2018年2月21日　高齢者医薬品適正使用ガイドライン作成ワーキンググループ議事録

○医薬安全対策課長　それでは、18時でございます。開会に先立ちまして、傍聴の皆様にお知らせをいたします。

　傍聴に当たっては、既にお配りしております注意事項をお守りいただくようにお願いいたします。

　また、本日の検討会は、従来の取り扱いと同様、公開で行うこととしております。カメラ撮りは、議事に入るまでとさせていただいておりますので、マスコミの皆様には御協力をお願いいたします。

　ただいまから、第３回「高齢者医薬品適正使用ガイドライン作成ワーキンググループ」を開催いたします。

　御出席の構成員の先生方におかれましては、御多用のところ御出席をいただき、まことにありがとうございます。

　本日は、構成員12名の出席をもちましてワーキンググループを開催させていただきます。

　これ以降は、議事に入りますので、カメラ撮りは、ここまでとさせていただきますので、御協力をお願いいたします。

（カメラ退室）

○医薬安全対策課長　それでは、以降の進行は、主査の秋下先生にお願いをしたいと思います。

　よろしくお願いいたします。

○秋下主査　秋下でございます。それでは、議事を進めてまいります。

　初めに、事務局から資料の確認をお願いいたします。

○課長補佐　事務局より、配付資料の確認をさせていただきます。

　お手元にお配りしました資料、一番上に議事次第と配付資料一覧。

　続いて、開催要綱、構成員名簿、座席表となります。

　続きまして、資料を順に確認させていただきます。

　資料１「高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）案」。

　その下に資料１の別添がついています。

　参考資料１「高齢者の医薬品適正使用ガイドライン（総論編）骨子」。

　参考資料２「指針詳細編の作成にあたって」。

　また、以下は、構成員の机上配付のみとなりますが、机上配付資料１「今後の検討に必要なデータ等について」。

　机上配付資料２「中央社会保険医療協議会答申の抜粋」。

　また、構成員の先生方の机上には、参考資料としまして、高齢者の薬物療法に係る既存のガイドライン集を御用意しておりますので、議論の際に御参考としていただけますと幸いです。

　なお、こちらのガイドライン集につきましては、会議終了後、机上に残したままにしていただけますと幸いです。

　本日の資料は、以上となります。不足等がございましたら、お申しつけください。

○秋下主査　それでは、議事次第に沿って議事を進めてまいります。

　議題１は、高齢者医薬品適正使用ガイドラインというか、指針案についてです。

　前回のワーキンググループで、構成員の先生方に御議論をいただいた後、親検討会にて確認されたガイドライン骨子を参考資料１としてお配りしておりますが、この骨子に沿って、主査のもとで、一部の先生方に御協力いただき、指針案を作成いたしました。

　構成員の先生方には、事前に指針案をお送りして御意見をいただいております。利用される方々にポイントがわかりやすいものにするということで、本日は、御意見に基づき、一旦でき上がった案を主査と事務局で相談して、文章をスリム化したものを資料１として提出しています。

　内容に過不足がないかも含めて改めて御議論をいただきたいと思っていますので、よろしくお願いします。

　それでは、資料１の案についての議論を段落ごとに分割しながら進めていきたいと思います。

　これまで、ガイドラインという用語を使ってきましたが、この文章は、関係学会が収集、評価したエビデンスに基づいて作成した各領域の診療ガイドラインでの処方の考え方などの情報を横断的に整理してまとめた診療や処方の参考、すなわちガイダンスの位置づけなので、現場での混同を避けるため、表題も含めてガイドラインを指針という用語に修正しましたので、一言申し上げておきます。

　まず、導入部の「はじめに」から「２．多剤服用の現状」までについて議論をしたいと思いますので、事務局から説明をお願いします。

○課長補佐　それでは、資料１を御覧ください。

　「はじめに」では、指針の目的、位置づけ、対象等について記載をしております。

　ページの左側に行の番号をつけていますので、必要に応じて説明の際に、この行番号に触れさせていただきます。

10行目あたりを御覧ください。目的につきましては、高齢者の特徴に配慮したよりよい薬物療法を実践するための基本的留意事項をまとめたガイダンスとして、診療や処方の際の参考情報を提供するとし、対象につきましては、65歳以上の患者を対象としながら、特に平均的な服用薬剤の種類が増加する75歳以上の高齢者、また、主たる利用者につきましては、医師、歯科医師、薬剤師とし、患者の状況の把握と服薬支援の点で、看護師や多職種による利用も想定されるとしています。

　続きまして、20行目「１．ポリファーマシーの概念」になります。

　特に、ここでは多剤服用との使い分けについて記載しています。多剤服用の中でも害をなすものをポリファーマシーとし、何剤からポリファーマシーとするかについて、厳密な定義はなく、本質的には、その中身が重要とした上で、薬物有害事象は、薬剤数にほぼ比例して増加し、次ページの図の１では、６種類以上が、特に薬物有害事象の発生増加に関連したというデータについても紹介をさせていただいています。

　続きまして、34行目「２．多剤服用の現状」では、多剤服用の実態、処方変化のイメージを記載しています。

　（１）では、高齢者の服用薬の全体像として、同一の薬局で一月当たり調剤された薬の種類数を、次のページの図２の表に示していますが、ここでは75歳以上の約４分の１が７種類以上、４割が５種類以上との調査結果をお示ししています。

　続きまして、３ページ目「（２）ポリファーマシーの形成」を御覧ください。

　ここでは、ポリファーマシーが形成される典型的な例として、少し戻っていただいて恐縮ですが、図３に２つの事例を紹介させていただいています。

　例１としては、複数医療機関の受診、例２として処方カスケード、この２つの事例を提示し、３ページの図４及び図３の下の部分では、こういったポリファーマシーが、施設入所等の患者の療養環境が変化する機会に、処方全体の状況を把握することで解消が期待されると説明をしています。

　以上でございます。

○秋下主査　ありがとうございました。

　それでは、この部分につきまして、御意見、御質問等ございますでしょうか。

　事前に回覧しておりますので、御用意いただいている質問等があれば、いただければと思います。

　では、大木先生、お願いします。

○大木構成員　拝見させていただいて、私どもが非常によく読み込みができやすくまとまっていると思います。１ページ目の15行目に、対象者として「看護師や他職種」という部分で、ここで当初から、この会でも御発言がありましたように、他職種の中には、いわゆる介護職等も含まれるというような形で、ここで読み込みをするということでよろしいのでしょうか。そこの確認をお願いしたいと思います。

○秋下主査　ありがとうございます。

　そのとおりでございます。これは、個々の職種を書き出すと切りがないということがございまして、非常に多くの職種がございます。多いほうの多職種というのもあるのですが、そこまでに幾つかの職種を並べていますので、それ以外の職種という意味で、ここはほかの職種の他職種を使わせていただいているということでございます。

　内容的には、今、大木構成員がおっしゃったとおりでございます。

○大木構成員　わかりました。

○秋下主査　そのほか、いかがでしょうか。

　このパートでは、20分ほど予定していて、大事なところでございますので、よくもんでいただければと思いますが、作成としても、事務局とも相談して、かなりもませていただいたので、それほど突っ込みどころがないようにはできているのではないかと思いますけれども。

　あと、あえてポリファーマシーの概念のところで、これが多剤服用の中でも、特に害をなすものというようなことを注記させていただいているのは、２．のところの多剤服用という言葉が出てきますので、そういう２つの言葉が、同じではないですよということを、あえて明らかにすると、２．の多剤服用というのは、数のことを言っていますので、そういう意味もありまして、ここでそういう断りをしているということもございます。

　いかがでしょうか。

　後で、またいただいてもよろしいのですが、では、一旦先に進めましょうか。また、後戻りする必要も出てくるかと思いますので、それでは、まだ、読み込みが十分ではないという構成員の方々もいらっしゃるかもしれませんが、追い追いまたその辺も御意見をいただくとして、では、続きまして「３．薬剤見直しの基本的な考え方及びフローチャート」及び「４．多剤服用時に注意する有害事象と診断、処方見直しのきっかけ」について議論をしたいと思いますので、事務局から説明をお願いします。

○課長補佐　それでは、３ページの15行目あたりを御覧ください。

　「（１）処方見直しの一般原則」としまして、１つ目の○、高齢者総合機能評価、CGAについて。

　２つ目の○については、腎機能等の生理機能、モニターの必要性。

　さらに３つ目の○、次のページへ行っていただいて、治療の優先順位に沿った各薬剤の適応の再考を示し「（２）非薬物療法の重要性」として生活習慣病及びBPSDについても記載をしているところでございます。

　さらに、４ページの24行目（３）、専門医の立場からとして、特に緊急性が高く、重篤な病状である状況におきましては、薬物有害事象のリスクが高くてもよりよいアウトカムを目指した薬物療法を選択することもあるが、高齢者では、複数の疾患の併存や薬物有害事象のリスクも考慮し、疾患治療の優先順位への配慮や薬物使用によるリスク・ベネフィットバランスの検討を理解してほしい旨、記載しているところでございます。

　続きまして、５ページ目「（４）一般的な考え方のフロー」としましては、処方見直しのプロセスとして図５－１を提示しています。

　図５－１のプロセスでは、まず、患者の生活環境を含めた多面的な観点の評価、いわゆるCGAの観点から評価した後、ポリファーマシーに関連した問題点を確認、問題点のある患者については、さらに個々の薬剤につきまして図５－２のフローチャートに沿って処方の適正化の検討を実施します。

