2019年1月9日　第20回診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会議事録

○荒井分科会長
ほぼ定刻になりましたので、ただいまより、第20回「診療報酬調査専門組織 医療機関等における消費税負担に関する分科会」を開催します。
まず、委員の出欠状況について御報告します。
本日は、野口委員、吉村委員、榊原委員が欠席です。
なお、会議冒頭のカメラの頭撮りは、ここまでとさせていただきます。
（報道関係者退室）
○荒井分科会長
それでは、議事に入らせていただきます。
まず「財源配分等に係る論点について」を議題といたします。
事務局より資料が提出されておりますので、事務局から資料の説明をお願いします。
室長、お願いします。
○樋口保険医療企画調査室長
保険医療企画調査室長です。本年もよろしくお願いいたします。
まず、資料の税－１－１に基づきまして御説明したいと思います。
昨年、当分科会におきまして議論の整理を行っていただきました。その後、予算編成過程におきまして改定率も定まってきたということでございまして、本日におきましては、それを踏まえた財源配分について御説明するとともに、検討事項になっておりました入院基本料と特定入院料につきまして、上乗せ率をどうしていくかの詳細につきまして御説明をさせていただき、御議論をいただければと、本日につきましては、主にそういうことで御説明したいということでございます。
資料の中身でありますけれども、スライドの２でありますが、まず「改定率・改定財源額等」でございます。
改定率は、昨年公表されておりますが、全体改定率、この消費税率２％分でございますけれども0.88％、診療報酬本体の改定率が0.41％、この内訳各科の改定率が、医科0.48％、歯科0.57％、調剤0.12％ということでございます。
それぞれ、これに対応する医療費ベースでの財源が幾らかということを右側に括弧書きで表示させていただいております。注でもありますけれども、満年度分で表示いたしておりますが、来年度につきましては、これが10月からということでありますので、この半分ぐらいだと見ていただければと思います。
また、注書き、※１を記載しておりますけれども、医科の0.48％、1600億円に相当するものの中には、訪問看護の改定財源、従来から同様でございますけれども、約６億円というのが含まれているということでございます。
改定率の計算は【２】の記載のとおりであります。これも従来どおりでございますが、診療報酬の本体でございますと、課税経費率に、今回は108分の２を掛けたもの、これが0.41％に相当しているということであります。
ただし、課税経費率の中から給食材料費分0.55％を除くという計算を今回しております。注書き、※印の一番下の行にもございますが、食料品につきましては、軽減税率の対象ということで、消費税率が８％のままということがございますので、この分は控除して、今回は計算しているということでございます。
この報酬の本体の改定率と財源を踏まえまして、医科、歯科、調剤の内訳につきましては、これも御案内のとおりでございますけれども、それぞれの医療費のシェアと課税経費率に応じまして配分されるということでございます。
続きまして、スライドの３でございます。
今回は、改定の仕方におきましては、従来、消費税率が５％から８％に上がった３％分も一旦リセットいたしまして、合計５％分の見直しを行うということとしておりまして、この５％分も財源が幾らに相当するかというのを記載しております。診療報酬本体全体で言いますと約4700億円、医科が約4000億円、歯科が約400億円、調剤が約300億円ということであります。
また【４】でございますが、医科の内訳、病院と診療所の間での配分でございますが、これも従来どおりでございますが、医療費のシェアと、それぞれの課税経費率に応じて配分を行うということで、この資料の下に点線で計算式を記載しておりますけれども、２段書きで配分比と財源額を記載させていただいております。
これは、先ほど食費の部分の取り扱いについて計算が異なる部分がございますので、これで２種類表示させていただいておりますけれども、それぞれの比に応じまして配分をするということでございます。病院につきましては約3000億円、診療所分で約1000億円に当たるということでございます。
続きまして、スライドの４でございますけれども、初・再診料、そして、その後、入院料の配点の計算の仕方について記載しております。
まず、スライドの４が初・再診料でございますが、１つ目の○で記載しております。これは、議論の整理で行いました考え方でございますが、今回につきましては、まず、無床診療所の補てんを考慮いたしまして、初・再診料の配分を行う。これによって病院における初・再診料と入院料の比率を変え、入院料の割合を高めることとするということとしております。
実際の計算の過程を記載しておりますが、この図のところでございますけれども、費用と収入を挙げております。
左下に費用の面、課税経費率21％というのと、今回は５％分を実施するということでありますので、105分の５を掛けた橙色のところの面積0.010ということでございますけれども、これが収入面でも同じように0.010となるように上乗せ率を計算していくということでありまして、収入の中に占める初・再診料の割合、この場合でいいますと、18.2％から0.010に面積がなるように上乗せ率を計算いたしますと、5.5％というのが導かれるということでございます。そういった計算式は、右側の点線で記載させていただいているとおりでございます。
その下に注意書きを少し記載しておりますけれども、課税経費率、費用のところと、あと収入のところにあります初・再診料のシェアにつきましては、2016年度の実績データに基づくものということであります。
