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追加給付に係る住所情報等 登録フォーム

フォーム提出時に正常に画面が遷移しない場合には、登録ができていない可能性がありますので、その場合は再度フォームを御記入いただきますよう、
お願い申し上げます。

内容記入に当たっての留意点

  1. 1.以下の全ての項目について、ご記載ください。
  2. 2.文字化けを防ぐために、半角カタカナ、丸数字、特殊文字は使用しないでください。
漢字氏名(受給者の現在の氏名)
(例:雇用太郎)
外国人の場合はローマ字全角で入力してください。
カナ氏名(受給者の現在の氏名)
(例:コヨウタロウ)
外国人の方もご入力ください
スペースを入力するとエラーとなりますので、ご留意ください

(受給時と名前が異なる場合はご入力ください)
漢字氏名(受給者の受給時氏名)
(例:雇用太郎)

(受給時と名前が異なる場合はご入力ください)

カナ氏名(受給者の受給時氏名)

(例:コヨウタロウ)


スペースを入力するとエラーとなりますので、ご留意ください

性別
生年月日
保険種別
雇用保険被保険者番号
(11桁の番号をお持ちの方はこちらに半角でご入力ください)

おわかりの方はハイフンを除きご入力ください

(1234-567890ー1 →12345678901と入力)

雇用保険被保険者番号 (上下2段で表示された16桁からなる番号をお持ちの方はこちらに半角でご入力ください)

おわかりの方は下段の番号をご入力ください

(例 111111****
   2222222222 → 2222222222 下段の10桁のみ入力)

支給番号 (14桁の番号をお持ちの方はこちらに半角でご入力ください)

おわかりの方はハイフンを除きご入力ください
(例:01234-56-789012-3 → 01234567890123と入力)

給付種別

被災者氏名(漢字氏名)

(例 雇用太郎)

被災者氏名(カナ氏名)

(例:コヨウタロウ)

スペースを入力するとエラーとなりますので、ご留意ください

死亡年月日(年)
死亡年月日(月)
死亡年月日(日)
続柄
労働保険番号
傷病年月日(年)
傷病年月日(月)
傷病年月日(日)
年金証書番号おわかりの方はご入力ください
ケガや病気の原因となった事業場名おわかりの方はご入力ください
手続を行った監督署名おわかりの方はご入力ください
船員保険に加入していたときの保険証の『記号』おわかりの方はご入力ください
船員保険に加入していたときの保険証の『番号』おわかりの方はご入力ください
基礎年金番号おわかりの方はご入力ください
受給者の居住地
(日本以外にお住まいの場合)
居住地の国名
 国名の最初の一文字が「ア~ネ」「ノ~ロ」のいずれに含まれるか選択の上、該当欄から国名を1つお選びください国名(ア~ネ):
  国名(ノ~ロ):
住所
住所
(海外にお住まいの方はこちらにご入力ください)
日本にお住まいの方は以下にご入力ください)
郵便番号
-
都道府県
市区町村
町名番地
ビル建物名
メールアドレス
(誤りのないよう2回入力してください)

メールアドレス
(誤りのないよう2回入力してください)


(御遺族の方のお名前をご入力ください)
漢字氏名(遺族氏名)
(例:雇用太郎)

(御遺族の方のお名前をご入力ください)

カナ氏名(遺族氏名)

(例:コヨウタロウ)
スペースを入力するとエラーとなりますので、ご留意ください

御遺族の居住地
(日本以外にお住まいの場合)
居住地の国名(御遺族用)
郵便番号(御遺族用)-
都道府県(御遺族用)
市区町村(御遺族用)
町名番地(御遺族用)
ビル建物名(御遺族用)
 国名の最初の一文字が「ア~ネ」「ノ~ロ」のいずれに含まれるか選択の上、該当欄から国名を1つお選びください国名(ア~ネ):
  国名(ノ~ロ):
住所(御遺族用)
住所(御遺族用)
(海外にお住まいの方はこちらにご入力ください)
メールアドレス(御遺族用)
(誤りのないよう2回入力してください)

メールアドレス(御遺族用)
(誤りのないよう2回入力してください)

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