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重要事例情報−分析集
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事例1：（患者搬送中のベッド床の（脱落）墜落） | |
| 発生部署（入院部門一般） キーワード（移送・移動・体位変換、環境調整） | |
| ■事例の概要（全般コード化情報より） |
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発生月【5月】 発生曜日【月曜日】曜日区分【平日】発生時間帯【14時〜15時台】 発生場所【廊下】 | |
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患者の性別【男性】 患者の年齢【11歳】 患者の心身状態【床上安静】 | |
| 発見者【当事者本人】 | |
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当事者の職種【看護師】 当事者の職種経験年数【1年1ヶ月】 当事者の部署配属年数【1年1ヶ月】 | |
| 発生場面 | 【搬送・移送】 |
| （薬剤・製剤の種類） | 【】 |
| 発生内容 | 【衝突】 |
| 発生要因-確認 | 【】 |
| 発生要因-観察 | 【】 |
| 発生要因-判断 | 【】 |
| 発生要因-知識 | 【】 |
| 発生要因-技術（手技） | 【】 |
| 発生要因-報告等 | 【】 |
| 発生要因-身体的状況 | 【 】 |
| 発生要因-心理的状況 | 【 】 |
| 発生要因-システムの不備 | 【 】 |
| 発生要因-連携不適切 | 【 】 |
| 発生要因-勤務状態 | 【 】 |
| 発生要因-医療用具 | 【その他】 |
| 発生要因-薬剤 | 【 】 |
| 発生要因-諸物品 | 【 】 |
| 発生要因-施設・設備 | 【】 |
| 発生要因-教育・訓練 | 【 】 |
| 発生要因-患者・家族への説明 | 【 】 |
| 発生要因-その他 | 【取り付けボルトの緩み】 |
| 間違いの実施の有無及びインシデントの影響度【間違いが実施されたが患者に影響がなかった事例】 | |
| 備考【 】 | |
■ヒヤリ・ハットの具体的内容
| ベッドで患者を移送中、ベッドのメインフレームとフットボード側のフレームを固定していたボルトがはずれ、ベッドの寝台部分（フレーム、マットレス）が患者を乗せたまま床に脱落した。患者に被害はなかった。 |
■ヒヤリ・ハットの発生した要因
| ベッドのメインフレームとフットボード側のフレームを固定していたボルトの緩み。 |
■実施したもしくは考えられる改善策
| フレームを固定していたボルトが、経年使用により緩みを生じる部分か否か調査中。院内全ベッドを対象に、固定ねじ、ボルトの締め付け点検を実施中。 |
■記入方法に関するコメント
| ベッドは小児用でしょうか。成人用でしょうか。落下の状況では小児のベッドのように思われますが、どのように落ちたのか、ベッドの図を含めてその記載があると状況がわかりやすいと思います。 改善策では，現在固定ネジ等の締付けを実施中とのことですが、ベッドや車椅子など従来はどのように管理をされていたのでしょうか。それによっては看護・介護機器類全体の管理方法の問題も明かになると思います。 どういう状況で何に衝突したのでしょうか。患者をベッドに臥床させたまま移送中、「衝突」によって緩んだボルトがはずれたようですが、ボルトが緩んでいたうえに、衝撃が強かったと想像します。廊下や部屋の入口の狭隘さなどハード面での問題もあるのではないかと推測しますが、それによってはベッドそのものと環境に対する改善が必要かもしれません。 フレームなどが緩んでいたことに気づいていたのでしょうか。 移送していたのは何人でしょうか。一般的には２人以上で、少なくとも周囲の人や物に衝突しないように注意をしますが、その時の状況がわかると良かったと思います。 |
■改善策に関するコメント
ベッドの整備管理
