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労災保険給付関係請求書等ダウンロード

  • ・印刷したOCR様式をコピー使用しないで下さい。
  • ・プリンタ等で印刷する際、「ページの拡大・縮小」、「ページの回転・中央配置」等の処理を行わないで下さい。

　　※注意事項の詳細はコチラをご覧下さい。

ダウンロード用（OCR）様式

▽療養（補償）等給付たる療養の給付関係　※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください

▽療養（補償）等給付たる療養の費用の支給関係　※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください

▽休業（補償）等給付関係　※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください

▽障害（補償）等給付関係　※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください

▽遺族（補償）等給付関係　※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください

▽介護（補償）等給付関係　※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください

▽年金・一時金・労災就学援護費関係

▽二次健康診断等給付関係　※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください

▽アフターケア委託費・通院費関係　※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください

▽義肢等補装具費関係　※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください

▽外科後処置

▽訪問看護費用請求書

▽その他の関係

▽特別加入関係　※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください

※は、ファイルの種類が違うだけで、同じ内容です。どちらか一方をご使用ください。

直接入力可と記載のあるものは、ファイルに直接文字を入力することができます。手書きの場合は印刷してご記入ください。

▽第三者行為災害関係　※制度の詳細、記載例などはこちらをご確認ください

※は、ファイルの種類が違うだけで、同じ内容です。どちらか一方をご使用ください。

請求書の記載方法

請求書の記載方法については、労災補償関係リーフレットを参照していただくか、管轄の労働基準監督署にお問い合わせください。

労災補償関係リーフレット等一覧はこちら
労働基準監督署連絡先はこちら　（各都道府県労働局のリンクに飛びます）

その他のお問い合わせ先（OCR様式の印刷方法等）

【照会先】（OCR様式の印刷方法等については注意事項をご確認ください）

注意事項はこちら
労災保険相談ダイヤル（土日祝日を除く 9時〜17時）　電話：0570-006031

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