　図５－２のフローチャートにつきましては、６ページ目の８行目あたりに記載しているところでございます。

　図５－２のフローチャートに沿って処方の適正化の検討を実施した後で、適正化の後も経過観察等を実施し、新たな問題が生じたら再度、図５－２のフローで検討を実施といった流れとなっております。

　６ページ目の18行目を御覧ください。

　「（５）減薬・変更する際の注意点」としましては、多剤服用の改善のための系統的な減薬手順については確立されておらず、薬物療法の効果を判定する上では、日常生活の変化など、慎重な経過観察が重要である旨を記載しております。

　続いて、７ページ目に入りまして「４．多剤服用時に注意する有害事象と診断、処方見直しのきっかけ」の部分を御覧ください。

　ここでは、薬剤起因性老年症候群と主な原因薬剤の表を表１としてお示ししております。

　老年症候群を含めて薬剤との関係が疑わしい症状、所見があれば、処方をチェックし、中止、減量を考慮するといった症状からの処方チェックのアプローチについて記載をしております。

　以上になります。

○秋下主査　ありがとうございました。

　それでは、この部分につきまして、御意見、御質問等ございますでしょうか。

　大野構成員、どうぞ。

○大野構成員　まず、３ページの26行目の○のタイトルなのですけれども「処方見直しと腎機能等の生理機能のモニター」と書いてあるのですけれども、処方見直しということについては、上の○、下の○も共通の内容かと思いますので、腎機能等の生理機能のモニターでもよろしいのではないかと思いました。

　それに関連しまして、４ページ目の１行目ですけれども、主語が「腎排泄が主たる消失経路である薬剤では」ですので、ここは「薬物相互作用の観察等を行い」となっていますけれども、薬物有害事象の観察等を行いでよろしいのではないかということ。

　あと、少量での投与というと、少量と決めつけていますので、減量の歩合というのは、薬剤によって変わりますので、ここは投与量の減量や投与間隔の延長などのほうが無難ではないかと思いました。

　以上です。

○秋下主査　ありがとうございます。もっともな御指摘かと思います。

　それでは、今、３点御指摘をいただきましたけれども、ポツの見出しですね。「処方見直しと」というところを削除ということです。

　それから、その下の本文でございますけれども、次のページに入って「薬物相互作用」を薬物有害事象の観察等を行いと、それで「少量での投与」ということが、投与量の減量ですね。日本語として、少し悩みますね。

○大野構成員　７ページ目の16行目に同じ表現がありましたので、それがよいかなと思ったのですけれども。

○秋下主査　では、こちらに合わせましょう。投与量の減量。

　今の点は、いかがでしょうか。それで、よろしいでしょうか。

　では、その修正をするということで御承認をいただきました。

　そのほかの御意見は、いかがでしょうか。

　池端構成員、どうぞ。

○池端構成員　文章ではないのですけれども、６ページの図の５－２というフローチャートに関しては、11行目からの「○　処方の適正化の検討」「図５－２のフローチャートにより」と書いてあるので、これをきちんと説明されていないので、逆に言うと、このフローチャートが非常に重要になるかと思うのですけれども、少し小さいので、もう少しボリュームをとったほうが報告書としてもいいのかなという気がしました。

　ただ、枚数を制限されているので、どうしてもこういう形になったのかなと思うので、お任せしますけれども、印象としては、これはインパクトがあるものですし、しかも説明書きも余りないので、ここに沿ってやってほしいということは非常に大事なところだと思うので、もう少し大きくしてはと思いました。

　ついでに、先ほどの２ページ、３ページも図がかなり細かいので、そこもあわせて、もう一枚ボリュームをふやして少し調整するのも手かなと思いました。感想なので、お任せしますけれども。

○秋下主査　ありがとうございます。

　どうぞ。

○医薬安全対策課長　恐らく、文字数が増えなければ、多分大丈夫だと思いますので、図のほうを大きくさせていただきます。ありがとうございます。

○秋下主査　そうですね、図のほうは、確かに字が小さくなってしまっていて読みにくくなっているかもしれません。

　あとは、図５－２の説明とか、図５－１の説明もどうでしょうか。図５－２の説明は、少し検討をさせていただければと思います。図５－２を見て、この説明で少しわかりにくい部分があれば、その部分は多少の追記をしてもいいのかなと思います。

　大木構成員、お願いします。

○大木構成員　私のほうからは、５ページ目の20行目に、高齢者の総合機能評価、CGAという言葉が、ここで出てまいります。これに関して、ずっと読み込みますと、CGAという言葉が何カ所かにあるのですけれども、今回の案として、その中には、解説という部分は原則的に加えていないという考えでよろしいのでしょうか。これの解説的なところがあったほうが、読み込みやすいのではないかと思うのですけれども。

○秋下主査　御指摘ありがとうございます。

　最初に３ページに出てくるのですね。そこの「○　高齢者総合機能評価」というところに、これを使ってどうするということが書いてありますが、もう少し説明がほしいということですね。

○大木構成員　そうですね、何カ所かにその言葉がうたわれてくるので、あると非常に読み込みがわかりやすいかなと。要は評価の基準というものがわかりやすく判断できるのかなと思っているのですけれども。

　というのは、BPSDなども、やはり解説等は載せていませんけれども、一般的にBPSDの部分は理解がしやすい、あるいはCGAが理解しにくいという判断は難しいにしても、若干の説明文があると見やすいかなと思っていました。

○秋下主査　ありがとうございます。

　これは、私、老年医学の専門家の立場で発言をさせていただきますが、CGAの構成要素がその次に書いてあるのです。認知機能や日常生活動作、ADLですね。生活環境、患者の薬剤選択嗜好などなどなのですが、こういったものを総合的に評価するのが、総合機能評価、CGAということなので、エレメントは入っているのですが、書き方としてわかりにくいのかもしれませんので、少し表現に関しては工夫させていただきたいと思います。ありがとうございました。

　どうぞ。

○医薬安全対策課長　今の御指摘の点なのですが、５ページのところの図５－１の処方見直しのプロセスのところで、ここで先生が今おっしゃられたように、病状から始まって、高齢者とか、高齢患者と書いてあるところの四角の枠のところですけれども、病状、認知機能、ADL、その他、多面的な要素を高齢者総合機能評価などを用いて総合的に評価と書いてございまして、恐らくこの部分を見ていただけると具体的におわかりいただけるのかなと思います。

○秋下主査　そうですね。図５－１の囲みの中ですと、要素が先に出てくるので、こういうものからなるものが総合機能評価、CGAであるとわかりますので、そういうような書き方に、どうぞ。

○清水構成員　私が提案したということで、その責任の一端もございますので発言いたします。ここで書いてあるのは、高齢者総合機能評価、CGAの構成要素である認知機能等を把握するというお話です。CGAを全部書いたら大変なので、CGAの主な構成要素である認知機能や何々を評価することでつながると、この過程云々という形で、CGAのメインのところが下に書いてありますので、宜しいと思います。

○秋下主査　主な構成要素。

○清水構成員　主な構成要素であるという文章を入れれば、別で書かなくても、例えば、よく＊をつけてやるのもあるのですが、そうすると、また、行ったり来たり大変ですから、そうすると、今おっしゃったところが、次の５ページの高齢者でもう一度出てきますので、２つ出てきて非常にわかりやすいかなと思います。いかがでしょうか。

○秋下主査　御提案ありがとうございます。

　いかがでしょうか、大木構成員。

○大木構成員　それで、非常にわかりやすいと思います。ありがとうございます。

○秋下主査　大体それで理解できますでしょうか。では、そのような形で具体的に提案をいただきましたので、今の修正で対応したいと思います。

　ありがとうございました。

　溝神構成員、どうぞ。

○溝神構成員　４ページの「○　処方の優先順位と減量・中止」という項目に関してなのですけれども「薬物有害事象を回避することを目的とした場合には」とあるのですけれども、実際にポリファーマシーで減薬を試みる際には、薬物有害事象が発現している際にアプローチを行うことが、実際には多いかなと思いますので、その辺についても少し触れていただけると、少し漠然としていて、何の優先順位を高めてアプローチをしたらいいのかというのが、少しぼけてしまっているのかなと思うのです。

　処方見直しのプロセスのポリファーマシーに関連した問題点を確認するというところを見ていただくと、一応、ある程度優先順位というところでついてくるのかなと思うのですけれども、この優先順位を何をもとにして考えたらいいかというところを、もう少し明確にしてはいかがでしょうかという御提案でございます。

○秋下主査　ありがとうございます。

　具体的にどうしましょうかね。

　どうぞ。

○医薬安全対策課長　事務局でございます。

　この部分は、下のところに四角で再考のポイントとして３つ書き出しをさせていただきまして、恐らくこの部分については、具体的には、この３つの○で書いた部分を参照していただきながらということかと思うのですが、いかがでしょうか。

○溝神構成員　ありがとうございます。

　予防薬のエビデンスは高齢者でも妥当か。対象療法は有効か、薬物療法以外の手段はないか。優先順位に沿った治療法かということですと、例えば、実際に服薬アドヒアランスが低下している場合、アプローチはどうするのかですとか、合剤がということで、一応記載はあるのですけれども、では、有害事象が起こっている場合に対しての再考のポイントというところで、１つそういったところも必要ではないかと思ったのですが。

○秋下主査　ありがとうございます。

　再考のポイント、何となく囲みの中が本文からつながっているように読み取れないということも１つあるかもしれませんね。

　それから、優先順位というのが見出しに出ている割には、優先順位を考えたということが、この本文の中にうまく入り込んでいないというのがありますね。そこら辺が一番の違和感かもしれませんね。

