2019年7月10日　中央社会保険医療協議会　総会　第418回議事録

○田辺会長
定刻前ではございますけれども、おそろいのようでございますので、ただいまより第418回「中央社会保険医療協議会総会」を開催いたします。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は、岩田委員が御欠席でございます。
引き続き、厚生労働省におきまして異動がございましたので、事務局より紹介をお願いいたします。
医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
７月９日付で移動がございましたので、御紹介をさせていただきます。
保険局の濱谷保険局長でございますけれども、公務のため少々おくれてまいります。
続きまして、横幕大臣官房審議官（医療保険担当）でございます。
八神大臣官房審議官（医療介護連携・データヘルス改革担当）でございます。
宮崎総務課長でございます。
山下医療介護連携政策課長でございます。
仲津留調査課長でございます。
岡田医療技術評価推進室長でございます。
中田医療課医療指導監査室長でございます。
木村調査課数理企画官でございます。
以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。こちらからもよろしくお願い申し上げます。
なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、御協力のほうをお願いいたします。
（カメラ退室）
○田辺会長
早速でございますけれども、議事のほうに入らせていただきます。
初めに「地域づくり・まちづくりにおける医療の在り方について」を議題といたします。事務局より資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。
医療課長、よろしくお願いいたします。
○森光医療課長
資料総－１に基づきまして御説明をさせていただきます。
開いていただきまして「地域づくり・まちづくりにおける医療の在り方について」ということで、今回御議論をお願いしたいと思っております。
まず、スライドの２つ目でございますけれども「地域づくり・まちづくりにおける医療の在り方について」ということでございます。
そこに地域包括ケアシステムの図を掲げておりますけれども、本日のテーマは、そこの中の医療の部分でございます。
また、介護・障害者福祉サービスと医療の連携のあり方については、次回、７月17日に資料を整理させていただき、御議論いただきたいと考えておるところでございます。
本日のテーマはその医療の部分でございますけれども、既にかかりつけ医機能等につきましては５月15日の中医協で御議論いただいたところでございますので、本日はその中の、医療の中でも入院、医療、病院の機能分化ですとか、そういう視点での御議論ということで資料を整理させていただいたおるところでございます。
続きまして、３コマ目を見ていただければと思います。本日、３つのテーマを挙げまして、資料の整理をさせていただいております。
１つ目が地域の状況を踏まえた入院医療のあり方について。
２つ目が地域における情報共有連携について。
３つ目が医療資源の少ない地域における医療提供体制について。
この３つのテーマに沿いまして資料整理をしておりますので、御説明をさせていただきたいと思います。
まず、地域の状況を踏まえた入院医療のあり方についてということでございますが、まず、前提といたしまして、今の入院医療の現況について御説明をしていきたいと思います。
４コマ目は資料５を箇条書きにしておりますけれども、それぞれそれを説明するグラフ等を用意しておりますので、それを説明させていただきたいと思います。
５コマ目でございます。年齢階級別の患者数の経年の推移でございまして、外来は近年横ばい。入院患者数はやや減少傾向にあるということが見てとれるかと思います。
続きまして、６コマ目を見ていただければと思います。年齢階級別の受療率の推移でございます。
外来及び入院受療率は０～14歳の赤い折れ線を除きまして、全体的に横ばいから減少傾向にあるというところが見られるかと思います。
続きまして、７コマ目でございます。人口10万人当たりの病院数、病床数ということで、ともに減少傾向にあるのが見えるかと思います。
次に８コマ目でございます。これは過去にお示ししておりますが、これは医療法に基づいての医療種類別の病床数でございます。総病床数と一般病床数は緩やかな減少傾向にあるということがわかるかと思います。
次に９コマ目を見ていただければと思います。病床種類別の平均在院日数でございます。
いずれの病床区分につきましても減少傾向ということがわかるかと思います。
続きまして、スライドの10コマ目を見ていただければと思います。これもいずれの病床区分においてもでございますが、一般病床のほうが少し上がっておりますけれども、近年は基本横ばいという状況がわかるかと思います。
続きまして、11コマ目は診療種別の医療費の動向でございます。
全体の医療費はやや増加傾向でございますが、下の段を見ていただきますと、入院と入院外の比率でございます。これはほぼ横ばいといいますか、ほぼ変化がないというのが見えるかと思います。
続きまして、12コマ目は１日当たりの入院医療費でございます。
１日当たりの入院医療費については増加傾向にあるのですが、平均在院日数については低下傾向にあるというのが見てとれるかと思います。
続きまして、13コマ目は開設者別の病床数の構成割合でございます。
まず、下から、医療法人率が最も多く、約５～６割を占めております。
次に多いのが公的医療機関、下から２番目の系列でございます。この構成割合は経年的に見ても大きな変化はございません。
続きまして、今度は都道府県別に病院病床数を見ております。上が人口10万人当たりの病院病床数でございまして、都道府県ごとに病院病床数にばらつきがあるというのが見えるかと思います。特に一番低い神奈川と一番多い高知では約３倍というところがわかるかと思います。
次にスライドの15、16は、総務省の自治体戦略2040構想研究会の報告資料ということでございます。本日はまちづくりの中での医療ということでございますけれども、総務省のほうで2040年、人口がどのような形で変化していくのかということを推計して出したものでございます。
各市町村別にかなり大きく、状況が違うということが、この推計の表からわかるかと思います。
この表の説明を少しさせていただきたいと思います。まず、表の縦が現在の人口規模でございます。横が2015年から2040年にかけての人口の増減率でございます。
15コマ目を見ていただきますと、増加というグループのほか、右に行くにつれてマイナス10％の市町村、マイナス20％、マイナス30％、マイナス40％、マイナス50％という形で欄を切ってございます。ですので、現在、例えば100万人以上の市でありますさいたま市、川崎市、福岡市というのは2040年に向けて増加する。ただ、その横を見ていただきますと、現在100万人以上である仙台市と神戸市は人口が2040年に向けてマイナス２割減する。
この赤い字で書いております市町村については、人口が下の区分に変動する団体、いわゆる、今は100万人以上という枠に入っておりますが、その下の50～100万人の規模に移るというのが赤字で書いてあるところでございます。ですので、そういうふうに見ていただきますと、仙台市については現在100万人以上なのですが、40年には100万人を切るということで、そういう形で全ての市町村がそういう整理をして、それぞれの欄に入ってございます。
例えば、次の一番右端のほうですとかなり人口減少が多いところになりますので、例えば函館市が上から３つ目のところでございますが、マイナス40％ということでございますので、少し下の段の10～20万人規模の市町村になる。
また、一番端の小樽市は2040年には人口がマイナス50％、約半分になるという図でございまして、各市町村別にかなりの人口の減少が起こるところ、また、増加するところもあるということで、2040年ですので、20年後の市町村の像を思い浮かべると、かなり変動する、ばらつきが出てくるということがこの表からわかるかと思います。
その次、16コマ目はさらに小さい規模、町村規模ということでございますので、右側のほうに行きますと、マイナス60％からマイナス70％という人口減少の区分までがございまして、かなりの人口減少が起きる市町村がそこに掲示されているということでございます。
このように、当然まちづくりの中での医療という視点ではありますが、人口減少が大きく押し寄せる市町村、また、人口が増加するという市町村もあるということで、現状と将来を見つめた形で、それぞれ検討していただくことが必要だろうということで、この資料を提示させていただいたところでございます。
次に入院医療の診療報酬ということで、委員の先生方はよく御存じとは思いますけれども、入院医療の診療報酬という形で、これまでどのような形で診療報酬が設定されているのかということを簡単にまとめたものでございます。
17コマ目は、そこにありますが、資料のほうで説明させていただきたいと思います。
まず、スライド18を見ていただければと思います。これは入院料ごとの全体図でございます。一番上の欄のところは、医療法の位置づけとして一般病床、療養病床という区分がございます。それぞれ、そこにありますように病床数89万1000、療養病床32万7000となっておりますが、これは診療報酬上の点数の区分といいますか入院料という区分でいきますと、一般病棟入院基本料というのが一般病床は基本でございますけれども、それ以外に、例えば特定機能病院の入院基本料のほかに、それぞれ専門病院や救命救急入院料など、それぞれ提供する医療の内容によって細かい特別入院料みたいなものがあるということでございます。
また、回復期リハビリテーション病棟と地域包括ケア病棟については、一般病床からも療養病床からもなれるということで、そのちょうど真ん中に設置しているということが見てとれるかと思います。
次に入院料別の届け出施設の推移というところで、18コマ目以降を見ていただきます。全体図ということでございまして、近年、そこにありますように、一般病棟は、入院基本料の数としてはほぼ横ばい。病棟入院基本料１、地域包括ケア病棟入院料・管理料１、回復期リハビリテーション病棟入院料１というのはかなり上昇傾向にありますが、それぞれ２ですとか３の分類については減少傾向にあるというのが見てとれるかと思います。
