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全般コード化情報集計・図表


図4−１．発生月（医療機器）

発生月 件数
１月 0
２月 0
３月 0
４月 0
５月 0
６月 0
７月 0
８月 0
９月 0
１０月 152
１１月 168
１２月 127
月不明 0
合計 447
　図4−１．発生月（医療機器）


図４−２．発生曜日（医療機器）

曜日 平日 祝祭日 不明
月曜日 41 6 0
火曜日 70 4 0
水曜日 91 0 0
木曜日 76 0 0
金曜日 78 0 0
土曜日 35 16 0
日曜日 0 29 0
曜日不明 1 0 0
合計 392 55 0
　図４−２．発生曜日（医療機器）


図４−３．発生時間帯（医療機器）

発生時間帯 件数
０〜１時台 38
２〜３時台 17
４〜５時台 14
６〜７時台 14
８〜９時台 48
１０〜１１時台 71
１２〜１３時台 41
１４〜１５時台 48
１６〜１７時台 48
１８〜１９時台 31
２０〜２１時台 22
２２〜２３時台 24
時間帯不明 31
合計 447
　図４−３．発生時間帯（医療機器）


図４−４．発生場所（医療機器）

発生場所 件数
外来診察室 5
外来待合室 0
外来その他の場所 7
救急処置室 2
ナースステーション 8
病室 240
処置室 5
浴室 4
病棟のその他の場所 6
手術室 31
分娩室 0
ICU 48
CCU 6
NICU 6
その他の集中治療室 6
検査室 4
機能訓練室 0
IVR治療室 1
放射線撮影室・検査室 8
核医学検査室 0
放射線治療室 1
透析室 42
薬局・輸血部 1
栄養管理室・調理室 0
トイレ 1
廊下 1
階段 0
不明 1
その他の場所(院内) 12
その他の場所(院外) 1
合計 447
　図４−４．発生場所（医療機器）


図４−５．患者の性別（医療機器）

性別 件数
男性 221
女性 183
患者複数 1
特定できない 42
合計 447
　図４−５．患者の性別（医療機器）


図４−６．患者の年齢（医療機器）

年齢 件数
０〜１０歳 38
１１〜２０歳 8
２１〜３０歳 22
３１〜４０歳 25
４１〜５０歳 38
５１〜６０歳 49
６１〜７０歳 72
７１〜８０歳 77
８１〜９０歳 31
９１〜１００歳 4
１０１〜１１０歳 0
１１１〜１２０歳 0
１２１〜１３０歳 0
１３１〜１４０歳 0
１４１〜１５０歳 0
患者複数 1
特定できない・不明 82
合計 447
　図４−６．患者の年齢（医療機器）


図４−７．患者の心身状態（医療機器）

患者の心身状態 件数
意識障害 55
視覚障害 9
聴覚障害 7
構音障害 6
精神障害 8
痴呆・健忘 3
上肢障害 40
下肢障害 56
歩行障害 55
床上安静 136
睡眠中 16
せん妄状態 5
薬剤の影響下 42
麻酔中・麻酔前後 33
障害なし 66
不明 86
その他 48
合計 671
　図４−７．患者の心身状態（医療機器）


図４−８．発見者（医療機器）

発見者 件数
当事者本人 178
同職種者 203
他職種者 27
患者本人 10
家族・付き添い 6
他患者 2
不明 5
その他 16
合計 447
　図４−８．発見者（医療機器）


図４−９．当事者の職種（医療機器）

当事者の職種 件数
医師 22
歯科医師 1
助産師 5
看護師 369
准看護師 10
看護助手 2
薬剤師 1
管理栄養士 0
栄養士 0
調理師・調理従事者 0
診療放射線技師 5
臨床検査技師 2
衛生検査技師 0
理学療法士(PT) 0
作業療法士(OT) 0
言語聴覚士(ST) 0
歯科衛生士 0
歯科技工士 0
視能訓練士 0
精神保健福祉士 0
臨床心理士 0
社会福祉士 0
介護福祉士 0
臨床工学技士 15
児童指導員・保育士 1
事務職員 1
不明 13
その他 7
合計 454
　図４−９．当事者の職種（医療機器）


図４−10．職種経験年数（医療機器）

当事者の職種経験年数 件数
０年 50
１年 55
２年 26
３年 19
４年 17
５年 20
６年 14
７年 12
８年 20
９年 13
１０年 15
１１〜２０年 66
２１〜３０年 34
３０年超 15
当事者複数 17
年数不明 54
合計 447
　図４−10．職種経験年数（医療機器）


図４−１１．部署配属年数（医療機器）

当事者の部署配属年数 件数
０年 105
１年 72
２年 51
３年 30
４年 16
５年 10
６年 12
７年 0
８年 6
９年 2
１０年 2
１１〜２０年 7
２１〜３０年 1
３０年超 12
当事者複数 16
年数不明 105
合計 447
　図４−１１．部署配属年数（医療機器）