○溝神構成員　まさしくそうです。

○秋下主査　では、それは表現を少しブラッシュアップさせていただきます。

　ほかにいかがでしょうか。

　お願いします。

○大木構成員　飛んでしまって７ページなのですけれども、６行目にあります、多剤服用時に注意する有害事象のところで、まず「薬剤が原因では」というところが出てまいります。この薬剤が原因である、下の原因薬剤のそういう部分が載っておりますけれども、ここの部分に、私の思いとしては、患者の暮らしを確認した上で、薬剤の原因であると、そこの患者背景あるいは患者の暮らしをここに入れることによって、もう少し下の部分が読みやすくなるのかなと、ここだと、完全に薬剤が起因するとあるのですけれども、そこには多少なり新たな症状が出現する場合、患者の暮らしがあるのかなという読み込みがされると、もう少しこのボリュームが膨らむのかなと思っているのですけれども。

○秋下主査　ありがとうございます。

○大木構成員　そこには、体調チェックフローチャートを一度こちらの席で発言させていただいたように、患者の暮らし、いわゆる食事、睡眠、排泄、運動、認知機能という患者さん自体の暮らしのことを見た上で、それが、もしかしたら薬剤が起因しているものかという表現をすると、下の部分が、それが全部症候状態として網羅されておりますので、読み込みがしやすいのかなと思うのですけれども。

○秋下主査　ありがとうございます。

　そうしますと、フローチャートをつけるということではなくても、例えば、特に新たな症状が出現した場合にというのは、今、大木構成員がおっしゃったような、特に具体的に、私も食事と排泄と睡眠というのは重要な項目だと思いますので、そういったところに変化が出た場合とか、新たな症状が出現した場合にはというような流れではいかがでしょうか。

○大木構成員　はい、そういう流れで、まず、患者の暮らしに変化が出た場合に薬剤ということのほうが読みやすいと思うのですけれども、いかがでしょうか。

○秋下主査　少し言葉をつけ加えると、これに関しては、特に異論はございませんでしょうか。

　では、そこに関しては、少し言葉をつくりまして、後ほど回覧をさせていただきたいと思います。

　ありがとうございました。

　ほかは、いかがでしょうか。

　高瀬構成員、お願いします。

○高瀬構成員　ふらつき、転倒は、骨折等々の重大な障害が起きることが多いのですが、関連して薬剤が原因であることが多いのは、姿勢調節障害で、首の前傾とか、右側、左側に傾いてしまったりというのが、介護現場では問題になっています。それが薬剤によることが意外に多いので、どこかに入っているといいと思いますが、いかがでしょうか。

○秋下主査　ありがとうございます。

　どうしましょうかね。症候と薬剤のところがぴしっと対応させている関係もあって、例えば、それは、転倒とかふらつきの仲間ということで見なすことはできないですか。もしかしたら、今、高瀬先生がおっしゃったことというのは、薬剤性パーキンソンニズムみたいなものも入っているのかもしれなくて、それは、また違うものが来るものでもあろうかなと思うのですけれども。

○高瀬構成員　わかりました。イメージでお話をしてしまったのですけれども。

○医薬安全対策課長　事務局ですけれども、これは、ふらつき、転倒の四角の中に、同じようにここに追記する形で姿勢調節障害みたいなものを入れるのは、医学的に少し難しいでしょうか。

○秋下主査　例えば、抗コリン系のパーキンソン病の治療薬とかが入っているのです。そこが、例えば、姿勢調節障害というと、一般の医師は、パーキンソンニズムを思い浮かべる。そこにパーキンソンの薬が来るというのが、少し合わないかなと。姿勢調節障害は非常に特異的な医学用語なものですから、もう少し漠然としたものとして、この仲間というふうに考えていただくことが、逆に誤解を招くのではないかなと思うのですけれども。

○高瀬構成員　わかりました。

○秋下主査　何か、今の点について、水上構成員、専門領域的には、お詳しいのではないかと思いますけれども、いかがですか。

○水上構成員　今、秋下先生がおっしゃったように、ここには、いろいろな薬が入っていますのでより広くまとめたほうがよろしいかなと思いました。

○秋下主査　ありがとうございます。

　高瀬先生、いかがでしょうか。このままで、とりあえず、ここは。

○高瀬構成員　はい。

○秋下主査　また、最後に議論をさせていただきますけれども、これは総論編で、あるいは入門編という要素もありますので、領域別のところなどで、もう少し症状などについて、こういうものは注意しましょうみたいなことも今後議論していく必要があると思っておりますので、そういったところで、また反映をさせていただければありがたいかなと思うのですが。

○高瀬構成員　了解しました。

○秋下主査　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。

　溝神構成員、どうぞ。

○溝神構成員　細かい点なのですけれども、先ほど、秋下先生のほうから、ほかの職種で他職種という言葉を使うというお話があったかと思うのですけれども、６ページ目の５行目は、多い多職種というふうに記載がありまして、次の７ページ目の７行目は、ほかの職種からとあるのですけれども、医師、薬剤師という主語が特にはないので、ここに急にほかの職種からと入ると、誰がと少しわかりにくいかなと思います。

○秋下主査　ありがとうございます。

　ここら辺は、いろいろ注意して使い分けているつもりなのですが、少しわかりにくい部分もあるかもしれません。

　６ページの５行目については、医師が中心となり薬剤師という、結構基本的な利用者の中心というのを、医師、歯科医師、薬剤師と置いていますので、そこを含むので、ほかではなくて多いほうだろうなと、ここはいいと思うのです。

　次の７ページのほうですね。有害事象の早期発見には、ほかの職種から情報収集も有用である。このほかの職種というのが、少し違和感がありますかね。これも、多分、主語は、主な利用者という意味で、ほかのはそれ以外のというようなニュアンスなのですが、何でここがほかになっているのだというのが少しわかりにくいということですね。どうしましょうか。

　お願いします。

○清水構成員　ファジーになる可能性はあるのですけれども、医師がいて、薬剤師がいて、看護師がいて、ヘルパーさんがいてと、大勢いるわけですね。それぞれみんな、それぞれの役割をしているわけです。これは最もファジーに関連職種とか、そういうふうに大きく受けてしまって、みんな一人一人は、それぞれみんな違っているわけですから、入所している方もいらっしゃるし、通院の方もいらっしゃる。従って、早期発見には、関連職種からの情報収集も有用であるぐらいにしておけば、では、関連職種とは、その人その人でみんな違うわけですから、そんな感じでいかがでしょうか。

○秋下主査　ありがとうございます。いいファジーな表現です。

　事務局、どうぞ。

○医薬安全対策課長　事務局でございます。

　今の清水先生の御指摘のとおりでございます。実は、こういう他職種がどういう役割かというところは、11ページの７．の最初の○のところに書き下してございまして、こういうところを御覧いただくと、恐らく関連職種がどんな役割で、情報収集等に寄与するかということがおわかりいただけるかと思います。

○医薬・生活衛生局長　ここは、収集が要らないのでは。関連職種の情報も有用だと。

○秋下主査　そうですね。情報収集が要らないという意見も出ていますが、関連職種からの情報。

○清水構成員　でしたら、情報提供はいかがでしょうか。関連職種からの情報提供も有用であるとか、あるいは重要であるとか、そうしますと、それに対する内容が入ってきますので、そんな感じですね。

　例えば、あるヘルパーさんが行ってみたら、その人のときに妙な症状が出ていると。そうすると、介護職とかを入れなければいけませんので、有害事象の早期発見には、関連職種からの情報提供も有用である、あるいは有効であると、そうしますと、一応大きく収まるかなと思います。

○秋下主査　ありがとうございます。

　では、そうしておきましょうか。

　ここら辺の細かいところは、今、事務局のほうからありましたように、後に出てきますので、余りここで詳しく書き込むということではなく、何となくイメージとして、こういうことは重要だということを理解していただくパートであるということで、そのようにしたいと思います。ありがとうございました。

　よろしいでしょうか。

　桑田先生、お願いします。

○桑田構成員　こだわって申しわけないのですけれども、１ページ目のところに、明確に、この利用者は、医師、歯科医師、薬剤師ですと書かれていますので何か意見が言いにくいところもあるのですけれども。

　ただ、有害事象の診断手法の見直しをどうするかというときに、本当に医師、歯科医師、薬剤師だけなのか、この薬がどういった目的で出ているのかということを前段に、多職種なのか、他の職種なのかわかりませんけれども、共有するというのは、余り関係ないものなのでしょうか。

○秋下主査　いいえ、そこは非常に重要なので、これが最後に来てしまっているというところがありますが、７．のところに、その考え方を一応入れさせていただいているつもりなのです。

○桑田構成員　私もだから、最後のほうで発言をしようかなとも思ったのですけれども、そのことがなくして、この話が進んでいくということに、ちょっと私は違和感を感じたということはお伝えしたいと思いました。

　ですから、処方するのはドクター、調剤するのは薬剤師、でも、投与するとか、それをサポートしていくというのは、やはり多職種なのか、他職種なのかわかりませんけれども、その方からの情報もすごく大事ですし、そのことを共有しながらやっていくということをなくして、これが絵に描いた餅にならなければいいなと少し思ってしまったので、あえて発言をさせていただきました。

○秋下主査　ありがとうございます。

　御指摘の点は、ごもっともであろうと思います。これは、骨子のときから、ずっと議論をされてきた点でございまして、非常に重要で、この指針案の中で、どういうふうに反映させるかということも、非常に我々も悩みながら、つくらせていただいておりまして、ほかの職種なのか、多いなのかということは、気をつけながら、そこはかなり意識をして書いたつもりなのですけれども、今のように少しわかりにくくなるところは、確かにあるかと思います。