医療機器販売業者によっては、ベッドなどの「点検サービス」を専門に担当する業者と提携して現場のニーズに対応したり、点検サービスの専門業者を施設に常駐させることも可能になっています。ただし費用はかかります。 また、ベッド等を購入する際に業者に定期的なメンテナンスを条件付けるということも可能でしょう。そのためには契約時に、一定の保障期間、さらにそれを経過しても具体的な点検整備サービスが受けられるよう契約を交わしておくことが必要です。点検を行った場合は、その日付をシールに記載してベッドに貼付しておき、それを見ることで、次期点検時期を確認したり、シールを目にした人が点検が必要であるという認識をもつこともできます。 なお、製品の欠陥によって、生命、身体または財産に損害を被ったことを証明した場合に、被害者は製造会社などに対して損害賠償を求めることができます（ＰＬ法）。 ベッドで患者を移送する場合の注意 一般のベッドに患者を臥床させたまま移送するのは、物や人にも衝突の危険があります。特に、廊下に物を置く習慣を止めることです。移送中周囲に人がいた場合は必ず声をかけるようにします。狭い場所を移動する場合は、やむを得ない場合を除いてはストレッチャーを使用する方が安全と考えます。 ベッドでの移動は必ず複数の介助者が前後につき、足を先に頭を後ろにするなどの原則をマニュアル化しそれを遵守して業務を行うことが重要です。 ベッドを安全に使用するために、三宅 祥三監修「医療・高齢者施設におけるベッドの安全使用マニュアル」； 医療・介護ベッド安全普及協議会発行を参考にされると良いでしょう。 次のホームぺ−ジからもアクセスできます。 医療・介護ベッド安全普及協議会 http://www.bed-anzen.org |
| 事例115：（指示出し・指示受けに関するエラー） | |
| 発生部署（入院部門一般） キーワード（与薬（点滴、注射）） | |
| ■事例の概要（全般コード化情報より） |
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発生月【４月】 発生曜日【火曜日】曜日区分【平日】発生時間帯【18時〜19時台】 発生場所【ナースステーション】 | |
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患者の性別【男性】 患者の年齢【67歳】 患者の心身状態【床上安静】 | |
| 発見者【他職種者】 | |
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当事者の職種【看護師】 当事者の職種経験年数【15年1ヶ月】 当事者の部署配属年数【０年1ヶ月】 | |
| 発生場面 | 【文書による指示受け】 |
| （薬剤・製剤の種類） | 【】 |
| 発生内容 | 【指示出し・情報伝達のその他のエラー】 |
| 発生要因-確認 | 【確認が不十分であった】 |
| 発生要因-観察 | 【】 |
| 発生要因-判断 | 【】 |
| 発生要因-知識 | 【】 |
| 発生要因-技術（手技） | 【】 |
| 発生要因-報告等 | 【】 |
| 発生要因-身体的状況 | 【 】 |
| 発生要因-心理的状況 | 【 】 |
| 発生要因-システムの不備 | 【 】 |
| 発生要因-連携不適切 | 【 】 |
| 発生要因-勤務状態 | 【 】 |
| 発生要因-医療用具 | 【 】 |
| 発生要因-薬剤 | 【 】 |
| 発生要因-諸物品 | 【 】 |
| 発生要因-施設・設備 | 【】 |
| 発生要因-教育・訓練 | 【教育・訓練が不十分だった】 |
| 発生要因-患者・家族への説明 | 【 】 |
| 発生要因-その他 | 【 】 |
| 間違いの実施の有無及びインシデントの影響度【その他】 | |
| 備考【 】 | |
■ヒヤリ・ハットの具体的内容
| 術後患者の血圧が低値で経過していたため、医師より「カタボンＬｏｗ １２ｍｌ／ｈｒ」の指示が出され、カルテで指示を受けた。同勤務者とともに指示を受け、医師に「２ｍｌ／ｈｒ」ですね、と声をかけた。医師からはなにも反応がなかった。そして同勤務者とともに注射を準備し、実施した。その後も血圧が上昇せず、当直医に報告した。医師が何γで投与しているか聞かれ、カルテを確認すると、別の欄に３γで開始と記録されていた。この時２ｍｌ／ｈｒで投与していることを告げた。医師がγ数を確認し、カルテの指示を医師とともに見ると、指示の文字は２ｍｌ／ｈｒではなく、１２ｍｌ／ｈｒであることを指摘された。 |
■ヒヤリ・ハットの発生した要因
| 指示の文字が見間違いやすい書き方だった。１２の１の数時がスラッシュ（／）に見えた。同勤務者と複数確認したが、２人とも同じ認識をしてしまった。（スラッシュと思い込んだ。）実施前に医師に２ｍｌ／ｈｒですね、と確認したが、有効な確認にはならなかった。相手の反応がなかったことで正しいと思い込んだ。薬剤の用量を十分理解していなかった。（滴数とγ数を理解していれば１２ｍｌを２ｍｌと思わなかった。） |
■実施したもしくは考えられる改善策
| 薬剤の用量や用法をきちんと理解して投与する。文字がわかりにくいときは、きちんとその場で確認をする。口頭で確認する時は、相手の反応をきちんと確認する。 |
■記入方法に関するコメント
