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全般コード化情報集計・図表


図２−１．発生月（処方・与薬）

発生月 件数
１月 0
２月 0
３月 0
４月 0
５月 0
６月 0
７月 0
８月 0
９月 0
１０月 1251
１１月 1193
１２月 1073
月不明 1
合計 3518
　図２−１．発生月（処方・与薬）


図２−２．発生曜日（処方・与薬）

曜日 平日 祝祭日 不明
月曜日 399 59 0
火曜日 519 41 0
水曜日 558 15 0
木曜日 549 0 0
金曜日 549 3 0
土曜日 277 185 0
日曜日 7 340 0
曜日不明 2 0 15
合計 2860 643 15
　図２−２．発生曜日（処方・与薬）


図２−３．発生時間帯（処方・与薬）

発生時間帯 件数
０〜１時台 172
２〜３時台 76
４〜５時台 62
６〜７時台 273
８〜９時台 477
１０〜１１時台 422
１２〜１３時台 365
１４〜１５時台 282
１６〜１７時台 386
１８〜１９時台 392
２０〜２１時台 246
２２〜２３時台 151
時間帯不明 214
合計 3518
　図２−３．発生時間帯（処方・与薬）


図２−４．発生場所（処方・与薬）

発生場所 件数
外来診察室 34
外来待合室 0
外来その他の場所 23
救急処置室 13
ナースステーション 748
病室 2080
処置室 166
浴室 0
病棟のその他の場所 44
手術室 25
分娩室 1
ICU 131
CCU 23
NICU 45
その他の集中治療室 75
検査室 0
機能訓練室 0
IVR治療室 0
放射線撮影室・検査室 8
核医学検査室 1
放射線治療室 1
透析室 12
薬局・輸血部 62
栄養管理室・調理室 0
トイレ 1
廊下 3
階段 0
不明 12
その他の場所(院内) 7
その他の場所(院外) 3
合計 3518
　図２−４．発生場所（処方・与薬）


図２−５．患者の性別（処方・与薬）

性別 件数
男性 1865
女性 1424
患者複数 18
特定できない 211
合計 3518
　図２−５．患者の性別（処方・与薬）


図２−６．患者の年齢（処方・与薬）

年齢 件数
０〜１０歳 268
１１〜２０歳 109
２１〜３０歳 138
３１〜４０歳 155
４１〜５０歳 205
５１〜６０歳 510
６１〜７０歳 710
７１〜８０歳 819
８１〜９０歳 245
９１〜１００歳 33
１０１〜１１０歳 0
１１１〜１２０歳 0
１２１〜１３０歳 0
１３１〜１４０歳 0
１４１〜１５０歳 0
患者複数 19
特定できない・不明 307
合計 3518
　図２−６．患者の年齢（処方・与薬）


図２−７．心身状態（処方・与薬）

患者の心身状態 件数
意識障害 278
視覚障害 133
聴覚障害 79
構音障害 63
精神障害 145
痴呆・健忘 167
上肢障害 241
下肢障害 353
歩行障害 378
床上安静 645
睡眠中 69
せん妄状態 36
薬剤の影響下 167
麻酔中・麻酔前後 59
障害なし 1090
不明 552
その他 275
合計 4730
　図２−７．心身状態（処方・与薬）


図２−８．発見者（処方・与薬）

発見者 件数
当事者本人 1279
同職種者 1819
他職種者 191
患者本人 141
家族・付き添い 20
他患者 2
不明 36
その他 30
合計 3518
　図２−８．発見者（処方・与薬）


図２−９．当事者の職種（処方・与薬）

当事者の職種 件数
医師 135
歯科医師 3
助産師 29
看護師 3138
准看護師 81
看護助手 19
薬剤師 83
管理栄養士 0
栄養士 0
調理師・調理従事者 0
診療放射線技師 3
臨床検査技師 0
衛生検査技師 0
理学療法士(PT) 1
作業療法士(OT) 0
言語聴覚士(ST) 0
歯科衛生士 0
歯科技工士 0
視能訓練士 0
精神保健福祉士 0
臨床心理士 0
社会福祉士 0
介護福祉士 0
臨床工学技士 0
児童指導員・保育士 1
事務職員 0
不明 62
その他 1
合計 3556
　図２−９．当事者の職種（処方・与薬）


図２−１０．職種経験年数（処方・与薬）

当事者の職種経験年数 件数
０年 630
１年 440
２年 294
３年 255
４年 236
５年 155
６年 87
７年 87
８年 88
９年 77
１０年 56
１１〜２０年 419
２１〜３０年 257
３０年超 66
当事者複数 99
年数不明 272
合計 3518
　図２−１０．職種経験年数（処方・与薬）


図２−１１．部署配属年数（処方・与薬）

当事者の部署配属年数 件数
０年 1036
１年 587
２年 422
３年 263
４年 198
５年 122
６年 63
７年 34
８年 29
９年 13
１０年 15
１１〜２０年 41
２１〜３０年 7
３０年超 32
当事者複数 99
年数不明 557
合計 3518
　図２−１１．部署配属年数（処方・与薬）