○桑田構成員　実は、多職種でも、他職種でもいいのですけれども、その個々によってどの職種がかかわっているかというのは違ってくると思うのですが、医師、歯科医師、薬剤師だけではないということは、医師、歯科医師、薬剤師の方たちには認識をしておいていただきたいと思います。

　あと、私は看護職でこの席にいますけれども、そこに大きく看護職もかかわっているのだということを看護職の人たちに考えてもらいたいという思いがあるということも含めて伝えさせていただきます。

○秋下主査　どうぞ。

○池端構成員　今の御発言、（看護職の重要さは）非常によくわかるのですが、ここはあえて、処方権がある先生方に理解をしてもらわなければいけないというのが一番の基本だと思うのです。決して看護師さんのことを関係ないということは全く考えていないので、むしろ処方権を持っている医師、薬剤師、一番かかわるそこが、このポリファーマシーに十分理解をしていただいて、他職種と連携してやってくださいという思いで、あえて最初に書き込んだということで議論をさせていただいたと思うのでが・・・。決して上下関係等を意味するものではないと。

○桑田構成員　そんなことは全く思っていないです。今回のこの指針の改訂も、他職種にとても気を遣って、改訂されていると思っています。もちろん、それを医師の方たちに一番理解してもらうことがすごく大事だと思うのです。でも、それをサポートしていくのも他職種ではないか思いました。

○池端構成員　だから、あえて最後にきちんと、１つ枠をとって書き込んであると思うのです。私は、この書き方でいいと思いますが。

○桑田構成員　もちろん、私もそれは理解しています。また、これを大きく変更していただきたいとも全く思っていないです。ただ、やはり、私がメンバーとして、この場にいる役割として、ここで発言をしておきたいと思ったので伝えさせていただきました。

○秋下主査　ありがとうございます。この議事録もしっかり残りますので。

　あとは、これも先ほど言いましたけれども、今後の詳細編のところで、きちんと反映するという意味で、今の議事録が重要なのだと思います。ありがとうございます。

　ほかによろしいでしょうか。

　それでは、ありがとうございました。

　では、次に進ませていただきたいと思います。

　「５．多剤服用の対策としての高齢者への薬物投与の留意事項」ということで、事務局より説明のほうをお願いします。

○課長補佐　それでは、７ページの12行目あたりを御覧ください。

　（１）では、一般的な開始用量や投与調整方法につきまして、高齢者では薬物の最高血中濃度の増大及び体内からの消失の遅延が起こりやすいため、少量、例えば、２分の１量から３分の１量から開始し、効果及び有害事象をモニタリングしながら徐々に増量していくことが原則といったことを記載しております。

　クリアランス等を用いた個別の薬剤の投与量設定等、詳細な部分につきましては、専門的な要素が強いため、別添の25ページに別紙として「薬物動態、腎機能低下時及び薬物相互作用について」という項目を設けまして、ここで掲載をさせていただいております。

　さらに、代表的な腎臓排泄型薬剤につきましては、また、別のところになりますが、別表３、23ページに記載をさせていただいております。

　続きまして、本文に戻っていただいて、８ページの「（２）薬物相互作用とその対応」を御覧ください。

　薬物相互作用につきましては、特にシトクロムP450の関与すること、基質と阻害薬や誘導薬の相互作用に注意する旨を記載しています。

　また、シトクロムP450分子種ごとの基質、阻害薬、誘導薬につきましても、別表４としまして、また、別添のほうに飛んでいただきますが、24ページに記載をさせていただいております。

　それでは、また、本文に戻っていただいて「（３）高齢者で汎用される薬剤の使用と併用の基本的な留意点」です。

　８ページの12行目あたりを御覧ください。

　マル１では、同種同効薬同士の重複処方の確認について、マル２では、相互作用の回避とマネジメントについて記載をしています。

　マル３では、中間取りまとめで挙げられた疾患領域ごとに薬剤選択や併用注意等の留意点を、こちらも別添のほうの別表１として記載をしております。

13ページの別表１を御覧ください。表について簡単に説明させていただきます。

　「Ａ．催眠鎮静薬・抗不安薬」からＡＢＣＤＥと続きまして、Ｌの抗コリン薬まで全般的な注意事項に加えまして、高齢者の特性を考慮した薬剤選択、投与量、使用方法に関する注意、さらにほかの薬効群の薬剤との相互作用に関する注意につきまして、それぞれ具体的な薬剤名を挙げながら記載しています。

　相互作用の部分につきましては、必要に応じて、先ほどの別表４の相互作用の表を参照していただく形となります。

　こちらについては、詳細になりますので、また、御覧いただいて、御意見をいただければと思います。

　続いて、本文、指針の８ページに戻っていただき（４）、こちらにつきましては、そのた疾患横断的に使用する薬剤の使用と併用の留意点を記載しています。

　具体的には、消炎鎮痛剤、抗微生物薬、緩下薬、抗コリン系薬剤につきまして、詳細は、先ほどの別表１の後半部分に記載しております。

　さらに、９ページ目の４行目あたりに入っていただきまして、マル２として、一般用医薬品に関する留意点を記載しています。

　患者、家族等、介護職員にも自覚を促し、これらの使用状況、使用頻度や服用量を把握することが重要であり、相互作用で注意すべき代表的な事例も15行目あたりに「例えば」として小さく記載をしているところでございます。

　さらに上記以外で注意を要する薬剤として、９ページの20行目あたり、日本老年医学会のガイドラインで注意を要する薬剤リストに入っている薬効群につきましては、別添の別表２、21ページになります。御覧ください。

　別表２に、そのほかの特に慎重な投与を要する薬物のリストとして、老年医学会のリストに記載された注意事項をそのまま引用する形で記載をしております。

　続きまして、また、本文の９ページ目に戻っていただきまして、24行目あたり「（５）処方見直しのタイミングの考え方」を御覧ください。

　「○急性期」「○療養環境移行時」「○慢性期」といった患者の病気ごとの薬剤選択における考え方を、ここではお示ししています。

　特に療養環境移行時につきましては、移行先における継続管理を見据えた退院時の処方見直しが求められる旨を記載しております。

　以上でございます。

○秋下主査　ありがとうございました。

　それでは、この部分につきまして、御意見、御質問ございますでしょうか。

　大野構成員、お願いします。

○大野構成員　別添の13ページからの一覧表なのですけれども、ここで左端のカラムにＡＢＣと続いて、薬効群ごとに薬剤名、商品名が例示されておりますけれども、ここにリストアップする根拠というのが少し微妙な気がしまして、恐らく右側の本文に入っている薬をリストアップされているのだと思うのですけれども、それだけリストアップすると、何か違和感がありますので、本文に薬剤名が入っているのであれば、ここのカラムの何々などというのはなくても、特に問題がないのではないかと思ったのですけれども、いかがでしょうか。

○秋下主査　いかがでしょうか。

○医薬安全対策課長　事務局からよろしゅうございますでしょうか。

　ここは、できるだけ現場の先生方が、販売名もあわせて、自分がよく御存じの販売名が出てくるほうが、恐らく指針として見てわかりやすいだろうということで、代表的な販売名等を入れさせていただいているのですけれども、そのあたり、今回、お集まりのワーキングの先生方からも御覧いただいて、どうなのかということで少し御意見をいただいた上で、この辺は考えてみてはどうかなと思います。

○大野構成員　多分、右の本文に入っているのが、その中でも特に具体的に注意をする薬剤が本文中に記載されているので、それをピックアップしているようなことになると、ほかに実際によく使う妥当な薬というのが逆に漏れてきたり、そういうリストとして余り見ないリストになってしまうというのが感じたところでございます。

　特に気になったのが、18ページの「Ｉ．消炎鎮痛剤」なのですけれども、こちらNSAIDsのほうが商品名だけの例示になっておりまして、あと、ここに例示されているのが、かなりマイナーな、今、使われていないような薬も結構入ってきているので、逆にこれはなくてもいいのではないかと思ったのが、１つの理由です。

○秋下主査　ありがとうございました。

　この点は、重要なことなので、御意見をいただければと思いますが、いかがでしょうか。

　どうぞ。

○大木構成員　私も今、この部分は、最近、特に処方をして調剤する場合、一般名処方が多く、ジェネリック医薬品を明記するケースが多いのです。そうしますと、一般名明記ということをここには記載することも必要かなと思います。

　ですから、今、Ａの部分では一般名等が記載されて、先ほどの消炎鎮痛のほうには商品名という、どちらをということではなく、商品名を使ったり、一般名を使ったりということが混合しているので、明記するのであれば、一般名も消炎鎮痛のところには加えるべきだと思いますし、そのように統一性を持ったほうが見やすいのかなと思っています。

○秋下主査　ありがとうございます。それは、ごもっともですね。統一性は持たせる必要があると思います。

　ほかには、いかがでしょうか。

　１つ、私から、少し違和感があるところがありまして、高血圧の治療薬に関して、右側では、特にどの薬がという話は出てこないのです。15ページでございますが、高血圧治療薬の下にカルシウム拮抗薬でアムロジピンの商品名としてノルバクス、ARB、ロサルタン、ニューロタン、阻害薬カプトプリルということなのですが、多分、これは、アムロジピンは一番よく使われる種類かなと思うのですが、ARBですと、多分ほかのARBのほうがよく使われると思うのですが、ACE阻害薬についてもそうでして、代表的なものでもなくなっているものがあるのと、あと、ここはなかなか難しい選択ですし、むしろ一般名も商品名も出てくることに違和感がどちらもあるという、後発薬とかいっぱいありますので、そういうような分野もありますので、なかなか難しいと思いました。

