2017年12月6日　第５７回医療部会

○医療政策企画官　それでは、ただいまより第57回「社会保障審議会医療部会」を開会させていただきます。

　委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席くださいましてまことにありがとうございます。

　医療部会の総委員数が24名、定足数は３分の１の８名となっております。

　本日は安部委員、荒井委員、猪口委員、遠藤委員、菊池委員、平川委員から御欠席との御連絡をいただいております。

18名の委員の皆様が御出席ということですので、定足数に達しておりますことをまず御報告申し上げます。

　また、医政局長は、国会対応によりおくれて出席いたします。

　総務課長及び医療経営支援課長は、所用により途中で退席いたします。

　次に、議事に入ります前に、お手元の資料の確認をさせていただきます。

　お手元に議事次第、座席表、委員名簿のほか、資料１、２、３－１、３－２、３－３、参考資料１～４をお配りしております。不足がございましたらお知らせください。

　カメラの方は、ここまででお願いをいたします。

（報道関係者退室）

○医療政策企画官　以降の進行を永井部会長にお願いしたいと思います。部会長、よろしくお願いいたします。

○永井部会長　それでは、初めに欠席の安部委員の代理として森参考人、猪口委員の代理として神野参考人、菊池委員の代理として吉川参考人、平川委員の代理として伊藤参考人の御出席をお認めいただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○永井部会長　ありがとうございます。

　では議題に入ります。

○総務課長　それでは、お手元の資料１によりまして、医師の宿直規定の見直しにつきまして御説明申し上げたいと存じます。

　これまで介護保険法等の法律改正の中で、医療法上の手当が必要な事項を６つほど挙げておりました。その中で残っておりましたのが医師の宿直規定の見直しの関係でございます。

　２ページをごらんください。これまで医療法におきましては、医業を行う病院の管理者の皆様には、病院に医師を宿直させていただくことを求めていたところでございます。これは病院につきまして緊急治療に支障を来さないようにするということで、何かあったときに速やかに宿直の医師が対応できるような体制を整えることを求めていたところでございます。

　ただ、宿直の医師につきましては、同じ敷地内に居住を求められているのみでございまして、実際に夜間・休日に速やかに対応できる体制になっているかどうかということについては、必ずしも定かではなく、規制内容が制度目的に応じたものとなっているかどうかは不明瞭であったといったことがございます。

　また、介護医療院の創設に当たりまして、社会保障審議会の療養病床のあり方の特別部会において、この介護医療院における宿直につきましては、併設医療機関からの医師の往診などにより夜間・休日等の対応が可能となるように配慮すべきとされたところでございます。

　こうした中で、病院のほうで入院患者の急変があったときに適切に対応ができるように、迅速な診療体制の確保を求めるということを明確にしていきたいということと、介護医療院等の宿直の対応に対応するということで、宿直義務の規定を行っております医療法16条が、この前の介護保険法の改正の中で改正がされたところでございます。

　具体的にはその下の枠に改正前、改正後を入れております。医療法16条の規定でございますが、まずもともと医療を行う病院の管理者は、病院に医師を宿直させなければならないとなっております。これが原則でございますが、ただしということで、勤務医がその病院に隣接した場所に居住する場合において、知事の許可を受けたときはこの限りではないというのが従前の規定ぶりでございました。

　これをこの介護保険法等の改正を行う際に法律改正をあわせて行いまして、病院に医師を宿直させることについてはもともと変わらないのですけれども、ただし書きのところの見直しを行い、病院の医師が当該病院に隣接した場所に待機する場合その他当該病院の入院患者の病状が急変した場合においても、当該病院の医師が速やかに診療を行う体制が確保されている場合として省令で定める場合はこの限りではないと改めているところでございます。

　この規定は来年４月１日から施行ということで、この具体的な中身について、改めて整理をする必要があるということでございます。

　３ページは今、申し上げました改正後の医療法の規定を踏まえまして、省令で具体的に規定をする必要があるということで、具体的な規定の中身につきまして、私どもが今、考えております案をお示ししたものです。病院での宿直が不要となる場合について、次の２点としてはどうだろうかということでございます。１つは隣接した場所に待機する場合。もう一つは、それに該当しない場合でも、速やかに診療が行える体制が確保されていると病院所在地の都道府県知事が認めた場合という、この２つでございます。

