育・訓練 79
41患者・家族への説明 728
99その他 91
合計 5131
　図６−１２．発生要因（療養上の世話等）


表６−１．発生要因・詳細（療養上の世話等）

発生要因別 発生要因別 件数
観察 観察が不十分であった 1376
　 その他 57
確認 確認が不十分であった 734
　 その他 15
患者・家族への説明 説明が不十分であった 325
　 説明に誤りがあった 1
　 患者・家族の理解が不十分であった 377
　 患者・家族：その他 25
判断 判断に誤りがあった 675
　 その他 40
勤務状況 多忙であった 224
　 勤務の管理に不備 5
　 作業が中断した 13
　 当直だった 1
　 当直明けだった 0
　 夜勤だった 188
　 夜勤明けだった 12
　 その他 10


図６−１３．影響度（療養上の世話等）

重要度 件数
実施前発見:患者への影響は小さい（処置不要） 153
実施前発見:患者への影響は中等度（処置必要） 103
実施前発見:患者への影響は大きい（生命に影響しうる） 18
間違いが実施されたが、患者に影響がなかった 2177
不明 36
その他 254
合計 2741
　図６−１３．影響度（療養上の世話等）


表６−２．当事者職種×発見者（療養上の世話等）

I当事者職種×H発見者 当事者本人 同職種者 他職種者 患者本人 家族・付き添い 他患者 不明 その他 合計
医師 7 3 9 0 1 1 0 1 22
歯科医師 0 0 0 1 0 0 0 0 1
助産師 9 2 0 5 0 0 0 0 16
看護師 1415 473 59 128 97 253 18 50 2493
准看護師 40 11 2 0 4 3 0 1 61
看護助手 9 10 8 2 1 1 0 1 32
薬剤師 0 0 0 0 0 0 0 0 0
管理栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
栄養士 3 0 0 0 0 0 0 0 3
調理師・調理従事者 0 0 0 1 0 0 0 0 1
診療放射線技師 1 0 0 0 0 0 0 0 1
臨床検査技師 1 0 1 0 0 0 0 0 2
衛生検査技師 0 0 0 0 0 0 0 0 0
理学療法士(PT) 9 5 4 1 2 0 0 0 21
作業療法士(OT) 2 1 0 0 0 0 0 0 3
言語聴覚士(ST) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科衛生士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科技工士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
視能訓練士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
精神保健福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床心理士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
社会福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
介護福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床工学技士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
児童指導員・保育士 3 0 0 0 0 0 1 0 4
事務職員 1 1 0 0 0 0 0 0 2
不明 2 22 1 2 2 6 6 23 64
その他 8 2 4 3 2 1 2 8 30
合計 1510 530 88 143 109 265 27 84 2756


表６−３．当事者職種×発生要因（療養上の世話等）

当事者職種×
発生要因		 確認 観察 判断 知識 技術
（手技）		 報告等 身体的
条件		 心理的
条件		 システム 連携 記録等
の記載		 患者の
外見
（容姿・
年齢）・
姓名の
類似		 勤務
状況		 環境 医療
用具
（機器）・
器具・
医療
材料		 薬剤 諸物品 施設・
設備		 教育・
訓練		 患者・
家族
への
説明		 その他 合計
医師 5 14 7 0 1 2 1 1 2 7 0 0 1 0 0 0 0 1 1 6 0 49
歯科医師 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 3
助産師 6 3 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 4 2 1 0 0 2 0 8 1 30
看護師 676 1341 665 63 49 24 52 203 18 157 8 7 380 91 11 7 24 20 66 625 59 4546
准看護師 19 36 15 0 4 1 1 7 0 2 0 0 9 1 0 0 0 0 2 10 0 107
看護助手 18 5 6 4 2 2 2 7 0 6 0 2 4 0 1 1 1 0 5 3 1 70
薬剤師 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
管理栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
栄養士 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
調理師・調理従事者 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
診療放射線技師 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
臨床検査技師 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
衛生検査技師 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
理学療法士(PT) 7 11 10 0 2 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 4 3 0 40
作業療法士(OT) 2 3 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
言語聴覚士(ST) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科衛生士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科技工士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
視能訓練士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
精神保健福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床心理士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
社会福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
介護福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床工学技士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
児童指導員・保育士 2 1 3 0 0 0 0 2 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 12
事務職員 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2
不明 10 13 7 1 1 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 2 3 1 6 20 68
その他 6 6 3 0 0 1 0 3 1 2 0 0 1 2 0 0 0 0 0 7 10 42
合計 757 1437 719 69 59 31 57 227 21 177 8 9 403 98 13 8 28 26 79 670 91 4987

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