　いかがでしょうか。この記載をどうするか。

　水上先生、お願いします。

○水上構成員　向精神薬のＡＢＣのところですけれども、やはり、大野委員がおっしゃられたように、本文中にある名前を左に記載すると、ほかの薬剤がかなり漏れてきますし、全部書くとすると、かなりの量になりますので、私は、これはなくてもよいような気がします。

○秋下主査　Ａ、例えば、催眠鎮静薬・抗不安薬の下にある一般名、商品名の部分はなくして、右側のほうで太字になっていますので、ぱっと目に飛び込んでくる感じはあるかなとは思うのですが、ほかには、いかがでしょうか。多数決というわけにもいかないので。

　仲井先生、お願いします。

○仲井構成員　別添の別表１の13ページの２行目のところに、薬効群と代表的薬剤と書いてある、この代表的というものの定義といいますか、例えば、有害事象が有名な代表的薬剤なのか、とてもよく使われているのか、それとも、非常にメモリアルな意味なのか、その辺もわからなくて、たくさん商品名が出てきますと、何かうがった見方をされる場合もあるかなというところもありまして、非常にデリケートな要素がいっぱいあるのではないかと思うのです。余計混乱をさせてしまう意見かもしれませんが。

○秋下主査　ありがとうございました。ますますハードルが高くなりました。

　代表的をとると、やっぱり網羅しなければいけないのかなという気もするので、何かほかにもっといい言葉があれば、ここは代表的という言葉ではないものにしたいと思います。

　よく使われる、そうすると、多分、これは厚労省のガイドラインなので、そういう意味で書くと、一番使われているということを調べてから書かなければいけないみたいな、そういう話にもなってきてしまうし、なかなか明確な言葉では書きにくいというところはあるかもしれないですね。

　どうぞ。

○医薬安全対策課長　ちょっと事務局のほうでお時間をいただきまして、例えば、今、先生がおっしゃられたように、比較的売り上げ的な部分というか、シェア的な部分で大きい部分で、医療現場の先生方が、大体この販売名で言うとわかるような部分を中心にして、もう一回整理をさせていただくとか、そういう形で、ここは直させていただければと思います。

○秋下主査　ありがとうございました。

　どうぞ。

○浜田構成員　売り上げの多い品目ということでしたら、NDBオープンデータも公開されていますので、ある程度薬効分類ごとに、売り上げが高いものはすぐにわかるかなと思います。

○秋下主査　ありがとうございました。

　そういう視点で、事務局で少し検討して、また、検討会もありますし、このワーキングのまた修正後の回覧もありますので、そちらで再検討したいと思いますが、入れる、入れないというような話に関しては、何かほかに御意見はございませんか。

　永井副主査、お願いします。

○永井副主査　今、主査の先生がおっしゃった方向でいいのかなと思うのですが、私個人の意見として、本当に注意をすべき薬剤であれば、できるだけその薬剤名をしっかり挙げて書いていく方向で、代表的というのが、定義や根拠は何なのという話になるので、そこは再考いただければと思います。

　大野構成員がおっしゃったように、左側の薬効群ごとのカラムに、薬剤名が入ってくると、そこは非常にインパクトがあるということと、特に薬物動態、薬物相互作用の点から言うと、薬効群で話をしていくと、判断を誤ることになる可能性があるのです。同じ薬効群でも、薬物動態プロファイルが全然違う場合もあります。

　ですので、例えば、相互作用に関しては、特に注意をすべき薬剤名をきちんと挙げて書いていくような、そういうやり方にしたほうがよいのではないかと思います。

　先生方の御意見を踏まえて、事務局で少しご検討いただければというのが、私の意見です。

○秋下主査　ありがとうございます。

　ほかには、この点、いかがですか。

　どうぞ。

○高瀬構成員　私も永井先生と同じ意見で、大分踏み込んだものをつくっていただいたのですが、薬剤名を書いていただかないと現場では、なかなか使われなくなってしまうので、ぜひ、この路線でやっていただければと思います。

○秋下主査　ありがとうございます。

　溝神構成員、どうぞ。

○溝神構成員　この商品名に関してなのですけれども、例えば、アムロジピンなどは、ノルバクスよりも、今、一般名の後発品のほうがよく出ているものとか、そういったものが非常に、厚生労働省としても後発品比率を上げろというような形で推奨されていると思いますので、そこで、例えば、多分、後発品のほうがよく出ているのではないかと考えられるようなものが先発品の名前が挙がっているというのが、私は少し違和感がありますので、その点を御考慮いただければと思います。

○秋下主査　ありがとうございます。

　どうぞ。

○医薬安全対策課長　事務局から、今の点について一言。

　後発品の使用促進については、厚労省全体として取り組んでいるのは、全くおっしゃるとおりなのですが、ここでの議論というのは、薬剤使用に当たっての注意喚起がメインであるということなので、では、現場の先生方が見たときに、本当に一般名だけにしたときに、きちんと注意喚起として伝わるのかどうか。やはり、現場の医師から見ると、実際には薬局では一般名で調剤をされているかもしれないけれども、やはり、指示を出すときには販売名で出しているケースは結構あると思うのです。

　そういう認識を考えていくと、やはり、販売名での例示というものも入れていかないと、現場では使っていただけないものになるのではないかということで、あえてここは販売名も例示をさせていただいているという点も御理解をいただければと思います。

○秋下主査　ほかは、いかがでしょうか。よろしいですか。

　この点は、かなり難しい問題を含んでいるかと思いますので、もう一度事務局と私のほうで検討をさせていただきまして、改めて修正案として提示させていただき、それについて御意見をいただく場を設けたいと思います。場というか、メール上です。それでよろしいでしょうか。

　ありがとうございました。

　では、このパートについて、ほかには、いかがでしょうか。

　水上構成員。

○水上構成員　個々の薬の話でよろしいですか。

○秋下主査　どうぞ。

○水上構成員　例えば、催眠鎮静薬と抗不安薬のところなのですけれども、概要を見てみますと、高齢者は加齢により、総睡眠時間や深睡眠時間が短縮するというのは、まさにそのとおりなのですが、これだけですと、特に病的ではないので、ここにあえて触れる必要があるかどうかと思いました。

　その次の薬物療法の前に睡眠衛生指導を行うというのは、非常に重要なことで、これは、そのまま残していただくとよいかなと思います。

　必要に応じて催眠鎮静薬は用いられるが、ベンゾジアゼピン薬剤は、とつながっているのですが、ベンゾジアゼピン系薬剤の注意喚起は、催眠鎮静薬だけではなく、抗不安薬にも必要になると思います。この文の流れだと、ベンゾジアゼピン系薬剤の注意が催眠鎮静薬に強調されているというか、偏っている感じを受けるので、このあたりを検討されるほうがいいかなと思います。

　それから、ベンゾジアゼピン系薬剤は、依存を起こす可能性がありと書いてあるのですが、それ以外の有害事象もいろいろと報告されていますので、書くとしたら、ベンゾジアゼピン系薬剤は、高齢者では有害事象を起こしやすく、依存を起こす可能性もありというような形にされるほうがいいと思います。済みません、細かい話で申しわけないのですが、よろしいですか。

○秋下主査　はい。御指摘ありがとうございます。

○水上構成員　それで、抗うつ薬とか、ほかの薬の書き方と共通させる意味で、依存性を起こす可能性もあり、特に慎重に使用すべき薬剤に挙げられていると、するのはどうだろうかと。

　、４週間以内というのは、海外のガイドラインで記載されているので必要なことだと思いますので、それは残すとして、この海外のガイドラインを引用文献として挙げておく必要もあると思います。どこかに引用文献リストがありましたね。そこに、このガイドライン、たしかストップのリストだと思うのですけれども、それを挙げておいたほうがよろしいのではないかと思います。

　あと、先ほどの左側の枠のことですが、ここから薬名が抜けるとしたときに、右の文章と違ってくるのは、エチゾラムです。そのまま抜けてしまうのも残念な感じがするので、右の本文のベンゾジアゼピン系抗不安薬のところにエチゾラムとか、代表的なベンゾジアゼピンの抗不安薬を入れておくほうがいいのではないかと思います。

○秋下主査　御指摘、そのとおりかと思います。ありがとうございます。

　特に、今の最後のエチゾラム（デパス）ですかね。

○水上構成員　そうです。

○秋下主査　上の囲みのところは、ほかとの整合性もありますので、記載については、今、御指摘をいただいたような形で、とりあえず、１回直して、また見ていただこうかと思います。ありがとうございました。

　ほかは、よろしいでしょうか。

　永井副主査、お願いします。

○永井副主査　８ページの「（２）薬物相互作用とその対応」という部分なのですけれども、御説明いただいたように、特に、やはり一番重要なのは、薬物代謝、特にシトクロムP450が関わる相互作用であるということで、重要なメッセージが、しっかりここは伝わっているかなと思うのです。

　ただ、逆に非常に影響力のある指針になると思われるので、代謝酵素だけ目配りしていればいいのかなという感じにならないかというのも少し懸念するところです。

　骨子を見ると、最初に薬力学的相互作用と薬物動態学的相互作用について記載するとあって、相互作用というのは、２つ種類があります。薬物代謝酵素が関わる相互作用は、非常に頻度も多いですけれども、もう一つ、例えば、薬物トランスポーターが関わる相互作用もあります。相互作用全体を網羅するような総論的なメッセージが、ここにあると、P450だけを注意すればいいということにはならないのかなと思いまして、そこを御検討いただきたいと思いました。