次に20コマ目でございますが、これは入院料別の届け出病床数の推移ということで、同様に７対１、10対１はやや減少傾向にありますが、療養病棟入院基本料１、地域包括ケア病棟入院料・管理料１、回復期リハビリテーション病棟入院料１は増加傾向にあるというのがわかるかと思います。
続いて、21コマ目を見ていただければと思います。これは入院医療別の平均在院日数の推移ということで、全体で７対１が最も短いということで、近年、どの入院料についてもほぼ一定で、大きな変化がないというのがわかるかと思います。
続きまして、22コマ目は入院医療別の病床稼働率の推移でございます。
一般病棟、入院基本料の７対１と10対１は近年少し上昇があります。療養病棟入院基本料は低下傾向、地域包括ケア病棟は上昇傾向、回復期リハビリテーション病棟は横ばいというのがわかるかと思います。
続きまして、23コマ目は、入院料別の開設者の割合でございます。ここにありますが、いずれの入院料も、先ほど言いました民間の医療法人が占める割合が最も多いということですが、７対１や地域包括ケア病棟１では、国立、公立、公的・組合の占める割合が比較的多いというのが見てとれるかと思います。
続きまして、24コマ目でございます。７対１以外については病床規模が100床未満という病院が最も多いということでございまして、そこが少し分布が違っているというのが見てとれるかと思います。
次に25コマ目は、病床数が要件に含まれる主な診療報酬の項目でございます。病床規模に応じた医療機関の機能は一律でございますが、一部の項目の施設基準で病床数が一定以上または未満であることを要件として、点数の設定がされているというものでございます。
次に26コマ目は都道府県別の入院料別届け出施設を対人口10万であらわしたものでございまして、先ほどと同じように、都道府県別ではかなりばらついているということがわかるかと思います。
また、下の段でございますが、届け出施設数の割合で見ていただきますと、これもかなりばらついている。
また、その次の27コマ目を見ていただきますと、これは都道府県別、入院料別届け出病床数でございます。
そうしますと、下の段の届け出病床数の割合というのを見ていただきますと、赤が一般病棟入院基本料、急性期をほぼ担うところ。それから、地域包括ケア病棟入院料・管理料、回復期リハビリテーションの亜急性期、療養病棟の慢性期というところで見ていただきますと、都道府県ごとにかなり割合が違っているということが見てとれるかと思います。
次に28コマ目は、入院患者の年齢、要介護度、日常生活自立を入院料別に見ております。これは平成30年の検証調査での患者票から整理したものでございまして、おおむね急性期の入院料のほうが年齢層が若く、要介護度、要支援が少なく、自立した患者が多いというのが見てとれると思います。
続きまして、スライドの29から33につきましては、平成30年にどのような入院料に関しての改定をしたのかというところを整理したものでございます。
まず、一般病棟入院基本料の評価体系の見直しということで、診療実績に応じた段階的な評価を組み合わせて評価体系を再編・統合したということでございます。
続きまして、よく御存じだと思いますから飛ばせていただきまして、34コマ目を見ていただければと思います。精神科病棟入院基本料等の要件ということでお示ししております。
下段に地域移行機能強化病棟入院医療の要件もお示ししております。そこの中で少し御説明しておく必要があるところで、スライド35でございますが、これは平成28年の改定で集中的な退院支援と病床数の適正化に取り組む精神病棟の評価として創設しておりまして、要件５を見ていただきますと「１年以上の長期入院患者が当該病棟から退院した数が、月平均で当該病棟の届け出病床数の1.5％に相当する数以上であること」という要件がありまして、また、１年当たりの届け出病床数の５分の１に相当する精神病床を減らしているというのが要件となっております。
また、要件８を見ていただきますと、これは平成31年度までに新規届け出を行うことが要件になっていて、届け出の状況はそこにありますような実績になっているということでございます。御紹介をさせていただきました。
それから、入院医療提供体制の施策ということでございまして、これは医政局のほうで医療計画に基づいてさまざまな施策を行っております。これを少しまとめて、地域づくり・まちづくりという視点でまとめさせていただいておるところでございます。
次に37コマ目でございます。これはよく御存じとは思いますが、まず、医療計画でございます。医療計画において都道府県が策定するべき事項として、医療圏の設定、基準病床数の設定、地域医療構想、医師確保等が定められております。
続いて38コマ目を見ていただきますと、地域医療構想についてということでございますけれども、枠で囲いました２つ目の○を見ていただきますと「『地域医療構想』は2025年に向け、病床の機能分化・連携を進めるために、医療機能ごとに2025年の医療需要と病床の必要量を推計し、定めるもの」となっております。
右下段の囲みのほうを見ていただきますと、機能分化連携については地域医療構想調整会議で議論し、調整を行うということになってございます。
次にスライドの39を見ていただければと思います。地域医療構想調整会議についてということでございますが、中段の破線の囲みの１つ目の○を見ていただければと思います。「都道府県は、毎年度、地域医療構想調整会議において合意した具体的対応方針をとりまとめること」ということが決まっております。
また、２つ目の「公立病院、公的医療機関等は、『新公立病院改革プラン』『公的医療機関等2025プラン』を策定し、平成29年度中に協議すること」、「その他の医療機関のうち、担うべき役割を大きく変更する病院などは、今後の事業計画を策定し、速やかに協議すること」、「上記以外の医療機関は、遅くとも平成30年度末までに協議すること」が協議事項として定まっているということでございます。
続いて40コマ目を見ていただきますと、これまでの取り組みということで、これまで地域医療構想調整会議の設置や、公立・公的医療機関等の医療機能を見直すための改革プランの合意等の取り組みを行ってきたということでございます。
スライド41でございますが、病床機能ごとの病床数の推移ということで、このような取り組みの結果として、病床機能報告によりますと、2018年の病床数が、真ん中にございますが、124.6万床から、2025年の見込み病床数が121.8万床。3.3万床の減少の見込みとなってございます。
続きまして、スライド42を見ていただきますと、地域医療構想の進め方についてでございます。上段は先ほどと同じ内容でございますが、下段、下から２つ目の○を見ていただければと思います。都道府県は、年４回は地域医療構想会議を実施するということになってございます。
次に参考ということでつけておりますけれども、2040年を展望した医療提供体制ということでございます。今後、重点化する区域を設定して、直接助言をしてやっていくということが示されております。
また、44コマ目はその道行きということで、中長期の見通しが示されておるところでございます。
次にその他ということでございますが、有床診の施設数についての現状と、これまでどういうことをしてきたかということを少し御説明させていただきます。
46コマ目は有床診療所のあり方ということで、主に下線のところを見ていただきますと、地域医療構想の達成に向けた取り組みや、地域包括ケアシステムの構築に向けた取り組みを進める際には、有床診の特性を踏まえつつ、その機能を有効に活用する観点から、有床診療所の病床設置についても地域医療構想会議で議論することとされております。
現状でございますが、47コマ目を見ていただきますと、有床診については、基本的に診療情報については有床から無床化が進んでおります。また、その有床診の数と病床数というのは、右手でございますけれども、かなりの減少傾向にあるということが見てとれるかと思います。
次にスライド48、49が、現在までの有床診療所の入院基本料の施設基準等を示しておるところでございます。
49コマ目、平成30年の診療報酬改定におきましては、有床診療所の基本的なモデルとして地域包括ケアモデルと専門医療提供モデルの２つに分けましてお示ししております。このため、入院基本料１～３については、施設基準の次のいずれかに該当するということとして、その一つを介護サービスの提供に関する実績ということで求めているものでございます。
続きまして、これから地域の状況を踏まえた入院医療のあり方ということでの整理をしたものがございますので、これを説明させていただきます。
地域における情報共有の連携についてということでございますが、53コマ目を見ていただければと思います。これは在宅復帰・病床機能連携率にかかる転院・転棟の流れを示しております。急性期の一般入院医療１等の施設基準においては、在宅復帰や病床機能連携が適切に進むように、在宅等に退院した患者の割合を設定しております。
図の色がついたところを見ていただきますと、色のついた矢印が各入院料において、在宅復帰率等の割合の計算式の分子に含まれる転院・転棟先となっております。
ですので、その次を見ていただきますと、在宅復帰・病床機能連携率の計算方法を下で見ていただきますと、例えば上の急性期一般入院料１という病院から退棟した患者を母数として、この上の53コマ目の、例えば赤い矢印で転棟された矢印のところに行った方を分子として、在宅復帰・病床機能連携率として計算をするという形で、それぞれの病院、病棟の機能に応じた形で在宅復帰・病床機能連携率を出しておりまして、それぞれ施設基準を急性期一般入院料１であれば施設基準８割、地域包括ケア病棟、入院料１、２であれば７割、回復期リハ病棟であれば施設基準の７割という設定になっております。
続きまして、スライドの55コマ目を見ていただきますと、急性期１及び２、３は90％以上を先ほどの在宅復帰率は占める割合が大きいのですが、急性期の４～７はばらついているということがわかるかと思います。
続きまして、56コマ目、地域包括ケア病棟・病室の在宅復帰率でございます。地域包括ケア病棟及び入院医療管理料１・２は基準の70％を大きく上回る施設が多数ございます。
続きまして、57コマ目は回復期リハビリテーション病棟の在宅復帰率でございまして、入院料１～４は基準の70％を大きく上回る施設が多数あることが見てとれるかと思います。
続きまして58コマ目ですが、このような病床機能連携を評価するような主な診療報酬項目をそこに整理させていただいております。
一部の入院医療においては、他の保健医療機関や、在宅から患者を受け入れた場合の評価を設けております。
