2017年12月1日　第154回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

○鈴木老人保健課長　それでは、定刻となりましたので、第154回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。

　委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席賜りまして、まことにありがとうございます。

　本日の委員の出席状況ですが、大西委員、亀井委員、河村委員より御欠席の連絡をいただいております。また、安部好弘委員にかわり有澤賢二参考人、小原秀和委員にかわり濱田和則参考人、福田富一委員にかわり福田貢参考人に御出席いただいております。

　それでは、冒頭のカメラ撮影はここまでとさせていただきます。撤収方、御協力をお願いいたします。

（カメラ退室）

○鈴木老人保健課長　では、以降の進行は田中分科会長にお願いいたします。

○田中分科会長　皆さん、おはようございます。連日御苦労さまです。

　本日は、平成30年度介護報酬改定に向けて、居宅介護支援及び運営基準に関する事項について議論いたします。

　事務局より資料の確認をお願いします。

○鈴木老人保健課長　それでは、お手元の資料の確認をさせていただきます。

　まず、議事次第と委員名簿がございます。

　その後ろに、資料１、資料２、資料３まであると思います。プラス、参考資料といたしまして参考資料１がございます。

　資料の不足等がございましたら、事務局にお申しつけください。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　ここから議事次第に沿って進めてまいります。

　まず、議題１の居宅介護支援について、事務局より説明をお願いします。

○込山振興課長　おはようございます。振興課長でございます。

　では、早速でございますが、資料１につきまして御説明申し上げます。資料１「居宅介護支援の報酬・基準についてマル２」でございます。

　１ページをお開きいただきます。11月22日に居宅介護支援につきまして種々御議論いただいたところでございます。その中で、質の高いケアマネジメントを実現していくため、また、医療・介護連携の強化をどう図っていくかといったことについて御議論いただきました。その医療・介護連携の強化のための取り組みにつきまして、さらに積極的な取り組みを評価していくという観点で、恐縮ですが、追加的な御提案でございます。

　論点１は、今、申し上げたとおり、医療・介護連携のためのさらなる連携の取り組みでございます。

　対応案でございます。現行の特定事業所加算がございますが、この中では、いわゆる体制的な部分、主任ケアマネジャーを含む手厚い人員配置や支援困難ケースへの積極的な対応を行っている事業所への評価を行っているところでございます。

　こうした体制に加えまして、医療・介護連携に総合的に取り組んでいる事業者をより評価してはどうか。具体的には、退院・退所時における医療機関との連携、それと、主治の医師等の助言を得つつ、末期の悪性腫瘍の利用者に対する頻回な訪問、状態変化の把握、支援等に積極的取り組んでいる事業所をさらに評価してはどうかという御提案でございます。

　大変恐縮でございますが、事前にお送りした資料では、今、申し上げた部分について頻回なモニタリングの評価という形で書かせていただいておりますが、そのモニタリングの内容をより具体的にあらわすために、今、御説明したとおり、内容についてより具体的に書かせていただいたところでございます。

　その算定要件でございますが、３つ考えてございます。「以下の全ての要件を満たす事業所」ということでございまして、１、退院・退所加算を一定回数以上算定している事業所。例えば平均的な算定回数の1.5倍、２倍ということを考えておりますが、こうした一定回数以上きちんと算定している事業所さん。２点目でございますが、前回御提案申し上げました新設するターミナルケアマネジメント加算を同様に一定回数以上算定している事業所。３点目でございますが、先ほど申し上げたとおり、特定事業所加算のいずれかを算定している事業所。特定事業所加算という形できちんとした体制を持って、さらに医療・介護連携に関する取り組み、具体的にはこうした加算をきちんととっているところを積極的に評価するものでございます。

　※ですが、２の年間算定実績が確認できるのは平成31年度からでございますので、ここから算定を開始することとしたらどうかということでございます。

　先ほど事前にお送りした資料からの修正ということを申し上げました。それに関連いたしまして、４ページのターミナルケアマネジメント加算も11月22日に提出した資料でございますが、こちらも若干変更しています。算定要件の２のところですが、先ほど申し上げたとおり、モニタリングにかかわる内容について、文章の後半ですが、より具体的に明記させていただいております。

　それと、別の資料で恐縮なのですが、参考資料１につきましても関連で御説明だけ申し上げます。

32ページでございます。こちらも11月22日の資料でございますけれども、末期の悪性腫瘍患者さんに対するケアマネジメントということで、ケアプランを柔軟に変更できるようにする仕組みを御提案申し上げました。その仕組み図につきまして、御議論を踏まえまして若干修正させていただいております。事前にお送りした資料からの差しかえで本当に恐縮でございますが、御了解いただければと思います。

　説明が前後して恐縮でございますが、今、申し上げたような形での医療・介護連携に関するケアマネさんの体制についての積極的な評価という御提案でございます。

　御説明は以上でございます。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　では、ただいま説明のありました事項について、御意見、御質問がありましたらお願いします。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　この論点についてはよろしいと思いますけれども、実際には、11月22日に議論した参考資料１の31ページの論点２とセットのような扱いになっていると思います。今、説明がありましたので、わかりやすくなりました。論点１についてもよろしいと思いますし、今回の資料１の４ページや参考資料１の32ページの図の修正についても非常にわかりやすくなったのでよろしいと思います。これで末期の悪性腫瘍のターミナルの時期で介護保険が必要な場合に、かかりつけ医とケアマネの連携が進みやすくなるのではないかと思います。

　以上です。

○田中分科会長　濱田参考人、どうぞ。

○濱田参考人　論点１につきましては、医療・介護連携の強化は非常に喫緊の課題であり、大切な視点でありますので、賛同いたします。また、要件の１の退院・退所加算の一定回数といいますのは、特定事業所加算の中でも１から３で規模が違いますので、例えば担当ケアマネジャー１人当たりの算定件数なども規模も考慮した回数とすることも必要ではないかということで意見を述べさせていただきます。

　以上です。

○田中分科会長　瀬戸委員、どうぞ。

○瀬戸委員　医療との連携を進める観点で、今日の論点は特に問題なくいいと思いますが、これまでの論点も含めてかなりのメニューがケアマネジメントに追加されると思いますので、現場の負担にならないようにしっかり浸透させて、ケアマネジメントがさらに利用者の生活の質の向上につながるようになればと期待しております。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございます。

　齋藤委員。

○齋藤（訓）委員　関係各所としっかり連携していくということで、非常に期待される加算だと思っております。ただ、要件になっているターミナルケアマネジメント加算につきましては、前回も申し上げたのですけれども、末期の悪性腫瘍で在宅療養をされている場合は、恐らく訪問看護やかかりつけ医あるいは主治医による訪問診療が入っていたり、そのほかにも介護保険のサービスが入っていると思います。

　訪問看護が入っている場合、ターミナルケアマネジメント加算の２の要件のあたりは、恐らく業務が重複して非効率な部分も出てくるのではないかと思います。また、いろいろな職種が伺って、状態観察や情報収集をすることが、かえって、今、ターミナル期を迎えている利用者さんやご家族の負担になることも懸念されます。ですので、想定しづらいのですけれども、ターミナルに際して在宅医療サービスが入っていないケースにはこの加算は有用だとは思うのですけれども、それ以外のケースでは、医師や看護師からの情報提供を受けて必要なプラン変更につなげていくことがケアマネジャーの最重要な役割であると思いますので、このターミナルケアマネジメント加算については、算定要件に少し限定をかけていく方向でいかがかと思っています。論点１の総合的な評価につきましては賛同しますけれども、ターミナルケア加算のところについてはちょっと懸念事項があると考えています。

○田中分科会長　濱田参考人、どうぞ。

○濱田参考人　先ほどの齋藤委員の御指摘ももっともでございます。御利用者・御家族の負担にならないようそこ十分考慮しながら対応を進めてまいれればと思っております。

　以上でございます。

○田中分科会長　東委員、どうぞ。

○東委員　私もこの内容に関しては賛同いたします。細かい算定要件は別として、いいのですが、私、今、実は外来も少しやっているのです。例えば要介護１ぐらいの方を外来で診ていて、最近転倒をしているとか内出血が多いとかいうことで、何を使っているのかとなったときに、例えばデイサービスだけとかいう方がいらっしゃる。ケアマネさんに連絡をして、少しリハビリを入れたほうがいいのではないですか、よく転倒していますよみたいに申し上げたときに、主治医、かかりつけ医の意見をきちっと聞いていただけるケアマネさんもいらっしゃるのですけれども、中には、後で返答があって、御家族の意向がありまして、今のまま続けさせていただきますみたいなことを言われてしまうのです。

　このターミナルケア加算の場合は、かかりつけ医とのきちっとした連携があるからいいのですけれども、常日ごろのケアマネジメントに関しましても、そういう医師の判断、リハビリが必要とかいうときに、ケアマネさんがその意向を酌んでケアマネジメントをしていただくことが必要だと私は思っているのです。何遍も言っていますけれども、いいことをやっているケアマネさんの評価はいいのですが、不適切なことをやっていらっしゃるところは今後きちっと是正していただくという方向でお願いしたいと思います。

○田中分科会長　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　医師や看護師の懸念については私も理解いたしますけれども、実際にそのような内容になっているという現実もあります。その意味では、当然、医療保険の訪問診療と訪問看護だけを利用している場合にはケアマネが必要でない場合もあると思いますけれども、介護保険のサービスが必要な場合に、医師等の助言を得た上で提供する。例えば福祉用具のレンタルが、最終段階で頻繁に変更が必要になったり、あるいは老老介護などで、最終段階に訪問介護の身体介護の頻度が多くなったりする場合もあります。そうしたときに、医師の助言に基づいて、サービス担当者会議等を開かずに、「介護保険サービスの修正」と32ページの図にありますけれども、その場で柔軟に介護保険のサービスが提供されることは、医師や看護師にとっても専門性を発揮し、その役割をより果たすためにもケアマネのサポートが有用ではないかと考えられますので、こういう形であれば意味があり、有効であると考えております。

