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全般コード化情報集計・図表


図３−１．発生月（ドレーン・チューブ）

発生月 件数
１月 0
２月 0
３月 0
４月 0
５月 0
６月 0
７月 0
８月 0
９月 0
１０月 671
１１月 589
１２月 572
月不明 6
合計 1838
　図３−１．発生月（ドレーン・チューブ）


図３−２．発生曜日（ドレーン・チューブ）

曜日 平日 祝祭日 不明
月曜日 177 42 0
火曜日 255 24 0
水曜日 296 10 0
木曜日 273 2 0
金曜日 273 1 0
土曜日 149 103 1
日曜日 3 223 0
曜日不明 0 1 5
合計 1426 406 6
　図３−２．発生曜日（ドレーン・チューブ）


図３−３．発生時間帯（ドレーン・チューブ）

発生時間帯 件数
０〜１時台 166
２〜３時台 119
４〜５時台 123
６〜７時台 151
８〜９時台 173
１０〜１１時台 152
１２〜１３時台 134
１４〜１５時台 135
１６〜１７時台 154
１８〜１９時台 127
２０〜２１時台 159
２２〜２３時台 173
時間帯不明 72
合計 1838
　図３−３．発生時間帯（ドレーン・チューブ）


図３−４．発生場所（ドレーン・チューブ）

発生場所 件数
外来診察室 3
外来待合室 0
外来その他の場所 4
救急処置室 2
ナースステーション 19
病室 1346
処置室 23
浴室 3
病棟のその他の場所 15
手術室 18
分娩室 1
ICU 198
CCU 24
NICU 50
その他の集中治療室 88
検査室 1
機能訓練室 0
IVR治療室 1
放射線撮影室・検査室 10
核医学検査室 0
放射線治療室 0
透析室 11
薬局・輸血部 0
栄養管理室・調理室 0
トイレ 4
廊下 6
階段 0
不明 2
その他の場所(院内) 7
その他の場所(院外) 2
合計 1838
　図３−４．発生場所（ドレーン・チューブ）


図３−５．患者の性別（ドレーン・チューブ）

性別 件数
男性 1042
女性 686
患者複数 1
特定できない 109
合計 1838
　図３−５．患者の性別（ドレーン・チューブ）


図３−６．患者の年齢（ドレーン・チューブ）

年齢 件数
０〜１０歳 204
１１〜２０歳 41
２１〜３０歳 44
３１〜４０歳 59
４１〜５０歳 85
５１〜６０歳 224
６１〜７０歳 318
７１〜８０歳 472
８１〜９０歳 200
９１〜１００歳 24
１０１〜１１０歳 0
１１１〜１２０歳 0
１２１〜１３０歳 0
１３１〜１４０歳 0
１４１〜１５０歳 0
患者複数 1
特定できない・不明 166
合計 1838
　図３−６．患者の年齢（ドレーン・チューブ）


図３−７．患者の心身状態（ドレーン・チューブ）

患者の心身状態 件数
意識障害 367
視覚障害 45
聴覚障害 54
構音障害 65
精神障害 77
痴呆・健忘 166
上肢障害 126
下肢障害 188
歩行障害 187
床上安静 693
睡眠中 92
せん妄状態 177
薬剤の影響下 215
麻酔中・麻酔前後 55
障害なし 201
不明 187
その他 158
合計 3053
　図３−７．患者の心身状態（ドレーン・チューブ）


図３−８．発見者（ドレーン・チューブ）

発見者 件数
当事者本人 1151
同職種者 479
他職種者 71
患者本人 59
家族・付き添い 43
他患者 15
不明 7
その他 13
合計 1838
　図３−８．発見者（ドレーン・チューブ）


図３−９．当事者の職種（ドレーン・チューブ）

当事者の職種 件数
医師 29
歯科医師 0
助産師 13
看護師 1747
准看護師 17
看護助手 12
薬剤師 0
管理栄養士 0
栄養士 0
調理師・調理従事者 0
診療放射線技師 7
臨床検査技師 0
衛生検査技師 0
理学療法士(PT) 0
作業療法士(OT) 0
言語聴覚士(ST) 0
歯科衛生士 0
歯科技工士 0
視能訓練士 0
精神保健福祉士 0
臨床心理士 0
社会福祉士 0
介護福祉士 0
臨床工学技士 1
児童指導員・保育士 0
事務職員 0
不明 17
その他 9
合計 1852
　図３−９．当事者の職種（ドレーン・チューブ）


図３−１０．職種経験年数（ドレーン・チューブ）

当事者の職種経験年数 件数
０年 291
１年 269
２年 187
３年 134
４年 138
５年 93
６年 66
７年 74
８年 56
９年 43
１０年 37
１１〜２０年 221
２１〜３０年 78
３０年超 34
当事者複数 47
年数不明 70
合計 1838
　図３−１０．職種経験年数（ドレーン・チューブ）