59コマ目、次のところを見ていただきますと、在宅や急性期病棟から患者を受け入れた場合の評価ということで、地域包括ケア病棟や療養病棟の機能に着目しまして、在宅や急性期から患者を受け入れた場合の評価ということで、30年の診療報酬改定で要件や点数の見直しを行ったというものでございます。
続きまして、スライドの60から63までは、それぞれの病棟における患者の流れを整理したものでございます。これは平成30年の検証調査の患者票から抜き出してきたものでございまして、例えば急性期一般入院医療１というのは、どこから入院してきているかというと、自宅の、在宅医療の提供のない状況の患者さんが66.5％。これが一番大きい患者さんのボリュームでございまして、そこから急性期一般入院料１の病棟に入院されて、退院先は60.7％が自宅に帰られるという流れでございますので、そういう形で見ていただければと思います。
続きまして、61コマ目は地域包括ケア病棟・病室でございます。ここはメーンの流れとしては、自院の一般病床から43.5％、黄色で塗っているところから入院し、退棟先として自宅に49.4％で退棟されているということです。
次に回復期リハ病棟でございますが、これも他院の一般病床から66.9％が入院され、退棟先として51.1％が自宅にお戻りになっている。
また、療養病棟でございますけれども、これは他院の一般病床から入院されて、死亡退院が52.7％ということで、退棟されているという状況が見てとれるかと思います。
以上、入院の現状と連携というところについて御説明をさせていただきました。
次に64コマ目以降は、医療情報の標準化や地域医療情報連携ネットワークについて御説明をさせていただきます。
次に65コマ目でございます。これは電子カルテの普及状況の推移でございます。平成29年度のところを見ていただきますと、一般病院が46.7％、一般診療所の41.6％が導入済みということでございます。
続きまして、スライド66でございます。これは保健医療情報分野の標準規格ということで、これは医療情報の標準化のために厚生労働省が規格を定めたものとなってございます。
続きまして、スライド67は医療情報化支援基金の創設ということで、医療分野におけるICT活用を進め、高率的かつ質の高い医療提供体制を構築するために、本年度に医療情報化支援基金を創設するというものでございまして、１つ目はオンライン資格確認導入に向けたシステムの整備。２つ目が電子カルテの標準化。先ほど言いましたような標準規格を取り入れた、電子カルテの標準化に向けたシステムの導入を支援するという基金でございます。
次に地域医療情報連携ネットワークについて、少し御説明させていただきます。これは患者の同意のもとで、医療機関の間において、診療上必要な情報を電子的に共有、閲覧するという仕組みでございます。
次に69コマ目は、医療と介護を相互的に確保するためのICTの基盤整備ということで、これまで地域医療介護総合確保基金において幾つかの地域の医療情報連携ネットワークの整備が進められてきております。そこに例として広島、島根、滋賀の例が示されております。
続きまして、スライドの70コマ目でございますが、これは画像情報検査結果等の電子的な送受信に係る評価ということで、28年の診療報酬改定で保険医療機関の間で、診療情報提供書を提供する際に、あわせて画像情報や検査結果を電子的に提供して活用するということの評価の導入をしております。
71コマ目を見ていただきますと、その詳細と今の算定件数がそこに出ております。算定件数自身は、社会医療診療行為別統計でございますが、増加傾向にあるということがわかるかとも思います。
次に入院料別のシステム、電子カルテですとか、オーダリングシステムの導入状況を示したものでございます。これは30年の検証結果の施設票からとってきておるものでございます。
入院調査としては、急性期の病院のほうが導入割合が高いことがわかるかと思います。
続きまして、入院料別に、先ほど御紹介しました医療情報連携ネットワークの参加状況を示したものでございます。当該ネットワークの開示状況を見ますと、急性期ほど割合が高い傾向にあるということがわかるかと思います。
次に74コマ目はEHRのモデルということで、地域医療情報連携の例として、大分県の臼杵市では８割以上の医療機関、９割以上の歯科診療上、調剤薬局、介護施設が参加、加入して、同施設の人口の５割以上が加入するシステムとなっているということでございます。
続いて75コマ目ですが、薬局における地域医療連携ネットワークの活用ということで御紹介をさせていただきます。
長崎のあじさいネットでは診療情報検査、検査値を活用して、投与量や有害事象の確認を実施するという取り組みをして、有効活用しているという例でございます。
続きまして、76コマ目でございますが、これは医療機関と薬局、訪問看護ステーションの連携ということでございます。１字、字が間違っております。２つ目の列でございますが「トレーシングレポート（服薬情報提供文書）」は「薬」でございますので、訂正をお願いしたいと思います。済みません。
それから、薬局における対人業務の評価の充実ということで、少し御紹介させていただきます。
77コマ目でございます。これは服薬情報提供料ということで、平成30年の診療報酬改定で評価を拡充したということでございまして、患者等への情報提供や必要な指導ということで、そこを拡充しております。特に保険医療機関の求めがあった場合の提供料ということで拡充したものでございます。
次に78コマ目は、トレーシングレポートを活用した医療機関と薬局の連携という例でございます。これは京都大学の事例でございますけれども、即時性が低いものの、薬物療法に必要な情報を薬局や医療機関にファクシミリで送信して、次回診療時に活用するという取り組みが病院と保険薬局の間の情報連携という形で活用されているということがわかるかと思います。
次に79コマ目は薬物療法に関する医療機関と薬局の連携薬物療法に関する医療機関でございます。まず、これは東京医科歯科大学の研究班で実施したものでございまして、外来で抗がん剤治療を受けている患者を対象に次回受診日までの間に薬局薬剤師が患者に電話をして、有害事象の有無を聞き取って、その結果を医療機関に伝達するという形で連携を進めているというものでございます。
次に80コマ目でございますが、地域の医療に貢献する薬局の評価ということで、平成30年の診療報酬改定で、地域支援体制加算を新設しております。さまざまな要件がございますが、赤枠の部分が連携や地域貢献に関する事項ということで、この評価を行っているということでございます。
続きまして、訪問看護ステーションから医療機関への情報提供ということで、これも平成30年の診療報酬改定で、訪問看護ステーションから医療機関への情報提供ということで、訪問看護情報提供療養費３というのを新設しました。検証調査等で見ましたところ、現在、約１割の事業所でこの算定をして、情報提供しているということがわかってございます。
次にスライド82を見ていただければと思います。在宅療養者に対する医療機関の看護師の支援ということで、一定の専門的な看護の必要がある在宅療養者に対して、看護ケアなどの専門の研修を受けた看護師による同行訪問を評価したものでございまして、これは病院や診療所の専門研修を受けた看護師さんがかなり同行してケアを行っているということがわかるかと思います。
次の83コマ目は、特に皮膚疾患や褥瘡のケアの支援を受けたことがあるという訪問看護ステーションが非常に多いということが、この図からわかるかと思います。
続きまして、84コマ目は退院前後の医療機関からの訪問指導の状況ということで、医療ニーズの高い患者が退院後に在宅で安心した療養生活を送れるようにする支援として、退院前後の訪問指導料が設定されてございます。この退院後の訪問指導料の算定件数は、少ないのですけれども増加傾向にあるというのがわかるかと思います。
続いて、85コマ目は歯科の診療報酬における医療機関の間での情報共有の評価ということで、歯科診療報酬における医療機関の情報共有の主な評価をそこに一覧で示しておりまして、基本的には文書で行われているというものでございます。
次に86コマ目は医科と歯科の間の診療情報の共有ということで、30年の診療報酬改定において診療情報連携共有料というのを新設したものでございます。
続きまして、地域における情報共有連携についてということで、ここまでをまとめて論点として、私どものほうから提示したものが３点ございます。
患者の在宅復帰や、医療機関間の連携をさらに進める観点から、病床機能連携にかかる評価のあり方について、平成30年度診療報酬改定の対応を踏まえて、どのように考えるのか。
２つ目、医療情報の標準化や、地域医療情報連携ネットワークの構築については、基盤整備のために基金が創設されておりますけれども、医療機関の間における診療情報の電子的な送受信に係る評価のあり方については、今後ネットワークの具体的な活用状況や、その効果を踏まえて検討してはどうだろうか。
また、医療機関と薬局や訪問看護ステーションの連携について、医療現場の取り組み状況や、平成30年度診療報酬改定の対応を踏まえてどのように考えるのかということで、論点を提示させていただきます。
次に88コマ目は医療資源の少ない地域における医療提供体制についてということで、少し整理したいと思います。このテーマにつきましては、入院分科会から検証調査の報告として出したものをまた少し整理したものでございます。
まず、90コマ目を見ていただければと思います。現行の医療資源の少ない地域ということでございまして、これは日本地図で赤い色で塗ってございます。二次医療圏ごとに設定をしておりまして、要件はそこに枠囲いでありますように「人口当たり医師数が下位１／３かつ人口当たり看護師数が下位１／２」「病院密度が下位15%又は病床密度が下位15%」の地域を赤で、医療資源の少ない地域として設定しているということでございます。
次に91コマ目が、この医療資源の少ない地域について、一部の診療報酬項目について、入院料の算定や人員配置基準、夜勤の要件、病床数の要件が緩和されているということでございます。
次に92コマ目でございますが、これは過去の経緯を整理させていただいていまして、過去の改定ではこれまでそのような対応をとってきていたということがわかるかと思います。
次に30年改定では、医療資源の少ない地域における加算等の要件の緩和の拡大というのを実施しておりまして、そこにありますように、対象の緩和ということで200床未満の病院に加えて、許可病床数が400床未満の病院も新たに対象に加えたとか、そのような対応を行ってきたということでございます。