　具体的には、机上配付資料３の12ページです。ここに薬物相互作用の発現の機序として、薬物動態学と薬力学があるということ、このあたりを少し整理して載せていただいて、特に代謝酵素が高齢者でよく使われる薬剤、例えば精神神経系のお薬ですとか、CYP3Aを中心に薬物代謝酵素が関わっていますので、そこが大事ですというような構成にして、あと、各論に関しては、事務局と主査の先生等で検討をいただいて別添のほうで、うまく構成されているので、そちらを見ると、こういう構成にしてはいかがかと思いました。

○秋下主査　ありがとうございます。

　では、これだと、確かにCYPが全てみたいに読めてしまうので、そうではないものもあるということ、特に薬力学の話ですね。薬力学という言葉が通じるかどうかというのもあるのですが、何か一言、それ以外のものもあると書くべきだと。

　どうぞ。

○医薬安全対策課長　事務局でございます。

　これは、もともといただいた原案から大分削減をする過程の中で、細かい説明が落ちてきているのですけれども、８ページの（２）のところで、例えば、６行目のところで、「薬物代謝が関与する薬物相互作用の多くは」ということで、P450だけのことを言っているわけではなくて、それは、必ずしも先ほどのトランスポーターですとか、そういうものを排除しない言い方にはしているのです。

　ただ、これは、要するにメインユーザーとして医師の方に読んでいただくということから考えていくと、余りこの部分で薬力学の細かい説明をするのは適切ではないだろうということで、全体的にその部分は、先ほどの別添の別紙のほうに下ろさせていただいてまとめさせていただいたのと、個々の薬剤の中で、先ほどのトランスポーターとかが関与するようなものもあるので、そこは個別に、先ほどの別表１の中で、そういったものが関与するものの相互作用については、個々に触れさせていただいています。例示でいいますと、16ページの「Ｆ．脂質異常症治療薬」の中の相互作用等の中で「肝取り込みトランスポーターであるOATPを強く阻害する」とか、こういうのは個々に入れさせていただいているので、あえて、この本文中のところで記載を増やさなくても、恐らく、その辺を見ていただいている薬剤師の方にしっかりチェックをいただければ、この辺は御理解をいただけるのかなと思いますけれども、いかがでしょうか。

○秋下主査　どうでしょうか。

　どうぞ。

○大野構成員　今、気づいたのですけれども、それで、別添の25ページの別紙なのですけれども、多分、いろいろ割愛する過程で、別紙のタイトル「薬物動態、腎機能低下時及び薬物相互作用について」なのですけれども、逆にこっちで薬物相互作用のことを何も触れなくなってしまっているのに、今、気づきまして、ここで少し、先ほど永井先生が言われたようなことも含めて、概論的なことを記載させていただければと思ったのですけれども、いかがでしょうか。

○秋下主査　それは、解決策の１つですね。では、そういうことで行きましょうか、それでよろしいですか。

　ちょっと懸念というか、これを見て、多くはということを読み飛ばしてしまう人がいないかどうかということは、気になったのですが、大丈夫ですかね。

○大野構成員　正直、私としては、トランスポーターの禁忌薬も結構ふえてきていますので、先ほど、別添の中でも例示をしてあるのもありますので、トランスポーターは、一言、この本文にも入れさせていただいたほうが、私もいいのかなと思いました。

○秋下主査　トランスポーターという言葉、少し難しいかもしれないですね。

○大野構成員　多分、現状としては、言っていいのかな、薬剤師を含めてちゃんと理解していないところがあると思うのですけれども、逆に、本当に禁忌としてトランスポーターの阻害薬とかどんどん入ってきていますので、入れること自体は、非常に意義のあることだとは思うのですけれども。

○秋下主査　これは、私からの提案なのですが、多くはということが、すっと通ってしまうということはあるのですが、逆にそれ以外のものもあるということだけを書いていただければ、注意はするのかなと思ったのですが、書き方として、ほとんど文字数もふえないですし、どうなのでしょうか、それだと足りないでしょうか。

　どうぞ。

○大野構成員　私もこだわって申しわけないのですけれども、要するにCYPだけではなくて、トランスポーターの機序もあるということを本文に少し補足してもいいということでよろしいのでしょうか。

○秋下主査　そうですね、どうでしょうか、これは、現場の医師がどう捉えるかなのですが、清水先生、いかがでしょうか。

○清水構成員　ただいまの議論なのですが、私も薬学部に２年間おりましたので、半分ぐらいはよくわかるのですが、一般の先生方、特に開業をされていて、日常臨床をなさっている方は、専門医でいらっしゃいますけれども、診療の幅広くなっている方が多いわけで、内科を標榜されていると、内科というのは、循環器も呼吸器も消化器もやっているような感じです。

　ですから、専門的なところは、例えば、消化器をなさっている方でしたら、やはり、H2ブロッカーですとか、プロトンポンプとか、すぐぴんとくるわけですけれども、議論のところというか、導入部分が必要だとしても、何と何の薬の併用はいけないよということがわかればいいわけですから、その辺のエッセンスを少しきちんとわかっていただきたいと思います。

　申しわけないのですけれども、忙しい日常臨床の中で、膨大な資料ががどさっと来て、ガイドラインが来たときに、ぱっと見て、トランスポーターも含めて、基質の問題とか、CYPとか、それ以外に注意点はいっぱいあると言われても、では、どうするかということになってしまうので、やはり、禁忌薬とか、組み合わせとか、その辺のところをきちんとやっていただいて、あと、理論としては、こういうものがありますということで、お勉強したい方はすればいいと、ざっくり言うと、こういう感じになります。非常に申しわけないのですけれども。

○秋下主査　心はわかりました。

　高瀬先生からは、何かありますか。

○高瀬構成員　実際のところは、今、清水先生がおっしゃったことかなと思いますけれども、勉強はしてみたいのですけれども。

○秋下主査　では、書き方がどうかなというところはありますけれども、検討して、そのままになるかもしれませんが、また、提案をさせていただければと思います。ありがとうございました。

　ほかは、よろしいでしょうか。

　大木構成員、どうぞ。

○大木構成員　私からは、１つ、９ページの（４）のマル２の一般用医薬品のところなのですけれども、当初から議論にあった一般用医薬品というところで、当然、一般用医薬品は、一類、二類、三類と分かれていますけれども、その前に、要指導医薬品という部分が、そっくり抜けているのです。ですから、これを見た限りでは、要指導医薬品も一般用医薬品だというような読み込みができてしまうのですけれども、できれば、ここでは、専門職、医療職の方々が見て、薬剤師も当然見るのですけれども、少し違和感があるのは、要指導医薬品と一般用医薬品ときちんと分けた表現をしておかないと、その下に医師の処方外で患者自身が使用することをうたっていますので、要指導医薬品、一般用医薬品と分けて明記してあったほうが、どうでしょう、いわゆるOTC医薬品としたら、両方は加味されるのですけれども、一般用医薬品とすると、一類、二類、三類しか加味されないので、そこの分類が少し要指導医薬品という概念が抜けてしまっているのですけれども。

○秋下主査　済みません、これは、事務局のほうがよろしいでしょうか。

○医薬安全対策課長　事務局でございます。

　ここも余り長くものを書くとわかりにくいだろうということで、一般用医薬品に全部集約させてしまったのですけれども、もし、要指導医薬品も必要だということであれば、例えば、マル２の、今、一般用医薬品と書いてある９ページの４行目のところの表題のところを、要指導・一般用医薬品で、「以下は一般用医薬品等と言う」のような感じにさせていただいて、最初のところで、そこを定義してまとめさせていただくような形にするのも一案かなと思いますけれども。

○大木構成員　そうしていただいたほうが、ここにきちんとうたっていただいたほうがよろしいのかと思います。

○秋下主査　それでよろしいでしょうか。

　では、そのような形の修正ということで、ほかは、よろしいですか。

　池端構成員、どうぞ。

○池端構成員　別添の別表２の21なのですけれども、ここで、慎重な投与を要する薬物のリストの中で、推奨される使用法ということで、ステロイドだけ使用すべきではないと言い切っているのですが、ここはさすがに言い切ってしまっていいものかどうかというのは、少し疑問に思うのですが、いかがでしょうか。

○秋下主査　こちらは、私のほうから答えます。

　これは、本来対象が限られているのです。老年医学会のガイドラインからの抜き書きで、抜粋が過ぎている感じになりますので、何々に対してはというものがつきますので、そういう形で、それから、これについては引用もつけていただければと思いますので、何々から抜粋ということで、そうでないと、皆さん、混乱をします。ありがとうございました。

　もとのガイドラインでは、何々にというのが、済みません、自分でつくっておいて思い出せなくて申しわけないのですが、見ましょうか、事務局、対象がわかりますか。

○課長補佐　対象は、慢性安定期のCOPD患者となっております。

○秋下主査　慢性安定期のCOPD患者には使用すべきではないということ。それ以外の急性期などでは、もちろん使うというようなことです。ありがとうございました。そのような形に、この中で、ほかはありますね、例えば、β遮断薬のところでは、気管支ぜんそくやCOPDではと書いてありますので、対象がこの中に書き込まれていない部分があったのですね。ありがとうございました。

　ほかは、よろしいでしょうか。

　大野構成員、どうぞ。

○大野構成員　少し細かいことで申しわけないのですけれども、別添の18ページの「Ｉ．消炎鎮痛剤」の一番上の「高齢者の特性を考慮した薬剤選択」の中で、３段落目、アセトアミノフェンはNSAIDsに分類されないが、消化管出血などの薬物有害事象のリスクは、NSAIDsに比べて低いためと、ちょっと断言的なのですけれども、これは、今、ちょうど腎臓病学会がCKDのガイドラインのパブコメをしていまして、そこで明確に比較したエビデンスは余りないということを言っていまして、なので、NSAIDsに比べて低いと考えられているためと、少し弱くしたほうがよろしいかと思いました。