　では具体的にこれをどう考えるのかということでございますが、４ページ以降に資料をつけております。まず隣接した場所に待機する場合というのは具体的にどういう場合なのかということでございますが、隣接した場所につきましては、その場所は事実上、その病院の敷地と同一であると認められる場合であって、次の場所を指すということにしてはどうかということでございます。１つはまず同じ敷地の中にある施設、例えば医師の住宅などが同じ敷地内にあるといったことでございます。

　２つ目は、敷地外ではありますけれども、隣接した場所にある施設である。例えばこれは公道を挟んで隣接しているということも含めて可能としてはどうだろうかと考えているところでございます。

　なお、待機することにつきましては、患者の急変時に速やかに緊急治療を行えるように備えていることを指すというふうにしたらどうだろうかと考えているところです。

　２番目、次のスライド５でございますが、今、申し上げた隣接した場所に待機するに該当しない場合であっても、速やかに診療を行う体制が確保されていると知事が認める場合というのはどういう場合かということを整理しております。これにつきましては下の枠にございます（１）～（４）の４つの要件を全て満たすという場合に、知事が具体的に認めるという形にしてはどうだろうかと考えております。

　具体的には、まず１つ目は患者さんの病状が急変した場合に、看護師などがあらかじめ定められた医師へ常時連絡する体制が確保されているということ。つまり病院側においてきちんと連絡がとれるような体制が確保されているということでございます。

　２つ目は、急変した場合に今度は医師側で病院からの連絡を常時受けられることということを求めることにしてはどうだろうかということでございます。

　３つ目といたしましては、その医師が速やかにその病院に駆けつけられる場所にいることと整理をしてはどうかと考えております。

　連絡を受けてから速やかに駆けつけていただくことが基本でございますが、万が一、速やかに駆けつけられない場合におきましても、少なくとも速やかに電話などで病院にいる看護師などに適切な指示を出していただくということが、１つ求められるのではないかということでございます。

　４つ目といたしましては、その医師が適切な診療が行える状態であることということで、適切な診療ができなおそれがある状態で診療は行わないようにお願いをするということで考えたらどうかということでございます。

　こういった（１）～（４）の要件全てを満たす場合に、知事としては認めるようにしたらどうだろうかという案でございます。

　また、病院側の事情でこういった（１）～（４）の状態に変更があった場合には、改めて知事の確認をいただくようにしたらどうだろうかと考えております。

　なお、現行の取り扱いでございますが、次のスライド６にございますけれども、一番下のほうに点線でくくった枠がございます。過去に知事の許可につきまして疑義照会をいただいておりまして、かなり古い昭和30年の照会に対する回答でございますが、この回答ではこれまで知事の許可というものにつきましては、医師の居住する場所が事実上、病院の敷地と同一であると認められる場合にのみ与えられるべきであって、近距離に居住しているので連絡が容易だということだけで足りるものではないというような解釈を示してきたところでございます。

　ただ、実際に最近の実施状況を各都道府県に確認をさせていただきますと、どうも疑義照会回答よりも現場では幅を持たせて許可をしている事例も一定数存在していることが明らかになっております。そういう意味で今回の先ほど５ページでお示しした案というのは、ある程度、現場の対応にも対応できるような案ということになるのではないかと考えておるところでございます。今回、こういった形で先生方の御意見を賜れればありがたいと思っております。

　７ページ以降につきましては、参照条文や関係する人員配置基準、12ページの一番最後には、介護医療院の宿直のあり方については、一番下のチェックマークのところにありますように、併設している場合には併設している医療機関からの医師の往診などにより、夜間・休日の対応を行うことが可能という方向で整理がされているということをあわせて御報告をさせていただきまして、先生方の今後の御議論をお願いできればと思っております。どうぞよろしくお願いいたします。

