地域創業助成金に関する地域貢献事業の地域重点分野について、次のとおり申し出る。

１   協議会名


２   対象地域（市町村名）


３   地域重点分野

［具体的な日本標準産業分類の中分類番号及び業種名も併せて記入してください。］

地域重点分野名：
中      分      類：

４   ３の業種の育成・振興に係る取組内容