| 医師と主治医が登場していますが、後半の文章の「医師」は当直医か医師か区別が出来ません。また、同勤務者とありますが、同じ勤務帯で働いている看護師でしょうか。 様々な背景要因を分析するためには、登場人物に関する情報も重要です。できるだけ詳しく記載しましょう。 「カルテで指示を受けた」とありますが、通常の指示受けの方法・確認方法はどのような手順になっていたのでしょうか。通常の手順どおりだったのか、それとも異なったのかを明記し、通常の手順でない場合はその理由も書きましょう。通常の手順に潜在的なシステムエラーがあったり、また、手順どおりにいかなかった理由がエラー誘発要因になっている場合も考えられます。 |
■改善策に関するコメント
| 改善策は個人レベルで対策を立てるだけでは不十分です。川村の「注射エラー発生要因の主たる８要因と対策」によると、本事例のエラー発生要因は「情報伝達の混乱」に相当します。医師の指示と業務各プロセスにおける情報伝達のルール化と情報伝達媒体の見直しとして「指示記載」、「口頭指示出しと受け方」、「変更中止の指示出しと受け方」、「業務連携のあり方」について、ルールづくりと伝達フォームの見直し、事故防止の視点を取り入れたオーダーエントリーシステム１）も検討しましょう。 また、この事例は、コミュニケーションの問題を示しています。その中での問題点は２つあります。
(1)の場合の最大の問題は、医師の書いた文字が別の文字に解釈されたということです。このケースでは、数字の「１」が記号の「／」に解釈できたために誤解を招いたと考えられます。疑問を持った看護師が、同僚看護師に問い合わせても同僚看護師も同様に「／」と解釈しています。この状況から、「１」が「／」と解釈してもおかしくない記述方法だったと考えられます。「１」と「２」のスペースが開きすぎていたためにゲシュタルト心理学でいう近接の原理が「１」と「２」の間で働かず、位置的に前に記述してあった文字と「１」が接近して解釈され、そうであるなら「１」と解釈するよりも「／」と解釈したほうが意味が通るということになったと推察されます。 (2)の場合は、コミュニケーションそのものが最初から成立していないということです。問題点は、第一に、声をかけたのに医師が反応せず、それで自分たちの目的が達成されたと解釈している点です。反応がなかったので自分たちの確認したい内容が承認されたと勝手に解釈していますが、反応がなかったらしなかったから、当該看護師は疑問が明確になるまで「引き下がってはいけない」のがプロとして最後まで責任を取ることが大切です。 また、問い合わせ方法では、なぜ、自分が疑問をもつのか理由を説明するべきです。「○○なのでよく分からない」のように、なぜ、聞くのか理由を明確にしなければ誤解の生じる可能性があります。医師と看護師の間に権威勾配や日常的に十分なコミュニケーションの成立しにくい雰囲気があるのかも考えられます。 具体的に考えられる対策は以下の通りです。
【参考資料】
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| 事例117：（薬剤ラベルの誤記入による患者間違え） | |
| 発生部署（入院部門一般） キーワード（与薬（注射・点滴）） | |
| ■事例の概要（全般コード化情報より） |
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発生月【5月】 発生曜日【月曜日】曜日区分【平日】発生時間帯【10時〜11時台】 発生場所【ナースステーション】 | |
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患者の性別【男性】 患者の年齢【70歳】 患者の心身状態【障害なし】 | |
| 発見者【当事者本人】 | |
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当事者の職種【准看護師】 当事者の職種経験年数【28年1ヶ月】 当事者の部署配属年数【4年2ヶ月】 | |
| 発生場面 | 【皮下・筋肉注射】 |
| （薬剤・製剤の種類） | 【抗腫瘍剤】 |
| 発生内容 | 【患者間違い】 |
| 発生要因-確認 | 【確認が不十分であった】 |
| 発生要因-観察 | 【】 |
| 発生要因-判断 | 【】 |
| 発生要因-知識 | 【】 |
| 発生要因-技術（手技） | 【】 |
| 発生要因-報告等 | 【】 |
| 発生要因-身体的状況 | 【 】 |
| 発生要因-心理的状況 | 【 】 |
| 発生要因-システムの不備 | 【連絡・報告システムの不備】 |
| 発生要因-連携不適切 | 【医師と看護婦の連携不適切】 |
| 発生要因-勤務状態 | 【 】 |
| 発生要因-医療用具 | 【 】 |
| 発生要因-薬剤 | 【 】 |
| 発生要因-諸物品 | 【 】 |
| 発生要因-施設・設備 | 【】 |
| 発生要因-教育・訓練 | 【 】 |