図２−１２．発生要因（処方・与薬）

発生要因 件数
01確認 3056
02観察 425
03判断 453
04知識 238
05技術（手技） 111
06報告等 100
07身体的条件 157
08心理的条件 1252
11システム 139
12連携 491
13記録等の記載 165
14患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似 11
15勤務状況 747
16環境 14
21医療用具(機器)・器具・医療材料 16
22薬剤 118
23諸物品 8
24施設・設備 4
31教育・訓練 118
41患者・家族への説明 151
99その他 36
合計 7810
　図２−１２．発生要因（処方・与薬）


表２−１．発生要因・詳細（処方・与薬）

発生要因別 発生要因別 件数
確認 確認が不十分であった 3029
　 その他 27
心理的条件 慌てていた 381
　 イライラしていた 33
　 緊張していた 31
　 他のことに気を取られていた 198
　 思い込んでいた 448
　 無意識だった 104
　 その他 57
勤務状況 多忙であった 459
　 勤務の管理に不備 4
　 作業が中断した 39
　 当直だった 1
　 当直明けだった 0
　 夜勤だった 203
　 夜勤明けだった 28
　 その他 13
連携 医師と看護婦の連携不適切 138
　 医師と技術職の連携不適切 0
　 医師と事務職の連携不適切 2
　 医師間の連携不適切 9
　 看護職間の連携不適切 308
　 技術職間の連携不適切 11
　 多職種間の連携不適切 13
　 その他 10
判断 判断に誤りがあった 424
　 その他 29


図２−１３．影響度（処方・与薬）

重要度 件数
実施前発見:患者への影響は小さい（処置不要） 350
実施前発見:患者への影響は中等度（処置必要） 86
実施前発見:患者への影響は大きい（生命に影響しうる） 15
間違いが実施されたが、患者に影響がなかった 2927
不明 25
その他 115
合計 3518
　図２−１３．影響度（処方・与薬）


表２−２．当事者職種×発見者（処方・与薬）

I当事者職種×H発見者 当事者本人 同職種者 他職種者 患者本人 家族・付き添い 他患者 不明 その他 合計
医師 43 28 49 7 1 1 1 5 135
歯科医師 0 1 0 2 0 0 0 0 3
助産師 10 12 3 3 0 0 1 0 29
看護師 1191 1667 118 100 15 1 32 14 3138
准看護師 22 53 4 2 0 0 0 0 81
看護助手 6 9 2 2 0 0 0 0 19
薬剤師 14 10 22 27 3 0 0 7 83
管理栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
調理師・調理従事者 0 0 0 0 0 0 0 0 0
診療放射線技師 0 0 1 2 0 0 0 0 3
臨床検査技師 0 0 0 0 0 0 0 0 0
衛生検査技師 0 0 0 0 0 0 0 0 0
理学療法士(PT) 0 0 1 0 0 0 0 0 1
作業療法士(OT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
言語聴覚士(ST) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科衛生士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科技工士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
視能訓練士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
精神保健福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床心理士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
社会福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
介護福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床工学技士 0 0 0 0 0 0 0 0 0
児童指導員・保育士 0 0 1 0 0 0 0 0 1
事務職員 0 0 0 0 0 0 0 0 0
不明 1 53 1 0 2 0 2 3 62
その他 0 0 0 0 0 0 0 1 1
合計 1287 1833 202 145 21 2 36 30 3556


表２−３．当事者職種×発生要因（処方・与薬）

当事者職種×
発生要因		 確認 観察 判断 知識 技術
（手技）		 報告等 身体的
条件		 心理的
条件		 システム 連携 記録等
の記載		 患者の
外見
（容姿・
年齢）・
姓名の
類似		 勤務
状況		 環境 医療
用具
（機器）・
器具・
医療
材料		 薬剤 諸物品 施設・
設備		 教育・
訓練		 患者・
家族
への
説明		 その他 合計
医師 115 12 19 14 7 3 6 36 12 29 9 2 24 1 1 3 1 0 7 1 2 304
歯科医師 3 2 1 0 0 2 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 11
助産師 24 3 6 1 2 1 3 8 2 8 3 0 7 1 0 1 0 1 0 2 0 73
看護師 2728 391 403 204 97 85 128 865 116 406 133 8 597 12 16 97 7 3 97 134 31 6558
准看護師 77 4 15 11 3 3 2 26 4 8 3 2 17 0 0 7 1 0 5 1 0 189
看護助手 16 1 1 2 0 0 0 6 0 3 2 0 3 0 0 3 0 0 6 2 0 45
薬剤師 75 2 10 3 0 1 6 21 2 16 3 0 22 0 0 14 0 0 0 0 0 175
管理栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
栄養士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
調理師・調理従事者 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
診療放射線技師 3 2 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 8
臨床検査技師 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
衛生検査技師 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
理学療法士(PT) 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
作業療法士(OT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
言語聴覚士(ST) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科衛生士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
歯科技工士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
視能訓練士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
精神保健福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床心理士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
社会福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
介護福祉士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
臨床工学技士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
児童指導員・保育士 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
事務職員 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
不明 42 12 2 0 2 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 64
その他 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
合計 3085 429 457 235 112 97 145 964 136 472 153 12 672 14 17 125 9 4 116 140 36 7430

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