ただ、94コマ目の算定状況というのはごらんいただければと思うのですが、こうした要件緩和等の項目をそこに一覧で上げておりますけれども、算定回数は若干増加傾向にあるのですが、一部の項目についてはどうしても算定されていないという項目があるかと思います。
次に95コマ目を見てみますと、例えば離島加算のところでございますが、医療資源の少ない地域に所在する保険医療機関について、所在地域の指定状況と離島加算の算定状況というのを見ますと、有床診療所においては離島加算の対象であるという状況ですが、算定しない場合が結構あります。
それから、96コマ目を見ていただきますと、医療資源の少ない地域に配慮した診療報酬項目の届け出状況を見ておりますと、届け出なし、未回答というのが最も多いという状況でございます。
そこで、これは30年の検証調査の中で、この医療資源の少ない地域にある医療機関に対してヒアリング調査を実施したものでございます。そこに挙げます９病院に対してヒアリング調査を行いました。
その結果を少しお示しさせていただきます。医療資源の少ない地域の関係で、98コマ目は診療報酬以外の関係での内容でございます。
まず一つ、地域連携の状況でございますが、ICTにおける連携とケア会議を運営しており、大変効果がある。それから、診療提供体制の状況というところでございますが、常勤の職員や特定の職種の職員が不足している。また、要件となっています一定の権限を有する職員が不足している。それから、研修で非常にICTが有効であるという御意見をいただいています。
また、99コマ目を見ていただきますと、医療資源の少ない地域にかかる診療報酬項目についてお尋ねしたところ、多くは算定要件となっている職員がいないですとか、異動があるので届け出ができないとか、研修要件を満たさないといった、人がいない、一定の経験を有する職員が不足しているということでとれないという御意見を多くいただいておるところでございます。
続きまして、これは少し話が変わりまして、医療資源が少ない地域の薬局に対する特例というのも平成30年改定で行ってございます。
平成30年の診療報酬改定においては、医療資源が少ない地域においては、一定の要件を満たせば、調剤基本料１を算定するという特例を新設したというものでございます。
スライドの101が薬局薬剤師の分布と、無薬局町村数というものでございまして、薬局薬剤師の分布というのは非常にばらついておりまして、無薬局町村が全国で約150。北海道で最も多いという状況でございます。
続きまして、無歯科医地区についてでございます。歯科医さんのいない無歯科医地区というのは、全国で858地区ございまして、当該地区の人口はトータルしますと約20万人近くがいるという状況でございます。
この地域間の医師や外来医療機能の偏在・不足ということについて、医政局としてもいろいろ政策を行っていますので、それの御紹介を少しさせていただきたいと思います。103コマ以降でございます。
104コマ目が医療法において地域の外来医療機能の偏在や不足への対応、それから、医師確保計画、医師偏在対策について定められているものでございます。
次に地域における外来医療機能の不足、偏在への対応ということで、105コマ目にまとめております。外来機能、医療機能に関する情報を可視化して、新たに開業しようとされる方に情報提供していこうということを中心としております。
次に106コマ目でございますが、医師の確保計画を通じて医師の偏在対策をしていこうということで、都道府県がこれを担っているというものでございます。
次に107でございますが、これは都道府県ごとの流出入を考慮した医師偏在指数が出されているというものでございます。
108コマ目が医師確保計画を通じた医師偏在の解消ということで御紹介をさせていただいております。
次に109コマ目でございますが、医師少数区域で勤務した医師の認定制度というものでございまして、下段の枠囲みでございますが、医師の少数区域において勤務した医師を認定医師として、地域医療支援病院の管理者は認定医師でなければならないとされる予定と聞いております。
続きまして、110コマ目からは地域医療支援病院ということでございますが、そこに概要として、紹介患者に対する医療の主な機能としては、紹介患者に対する医療の提供、機器の共同利用、救急機能の提供、地域の医療従事者に対する研修の実施ということが主な機能としてございます。
この医療機能でございますが、地域医療支援病院でございますが、診療報酬においては112コマ目を見ていただきますと、この役割を評価して、入院初日に100点の加算を設けているというところでございます。
以上、御紹介をさせていただきました。
続いて、へき地医療についてあわせて説明をさせていただきます。114コマ目を見ていただければと思います。
これはへき地医、無医村ですとか準無医村における医療の確保を図るために、へき地医療支援機構、へき地医療拠点病院、へき地診療所の運営補助を行っている図でございます。
115コマ目、第７次の医療計画からは、へき地保健医療計画を、医療計画に一本化して進めるということが現在検討されているところでございます。
116コマ目、診療報酬上どのように対応しているかということでございますが、これはDPCの医療機能評価係数の評価内容ということで、黄色でくくったところですが、へき地についてはへき地医療拠点病院の指定または社会医療法人の認可におけるへき地医療の要件を目指しているということを評価して、係数を１ポイント上げているということでございます。
続きまして、117ページですが、これはへき地であることが要件に含まれる主な診療報酬項目ということで、一部の診療報酬項目についてはへき地拠点病院の指定を受けているということを要件としております。
続いて、118コマ目、最後でございますが、医療資源の少ない地域等における医療提供体制について、論点としては、医療資源の少ない地域への配慮として、平成30年の診療報酬改定においても、一部の診療報酬項目の緩和対象の拡大といったことの対応を行ってまいりました。医療資源の少ない地域における必要な医療の確保を図る観点から、今後どのような対応が考えられるのか御議論いただきたいと考えているところでございます。
説明は以上でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
松本委員、お願いいたします。
○松本委員
まず、地域づくり・まちづくりについて、日本医師会の基本的な考え方を申し上げたいと思います。
我が国では、フリーアクセスによる外来のアクセスのよさが病気の早期発見が早期治療に寄与しています。超高齢社会においては、生命、健康や地域社会を守るためには、かかりつけ医が中心となって、地域包括ケアシステムの推進によって、医療介護連携を中心としたまちづくりを行うとともに、今後は、医師を中心として、予防に力を入れていくことが重要であります。
医療福祉分野には、全国で800万人以上の方が就業しており、医療福祉分野は他の産業よりも雇用誘発効果が大きいと考えられます。医療に財源を投入すれば、特に医療従事者の比率が高い地方においては、経済の活性化につながり、さらに経済成長を促し、地方創生への多大な貢献につながります。
今後、人口が減少して、消滅の可能性が危惧される自治体も指摘されてはおりますけれども、医療は不可欠なライフラインであって、医療のないところに人は住めません。地域に根差した医療機関があることは、その地域の魅力に直結し、子育て世代の都市部への流出や過疎化を防ぐことにもつながり、ひいては、将来にわたって、我が国の国土を守ることになると考えております。
地域包括ケアシステムを構築するには、行政と医師会が車の両輪となる必要があり、かかりつけ医は多種職種連携のまとめ役になることが求められております。
地域包括ケアシステムの基本である医療と介護の連携ツールは、前回の医療と介護の同時改定で出そろっており、あとは地域性に応じた実践と全世代・全対象型地域包括ケアシステム、すなわち地域共生社会の実現に向けたまちづくりが重要になると思います。
かかりつけ医機能を持つ診療所、有床診療所、中小病院が、地域包括ケアシステムの医療を担い、かかりつけ医が地域包括ケアシステムのリーダーになる必要があります。
27ページでございますけれども、入院料別届け出病床数の割合があります。医療療養病床が少ない地域では、実は介護療養病床が多い場合もありますので、そのようなデータとセットで示していただいたほうが理解しやすくなるということを指摘しておきたいと思います。
なぜならば、地域において議論する際には、介護サービスの状況等も踏まえて検討が必要であるからです。
50ページの論点に、異なる機能を担う医療機関がそれぞれの役割を維持しつつ、医療機関間の機能分化・連携を進めやすくするような評価のあり方とありますけれども、この論点に関して、25ページに飛んでいただきますが、病床数が要件に含まれる主な点数項目が示されています。地域においては200床や400床など、病床数の要件に関係なく、限りある地域の医療資源を最大限に活用し、実情に応じた役割を果たしている医療機関があります。
例えば、200床以上の病院であっても、周辺に医療機関がないため、診療所にかわってかかりつけ医の役割を果たしている病院もあります。一方、地域医療構想の実現において、公立・公的医療機関と民間医療機関との役割分担がまだできていません。公立・公的病院におきましては、地域において民間ができない分野、例えば不採算医療と言われるものなどに機能の重きを置いていただきたいと思います。
46～49ページに有床診療所のデータが掲載されております。地域に入院できる医療機関があるということは、地域住民にとって非常に重要であります。有床診療所は、病院からの早期退院患者の在宅への受け渡しや在宅患者の急変時の受け入れ、ショートステイ、みとりなど、地域の医療機関や介護施設とも連携して地域包括ケアシステムの拠点的機能を果たすことができます。さらに病院機能の補完をし、勤務医の負担軽減にもつながってまいります。
前回改定では、49ページの下のように、有床診療所のモデル分析をいたしましたが、医療・介護併用モデルも専門医療提供モデルも全世代を対象とした地域包括ケアシステム構築に重要であります。患者さんにとって、身近な生活圏の中で治療や出産ができるということは大きなメリットであると考えられます。
一旦ここで切らせていただきたいと思います。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょうか。
吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