○永井部会長　ありがとうございます。改正介護保険法の施行に関しての医師の宿直規定の見直しの説明です。いかがでしょうか。御質問、御意見をいただきたいと思います。

○伊藤参考人　質問をまずさせていただきたいのですが、６ページで現在、許可事例ということで、山口県知事宛ての回答とは違う形でかなり幅を持たせている許可例が２つ出ているのですけれども、ほかにも一定数存在しているということですので、もう少し紹介していただきたいと思います。どういう例が許可されているのかということをもう少し教えていただきたいです。また、５ページの一番下、少なくともというところなのですが、「再度都道府県知事の確認を要することとしてはどうか」ということなのですが、そうすると再度ということですので、初めに知事が認める際に確認をすることが予定されていると思います。その際、どのように確認をすることを想定しているのかということを教えていただきたいと思います。

○総務課長　今、伊藤参考人から、まずこれまでの実例としてほかにどのような例があるのかということでお尋ねをいただいております。いろいろな実例を各県で対応しているものがございまして、もちろん建物の中で医師住宅が同じ病院の建物の中にあるといったケースもございますし、また、敷地の中で医師が居住する住宅を設けているといったようなケースなどもございます。一方で隣接地ということでは病院のほうで、例えば病院からの距離が200メートルあるといったようなところもあったりするものもございます。もちろんこれが15メートルとか10メートルとか、かなり近接しているようなケースも結構多くございます。

　そういう意味で、医師の宿舎を設けているケースが隣接地の場合には多いかなと感じられるところでございますが、その距離についてはいろいろな距離があるというのが実態でございます。

　それから、先ほどのスライド５で知事の確認ということでございますけれども、実際の具体的な手続をどのようにするかということにつきましては、もしこの場で考え方が御了解いただければ、これに沿って必要な書類などの整理というのは私どもでまた事務的にさせていただきたいと思っております。

　いずれにしても、こういった要件を満たしているということを何らかの形で確認させていただくことになるのではないかと思っております。

　なお、現在、既に知事のほうで許可を行っているものにつきましては、一人一人が確認を行われたという形で、恐らく見直すような経過措置を必要とするのではないかと思っておりますので、そういった形は法令的に後ほど整理をさせていただきたいと思っております。

　以上です。

○伊藤参考人　例としてお聞きできればと思ったのは、６ページにありますのは観察を要する患者の入院が少ないとか、２つ目の○は夜間の緊急患者がないとかいう例が出ていたので、距離というよりこういった患者像というか、患者がどういう人かを想定している病院の場合があるのではないかと思ってお聞きしたところでございます。

　ここに出ている例からしますと、これはもともと法律改正で許可事項から認可という形に緩めてありますし、立法事実に基づいて改正医療法の要請に応えた形の裁量にする必要がありますので、限定的にすべきだと考えております。先ほど言ったような、ここに出ている例からしますと、患者の急変のおそれが限りなく低いと判断できるというようなことも、この要件の（１）～（４）に加えることが必要ではないかと考えたところであります。

　以上です。

○永井部会長　ほかに御意見ございますでしょうか。山口委員、どうぞ。

○山口委員　先ほど総務課長の御回答の中で、書類で確認していくことになると思いますというお話があったのですけれども、今回この都道府県知事によって認めることが違ってくるとしたら、各都道府県によってこんな違いがあるというようなことを国としては、定期的に把握していかれると解釈してよろしいでしょうか。

○総務課長　今のお尋ねでございますけれども、今回の業務につきましては、言ってみれば都道府県の事務ということで今後恐らく地方分権の中に位置づけられているものになってくるかと思っています。そういう意味で今の山口委員の御懸念というのは、各都道府県によって取り扱いにばらつきが出てくるのではないかということであろうかと思いますが、まずは今回、新しい仕組みがこうやってスタートすることになりますので、まずはそれをしっかりと周知させていただくことから始めさせていただきたいと思っております。

　ただ、とはいえ恐らく現場のいろいろな事情というのは個別の病院ごとに出てくるケースが恐らくあるのではないかと思います。今回、調べてみても、県によってもその取り扱いにある程度違いがある。先ほど６ページで御紹介したいろいろな限界事例もありましたので、そのあたりは実際の現場の判断をある程度尊重しながら我々としては考えていかなければならないのではないかと思っているところでございます。

○永井部会長　木戸委員、どうぞ。

○木戸委員　重要なのは患者さんにとって不利益なことが発生しないように、きちんと体制を整備することだと思います。近くにいてということであっても、万一、患者さんの診療がおくれるとかで問題があった場合に、そういった事例をきちんと当局で把握して、フィードバックして、よりよい体制をつくっていく。そういったシステムづくりも重要ではないかと思います。