○田中分科会長　ほかに居宅介護支援についてはよろしゅうございますか。

　武久委員、お願いします。

○武久委員　居宅介護支援をやっているのは、いわゆるケアマネジャー、介護支援専門員ですけれども、介護支援専門員のもともとの職種というのは非常にたくさんあります。２、３年前に介護支援専門員の技術とか能力について疑問点を呈せられた場合もございますけれども、非常によくやっている方は非常によくやっているし、たった一つのプランだけしか立てていないような人も確かにいます。どんな職業の人でもトップの人と平均的な人がいらっしゃいますので、それはいいと思うのです。いわゆるケアマネジャーにいろいろ勉強してもらっていろいろな仕事をしてもらおうという試みは非常にいいと私は思うのですけれども、研修を行ったときに、その研修の内容をどの程度理解しているかのチェックをするのはなかなか難しいのです。介護保険というのは、要介護者及び要介護者の家族の了解というか承認印が要りますので、ケアマネジャーサイドとしては、利用者におもねるというか、そういう傾向がどうしても出てきます。こちらのほうがいいからこういうふうにしたらどうですかと言っても拒否されたり、いろいろな場合があって、非常に悩む場合が多いのですけれども、そうしたときに、利用者サイドのほうに押し切られるということが現実にある状態であります。

　ここのところもありますけれども、介護保険が2000年に始まってから今までの流れで言うと、軽度の人が結構おりまして、このごろどんどん重症化してきている。亡くなる方が多い多死社会になってきていて、今回のように、ターミナルのところにもケアマネジャーが関与してくるというのは必然的に仕方がないことだと思います。医療的な知識が他の医療系の職種に比べると多少少ないので、最近は医療系の研修をたくさん入れていただいております。厚労省としての方向性としては非常にいいほうに御指導いただいているという感覚。私自身も介護支援専門員の試験を受けて、実務はしておりませんが、横から見ている立場としては、非常にいい対応をしていただいているなと。一生懸命やっているケアマネジャーはどんどんとこういう新しい提案を受けてそういう場に入っていって、どんどん実績を上げていって介護保険制度の中心で回っていただけると非常にありがたい。医療でもなく、介護でもなく、社会福祉士的なものでもなく、それらを全部兼ね備えたようなケアマネジャーを我々現場として望みます。こういう試みというのはぜひ。最近の厚労省の担当者の方は全般的にこの介護給付費分科会で非常にいい提案をしていただいているので、私は全面的に信頼しております。よろしくお願いしたい。

　一つ、参考資料のところで。この前にも言ったのですけれども、サービスの種類がめちゃくちゃ多い。参考資料の９ページに運営推進会議の開催のところがあります。上から見ると、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、いろいろあって、その右側にも、地域密着型通所介護、療養通所介護、認知症対応型通所介護。余りにもいろいろ分かれ過ぎておるのですけれども、どういう差があるのか。改正当時は説明していただいたと思うのですけれども、この小規模多機能と看護小規模多機能の差は一言で言うと何かということと、地域密着型通所介護と療養通所介護、デイサービス、デイケアとのクライテリアというか定義の差がありましたら、お教えいただきたいのです。

○田中分科会長　老人保健課長。

○鈴木老人保健課長　まず、小規模多機能と看護小規模多機能ですが、一言で言いますと、看護師が常勤で配置されているか配置されていないかというところが差になっています。

　そのほか、認知症対応型共同生活介護ですとか、いろいろあります。基準といいますか、要件を言い出すと長くなりますが、地域密着と言われるのは小規模で、なおかつ、地域に密着したもの、その地域密着型というのがついていないと、いわゆる広域型で少し大規模的なものという整理になっております。

　あと、通所介護と認知症。認知症というものがついているものにつきましては、それぞれのサービスの中で特に認知症に対応したものというようなサービスの形態になっているところでございます。

○武久委員　そうすると、例えば、小規模多機能のところで看護師さんを数人雇えば看多機になると理解していいのですか。

○鈴木老人保健課長　看護小規模多機能型につきましては、もともとのコンセプトは小規模多機能に訪問看護が附属するところになりますので、最低限2.5人以上、上限加算2.5人以上の看護師がきちんと配置されているということ。そういった医療ニーズもある方々を受け入れられる小規模多機能ということで、複合型サービスとしてできた経緯がございます。

○武久委員　確かに、全体に重症化してきていますので、いろいろなサービスに医療とか看護とかリハビリとかを入れるのは当然ですし、特養のターミナルにも看護とか医師とかの関与を認めていただいておりますので、非常にありがたいのですけれども、その関与の仕方によって一々名前が全部違ってくると、私、この業界にずっといても、何がどうだったかよくわからない状態になるので、街の人はほとんどわからない。これでは新しくつくったサービスがはやっていかないというか、みんなに周知されないという状態では困る。同じように、小規模多機能型という名前が前からあるのでしたら、そこにいろいろなメニューをつけ加えて加算型でやるとかしないと、これから新しく３つも４つもできてきたら、もう頭はパンクしそうで、もうそろそろ整理にかかる時期かなと思います。30人以下というのは地域密着というのはわかっていますけれども、その辺のところも含めて、介護保険のいろいろなことが効率化されることを望みます。

　それと、この居宅介護支援事業所は居宅介護支援事業所で一つぽんと決まっていますから、そこに主任が何人とか、いろいろな人が入ったというのを評価していくのが普通だと思うのです。居宅介護支援事業所という１つの核があって、その上にいろいろ足していく、その中での加算がふえていくという形にしていただけると非常にわかりやすい。きょう、居宅の話を聞いておりますと、そう感じました。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございます。

　齋藤委員、どうぞ。

○齋藤（訓）委員　先ほど鈴木委員から、このターミナルケアマネジメント加算でさまざまな連携が濃くなるという御指摘でしたけれども、もしそうであるならば、ターミナルケアマネジメント加算の要件、２の主治の医師等に含まれるのは、恐らく、医師だけではないと思いますので、そのあたりは通知等で少し工夫していただきたいと思います。

○田中分科会長　以上でよろしゅうございますか。

　では、次のテーマに移ります。

　続いて、議題１の運営基準に関する事項について、事務局より説明をお願いします。

○鈴木老人保健課長　それでは、運営基準に関しまして御説明させていただきます。

　資料につきましては、資料２が概要版という形で一枚にまとめたものでございます。それから、基準に関係するものを抜粋したものが参考資料１となっております。それを文章編にしたのが資料３になっておりますので、資料３に基づいて御説明をさせていただきます。

　今回、これまで事務局から提案させていただいた対応案、その対応案に基づいて各先生方にこの給付費分科会で議論いただいた内容を資料３で取りまとめております。したがいまして、対応案の中に含まれていない文言が入っておりますが、それはこの分科会の中で議論されたことを反映させていただいているところでございますので、それも少し御説明させていただきながら説明させていただきます。

　まず最初のところ、冒頭の、各サービスの提供に当たって遵守を求めますいわゆる「人員、設備及び運営に関する基準」につきましては、「地域の自主性及び自立性を高めるための改革の推進を図るための関係法律の整備に関する法律」に基づき地方公共団体の条例に委任されていることでありますので、この運営基準等を改正した場合については条例の改正等が必要になることがあります。したがいまして、この条例改正等の手続に要する期間を考慮するということがありますので、可能な限り速やかに運営基準等を定める必要がある。このため、運営基準等に関する事項の整理を進める必要がありますので、今回、これまでの議論を踏まえまして下記のように取りまとめさせていただいたところでございます。

　なお、介護予防についても同様の措置を講ずる場合については★がついております。

　まず最初でございますが、訪問系サービスの（１）の訪問介護でございます。訪問介護につきましては全部で２点ありますが、サービス提供責任者等の役割や任用要件等の明確化でございます。その中でも、アといたしまして、訪問介護の現場での利用者の口腔に関する問題、服薬状況等に係る気づきをサ責から居宅介護支援事業者、いわゆるケアマネ等のサービス関係者に情報共有することについて、いわゆるサ責の責務として明確化させるということ。それから、訪問介護事業者について、居宅介護支援事業所のケアマネに対して、自身の事業所のサービス利用に係る不当な働きかけを行ってはならない旨を明確化させるということでございます。

　２番目といたしまして、共生型訪問介護ということ。これは共生型のサービスの一環といたしまして、今回、障害福祉制度におけます居宅介護、重度訪問介護の指定を受けた事業所であれば、基本的に共生型訪問介護の指定を受けられるものとして基準を設定するということでございます。

　（２）定期巡回・随時対応型訪問介護看護でございます。まず、第１点目といたしましては、オペレーターに係る基準の見直しでございます。日中と夜間・早朝におけますコール件数の状況に大きな差が見られないことを踏まえまして、これまでは夜間は緩和しておりましたが、日中につきましても、利用者へのサービスの提供に支障がない場合についてはオペレーターと随時訪問サービスを行う訪問介護員及び指定訪問介護事業所、指定夜間対応型訪問介護事業所以外の同一敷地内の事業所の職員の兼務を認めることとする、夜間・早朝と同様の事業所間の連携が図られているときにはオペレーターの集約を認めることとするとさせていただきたいと思います。

　なお、１ページの一番下に「利用者へのサービス提供に支障がない場合」と書いておりますが、この支障がない場合につきましては、後ほど通知等で明文化させていただきたいと思っております。例といたしまして、ICT等の活用により、事業所外においても利用者情報の確認ができるとともに、適切なコール対応ができない場合に備えて、電話の転送機器等を活用することにより利用者からのコールに即時に対応できる。こういった体制を構築してコール内容に応じて必要な対応をできることが認められる場合。こういった場合について支障がない場合として通知等で明記したいと考えております。