○秋下主査　はい、ごもっともです。

○大野構成員　それに関連してなのですけれども、御確認なのですけれども、これは、特に薬効に関与する関連学会とかの査読みたいのは、この後、入る予定はあるのでしたか。

○秋下主査　多分、厚労省の指針なので、パブコメは完全にオープンになるはずです。

○大野構成員　わかりました。ありがとうございます。

○秋下主査　その次の高齢者に鎮痛薬を用いる場合の積極的な選択肢というのも、少し強いかもしれないですね。

○大野構成員　これも少し強いですね。

○秋下主査　ここも少し弱くしたほうがいいかもしれません。

　ほかは、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。

　どうぞ。

○水上構成員　14ページのBPSD治療薬の非常に細かいところで申しわけないのですけれども「投与量、使用方法に関する注意」の３行目ですが「認知機能低下、錐体外路症状や転倒や誤嚥など過鎮静の発現に」とあります。

○秋下主査　「や」が続いている。

○水上構成員　そうですね。これは、全部カンマに直していただいて、転倒、誤嚥、過鎮静などの発現に、になるかなと思います。

○秋下主査　なるほど「など」の使い方も、ここはおかしいですね。

○水上構成員　そうですね。

○秋下主査　錐体外路症状、転倒、誤嚥、過鎮静とつないで、過鎮静の後ろに「など」を入れる。

○水上構成員　はい。

○秋下主査　ありがとうございました。

　ほかに、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。

　また、この辺、細かい御指摘があるかもしれませんので、お気づきになったら、随時お送りいただければと思います。事務局のほうに連絡をお寄せください。

　それで、このパートは、これで終わりにしまして、最後の６、７、８。「６．服薬支援」「７．多職種・医療機関及び地域での協働」「８．国民的理解の醸成」について議論をしたいと思います。

　事務局より、説明をお願いします。

○課長補佐　「６．服薬支援」につきましては、10ページを御覧ください。

　「（１）服用管理能力の把握」として、表２にお示ししました「服薬アドヒアランス低下の要因」を理解した上で、服用管理能力を正しく把握すること。

　また、２つ目の○は、本人との会話からの気づきが難しい場合もあるため、薬剤師、家族や介護者、看護師などから生活状況や残薬、服薬状況の確認が必要であること、

　さらに、３つ目の○、暮らしの評価をアドヒアランス評価に結びつけることの重要性について記載しております。

　さらに、同じく10ページの17行目「（２）処方の工夫と服薬支援」では、服薬アドヒアランスが保てるような処方の工夫と服薬支援に関して、11ページの３行目からの表３におまとめしております。

　剤数の削減、剤形の選択、用法の単純化、調剤の工夫に加え、家族や介護職員等による介助も含めた管理方法の工夫も重要である点を記載しております。

　続きまして「７．多職種・医療機関及び地域での協働」につきまして説明します。

11ページの５行目になります。

　まず、多職種連携の役割として、医師、歯科医師と薬剤師は、薬物療法で中心的な役割を果たす一方、看護師は服薬支援の中で、服用状況や服用管理能力、さらに薬物有害事象が疑われるような症状、患者・家族の思いといった情報を収集し、多職種で共有することが期待されると記載しております。

　続きまして、２つ目の「○　療養環境変化に伴う医療機関等の協働」では、処方見直しチームの形成、入院時における入院前、退院後における処方医との連携、病院薬剤師の役割についても触れております。

　さらに、21行目３つ目の「○　医療機関を超えた地域での協働」では、お薬手帳などを用いた情報ツールの活用、地域内や外来の現場においても多職種協力のもとに、医師が処方を見直すことができるための支援。例えば、訪問看護師と薬剤師の連携による服薬状況、残薬の確認や整理、服薬支援への期待について記載をしています。

12ページの６行目「８．国民的理解の醸成」では、この指針が医療現場で広く活用されるには、医療を受ける立場にある患者と家族を含む一般の方の理解が必須であり、広く国民に薬剤の適正な使用法の知識を普及させることが望まれる旨を記載しています。

　また、この部分で本指針の精神である患者中心であることに触れ、一般向けの教育資材の作成への期待、老年医学会と老年薬学会が共同で作成しました既存のパンフレットの活用についても記載しています。

　以上でございます。

○秋下主査　ありがとうございました。

　それでは、この部分につきまして御質問、御意見をいただけますでしょうか。

　溝神構成員、どうぞ。

○溝神構成員　10ページの「６．服薬支援」の「○　暮らしの評価」という項目があるのですけれども、最初の文章を読みますと、暮らしの評価ということが出てくるのが、実は最後の「患者の暮らしを評価し」という言葉だけになっているので、少しタイトルと中の文章が、多分、以前の文章から集約で少し抜けてしまっているのではないかというところで、以前の文章ですと、例えば、服薬は高齢者の生活に密接に関連するため、生活習慣や服薬介助を含めた介護力、経済力なども含めて暮らしを評価しというような記載がありますので、その点をまた御考慮をいただければと思います。

○秋下主査　ありがとうございます。

　この最後の一文を冒頭に持ってきたらどうでしょうか。

○溝神構成員　この「暮らしの評価を」というところですか。そうですね、まだ、そちらのほうが。

○秋下主査　では、最後の一文を入れかえると。具体的には、最初に書いてあるような意欲が云々と、それで表２のほうに書いてありますよということですね。

　仲井構成員、お願いします。

○仲井構成員　ちょっと戻りながらなのですけれども、11ページ目の多職種のところというのは、もしかしたら２ページ目、３ページ目のポリファーマシーの形成の解決のイメージではないかと思うのです。

　そうすると、ここにはポリファーマシーの形成と解決策が出ているのですけれども、解決策は７．のところに書かなければいけないのではないかと思ったりもするのです。

　図３と図４には、タイトルもなく、少しわかりにくくなっていて、例えば、図３はポリファーマシーの形成だけに絞って、そして、図４は多職種の協働のところに持っていって、解決はこれですといったほうがわかりやすくはないかなと思ったりもするのですが、いかがでしょうか。

○秋下主査　ありがとうございます。

　そこは、７．が、骨子でこういうふうになっていたのですね。というか、途中に書き込みにくいこともありまして、例えば、地域での協働とか、話が何となく大きくなるので、それを途中に書いた後に書きにくいというのがあって、これが７．に来ているのだと思います。ここに書いてあることは、ポリファーマシーの解消については非常に重要なことでございまして、それをある程度入れる形で図３、図４をイメージしてつくってはいるのですが、何となく順番的に行ったり来たりしている感じはいたしますかね。

○仲井構成員　ええ、それと図３のところの下の部分と、図４の整合性も少しわかりにくくて、図３はポリファーマシーの形成の仕組みだけを書いて、解決策は図４に統合したほうがいいのではないかということも思っております。

○秋下主査　今の点なのですが、図３はポリファーマシーの形成と、逆に解消の過程というようなタイトルになるのだと思います。タイトルをつけていませんでした。

　図４は、中に入ってしまっています「療養環境移行時における処方変化のイメージ」ということで、ここで例１ですと、入院したり介護施設に入ったときに見直してということなのですけれども、逆にそこで本当はふえる場面もあるのですね。これは、療養環境の移行時というところがテーマなので、それを据えたのが図４の例１と例２であるということではあるのです。

　図３は、療養環境というか、下のところは、また若干違うイメージを出していまして、左下は、かかりつけ医が中心になって薬剤処方状況の把握ということで、ここである程度のポリファーマシー対策を考える医師がいるというイメージです。

　右側は、医師や医療機関は複数でも、薬局を一元化することで、ある程度フィードバックを介してというようなことなので、図４とは少し違う視点でのポリファーマシー解消への道筋ということなのですが。

○仲井構成員　図４と図３の下が、やはり少し重複とか、いろいろたくさんあるような気もしないではないのですけれども、若干すっと入って行きにくいといいますか、その辺が少し気になります。

　医者が中心というところと、薬局が中心というところは非常にわかりやすいのですけれども。

○秋下主査　非常に重要かつ難しい点ではあるのです。ありがとうございます。

　この辺どうでしょうか、意見がありますでしょうか。なかなか悩ましい点ではあると思います。

　どなたか意見はございますか。こうしたらいいというようなことをいただけると大変助かりますが。

　事務局、どうぞ。

○医薬安全対策課長　これは、事務局から申し上げる話ではないように思うのですが、例えば、図４というのは「療養環境移行時の処方変化のイメージ」なので、直接この話を説明している部分というのは、実は９ページの「（５）処方見直しのタイミングの考え方」、急性期ですとか、療養環境移行時とか、ここの話に近いことが、書かれています。

　今の図３と図４の関係がわかりにくいということであれば、図４は、療養環境移行フェーズのことに特化して話をしているので、むしろ、この図４を、例えば９ページのところに移して、そのときに３ページの７、８、９行目、病院入院ですとか、かかりつけ医による診療が開始された際などの機会に介入しというのを、９ページの「（５）処方見直しのタイミングの考え方」のイントロのところに持ってくるとか、そういう感じにすると、ひょっとするとわかりやすいのかもしれないと思いましたが、ここは主査のお考えに従います。