また、その下にもう一つ※印もございますが、それぞれ2016年度の実績ということでありますので、前回の消費税５％から８％に上がった部分が含まれているデータでありますが、今回の作業上は、それを一旦リセットして行うということでありますので、３％分を除いた数字を挙げて、これに基づいて計算しているということであります。
そういう意味で、ここにあります課税経費率21％という数字でありましたとおり、収入に占めるシェア18.2％というのはその３％分が除かれたものであるということを御留意いただければと思います。
この後出てくるデータも全て同じようなものだということであります。
最後、このスライドの下になお書きが記載しておりますけれども、この上乗せ率で計算していくということでございますが、実際の配点におきましては、点数を整数化するといった工程が発生してまいりますし、あと、2016年度の実績データに基づいて、この率を計算していっているということでありますけれども、31年度の予算に基づきます財源と比較して調整が必要となることもあり得るということでございまして、こういったことの影響で上乗せ率が、この資料で示された数値と若干異なる可能性がある点は御留意をいただければと思います。
続きまして、スライドの５でございます。
入院基本料と特定入院料の配点の計算方法でございます。
○が３つ打っておりますけれども、１つ目は議論の整理で記載しておりました、今後詳細を検討するとなっていたということであります。
２つ目の○は、入院基本料につきまして、一般病棟入院基本料・療養病棟入院基本料につきまして、療養病床の割合で病院を分類して課税経費率を見ていくといったことでありますとか、精神病棟入院基本料につきましては、精神科病院の課税経費率を見るということで、適用する課税経費率につきまして、より実態に即した形でやっていきますということでございます。
ここまでは、従来の御議論であったところでございます。
３つ目の○が、今回新しいところでありますけれども、特定入院料と入院基本料の上乗せ率の算出方法でありますが、特定入院料は種類が非常に多いということで、病院ごとに算定する項目もさまざまになっているということでありますので、上乗せ率を算出するに当たりましては、特定入院料の機能を踏まえまして、一定の分類を行い、それらと親和性の高いと考えられる入院基本料と同じ分類と見なしまして、特定入院料の上乗せ率を算出した上で、入院基本料ごとの上乗せ率も算出していくこととしたいということであります。
分類につきましては、下のところに白抜きで記載をさせていただいておりますけれども、４つ挙げさせていただいております。
急性期一般入院料と同一のものとして救命救急入院料等の特定入院料、そして、地域一般入院料と同一のものとして回復期リハビリテーション病棟入院料等、また、精神病棟の10対１、13対１の入院基本料と精神科救急入院料、精神病棟15～20対１入院基本料と精神療養病棟入院料等を同様の分類だとみなして算出をしていきたいということでございます。
具体的な分類の詳細は、資料１－２に挙げさせていただいておりますので、また、御確認をいただければと思います。
具体的にどういうことかというのが、次のスライドから少し数ページにわたって説明をさせていただいております。
次のスライド６でございますが、先ほども申し上げました特定入院料はさまざまあり得るということでありますが、イメージ図を挙げております、左側の整理前のものを見ていただければと思いますが、収入のところ、初・再診料は先ほどの計算で出てくるということでありますが、入院基本料、そして特定入院料もさまざまなものが算定され得るということでありまして、それぞれにつきまして、収入に占めるシェアについてもさまざまになっているということでありますので、一つ一つの上乗せ率を定めることはできないということでありますので、これにつきましては、一定の分類を行って、上乗せ率を算出していくということであります。
整理後の方でイメージ図を挙げておりますけれども、入院基本料と同じ分類である主たる特定入院料につきまして、同じ上乗せ率を適用していくということであります。
具体的な計算の仕方を、１つページを飛ばしていただきまして、スライドの８に記載させていただいております。
左側がイメージ図になっているものでありまして、実際の具体的なデータを右側の表にまとめさせていただいておりますが、表の上の方、これは急性期一般入院料と特定入院料（Ⅰ）、先ほど申し上げました分類の一番上にあったものを例に挙げさせていただいておりますが、収入と費用がございますけれども、費用のところは、消費税率の増加分と課税経費率を掛けた橙色の面積と申しておりましたけれども、ここの0.01281と収入面の上乗せ率が同じようになるように計算していくということであります。
初・再診料につきましては、先ほどの作業によりまして、補てん面積が、ここでいいますと0.00097という数字が出ますので、先ほどの橙色のところの数値から、この0.00097を除いた部分をどうやって確定させていくかという計算でございます。
（１）と（２）と（３）と吹き出しの赤字で計算の過程を記載させていただいておりますけれども、表でいいますと、右下のところでありますが、入院基本料と同じ分類の特定入院料、この場合は特定入院料（Ｉ）というもの、これを収入に占めるシェアを合計いたしますと、17.6と4.3を足して21.8という数字でございます。
この21.8とその他の特定入院料の2.7というシェア、この比に応じまして残りの面積を配分するような形でありまして、この21.8％に相当する面積といたしましては、0.01051という数値になってまいります。これから、上乗せ率、入院基本料、特定入院料（Ｉ）の上乗せ率が4.8とすることが適当と計算していけるということでございます。
昨年シミュレーションといたしまして、精神科病棟の場合と特定機能病院のケースで消費税３％の部分でシミュレーションをさせていただきましたけれども、あのときもこういう手法で計算していたということでございます。これが分類Ｉの場合の数字になっているということであります。