　続きまして、戻っていただきまして、２ページのイになりますが、オペレーターに係る訪問介護のサービス提供責任者の３年以上の経験について、これを１年以上に変更するということでございます。なお、初任者研修課程修了者及び旧２級課程修了者のサ責については、引き続き３年以上の経験を必要とすることとするということでございます。

　２が介護・医療連携推進会議の開催頻度の緩和でございます。この開催頻度につきましては、他の宿泊を伴わないサービスに合わせまして、年４回から年２回にするということでございます。

　３は、対応案では載っていないのですが、これまでの議論を踏まえまして、地域へのサービス提供の推進ということで、一部の事業所において利用者の全てが同一敷地内、または隣接する敷地内に所在する建物に居住している実態があることを踏まえまして、定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は、正当な理由がある場合を除き、地域の利用者に対してもサービスの提供を行わなければならないことを明確化させるということを考えております。

　なお、これの関連といたしまして、ケアマネにつきましても、利用者の意に反して同一敷地内等の居宅サービス事業者のみをケアプランに位置づけてはならない旨を通知で明確化することを考えております。

　（３）夜間対応型訪問介護でございます。オペレーターに係る基準の見直しでございますが、これにつきましては定期巡回と同様になります。

　（４）の訪問リハビリテーションは、訪リハにおけます専任の常勤医師の配置の必須化でございます。指定訪問リハビリテーションを実施するに当たり、リハビリテーション計画を作成することが求められており、この際に事業所の医師が診療する必要がある。このため、指定訪問リハビリテーション事業所に専任の常勤医師の配置を求めることとするということでございます。

　続きまして、３ページでございます。介護医療院が提供する訪問リハビリテーションであります。今回、新設されます介護医療院につきましても、これまで介護療養型医療施設が提供可能であったことを踏まえまして、同サービスについても提供することを可能とするものでございます。

　（５）居宅療養管理指導でございます。これにつきましては、看護職員におけます居宅療養管理指導の廃止ということ。看護職員による居宅療養管理指導について、その算定実績を踏まえて廃止することとする。その際に、一定の経過措置期間を設けることとするということでございます。

　２といたしまして、離島や中山間地域等の要支援・要介護者に対する居宅療養管理指導の提供ということです。これにつきましては、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算を導入するということでございます。また、導入する場合には、他の訪問系サービスと同様に、通常の事業の実施地域を運営基準に基づく運営規程に定めることとするということでございます。

　２番目でございます。これからは通所系サービスの関係です。

　まず、（１）といたしまして通所介護でございます。通所介護につきましては、いわゆる共生型サービスの一環といたしまして、共生型の地域密着型通所介護もしくは共生型通所介護の創設をするということになります。これにつきましては、障害福祉制度における生活介護、自立訓練、児童発達支援、放課後デイサービスの指定を受けた事業所であれば、今回の共生型通所介護の指定を受けられるものとするというものでございます。

　（２）の療養通所介護でございます。これにつきましては、定員の見直しということでございますが、現在、障害福祉サービス等で重症心身障害児者を通わせる児童発達支援等を実施しておりますが、これをさらに推進する観点から定員数の引き上げを行うものでございます。

　（３）が認知症対応型通所介護になります。これにつきましても、利用定員の見直しということでございます。共用型認知症対応型通所介護につきましては、現在、グループホーム等で行われておりますが、ユニット型の地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護における定員利用数を、１施設当たり３名以下から、１ユニット当たり入居者と合わせて12名以下ということで見直しをすることとしております。

　続きまして、４ページ、通所リハビリテーションでございます。１は介護医療院が提供する通所リハビリテーションでございますが、先ほどの訪リハと同様の仕切りになっております。

　続きまして「３．の短期入所系サービス」の短期入所生活介護でございます。共生型短期入所生活介護につきましては、共生型サービスといたしまして、障害福祉制度におけます短期入所（併設型及び空床利用型に限る。）の指定を受けていれば、共生型としての指定を受けられるものとするものでございます。

　（２）の短期入所療養介護の関係でございます。１は、有床診療所等が提供する短期入所療養介護ということでございますが、一般病床の有床診については、食堂が医療法上の施設基準とされていないことから、サービスの実態を踏まえまして、一般病床の有床診療所が短期入所療養介護を提供する場合には、食堂に関する基準を緩和するというものでございます。

　２につきましては、介護医療院が行う場合でございますので、先ほどの訪リハ等と同様でございます。

　「４．多機能型サービス」の（１）看護小規模多機能型居宅介護でございます。１といたしまして、指定に関する基準でございます。サービスの供給量をふやす観点から、診療所からの参入を進めるよう、宿泊室について、いわゆる看多機の利用者が宿泊サービスを利用できない状態にならないように、利用者専用の宿泊室として。ここにつきましては対応案では１病室というお話でございましたが、議論の中で１病床というふうになりましたので、１病床を確保した上で、診療所の病床を届け出ることを可能とするとしているところでございます。

　２は、サテライト型事業所の創設ということでございます。これもサービスの提供量をふやす観点から、今回、サテライト型の看護小規模多機能型居宅介護事業所の基準を創設するというものでございます。

　また、この基準につきましては、サテライト型小規模多機能型居宅介護、いわゆるサテライト小多機と本体事業所の関係に準じるものとするということでございます。ただし、看護職員の基準につきましては、ここに具体的な基準として書いておりますが、こういった基準を念頭に置いているところでございます。

　その中で、１ポツから３ポツまでは対応案として出させていただきましたが、最後の４ポツ目につきましては新たにつけ加えたらどうか。議論の中でつけ加えるのが妥当と考えております。これにつきましては、本体事業所及びサテライト看多機においては、適切な看護サービスを提供する体制にあることということを新たにつけ加えることを考えております。

　「５．福祉用具貸与」でございます。これにつきましては、機能や価格帯の異なる複数商品の提示等ということで、利用者が適切な福祉用具を選択する観点から、今回、運営基準を見直しまして、福祉用具専門相談員に対して以下の事項を義務づけるということでございます。これは大きく３つございまして、その商品の特徴、貸与価格帯に加えまして、全国平均貸与価格を利用者にきちんと説明すること。それから、機能、価格帯の異なる複数の商品を利用者に提示すること。３点目といたしまして、利用者に交付する福祉用具貸与計画書をケアマネジャーにも交付すること。ということでございます。

　「６．居宅介護支援」でございます。１といたしまして、医療と介護の連携の強化で、その中でも特に、入院時におけます医療機関との連携の促進ということでございます。これにつきましては、入院時におけます医療機関との連携を促進するという観点から、いわゆる居宅介護支援の提供の開始に当たり、利用者に対して、いわゆる入院時に担当ケアマネジャーの氏名等を入院先医療機関に提供するよう依頼することを義務づけるものでございます。

　２番目、イといたしまして、平時からの医療機関との連携でございます。これにつきましては、利用者が医療系サービスの利用を希望している場合につきましては、利用者の同意を得て主治医の意見を求めることとされておりますが、この意見を求めた主治医に対してケアプランを交付することを義務づけるものでございます。

　２番目といたしまして、いわゆるケアマネ事業所から伝達された利用者の口腔に関する問題、服薬状況、モニタリング等の際にケアマネジャー自身が把握した状態といったものにつきまして、主治医に必要な情報伝達を行うことを義務づけるものでございます。

　２といたしまして、末期の悪性腫瘍の利用者に対するケアマネジメントでございます。いわゆるがん末の利用者に関しまして、主治の医師等の助言を得ることを前提として、サービス担当者会議の招集を不要とすること等によって、いわゆるプロセスの簡素化を図るものでございます。

　３は、質の高いケアマネジメントの推進で、これにつきましては、ケアマネ事業所におきます人材育成の取り組みを促進するということから、主任ケアマネジャーであることを管理者の要件とする。その際、一定期間の経過措置期間を設けることとするとしております。

　４といたしまして、公正中立なケアマネジメントの確保でございます。これにつきましては、利用者の契約に当たり、利用者、その家族に対して、利用者はケアプランに位置づける居宅サービス事業所について複数の事業所の紹介を求めることが可能であることを説明することを義務づけるものでございます。

　５は、訪問回数の多い利用者への対応ということです。訪問回数の多いケアプランにつきましては、利用者の自立支援、重度化防止や地域資源の有効活用等の観点から、市町村が確認・是正を促していくことが適当であるということから、通常のケアプランよりかけ離れた回数。これにつきましては全国平均利用回数プラス２標準偏差を基準として、平成30年４月に国が定めるものということでございます。実際には周知期間を設けて10月から施行することになりますが、こういったかけ離れた回数の訪問介護を位置づける場合には、市町村にケアプランを届け出ることとするというものでございます。ケアプランを届け出た市町村はこのケアプランをきちんと地域ケア会議にチェックすることになります。

　６は、障害福祉制度の相談支援専門員との密接な連携ということ。これは、共生型サービスを進めるという観点から、障害福祉サービスを利用してきた障害者が介護サービスを利用する場合におけるいわゆるケアマネジャーと障害のほうの相談支援専門員との密接な連携を促進するということから、これら両者との連携に努める必要がある旨を明確にするものでございます。

　続きまして、７ページ、居住系サービスの関係です。

　まず１つは、特定施設入居者生活介護並びに地域密着型特定施設入居者生活介護の関係でございます。

　１といたしまして、身体拘束の適正化でございます。身体拘束等のさらなる適正化を図る観点から、運営基準に以下のとおり定めることとするということで、基準につきましては下に書いておりますが、大きく４つございます。