| 発生要因-患者・家族への説明 | 【 】 |
| 発生要因-その他 | 【 】 |
| 間違いの実施の有無及びインシデントの影響度【間違いが実施されたが、患者に影響がなかった事例】 | |
| 備考【 】 | |
■ヒヤリ・ハットの具体的内容
| 通常は、１４時頃から夕方の点滴準備を行なうが、月曜日は毎週、業務が忙しくなるため、それを予測し、朝１０時に夕方の皮下注射の準備をする。注射指示箋を確認し、キロサイド１６ｍｇであることを確認しながら、注射ラベルを記入し、薬剤とともに、トレイに置く。注射指示箋は「Ｍ ○△」であったが、間違って「Ｍ田 ▲◎、キロサイド１６ｍｇ」と記入した。点滴台の端に朝の分と区別して準備していたが、１０時４０分頃、２人で確認しようとしたところ、準備したはずのキロサイドと注射ラベルがないことに気付いた。点滴係の医師に確認すると、Ｍ田 ▲◎さんに皮下注射したことが分かった。 |
■ヒヤリ・ハットの発生した要因
| 夕方の点滴の準備を早くしすぎたため、医師が朝の注射が残っていると思われた。医師とダブルチェックできていなかった。患者の名前を誤って記入してしまった。 |
■実施したもしくは考えられる改善策
| 医師と看護師でダブルチェックを行なう。夕方の点滴の準備は午後から行なう。 |
■記入方法に関するコメント
| ヒヤリ・ハットの具体的内容に「点滴台の端に朝の分と区別して準備していたが、１０時４０分頃、２人で確認しようとしたところ、準備したはずのキロサイドと注射ラベルがないことに気付いた。」とありますが、「２人で確認」とは誰とどのようにする確認かを記入するとよいでしょう。準備段階からのダブルチェックの手順があるかなどが明確になります。 |
■改善策に関するコメント
準備段階
実施段階
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| 事例154：（処置用局所注入薬剤の点滴内混入） | |
| 発生部署（外来部門一般・放射線部門） キーワード（与薬（注射・点滴）） | |
| ■事例の概要（全般コード化情報より） |
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発生月【6月】 発生曜日【火曜日】曜日区分【平日】発生時間帯【14時〜15時台】 発生場所【IVR治療室】 | |
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患者の性別【女性】 患者の年齢【66歳】 患者の心身状態【障害なし】 | |
| 発見者【当事者本人】 | |
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当事者の職種【看護師】 当事者の職種経験年数【0年3ヶ月】 当事者の部署配属年数【0年3ヶ月】 | |
| 発生場面 | 【注射薬調剤・管理】 |
| （薬剤・製剤の種類） | 【その他の薬剤、カルボカイン】 |
| 発生内容 | 【その他の調剤・製剤間違い、局所注入薬を点滴内に混入した】 |
| 発生要因-確認 | 【確認が不十分であった】 |
| 発生要因-観察 | 【】 |
| 発生要因-判断 | 【】 |
| 発生要因-知識 | 【知識が不足していた】 |
| 発生要因-技術（手技） | 【】 |
| 発生要因-報告等 | 【】 |
| 発生要因-身体的状況 | 【 】 |
| 発生要因-心理的状況 | 【 】 |
| 発生要因-システムの不備 | 【作業マニュアルの不備】 |
| 発生要因-連携不適切 | 【 】 |
| 発生要因-勤務状態 | 【 】 |
| 発生要因-医療用具 | 【 】 |
| 発生要因-薬剤 | 【 】 |
| 発生要因-諸物品 | 【 】 |
| 発生要因-施設・設備 | 【】 |
| 発生要因-教育・訓練 | 【教育・訓練が不十分だった】 |
| 発生要因-患者・家族への説明 | 【 】 |
| 発生要因-その他 | 【 】 |
| 間違いの実施の有無及びインシデントの影響度【間違いが実施されたが、患者に影響がなかった事例】 | |
| 備考【 】 | |
■ヒヤリ・ハットの具体的内容
| 神経根ブロック予定の患者に血管確保をする為、点滴準備をしていた。同一処方箋に、注入とかかれたカルボカインとデカドロンを血管確保用のソルデムに混入し開始してしまった。 |
■ヒヤリ・ハットの発生した要因
| 処方箋の読み取り不十分通常は、点滴内混入する薬剤は基液と共に一くくりに片括弧で閉じるように決められていた。今回は、注入てカルボカインとデカドロンがくくられており、ソルデム３Ａに括弧はかかっていなかった。 |
■実施したもしくは考えられる改善策
| 処方箋の見方、初めての処置につく時の、新人オリエンテーションの方法について再度確認。 |
