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血液製剤に関する報告事項について


 血液製剤に関する感染が疑われる事例等について
 輸血用血液製剤で肺炎球菌の感染が疑われた事例について
 輸血用血液製剤で緑濃菌の感染が疑われた事例について
 輸血用血液製剤でエルシニアの感染が疑われた事例について
 輸血用血液製剤でG型肝炎ウイルスの感染が疑われる事例について
 輸血用血液製剤でHIV感染が疑われる事例について
 輸血用血液製剤でパルボウイルスB19の感染が疑われる症例について
 パルボウイルスB19の原血漿への混入について
 50プールNATのHCVすり抜けが確認された事例について
 50プールNATのHIVすり抜けが確認された事例について
 (平成15年12月29日運営委員会資料)

 感染症定期報告について
 感染症定期報告制度について
 報告受理状況一覧
 別紙様式第4:感染症発生症例一覧(030043) (PDF:13KB)

 血液製剤の製造(輸入)実績報告集計表
 (平成15年7月分〜平成15年11月分)



輸血用血液製剤でHIV感染が疑われる事例について


1.経緯等
 平成15年9月5日、後天性免疫不全症候群発生届にて感染経路として輸血が考えられるHIV感染者が報告されたとの情報を入手。同日、当該報告医が、同事例について副作用感染症報告を日本赤十字社に提出、これを受けて同社による調査が開始され、その結果が、平成15年10月30日に開催された第95回エイズ動向委員会(委員長:吉倉 廣国立感染症研究所長)に報告された。

2.事例
 50歳代の男性で平成15年の3月〜7月に赤血球製剤(MAP16単位)の輸血を受けた後、実施した血液検査においてHIV感染を確認(WB検査陽性)。報告医は感染経路として輸血を疑っている。

3.事実関係
1)輸血された輸血用血液製剤について
当該感染者には、8人の供血者から採血された赤血球製剤(MAP)が8本(保管検体の個別NATはいずれも陰性)投与された。
2)他の血液製剤への影響について
投与された赤血球製剤の原料血液からは、他に新鮮凍結血漿と血漿分画製剤用の原料血漿が製造されていた。
原料血漿については流通を停止。
新鮮凍結血漿については3本が製造されており、既に他の医療機関で3名の患者に投与されていた。(他に行方不明の製剤はない。)
3)新鮮凍結血漿の投与を受けた3名について
1名は既に原疾患により死亡
残り2名については輸血後(約6ヵ月後)の抗体検査で陰性。

4.エイズ動向委員会での専門家からの意見
 記者会見では、「HIVの感染が輸血用血液製剤によるか追求すれば、患者のプライバシーに関わりうるケースである。」との発言があった。

5.エイズ動向委員会後の事実経過
1)健康状態の確認を行っていた2名の受血者は、いずれも感染していなかったことが確認された。
2)供血者の次回献血での検査については、平成16年1月20日現在、8名中3名が来訪し、感染していなかったことが確認された。

6.今後の対応
 当該感染者のプライバシーの最大限尊重を徹底しつつ、引き続き調査を継続するよう指導してまいりたい。


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