　１つは、拘束を行う場合につきましては、その態様及び時間、利用者の心身の状況、緊急でやむを得ない等の理由をきちんと記録すること。それから、拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を３カ月に１回以上開催するとともに、その結果について、介護職員その他従業員に周知徹底を図ること。それから、身体拘束等の適正化のための指針を整備すること。４ポツ目は、介護職員その他従業者に対して、拘束の適正化のための研修を定期的に実施すること。これを基準として運営基準の中に位置づけさせるというものでございます。

　２が、療養病床から医療機関併設型の特定施設へ転換する場合の特例でございます。今回、療養病床から当該特定施設へ転換する場合がございますので、そういった転換する場合については以下の特例を設けるということ。

　まず、特例の１番目といたしまして、アに書いておりますが、サービスが適切に提供されると認める場合に、生活相談員、機能訓練指導員、計画作成担当者の兼任を認めるというものでございます。

　それから、施設設備ですとイになりますが、支障がない場合に限りまして、浴室、便所。前回の対応案については便所が抜けておりましたが、便所を今回追加しています。それと食堂、機能訓練室の兼用を認めるというものでございます。

　（２）認知症対応型共同生活介護、いわゆる認知症グループホームでございます。１の身体拘束等の適正化につきましては、特定と同様ですので割愛させていただきます。

　続きまして、８ページ「８．施設系サービス」です。（１）として、介護老人福祉施設等の関係でございます。

　まず、１として、入所者の医療ニーズへの対応ということで、入所者の病状の急変等に備えるため、施設に対してあらかじめ配置医師による対応その他の方法による対応方針を定めなければならないことを義務づけるものでございます。

　２の身体拘束につきましては、先ほどと同様でございます。

　（２）が介護老人保健施設でございます。１、身体拘束でございますが、これも特定と同様になっておるところで、説明は割愛させていただきます。

　９ページ（３）の介護療養型医療施設についても、身体拘束等の適正化ですので説明は割愛させていただきます。

　（４）の介護医療院でございます。１は介護医療院の基準でございます。これまで社会保障審議会のいわゆる特別部会の議論の整理におきまして、介護療養病床（療養機能強化型）相当のサービス（Ｉ型）と老人保健施設相当以上のサービス（II型）の２つのサービスが提供されることとしていますので、これらの人員、設備、運営基準等についてを定めているものでございます。

　まず、１番目がサービス提供単位でございます。サービス提供単位につきましては、介護療養病床において病棟単位でサービスが提供されていることに鑑みまして、療養棟単位で提供できることとする。ただし、規模が小さい場合については、これまでの介護療養病床での取り扱いと同様に、療養室単位でサービスの提供を可能とするものでございます。

　それから、人員配置について。開設に伴う人員基準につきましては、日中・夜間を通じ長期療養を主目的としたサービスを提供する観点から、それぞれ介護療養病床と介護療養型老人保健施設の基準を参考に、医師、薬剤師、看護職員、介護職員についてはそれぞれＩ型、II型に求められる医療・介護ニーズを勘案して設定すること。リハビリテーション専門職、栄養士、放射線技師、その他従業者は施設全体として配置することを念頭に設定することとするでございます。

　ウが設備になります。設備につきましては10ページからでございますが、まず、療養室の関係でございます。療養室につきましては、定員４名以下、１人当たり床面積８平米以上とする。療養環境をより充実する観点から、４名以下の多床室であってもプライバシーに配慮した環境になるように努めることとするというものでございます。また、療養室以外の設備基準につきましては、基本的には介護療養型医療施設で提供される医療水準を提供するという観点から、診療室、処置室、機能訓練室、臨床検査設備、エックス線装置等を求めることとします。その際に、医療設備については、医療法等において求められる衛生面での基準との整合性を図ることとします。

　エ、運営でございます。運営につきましては、介護療養型医療施設の基準と同様としつつ、他の介護保険施設との整合性と、長期療養を支えるサービスという観点を鑑みて設定することとする。なお、これまで病院として求められていた医師の宿直の関係ですが、これにつきましては引き続き求めることとするが、一定の条件を満たす場合には一定の配慮を行うこととするものでございます。

　オが医療機関との併設の場合の取り扱いでございます。今回、一部転換ということもございますので、医療機関とも併設する場合があります。その場合には、医療資源の有効活用の観点から、宿直の医師を兼任することができるようにする等の人員基準の緩和、それと設備の共用を可能とするものでございます。

　ユニットケアの関係につきましては、介護医療院でもユニットケアを設定するというものでございます。

　２で、介護医療院への転換でございます。これにつきましては、まず１つは、基準の緩和でございます。基準の緩和につきましては、今回、介護療養型医療施設また医療療養病床から転換する場合について、療養室の床面積ですとか、廊下幅の基準緩和、あと、現行の介護療養型医療施設または医療療養病床が転換するに当たり配慮が必要な事項については、それぞれ基準の緩和を行うこととするというものでございます。

　イといたしまして、介護療養型老人保健施設の取り扱いになります。介護療養型老人保健施設、いわゆる転換老健につきましても、上記と同様の転換支援策を用意するということと、転換前の介護療養型医療施設または医療療養病床で持っていましたが、転換の際に一部撤去している可能性がある設備、例えばエックス線装置ですとか、そういったものにつきましては、サービスに支障がない範囲で配慮を行うこととするというものでございます。

11ページにつきましては、身体拘束の関係で、特定と同じでございます。

　なお、今回、介護医療院が提供できる訪問看護について提供させていただきました。前回、鈴木委員からも御指摘いただきましたが、これについては削除することにさせていただいているところでございます。

　説明については以上です。

○田中分科会長　ただいま説明のありました事項について、御意見、御質問がありましたら、お願いします。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　それでは、資料に沿ってお話をさせていただきます。

　まず、２ページの訪問系サービスの定期巡回の「３　地域へのサービス提供の推進」が追加されたわけでありますけれども、これが追加されたことは、定期巡回・随時対応型サービスが、事実上、利用者登録を入居の条件とした上で、集合住宅の居住者のみに対してサービスを提供する、事実上の施設になっているところがあるということですから、そうした動きを是正するためには有効であると考えます。

　ただ、もう一つ、この利用者登録を入居の条件とすることも禁止する必要があると思うのですが、先ほどの鈴木課長の説明では、入居者のみをケアプランに位置づけることをという言い方をされたと思います。それよりももう少し強い言い方が必要ではないかなと思うのですが、これについてはどのように考えているのかというのが１つ質問でございます。

　それから、４ページであります。「３．短期入所系サービス」の（２）の「１　有床診療所が提供する短期入所療養介護」については、一般病床の場合は食堂の基準を緩和していただくということなので、有床診療にとっては短期入所・療養介護がやりやすくなるということでよかったと思います。

　同じ４ページの「４．多機能型サービス」の（１）の看多機の１も有床診療所の看多機の併設を促進する、推進するために、もともと１室となっていたものを１病床としていただいたこともよかったと思います。

　それから、５ページ目の同じく看多機の「主な具体的な基準等」の最後のところにポツが追加されました。ここに「本体事業所及びサテライト看多機においては適切な看護サービスを提供する体制にあること」を入れていただいたことも、本体は本来の役割を果たしたとしてもサテライトが、看護師の配置が薄いことで、事実上小多機化してしまうことを防ぐ意味で、よかったと思います。

　それから、９ページであります。施設系のサービスの介護医療院ですが、１つは、従来は医療機関でもあったわけですけれども、これまで介護保険法上での介護療養型医療施設に求められていたリスク管理、リスクマネジメントは介護医療院にも適用されると考えてよいかどうか確認の質問をさせていただきたいと思いますので、お答えいただきたいと思います。

　最後に、10ページです。全体的に介護医療院については２年半ぐらいかけてじっくり議論しましたのでよろしいと思いますけれども、「２　介護医療院への転換」の「ア　基準の緩和等」、ここには現実的に6.4平米の多床室の転換をそのまま認めるということが含まれていると思いますので、そうした現実的な対応をしていただくことはよろしいと思います。

　以上、意見と質問でございます。質問についての御回答をお願いいたします。

○田中分科会長　２点の質問にお答えください。

○込山振興課長　ありがとうございます。

　１点目の御質問は、定期巡回サービスへの登録をサ高住等の入居条件にすることについてどう考えるかというお話でございました。御指摘いただいた点につきましては、公正中立なケアマネジメントという問題にも関連すると思います。なので、その問題として御指摘の点を整理したいと考えております。

　具体的には、６ページの４に「公正中立なケアマネジメントの確保」ということで御提案しております。ケアマネさんはその利用者さんに対して複数の事業所の紹介を求めることが可能であるということを説明する。それに加えまして、ケアマネさんはなぜその事業所にしたのかということをきちんと説明しなければならないということを基準上明確にしたいということを御提案申し上げております。

　それに関連いたしまして、例えば、今、御指摘のあったような特定のサービスの利用がサ高住等への入居の条件となっている。入居者、御利用者の方の意思にかかわらず、そういったサービスを利用することを前提にしたケアプランは適切ではないだろうということは、今、申し上げた問題として関連の解釈通知などでお示ししたいと考えております。

○田中分科会長　老人保健課長、お願いします。

○鈴木老人保健課長　２点目の、介護医療院のリスクマネジメントの関係、これまで病院で行っていたものがそのまま適用されるのかという御質問でございます。一部につきましては、これまで介護療養型医療施設としてやっているものがございますので、そういったものについてはぜひ適用させていただきたいと思っています。例えばヒヤリハットの報告ですとか、医療機関特化といったものはどうするかというのは今後検討させていただきたいと思いますが、基本的には施設としてきちんと行わなければいけない。そういったリスクマネジメントが運営基準の中にきちんと入るような形で考えさせていただければと思っております。