■記入方法に関するコメント
| 院内での処方箋記載のルールはどのように決まっており、どのように新人に教育されているのでしょうか。また、点滴開始後に実施者本人がミスに気づいていますが、なぜ気づいたのでしょうか。具体的に書いてあるとどこまで理解していたのかがわかり、改善策もより具体的になると思われます。 |
■改善策に関するコメント
| 医師の指示のあり方と院内システムの検討
この事例では、医師の指示が血管確保のための処方と処置のための指示が同一処方箋に記載されており、誰が見てもわかる内容ではなく、間違えを生じやすいものであったことが伺えます。 カッコでくくられることは医療現場では多く見られる光景ですが、慣れた看護師であれば間違えることは少ないかもしれません。しかし、慣れれば間違えないといった、いわゆるローカルルールは慣れていなければ間違える可能性が高いものです。どんな人にも分かりやすく伝達する行為に配慮することは事故防止の基本です。 血管確保のための指示なのか、処置のための指示なのかが薬剤名の上に記載されているだけでも防げる可能性が高いと考えられます。 指示は いつ、どこで、誰に、何を、どれだけ、どのように（5W1H）が必ず記載されなければなりません。指示を受ける側も必ずこの点が記載されているか確認し、記載漏れがある場合は指示した医師に正しい書き方に訂正を依頼するよう徹底することが必要です。 与薬は医療事故の中でも最も多く、特に注射は即効性があるため重大な事故につながりやすいものです。処方箋記載ルールを院内で決め、その教育方法と周知徹底、又、ルールを守らなかったときの厳重注意の仕方についても取り決める必要があります。 また、検査・処置などは診療の補助として危険な薬剤を扱うことが多いため、改善策にもあるような作業マニュアル、クリニカルパスや処置手順書等の作成をお勧めします。 処置に必要な物品、処置の流れ、介助の手順、血管確保と処置に使う薬剤等、はっきりと分けて明記することで、誰が見てもわかりやすく、実施手順が確認でき、最低限の安全の保障が確保されます。 新人教育の再検討 当事者は3ヶ月の経験しかない新人です。注射エラー発生要因の中で、病態と薬剤の一元的理解の不足新卒者の臨床知識と技術の不足は非常に危険です。 この事例では、発生場所が特殊治療室のため、他の看護師へ援助を求めにくい環境であった可能性もありまが、新人を初めての処置に付けたその部署の指導体制の問題も大きいでしょう。また、新人自身が「何のために、何を行うか」がわかって処置介助にあたる基本が不足しており、知識不足にも関わらず行動した点も問題です。 新人に対し、初めて行うことをどのように指導者し確認して行くか、あいまいなまま行動しないなど、指導体制の見直しと新人の知識不足を補う院内教育の見直しは院内全体として早急に必要です。危険薬剤の種類や特徴も早々に教育し、リストアップし注意を喚起するのも一つの方法です。 【参考資料】 「ヒヤリ・ハット11,000事例によるエラーマップ完全本」、川村 治子、医学書院、2003 |
| 事例308：（薬包紙への誤印字に気づかずに与薬継続） | |
| 発生部署（薬剤部門、入院部門一般） キーワード（調剤、与薬（内服・外用）） | |
| ■事例の概要（全般コード化情報より） |
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発生月【 】 発生曜日【 】曜日区分【 】発生時間帯【 】 発生場所【 】 | |
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患者の性別【 】 患者の年齢【 】 患者の心身状態【 】 | |
| 発見者【 】 | |
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当事者の職種【 】 当事者の職種経験年数【 】 当事者の部署配属年数【 】 | |
| 発生場面 | 【 】 |
| （薬剤・製剤の種類） | 【 】 |
| 発生内容 | 【 】 |
| 発生要因-確認 | 【 】 |
| 発生要因-観察 | 【 】 |
| 発生要因-判断 | 【 】 |
| 発生要因-知識 | 【 】 |
| 発生要因-技術（手技） | 【 】 |
| 発生要因-報告等 | 【 】 |
| 発生要因-身体的状況 | 【 】 |
| 発生要因-心理的状況 | 【 】 |
| 発生要因-システムの不備 | 【 】 |
| 発生要因-連携不適切 | 【 】 |
| 発生要因-勤務状態 | 【 】 |
| 発生要因-医療用具 | 【 】 |
| 発生要因-薬剤 | 【 】 |
| 発生要因-諸物品 | 【 】 |
| 発生要因-施設・設備 | 【 】 |
| 発生要因-教育・訓練 | 【 】 |
| 発生要因-患者・家族への説明 | 【 】 |