あと１点、すみません、データの訂正でございますが（１）（２）（３）の（３）のところ、スライド８の一番下の真ん中のほうにありますけれども、0.010151割る21.9％、これが4.8％と書いておりますが、この21.9というのは、上にあります収入に占めるシェアの21.8の誤りであります。済みません、ケアレスミスで恐縮でございますけれども、訂正をさせていただきたい、ホームページに掲載分も訂正させていただきたいと思っております。
こういった計算手法を用いまして、４つの分類につきましても、それぞれ計算したものが９ページ、次のスライドの４つの表であります。
４つ挙がっておりますけれども、左上のが、先ほどの4.8ということでありますが、右上にありますのが、分類IIということで、これを計算していくと上乗せ率は0.4。
左下にありますけれども、精神病棟入院基本料につきましても、それぞれ10対１、13対１のもの、分類IIIのものにつきましては2.6％、分類IVのものにつきましては、2.2％ということで、大きなところの部分の計算ができていくということであります。
この資料に３つ○を書いていますけれども、３つ目に記載しているところは、先ほどの初・再診料でも紹介をさせていただきましたけれども、この上乗せ率をもとに具体的な配点を今後やっていこうと考えておりますが、点数を整数化するなど、調整におきまして若干この率と異なる可能性がある点は御留意をいただければということであります。
次のスライド、10ページは、この４つの分類で、先ほど計算したもの以外の入院基本料の計算の結果を表にまとめたものであります。
７つ表が挙がっておりますけれども、左上から右に２つ目を見ていただけましたら、療養病棟入院基本料、これが最終的には、特定入院料ＩからIVまでは先ほどの計算で定まってまいりますので、入院基本料の方が最後残りますので、これで計算の結果が出まして1.5％というデータになるということであります。
また、一番右上の特定機能病院の入院基本料でいいますと、赤字で囲っておりますけれども8.8％という数字になってくるということでございます。
また、下の欄でありますけれども、結核病棟、専門病院、障害者施設等入院基本料それぞれにつきましても、同様の計算で上乗せ率を算出していくということでございます。
あと、この７つの表の一番左上のところに※１と「急性期・地域一般入院料」と書かせていただいております。それから、２つ右に「精神病棟入院基本料」、これも※２と記載しておりまして、スライドの一番右下に注書きを書かせていただいております。このデータの抽出対象は分類Ｉ、IIのものが※１のところ、そして、※２のものが分類のIIIとIVの病院のデータを抽出しているものでありますけれども、これは、特別入院基本料という当面の間設定されている入院料に適用させるものとして計算している入院基本料の4.9％、1.9％それぞれのデータは、そういうものであるということであります。
こういった形で収入に占める入院料のシェアを考慮して、それを反映させていくという作業で設定していくということであります。
入院基本料、特定入院料は以上でございますが、残り11ページ、次のスライドでございます。
DPCの取扱いにつきまして１枚資料を用意させていただいております。
DPCは、御案内のとおり包括点数ということでありまして、その構造といたしましては、少しイメージ図を入れておりますが、入院基本料は、包括点数の中に含まれているということでありますし、その点数上は、一般病棟の10対１の入院基本料をベースにした点数となっておりますけれども、機能評価係数Ｉによりまして、実際に届けている入院基本料の出来高の補てん点数へ補正がされるといったようなこともございます。
あと、特定入院料につきましては、特定入院料相当の加算も出来高評価部分として行われるということでございますので、この赤字にしたところが、出来高の場合に消費税の補てんがされるものと関連のある事項であるということであります。
これにつきましては、下に３行ほど文字で書かせていただいておりますが、2014年度、前回の消費税の改定の際と同様ということで、出来高の各入院料と同じ上乗せ相当分というのをDPCの点数と係数に含める扱いにしたいということでございます。
残り12ページ、この資料の最後のページでございますが、訪問看護ステーションに適用されます訪問看護療養費の点数設定の考え方でございます。
この資料の下に、参考として現行の訪問看護療養費に消費税がどう乗っているかというのを整理させていただいておりますが、訪問看護管理療養費という項目にそれぞれ点数がありまして、月の初回の場合、イロハニと４種類ございますが、それぞれの金額と月の２回目以降の管理療養費が設定されているということで、いずれも訪問看護ステーションの体制を評価するような項目でございますが、これに月の初回の場合は100円分、そして、月の２回目以降の場合は30円分が乗せられていると、こういうことでございます。これは、あくまで現行の取り扱いということでありまして、今回につきましても、このように訪問看護管理療養費について２％分引き上げを行うこととしてはどうかとさせていただいております。
ただ、引き上げをする際でありますけれども、前回、平成26年度のときは、月の初回の管理療養費というのがもともと一本でありまして、それと月２回目以降の管理療養費の２種類がありまして、消費税分も100円と30円となっていたわけでありますけれども、その後、月の初回の分がイロハニと４種類に分かれてきて、それぞれのもとになる金額も分かれてきているというのがございますので、今回２％分を上乗せするに当たりましては、一定程度の上乗せ額の金額差を設けることも検討してはどうかと考えている次第でございます。
資料１－１の説明は以上でございますが、残り資料１－３を少し説明させていただければと思います。
DPCの扱いにつきましては、先ほど申し上げたとおりでありますけれども、具体的な細部の作業に関係する部分を少し挙げさせていただいております。
