平成２３年度老人保健健康増進等事業の国庫補助協議（応募）について

１．協議（応募）額　　　　　金　　　　　　　　　千円

２．平成２３年度老人保健健康増進等事業国庫補助協議（応募）額調書（別紙１）

３．法人の概況書（別紙２）

４．事業の実施体制（別紙３）

５．平成２３年度老人保健健康増進等事業実施計画書及び国庫補助協議（応募）額内訳書（別紙４）

６．事業実施年間スケジュール表（別紙５）

７．添付書類

（「別紙様式」記入上の留意事項）

（１）「番　号」

本協議（応募）書の提出に当たって、貴法人における、

→　(1)文書発信番号を付す場合　　：「番号」を削除し、当該文書発信番号を記入して下さい。

(2)文書発信番号を付さない場合：「番号」を削除し、空欄として下さい。

（２）「年月日」

本協議（応募）書の提出に当たって、貴法人における、

→　(1)文書発信番号を付す場合：当該文書発信番号に対応した日付として下さい。

(2)文書発信番号を付さない場合：本国庫補助協議（応募）書を提出(発送)する日付として下さい。

（注）なお、いずれの場合も、別途示している提出期限までの日付とします。

（３）「法人名」

・貴法人の名称及び代表者氏名の記入、並びに貴法人の公印を押印して下さい。

（注1）貴法人の名称については、必ず法人格名称も記載すること。

例：財団法人　○○○○

一般社団法人　○○○○
社会福祉法人　○○○○
国立大学法人　○○大学
学校法人　○○○○　　　　等

　　　　　　　　　　

例：理事長　○○○○

会　長　○○○○
代　表　○○○○　 等

（４）「１．協議（応募）額」

・協議申請（応募）する金額（単位：千円）を記入して下さい。

（５）「７．添付書類」

○「平成23年度歳入歳出(収入支出)予算(見込)書抄本又はこれに相当する書類」について

→　本書類は、貴団体としての本事業(補助金)執行の意志を予算という側面から確認するためのものですので、当該趣旨に合致した書類を添付するよう十分ご留意願います。

　　　　　　　

○「(1)定款、寄付行為又はこれらに相当する規則等、(2)役員名簿、(3)理事会の承認を得た直近の財務諸表（貸借対照表、収支計算書、財産目録、正味財産増減計算書）、幹事等による監査結果報告書及び事業実績報告書」について

→　冊子や製本されたものをそのまま添付することは認めません。必ずＡ４片面コピーしたものを添付して下さい。(カラー、白黒は問いません。)

○「その他（事業内容について参考となる資料）」について

→　添付が必須の書類ではありません。なお、添付する場合には冊子や製本されたものをそのまま添付することは認めません。必ずＡ４片面コピーしたものを添付して下さい。(カラー、白黒は問いません。)

（６）「担当者」

・　今回の協議申請（応募）に関して、当方からの連絡及び照会（申請書類の修正、差替及び追加提出等含む。）の第一義的な窓口となる方の、所属（役職名まで記載のこと）、氏名、電話番号、FAX番号、E-mailアドレス及び通知等送付先住所(注)を記入して下さい。

（注）「通知等送付先住所」について
当方から通知等を送付させていただく場合の住所です。確実に担当者の方の手元に届く住所を記載願います。（ビルの階数や部署名等まで詳細に）。
記載いただいた「通知等送付先住所」に「氏名」の方宛で送付させていただきます。