| 発生要因-その他 | 【 】 |
| 間違いの実施の有無及びインシデントの影響度【 】 | |
| 備考【 】 | |
■ヒヤリ・ハットの具体的内容
| 内服準備中、処方箋にはＲｐ５：リオサールとあるが、「５フェノバ」と薬包に印字されていた。薬局に確認すると中身はあっていたが、一応作り替えてもらう。3日間気付かず内服していた。 |
■ヒヤリ・ハットの発生した要因
| 薬セット時の確認不足。調剤時の印字ミス。印字は別にパソコンで稼働しているので、前のデーターの消し忘れなどで印字された。 |
■実施したもしくは考えられる改善策
| 薬のセット時処方箋と照らし合わせて確認する。薬局の検薬時に、指差呼称確認する。 |
■記入方法に関するコメント
| 「リオサール」はおそらく中枢性筋弛緩薬である「リオレサール」と推測できますが、似た薬品名で「オリザール」など全く成分の異なる薬品もあり、正しく記載する必要があります。 また、この処方は錠剤の粉砕調剤またはワンドーズ調剤だったのでしょうか？なぜ薬品名の記載があるシート包装から薬を取りだし、薬包紙に印字する必要性があったかの説明が必要です。さらに処方オーダーから調剤、鑑査、予薬に至るまでの薬剤供給システムの情報があると業務システムの何処にどのような問題があるかが浮き彫りになり、具体的な業務改善に繋げることができます。 |
■改善策に関するコメント
| ワンドーズ調剤や散薬調剤においてリスク軽減のため薬包紙への印字はしばしば行なわれます。薬包紙への薬品名誤印字は「リスクを少なくしようとして、逆にリスクを増やしてしまった」典型的な事例です。そして本事例には２つの問題があると考えられます。一つは薬包紙への誤印字に関する問題、そしてもう一つが違う薬品が配薬され３日間気付かれずに患者に投与され続けていた問題です。幸い処方通りの薬が調剤されていたため大事には至りませんでしたが、現在の薬剤供給システムと運用方法に関して不具合がないかを点検しましょう。そして“ダブルチェック”が機能しているか確認してください。患者への薬剤情報の提供もチェック機能の一つとなるでしょう。 改善策のなかで「薬のセット時処方箋と照らし合わせて確認する」とありますが、何をどのように照合確認するかを明確にし手順を決める必要があります。処方せんは配薬準備にあたり必ずしも見やすい書式とは言えません。配薬確認のとれるワークシートの採用を検討してはどうでしょう。また、与薬という看護行為の結果を観察し、その反応をアセスメントするという看護専門職としての視点や責任の教育も必要です。 また「薬局の検薬時に示唆呼称確認する」とありますが、処方鑑査の業務手順を作成しマニュアル化することも効果的です。鑑査項目に「処方と薬袋、ラベルの表示の一致を確認する」を入れると良いでしょう。調剤も周辺機器の進歩に伴い変化しています。予想もつかないエラーが発生する可能性があります。随時、調剤及び鑑査手順の見直しを計りマニュアルを整備していくことが必要でしょう。具体的な確認方法としてシートから薬品を取り出した場合シートの一部を処方せんに貼り付ける事や、バーコードを利用した確認方法があります。十分な現状分析などを介してリスク回避を行う必要があります。 ワンドーズ調剤はコンプライアンスの悪い患者や理解度の低い患者には有効な手段ですが、薬品をシートから取り出した場合の鑑査は難しく、白色、丸型が多い錠剤において製剤識別コードだけが判別の手がかりになります。調剤時のリスクが高まる事を念頭に慎重な鑑査が望まれます。 |
| 事例321：（輸液ポンプにおける予定量と流量の入力間違い） | |
| 発生部署（入院部門一般） キーワード（機器一般） | |
| ■事例の概要（全般コード化情報より） |
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発生月【5月】 発生曜日【火曜日】曜日区分【平日】発生時間帯【0時〜1時台】 発生場所【病室】 | |
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患者の性別【女性】 患者の年齢【42歳】 患者の心身状態【床上安静】 | |
| 発見者【同職種者】 | |
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当事者の職種【看護師】 当事者の職種経験年数【1年1ヶ月】 当事者の部署配属年数【1年1ヶ月】 | |
| 発生場面 | 【末梢静脈点滴】 |
| （薬剤・製剤の種類） | 【その他の薬剤、ポタコールR、アドナ、トランサミンS】 |
| 発生内容 | 【投与速度速すぎ】 |
| 発生要因-確認 | 【確認が不十分であった】 |
| 発生要因-観察 | 【】 |
| 発生要因-判断 | 【】 |
| 発生要因-知識 | 【】 |