１．として概要でありますけれども、これは、もともとのDPCの設定というのが診断群分類点数表ということで包括の点数と、先ほどの構造図にもありましたけれども、係数に応じて設定されているということであります。
２．に従来の取扱いを少し記載しております。
DPCの診療報酬改定は、通常の改定のときでございますけれども、まず、診断群分類の体系と、あとは直近のDPCデータ、そして、１年に１回係数設定のために行う「定例報告」と書いておりますが、この調査を行って包括点数や係数を設定すると、こういう作業をしているということであります。
その設定に当たりまして、基礎となる個々の点数をデータに反映させるためには、一定の処理期間が必要になってくるということでありますので、通常４月に行われる改定におきましては、改定後の点数を包括点数や係数に反映させることが難しいということで、改定率を踏まえて、改定前の医科点数や薬価に基づいて設定してきたということであります。
前回の消費税改定をやってきたときの対応でございますが、改定前の個別の点数に基づく実績点数をベースといたしまして、消費税引き上げ分の入院基本料、薬価、材料価格につきまして、出来高相当分を上乗せることで改定してきた。だけれども、ただし書きに書いておりますけれども、薬価と材料価格につきましては、こういったタイムラグの関係で改定後の価格ではなくて、一定の算出方法、これは※印に書いておりますけれども、要するところ、平均の乖離率を適用させていたということであります。
（２）は、今回どうしていくかにつきまして、前提となることでございますが、今回の消費税改定につきましては、DPC分もあわせてでありますけれども、今年の10月から半年間だけ適用されるものになってくるということであります。
このために、通常の改定と同様の作業をしようとすることになりますと、幾つか課題があるということで、今回、分類体系の見直しを行っていないということでもありますし、そのための調査を行う必要が出てくるというようなことでございます。
また、「他方」と記載しておりますが、次の○でありますけれども、今回につきましては、改定後の入院基本料、薬価、材料価格を踏まえて包括点数や係数の設定を行う時間が確保できるという事情もございます。
こういうことから、２ページ目に３で対応方針を書かせていただいておりますけれども、医療機関への、次の10月からの半年分のためだけの新たな調査というのは行わないという形にさせていただいて、昨年の４月の包括点数の設定でありますとか、今年４月の係数設定で使用する実績、手法を基本といたしまして、上乗せ分については前回の改定と同様の手法で対応すると。つまり、入院基本料、薬価や材料価格につきましては、出来高の上乗せ相当分を包括点数と係数に含めていくと。その際には、薬価、材料価格については改定後のものを踏まえて設定するということとしたいと考えております。
少し長くなりましたけれども、事務局からの説明は、以上でございます。
○荒井分科会長
ありがとうございました。
それでは、ただいまの説明について何か御質問がございましたら、どうぞ。
猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
いろいろな形がやっと見えてきたかなという感じがしております。
ただ、この分類のＩとIIですかね、非常に大きい分類で、少し今のナショナル・データベースとかからすると、多分、こういう分類しかつくれないのだろうということはよく理解できるところなのですが、ただ、精緻化という面から言うと、少し分類が大き過ぎではないかという感じがします。
また、今回は、これ以上無理だということですと、今後、その技法等々も考える必要があるかなというような、これは、私の感想です。
それから、質問なのですけれども、特定入院等の薬剤とか診療材料、これについては、また別途計算ということになって、今回、入院基本料分だけと考えてよろしいのでしょうか。
○荒井分科会長
室長、どうぞ。
○樋口保険医療企画調査室長
御指摘のとおりでございまして、財源ももともと薬価なり材料価格の財源から持ってきて計算していくということでありまして、あくまでここで申し上げているのは、診療報酬の本体と、それに相当する部分だけでございます。ですから、それは、また別途、薬価と材料と同じような消費税の措置と同様になるようにやっていくということであります。
○猪口委員
そうすると、実際に病院の収支から、そういう特定入院料の部分の薬代とか診療材料代がどれだけかかっているかというのは、これは、なかなか計算が難しいのではないかと思うのですけれども、具体的には、どんな計算になっていくのでしょうか。
○樋口保険医療企画調査室長
方法としては、平成26年度と同様でありますけれども、材料と薬の部分につきましては、社会医療診療行為別調査から出てくるデータをもとに、包括入院料に含まれている分を推計して適用させていくという考え方でやっていくということになります。
○猪口委員
今回、方法論的には見えるのですが、そうすると、実際にその定数がどういうふうに上乗せされたり、どれぐらいになったりというのがなかなか何パーセントだけですと、ぱっと見えないのですが、今の薬価等も含めて、ここら辺の実際に消費税分として乗る点数というのは、大体いつごろだったらわかるでしょうか。
○荒井分科会長
室長、どうぞ。
○樋口保険医療企画調査室長
NDBデータの新しいものを入手したばかりというのがありますので、まさに、今、この考え方に基づいて作業をしようとしているところでありますので、その作業の進捗とともに、今後、具体的な配点につきましては、中医協の総会でも御議論をいただく必要があると思いますので、それに間に合うように作業をしていきたいと思っております。
○猪口委員 実際上、その配点が見えないと、どういう形になっていくのかというのが、具体的に少し見えない部分がありますので、また、その配点が出た後、これは、中医協総会の議論になるのでしょうか。また、そういうところでの議論が必要かなと思っております。