○田中分科会長　どうぞ。

○鈴木委員　後半についてですが、ヒヤリハット報告は、現場で行っていて非常に有効ですので、少なくとも介護保険施設には介護医療院を筆頭に導入されるといいのではないかと思います。特に今後介護機器や介護ロボットを導入していく場合に、今回の見守りセンサーも、結局、ヒヤリハットや介護事故件数が減ったことが有効であることの証明になっているわけなので、それを行うことによって介護保険施設の質がより高まるのではないかと思います。

　前半につきましては、説明は理解いたしました。そもそも定期巡回型サービスは、集合住宅とセットでないと成り立たないサービスなのだろうと思うのです。今後それがどんどん進んでいって、事実上、施設化していくということです。それが全部だめだと言っているわけではないのですけれども、集合住宅だけにしかサービスを提供しない、あるいは入居するときに登録することを条件にする、それを不適切事例だと思います。それはやはり是正していきながら、定期巡回の健全な発展を促すべきだろうと思います。ほかのサービスもそうなのですけれども、重要なのは、その理念と方向性を明確に示した上で、それから外れそうになってきたら是正していくということが必要ではないかと思いますので、これからもそういう方向で取り組んでいただければと思います。

　以上です。

○田中分科会長　石本委員、どうぞ。

○石本委員　ありがとうございます。３点確認です。

　まず１点目は、６ページの３の質の高いケアマネジメントで、主任ケアマネの要件とし、一定の経過措置期間。これはどれぐらいの期間をイメージされているかというのをまずお聞かせいただきたい。

　それと、６です。当然と思うのですが、介護保険の居宅介護支援事業者側との連携に努める必要がある旨を求めるのであれば、当然、障害のほうの特定相談支援事業者側にも同様に求めるということでよろしいのですよねという確認が１点。

　それと、７ページ。居住系や施設系に書いてあります身体拘束のところです。基準の１つ目の黒ポツに記録をということが書いてございますが、高齢者虐待防止法等々の基準で、一時性、非代替性、切迫性、この３つの要件がそろった上で、事前に同意を得、かつ、その後も継続的に身体拘束をしなくて済むようなことを引き続き検討することが基本になっている。それを踏まえてのこの黒ポツ１の書きぶりなのか。本来であれば、そういった重要なポイントも押さえて明文化する必要があるのではないかと思うのですが、そこについての御意見をいただければと。

　３点でございます。

○田中分科会長　３点お答えください。

○込山振興課長　ありがとうございます。

　１点につきましては、居宅介護支援事業所の管理者の要件として主任ケアマネさんにお願いするということについての経過期間の問題でございます。22日に御指摘いただきまして、その間、この主任ケアマネさんというのがどのぐらい養成されるのかということとの関連もあったと思います。前回の御説明の中では、主任ケアマネ研修修了者のうち、居宅介護支援事業所に勤務してくださる方の推計を見て、それを踏まえて経過措置を考えたいと申し上げました。

　そのときの御指摘で、研修を修了した方の中できちんと常勤専従する方がどのぐらいいるのかという御指摘もありました。その辺のデータを整理させていただいたところ、研修修了者のうち常勤専従される方というのは96％ぐらいいらっしゃったということです。結論から申し上げますと、そういった数字を前提といたしますれば、今、念頭に置いているのは、平成32年ぐらいまでを経過措置期間という形にしたいと考えてございます。

　それと、障害福祉制度の相談支援専門員との連携でございます。御指摘の点はごもっともでございまして、現在、障害部局とも調整を図りたいと思っておりますので、いただいた御意見はお伝えして、引き続き調整したいと思っています。よろしくお願いします。

○武井高齢者支援課長　身体的拘束についてのお尋ねでございました。石本委員御指摘のように、身体拘束に関しては、一時性、切迫性、非代替性といったことについてやむを得ない場合のみ行うということでございますので、そういった観点に照らしてそういったことが行われたかどうかについての記録を求め、また、それについての検証を行うことについて、通知か何かしらのことで周知していきたいと思っております。

○石本委員　ありがとうございます。

○田中分科会長　濱田参考人。

○濱田参考人　関連してでございますが、同じく６ページの３の居宅介護支援事業所の主任介護支援専門員の管理者要件につきまして、自治体の推薦が必要であるとか、定員があって受けられないという意見も、若干でございますが、協会のほうに寄せられておりますので、ローカルルールによって受講できないと居宅介護支援事業所の継続に支障があるといけません。これは意見でございますが、そのあたりも御配慮をお願いいたしたいと思っております。

　それから、６ページの６の相談支援専門員との連携でございます。地域共生社会の実現と包括的相談支援体制を今後推進されていくということも伺っております。ただ、利用者側からしますと、ワンストップで相談が受けられる体制が非常によいのかなと。あと、介護支援専門員の障害福祉に関する理解も進めるということで、可能であれば、今後、介護支援専門員が相談支援専門員研修を受講できるような御配慮もお願いできればと。これは意見でございます。

　以上でございます。

○田中分科会長　石田委員、どうぞ。

○石田委員　ありがとうございます。

　私も、実はこの６ページの３の主任ケアマネジャーというところです。実は非常に小規模にこういった居宅をやっていらっしゃるところ、あるいは今、主任ケアマネジャーを取ったばかりであるところとかのケースがあります。それらの事業所では、こういうことが決められてきたので、さっそく資格を取らなければいけないのだということで、急ぎ体制を整備しているところであると聞いております。今、平成32年度ということが目標に掲げられておりますけれども、こういった取り組みに積極的にやっていきたいと考えている事業所を支援する意味でも、一定の経過措置期間というものを、ぜひ設けていただければということが１点。

　もう一点は、先ほどの２ページの３の定期巡回のところに「地域の利用者に対してもサービス提供を行わなければならないことを明確化する」とあります。その前に「正当な理由がある場合を除き」ということがございます。この「正当な理由」というのがどういった理由なのかよくわかりません。

　例えば、今までサービスを提供している中で、新たに地域の利用者に対してもサービスを提供していくことになりますと、スタッフとかをさらに増員しなければいけないといったことも出てくるのかと思ったりもします。今現在はスタッフの人数が限られているので地域の利用者へのサービス提供が難しいということも正当な理由になるのかどうか。その辺が具体的にわからなかったものですから、教えていただければと思います。よろしくお願いします。

○田中分科会長　質問にお答えください。

○込山振興課長　ありがとうございます。

　１点目の主任ケアマネの関係につきましては、先ほど平成32年度あたりをめどにと申し上げましたが、時期的なものは数字も含めてもう少し精査したいと思っています。主任ケアマネさんの養成の関係等も踏まえて、現段階では30年から32年あたりを経過措置期間としてということを考えております。

　御質問にございました定期巡回のサービスにつきまして、正当な理由がある場合を除き、地域の利用者にも提供を行わなければならないという点について具体的な内容に関する御質問でございました。この正当な理由という点につきましては、現在も、正当な理由なくサービスの提供を断ってはならないといった規定がございます。それを援用いたしまして、現段階では、その正当な理由の具体的な内容としては、例えばその事業者さんの人員など、体制の問題としてもこれ以上提供することが難しいですよということとか、もともと提供するサービスの地域が対象外の地域であるといったようなこと。あと、当たり前なのですが、そもそも御利用者さんからの利用の求めがないようなこととか、そういったことがございますので、それに即して規定をしたいと思っております。

○田中分科会長　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員　質問をさせていただきたいのですが、５ページの「５．福祉用具貸与」のところに３つポツがあるのですけれども、このときの条件というか、説明をするときに、利用者の方とケアマネさんが同席して同じときに説明を受けるというイメージで書かれているのか、もしくはそれは別々のときにただ単にケアマネさんに後で説明したものを交付すればいいのかというところを質問させてください。

○武井高齢者支援課長　福祉用具に関しまして、その貸与する商品の貸与価格などについての説明に関しましては、福祉用具の貸与の事業者から利用者の方に御説明するということを想定しているところでございます。特にケアマネさんの同席を求めるといったことは想定しておりません。ただ、利用者に交付する貸与の計画書をケアマネジャーさんに交付するということで、その貸与がケアマネジャーさんの把握によって適正化かどうかということの確認も担保できるのではないかと認識しています。

○安藤委員　ちょっとだけ危惧するのが、説明した内容とケアマネさんに交付されるものが同一なものであるのかどうかの確認はどういうふうにするのかなと思ったので、質問させていただきました。

○田中分科会長　田部井委員、どうぞ。

○田部井委員　６ページの居宅介護支援のところの５につきまして意見と質問をさせていただきたいと思います。

　今回の介護報酬の改定で、訪問介護の生活援助につきましては、介護報酬そのものが下がるのではないかというのと、利用制限が加わるのではないかという思惑があったと思うのですけれども、私は、ホームヘルパーさんの報酬自体が下がらなかったこと、今まで提案されていないということは、私は、利用者の立場からしてもよかったと思っています。これが下がると働く意欲はますますなくなってしまうだろうと考えておりましたので、そのことは利用者にとってもいいことだと考えています。ただ、今回のような提案で、利用者にとって、ひょっとしたら不利益になるのではないかという提案が出てきているということは、残念な結果であると思います。

　私は、今回やっていただきました自治体調査の結果をよく考えてみる必要があるのではないかと思っています。この結果というのは、48県中46県に問題があるのではないかという視点で見ても、適正だというふうに判断されているということ。それから、一人一人の生活の様子を見ますと、認知症があるとか、老老介護であるとか、独居であるとか、生活状況は非常に厳しい人たちの状況であると思います。そういう人たちが圧倒的多数を占めていたと。