ありがとうございます。
50ページの地域の状況を踏まえた入院医療のあり方の論点なのですけれども、ここで医療提供体制云々とありますが、前回、2018年度の改定においては、入院医療評価体系については基本的な医療の評価部分、それと診療実績に応じた段階的な評価部分、この２つの評価を組み合わせた評価体系に再編・統合し、新たな評価体系となる入院医療が急性期医療、そして急性期から長期療養、さらには長期療養、この機能の３つに大別された体系となって、患者の状態や医療内容などの医療ニーズに応じて、適切に医療資源が投入され、より効果的・効率的に質の高い入院医療の提供を目指した、ある意味、従来からの抜本的な体系変革を意識した評価体系であったと理解しております。
一方で、この資料等を拝見していくと、入院医療の動向を見ますと、2018年度の詳細実績はこれから報告をしていただくこと、それを待たねばならないのですけれども、現況の実績動向では、大きく変化しているというものはないと見てとれ、評価体系の再編・統合で目指した変革の方向性が果たしてあらわれているのかということは、なかなか言い難いのではないかと考えておりまして、この再編・統合における効果・コストの検証ならびにそれの課題等の把握と対応策の検討が、まずは最優先でやるべき対応策ではないかと考えております。
そういう状況の中では、地域における医療提供体制の確保・促進の観点で、診療報酬上の対応において何ができるのかという議論を進めていくには、各都道府県の地域医療構想調整会議の取り組み状況なども勘案して、総合的に、今、申し上げた入院料の評価体系のあり方等も勘案して対応していく、慎重な対応が必要ではないかと考えております。
そういう意味で、これは釈迦に説法でございますけれども、地域医療の提供体制のあり方については、地域医療構想に基づく取り組みが主たる柱で進められて、医療機関を初めとした関係各位の皆様には、さまざま御努力をいただいているというのは承知しておりまして、私ども保険者も、地域医療構想調整会議には参加させていただき、種々意見を申し上げているところでございますけれども、43ページの参考の資料を拝見しましても、やはり具体的対応方針の合意結果等を見ましても、先ほど松本委員からもありましたが、それぞれ公的病院のあり方等々を含めて、実質的な効果が出ているということはまだまだではないかというのが率直な感想でございます。
そういう意味で、一方、15～16ページには、市区町村の人口変動の将来推計、かなり大きく変動するという結果が出ておりますし、その地域に合った地域包括ケアシステムの構築、そのための医療機能の分化・連携、医療介護連携は、もう待ったなしの課題であることは皆さん承知のところでございますので、そうした状況の中では、診療報酬上の対応によって、地域医療構想の取り組みに寄り添い、また、後押ししていくことが非常に重要な観点ではないかと考えております。
繰り返して恐縮ですけれども、まずは、急性期一般入院基本料の見直しを初めとした2018年度の診療報酬改定の結果検証が、実際、病床機能再編、急性期入院料等の削減につながったのかどうかを十分に検討すべきでありますし、このことは、さきの2019年の骨太の方針でも触れられておりますので、ぜひ2018年度の抜本的に入院医療評価を見直した検証をしっかりとやるべきであるし、やっていただきたいと思いますので、事務局には、ぜひこの場でそこのところは担保していただきたいと思います。
以上です。
○田辺会長
ほか、いかがでしょうか。
染谷委員、お願いいたします。
○染谷委員
私のほうからは、自治体を代表して出ておりますので、地域医療、まさに医療によるまちづくりで、現場で抱えている課題について、少しこの場の皆さんの議論とは違うかもしれませんけれども、幾つかお話をしたいと思います。
１つ目は、往診をしてくださるお医者さんが極端に少なくなって、24時間地域包括ケアシステムで先生からの指示書を持って24時間在宅に出向く。こういった保健師や看護師、特定ナースを養成して、現場で当たっているわけですけれども、往診していただけるお医者様への配慮が一つ課題であります。
もう一つは、地域医療を支える地域の診療所の皆さん方が非常に高齢化していて、娘さんや息子さんはお医者さんなのだけれども、勤務医でいて、なかなか地域の地方の病院の跡継ぎになってくださらない。このために、病院、診療所は今、あるけれども、その先ずっと継続できるかどうかわからない。かかりつけ医として存在できるかどうかわからないという大きな課題を抱えております。地方の医師会は大変高齢化しているという現状。
それから、無医村であれば、いろいろな国からの援助等もあって、ICTを使った遠隔診療などいろいろできるのですが、そこまでは行かないのだけれども、いることはいるのだけれども、極端に医師の数が減ってきている中山間地域の医療の現実も大変な課題を持っています。
それから、地方の診療所では、大体診療所の目の前に薬局がついておりまして、処方箋をもらったら、そこでお薬をもらって帰ります。ですから、かかりつけ薬局という制度自体が今、推進しようとしている町中の薬局に、かかりつけの薬局を持って、みんながどこの病院にかかっても、そこでお薬をいただき、またお薬の数や効果を検証していただくということが現実的になかなか難しい現状にあるなと思っています。
地域の薬局の中には、高額医薬品の在庫をなかなか抱えられない。患者がいればですけれども、処方箋を突然持ってこられても応対できないということもあって、そういった高額医薬品を在庫で抱えると、期限切れで廃棄をしなければいけない。欠損にしなければいけないものの金額も多くなるということで、こういった課題も地域の薬局は抱えています。
それから、処方箋の薬でございますが、今は薬局が処方した薬を患者に手渡ししなければなりません。でも、高血圧だとか糖尿病といった慢性的なものでずっとお薬をいただいている方たちは、中山間地だと、病院に出てくるまでに相当時間がかかり、かつ、今は公共の足がないということで、皆さん苦労しておられます。
例えば、自治体がそこに入って、ドローンで患者のところに薬を届けるということができるのかどうか。そうだとしたら、本人確認はどうやればいいのか。ICタグのようなもので本人確認ができるならば、私どもはそういう方法も考えられる。しかし、今は手渡しでないとできない。さまざまな地域の課題を抱えております。このような地域の現実を踏まえて、地域医療構想の理念に沿った診療報酬の見直しをぜひともお願いしたいというのが、地域の現状でございます。
○田辺会長
ありがとうございました。
今村委員、お願いいたします。
○今村委員
ただいま染谷委員から御指摘いただいた開業医・かかりつけ医の地域における不足というか、高齢化してきて、だんだん地域を守っていく開業医がいなくなっていくという現状があることは、日本医師会もよく理解をしております。
そのために、医師会としても、さまざまな施策を国にお願いしていまして、一つは事業承継にかかわる税制の予防あるいは事業承継のモデル事業を開始して、親子だけではなくて、そうではない方たちが円滑に地域の事業を承継いただけるようなことに取り組むだとか、先ほど事務局からも御紹介いただいた、今回医政局の中で、編成対策の中で外来診療のあり方ということで、どうしても今、都市部に開業医が集中しているということで、いきなり規制はできないので、まずは都市部で開業される方たちに、その地域の医療の実情を見える化して、経営の判断に資するようなものをやっていただくような取り組みもしておりますし、先ほど御指摘いただいた往診という言葉は、訪問診療と一緒になっているようなイメージで受けとめたのですけれども、訪問診療については、在宅において診療報酬上の評価がかなりされていると思いますが、いわゆる患者さんが急変したことによる往診に対する評価がずっと長い間変わってきておりませんので、その辺の見直しはあってもいいのかなと思っております。
私がお答えするのも変なのですけれども、本当に地方の医療を守っていくためにかかりつけ医が重要だというのは、まさしく松本委員もおっしゃったし、私どももそのように思っておりますので、そこは何かしら診療報酬上の後押しができればありがたいと思っています。
それを踏まえて御質問なのですけれども、事務局に、90ページの医療資源の少ない地域ということで、定義が、先ほど御紹介いただいたように人口10万人当たりの医師数下位３分の１、看護師数が２分の１、病院の下位15％という表現がありますけれども、現在、医師数については、単に人口10万人に対して何人医師がいるかという指標で見ることで本当にいいのかということで、医政局では、先ほど染谷委員がおっしゃったように、医師の年齢や性別あるいは患者の受療行動、動態や患者の流出入ということを踏まえて、機械的ではありますけれども、偏在指標を示して下位３分の１、中位３分の１、上位３分の１を出すことになっている。
こちらのほう、医政局はそういう形で医師の偏在を新たな指標で見ているのに、こちらはただ単に人口10万人当たりで多い、少ないという見方でいいのかどうか。先ほどの総務省のデータを見ても、今後、急激に地域の人口動態はそれぞれの地域によって大きく変化してきますので、その人口のことと、先ほどお話があったその他の医師の年齢といったものも加味した偏在指標を活用するというようなお考えはあるのかどうかを教えていただければと思います。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
その点も含めて、次の診療報酬改定に向けて医療資源についてどう考えるのかというところは御議論いただきたいと思います。
もちろん医師だけではなく、他の医療資源も含めて、しっかりどのようにその地域を捉えるのかということは必要だろうと思っています。
○田辺会長
ほか、いかがでしょうか。
平川委員、お願いいたします。
○平川委員
ありがとうございます。
先ほど出ていましたけれども、15、16ページの人口動態の表に関してですが、単純に人口が減るということだけではなくて、地域によって人口の減り方が大きく変わるということを押さえておく必要があります。このままでは、今後の医療需要に対してどう対応していくかということに対し、少し誤ったメッセージが出てくるのではないかと思います。
既に、町村部では、全ての年代において人口が減り続けておりますし、一方で政令指定都市などは、今後は75歳以上人口が2040年ごろに向けて1.5～1.6倍ぐらいまでふえていくということが推計されています。地域によっては、人口の減り方は大きく変わるということを踏まえて考えて、分析をしていかなければならないのではないかと思います。