図４−１２．発生要因（医療機器）

発生要因 件数
01確認 302
02観察 98
03判断 50
04知識 46
05技術（手技） 47
06報告等 18
07身体的条件 17
08心理的条件 117
11システム 9
12連携 45
13記録等の記載 2
14患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似 0
15勤務状況 76
16環境 5
21医療用具(機器)・器具・医療材料 94
22薬剤 3
23諸物品 5
24施設・設備 4
31教育・訓練 23
41患者・家族への説明 3
99その他 7
合計 971
　図４−１２．発生要因（医療機器）


表４−１．発生要因・詳細（医療機器）

発生要因別 発生要因別 件数
確認 確認が不十分であった 299
　 その他 3
心理的条件 慌てていた 43
　 イライラしていた 5
　 緊張していた 5
　 他のことに気を取られていた 18
　 思い込んでいた 34
　 無意識だった 9
　 その他 3
観察 観察が不十分であった 93
　 その他 5
医療用具(機器)・器具・医療材料 欠陥品・不良品だった 8
　 故障していた 10
　 複数の規格が存在した 3
　 扱いにくかった 2
　 配置が悪かった 4
　 数が不足していた 2
　 管理が不十分だった 39
　 機器誤作動 9
　 その他 17
勤務状況 多忙であった 46
　 勤務の管理に不備 0
　 作業が中断した 8
　 当直だった 0
　 当直明けだった 0
　 夜勤だった 20
　 夜勤明けだった 0
　 その他 2


図４−１３．影響度（医療機器）

重要度 件数
実施前発見:患者への影響は小さい（処置不要） 36
実施前発見:患者への影響は中等度（処置必要） 13
実施前発見:患者への影響は大きい（生命に影響しうる） 11
間違いが実施されたが、患者に影響がなかった 344
不明 14
その他 29
合計 447
　図４−１３．影響度（医療機器）


表４−２．当事者職種×発見者（医療機器）

I当事者職種×H発見者 当事者本人 同職種者 他職種者 患者本人 家族・付き添い 他患者 不明 その他 合計
医師 11 7 2 1 0 0 0 1 22
歯科医師 0 1 0 0 0 0 0 0 1
助産師 0 4 0 1 0 0 0 0 5
看護師 152 180 17 8 4 2 3 3 369
准看護師 5 4 0 0 0 0 0 1 10
看護助手 0 0 1 0 0 1 0 0 2
薬剤師 0 0 1 0 0 0 0 0 1
管理栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
調理師・調理従事者 0 0 0 0 0 0 0 0 0
診療放射線技師 3 0 0 0 2 0 0 0 5
臨床検査技師 2 0 0 0 0 0 0 0 2
衛生検査技師 0 0 0 0 0 0 0 0 0
理学療法士(PT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
作業療法士(OT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
言語聴覚士(ST) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科衛生士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科技工士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
視能訓練士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
精神保健福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床心理士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
社会福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
介護福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床工学技士 6 2 1 0 0 0 1 5 15
児童指導員・保育士 0 0 1 0 0 0 0 0 1
事務職員 0 0 0 0 0 0 1 0 1
不明 1 8 2 0 0 0 0 2 13
その他 1 0 2 0 0 0 0 4 7
合計 181 206 27 10 6 3 5 16 454


表４−３．当事者職種×発生要因（医療機器）

当事者職種×
発生要因		 確認 観察 判断 知識 技術
（手技）		 報告等 身体的
条件		 心理的
条件		 システム 連携 記録等
の記載		 患者の
外見
（容姿・
年齢）・
姓名の
類似		 勤務
状況		 環境 医療
用具
（機器）・
器具・
医療
材料		 薬剤 諸物品 施設・
設備		 教育・
訓練		 患者・
家族
への
説明		 その他 合計
医師 11 7 0 1 2 0 4 4 0 2 0 0 5 0 5 1 0 1 0 0 1 44
歯科医師 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 4
助産師 3 2 1 3 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 13
看護師 266 87 40 40 33 17 11 77 8 36 2 0 60 5 73 2 4 1 20 3 4 789
准看護師 4 1 1 1 1 0 1 4 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 15
看護助手 2 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 6
薬剤師 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
管理栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
調理師・調理従事者 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
診療放射線技師 1 1 1 0 1 0 0 0 0 2 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 9
臨床検査技師 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2
衛生検査技師 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
理学療法士(PT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
作業療法士(OT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
言語聴覚士(ST) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科衛生士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科技工士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
視能訓練士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
精神保健福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床心理士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
社会福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
介護福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床工学技士 7 4 5 0 4 0 0 3 1 1 0 0 1 0 4 0 0 0 1 0 1 32
児童指導員・保育士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
事務職員 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 3
不明 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 1 0 0 0 13
その他 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 5 1 1 0 0 0 1 10
合計 306 102 50 47 42 18 16 91 9 42 2 0 69 5 97 4 5 4 23 4 8 944

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