図３−１１．部署配属年数（ドレーン・チューブ）

当事者の部署配属年数 件数
０年 668
１年 410
２年 291
３年 175
４年 96
５年 80
６年 49
７年 22
８年 18
９年 13
１０年 13
１１〜２０年 32
２１〜３０年 0
３０年超 21
当事者複数 37
年数不明 109
合計 2034
　図３−１１．部署配属年数（ドレーン・チューブ）


図３−１２．発生要因（ドレーン・チューブ）

発生要因 件数
01確認 813
02観察 1154
03判断 453
04知識 108
05技術（手技） 145
06報告等 25
07身体的条件 28
08心理的条件 262
11システム 5
12連携 117
13記録等の記載 8
14患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似 1
15勤務状況 380
16環境 31
21医療用具(機器)・器具・医療材料 60
22薬剤 2
23諸物品 16
24施設・設備 2
31教育・訓練 42
41患者・家族への説明 222
99その他 20
合計 3894
　図３−１２．発生要因（ドレーン・チューブ）


表３−１．発生要因・詳細（ドレーン・チューブ）

発生要因別 発生要因別 件数
観察 観察が不十分であった 1136
　 その他 18
確認 確認が不十分であった 801
　 その他 12
判断 判断に誤りがあった 430
　 その他 23
勤務状況 多忙であった 169
　 勤務の管理に不備 2
　 作業が中断した 6
　 当直だった 0
　 当直明けだった 1
　 夜勤だった 176
　 夜勤明けだった 24
　 その他 2
心理的条件 慌てていた 80
　 イライラしていた 5
　 緊張していた 14
　 他のことに気を取られていた 61
　 思い込んでいた 51
　 無意識だった 14
　 その他 37


図３−１３．影響度（ドレーン・チューブ）

重要度 件数
実施前発見:患者への影響は小さい（処置不要） 187
実施前発見:患者への影響は中等度（処置必要） 95
実施前発見:患者への影響は大きい（生命に影響しうる） 28
間違いが実施されたが、患者に影響がなかった 1649
不明 6
その他 69
合計 2034
　図３−１３．影響度（ドレーン・チューブ）


表３−２．当事者職種×発見者（ドレーン・チューブ）

I当事者職種×H発見者 当事者本人 同職種者 他職種者 患者本人 家族・付き添い 他患者 不明 その他 合計
医師 21 8 12 3 0 0 0 0 44
歯科医師 0 0 0 0 0 0 0 0 0
助産師 6 4 0 2 0 0 0 0 12
看護師 1196 555 45 63 43 11 2 16 1931
准看護師 14 4 0 2 2 0 0 0 22
看護助手 6 2 3 0 0 0 0 0 11
薬剤師 0 1 0 0 0 0 0 0 1
管理栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
調理師・調理従事者 0 0 0 0 0 0 0 0 0
診療放射線技師 0 0 1 1 0 0 0 0 2
臨床検査技師 1 0 0 0 0 0 0 0 1
衛生検査技師 0 0 0 0 0 0 0 0 0
理学療法士(PT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
作業療法士(OT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
言語聴覚士(ST) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科衛生士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科技工士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
視能訓練士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
精神保健福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床心理士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
社会福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
介護福祉士 1 0 0 0 0 0 0 0 1
臨床工学技士 1 0 2 0 0 0 0 0 3
児童指導員・保育士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
事務職員 0 0 0 0 0 0 0 0 0
不明 0 4 0 0 0 0 0 5 9
その他 1 2 0 0 0 0 0 3 6
合計 1247 580 63 71 45 11 2 24 2043


表３−３．当事者職種×発生要因（ドレーン・チューブ）

当事者職種×
発生要因		 確認 観察 判断 知識 技術
（手技）		 報告等 身体的
条件		 心理的
条件		 システム 連携 記録等
の記載		 患者の
外見
（容姿・
年齢）
・姓名の
類似		 勤務
状況		 環境 医療
用具
(機器)・
器具・
医療
材料		 薬剤 諸物品 施設・
設備		 教育・
訓練		 患者・
家族
への
説明		 その他 合計
医師 20 17 6 5 8 1 2 2 0 5 0 0 4 2 3 0 1 0 3 0 1 80
歯科医師 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
助産師 6 6 3 2 2 2 0 2 0 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 26
看護師 768 1116 433 95 119 22 25 198 5 107 7 1 337 31 53 2 15 2 38 207 17 3598
准看護師 9 6 2 3 4 0 0 1 0 1 0 0 3 0 1 0 1 0 0 2 0 33
看護助手 7 6 4 1 2 0 0 4 0 2 0 0 4 1 1 0 0 0 0 1 0 33
薬剤師 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 4
管理栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
調理師・調理従事者 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
診療放射線技師 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 3
臨床検査技師 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
衛生検査技師 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
理学療法士(PT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
作業療法士(OT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
言語聴覚士(ST) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科衛生士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科技工士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
視能訓練士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
精神保健福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床心理士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
社会福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
介護福祉士 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
臨床工学技士 1 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
児童指導員・保育士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
事務職員 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
不明 1 3 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 9
その他 3 1 2 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 12
合計 817 1158 455 108 136 25 28 210 5 117 7 1 350 34 61 2 18 2 41 210 20 3805

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