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全般コード化情報集計・図表

表１－２．当事者職種×発見者（全事例）

I当事者職種×H発見者	当事者本人	同職種者	他職種者	患者本人	家族・付き添い	他患者	不明	その他	合計
医師	626	133	202	17	12	2	8	17	1017
歯科医師	3	4	0	3	0	0	0	0	10
助産師	41	48	8	14	0	0	2	0	113
看護師	5217	3857	555	357	181	281	92	92	10632
准看護師	97	112	19	6	5	3	1	4	247
看護助手	38	30	25	7	1	2	0	4	107
薬剤師	73	53	245	88	15	0	5	8	487
管理栄養士	2	0	12	16	4	0	1	3	38
栄養士	10	0	19	12	3	0	0	2	46
調理師・調理従事者	18	4	88	58	11	1	1	0	181
診療放射線技師	52	14	39	6	2	0	1	3	117
臨床検査技師	65	76	70	5	0	0	2	6	224
衛生検査技師	0	0	1	0	0	0	0	0	1
理学療法士(PT)	19	5	6	1	2	0	0	1	34
作業療法士(OT)	6	1	1	0	0	0	0	0	8
言語聴覚士(ST)	1	0	0	1	0	0	0	0	2
歯科衛生士	1	0	0	0	0	0	0	0	1
歯科技工士	1	0	0	0	0	0	0	0	1
視能訓練士	2	3	1	0	0	0	0	0	6
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	11	4	1	0	0	0	1	5	22
児童指導員・保育士	3	0	3	0	0	0	1	0	7
事務職員	10	7	21	4	0	0	2	5	49
不明	35	110	32	8	6	6	22	43	262
その他	17	7	27	7	2	1	3	20	84
合計	6348	4468	1375	610	244	296	142	213	13696

表１－３．当事者職種×発生場面（全事例）

当事者職種× 発生場面	オーダー・指示出し	情報伝達過程	与薬準備	処方・与薬	調剤・製剤管理等	輸血	手術	麻酔	出産・人工流産	その他の治療	処置	診察
医師	88	45	10	135	17	12	54	9	1	9	27	13
歯科医師	0	1	0	3	0	0	3	0	0	0	0	0
助産師	2	11	6	29	1	2	0	0	1	1	4	0
看護師	107	381	368	3138	201	76	144	6	4	56	87	16
准看護師	2	9	15	81	8	1	3	0	0	1	4	2
看護助手	0	2	2	19	3	1	2	0	0	0	0	2
薬剤師	3	5	12	83	371	3	0	0	0	0	0	0
管理栄養士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
栄養士	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
調理師・調理従事者	6	3	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
診療放射線技師	3	3	0	3	0	0	0	0	0	5	0	0
臨床検査技師	0	2	0	0	0	8	1	0	0	0	0	0
衛生検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
理学療法士(PT)	0	0	0	1	0	0	0	0	0	11	0	0
作業療法士(OT)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	0	0
言語聴覚士(ST)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	1
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	0	0	0	0	0	0	1	0	0	3	0	0
児童指導員・保育士	0	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0
事務職員	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
不明	6	1	15	62	12	3	0	0	0	1	0	1
その他	1	1	1	1	1	0	1	0	1	1	0	0
合計	219	466	429	3556	614	106	209	15	7	93	122	35

表１－４．当事者職種×発生場面（全事例）

当事者職種× 発生場面	医療用具 (機器)の使用・管理	ドレーン・チューブ類の使用・管理	検査	療養上の世話	給食・栄養	その他の療養生活の場面	物品搬送	放射線管理	診療情報管理	患者・家族への説明	施設・設備	その他	合計
医師	22	29	84	4	2	18	0	1	21	29	3	384	1017
歯科医師	1	0	0	0	0	1	0	0	0	1	0	0	10
助産師	5	13	9	8	6	8	0	0	3	1	0	3	113
看護師	369	1747	623	959	170	1534	3	1	75	62	18	487	10632
准看護師	10	17	18	20	3	41	0	0	6	3	0	3	247
看護助手	2	12	5	24	13	8	6	0	0	0	2	4	107
薬剤師	1	0	0	0	0	0	0	0	1	1	0	7	487
管理栄養士	0	0	0	0	38	0	0	0	0	0	0	0	38
栄養士	0	0	0	3	42	0	0	0	0	0	0	0	46
調理師・調理従事者	0	0	0	1	155	0	0	0	0	0	5	11	181
診療放射線技師	5	7	73	1	0	0	0	2	8	1	1	5	117
臨床検査技師	2	0	196	2	0	0	0	1	2	0	2	8	224
衛生検査技師	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
理学療法士(PT)	0	0	0	14	0	7	0	0	0	0	0	1	34
作業療法士(OT)	0	0	0	1	0	2	0	0	0	1	0	1	8
言語聴覚士(ST)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
歯科技工士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1
視能訓練士	0	0	3	0	0	0	0	0	0	0	0	2	6
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	15	1	1	0	0	0	0	0	0	0	1	0	22
児童指導員・保育士	1	0	0	3	1	1	0	0	0	0	0	0	7
事務職員	1	0	13	2	3	0	0	0	13	4	3	9	49
不明	13	17	15	9	14	55	0	0	3	0	4	31	262
その他	7	9	6	8	7	22	0	0	0	0	3	14	84
合計	454	1852	1047	1059	454	1697	9	5	132	103	42	971	13696

