漢字氏名（受給者の現在の氏名）
（例：雇用太郎）
外国人の場合はローマ字全角で入力してください。 | |
カナ氏名（受給者の現在の氏名）
（例：コヨウタロウ）
外国人の方もご入力ください
スペースを入力するとエラーとなりますので、ご留意ください
| |
| |
（受給時と名前が異なる場合はご入力ください）
漢字氏名（受給者の受給時氏名）
（例：雇用太郎）
| |
（受給時と名前が異なる場合はご入力ください） カナ氏名（受給者の受給時氏名） （例：コヨウタロウ）
スペースを入力するとエラーとなりますので、ご留意ください
| |
| 性別 | |
| 生年月日 | |
| 保険種別 | |
| 電話番号をご入力ください(任意） | -- |
雇用保険被保険者番号
（11桁の番号をお持ちの方はこちらに半角でご入力ください） | おわかりの方はハイフンを除きご入力ください （1234-567890ｰ1 →12345678901と入力） |
| 雇用保険被保険者番号
（上下２段で表示された16桁からなる番号をお持ちの方はこちらに半角でご入力ください） | おわかりの方は下段の番号をご入力ください （例 111111****
2222222222 → 2222222222 下段の10桁のみ入力）
|
| 支給番号
（14桁の番号をお持ちの方はこちらに半角でご入力ください） | おわかりの方はハイフンを除きご入力ください
（例：01234-56-789012-3 → 01234567890123と入力）
|
| 給付種別 | |
被災者氏名（漢字氏名） （例 雇用太郎） | |
被災者氏名（カナ氏名） （例：コヨウタロウ） スペースを入力するとエラーとなりますので、ご留意ください
| |
| 死亡年月日（年） | 年 |
| 死亡年月日（月） | 月 |
| 死亡年月日（日） | 日 |
| 続柄 | |
| 労働保険番号 | |
| 傷病年月日（年） | 年 |
| 傷病年月日（月） | 月 |
| 傷病年月日（日） | 日 |
| 年金証書番号 | おわかりの方はご入力ください |
| ケガや病気の原因となった事業場名 | おわかりの方はご入力ください |
| 手続を行った監督署名 | おわかりの方はご入力ください |
| 船員保険に加入していたときの保険証の『記号』 | おわかりの方はご入力ください |
| 船員保険に加入していたときの保険証の『番号』 | おわかりの方はご入力ください |
| 基礎年金番号 | おわかりの方はご入力ください |
| 受給者の居住地 | |
（日本以外にお住まいの場合）
居住地の国名 | |
| 国名の最初の一文字が「ア～ネ」「ノ～ロ」のいずれに含まれるか選択の上、該当欄から国名を１つお選びください | 国名（ア～ネ）： |
| | 国名（ノ～ロ）： |
| 住所
| |
住所
（海外にお住まいの方はこちらにご入力ください） | |
日本にお住まいの方は以下にご入力ください）
郵便番号
| - |
| 都道府県 | |
| 市区町村 | |
| 町名番地 | |
| ビル建物名 | |
メールアドレス
（誤りのないよう2回入力してください） |
|
メールアドレス
（誤りのないよう2回入力してください） |
|
| |
（御遺族の方のお名前をご入力ください）
漢字氏名（遺族氏名）
（例：雇用太郎）
| |
（御遺族の方のお名前をご入力ください） カナ氏名（遺族氏名） （例：コヨウタロウ）
スペースを入力するとエラーとなりますので、ご留意ください | |
| 御遺族の居住地 | |
（日本以外にお住まいの場合）
居住地の国名（御遺族用） | |
| 郵便番号（御遺族用） | - |
| 都道府県（御遺族用） | |
| 市区町村（御遺族用） | |
| 町名番地（御遺族用） | |
| ビル建物名（御遺族用） | |
| 国名の最初の一文字が「ア～ネ」「ノ～ロ」のいずれに含まれるか選択の上、該当欄から国名を１つお選びください | 国名（ア～ネ）： |
| | 国名（ノ～ロ）： |
| 住所（御遺族用）
| |
住所（御遺族用）
（海外にお住まいの方はこちらにご入力ください） | |
メールアドレス（御遺族用）
（誤りのないよう2回入力してください） |
|
メールアドレス（御遺族用）
（誤りのないよう2回入力してください） |
|
| 続柄 | |