なお、人事異動や引越等により、「担当者」欄記載事項に変更が生じた場合には、速やかにご連絡願います。　

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別紙１

平成２３年度老人保健健康増進等事業国庫補助協議額調書

（「別紙１」記入上の留意事項）

（１）「都道府県、市町村又は法人名」

・貴団体名称を記入して下さい。

なお、「別紙様式」（１枚目）と同じ記載になっているか必ず確認して下さい。

（２）「区分番号」

・「別表」の「１．区分」の「第１又は第２」及び「２．区分番号」の番号を記入して下さい。

例：　第１−２６　第２−８　など

（３）「事業名」

・協議申請（応募）される事業毎に具体的な事業名を記入して下さい。

（４）「事業実施目的・事業内容」

・協議申請（応募）される事業毎に事業実施目的と事業内容を、簡潔にまとめて記入して下さい。

（５）「国庫補助協議額」

・協議申請（応募）される金額を事業毎に記入して下さい。

・各事業の合計金額（最下段の額）が、「別紙様式」（１枚目）の「１．協議（応募）額」と同額になっているか必ず確認して下さい。

（６）「合計」

・「（　　　件）」の（　）内に協議申請さ（応募）れる事業数を記入して下さい。

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別紙２

（「別紙２」記入上の留意事項）

〜「別紙２」については、地方公共団体は作成の必要はありません。（地方公共団体においては、「別紙１」の次は「別紙３」を添付して下さい。その場合、「別紙様式」（１枚目）に記載する番号がずれますので、作成の際はご注意下さい。 → 「３．事業の実施体制（別紙３）」以下同様）〜

（１）「法人名」「代表者氏名」

・貴法人の名称及び代表者氏名を記入して下さい。

なお、「別紙様式」（１枚目）と同じ記載になっているか必ず確認して下さい。

（２）「住所」「代表電話番号」

・貴法人の住所、代表電話番号を記入して下さい。

（３）「法人設立年月日及び任意団体設立の設立年月日」

・法人を設立する前に、前身団体として任意団体としての活動実績がある法人は、法人設立年月日とあわせて、任意団体の設立年月日を〔　〕に記入して下さい。

（４）「職員数」及び「会員数」

・貴法人の「職員」及び「会員」の人数を記入して下さい。

なお、組織上、会員がない場合には、「なし」と記入して下さい。

（５）「会員資格」

・会員資格は、定款、寄附行為又は規則等に定める内容を記入して下さい。

なお、会員がない場合には、「なし」と記入して下さい。

（６）「事業内容」

・記載例にかかわらず、定款、寄附行為又は規則等に定める事業内容を記入して下さい。

（７）「直近過去５年間の実績等（活動内容）」

・記載例にかかわらず、直近過去５年間（平成18年度以降）の活動内容や実績が具体的にわかるように記入して下さい。

なお、今回協議申請（応募）する事業と関連のある実績等（活動内容）については、必ずその旨付記して下さい。

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別紙３

事 業 の 実 施 体 制

（記入上の留意事項）

（１）１枚で不足する場合には、同様の様式により作成のうえ添付して下さい。

（２）複数の事業を申請する場合には、事業毎に別葉として下さい。事業の内容に沿った担当者とその役割を記入して下さい。

（３）役職名となっているところは例示であり、貴団体における役職に置き直して記入して下さい。

（４）「担当する事業の内容」は、「別紙４」の「１．実施計画書」における「(3)事業内容」欄で記入していただく内容のうち、それぞれが担当する内容を記入して下さい。

（５）事業担当者と経理担当者は兼ねることができません。

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別紙４

平成２３年度老人保健健康増進等事業実施計画書及び国庫補助協議額内訳書

（「別紙４　１．実施計画書」記入上の留意事項）

（１）事業毎に別葉として下さい。

また、調査事業を計画している場合は、必ず別添「調査事業計画書」についても作成し添付して下さい。

（２）「都道府県、市町村又は法人名」「代表者氏名」
「別紙様式」(１枚目)等、他のページの同内容記載箇所と同じ記載になっているか必ず確認して下さい。

（３）「区分（第１又は第２）」及び「区分番号」
「別表」の「１．区分」における「区分」欄及び「２．区分番号」からそれぞれ、事業の内容に応じた区分及び区分番号を記入して下さい。