以上です。
○荒井分科会長
中川委員、どうぞ。
○中川委員
きょうの分科会は、聞いてはいけないことはないですね。
資料の４ページの点線内のところで、結局、初・再診料の配点について5.5％というのが非常に目立っているのです。これは、考え方として５％時の３％を上乗せする前の点数に5.5％を掛けますね。そうすると、小数点のついた数字が出ますね。その小数点のついた数字を四捨五入して、もしくは切り上げて、その点数が上乗せ分と原則的には考えていいですか。
○荒井分科会長
室長、どうぞ。
○樋口保険医療企画調査室長
まさに配点作業をして、そこの部分を確定していく必要があると思っておりますが、先ほども少し説明をさせていただきましたけれども、もともと今ある現行の点数から３％分の消費税というのが、その点数には含まれておりますけれども、それを除いた。
○中川委員
だから、３％分を補てんする前の点数に5.5％を掛けるのですね。
○樋口保険医療企画調査室長
そうでございます。３％分を除いた点数に5.5％を掛けていくと。
○中川委員
小数点が出ますね。何点何々点と。切り上げですか、それとも四捨五入ですか。
○樋口保険医療企画調査室長
その点数を整数化する工程とともに、来年度予算に基づく財源というのがございますので、その範囲内でどうなっていくかというのを作業してみて、よくよくそことの比較というのをして、調整が必要な部分というのは最後に残るのではないかと考えております。そういうものを見て適切な配点になるように作業をしていきたいと思っております。
○中川委員
それで、10月に点数を乗せますね。その乗せたのが正しいかどうかの把握は、いつ結果がわかりますか。
○樋口保険医療企画調査室長
昨年議論の整理をしていただいたときも御議論をいただきまして、今後、速やかに定期的に検証していくと申しておりましたけれども、ことしの10月に引き上がりまして、課税経費と実際の収入面と、費用と収入両方見て検証していく必要があるものでありますので、経費の分、消費税の負担につきましては、少なくとも１年度分は見ていかないとわからないということだと思っております。
そういう意味では、来年度10月から上がるということでありますので、その次の年度、2020年度の実績を把握してその検証をしていくと、こういったスケジュールにならざるを得ないかなと考えております。
○中川委員
取りまとめでは、消費税率10％への引き上げ後の補てん状況については、必要なデータがそろい次第、速やかにかつ継続的に調査することとすると、記憶に新しい言葉ですね。それはいいですか。データがそろい次第、速やかに継続的に調査することとして、調査だけで終わらないということも約束しましたね。次の改定に間に合わなければならない。今ののんびりしたようなお話では間に合わないのではないですか。
○荒井分科会長
室長、どうぞ。
○樋口保険医療企画調査室長
のんびりやるつもりは全くなくて。
○中川委員
スケジュール的には、非常にのんびりに聞こえますけれども。
○樋口保険医療企画調査室長
検証に当たりましては、実績データに基づいて検証する必要があると考えておりまして、それを速やかに把握していくということでございますが、実際に消費税が上がって、それを御負担いただくというのが来年度の10月からということでありますので、少なくとも１年度分は確認できるような状況、そのデータを把握させていただいて反映させていく、実績に基づいてやっていくということでありますと、2020年度の結果を把握するという形にしか、なかなか難しい面があるということだと思っております。
○中川委員
次の改定とは何年度ですか。
○樋口保険医療企画調査室長
2020年度改定ということです。
○中川委員
2020年度改定があるのに、2020年度の結果を見なければわかりませんでは、間に合わないのではないですか。
○樋口保険医療企画調査室長
2019年の10月に消費税が引き上がりまして、実際、今回御議論をいただいている改定を反映させるということであります。その半年後、2020年の４月、2020年度の通常の改定が行われるということでございますが、その2019年の10月から半年分の結果をすぐ把握して、それを４月に反映させるというのは、現実問題として難しい面があると思います。
○中川委員
わかりました。では、その次の2022年度に向けて、どういう検証スケジュールになっていますか。
○荒井分科会長
お願いします。
○樋口保険医療企画調査室長
2020年度の課税経費率とNDBのデータを実績としてとっていかなければいけないと考えておりまして、課税経費率でいいますと、御案内のとおり、医療経済実態調査、2020年度の実績を把握するためには、2021年度に調査をすると、次の次の実調になるということでありますけれども、通常でいいますと、春から夏にかけて調査をさせていただきまして、その後、秋ごろ結果を公表できるように準備ができると、そういうスケジュールになろうかと思っております。
○中川委員
どんなに早くても２年半は待たなければいけないと。もし、補てんが十分でない場合でも。それで、４年以上も放置していたという反省に基づけば、皆さんのですよ、我々ではないですよ、保険局医療課の反省を踏まえれば、２年半というのはどうなのでしょう。少なくとも検証結果が把握できて、やはりとんでもない、とんでもないとは言わないけれども、シミュレーションでは100％前後にみんな収まっていたはずが、実はそうではなかったなということがわかった場合、２年半待つのではなくて、速やかに期中改定でもするような意気込みではないのでしょうかということを言っていただきたいのです。
○荒井分科会長
医療課長、どうぞ。
○森光医療課長
確かに今回の議論の大前提として、検証を速やかにやると。そして、補てんが十分ではないということであれば、それは見直していくという姿勢が一番大事であるということは、ここで確認をされましたし、私もそれがまずの反省点だろうと思っております。