| 発生要因-技術（手技） | 【】 |
| 発生要因-報告等 | 【】 |
| 発生要因-身体的状況 | 【 】 |
| 発生要因-心理的状況 | 【 】 |
| 発生要因-システムの不備 | 【 】 |
| 発生要因-連携不適切 | 【 】 |
| 発生要因-勤務状態 | 【 】 |
| 発生要因-医療用具 | 【 】 |
| 発生要因-薬剤 | 【 】 |
| 発生要因-諸物品 | 【 】 |
| 発生要因-施設・設備 | 【】 |
| 発生要因-教育・訓練 | 【 】 |
| 発生要因-患者・家族への説明 | 【 】 |
| 発生要因-その他 | 【 】 |
| 間違いの実施の有無及びインシデントの影響度【間違いが実施されたが、患者に影響がなかった事例】 | |
| 備考【 】 | |
■ヒヤリ・ハットの具体的内容
| 術後患者の持続点滴更新時、積載量をリセットし流量１００ｍｌ、予定量を４８０ｍｌと再設定し点滴開始した。その約１時間後、患者よりナースコールあり深夜勤務の看護師が訪室すると１００／Ｈで施行予定のポタコールＲ５００ｍｌの点滴が１時間で終了していた。その看護師の指摘により、予定量と流量を誤って逆に設定していたことに気付いた。 |
■ヒヤリ・ハットの発生した要因
| 輸液ポンプの予定量と流量の表示ランプを十分確認せずに急いで操作した。申し送りの再中で、あせる気持ちが自分の中にあった。 |
■実施したもしくは考えられる改善策
| 忙しい時でも、焦らず確認を怠らずに行動する。 |
■改善策に関するコメント
医薬発第0318003号（平成15年3月18日）「輸液ポンプ等に関する医療事故防止対策について」により輸液ポンプ等の流量及び予定量の入力に関する安全対策として以下のように示されています。
この様なエラーが発生する状況としては、設定をするために設定切り替えスイッチを押し確認のためにカルテや指示用紙を確認している間に自動的に切り替わり（機種により異なるがＴ社では約10秒）、これに気づかずに入力をしてしまい予定量と流量が逆になるケースや、機器に不慣れなスタッフに指導をしながら設定をする際、説明等のため目を離した時に切り替わり逆入力するケースがあります。これは、言い換えると慎重に行ったために発生する事があることであり注意が必要です。このため、自動的に設定が切り替わってしまう事を取り扱うスタッフが十分に認識する必要があります。この方法として実際に切り替わる状況を設定した学習会を行うことも効果的です。 輸液ポンプに確認シート等を取り付け輸液開始前に必ず確認する習慣をつけることも対策としては有効です。輸液ポンプを用いると滴下状況を見ることが無くなりがちですが確認項目に滴下状況を入れておくと異常に早い遅いとの事から気がつくケースがあります。 医療機関内にいろいろな種類（メーカ）の輸液ポンプを混在させずに統一することは、操作性を均一化するばかりではなく専用回路等の付帯消耗品を減らすことにもつながり取り扱いミスを少なくするために有効な手段です。 |
| 事例323：（保育器内の酸素投与ミス） | |
| 発生部署（入院部門一般） キーワード（酸素吸入、機器一般） | |
| ■事例の概要（全般コード化情報より） |
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発生月【6月】 発生曜日【金曜日】曜日区分【平日】発生時間帯【10時〜11時台】 発生場所【病室】 | |
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患者の性別【男性】 患者の年齢【0歳】 患者の心身状態【床上安静睡眠中】 | |
| 発見者【同職種者】 | |
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当事者の職種【看護師】 当事者の職種経験年数【0年2ヶ月】 当事者の部署配属年数【0年2ヶ月】 | |
| 発生場面 | 【その他の医療機器等の使用・管理に関する場面】 |
| （薬剤・製剤の種類） | 【保育器】 |
| 発生内容 | 【設定忘れ・電源入れ忘れ】 |
| 発生要因-確認 | 【確認が不十分であった】 |
| 発生要因-観察 | 【】 |
| 発生要因-判断 | 【】 |
| 発生要因-知識 | 【】 |
| 発生要因-技術（手技） | 【】 |
| 発生要因-報告等 | 【】 |
| 発生要因-身体的状況 | 【 】 |
| 発生要因-心理的状況 | 【 】 |
| 発生要因-システムの不備 | 【 】 |
| 発生要因-連携不適切 | 【 】 |
| 発生要因-勤務状態 | 【 】 |
| 発生要因-医療用具 | 【 】 |
| 発生要因-薬剤 | 【 】 |
| 発生要因-諸物品 | 【 】 |
| 発生要因-施設・設備 | 【】 |
