漢字氏名(受給者の現在の氏名)
(例:雇用太郎)
外国人の場合はローマ字全角で入力してください。 | |
カナ氏名(受給者の現在の氏名)
(例:コヨウタロウ)
外国人の方もご入力ください
スペースを入力するとエラーとなりますので、ご留意ください
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(受給時と名前が異なる場合はご入力ください)
漢字氏名(受給者の受給時氏名)
(例:雇用太郎)
| |
(受給時と名前が異なる場合はご入力ください) カナ氏名(受給者の受給時氏名) (例:コヨウタロウ) スペースを入力するとエラーとなりますので、ご留意ください
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性別 | |
生年月日 | |
保険種別 | |
電話番号をご入力ください(任意) | -- |
雇用保険被保険者番号 (11桁の番号をお持ちの方はこちらに半角でご入力ください) | おわかりの方はハイフンを除きご入力ください (1234-567890ー1 →12345678901と入力) |
雇用保険被保険者番号
(上下2段で表示された16桁からなる番号をお持ちの方はこちらに半角でご入力ください) | おわかりの方は下段の番号をご入力ください (例 111111**** 2222222222 → 2222222222 下段の10桁のみ入力)
|
支給番号
(14桁の番号をお持ちの方はこちらに半角でご入力ください) | おわかりの方はハイフンを除きご入力ください (例:01234-56-789012-3 → 01234567890123と入力)
|
給付種別 | |
被災者氏名(漢字氏名) (例 雇用太郎) | |
被災者氏名(カナ氏名) (例:コヨウタロウ) スペースを入力するとエラーとなりますので、ご留意ください
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死亡年月日(年) | 年 |
死亡年月日(月) | 月 |
死亡年月日(日) | 日 |
続柄 | |
労働保険番号 | |
傷病年月日(年) | 年 |
傷病年月日(月) | 月 |
傷病年月日(日) | 日 |
年金証書番号 | おわかりの方はご入力ください |
ケガや病気の原因となった事業場名 | おわかりの方はご入力ください |
手続を行った監督署名 | おわかりの方はご入力ください |
船員保険に加入していたときの保険証の『記号』 | おわかりの方はご入力ください |
船員保険に加入していたときの保険証の『番号』 | おわかりの方はご入力ください |
基礎年金番号 | おわかりの方はご入力ください |
受給者の居住地 | |
(日本以外にお住まいの場合)
居住地の国名 | |
国名の最初の一文字が「ア~ネ」「ノ~ロ」のいずれに含まれるか選択の上、該当欄から国名を1つお選びください | 国名(ア~ネ): |
| 国名(ノ~ロ): |
住所
| |
住所
(海外にお住まいの方はこちらにご入力ください) | |
日本にお住まいの方は以下にご入力ください)
郵便番号
| - |
都道府県 | |
市区町村 | |
町名番地 | |
ビル建物名 | |
メールアドレス
(誤りのないよう2回入力してください) |
|
メールアドレス
(誤りのないよう2回入力してください) |
|
| |
(御遺族の方のお名前をご入力ください)
漢字氏名(遺族氏名)
(例:雇用太郎)
| |
(御遺族の方のお名前をご入力ください) カナ氏名(遺族氏名) (例:コヨウタロウ) スペースを入力するとエラーとなりますので、ご留意ください | |
御遺族の居住地 | |
(日本以外にお住まいの場合)
居住地の国名(御遺族用) | |
郵便番号(御遺族用) | - |
都道府県(御遺族用) | |
市区町村(御遺族用) | |
町名番地(御遺族用) | |
ビル建物名(御遺族用) | |
国名の最初の一文字が「ア~ネ」「ノ~ロ」のいずれに含まれるか選択の上、該当欄から国名を1つお選びください | 国名(ア~ネ): |
| 国名(ノ~ロ): |
住所(御遺族用)
| |
住所(御遺族用)
(海外にお住まいの方はこちらにご入力ください) | |
メールアドレス(御遺族用)
(誤りのないよう2回入力してください) |
|
メールアドレス(御遺族用)
(誤りのないよう2回入力してください) |
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続柄 | |