そういう意味で、今回、きちんと出たものを確認するということについては、実際、消費税が上がるのが19年の10月でございます。それに合わせて、私ども今、検討をさせていただいております。ですので、それがまさに一番最初にわかる年度のものを至急集めたいと思っております。
ただ、申しわけないですけれども、そういう意味では、１年フルのデータをいただいた上で検証をさせていただく。それが一番早いときで21年の秋に結果が出るということでございます。それを受けて、そのときに、また、この会において議論をしていただきたいと思いますし、そのときに、何かやはり、これはということがあれば、速やかに対応ということを検討させていただきたいと思っております。
○荒井分科会長
中川委員、どうぞ。
○中川委員
21年秋に結果が出て、それを見て次の22年度改定でというのであれば普通ですね。別にそんなに頑張って急いだという感じでもないですね。
局長、どうでしょう。
○樽見保険局長
先ほど医療課長から申し上げましたけれども、考え方として、今回、こういう補てんの状況について検証をして、考え方を整理して、こういう考え方で点数を配分するというふうにすると、100％に近づくはずであるということを今回は精緻にやらせていただいたということでありますので、それが正しかったのかどうなのかということも、今回はデータがそろってくれば、その検証ができるようになったと。
そういう意味で、この消費税の問題ということに、補てんの問題ということについて、整理をして間違いがあれば、こうやって正すと、そういう考え方の道筋までできたというところが、今回の成果なのだろうと思うわけでございます。
その上で、できるだけ早くおかしなところがあれば直すということについては、先生おっしゃるとおりでございます。
ただ、どれだけおかしいか、補てんができているか、できていないかということについて、まさに年度を通しての成果というものを見る必要があるのではないかということを思っているところなので、ただ、それをどのタイミングでやるのができるだけ早くできるのかと、そこについては、工夫の余地がないかどうか、引き続いて検討をしていきたいと思います。
○荒井分科会長
中川委員、どうぞ。
○中川委員
局長、ありがとうございます。
今回は、特別なのですから、病院の皆さんは４年半分我慢したのですよ。そういうことを踏まえれば、１年間のデータを見なければならないということではなくて、まずは半年ぐらいで様子を見たらどうですか、そういう仕組みをつくって、大丈夫かなと、あなたたちが一番心配なのではないですか。本当に大丈夫なのだろうかと、そういう努力といいますか、そういうことも少しは考えませんか。
○荒井分科会長
医療課長、どうぞ。
○森光医療課長
おっしゃるとおり、基本的な検証という意味では、今、局長からお話をさせていただきましたように、収入と支出、この両方のところを見て明らかにしなければいけないというのは、当然、そのとおりだと思います。
ただ、おっしゃる意味として、例えば、算定されている点数の部分が本当にきちんと算定されているのかというところでのデータであるのであれば、別途とれる可能性もあります。そういう意味では、少し研究はさせていただきたいと思っております。
○荒井分科会長
中川委員、どうぞ。
○中川委員
室長が最初に言ったお答えではなくて、少し柔軟に検討するという医療課長のお言葉だと理解していいですか、再度検討するというお言葉だと理解していいですね。
○森光医療課長
最終的なところの話は、さすがに年度をまたいで収入と支出が大事ですけれども、今、実際、こういうふうに点数をつけているものがどのように算定されている状況にあるのかということの把握に関しては、その前にできる部分はあると思いますので、それについては検討をさせてください。
○中川委員
よろしくお願いします。
○荒井分科会長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
先程、中川先生が指摘された初・再診料の配点に関連して少しお聞きしたいのですが、初・再診料に5.5％の上乗せが必要だということで、計算によると、初診料は270掛ける1.055で284.85、再診料は69掛ける1.055で72.795になり、この数値を四捨五入することで点数が決まってくるという理解でよろしかったでしょうか。
○荒井分科会長
室長、どうぞ。
○樋口保険医療企画調査室長
実際の作業に当たりましては、最初にスライドでも少し御説明をさせていただきましたけれども、まさに今、消費税３％分が乗っているのが、今の診療報酬の点数になっていますので、それを除いた点数に5.5％を掛けていくということでございますが、その整数化する過程もございますし、あとは、2016年度の実績に基づいて、この割合、上乗せ率を計算しているわけですけれども、来年度予算の医療費に基づいて財源が定まってまいりますので、それと比較というのをして、最後、調整をしなければいけないだろうと、そういうふうに思っております。
○荒井分科会長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
中川先生がおっしゃっているように、消費税率10％への引上げ後の補てん状況の検証は早目に行った方が良いと思うのですが、その前に、初・再診料の上乗せ率5.5％による配点が診療所の財源額1000億円の枠内に収まるかどうかの検証を行う必要があると考えます。この検証は、どのように行うのでしょうか。
○荒井分科会長
室長、どうぞ。
○樋口保険医療企画調査室長
検証は、従来、補てん状況の結果を報告させていただいている手法と基本的には同じ形になってまいりますので、費用面については課税経費の数字を見ると、次は５％分を見ていくということだと思いますけれども、収入面につきましては、ナショナル・データベースに基づく実際の収入というのを見ていくと、消費税部分ですね、そういう形で見ていって検証していくということだと考えております。