| 発生要因-教育・訓練 | 【 】 |
| 発生要因-患者・家族への説明 | 【 】 |
| 発生要因-その他 | 【 】 |
| 間違いの実施の有無及びインシデントの影響度【仮に実施されていた場合、患者への影響は中等度（処置が必要）と考えられる】 | |
| 備考【 】 | |
■ヒヤリ・ハットの具体的内容
| 児は器内酸素２８％で経過中であった。酸素校正をし、酸素を開始したつもりであった。同職種者から酸素開始できていないと指摘あり酸素開始し忘れていることにきがつく。約４０分間酸素中止したままであった。すぐに酸素開始した。 |
■ヒヤリ・ハットの発生した要因
| 酸素校正後の確認不足。酸素校正後、モニター画面を見て酸素が開始になっているか確認できていなかった。確認のポイントを充分に理解できていなかった。酸素濃度測定器械の校正後、酸素開始のボタンを押したと思いこんでしまった。 |
■実施したもしくは考えられる改善策
| きちんと酸素が開始できているか確認する。確認ポイントを充分に理解するモニター画面で酸素濃度を再度確認する声だし・指差し確認をおこなう。思いこみで行動せず、正確な確認を行い行動をする。 |
■記入方法に関するコメント
| 具体的な内容の記入では、新人看護師が病院の手順、マニュアルに沿って酸素校正を行ったのか、マニュアル等がなく先輩の指導に従って行ったのか、それとも器械の取り扱い説明にしたがって行ったのかを記入しましょう。それによって何を修正すべきか、どんな指導の必要が出てくるかがわかり、事例分析方法も変わってきます。 また、酸素濃度計のタイプも保育器に付いているのか、携帯式なのかを記入しておくほうがよいでしょう。 |
■改善策に関するコメント
| 声だし・指差し確認
非常に重要で簡単に改善できる方法だと思います。一つずつ確実に声だし確認を行い確実に設定できているかを見ることは重要な動作であり、事故を防止することができます。機種にもよりますが、もっと確実な方法として簡単なチェックシートを作成したらどうでしょうか。項目は多くせずにカラーリングした台紙に1：酸素校正の値 2：酸素の接続 3：酸素供給ランプ 4：指示酸素濃度 5：モニター上の濃度（実測値は） 6：内部濃度の安定などを記入して「声だし・指差確認」に活用するのも手段だと思います。 内部濃度の安定時間については機器ごとに違いますのでメーカの取扱説明書を参照してください。 酸素濃度計の校正方法改善 一般的には保育器内に酸素を投与している時に酸素を止めることはしません。施設の関係でボンベを使用している場合は、交換時には止める必要が出てきますが、事例では「酸素校正し、酸素を開始した」と記入されていますので、ここで酸素濃度計の校正方法には間違いはなかったのでしょうか？保育器に備え付けのない携帯式酸素濃度計の場合、濃度計の校正は簡単に大気でできますから保育器内で校正はせず外に出し校正をします。定期的に外に出し校正することでセンサーの電池容量ずれによる指示値の値変化も補正できます。その上、最近の機器はアラーム機能を有するので保育器内に入れてアラームをセットすれば酸素濃度低下の防止ができます＊。 最近の機種ではモニターを組み込んだ機種もあります（アトムメディカルV-2100GBCタイプ、トーイツC2000）＊＊。 これらの機種の場合、校正方法と正しい使い方は酸素の接続ははずさず通常21％校正を毎日することを奨励しています、校正方法はセンサーモジュール等を引き出して大気中で21％校正を行います。その際には保育器に酸素の供給は停止せず、引き出したモジュール部分からもガスが漏れない仕組みになっています。しかし校正をかけるときのスイッチ類の点け忘れ、戻し忘れなどのヒューマンエラーが起きる可能性があります、声だし・指差し確認で改善しましょう。 また、校正手順についてのメーカにも協力をお願いして点け忘れ、戻し忘れのない簡単な手順に改良してもらうのも改善策といえます。 その上で事故防止には据付用に併用して携帯式を使用するのもよいと思われます。 酸素濃度が安定してから声だし・指差し確認 酸素濃度コントローラ付き機器では酸素を開始しても、すぐには設定濃度にはなりません 少なくても30分以上かかりますから、濃度が安定してからもう一度点検をしましょうそれにより安全性もたかまります。 経皮的酸素飽和計、生体モニターの活用 酸素投与が行われている入る場合、必ず経皮的酸素飽和計の使用を義務づけましょう、それにより動脈血酸素濃度の低下が視覚的にも聴覚的にもわかります、同時に心電図モニターによっても現れます。また、サイドストリームタイプの呼気ガス分析装置を使用すれば児のガスの状態を測定できます、定期的に測定することで事故防止の有効な手段と思います。
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