そういった中で、この限られた医療資源の提供体制をどう構築していくかというのは大変大きな課題でありますが、これは以前も言いましたけれども、その一つとして地域医療構想の実現が極めて重要だと思っているところであります。
今回、骨太方針においても、地域医療構想に関して、去年までは公立・公的病院のあり方についてしっかり検討しなさいという話にとどまっていたわけでありますけれども、ことしの骨太方針については、民間病院も含めて総合的に検討していくべきだということが明記がされました。やはり政府としても、地域医療構想がなかなか進んでいないということに関しての危機感があらわれているのではないかと思っているところであります。
そういった意味で、2025年に向けての取り組みの中で、地域医療構想だけではなくて、医療施設の適正配置の実現、医師の働き方改革、医師の偏在対策の三位一体で推進をしていくのだというのが明記されてきております。
今後、これが大きなポイントになってきていると思いますけれども、その場合、診療報酬で何ができるかというのはこの状況ではなかなか見えてきませんけれども、場合によっては、診療報酬で何ができるのかということも、検討していくことが重要ではないかと思っているところであります。
いずれにしましても、地域医療構想、この間、私のほうから、別の審議会も含めて、公立・公的医療機関のあり方に偏ったような地域医療構想の進め方は問題ではないかということを何回も繰り返し、指摘してまいりました。その結果として、全体として地域医療構想がそんなに進んでいないという危機感が出てきて、このような状況になったのかなと思います。それは当たり前でありまして、地域によっては公立・公的の医療機関の病床数が２割ぐらいしかない地域もいっぱいあります。そういう地域では公的公立病院を対象としても、地域医療構想に何の影響もないというのは明らかでありますので、しっかりと地域医療構想が、公立・公的はもちろんでありますけれども、民間医療機関も含めた地域全体の医療提供体制がどうあるべきか。先ほどの人口動態も含めて今後どうなっていくべきというのは、真摯に話し合えるような対応が強く求められているのではないかと思います。
また、43ページの三位一体改革の推進のところの医師の偏在対策でありまして、これも先ほど今村先生が、相当な危機感を持って御認識されているということを私も承知をしております。ぜひとも限りある資源を、医師偏在対策をどう進めていくかということについては、厚労省全体でしっかりと考えていく必要があるのではないかと思っているところであります。
また、そういった意味で、これからの地域医療提供体制の一つの大きなポイントは、人材をどうやって確保していくのかということも大きな課題かと思います。厚労省のほうで、2040年に向けて今後の医療介護の提供体制のあり方について検討するという形になっているところでありますけれども、これだけ労働力人口が減る中で、医療介護の労働力人口に占める割合がかなり高くなっていくことが想定されております。場合によっては、医療介護人材がこれまでどおり確保されていくかどうかということについては相当な危機感を持っているかと思いますけれども、2040年問題に向けて、やや長期の話ですけれども、それを見据えた検討も必要なのではないかと思っているところであります。
あと、医療資源の少ない地域でありますけれども、今、言ったように、人材の確保の問題についてはかなり深刻な問題であります。当然、医師の偏在も大きな問題でありますけれども、例えば看護師についても、なかなか正看護師が採用できず、地域の病院の中では准看が半分以上を占めているという実態であったり、もしくは管理栄養士や薬剤師もなかなか来てくれないという状況もありますので、さまざまな職種の人材の確保と偏在のあり方についても課題としてあるのではないかと考えているところであります。
とりあえず、大きな話にとどめさせていただきますけれども、考え方として述べさせていただきたいと思います。
以上です。
○田辺会長
ほか、いかがでしょうか。
有澤委員、お願いいたします。
○有澤委員
ありがとうございます。
先ほど、薬局の件で染谷委員から御発言があったと思います。
一つは、かかりつけ薬剤師・薬局は、まず、以前からお話ししているように、調剤報酬の算定要件にかかわらず、それぞれの薬局がそういった機能を提供することを目指すのだということで、私どもは職能団体として推進しています。
その延長線上の中で、逆に言えば、地域住民の方あるいは薬局利用者、患者さんが薬局をしっかり見きわめて、ぜひ、ここの薬局・薬剤師にかかりつけをやっていただくといったことの流れの中で、先ほど高額薬剤の在庫の話もありました。薬局は、物を提供することは永遠に外せませんので、当然必要とされる医薬品は供給する義務・責務がありますから、そういった関係の中でいけば、かかりつけ薬剤師というものを地域住民の目線からしっかりと選んでいただいて、その中できちんと対話がなされれば、次回、引き続きこういった診療が入っているから、またもらいに行きますよ、用意しておいてください。あるいは、何となくこれを飲んでいて調子が悪い、恐らく薬が変わるかもしれないといった情報は、かかりつけ薬剤師として選んでいただいた薬局については、そういったリサーチはきちんと行っていますので、前回も保険者の方にお願いしたのですが、患者さん目線の中で、かかりつけ薬剤師・薬局をしっかりと選んでほしい。
一方で、薬局は自分がやりますということではありません。機能を提供していく中で、選んでいただくという姿勢でやっていますので、ぜひそういったPRも含めてやっていただければと思います。
それから、高額薬剤に関しては、以前よりも小さい包装も出ておりますし、必要であれば、そういった業界団体等にまた要望もさせていただき、少しでも改善を図っていきたいと考えております。
○田辺会長
城守委員、お願いいたします。
○城守委員
ありがとうございます。
ほぼ要望に当たりますけれども、今、さまざまなお話が出ていたように、日本の地域医療の提供体制というのは、地域によってさまざまであるというのがスライドの前半の部分にかなり多く示されてきたとおりでございまして、こういう状況において、現在、進められようとしている地域医療構想、先ほどから余り進んでいないという形のお話もございましたが、決してその地域では進んでいないわけではなくて、その地域の実情に応じた形で緩やかに変革をしていっている。医療の提供体制というのは激変はできませんので、そういう意味では、なかなか目に見えて動いていないように見えますけれども、しっかりとした議論は進んでいることは事実であると思っていただければと思います。
そういう中において、やはり診療報酬でそれを誘導するという物の考え方は、医療の提供体制の様態がさまざまであるということを考えると、これは無理があるだろうということは皆さんここで共有をしていただきたいと思います。ですので、地域の提供体制を、地域医療構想を中心とした形で形づくっていくのを見ながら、前任者もおっしゃっていたように、この報酬体系が、提供体制に寄り添うような形での改定作業に入っていただきたいということを強く要望したいと思います。
その中で、例えば先ほどからお話に出ていますように、へき地医療に関しては、医療資源的に診療報酬などではなかなか手当ができないということは事実でございますので、医療の提供のいろいろな方法、例えば、巡回的な診療もありましょうし、先ほどからお話が出ておりますかかりつけ医ということもございます。ですので、診療報酬ではなくて、医療の提供体制の提供方法をどのように評価するかという観点で議論を進めていただければよいかなと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。
○田辺会長
松本委員、お願いいたします。
○松本委員
118ページに、医療資源の少ない地域等における医療提供体制についての論点がございますけれども、医療資源の少ない地域への診療報酬上の対応は、平成24年度改定で創設されたものです。さらにそれを28年度改定では、利用状況が極めて低調であることから、対象地域に関する要件を見直した経緯があります。
今回示されたデータで、やはり低調なのは同様ですけれども、これがどこに原因があるのか。周知不足が原因なのか、現行要件に何か問題があるのかなど、さらに分析が必要であると考えておりますので、後ほど事務局の意見を伺いたいと思います。
また、へき地についてですが、医療資源も限られており、その他の地域と一律に扱うのは困難な場合もあろうかと思います。遠隔画像診断のようなICTを利活用するに当たっては、へき地とそれ以外で丁寧に要件を見直すことが必要と考えます。
また、へき地医療拠点病院について、これがなかなか機能していないというデータも出ておりますけれども、ここはもう一度、公立・公的病院に特にしっかりとその機能を果たしていただきたいと思います。
地域では、民間医療機関も同等以上の機能を果たしており、地域医療計画や診療報酬上でも同様の評価が必要と考えます。
もう一つ、87ページの地域における情報共有と連携の論点のところですけれども、現状の電子カルテには、メーカーや製品ごとの互換性がなく、リプレース時のコストの問題になっております。医療機関同士が情報交換するための国の標準規格はありますけれども、診療情報向けの電子カルテでは、標準規格による出力に対応できていないものが大半です。診療スタイルもさまざまに異なる医療機関のカルテに書かれた全ての情報項目が、規格で網羅されているわけではありません。指示実施予定情報や患者状態の情報、検査の解釈などは、記載するかどうかは医療従事者任せであって、使われている語句も標準化されてはおりません。介護分野に至っては、情報交換の標準規格すら整備されていない状況があります。
医療分野におけるICT化支援ということで、オンライン資格確認や電子カルテのシステム導入につきましては、医療情報化支援基金が創設され、10月に施行されることは一定の評価をしておりますけれども、今、述べましたような根本的な問題解決への対応も必要かと思います。
もう一つ、薬局との連携についてですが、やはり大病院が地域へ患者を戻すことに一層取り組むことを前提としつつ、まず、薬局の数と偏在の是正が必要であると考えております。過度に営利化された調剤薬局チェーンが浸透してしまったので、非営利の医療機関との連携が難しくなっています。医療機関の薬剤師不足も深刻で、薬局が訪問薬剤指導を行うことを前提とするならば、薬剤師には、国家資格取得後の医療機関での勤務、研修を義務化するなど、臨床医並みの薬剤師教育の深化が必要であると思います。
