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全般コード化情報集計・図表


図１−１．発生月（全事例）

発生月 件数
１月 0
２月 0
３月 0
４月 0
５月 0
６月 0
７月 0
８月 0
９月 0
１０月 4793
１１月 4434
１２月 4203
月不明 13
合計 13443
　図１−１．発生月（全事例）


図１−２．発生曜日（全事例）

曜日 平日 祝祭日 不明
月曜日 1540 221 0
火曜日 1977 147 0
水曜日 2286 56 0
木曜日 2200 8 0
金曜日 2153 11 0
土曜日 967 581 1
日曜日 28 1268 0
曜日不明 9 3 43
合計 11160 2295 44
　図１−２．発生曜日（全事例）


図１−３．発生時間帯（全事例）

発生時間帯 件数
０〜１時台 719
２〜３時台 474
４〜５時台 493
６〜７時台 997
８〜９時台 1662
１０〜１１時台 1771
１２〜１３時台 1331
１４〜１５時台 1310
１６〜１７時台 1299
１８〜１９時台 1147
２０〜２１時台 806
２２〜２３時台 693
時間帯不明 797
合計 13499
　図１−３．発生時間帯（全事例）


図１−４．発生場所（全事例）

発生場所 件数
外来診察室 212
外来待合室 29
外来その他の場所 155
救急処置室 42
ナースステーション 2041
病室 6980
処置室 396
浴室 53
病棟のその他の場所 478
手術室 363
分娩室 9
ICU 529
CCU 75
NICU 154
その他の集中治療室 237
検査室 248
機能訓練室 33
IVR治療室 6
放射線撮影室・検査室 164
核医学検査室 6
放射線治療室 11
透析室 121
薬局・輸血部 430
栄養管理室・調理室 126
トイレ 116
廊下 150
階段 5
不明 71
その他の場所(院内) 216
その他の場所(院外) 43
合計 13499
　図１−４．発生場所（全事例）


図１−５．患者の性別（全事例）

性別 件数
男性 6877
女性 5416
患者複数 115
特定できない 1035
合計 13443
　図１−５．患者の性別（全事例）


図１−６．患者の年齢（全事例）

年齢 件数
０〜１０歳 968
１１〜２０歳 346
２１〜３０歳 513
３１〜４０歳 629
４１〜５０歳 765
５１〜６０歳 1709
６１〜７０歳 2489
７１〜８０歳 2986
８１〜９０歳 1092
９１〜１００歳 114
１０１〜１１０歳 0
１１１〜１２０歳 0
１２１〜１３０歳 0
１３１〜１４０歳 0
１４１〜１５０歳 0
患者複数 130
特定できない・不明 1702
合計 13443
　図１−６．患者の年齢（全事例）


図１−７．患者の心身状態（全事例）

患者の心身状態 件数
意識障害 1130
視覚障害 424
聴覚障害 273
構音障害 282
精神障害 717
痴呆・健忘 836
上肢障害 859
下肢障害 1474
歩行障害 1736
床上安静 2155
睡眠中 275
せん妄状態 377
薬剤の影響下 791
麻酔中・麻酔前後 398
障害なし 2992
不明 2970
その他 1090
合計 18779
　図１−７．患者の心身状態（全事例）


図１−８．発見者（全事例）

発見者 件数
当事者本人 6273
同職種者 4398
他職種者 1302
患者本人 592
家族・付き添い 237
他患者 295
その他 136
不明 209
合計 13442
　図１−８．発見者（全事例）


図１−９．当事者の職種（全事例）

当事者の職種 件数
医師 1020
歯科医師 10
助産師 113
看護師 10671
准看護師 248
看護助手 108
薬剤師 489
管理栄養士 38
栄養士 46
調理師・調理従事者 182
診療放射線技師 117
臨床検査技師 225
衛生検査技師 1
理学療法士(PT) 34
作業療法士(OT) 8
言語聴覚士(ST) 2
歯科衛生士 1
歯科技工士 1
視能訓練士 6
精神保健福祉士 0
臨床心理士 0
社会福祉士 0
介護福祉士 0
臨床工学技士 22
児童指導員・保育士 7
事務職員 51
不明 264
その他 88
合計 13752
　図１−９．当事者の職種（全事例）


図１−１０．職種経験年数（全事例）

当事者の職種経験年数 件数
０年 1915
１年 1531
２年 1079
３年 843
４年 841
５年 627
６年 390
７年 373
８年 332
９年 328
１０年 290
１１〜２０年 1763
２１〜３０年 1030
３０年超 349
当事者複数 450
年数不明 1357
合計 13498
　図１−１０．職種経験年数（全事例）


図１−１１．部署配属年数（全事例）

当事者の部署配属年数 件数
０年 3339
１年 2264
２年 1579
３年 1034
４年 737
５年 506
６年 317
７年 159
８年 131
９年 73
１０年 89
１１〜２０年 260
２１〜３０年 95
３０年超 207
当事者複数 450
年数不明 2258
合計 13498
　図１−１１．部署配属年数（全事例）


図１−１２．発生場面（全事例）

発生事例 件数
01オーダー・指示出し 199
02情報伝達過程 437
11与薬準備 426
12処方・与薬 3518
13調剤・製剤管理等 596
15輸血 103
21手術 189
22麻酔 15
23出産・人工流産 6
24その他の治療 91
25処置 121
26診察 34
31医療用具(機器)の使用・管理 447
32ドレーン・チューブ類の使用・管理 1838
41検査 1012
51療養上の世話 1054
52給食・栄養 429
53その他の療養生活の場面 1687
61物品搬送 9
62放射線管理 4
63診療情報管理 126
64患者・家族への説明 98
65施設・設備 41
99その他 962
合計 13442
　図１−１２．発生場面（全事例）


図１−１３．発生要因（全事例）

発生要因 件数
01確認 8613
02観察 3396
03判断 2045
04知識 716
05技術（手技） 590
06報告等 379
07身体的条件 416
08心理的条件 3050
11システム 406
12連携 1496
13記録等の記載 312
14患者の外見（容姿・年齢）・姓名の類似 49
15勤務状況 2275
16環境 185
21医療用具(機器)・器具・医療材料 258
22薬剤 259
23諸物品 89
24施設・設備 68
31教育・訓練 418
41患者・家族への説明 1296
99その他 434
合計 26750
　図１−１３．発生要因（全事例）


表１−１．発生要因・詳細（全事例）

発生要因別 発生要因別 件数
確認 確認が不十分であった 8388
　 その他 225
観察 観察が不十分であった 3314
　 その他 82
心理的条件 慌てていた 889
　 イライラしていた 78
　 緊張していた 87
　 他のことに気を取られていた 557
　 思い込んでいた 953
　 無意識だった 292
　 その他 194
勤務状況 多忙であった 1333
　 勤務の管理に不備 17
　 作業が中断した 116
　 当直だった 15
　 当直明けだった 4
　 夜勤だった 679
　 夜勤明けだった 60
　 その他 51
判断 判断に誤りがあった 1927
　 その他 118


図１−１４．影響度（全事例）

重要度 件数
実施前発見:患者への影響は小さい（処置不要） 1781
実施前発見:患者への影響は中等度（処置必要） 511
実施前発見:患者への影響は大きい（生命に影響しうる） 112
間違いが実施されたが、患者に影響がなかった 10113
不明 187
その他 738
合計 13442
　図１−１４．影響度（全事例）

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