○秋下主査　ありがとうございます。

　そういう考えはあります。もともとここの３ページの（２）は、ポリファーマシーの形成ということで、それ以下に、だからどうしていくということがつらつらと書いてあって、ただ「（２）ポリファーマシーの形成」のところに解消の方法まで、本当は、道筋を余り示すべきではないのかもしれないのですけれども、図４と（２）の７行目以下、これを後ろに持ってきてというのは、それは、１つの解決策ではないかと思います。それで行きましょうか。

　何かそれで齟齬がありますかね。９ページの（５）、でも、これで見出しもいいかな。表現も変えなければいけない部分が出てくると思いますが、大まかには、そのような形で対応して、それをまた御覧いただきたいと思いますが。

○医薬安全対策課長　あと、恐らく今の３ページの７行目から９行目を後ろに移したときに、図３の下の部分の説明がなくなってしまうので、そこは一言つけ加えたほうがよろしいかと思います。

○秋下主査　では、その部分は残して、療養環境の移行というところ、それに関することは後ろのほうに持ってくると、ありがとうございました。

　ほかは、いかがでしょうか。

　大木構成員、どうぞ。

○大木構成員　11ページの部分なのですけれども、表３の一番下に「処方・調剤の一元管理」というところで「処方・調剤の一元管理を目指す」とあります。

　７．の24行目に「お薬手帳等を活用すれば」という「お薬手帳」という言葉が、ここに出ているのですけれども、上の部分の表３の今のところ「処方・調剤の一元管理を目指す」のところに、お薬手帳を活用するということも一文入れると、単純に、この表でも見やすく、お薬手帳というものが、少し見やすいのではないかと思うのですけれども、いかがでしょうか。

○秋下主査　どうでしょうか。

○溝神構成員　それでいいと思います。

○秋下主査　お薬手帳等を活用して、処方・調剤の一元管理を目指すということ。

○医薬安全対策課長　事務局でございますけれども、恐らく、お薬手帳だけではないと思いますので「一元管理を目指す」の後に、例えば（お薬手帳の活用を含む）みたいな形に追記してはどうかと思います。

○秋下主査　お薬手帳等、最後の24行目にあるような、そういう形ですかね。

　ほかにいかがでしょうか。

　浜田構成員、どうぞ。

○浜田構成員　11ページ目の12行目ですけれども「療養環境の変化に」とありますが、ここの部分では、病院への入院と、その前後の地域との連携について書かれている感じかなと思って、少し範囲が狭いかなと思いました。

　９ページの30行目ですと、療養環境移行時というのは、もう少し幅広い感じで書いてあるので、どちらにあわせるかはお任せします。

○秋下主査　ありがとうございます。

　そうしますと、確かに11ページに書かれていることは、入退院の話なので、病院の話なのかなという感じにはなりますかね。

○浜田構成員　例えば、11ページの２個目の○の「療養環境の変化に」のところを病院中心に書いて、その下の「医療機関を超えた」のところは、介護施設や地域の話があるので、タイトルを変えるというのもありかもしれないです。

○秋下主査　そうですね。本文ではなく、見出しのほうを変えるということで整合性をとるというのはあるかもしれませんね。

　何かこの点で、ほかに意見はありますか。

　９ページと同じことを書いてしまっても、重複になってしまうので、それは避けるとして、もし、この見出しで行くのであれば、病院以外のことが少しだけ入るような言葉を少し変えるとか、見出しを変えるとか、どちらかですね。その次に、介護施設、在宅医療、外来等と出てきますので、どうですかね、見出しのほうがいいですかね。それで検討してみます。御指摘の点は、わかりましたが、今すぐにいい回答策、正解が思いつきませんので。

　では、そのほかの点は、いかがでしょうか。

　どうぞ。

○高瀬構成員　ちょっと的外れなことかもしれませんが、７．のところは、今、地域包括ケアの仕上げの時期に当たっていますので、非常に大事なところかなと思っています。特に医療関係者だけではなくて、介護関係者、行政などの市区町村、地域包括支援センターの関与なども明確化するといいなと考えておりました。紙面が限られているので、何かいい案がないかしらと思って、先ほどから御議論を聞いているところでございます。

○秋下主査　ありがとうございます。

11ページの２番目のポツの最後のところに、地域包括ケアシステムという言葉が出てくるのですが、これは、病院の薬剤師が、そことつながりましょうという話なのですね。地域包括ケアシステムにかかわる医療関係者と。

　その後のところも、そういうニュアンスでは書いているのですが、何かざっくりした言葉で、そっちにもそういう言葉をもう一回入れるかどうかという感じですかね。

○高瀬構成員　介護施設の責任者や、そこにかかわる看護師の考え方ひとつで対応や結果が大きく変わってしまうことがあって、私どものような、かかりつけ医も結構苦労することが間々あります。行政からもその後押しをしてもらえるような表現になっているとありがたく思います。

○秋下主査　これは、７．の最後のところ、裏の12ページの段落のところに、そういう言葉を入れましょうか。

　済みません、だんだん頭が働かなくなってきましたので。

　どうぞ。

○清水構成員　私は、きょう最後の発言だと思います。

11ページの16と18のカラムなのですが、入院前及び退院後の「処方医」という言葉、これは、かかりつけ医か主治医にしませんか。例えば、かかりつけ医ですと、まさに地域包括ケアもそうですし、今度の診療報酬改定でも、かかりつけ医の評価というのが随分出てきていますので、やはり、ここでキーワードとして、かかりつけ医というものを入れたほうが、処方医というのは少し寂しいのですね。薬だけ見ているのかみたいなことで、やはり全人的に医療を見て、地域包括ケアの中で、ある意味ではキーマンになるのが、かかりつけ医ですから、この２行、処方医の２つを、できればかかりつけ医に直していただけたらいいのですが、よろしいでしょうか。

○秋下主査　その前の15行目の処方医と、16行目の処方医、これを全部かかりつけ医で。

○清水構成員　２つ、かかりつけ医にしていただければ、インパクトもあって、何か受け渡しがきちんとされて、かかりつけ医のイメージというのは大分根づいていますので、日本医師会もかかりつけ医を推進していますので、ぜひ、この処方医を、処方医というのは、処方だけに特化したみたいな、確かに、今、処方の話なのですけれども、やはり、全人的に見るのがかかりつけ医ですから、できれば、この２つを変えていただけたらいいかなと思います。ほかには出てきませんので。

○秋下主査　15、16、18ですね。３カ所ありますね。

○清水構成員　御検討ください。ほかとの整合性もあると思いますので。

○秋下主査　そうですね。処方医というのは、確かにいい言葉ではないですね。逆に悪いイメージで書かれていて。

　かかりつけ医で大丈夫ですか。

○医薬安全対策課長　大丈夫だと思います。

○秋下主査　では、一応、そういうことで、ありがとうございました。

　ほかは、よろしいでしょうか。

　では、特にないようでしたら、これで一とおり指針案に関する議論が終了しました。宿題となっている部分もありますけれども、本日の議論を踏まえまして、修正案を事務局と主査のほうで確認をしながら作成いたしまして、再度、構成員の皆様に確認をいただいた後、その案をワーキンググループにおける指針案として、３月９日の親検討会に報告し、親検討会で、また、御議論をいただくということにしたいと思いますが、それでよろしいでしょうか。

（「はい」と声あり）

○秋下主査　ありがとうございました。

　それでは、議題１を終了します。

　残り時間が少なくなってきましたので、次の議題、その他についてでございますが、来年度の本ワーキンググループで作成予定の指針詳細編について、事務局から説明をお願いします。

○課長補佐　それでは、まとめて参考資料２と机上配付資料１を御覧ください。

　まず、参考資料２について簡単に御説明いたします。

　９月のワーキンググループで、今年度、指針の総論編を作成し、次年度、領域別等の指針を作成するといった２段階の作成としております。

　参考資料２にワーキンググループの来年度の予定を記載しております。２つ目の四角の２年度目の詳細編のところに、疾患領域別もしくは療養環境別の指針を作成するといった記載がありますが、こちらについては前回検討会で、表現ぶりに御指摘をいただきましたので、療養環境別の指針に表現を改めさせていただいております。

　こちらにつきましては、今回、お時間がありませんので、次年度の指針のあり方につきましては、別途、ワーキングを開催してブレインストーミング等をお願いできればと思っております。

　また、今後の必要なデータ等について、これは、前回もお配りしておりますが、机上配付資料１として、事務局の素案を提示させていただいているところでございます。

　この机上配付資料１につきましては、事前にメール等で御意見をいただいて、永井委員にコメントをいただきまして、一番下に点線の四角書きで、永井委員のコメントの部分を追記させていただいております。

　この２つの資料につきましては、メール等で御意見をお寄せいただくようにお願いいたします。

　以上でございます。

○秋下主査　ありがとうございました。

　それでは、以上で、本日、予定していた議題は、全て終了となりますが、そのほかに、御発言等はございますでしょうか。

　特にないようですので、事務局から連絡事項はございますか。

○課長補佐　今後の予定としましては、先ほど、秋下先生からお話のありましたとおり、本日の議論を踏まえまして、修正した指針案を再度御確認いただいたものを最終版のワーキング指針案として、３月９日の親検討会で御議論をいただき、その結果を踏まえて、パブリックコメントを実施する予定でございます。

　次回ワーキングの日時等につきましては、日程調整の上、改めて事務局より御連絡させていただきます。

　また、本日の議事録につきましては、後日、送付させていただきますので、内容の御確認をお願いいたします。

　なお、修正、御確認をいただいた後は、厚生労働省のホームページに掲載いたしますので、よろしくお願いいたします。

　事務局からは、以上になります。

○秋下主査　ありがとうございました。

　それでは、これで閉会いたします。本日は、どうもお疲れさまでした。