さらに、一部の大病院は院内薬局機能が外来患者に対応し切れないために、患者さんを門前薬局や敷地内薬局に誘導しているという問題があって、これは今後の大きな課題であろうと思っております。
以上の点は意見として申し述べます。
○田辺会長
宮近委員、お願いいたします。
○宮近委員
質問が２点です。
資料の109ページの医師少数区域等で勤務した医師を認定する制度に関連してですけれども、一番下の破線の箱の２に、経済的インセンティブの設定という内容があるわけですが、この内容についてもう少し具体的に教えていただければと思います。
２点目は、電子カルテに関連して、資料の66ページですが、情報の標準規格化は、医療機関のデータの連携を強化していく上で必須だと思いますし、大変重要なことだと思うのですけれども、66ページに平成30年度までの電子カルテの標準化の取り組みが紹介されているわけですが、先ほど松本先生からも、遅れているとの指摘があったところですが、標準化について、あるべき標準化、目指すべき標準化を頂上だとすると、事務局としては今、何合目ぐらいまでに来ているのか。目標に届いていないとすれば、その目標に行きつくまでにどのくらいの期間がかかって、障害となるところはどういうところかということを少し教えていただければと思います。
以上です。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
今、２つ御質問いただきまして、まず、１つ目の医師少数地域で勤務した医師を認定する制度の中の経済的なインセンティブというところでございます。これは大変申しわけないですが、医政局のほうで今、検討しているという状況でございます。
当然、医政局のほうでは、予算事業ということも考えていると思いますし、我々として、これに従うかどうかは別として、経済的なインセンティブが何らか必要かということに関して、この中で、診療報酬も一つのツールとして考えているものだと思います。ただ、それはこの検討の中でということでございますので、実際、全体として、医師の医療資源の少ない地域において、どのように診療報酬を扱うのかという議論の中で、中医協の中でしっかり検討していただければいいと思っています。
ただ、これを優先的に考えなければいけないということではないと思います。そこは、医政局とも調整をさせていただきたいと思っております。
電子カルテの話でございます。何合目かというところは、私どもも少し厳しいところはあるのですけれども、電子カルテの標準化ということで、標準規格は平成20年からそれぞれつくられてきております。かなりのものはつくられております。今、できるのは、検査値というものについてやりとりするということに関しての標準化はある程度、できるかと思います。ただ、先ほど今村先生がおっしゃったように、プラス医師の診療の内容に踏み込んだようなものに関しては、標準化ができていないと思います。
ただ、情報を共有するという視点で見たときにおいては、標準化の意味では、コードなりがちゃんと組み込まれた電子カルテを病院なり診療所で採用していただくことがないと、ある意味、情報の共有化ということはなかなか難しいという状況だろうと思っています。
先ほど、電子カルテの導入率は四十何パーセントとありましたけれども、そういう意味では、多くの病院が共通化した標準的な規格を盛り込んだ電子カルテの導入がまだできていないということでございますので、正直申し上げて、基金を導入するときに標準化されたものが組み込まれた電子カルテの役割を、支援基金が大きく担っていただければと思っております。
ただ、幾つかの地域の医療情報共有ネットワークにおいては、例えば同じようなタイプの、そこに必要な部分の規格については統一した形で入れ込むとか、そういう工夫をしながら、また、変換器を使うという形で、地域における医療情報の共有は進んでいるということで、それとはまた別ということで考えていただければと思います。
○田辺会長
猪口委員、お願いいたします。
○猪口委員
２点申し上げたいと思うのですが、今の電子カルテの件ですけれども、結局、今、つなぐことはできるようになってきているのですが、それにも非常にお金がかかります。
それから、互換性がないということが一番の問題で、もっと国として電子カルテの標準的なモデルを示して、これをベンダーさんにつくっていただくような方向に持っていかないと互換性が出てこないし、また、そういうものができれば、今、クラウド型というのも出ていますから、クラウドで統一したようなモデルをつくっていくと、どんどんそれが広がるわけです。それで互換性も出てつながっていきますので、ぜひここは国が主導してやっていくような方向でお願いしたいと思います。
それから、きょうは非常におもしろい資料がいっぱいあって、15ページに2040年でどれぐらい人口が減っていくかということがあります。これを見る限り、90ページの医療資源の少ない地域というのはこんなものでは済まないだろうと思います。
ですから、今、恐らく都市部で日本の人口が半分ぐらいで、そうでないところが半分ぐらいという分け方もありますので、今の診療報酬というのは都市部を中心に考えられてつくられているのだろうと見えるわけです。ですから、これから人口がどんどん減って、先ほどももう、どんなに診療報酬で優遇しても、人がいないのでできないのだという話になると、これはまた別問題ですので、根本的な診療報酬をこれから考えるときに、人口が少なくなる、地域によっては十分人がいない。そういう上でどうするか。都市モデルではなくて、むしろそちらの非都市モデルの診療報酬を、これから構築していくときに考えるべきではないかと思います。
以上です。
○田辺会長
ありがとうございます。
染谷委員、お願いいたします。
○染谷委員
ただいま猪口委員におっしゃっていただいたことは、まさに地域の課題そのものでありまして、非都市型モデルの医療報酬の構築はぜひお考えいただきたいと思いますし、人材の確保と人材の偏在の解消というのが、地方にとっては今、一番の課題です。どんなに医師を集めたくても、同じ診療分野で５人、６人、７人、８人という医師がいないと、なかなかシフトが組めないから若いお医者さんが来ませんと言われてしまいますと、地方の500床規模の病院でも医師の確保は大変難しい。
それと、先ほどお話しし忘れたことが１つありました。
歯科医師のことでございますが、8020運動等をやっていただいて、歯の丈夫なというか、お口のケアがきちんとできている高齢者の寿命がいかに長くて、元気で生き生きと暮らせるかということは本当に目に見てわかる成果が出ています。そうした中で、歯科医師が今はもう虫歯の治療というよりは予防のほうにシフトして、歯垢を取るとかいろいろで患者さんの皆さんは通っている現状がある中で、高齢者の訪問診療ということがこれからの高齢者の在宅の診療にもすごく大きくかかわってきているということを現実として、私は感じております。ぜひ、医療の提供体制というところで、歯科医師の訪問診療ということについては、これからもっともっと伸ばしていかなければいけない分野であるということを思っておりますので、お話しさせていただきます。
○田辺会長
林委員、お願いいたします。
○林委員
この地域づくり・まちづくりに関して、また、地域医療構想に関しては日本医師会さんと歯科医師会は全く共通の意見でございます。
ただ、先ほど申しました過疎地の話でございますが、訪問診療を含めまして、過疎地に関しての、いわゆる歯科のニーズにはどのような問題があるのかというのを一度整理していただいて、訪問診療がやり切れているのかどうかとか、通いでどのような通院があるのかとか、それから、これはヘルスの面も含めてですけれども、循環医診療等もございますので、そのあたりで十分担保できているのかどうかとかいうところも含めて、問題意識が共通しながら、また今後の議題に進めていきたいと思っております。
○田辺会長
今村委員、お願いいたします。
○今村委員
繰り返しになるかもしれないのですけれども、医師の偏在ということはもう本当に医政局の中で、国・厚労省を挙げてだと思いますが大きな問題になっていて、これは実現がどこまで可能かどうかはわかりませんけれども、少なくとも偏在を改める医師が今、物すごく不足している地域については、そこは都道府県が医師確保計画をもって、二次医療圏の全体の偏在指標の中で下位３分の１に入っているところを徐々に、2036年までの間に５回の計画で、現在の上位の３分の１のところまで持っていくという計画があります。
これがどこまで実現可能性があるかということは、非常に都道府県に大きな負担をかける話ですし、ただ、その医師についても、大学の入学の枠の中で地域枠という、いわゆる奨学金をきちんと貸与して、その地域で医療を担っていただく。なおかつ、その働く先生についてもしっかりとしたキャリアを都道府県が計画して、ちゃんと専門医もとれるような中での医師確保を行っていくということになっているので、医師についてはすぐにではないけれども、そういう方向性は一応出されている。
私が申し上げたいのは、先ほどもお話があった医療資源というのは何ですかといったら、医師以外の方たちの人材、例えば看護師さんの話もありました。これは保険局の話ではないと思いますが、看護師さんの偏在対策はどうするのですかと。それは具体的には何も今のところないし、薬剤師さんに対してもそうだし、医師以外の者に対しては、その偏在対策というのは具体的に何も計画されていないので、それでは、医師だけで医療はできるのかという話に結局なるわけですから、その辺はぜひ厚生労働省全体として、そういう偏在対策というものを考えていただかなければいけないのかと思います。
それから、先ほど松本委員あるいは猪口委員からもお話があって、いろいろな方がおっしゃっているのですけれども、現在医療資源の少ないところと、都市部のように医療資源が非常に充実しているところをちゃんと切り分けて考えなければいけない。これは診療報酬を分けろということを言っているわけではないのですけれども、切り分けるということは大事だと思っていて、ICTの活用というのは、医療資源の少ないところでこそ本当に重要なものだと思っています。
医療のニーズがありながら、その医療にきちんと提供できないような状況がある。研修にしてもそうですし、患者さんから病院にかかるまでの距離もある。そして、なかなか医療資源も少ないということですから、そういうところでのICTの活用ということを、まずはしっかりと私は議論していただきたいと思います。
○田辺会長
ほかはいかがでございましょうか。
間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
ありがとうございます。