（４）各項目の留意事項は、次のようになります。

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別　添

調　　査　　事　　業　　計　　画　　書

（記入上の留意事項）

（１）調査事業毎に別葉として下さい。
・１つの事業で複数の調査事業を行う予定の場合には、調査事業それぞれについて作成して下さい。

（２）「都道府県、市町村又は法人名」「代表者氏名」
・「別紙様式」(１枚目）等、他のページの同内容記載箇所と同じ記載になっているか必ず確認して下さい。

（３）記入各項目
・具体的に記入して下さい。特に「調査内容」、「調査結果の主要集計項目」は詳細に記入して下さい。

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２．国庫補助協議額内訳書[記載例]

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（「別紙４　２．国庫補助協議（応募）額内訳書」記入上の留意事項）

１．「都道府県、市町村又は法人名」「代表者氏名」

２．「経費区分」

３．「対象経費の支出予定額」

４．「積算内訳」

５．「（国庫補助協議額　千円）」

６．その他

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別　紙　５

事業実施年間スケジュール表［記載例］

（記入上の留意事項）

◇　上記記載例を参考に、「別紙４」の「１．実施計画」における「(3)事業内容」について、どのようなスケジュールで事業を実施していく予定かを記入して下さい。（新規事業は「内示日」以降の事業着手となるよう、留意願います。）