　そういう調査結果があるのに対して、何かチェックが必要だという結論が出るということ。しかも、１カ月31回以上という数字を示すような厳しい制約を加えるような結論が出るということがどうしても。数字はひとり歩きしますので、今まで必要があって使っていた人がこの措置が講じられる以降に使えなくなる、あるいは制約されるような状況というのが生まれてくるのではないかと思わざるを得ません。その意味では、私はこの措置というのは、私自身も調査結果を見て納得がいきませんし、私ども会員の、今、実際に介護している人たちの理解は到底得られないだろうと思います。

　そういう意味で、この５につきましてはぜひ削除していただきたいと厚生労働省にはお願いをしたいと思いますし、給付費分科会の委員の皆さんにもその旨再検討をお願いできればと思っています。ぜひよろしくお願いしたいと思います。

　でも、現実も見なければいけませんので、百歩譲ってこの案を実施するとしても、私は今回の措置が決して月31回以上の利用を妨げるものではないという趣旨をきちんと明記していただくということ、それから、ケアマネジャーさんには決して自主規制をすることがないように、保険者さんには形式的な形で判断を下すようなことがないようにぜひ喚起していただきたいと思います。

　それから、これはぜひお願いしたいと思うのですけれども、対応案の文面のところには、不適切な場合に是正を促すという文言がはっきり書かれていません。ですけれども、前回の22日の資料の42ページには、不適切な場合には是正を促すという文言が入っておりますので、この文言は必ず入れていただきたいと思います。

　もう一つは、実際に自治体に不適切ではないかという形で調査をしたけれども、ほとんどの事例については適正であったという調査結果がある。その事例とはこのようなものであるということを一つの参考にもなるような形で提示していただきたいと考えていますので、ぜひよろしくお願いしたいと思います。

　これは、きょうも示されている案に基づいて質問させていただきたいのですが、新規の場合、届け出をします。届け出をしたら、すぐにサービスを提供してもいいのか、あるいは更新の場合でも届け出をしても、実際のサービスはその案に基づいて提供していてもいいのか。それから、是正が必要だという判断が出たときに、それは届け出の時点にさかのぼって適用されるのか、それ以降のものに適用されることになるのか。それから、届け出をせずに月31回以上のあれを計画に盛り込んでいたということがあった場合には、何らかの罰則が適用されるのか。そのようなもろもろの手続的なことにつきまして、現在、話していただけるものがありましたら、ぜひ御説明をいただきたいと思います。お願いいたします。

○田中分科会長　お答えください。

○込山振興課長　ありがとうございました。

　まず、御質問いただいた点でございますが、今後さらに検討しなければいけない点はお含みおきいただいた上でお答え申し上げますけれども、届け出をしていただいて、そこからケア会議などを開催するということで、もちろん時間的なラグ、差が出てくることがあります。なので、サービスを提供していただくこと自体は問題ないと考えております。

　また、ケア会議の結論において是正が必要とされた場合に、それは遡及するのかということですが、現実的には遡及することは難しいと思いますので、そういったことではないと思っております。

　ただ、届け出をしない場合にはどうかというお尋ねがございました。こちらで今考えているのは、ケアマネさんの運営基準として明記させていただくことを考えておりますので、そういった届け出をしないということは運営基準違反になろうと思います。

　あと、御提案の趣旨でございますけれども、保険者さんに対していろいろ調査をさせていただきました。現段階で保険者さんとして、これは適正なケースであったという御回答ももちろん多数ございました。現実に必要なサービスをきちんと提供するのは当然のことでございます。ただ、いわゆる地域のケア会議を構成するメンバーさんなど、そういった多職種の方の多面的な目でそのケアプランの内容を見ていただいて、よりよいサービスにどうやってつなげていくのかということが今回の御提案でございますので、その点は御理解いただきたいと思います。

　実際、その調査結果を見ても、保険者さんが適正だという判断はされていますけれども、一方で、地域ケア会議にかけているケースというのはほとんどないという現状もございます。よりよいサービスにつなげていくためにさまざまな多職種の方の御意見をいただくというプロセスは必要なのではないかと考えているところでございます。

　以上でございます。

○田中分科会長　伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員　では、資料３について順を追って意見と、最後にちょっと質問をさせていただきます。

　１ページの定期巡回・随時対応型訪問介護看護のマル１のオペレーターに関する部分です。先ほど御説明がありましたが、利用者へのサービス提供に支障がない場合については通知で示すというお話で、転送機能というようなお話があったかと思います。これはどこに転送してもいいというものではないと思っていますし、ほかの事業所に転送するということは絶対あってはならないと思っています。今は口頭でそのようなざっくりした御説明だったと思いますけれども、転送先については十分に明確な形で示す必要があると思います。また、オペレーターではない人がとりあえず受けて、それで折り返しかけるようなことはやるべきではないと思います。私自身も電話がかかってきたから折り返しかけますけれども、年寄りというのは全然とってくれないのです。かけるときだけはかけてくるのだけれども、かけ直しても、かからなかったからといって諦めてしまって、とらない。それでもうコミュニケーションが閉じてしまうものですから、そこは確実にオペレーターの資格を有する者が対応できる体制が必須だと考えております。

　それから、３ページの下の「認知症対応型通所介護」で共用型の通所介護の利用定員は、先日議論したときにも申し上げましたけれども、１ユニット当たりの入居者と合わせて12人以下に見直すことにすると、結果として通所利用者が増やせることになると思います。今、１施設当たり３人以下となっているのが、入所者が29人の場合であれば、多分、２倍の６人に増えるのではないかと思います。その結果通所利用者にとっての質の低下を招かないように留意する必要があると思っていますので、「可能な場合は」というように質の担保を前提にしていただきたいと思います。

　それから、５ページの「居宅介護支援」のマル１の「ア　入院時における医療機関との連携促進」についても、以前申し上げましたけれども、入院した後にケアマネの氏名等を医療機関に伝える契機を医療機関側のほうで提供していただくことがないと、なかなか伝えられないということになりかねないと思いますので、医療機関に対する対応も求めていただきたいと思います。

　６ページのマル２の末期がんの利用者に対するケアマネジメントについては、サービス担当者会議の招集を不要にするという提案があったところですけれども、「主治の医師等の助言を得ることを前提」とだけ書いてあります。そこがきちんと密接な連携をしていることが大切だと思っていますので、その点について留意事項なりに明記するという対応が必要だと思います。

　マル４の公正中立なケアマネジメントの確保は、「複数の事業所の紹介を求めることが可能」という提案どおりの記載でありますが、前に出ています福祉用具貸与では「複数の商品を利用者に提示すること」になっています。居宅サービスでは複数事業所を提示しなくてもよくて、求められるのですよということさえ説明しておけばいいということになります。確かに、高齢者がみずから選ぶかどうかということはありますけれども、そうやって選択の機会を与えて公正なケアマネジメントを行っていくということの趣旨だと思いますので、居宅サービスでも、複数を紹介するといったバランスをとった考え方が必要だと思います。

　あと、自立支援が重要ということは認識していますけれども、利用者の意思の尊重ということで、押しつけにはしないという考え方はぜひ失わないでもらいたい。自立支援・重度化予防が今回改定にあたっての政府の非常に強い意向になっていますけれども、利用者の意思の尊重という点は損なわないでいただきたいと思います。

　マル５の訪問回数の多い利用者への対応については、先ほど田部井委員から強い御意見がありましたが、私どもでも心配しております。まず、３行目に「通常のケアプランより」とありますが、この該当者は異常ということになってしまうわけで、そのようなレッテルを張られて利用することである意味スティグマのようになってしまうことを非常に懸念しております。この場でも言いましたけれども、平均利用回数プラス２SDというのは余りにも低いと思っておりますので、先ほど再検討という御意見がありましたが、ぜひ再検討してもらいたい。お願いします。不適切な場合ということが明記されていたわけですので、その点についても明確化をしていただきたいと思います。

　最後、９ページの介護医療院のところにつきましては、療養環境の改善がないままに利用料が高くなるということは、利用者にとっては納得されにくいことだと思っていますので、これから適正な水準を検討する必要があると思います。

　１つ質問があります。きょうここに示されていない事項を今回たくさん検討してきていると思っているのですが、この点についてはどうなるのか。見送りなのか、それともまだこれからということなのか。その点について教えていただきたいと思います。

　これで最後にします。今回、計画策定を伴った加算が増殖しています。それが人員の兼務とか施設の共用といった要件緩和を伴った加算という形になっていますので、質の向上がされるのかということは疑問に思っています。それだけでなく、多分、このような基準の緩和というのは適正化の根拠にもなり得る話であると思っていますので、事業者にとっては加算がつくからありがたい、うれしいということではないのではないかと思っています。私どもとしては、今回、人材の流用みたいなことで対応するのではなく、真に人材確保という形に資する改定をしていただきたいと思っていますので、処遇改善の重要性を改めて強調したいと思います。

　以上です。質問への回答をお願いします。

○田中分科会長　老人保健課長、お願いします。

○鈴木老人保健課長　これまで給付費分科会で議論していただいた事項につきましては、これ以外にもあります。今回挙げさせていただきましたのは、これまで議論していただいた中の特に基準に絡むものについてだけのみまとめさせていただいたところでございます。基準以外のところでも議論していただいておりますので、それは次回以降また別途事務局のほうでまとめさせていただいて、審議事項として議論していただくことを予定しております。

○田中分科会長　齋藤委員、どうぞ。

○齋藤（訓）委員　私も幾つか質問と意見があります。

　まず、３ページ目の療養通所介護の点数の見直しです。確かに、ここに書いてありますように、基準該当等で重症心身障害児の支援を行っている事業所はあるのですけれども、全ての事業所がそのサービスをやっているということではないので、ここの定員数の引き上げというのは全ての事業所に係ることではないのではないかと理解していたのです。障害福祉サービスの実績とか、今後の実施意向にかかわらず、全ての事業所が引き上げるということになるのかならないのか、そこを１つ質問をします。