101ページの薬局・薬剤師の分布とか、無薬局町村数というところで、勉強不足でお恥ずかしいところではあるのですけれども、150町村で無薬局というのは、１軒も薬局がないということなのでしょうか。
○田辺会長
薬剤管理官、お願いいたします。
○田宮薬剤管理官
そのとおりでございます。
○田辺会長
間宮委員、お願いします。
○間宮委員
こうやって減少傾向にあるのかとか、もともと薬局がない地域が150ぐらいあるという話なのかというのもお聞きしたいし、資料はつくっていただきたいと思うのですけれども、やはり地域での医療ということを考えると、自分の住んでいるところに薬局があって、薬剤師さんがいるということが重要だと思いますし、病院に通える間は病院の近くの薬局でということはあるかもしれませんけれども、在宅ですとかそういうことを考えたときには、近くに薬局があって、薬剤師さんがいる。その地域の薬剤師さんにかかりつけ薬剤師として活躍していただくということが、患者にとっては大事だというふうに、頼りになる存在になるのではないかと思いますので、そういう意味では無薬局の町村数を減らしていく努力、取り組みというのも大事なのではないかと思いますので、そのあたりも検討していただきたいと思います。
○田辺会長
それでは、有澤委員、お願いいたします。
○有澤委員
一つの例ですけれども、私は自分のところが北海道でして、北海道には26の無薬局町村があります。その中には医療機関もないというところもありますし、医療機関はあるけれども薬局はないというところもあります。そういった中で、薬局は別に処方箋の調剤であったり、在宅であったりだけではなくて、ふだんから一般用の医薬品の販売も通した上で、地域住民にセルフケアも含めたさまざまな相談対応もするべきだと考えておりまして、たまたま１カ所、置戸町というところでは行政の方と相談して、この町に薬局がないというのは、地域住民の人が薬局を望んでいるということなので、年に１回ですけれども、実際に近隣の地域薬剤師会から人を呼んで、さまざまな薬局の疑似体験をさせていただいて好評を得ています。会として今後、そこに常駐できるような薬局を置ければいいということで、あくまでもこれは行政の支援が必ず必要になってきますので、そういったことで努力しているところもある。
一方で陸別町というところでは、医師会と薬剤師会の中で相談して開業していただく先生を呼んで、薬局も一緒に、それであれば店が出せるということで、そういった部分では、少しずつではありますが解消しています。
一方で行政の方で、そんなのは全然興味がないところもあるわけです。ぜひ会のほうで、何らかの形で少しずつ地域住民の人たちに、薬局、薬剤師というものを体感していただきたいという機会をつくろうと思うのですが、なかなか市町村の首長さんによっては、うちはそんなの要らないというところもありますので、地域の人がどういう状況だということは当然、その都道府県の中できちんと掌握していただいて、協力できるところは私どもが協力していきたいと思いますし、当然１人ではできません。他の職種とあわせて、そういった医療の提供体制も含めて考えていきたいと思っています。
○田辺会長
ほかはいかがでございますか。
間宮委員、お願いいたします。
○間宮委員
ありがとうございます。
もちろん、チーム医療というか、医療提供というのは薬局だけではできないと思います。
ICTの利活用というのももちろんあるのですけれども、それはある意味、究極の手段として捉えて、大事なのは人と人が顔を合わせて、触れ合いながら医療を提供する、医療を受け取るということではないかと思いますので、もちろん、市町村のいろいろな取り組み、理解とかそういうものにもよるのでしょうけれども、国を挙げてそういう推進をしていくということが大事なのではないかと思いますので、もちろん、薬剤師会の皆さんもそれは後押ししていただいて、取り組んでいただきたいと思います。
○田辺会長
ほかはいかがでございますか。
松浦委員、お願いいたします。
○松浦委員
先ほど今村委員のほうからもちょっと話がありましたけれども、ICTの活用というところは、医療資源の少ないところでこそ生かせるものだと思いますし、必要だと思います。
特にへき地における医療のあり方等も含めて、オンライン診療というところも含めて、やはり医療資源の少ないところやへき地というところは少し考え方を切り離して、そこの部分でどういうふうに医療を提供していけるのかということを検討していっていただければと思います。
○田辺会長
染谷委員、お願いいたします。
○染谷委員
先ほど有澤委員からお話しいただいた件でございます。自治体の代表ということで伺っておりますのでお話しさせていただきますが、どこの首長も医師会、歯科医師会、薬剤師会の３医師会との連携というのはとても大事に考えております。ぜひ、北海道の事情であれば、北海道のどこかの自治体の方から声を上げていただくことで、私から上げることもできますが、ぜひそれぞれのブロックごと、圏域、北海道ブロックとか東海ブロックとかありますから、そこで首長の会議の課題として認識をし、また、国全体で討議してもらうような方法ができると思っております。
それから、私どもも、例えば休日急患の診療所を行政がやっているのですが、休日急患の場合はその日の処方箋しか出ませんから、その日の分だけの処方なのですが、それを近くで５軒ほどの薬局でローテーションを組んでやっていただいていました。しかし、みんな高齢化してやれなくなったと言われてしまって、この４月からは行政がそういう薬剤師を招いて臨時の薬局を開いていただく費用を全部出して、今、対応をしているところでございます。
なかなかドラッグストア等、大きなところが処方箋も、しかも夜までやるというときに、行政はどこまでやればいいのかということも現実の課題として直面しているところでございますので、またそうしたことをいろいろお話しさせていただく中で、いい方法を考えていきたいと思っております。
○田辺会長
ほかはいかがでございましょうか。
平川委員、お願いいたします。
○平川委員
１点質問がございまして、63ページなのですけれども、療養病床の関係で、右側の退棟先のところなのですが、死亡退院が52.7％になっていますけれども、これはｎ数が少ないというのもあるのですが、これが療養病床の標準的な姿なのかどうなのかをお聞きしたいと思います。
○田辺会長
医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
これは平成30年の検証調査の患者票から出したものでございます。この30日間で退棟された、要するに、その病棟に入っていた方がどこかに行かれたという方のうち、52.7％が死亡退院であったという結果でございます。
ただ、これは標準的かどうかということに対してはどう答えるかというのは、たしかその前の診療報酬改定のときの検証調査においても、療養病棟で退棟される方というのは、死亡退院がかなり多いということは傾向として出ていたかと思っております。
それから、先ほどの松本委員の御質問に回答が漏れておりましたので、少しお話しさせていただきます。
医療資源の少ない地域での算定が進まない要因の分析ということでございますが、これは入院分科会とも議論しておりますし、ぜひこの中においても、私どもが掘り下げて分析をさせていただいて、御提示をさせていただきたいと思っております。
○田辺会長
平川委員、お願いいたします。
○平川委員
よくわからないのですが、在宅復帰率の高い療養病棟もあると思いますし、これが全てをあらわしているかどうかというのはもう少し分析をしたほうがいいような気がしましたので、また今後の議論に資するようなデータをお願いしたいと思います。
以上です。
○田辺会長
吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
ちょっと各論的で申しわけないのですけれども、87ページの情報共有連携の１つ目の○のところなのですけれども、在宅復帰とか医療機関間の適切な機能連携を進める観点での病床機能連携評価のあり方を議論したいということですが、55ページとか56ページ、急性期一般入院料とか地域包括ケア病床、病室の在宅復帰率が表に出ているわけですけれども、こういう表はできれば疾患別とか、診療の内容別、わかればですけれども、在宅復帰率がどうなっているかということが示されるならば、もう少し細かく見ていくということが、こういう連携機能でどうなっているのかということを見る必要があるのだろうと思います。
今、平川委員からもありましたけれども、61ページの、従来から指摘されていすまけれども、自院の一般病床から地域包括ケア病棟に移っていくケースが43.5％と非常に高いということですけれども、地域包括ケアシステムの構築に資するという地域包括ケア病棟の目的が果たされているのかどうかも見ていく。回復リハ病棟と同様な位置づけになってしまっていないかということもあわせて、疾患別、診療内容別などの検証が必要ではないかと思いますので、今後議論するに当たっては、そういう資料をできれば出していただきたいと思います。
○田辺会長
ほか、いかかでございましょうか。
島委員、よろしくお願いいたします。
○島委員
きょうは非常に重要な会議になっていると思いますが、先ほどの16ページのように、どんどん人口が減っていく地域が多くあるということになっていきますと、医療機関、しかも薬剤ももちろんそうですけれども、地域住民のためにいかに良質な医療を提供できるかというのは当然の使命と思います。それと同時に、歯科施設もそうですけれども、医療施設が経営的に成り立つかという大きな問題があるわけでして、当然必要とする、医療を求める方たちがいなくなれば存在価値はなくなっていくわけでして、そういったことを考えると、この中医協の理論というのは、最大公約数的な制度をつくるということでありますが、先ほどから出ていましたように、地域の実情に合わせて、いろいろな考え方というのも当然あるべきだし、そういった制度をいろいろ変えていくところは変えていかなくてはならないし、時代とともに必要でなくなったところは廃止していくといったことをやっていく必要があるのではなかろうかと思います。
意見でございます。
○田辺会長
ほか、いかがでございましょうか。
よろしゅうございますでしょうか。
それでは、ほかに御質問等もないようでしたら、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
本日の議題は以上でございます。なお、次回の日程につきましては追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。どうも御参集ありがとうございました。