表１－５．当事者職種×発生要因（全事例）

当事者職種× 発生要因	確認	観察	判断	知識	技術（手技）	報告等	身体的条件	心理的条件	システム	連携	記録等の記載
医師	789	103	99	50	53	34	37	135	44	162	24
歯科医師	5	4	1	0	0	3	0	3	0	4	0
助産師	76	23	14	9	12	10	6	27	6	26	5
看護師	6505	3062	1804	597	447	298	314	1959	292	1132	251
准看護師	172	54	34	14	16	7	5	52	9	21	5
看護助手	74	18	16	12	7	8	3	24	1	20	2
薬剤師	441	23	24	10	3	3	9	93	14	40	13
管理栄養士	36	10	2	0	1	0	0	3	4	0	0
栄養士	39	10	3	0	1	1	0	2	4	4	0
調理師・調理従事者	147	19	3	2	13	1	1	14	7	8	0
診療放射線技師	96	18	11	1	5	2	2	23	4	18	1
臨床検査技師	178	24	20	12	10	10	10	55	11	19	1
衛生検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0
理学療法士(PT)	13	14	16	0	3	0	0	3	0	1	0
作業療法士(OT)	3	5	3	0	0	0	0	1	1	1	0
言語聴覚士(ST)	1	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0
歯科技工士	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0
視能訓練士	4	1	0	0	0	1	0	1	1	0	1
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	11	6	5	0	6	0	1	5	1	2	0
児童指導員・保育士	4	1	3	0	0	0	0	2	0	3	0
事務職員	41	1	2	0	0	2	0	8	8	12	2
不明	127	34	13	4	9	3	0	2	8	5	0
その他	32	13	4	2	2	1	0	11	3	5	0
合計	8794	3445	2078	713	588	384	388	2423	418	1485	305

表１－６．当事者職種×発生要因（全事例）

当事者職種× 発生要因	患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似	勤務状況	環境	医療用具 (機器)・器具・医療材料	薬剤	諸物品	施設・設備	教育・訓練	患者・家族への説明	その他	合計
医師	5	89	6	20	15	4	4	35	35	25	1768
歯科医師	0	1	0	2	0	1	0	0	1	1	26
助産師	0	26	3	2	1	0	4	4	20	1	275
看護師	37	1711	158	197	167	74	45	313	1092	332	20787
准看護師	2	31	1	3	7	1	0	12	17	0	463
看護助手	4	13	1	1	4	1	0	16	8	2	235
薬剤師	1	81	5	1	78	1	0	6	1	6	853
管理栄養士	0	6	0	0	0	0	0	0	0	0	62
栄養士	0	4	0	0	0	0	0	1	0	1	70
調理師・調理従事者	0	30	0	0	0	1	0	4	0	2	252
診療放射線技師	2	16	2	5	0	0	1	5	4	4	220
臨床検査技師	1	29	0	11	0	0	2	5	0	4	402
衛生検査技師	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
理学療法士(PT)	0	2	1	0	0	0	0	4	4	0	61
作業療法士(OT)	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	15
言語聴覚士(ST)	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	4
歯科衛生士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1
歯科技工士	0	1	0	0	0	0	0	0	1	0	3
視能訓練士	0	0	1	0	0	0	0	0	3	0	13
精神保健福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床心理士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
社会福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
介護福祉士	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
臨床工学技士	0	1	0	5	0	0	0	1	0	1	45
児童指導員・保育士	0	3	0	1	0	0	0	0	0	0	17
事務職員	0	3	0	0	0	1	2	1	1	1	85
不明	0	4	2	10	4	4	9	3	7	44	292
その他	0	6	4	11	2	2	1	5	9	18	131
合計	52	2058	184	269	278	90	68	416	1203	442	26081