○永井部会長　ありがとうございます。

　どうぞ。

○神野参考人　これは医療法に書き込むわけですよね。ですので医療法が守られているかどうかは、医療法に基づく立ち入り調査、いわゆる医療監視が各都道府県で行われていると思いますので、これは医療法に書き込むということであるならば、この内容を医療監視で都道府県がきちんと把握するということでよろしいのではないかと思います。

○永井部会長　ほかにいかがでしょうか。よろしいでしょうか。

　それでは、今の議論を踏まえて対応を事務局にお願いしたいと思います。

　次にまいります。特定機能病院の承認要件の見直し等に関して検討会での議論が取りまとまったということでございます。事務局から説明をお願いいたします。

○総務課長　続きまして、資料２をごらんください。特定機能病院の承認要件の見直しについてでございます。

　特定機能病院につきましては、２ページのところにありますように、大変残念ですが、平成26年２月に東京女子医大で、また、平成22年から26年に群馬大で医療安全に関する重大事案が発生したということがございます。このため平成27年６月１日付で特定機能病院の承認の取り消しがあったところでございます。このため厚生労働省といたしましても、医療安全の確保は重大だということでタスクフォースを27年４月に設置いたしまして、御議論を集中的に行っていただいた上で、11月に報告を取りまとめていただいたところでございます。

　具体的には、まず医療安全に関する特定機能病院の承認要件の見直しを行うということで、承認要件の見直し内容について医療部会においてこの場で御審議をいただいた後、省令改正などを行いまして、28年６月に施行通知を発出させていただいたところでございます。

　一方でガバナンスの改革も重要だということで、これについては別途、検討の場を設けることとされましたので、平成28年２月にガバナンスに関する検討会を設置していただいたところでございます。それが３ページのところにあるものでございます。

　この検討会におきまして、附属病院のガバナンスにつきまして病院としての適切な意思決定を行うための体制、また、管理者の資質や選任方法などにつきまして、中心的に御検討をいただいたところでございます。

　その結果、次のスライド４にございますが、報告書という形で取りまとめいただきまして、上の枠にございますように、法的にも高度な医療安全管理体制を確保する必要があるということを明確にするということ。そして、管理者において権限と責任を持って病院の管理運営に取り組めるようにする。また、ガバナンス体制を構築する必要があるといったことが言われております。

　また、管理者におきましても病院の管理運営に係る職務権限を有することを明確化するといったことが求められ、また、開設者においては、管理者が医療安全管理などを適切に行うことを担保するための体制確保に責任を負うというふうにすべきだといったような報告をいただいたところです。これらを踏まえまして次の医療法の改正を行ったところでございます。

　特定機能病院につきましては、より一層、高度な医療安全管理体制の確保が必要であるということを法的に位置づける。また、管理者につきましては病院の管理運営の重要事項を合議体の決議に基づき行うことを義務づける。また、開設者は管理権限の明確化、管理者の選任方法の透明化、監査委員会の設置といったような措置を講じることを義務づける。こういったような内容の医療法の改正を行いまして、本年６月に法律が可決成立したところでございます。

　具体的なイメージは５ページにあるとおりでございます。今、申し上げたような内容を整理しております。

　あわせて具体的な特定機能病院の承認要件について議論が必要になってくるということで、特にガバナンス強化の関係の承認要件の見直しについて検討が必要だということで、特定機能病院、地域医療支援病院のあり方に関する検討会において検討していただいたところです。その結果、いくつか省令案としてこういう方向で整理をしたらどうだろうかというものの整理を取りまとめていただきましたので、それをこの場に御報告申し上げて、先生方の御議論を頂戴したいと思っております。

　まず管理者の選任方法でございますけれども、医療法10条の２におきましては、開設者は管理させる場合は省令で定めるところにより、必要な能力・経験を有する者を管理者として選任しなければならないことになっております。これを受けまして、資質、能力に関する基準ということで２点、整理をしております。１つは医療安全確保のために必要な資質・能力ということ。２点目として、組織管理能力など病院の管理運営上、必要な資質・能力といったようなこと。こういったことを要件としていったらどうだろうかということでございます。