　あと、意見です。４ページ目の看護小規模多機能の有床診療所からの参入ということで、ぜひ期待したいと考えておりますけれども、病床の確保につきましては、病床と宿泊の考え方は違いますので、宿泊室の基準、あるいはほかの病床との区別といったことをぜひ考えて、プライバシー確保のためのパーテンションの利用とか、家具での仕切りというのはぜひ入れていただきたいと思っております。

　それから、随所にサービスに支障のない範囲、あるいは一定の条件を満たす場合というのが記載されております。最終的には審議報告の中で明示はされるかなと期待しているのですけれども、介護医療院の10ページ目「エ　運営」の部分ですが、これは「一定の基準を満たす場合等に一定の配慮を行うこととする」と。一応想像はするのですけれども、この文章では余りにもよく見えない状況なので、ここを確認です。前々回の資料からしますと、医師の当直がなくてもよいというふうに読めるのです。そのほかに、「一定の配慮」というのは何か考えておられるのかどうかをお聞かせいただければと思います。

　それから、オの医療機関との併設の取り扱いです。これは議論の際にも申し上げましたように、ダイレクトケアに携わるものにつきましては、基準の緩和というのは考えられないと思っておりますので、そこはしっかり通知等で踏んでいただければと思っております。

○田中分科会長　質問２点ありました。お願いします。

○鈴木老人保健課長　まず１点目の療養通所介護の定員数の見直しでございます。これは基本的には定員を見直すことになりますので、今回の障害のサービスを行っているか行っていないかにかかわらず、定員の見直しということになります。

　それから、10ページの「エ　運営」のところの医師の宿直の関係でございます。これについては、オの宿直の兼任といったところとも関係することでございまして、介護の我々の世界だけではなくて、今、医療保険部会のほうでも検討されておりますので、そういったところも整合性をとりながらきちんとした基準については考えたいと思っております。

　もう一つ、ここにつきましては、Ｉ型はそうなのですが、II型の場合につきましては医師オンコール体制というのもございますので、そういう点も含めて、基準については最終的には明確化をさせていただきたいと思います。

○田中分科会長　武久委員、どうぞ。

○武久委員　別によいしょするわけではないのですけれども、今年度のこの介護報酬、介護保険の改定というのは私自身は非常に評価しています。そのマインドといいますか、要するに、介護保険の分野に医師及び医療の参画というか協力を非常に強く要請していると感じているわけです。要請されれば当然医師としては全面的に介護保険に協力する。

2000年、最初のころを思い出してみますと、介護保険など協力するかなどというお医者さんもかなりいたというのも現実であります。私はこれは非常に重要だと思いまして、その当時、私は徳島県でしたが、先生方にお願いして、ケアマネの試験をできるだけ受けてくださいと。ケアマネジャーにならなくてもいろいろなことがわかるからということで、当時の徳島県の医師会長は70歳で受けていただきました。そういうことで、理解が非常に進んでいる県とそうでない場合とあります。

　医師も専門医がどんどんと出てきそうですけれども、この介護保険について言うと、どちらかと言えば総合診療医の先生方がカバーに回ったほうがいいかなと私は思っているわけです。残念ながら、地方の開業医がだんだん高齢化しておりまして、子供たち、その息子がなかなか跡を継いでくれないということもありまして、地方での医療のサポート能力がだんだん減っております。

　一方で、この特養もお医者さんの関与をもっと強めるとか、看護師も当直して、要介護３以上の重症者をちゃんと見るようにとか。私もそう思います。特養で熱が出て悪くなって病院に行くよりも、その人はしんどいからそこにおって、お医者さんが行って診てさしあげて、処置をして、看護師さんもおるというほうが本人にとってもいいわけです。そういう意味で、特養に関しても医師の関与をどんどん認めてくれるということは、私は非常にいい傾向だと思っているわけです。

　そのために、ケアマネジャーがお医者さんのところへ行っていろいろお願いしても、協力にやぶさかでない先生方もいれば、そうでない先生もいらっしゃるということで、そこは地域の医師会も頑張ってそういう連携がとりやすいようにいろいろしていただいて、研修会も非常によくやっていただいております。

　それから、サービス担当者会議の件です。私、前にもテレビ会議等とかでやったらと言いました。同じグループであればさっと集まれるというのがありますが、そうでなければ、たくさんの仕事をしながらではなかなか集まれない。今はIT時代ですから、チャットでやるとか、ふだんの連携がもうちょっとスムーズにいける方法というのがあると思うのです。サービス担当者会議をしなければいけないとか、そういうことよりも、連携がちゃんととれているかということを重要視していただければ非常にありがたいと思います。

　資料３の３ページ「（５）居宅療養管理指導」は、看護師によるものを廃止というのがよくわからない。要するに、これは訪問看護と一緒にいくととれないとか、そういう意味でしょうか。私は、看護師さんの居宅療養管理指導はあったほうがいいと思いますけれども、ここのところが廃止というのがちょっとわかりにくいかなと思いました。

　それから、４ページの看護小規模多機能です。これにサービス供給量をふやす観点から、診療所からの参入を認めたらどうかと。これは、今までは認められていなかったということでしょうか。看護師さん単独でないと認められていなかったのでしょうか。診療所からの参入というか、どうせできた機能であれば、医療・看護の機能をもっとふやしていただきたいと思います。

　それから、５ページで６．の１のアのところです。「利用者に対して、入院時に担当ケアマネジャーの氏名等を入院先医療機関に提供するよう義務づける」も非常にいいことで、全般的に高度急性期病院の県立とか、日赤とか、大きな病院では、外来には行っていても、その先生はその患者さんが居宅でどんなサービスを受けているかとか、介護サービスなどにはほとんど興味がないというか、接点が全然なくて、うまく話が通じない場合があるのですけれども、そこをこのようなことでちゃんとやっていただけるというのはありがたいと思います。

　それから、６ページの２です。悪性腫瘍だと時間がないという意味かもわかりませんが、お医者さんの指導のもとにケアマネジャーがこうせい、ああせいということで指導を受けながら、適切なマネジメント、ケアプランを立てるということ。サービス担当者会議の招集を不要にするということは、そういう意味ではいいのではないかと思っております。

　それから、８ページの訪問系サービスです。先ほど言いましたように、今は特養でも週１回で数時間程度しかドクターが関与していないのが多いのですが、要介護３以上の人がたくさんいるということは、当然、医療が必要な人が多いわけです。特養に決まったお医者さんが行っても、再診料も取れないとか、いろいろなことで非常に制限されていますので、その辺のところをもう少し行きやすいようにしていただけると非常にありがたい。

　９ページの（４）の１の介護医療院です。前々からよくわからなかったのですが、１－IIのいわゆる老健タイプですね。これは従来型老健とは別物というふうに認識したほうがいいのでしょうか。それとも、従来型老健の範疇に全部入ると考えたほうがいいのでしょうか。従来型老健だと、看護師の当直も要らないし、医師は当然当直も要らない。ただ、病院の中で介護医療院として１－IIがあった場合には、それは病院全体として当直しておれば、これは当然兼任でいけるのですけれども、その１つの病棟というか、そのセクションであるいわゆる介護医療院の１－IIには看護師の夜勤は要るということだと思います。実際はしていますけれども、法律的には100ベッドの老健でも看護当直はしなくていいというのと、50床の介護医療院の１－IIでも看護師が当直しないといけないというところから見ると、これは従来型老健とは違うものを想定されているのかなと思っているわけです。

　多少質問もありますけれども、全体としては、私たちとしては、特に在宅及び慢性期医療を担当していますが、急性期も含めた全部の入院患者のうちの８割近くが後期高齢者で占められている現状を考えると、医療と看護はより密接に結びついて、一体として利用者へサービスを提供して、利用者が健康で長生きできることをサポートするというマインドでは、私は、そういう意味で非常にアグリーアブルというか、そんな感覚を周りのお医者さんにも持っていただきたいなという感じがしています。

　一部お聞きしたいところがあったので、お答えいただければありがたいと思います。

○田中分科会長　質問３点、お願いします。

○鈴木老人保健課長　まず第１点目でございますが、居宅療養管理指導の看護師の関係でございます。これにつきましては、医師のチェックがあって、これは訪問看護とは別でございますので、看護師が医師の判断に基づいて実際にいる療養所の相談もしくは支援といったものを行った場合について算定できるものということでございます。今回は算定回数が少ないということも踏まえまして、そういったところを勘案して廃止してはどうかということで提案させていただいたところでございます。

　それから、看多機について有床診の利用拡大といいますか、促進といいますか、そういったことでございますが、もともとは有床診療所も看多機ができないわけではないです。ただ、有床診の資源を有効使用しながらということの観点から、今回のいわゆる病室の関係があります。またもう一つは、看多機についてはそもそも法人でないとできないということがございますので、有床診療所ですと、個人立の問題がございます。そういったところで考え方を少し整理しないとそのままではいかないだろうということもありますので、そういったところを提案させていただいているところでございます。

　あと、介護医療院のII型の関係でございます。介護老人保健施設と別物かというお話でございますが、別物でございます。今回は、II型につきましては、基準上は介護老人保健施設相当と言っておりますが、施設形態とすれば、介護医療院の中でございますので、介護医療院の中で位置づけられるものでございます。

　そのときに、先生のほうは夜勤のお話をされていましたが、今回のII型につきましては老健相当と言いながら、夜勤につきましては看護師が24時間きちんと配置されるということが前提になっております。ですので、そういったことを踏まえまして、今後、基準についてはきちんと担保できるような形で整備をしたいと思っております。

