提出書類一覧

様式一覧

１．歯科医師法第十六条の二第一項に規定する臨床研修に関する省令の施行について
（令和3年3月31日 医政発0331第75号 各都道府県知事宛 厚生労働省医政局長通知）

　　１）様式１　臨床研修施設申請書
　　　・様式１－１   臨床研修施設申請書（新規申請）　　（単独型臨床研修施設）
　　　・様式１－２   臨床研修施設申請書 （新規申請）  　（管理型臨床研修施設）
　　　・様式１－３   臨床研修施設申請書（新規申請）   　（協力型（Ⅰ）臨床研修施設）　
　　　・様式１－４   臨床研修施設申請書 （新規申請）     （協力型（Ⅱ）臨床研修施設）

　　２）様式２　研修協力施設概況表
　　　 ・様式２  研修協力施設概況表

　　３）様式３　臨床研修施設等変更届出書　
　　　 ・様式３  臨床研修施設等変更届出書

     ４）様式４　研修プログラム追加・変更届出書
        ・様式４－１   研修プログラム追加・変更届出書（単独型臨床研修施設）
        ・様式４－２   研修プログラム追加・変更届出書（管理型臨床研修施設）
        ・様式４－３   研修プログラム追加・変更届出書（協力型（Ⅰ）臨床研修施設・協力型（Ⅱ）臨床研修施設）

　　５）様式５　臨床研修施設指定取消申請書
　　　・様式５   臨床研修施設指定取消申請書

　　６）様式６　研修プログラム廃止届出書
　　　・様式６  　研修プログラム廃止届出書

　　７）様式７　年次報告書
　　　・様式７    年次報告書

　　８）様式８　臨床研修中断証
　　　・様式８    臨床研修中断証

　　９）様式９　臨床研修中断書　　
　　　・様式９    臨床研修中断報告書

　　１０）様式１０　臨床研修の再開（の受け入れ）に係る履修計画書　
　　　・様式１０   臨床研修の再開（の受け入れ）に係る履修計画書

　　１１）様式１１　臨床研修修了証
　　　・様式１１   臨床研修終了証／記載例

　　１２）様式１２　臨床研修終了者一覧表
　　　・様式１２   臨床研修終了者一覧表

　　１３）様式１３　臨床研修未修了理由書
　　　・様式１３   臨床研修未修了理由書

　　１４）様式１４　臨床研修の未修了者に係る履修計画表
　　　・様式１４  臨床研修の未修了者に係る履修計画表
 

２．大学病院と共同して歯科医師の臨床研修を行う臨床研修施設の特例について
  （令和3年3月31日 医政発0331第87号 各都道府県知事宛 厚生労働省医政局長通知）

　　　１）様式１　大学病院概況表
　　　　・様式１－１　大学病院概況表（単独型相当大学病院）
　　　　・様式１－２　大学病院概況表（管理型相当大学病院）
　　　　・様式１－３　大学病院概況表（協力型（Ⅰ）相当大学病院）
　　　　・様式１－４　大学病院概況表（協力型（Ⅱ）相当大学病院）

　　　２）様式２　大学病院等臨床研修施設等変更届出書
　　　　・様式２ 　大学病院等臨床研修施設等変更届出書

　　　３）様式３　大学病院研修プログラム廃止届出書
　　　　・様式３ 　大学病院研修プログラム廃止届出書

　　　４）様式４　大学病院年次報告書
　　　　・様式４ 　大学病院年次報告書

※「歯科医師法第16条の2第1項に規定する臨床研修に関する省令の施行について」
（平成17年6月28日 医政発0628012号 各都道府県知事宛 厚生労働省医政局長通知）に規定する様式は以下の通りです。

　・様式１　臨床研修施設申請書１／臨床研修施設変更届出書１／年次報告書１
　・様式２　臨床研修施設申請書２／研修協力施設概況表／臨床研修施設変更届出書２／年次報告書２

※「大学病院と共同して歯科医師の臨床研修を行う臨床研修施設の特例について」
（平成17年7月29日医政発第0729004号の1　各都道府県知事宛　厚生労働省医政局長通知）に規定する様式は以下の通りです。）

　・様式１　大学病院概況表／大学病院変更届出書（単独型・管理型・協力型相当大学病院用）