○荒井分科会長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
以前、会議の中で、NDBデータでは、初・再診料について、病院と一般診療所に分けて把握できないという説明をされていましたが、そういった中で診療所の財源1000億円の枠内に収まっているかどうかをどう検証するのでしょうか。
○荒井分科会長
室長、どうぞ。
○樋口保険医療企画調査室長
検証、これも従来と同様でございますけれども、課税経費については医療経済実態調査に基づくサンプルになってきている医療機関のデータでございます。
その医療機関の収入、算定回数、初・再診料であれば初・再診料の算定回数がどうだというのをNDBと突き合わせをいたしまして計算をして、それで補てん率が何パーセントかというのを今まで出しておりましたので、それについては、今回もそういう形でやっていくということでございます。
○幸野委員
ということは、NDBデータに基づく全数ではなく、ある程度、推計の要素が大きいということですね。
○荒井分科会長
室長、どうぞ。
○樋口保険医療企画調査室長
これは、課税経費を把握するに当たって医療経済実態調査で行っていますので、サンプルに基づいて行っているという面では、ある種、推計の要素があるということだと思っておりますが、そのサンプルについて、実際のNDB上の、そのサンプルになっている医療機関の収入を算定回数なり初・再診料による収入を把握して計算するということでありますので、そこの面については、実数で行っているということであります。
○幸野委員
何らかのサンプルにより全体を推計するというのは、非常に危険なような気がするのですが。
○荒井分科会長
医療課長、どうぞ。
○森光医療課長
御質問の財源の中に収まっているかどうかという話に関しては、それは、NDBのデータが、要するにそれはサンプルではなくて総数でいいので、その分について、こちらのほうからリクエストで再診料と初診料の算定回数をしっかり注文をしてちゃんと抜き出していただくという操作によって、その財源の中に収まっているかどうかというのは確認できるということになると思います。
○幸野委員
でも、初診料と再診料の区別がNDBではわからないのでしょう。
○森光医療課長
ですから、そこは、それをそういうふうに分けて出してくれというところを注文すればできる。前回お話しして分けることができないという話をさせていただいたのは、いわゆる、最初にお話ししたように、経営実態調査のサンプルとなった病院のデータを抜き出すときに、初診と再診を分けて最初にこういう形で出してくれという形になっていないので、そこからまた分けるという作業に関しては、その状態ではできませんという話をさせていただきました。
今回、おっしゃるとおり、まず、最初に19年のデータをそういう形で検証しろとか、20年のデータをこういうふうに検証しろということがはっきりわかっていれば、事前にNDBの方にちゃんとお願いをした上で、そこから抜いてくるということはできます。
○幸野委員
サンプル数の割合は、どのくらいなのでしょうか。
○森光医療課長
NDBですので、全数です。おっしゃっているのは、日本国における、全国における総数としてNDBのデータに収まっていますので、データベースの中に入っておりますので、それを抜いてくるということになります。
○荒井分科会長
よろしいですか。
今の件はよろしいですかね。
そうしたら、ほかに御意見はございますか。
どうぞ。
○伊藤委員
まず、数字の確認をさせていただきたいのですけれども、３ページの下の破線括弧の中にあります、財源の確認ですが、５から８％のところで病院は1800億円ということになっていますが、これは、たしか前回の消費税引き上げの際には、病院が1600億円と診療所が600億円、トータル2200億円だったと記憶していますが、これが1800億円になったというのは、医療費が、その間、上昇したということが理由なのかどうかということの確認をしたいのが１点。
それから、８ページにあります赤枠の（１）番のところを説明をしていただいたのですけれども、17.6％と4.3％を足した入院基本料と特定入院料（１）の部分、これを足すと21.9に、思えてしまうものですから、ここが21.8でもって、次の下の（３）も21.8で計算するということだったのですが、ここを少し教えていただきたいと思っております。
○荒井分科会長
２点質問があったと思うのですが、よろしくお願いします。
○樋口保険医療企画調査室長
１点目の財源の話は、御指摘のとおりでございます。現在の医療費に基づいて配分をし直していると。その配分の分け方については、直近の医療費のシェアとそれぞれの課税経費率、病院、診療所の課税経費率を適用させておりますので、内訳の割合は変わってきておりますけれども、全体の額が動いているのは、御指摘のとおりであるということであります。
２つ目の数字が足して合わないのは、これは、四捨五入の関係でこうなっているということでありまして、小数点以下のほうを細かく足すと、実際はこういう数字になるということであります。
○荒井分科会長
では、どうぞ。
○伊藤委員
それと、今、御説明をいただきましたように、1800億円のデータは、医療費の上昇によってデータが変わってきたということなのですが、実は、そういうところも含めて、いろいろと我々のほうに情報をいただきたいというのが本音でございまして、実は、今回、かなり精緻な形でもって分類もされ、４種に分けた特定入院料ということではありますけれども、これは、前回と比べまして相当に精緻だとは思っておるのですが、実は、ここに至るまでのプロセスは前回と変わりないというのが私の印象でございます。
