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労災保険給付関係請求書等ダウンロード
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※注意事項の詳細はコチラをご覧下さい。
ダウンロード用(OCR)様式
▽療養(補償)等給付たる療養の給付関係 ※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください
▽療養(補償)等給付たる療養の費用の支給関係 ※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください
- (OCR様式)療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書 業務災害用・複数業務要因災害用(様式第7号(1)) [234KB]
- (OCR様式)療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書(薬局)業務災害用・複数業務要因災害用(様式第7号(2)) [571KB]
- (OCR様式)療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書(柔整)業務災害用・複数業務要因災害用(様式第7号(3)) [206KB]
- (OCR様式)療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書(はり・きゅう)業務災害用・複数業務要因災害用(様式第7号(4)) [227KB]
- (OCR様式)療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書(訪看)業務災害用・複数業務要因災害用(様式第7号(5)) [251KB]
- (OCR様式)療養給付たる療養の費用請求書 通勤災害用(様式第16号の5(1)) [799KB]
- (OCR様式)療養給付たる療養の費用請求書(薬局)通勤災害用(様式第16号の5(2)) [724KB]
- (OCR様式)療養給付たる療養の費用請求書(柔整)通勤災害用(様式第16号の5(3)) [778KB]
- (OCR様式)療養給付たる療養の費用請求書(はり・きゅう)通勤災害用(様式第16号の5(4)) [744KB]
- (OCR様式)療養給付たる療養の費用請求書(訪看)通勤災害用(様式第16号の5(5)) [808KB]
- (OCR様式)検査に要した費用等請求書(非指定医療機関用)(診機様式第1号の3) [186KB]
▽休業(補償)等給付関係 ※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください
▽障害(補償)等給付関係 ※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください
- 障害補償給付 複数事業労働者障害給付 支給請求書 障害特別支給金 障害特別年金 障害特別一時金 支給申請書 業務災害・複数業務要因災害用(様式第10号) [166KB] 注)この様式を提出する場合は診断書を必ず添付してください。
- 障害給付支給請求書 障害特別支給金 障害特別年金 障害特別一時金 支給申請書 通勤災害用(様式第16号の7) [1,523KB]
- 診断書(障害(補償)等給付請求用)(様式第10号・第16号の7用) [34KB]
- 通勤災害に関する事項(様式第16号の7(別紙)) [397KB]
- 障害補償年金 障害年金 前払一時金請求書(年金申請様式第10号) [166KB]
- 障害(補償)等年金差額一時金支給請求書 障害特別年金差額一時金支給申請書(様式第37号の2) [218KB]
注)この様式を提出する場合は診断書を必ず添付してください。
▽遺族(補償)等給付関係 ※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください
- 遺族補償年金 複数事業労働者遺族年金 支給請求書 遺族特別支給金支給申請書 遺族特別年金支給申請書 業務災害・複数業務要因災害用(様式第12号) [6,336KB]
- 遺族年金支給請求書 通勤災害用(様式第16号の8) [4,753KB]
- 通勤災害に関する事項(様式第16号の8(別紙)) [398KB]
- 遺族補償一時金 複数事業労働者遺族一時金 支給請求書 業務災害・複数業務要因災害用(様式第15号) [3,295KB]
- 遺族一時金支給請求書 通勤災害用(様式第16号の9) [1,296KB]
- 通勤災害に関する事項(様式第16号の9(別紙)) [394KB]
- 遺族補償年金・遺族年金 前払一時金請求書(年金申請様式第1号) [123KB]
- 遺族補償年金・複数事業労働者遺族年金・遺族年金転給等請求書 遺族特別年金転給等申請書(様式第13号) [2,427KB]
- 葬祭料 複数事業労働者葬祭給付請求書 業務災害・複数業務要因災害用(様式第16号) [225KB]
- 葬祭給付請求書 通勤災害用(様式第16号の10) [388KB]
- 通勤災害に関する事項(様式第16号の10(別紙)) [224KB]
▽介護(補償)等給付関係 ※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください
- (OCR様式)介護補償給付 複数事業労働者介護給付 介護給付支給請求書(様式第16号の2の2) [179KB]
- 介護に要した費用の額の証明書 [38KB]
▽年金・一時金・労災就学援護費関係
▽二次健康診断等給付関係 ※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください
▽アフターケア委託費・通院費関係 ※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください
▽義肢等補装具費関係 ※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください
- (OCR様式)義肢等補装具購入・修理費用支給申請書(支給要綱様式第1号(1)) [144KB]
- 就労状況等に関する申立書(支給要綱様式第1号(2)) [257KB]
- 就労状況等に関する申立書(支給要綱様式第1号(2))(EXCEL版) [40KB]
- 介護人等の状況報告書(支給要綱様式第1号(3)) [47KB]
- 介護人等の状況報告書(支給要綱様式第1号(3))(一太郎版) [27KB]
- (OCR様式)義肢等補装具購入・修理費用請求書(支給要綱様式第8号(1)) [112KB]
- 義肢等補装具購入・修理費用内訳書(支給要綱様式第8号(2)) [45KB]
- 義肢等補装具購入・修理費用内訳書(支給要綱様式第8号(2))(EXCEL版) [36KB]
- 義肢等補装具購入・修理費用内訳書(支給要綱様式第8号(3)) [45KB]
- 義肢等補装具購入・修理費用内訳書(支給要綱様式第8号(3))(EXCEL版) [36KB]
- 義肢等補装具購入・修理費用内訳書(支給要綱様式第8号(4)) [42KB]
- 義肢等補装具購入・修理費用内訳書(支給要綱様式第8号(4))(EXCEL版) [39KB]
- (OCR様式)義肢等補装具旅費支給申請書(支給要綱様式第10号(1)) [199KB]
▽外科後処置
- 外科後処置申請書(支給要綱様式第1号) [47KB]
- 外科後処置申請書(支給要綱様式第1号)(一太郎版) [33KB]
- 診査表(支給要綱様式第2号) [117KB]
- 診査表(支給要綱様式第2号)(一太郎版) [45KB]
- 外科後処置旅費支給申請書(支給要綱様式第5号) [66KB]
- 外科後処置旅費支給申請書(支給要綱様式第5号)(一太郎版) [60KB]
▽訪問看護費用請求書
▽その他の関係
- 未支給の保険給付支給請求書_未支給の特別支給金給付支給請求書(様式第4号)[162KB]
- 傷病の状態等に関する届(様式第16号の2) [384KB]
- 休業補償特別援護金支給申請書(様式第1号) [103KB]
- 厚生年金保険等の受給関係変更届(様式第20号) [221KB]
▽特別加入関係 ※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください
- 〈直接入力可〉(OCR様式)特別加入申請書(中小事業主等)(様式第34号の7)[286KB]
- 特別加入申請書(中小事業主等)(様式第34号の7(別紙))[98KB] ※
- 特別加入申請書(中小事業主等)(様式第34号の7(別紙))(EXCEL版)[263KB] ※
- 〈直接入力可〉(OCR様式)特別加入に関する変更届・特別加入脱退申請書(中小事業主等及び一人親方等)(様式第34号の8)[294KB]
- 特別加入に関する変更届(中小事業主等及び一人親方等)(様式第34号の8(別紙))[106KB] ※
- 特別加入に関する変更届(中小事業主等及び一人親方等)(様式第34号の8(別紙))(EXCEL版)[330KB] ※
- 〈直接入力可〉(OCR様式)特別加入申請書(一人親方等)(様式第34号の10)[269KB]
- 特別加入申請書(一人親方等)(様式第34号の10(別紙))[94KB] ※
- 特別加入申請書(一人親方等)(様式第34号の10(別紙))(EXCEL版)[255KB] ※
- 〈直接入力可〉(OCR様式)特別加入申請書(海外派遣者)(様式第34号の11)[249KB]
- 特別加入申請書(海外派遣者)(様式第34号の11(別紙))[36KB] ※
- 特別加入申請書(海外派遣者)(様式第34号の11(別紙))(EXCEL版)[112KB] ※
- 〈直接入力可〉(OCR様式)特別加入に関する変更届・特別加入脱退申請書(海外派遣者)(様式第34号の12)[257KB]
- 特別加入に関する変更届(海外派遣者)(様式第34号の12(別紙))[41KB] ※
- 特別加入に関する変更届(海外派遣者)(様式第34号の12(別紙))(EXCEL版)[148KB] ※
- 〈直接入力可〉(OCR様式)給付基礎日額変更申請書(特様式第2号)[68KB]
- 給付基礎日額変更申請書(特様式第2号(続紙))[7KB] ※
- 給付基礎日額変更申請書(特様式第2号(続紙))(EXCEL版)[17KB] ※
- 特別加入申請に係る本人確認済証明書 [60KB]
※は、ファイルの種類が違うだけで、同じ内容です。どちらか一方をご使用ください。
直接入力可と記載のあるものは、ファイルに直接文字を入力することができます。手書きの場合は印刷してご記入ください。
▽第三者行為災害関係 ※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください
- 第三者行為災害届(届その1〜届その4)[536KB] ※
- 第三者行為災害届(届その1〜届その4)(Excel版)[120KB] ※
- 念書(兼同意書)[29KB]
- 交通事故発生届[27KB]
- 第三者行為災害報告書(Excel版)[91KB ]
※は、ファイルの種類が違うだけで、同じ内容です。どちらか一方をご使用ください。
請求書の記載方法
請求書の記載方法については、労災補償関係リーフレットを参照していただくか、管轄の労働基準監督署にお問い合わせください。
その他のお問い合わせ先(OCR様式の印刷方法等)
【照会先】(OCR様式の印刷方法等については注意事項をご確認ください)
注意事項はこちら
労災保険相談ダイヤル(土日祝日を除く 9時〜17時) 電話:0570-006031
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