表１－７．発生場面×発生要因（全事例）

発生場面× 発生要因	確認	観察	判断	知識	技術（手技）	報告等	身体的条件	心理的条件	システム	連携	記録等の記載	患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似	勤務状況	環境	医療用具 (機器)・器具・医療材料	薬剤	諸物品	施設・設備	教育・訓練	患者・家族への説明	その他	合計
オーダー・指示出し	163	9	18	17	2	6	8	33	18	48	16	0	33	2	0	3	1	0	9	1	7	394
情報伝達過程	356	15	50	21	6	60	10	120	33	125	37	4	62	1	1	2	0	1	7	28	10	949
与薬準備	378	23	31	19	23	14	9	84	22	41	13	1	65	6	3	23	4	3	20	4	13	799
処方・与薬	3052	425	447	229	111	96	145	949	132	452	148	11	661	14	16	118	8	4	113	138	36	7305
調剤・製剤管理等	514	39	29	21	27	4	9	138	14	25	13	3	80	5	1	75	5	0	9	1	7	1019
輸血	65	11	20	23	11	5	4	23	5	20	3	0	17	1	2	1	0	1	7	0	3	222
手術	125	26	24	21	22	11	7	37	7	49	1	1	23	3	19	2	2	0	7	5	3	395
麻酔	12	2	6	0	3	2	0	4	1	0	1	0	1	0	0	0	0	0	1	1	1	35
出産・人工流産	1	0	1	0	2	1	0	1	0	2	0	0	0	0	0	1	0	0	0	1	0	10
その他の治療	61	16	18	4	9	4	3	20	2	12	1	1	8	0	2	0	0	0	4	7	4	176
処置	81	23	12	8	24	4	5	19	2	6	1	0	19	2	2	2	2	2	6	5	2	227
診察	19	4	6	4	1	2	0	3	1	4	0	0	4	0	0	0	0	0	1	0	1	50
医療用具(機器)の使用・管理	302	98	50	46	42	18	16	90	9	40	2	0	68	5	94	3	5	4	22	3	7	924
ドレーン・チューブ類の使用・管理	775	1066	402	94	148	21	38	208	12	97	7	0	290	25	73	6	16	6	55	194	33	3566
検査	798	85	101	79	38	57	46	258	53	138	19	9	146	8	16	4	6	5	29	32	21	1948
療養上の世話	399	555	343	51	39	18	26	130	14	87	5	8	184	33	10	5	16	6	35	210	23	2197
給食・栄養	352	43	24	10	15	13	10	59	21	47	5	6	72	2	1	0	2	1	11	11	9	714
その他の療養生活の場面	350	877	372	18	19	12	31	96	6	86	3	1	219	65	3	3	12	20	44	455	68	2760
物品搬送	7	0	0	2	1	0	0	2	1	2	0	0	1	0	0	0	0	0	1	1	0	18
放射線管理	2	0	1	0	0	0	0	2	0	2	0	0	1	0	0	0	0	0	0	0	0	8
診療情報管理	107	4	9	1	0	2	5	26	8	18	5	2	11	0	0	0	1	0	1	6	4	210
患者・家族への説明	52	6	22	5	1	5	2	14	5	20	2	1	12	0	0	0	0	0	6	42	1	196
施設・設備	21	5	3	1	5	1	2	4	3	2	0	0	4	1	2	0	1	14	1	1	2	73
その他	607	62	46	21	27	14	7	47	16	50	5	1	37	9	13	11	8	1	15	37	179	1213
合計	8599	3394	2035	695	576	370	383	2367	385	1373	287	49	2018	182	258	259	89	68	404	1183	434	25408

表１－８．発生場面×影響度（全事例）

発生場面×影響度	患者への影響は小さい	患者への影響は中等度	患者への影響は大きい	間違いが実施されたが、患者に影響がなかった	不明	その他	合計
オーダー・指示出し	59	13	4	107	4	12	199
情報伝達過程	76	23	4	307	5	22	437
与薬準備	184	31	5	184	6	16	426
処方・与薬	350	86	15	2927	25	115	3518
調剤・製剤管理等	280	47	10	231	5	23	596
輸血	23	2	4	60	4	10	103
手術	38	25	9	104	1	12	189
麻酔	1	1	0	12	0	1	15
出産・人工流産	0	1	0	5	0	0	6
その他の治療	13	2	1	60	4	11	91
処置	21	9	1	79	2	9	121
診察	3	2	0	23	0	6	34
医療用具(機器)の使用・管理	36	13	11	344	14	29	447
ドレーン・チューブ類の使用・管理	59	79	14	1572	15	99	1838
検査	224	41	10	675	20	42	1012
療養上の世話	89	58	12	793	10	92	1054
給食・栄養	68	15	0	319	9	18	429
その他の療養生活の場面	64	45	6	1384	26	162	1687
物品搬送	2	1	0	6	0	0	9
放射線管理	1	0	0	2	0	1	4
診療情報管理	36	5	2	65	10	8	126
患者・家族への説明	12	4	1	63	4	14	98
施設・設備	9	0	1	25	3	3	41
その他	133	8	2	766	20	33	962
合計	1781	511	112	10113	187	738	13442