前回同様のプロセスを経てこれが進められている中で、やはり、前回と同じような形でもって何らかのそごが起こらないようにする仕組みという歯止めの仕組みがどうもはっきりしないということでございまして、恐らくここでお出しいただいた相当精緻なデータに基づいて計算をされたものが、ここで提示をされているのでしょうけれども、それをこの２時間の間にきちんとそれを精査することはとても困難でございます。
実は、そういうところも含めて、これは、ぜひ分科会長の荒井先生にお尋ねを申し上げたいところなのですけれども、こういうプロセスを変更するか、あるいは何か改善をしていきませんと、同じようなことが起こる可能性が、私はどうしても拭い切れないというところがございまして、そうなるとするならば、もともとの点数を計算をするデータを、いわゆるブラックボックスではなくて全て公開をしていただいて、誰でもこの計算式、このパーセント、数字が出た根拠を追証できるような仕組みをということで、これは前々回あるいはその前も私どもの要望としてお話を申し上げておる点でありますが、そういうことができるのか。
あるいはそれがもしできないとするならば、やはり、第三者のような人たちが、診療報酬を決めるプロセス、パーセントを決めるプロセスの中に入っていって、そういう人たちが検証するような仕組み、第三者機能といいますか、評価機構というか、そういうようなものが必要ではないかと私は思っているのですが、あるいは、途中で中川委員から御発言がありましたように、その直後の検証というのもとても重要なことで、場合によっては、こういうものもワーキングチームをつくっていく必要があるのかなと思っていますが、ここら辺をぜひ、専門の荒井先生に御示唆を、御教示いただければと思っております。
よろしくお願いいたします。
○荒井分科会長
専門かどうかは別としまして、今、恐らくおっしゃっているのは、ここに出てくるときの数値自体が、データ自体が厚労省の医療課しか持っていないものなので、本当にそれがこの数値で正しかったのかどうかというあたりを恐らく若干の不信感がある、過去のこともあるからだと思うのですけれども、それで、恐らくは、そのデータを共有して病院団体としてもやって、本当にその数値になるのかというのを見たいというようなことが１点。
恐らくは、これが出てくるまでのプロセスで４つの種類に分けて、これで出すとかというところの決めるプロセスにもう少し関係者を参加させてほしいという２点があるのかなと理解しましたけれども、恐らくは、それをやるためには、ここでやるというのは非常に難しくて、もう少し、さっき少しおっしゃっていましたけれども、ワーキンググループとか、そういうようなところを何らか設けないと、ちょっと難しいのかなということと、データを全部出すということがどこまでできるのか。例えば、ナショナル・データベースなどだったら、ある程度そういうことができるでしょうけれども、医療経済実態調査のようなものは、どういう形でデータを集めているかによって第三者に出していいのかどうかといったあたりはわからないので、それは、事務局のほうでどこまでが可能なのかどうか、ちょっと御意見なり、今すぐには難しいかもしれませんけれども、今後、検討していただければと思うのですけれども、どうでしょうか。
医療課長、どうぞ。
○森光医療課長
医療経済実態調査をベースにしておりまして、先ほど少しお話をさせていただきましたように、個別の病院の、いわゆる算定回数、それから収入の細部までを全部入れた形のベースで実は試算をしておりますので、申しわけないですけれども、公開というような場での議論というのは、先生おっしゃったとおり、なかなか難しい部分があるかと思います。
ただ、御心配の点ですとか、そういうものについては、確かに、そういうブラックボックスとはいいませんけれども、見えない部分があるということについて不安を感じていらっしゃるということについてはよく理解をさせていただきますので、何かきちんと説明をするような形をとりたいとは思っておるところでございます。
ただ、公開の場だとか、そういう形で公になるというようなものであると、それは、私どもデータをいただいた病院に対して少し問題があるということがありますので、別の形を少し考えさせていただきたいと思っております。
○荒井分科会長
ほかに御意見はいかがでしょうか。
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
税－１－１の無床診療所の初・再診料の配点を決めることが一番重要なポイントになると思いますので、数値について確認させてください。４ページのところにある無床診療所の課税経費率21.0％と収入に占める初・再診料のシェア18.2％に基づき初・再診料の上乗せ率5.5％を算出していますが、無床診療所の収入に占める初・再診料のシェア18.2％という数値はどういうふうにNDBから計算したのですか。
○荒井分科会長
室長、どうぞ。
○樋口保険医療企画調査室長
課税経費率との対応関係を見て作業をしていく必要があるということで、まず、課税経費率は医療経済実態調査で調べた個別具体の診療所の課税経費率を見まして、それぞれその診療所のNDBデータ、その診療所の算定状況をNDBデータから突き合わせまして数字をとってきて、それで収入に占める算定状況、シェアが18.2％というのが把握できるということであります。
○幸野委員
では、サンプルをとって、それを平均したということですか。
○樋口保険医療企画調査室長
そういうことです。
○幸野委員
課税経費率も同じ計算方法ですか。
○樋口保険医療企画調査室長
はい、そうです。
○荒井分科会長
ほかには、いかがでしょうか。
よろしいでしょうか。
ほかに御意見、御質問等もないようでしたら、本日の質疑はこれまでとさせていただきます。
また、本日、御議論いただいた内容については、中央社会保険医療協議会総会に報告させていただきます。
本日の議題は以上です。
次回の日程につきましては、追って事務局から御連絡いたしますので、よろしくお願いします。
それでは、本日の分科会は、これにて閉会といたします。どうもありがとうございました。