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別　表

１．区分

２．区分番号

第１　介護保険制度の適正な運営・周知に寄与する調査研究事業

１　介護保険推進全国サミットにおいてサービス提供の効率化等の研究等を行う調査研究事業

２　地域包括ケアシステム推進のためのより精緻な介護保険事業（支援）計画策定のあり方に関する調査研究事業

３　地域包括ケアシステム推進のための地域ごとの課題の整理分析・解決方策等に関する調査研究事業

４　特別養護老人ホームにおける待機者の実態等に関する調査研究事業

５　特別養護老人ホームにおけるたんの吸引等の取扱いに関する調査研究事業

６　介護職員によるたんの吸引等の試行事業に関する調査研究事業

７　介護施設の看護職におけるケアマネジメントに関する調査研究事業

８　介護施設における介護サービスに関連する事故の対応策のあり方に関する調査研究事業

９　介護保険施設等の施設・入居系サービスと高齢者の住まいのあり方に関する調査研究事業

10　認知症対応型共同生活介護における非常災害対策に関する調査研究事業

11　認知症対応型共同生活介護の質の向上に関する調査研究事業

12　認知症対応型通所介護のあり方に関する調査研究事業

13　地域包括支援センターにおける業務実態に関する調査研究事業

14　介護支援専門員の資質向上と今後のあり方に関する調査研究事業

15　介護事業所等における人材育成の観点からみたサービスの質の向上に関する調査研究事業

16　保険者と地域包括支援センターの関係性に関する調査研究事業

17　地域包括支援センター等による地域包括ケアを実践するネットワーク構築の進め方及び人材育成のあり方に関する調査研究事業

18　地域包括支援センターを中心とした介護予防サービスと生活支援サービスの一体的なケアマネジメント等に関する調査研究事業

19　24時間対応の定期巡回・随時対応型訪問サービスのあり方に関する調査研究事業

20　サービス提供責任者の配置要件に関する調査研究事業

21　デイサービスにおけるサービス提供実態に関する調査研究事業

22　レスパイトケアの推進に資する短期入所生活介護のあり方に関する調査研究事業

23　地域密着型サービスの充実に関する調査研究事業

24　福祉用具価格の設定、適正な利用の推進等に関する調査研究事業

25　福祉用具の安全性・機能性・操作性等の評価に関する取組みの状況と普及方策のあり方に関する調査研究事業

26　住宅改修の実態、提供体制等のあり方に関する調査研究事業

27　サービス提供責任者における新人教育プログラムのあり方に関する調査研究事業

28　地域包括支援センターとシルバー人材センターの連携のあり方に関する調査研究事業

29　介護予防及び日常生活支援のための総合的なサービスに関する調査研究事業

30　介護予防事業の推進に関する調査研究事業

31　介護予防事業の指針策定に係る調査研究事業

32　介護予防事業におけるうつ・閉じこもり・認知症の予防・支援に関する調査研究事業

33　地域における効果的な介護予防事業の検討に関する調査研究事業

34　介護予防事業における包括的な栄養改善のアプローチに関する調査研究事業

35　訪問サービスにおける提供体制に関する調査研究事業

36　口腔機能向上サービスの評価体制に関する調査研究事業

37　施設入所者に対する経口移行の提供体制のあり方に関する調査研究事業

38　在宅高齢者に対する効果的な栄養・食事サービスの確保等に関する調査研究事業

39　摂食嚥下障害に係る調査研究事業

40　介護療養型老人保健施設のあり方に関する調査研究事業

41　介護老人保健施設のあり方に関する調査研究事業

42　地域におけるリハビリテーションの適切なあり方に関する調査研究事業

43　短期入所療養介護の適切なあり方に関する調査研究事業

44　介護関連施設等における医療提供の実態に関する調査研究事業

45　介護サービスのＩＴ化の推進に関する調査研究事業

46　訪問看護の基礎強化に関する調査研究事業

47　訪問看護と訪問介護の連携によるサービス提供のあり方に関する調査研究事業

48　医療依存度の高い在宅要介護者を対象とした多機能化サービスのあり方に関する調査研究事業

49　訪問看護サービス安定供給体制のあり方に関する調査研究事業

50　要介護認定における事務負担の軽減に関する調査研究事業

51　介護サービスの質の評価に関する利用実態等を踏まえた介護報酬モデルに関する調査研究事業

52　その他上記に関連すると認められる調査研究事業

第２　高齢者保健福祉施策の推進に寄与する調査研究事業

１　高齢者の住まいの居住環境・事業実態に関する調査研究事業

２　有料老人ホームにおける利用者保護を踏まえた運営実態に関する調査研究事業

３　地域包括ケアの観点を踏まえた高齢者の居住安定確保のための環境整備に関する調査研究事業

４　介護相談員派遣等事業に関する普及啓発についての調査研究事業

５　高齢者虐待防止の推進に関する調査研究事業

６　「認知症を知り、地域をつくる10カ年（2005年〜2014年）」後期目標に係る調査研究事業

７　若年性認知症の方に対する効果的な支援に関する調査研究事業

８　認知症サポーター養成の普及啓発等を行う事業

９　認知症の方の支援に携わる者に対する研修に関する調査研究事業

10　地域の潜在認知症患者の早期診断に関する調査研究事業

11　認知症サポート医のあり方と養成研修事業に関する調査研究事業

12　適切な認知症のケアおよびその評価に関する調査研究事業

13　市民後見の利用促進のための基盤整備等に関する調査研究事業

14　認知症の方への家族介護のあり方に関する調査研究事業

15　認知症に関する地域づくりを推進するための人材育成等に係る調査研究事業

16　市町村の認知症に関する地域支援と都道府県とのかかわりに関する調査研究事業

17　単身・老夫婦世帯への介護支援のあり方に関する調査研究事業

18　認知症介護に関する既存調査実績の分類及び整理に係る調査研究事業

19　家族介護者の実態と支援方策に関する調査研究事業

20　介護サービス情報公表制度の利用促進等に関する調査研究事業

21　シルバーサービス産業のあり方に関する調査研究事業

22　民間介護事業の推進及び質の確保に関する調査研究事業

23　一人暮らし高齢者・高齢者世帯の生活課題とその支援方策に関する調査研究事業

24　介護等を受けながら住み続けられる高齢者の住まいのあり方に関する調査研究事業

25　地域密着型サービスの充実に関する調査研究事業

26　理想の看取りと死に関する国際比較調査研究事業

27　諸外国の高齢者の健康・長寿を支える諸制度、社会環境、文化的背景に関する国際比較調査研究事業

28　全国健康福祉祭における４０歳からの健康フェスティバル開催事業

29　その他上記に関連すると認められる調査研究事業