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ダウンロード用（OCR）様式
▽療養（補償）等給付たる療養の給付関係 ※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください
▽療養（補償）等給付たる療養の費用の支給関係 ※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください
- （OCR様式）療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書 業務災害用・複数業務要因災害用（様式第7号（1）） [632KB]
- （OCR様式）療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書（薬局）業務災害用・複数業務要因災害用（様式第7号（2）） [575KB]
- （OCR様式）療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書（柔整）業務災害用・複数業務要因災害用（様式第7号（3）） [610KB]
- （OCR様式）療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書（はり・きゅう）業務災害用・複数業務要因災害用（様式第7号（4）） [682KB]
- （OCR様式）療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書（訪看）業務災害用・複数業務要因災害用（様式第7号（5）） [615KB]
- （OCR様式）療養給付たる療養の費用請求書 通勤災害用（様式第16号の5（1）） [729KB]
- （OCR様式）療養給付たる療養の費用請求書（薬局）通勤災害用（様式第16号の5（2）） [668KB]
- （OCR様式）療養給付たる療養の費用請求書（柔整）通勤災害用（様式第16号の5（3）） [720KB]
- （OCR様式）療養給付たる療養の費用請求書（はり・きゅう）通勤災害用（様式第16号の5（4）） [790KB]
- （OCR様式）療養給付たる療養の費用請求書（訪看）通勤災害用（様式第16号の5（5）） [720KB]
- （OCR様式）検査に要した費用等請求書（非指定医療機関用）（診機様式第1号の3） [103KB]
▽休業（補償）等給付関係 ※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください
▽障害（補償）等給付関係 ※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください
- 障害補償給付 複数事業労働者障害給付 支給請求書 障害特別支給金 障害特別年金 障害特別一時金 支給申請書 業務災害・複数業務要因災害用（様式第10号） [260KB] 注）この様式を提出する場合は診断書を必ず添付してください。
- 診断書（障害補償給付請求用）（様式第10号用） [86KB]
- 障害給付支給請求書 障害特別支給金 障害特別年金 障害特別一時金 支給申請書 通勤災害用（様式第16号の7） [442KB]
- 診断書（障害給付請求用）（様式第16号の7用） [86KB]
- 通勤災害に関する事項（様式第16号の7（別紙）） [397KB]
- 障害補償年金 障害年金 前払一時金請求書（年金申請様式第10号） [111KB]
- 障害（補償）等年金差額一時金支給請求書 障害特別年金差額一時金支給申請書（様式第37号の2） [99KB]
注）この様式を提出する場合は診断書を必ず添付してください。
▽遺族（補償）等給付関係 ※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください
- 遺族補償年金 複数事業労働者遺族年金 支給請求書 遺族特別支給金支給申請書 遺族特別年金支給申請書 業務災害・複数業務要因災害用（様式第12号） [2,097KB]
- 遺族年金支給請求書 通勤災害用（様式第16号の8） [1,322KB]
- 通勤災害に関する事項（様式第16号の8（別紙）） [398KB]
- 遺族補償一時金 複数事業労働者遺族一時金 支給請求書 業務災害・複数業務要因災害用（様式第15号） [1,040KB]
- 遺族一時金支給請求書 通勤災害用（様式第16号の9） [298KB]
- 通勤災害に関する事項（様式第16号の9（別紙）） [394KB]
- 遺族補償年金・遺族年金 前払一時金請求書（年金申請様式第1号） [101KB]
- 遺族補償年金・複数事業労働者遺族年金・遺族年金転給等請求書 遺族特別年金転給等申請書（様式第13号） [1,070KB]
- 葬祭料 複数事業労働者葬祭給付請求書 業務災害・複数業務要因災害用（様式第16号） [199KB]
- 葬祭給付請求書 通勤災害用（様式第16号の10） [269KB]
- 通勤災害に関する事項（様式第16号の10（別紙）） [224KB]
▽介護（補償）等給付関係 ※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください
- （OCR様式）介護補償給付 複数事業労働者介護給付 介護給付支給請求書（様式第16号の2の2） [393KB]
- 介護に要した費用の額の証明書 [48KB]
▽年金・一時金・労災就学援護費関係
▽二次健康診断等給付関係 ※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください
▽アフターケア委託費・通院費関係 ※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください
▽義肢等補装具費関係 ※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください
- （ＯＣＲ様式）義肢等補装具購入・修理費用支給申請書（支給要綱様式第1号（1）） [113KB]
- 就労状況等に関する申立書（支給要綱様式第1号（2）） [47KB]
- 就労状況等に関する申立書（支給要綱様式第1号（2））（EXCEL版） [41KB]
- 介護人等の状況報告書（支給要綱様式第1号（3）） [47KB]
- 介護人等の状況報告書（支給要綱様式第1号（3））（一太郎版） [27KB]
- （ＯＣＲ様式）義肢等補装具購入・修理費用請求書（支給要綱様式第8号（1）） [114KB]
- 義肢等補装具購入・修理費用内訳書（支給要綱様式第8号（2）） [46KB]
- 義肢等補装具購入・修理費用内訳書（支給要綱様式第8号（2））（EXCEL版） [36KB]
- 義肢等補装具購入・修理費用内訳書（支給要綱様式第8号（3）） [46KB]
- 義肢等補装具購入・修理費用内訳書（支給要綱様式第8号（3））（EXCEL版） [36KB]
- 義肢等補装具購入・修理費用内訳書（支給要綱様式第8号（4）） [43KB]
- 義肢等補装具購入・修理費用内訳書（支給要綱様式第8号（4））（EXCEL版） [39KB]
- （ＯＣＲ様式）義肢等補装具旅費支給申請書（支給要綱様式第10号（1）） [129KB]
▽外科後処置
- 外科後処置申請書（支給要綱様式第1号） [47KB]
- 外科後処置申請書（支給要綱様式第1号）（一太郎版） [34KB]
- 診査表（支給要綱様式第2号） [117KB]
- 診査表（支給要綱様式第2号）（一太郎版） [46KB]
- 外科後処置旅費支給申請書（支給要綱様式第5号） [69KB]
- 外科後処置旅費支給申請書（支給要綱様式第5号）（一太郎版） [61KB]
▽訪問看護費用請求書
▽その他の関係
- 未支給の保険給付支給請求書_未支給の特別支給金給付支給請求書(様式第4号)[108KB]
- 傷病の状態等に関する届（様式第16号の2） [263KB]
- 休業補償特別援護金支給申請書（様式第1号） [97KB]
- 厚生年金保険等の受給関係変更届（様式第20号） [142KB]
▽特別加入関係 ※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください
- 〈直接入力可〉（ＯＣＲ様式）特別加入申請書（中小事業主等）（様式第34号の7）[263KB]
- 特別加入申請書（中小事業主等）（様式第34号の7（別紙））[98KB] ※
- 特別加入申請書（中小事業主等）（様式第34号の7（別紙））（EXCEL版）[263KB] ※
- 〈直接入力可〉（ＯＣＲ様式）特別加入に関する変更届・特別加入脱退申請書（中小事業主等及び一人親方等）（様式第34号の8）[216KB]
- 特別加入に関する変更届（中小事業主等及び一人親方等）（様式第34号の8（別紙））[106KB] ※
- 特別加入に関する変更届（中小事業主等及び一人親方等）（様式第34号の8（別紙））（EXCEL版）[330KB] ※
- 〈直接入力可〉（ＯＣＲ様式）特別加入申請書（一人親方等）（様式第34号の10）[216KB]
- 特別加入申請書（一人親方等）（様式第34号の10（別紙））[94KB] ※
- 特別加入申請書（一人親方等）（様式第34号の10（別紙））（EXCEL版）[255KB] ※
- 〈直接入力可〉（ＯＣＲ様式）特別加入申請書（海外派遣者）（様式第34号の11）[209KB]
- 特別加入申請書（海外派遣者）（様式第34号の11（別紙））[36KB] ※
- 特別加入申請書（海外派遣者）（様式第34号の11（別紙））（EXCEL版）[112KB] ※
- 〈直接入力可〉（ＯＣＲ様式）特別加入に関する変更届・特別加入脱退申請書（海外派遣者）（様式第34号の12）[194KB]
- 特別加入に関する変更届（海外派遣者）（様式第34号の12（別紙））[41KB] ※
- 特別加入に関する変更届（海外派遣者）（様式第34号の12（別紙））（EXCEL版）[148KB] ※
- 〈直接入力可〉（ＯＣＲ様式）給付基礎日額変更申請書（特様式第2号）[90KB]
- 給付基礎日額変更申請書（特様式第2号（続紙））[7KB] ※
- 給付基礎日額変更申請書（特様式第2号（続紙））（EXCEL版）[17KB] ※
- （ＯＣＲ様式）海外派遣に関する報告書（特様式第5号）[66KB]
- 特別加入申請に係る本人確認済証明書 [61KB]
※は、ファイルの種類が違うだけで、同じ内容です。どちらか一方をご使用ください。
直接入力可と記載のあるものは、ファイルに直接文字を入力することができます。手書きの場合は印刷してご記入ください。
▽第三者行為災害関係 ※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください
- 第三者行為災害届（届その１〜届その４）[752KB] ※
- 第三者行為災害届（届その１〜届その４）（Excel版）[123KB] ※
- 念書（兼同意書）[24KB]
- 交通事故発生届[23KB]
- 第三者行為災害報告書（Excel版）[93KB]
※は、ファイルの種類が違うだけで、同じ内容です。どちらか一方をご使用ください。
請求書の記載方法
請求書の記載方法については、労災補償関係リーフレットを参照していただくか、管轄の労働基準監督署にお問い合わせください。
その他のお問い合わせ先（OCR様式の印刷方法等）
【照会先】（OCR様式の印刷方法等については注意事項をご確認ください）
注意事項はこちら
労災保険相談ダイヤル（土日祝日を除く 9時〜17時） 電話：0570-006031
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