○田中分科会長　齋藤委員。

○齋藤（訓）委員　居宅療養管理指導の話が出ましたので、１点追加をさせていただきたい。

　確かにこれは算定回数が少ないという状況でしたけれども、もともと創設のときに非常に使いにくいものに通知の段階でされてしまったということがあって、それで理念としては非常によかったのですけれども、現場サイドからすると、この算定は非常に難しいものになっていたという状況でございます。

　確かに、療養所のさまざまな指導が入っていくということで、寝たきりの防止であるとか、適切な医療につなげていく、医療機関をずっと受診していたけれどもドロップアウトしてしまって引きこもっているケースなどに行けたような状況だったのですけれども、非常に使いにくかったので、理念としてはすばらしいものがあるので、地域支援事業等々に転換できるような策が何かあるのではないかということは議論の際に申し上げました。

　それから、一定の経過措置期間につきましても、わずかながらでも算定箇所はございますので、そこは十分配慮が必要だと思っております。

○田中分科会長　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　ただいま武久委員から、医師の関与がふえてきたのは結構だけれども、医師の確保は大丈夫かというお話もありましたので、私からお話しさせていただきます。

　私はこうした介護分野における医師の関与は非常に重要だと思っております。我々としては、ぜひかかりつけ医の参加を促していきたいと思いますし、かかりつけ医機能を持つ全国津々浦々にあります診療所、有床診療所、中小病院が積極的にかかわっていくようにしていきたいと思います。

　具体的にどのようにしたらいいか、どのようにケアマネと連携を進めたらいいか、どのように介護保険にかかわっていったらいいか、どのように介護施設で医療を提供していったらいいかといったことについては、昨年度から開始しました日医かかりつけ医機能研修制度の中で介護分野についても重点的にかかりつけ医にとって必要な内容を盛り込んで教育、研修を進めていきたいと考えておりますので、よろしくお願いします。

　以上です。

○田中分科会長　東委員、どうぞ。

○東委員　１点だけ確認、教えていただきたいのですが、今回、身体拘束等の適正化が、私ども老人保健施設だけではなく、特養やそのほかのところでも横並びで全部入っております。大変いいことだと思うのです。「身体拘束等」と書いてございますが、今回、身体拘束以外にも、例えば虐待とか。これは、私も申し上げていますし、鈴木委員からもしばしばありますいわゆるリスクマネジメントを含んだ「等」なのか。今回は「身体拘束」で、今後そういうものも入れていくのか。この「等」の現時点での解釈、考え方でもよろしいので、お聞かせいただきたいと思います。

○武井高齢者支援課長　この「身体的拘束等」の内容に関してでございますけれども、今回、こちらの「身体的拘束等」という言葉につきましては、必ずしも身体的拘束に当たらないケースもあるという意味で「等」を入れているということでございます。ただ、こちら「身体的拘束」以外にも、虐待ということはあってはならないことでございますので、例えば介護職員や従業者の方に対する研修を今回義務づけることの中には、やはり虐待を行わないことの知識を教育する、研修するという点も含まれてございます。適切な対応が施設の中でなされていくように取り組みを進めていきたいと考えております。

○東委員　ありがとうございます。私は少し勘違いしていたようでございますが、今後は、この身体拘束だけではなくて、虐待とかリスクマネジメント、それから、ここの中には入っていませんけれども、第三者の関与とか評価とか、今後はそういうものをここから広めていっていただければとお願いしたいと思います。

○田中分科会長　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　今の東委員の御発言にもありましたし、私も、何度もお話ししているのですけれども、リスクマネジメントは非常に重要なのです。老健は何かおやりになりたいという意欲が伝わってくる感じですけれども、介護療養病床もせっかく医療機関として今までやっていたものを、今度は介護医療院になるからやらなくてもいいというのは残念な気がするのです。例えば今回は介護医療院と老健だけやるのはどうか、医師がかかわっているところは、我々はリスクマネジメントをセットで考えますので、そこに入れてみて、それを検証して、次の次の改定で拡大していくことを考えていかれたらいいのではないかと思うのです。介護報酬改定は３年目なので、今回入れないと、次に検討して、その次となると６年後。そうなると見当もつかない状況になっているかもしれないので、今回その取り組みをまず介護医療院と老健に限定した形で入れられたらいいのではないかと思います。

○田中分科会長　課長、お願いします。

○鈴木老人保健課長　実際、現在の運営基準の中にも、感染症対策ですとか、事故防止対策ですとか、災害対策といったものが含まれているところがありますので、そういったところを少し整理したいと思います。議論はもう終わってしまいましたけれども、今後どういうことが。お二方がおっしゃっていただいているリスクマネジメントというのが掲げられるのかということは今後検討させていただければと思います。

○田中分科会長　稲葉委員、お願いします。

○稲葉委員　ありがとうございます。

　今回の議題に関係しまして、全体的なことの意見を述べさせていただきたいと思います。

　今回のこの基準等の改正案を見ますと、全体として、質を落とすことなく基準の緩和に対して工夫をされているという印象を受けました。また、居宅介護支援や各サービスともに、地域包括ケアシステムの推進に向けたインセンティブとして、加算の新設や加算の取得の工夫といったものが随所に設けられているわけです。そして今回、同時改定期らしく、医療と介護の連携が加算の取得の前提条件として多様に設定されているというところです。

　ただし、在宅において医療ニーズのある中重度の要介護者への対応を充実させるためには、医療との連携が重要課題であるという点は誰にでも理解できることであり、本分科会での議論は正しい方向に向かっていると思われます。

　ただ、この大事な医療と介護の連携につきまして懸念がないわけではありません。これまで、介護事業所やケアマネジャーにとっては、さまざまな理由により、医療機関との連携を十分に実現できたとは言えません。このことは、先ほど武久先生の御発言にもあったとおりでございます。医師の先生方は御多忙であったり、また看護師は今、最も確保が難しい人員であるという現状がある中で、今後の連携というものが簡単なことではないと私たち介護事業者は考えております。加算要件に沿った連携を医療機関に申し出ても、対応していただけないケースもあるのではないかという心配もしております。

　また、同一法人内に医療機関を有する介護事業所などと比較して、そうでない介護事業所では、もしかしたら連携がとりづらく、加算の取得率が大きく下回りはしないかと危惧せざるを得ません。そこで意見を３点ほど申し上げたいと思います。

　医療機関に対し、制度の趣旨などを御理解いただき連携について対応していただけますよう、十分に周知や仕組みづくり等に取り組んでいただきたいと思います。このことは、先ほど鈴木先生もおっしゃっていたと思います。

　２点目は、介護事業者における加算の取得率の想定に当たっては、法人種別など多方面から慎重に検討していただきたいと思います。その方が正しく把握できるのではないかと考えます。

　最後に、介護事業者にとって、もし加算の取得がうまくいかなかった場合、他方で基本報酬が下がるようなことがあると、大幅な収支の悪化が考えられます。そのことを十分に考慮していただき、基本報酬の設定に関してはくれぐれも慎重に御検討いただきたいと思います。

　今回の改正案が確実に根づくためには、介護事業所の機能のしっかりした確保が欠かせないために意見を申し上げさせていただきました。

　以上、よろしくお願いいたします。

○田中分科会長　瀬戸委員、どうぞ。

○瀬戸委員　先ほど身体拘束等の話が出ていましたが、現在の特養の基準で「身体拘束等」とはの形では、身体拘束その他行動を制限する行為を行ってはならないと書いてあるので、私の解釈としては、この行動を制限する行為というのが「等」だと思います。ですからいわゆるなので、フィジカルロックだけではなくて、スピーチロックとか、ドラッグロックを含めた意味含意での拘束をしないということだと解釈しています。

　それから、特養においても、いわゆるヒヤリハットですとか、事故報告にきっちりと対応していますので、その件については我々もしっかり取り組んでいることを申し添えたいと思います。

○田中分科会長　高齢者支援課長、どうぞ。

○武井高齢者支援課長　先ほどの私の説明が不十分、不適切でございました。身体的拘束に当たらない行動の制限ということなどを想定した「等」でございます。失礼いたしました。

○田中分科会長　鈴木委員。

○鈴木委員　今のお話を聞いていて、介護保険３施設、４施設ですか、みんなリスクマネジメントをやりたいと言っているのだから、やるなと言うのもおかしいのではないですか。やってみると、本当に有効です。転倒、転落の介護事故、誤薬というのは結構あるのです。そうしたことがなぜ起きたのか。やむを得なかったのか。何か対策が立てられるものなのか。一件一件分析することによってかなり改善していきますから、これはぜひ次の改定で介護保険施設だけでも入れるべきではないかと思います。

　以上、介護保険施設挙げて一緒に共同で強い要望です。

○田中分科会長　貴重な提案でした。

　よろしゅうございますか。

　きょうは少し早く終わりそうですね。

　ただいま御議論いただいた運営基準に関する事項について、個別の案件については疑問を呈する意見もありましたが、全体を流れるトーンから判断すると、背景の哲学、方向性についてはおおむね御了解いただいたと感じます。

○鈴木老人保健課長　どうもありがとうございました。

　本日御議論いただきました運営基準等に関する事項につきましては、先ほど分科会長からもございましたが、おおむね了解いただいたということで、今後、この内容につきパブリックコメント等の必要な手続を進めさせていただければと存じます。

　事務局からは以上です。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　本日の議論はここまでといたします。

　次回の分科会の日程について説明をお願いします。

○鈴木老人保健課長　次回につきましては、12月６日、水曜日、13時から、ベルサール飯田橋ファーストにて行う予定にしております。

　本日はこれでかえさせていただきます。お忙しい中、どうもありがとうございました。

○田中分科会長　ありがとうございました。