　続きまして、選任方法の２点目でございますが、10条の２の第２項におきましては、管理者の選任に当たっては省令で定めるところによって、省令で定める特別の関係があるもの以外のものを含む管理者となるものを選考するための合議体を設置することが求められております。

　具体的な省令の中身でどういうことを書くかということでございますが、まず選考委員会の委員につきましては、理事会などで選定をして公表することにしております。また、選考委員会の委員の数につきましては５名以上として、そのうち複数名につきましては特別の関係がある者以外の方から選任をするということでございます。この特別の関係がある者以外の者というのはどういう者かということでございますが、次の○にございますように、過去10年内に開設者と雇用関係にないこと。また、過去３年内で開設者寄附金、契約金などを受領していない、あるいはその寄附を開設者に対して行っていないということで整理するようにしたらどうだろうかということでございます。こういった選考結果につきましては、遅滞なく公表するということでございます。

　病院運営の合議体の関係でございます。医療法16条の３の第２項におきましては、管理者は病院の管理運営に関する事項のうち、重要なものとして省令で定めるものを行う場合には、省令で定めるところによって医師、歯科医師、薬剤師、看護師、その他の者をもって構成する合議体の決議に基づいて行わなければならないとなっているところでございます。

　具体的に省令でどういうことを書くかということでございますが、まず管理者の責務ということで、各診療科の状況を総合的に把握して、適切に病院の管理を行うために合議体において審議を行い、その審議内容について職員に周知をすることにしてはどうかということでございます。

　それから、この合議体で御議論いただく病院の管理運営に関する重要な事項ということでは、病院の予算、中期計画、運営方針などに関するものということにしてはどうかということでございます。

　こういった病院運営に関する会議に係る内部規定につきましては、特定機能病院の承認申請のときに提出していただくとともに、毎年御報告をいただくことにしてはどうだろうかというふうにしております。

　合議体の構成員につきましては、多職種で構成をするという趣旨でございまして、全職種が合議体に参画することは、必ずしも必須というふうには考えていないという整理してはどうかと考えております。

　続きましてスライド10でございます。管理者権限の明確化ということでございますが、医療法19条の２で、開設者は、管理者による特定機能病院の管理運営に関する業務が適切に遂行されるように、省令で定めるところによって次の措置を講じることになっておりまして、１号に挙がっておりますのが、管理者が有する権限を明らかにすることが求められております。

　具体的に省令では、管理者が有する病院の管理運営に係る権限、そして、病院の管理運営のために必要となる一定の人事、予算執行権限について明確化することを求めたらどうかと考えております。

　その上で、こうやって明確化されたものを内部規定としていただいて、特定機能病院の承認申請時に提出いただくとともに、毎年報告いただくことにしたらどうかと考えております。

　スライド11でございますが、法令遵守の体制の関係です。これも医療法19条の２で開設者が省令を定めるところによって、次に掲げる措置ということで求められている中身の１つでございまして、３号において業務の執行が法令に適合することを確保するための体制ということで、コンプライアンスの体制整備が求められているところでございます。省令におきましては、法令遵守に係る取り組みについては、その遵守状況を踏まえて取り組みの有効性を検証し、適時に見直しを行うことを定めてはどうかと考えております。

　また、このコンプライアンス体制につきましては、内部規定という形で整理をしていただいて、特定機能病院の承認申請のときに提出いただくとともに、毎年報告をいただくということで対応してはどうかと考えております。

　スライド12にございますが、開設者の業務監督体制の整備ということでございます。これも医療法19条の２で書いてございますように、開設者に求めている措置ということでございますけれども、開設者による特定機能病院の業務の監督に係る体制などについて必要な事項を省令で定めていくことになっております。

　省令の中身として想定しておりますのが、まず１つは外部有識者を含む法人の意思決定機関や、その諮問機関が特定機能病院の業務の監督を行うということでございます。ここで言います法人の意思決定機関ということでは、大学の理事会などもありますが、そのほかこれに準ずる機関ということで、例えば病院の管理委員会といったものも想定することにしております。

　法人のガバナンス構想によりましては、理事会等とは別に病院の管理運営の状況を監督する会議体を設置することもあり得ますので、そういったことも想定してございます。

　設置のあり方につきましては、いずれにいたしましても各法人の判断で設置をしていただくことにしてはどうかだろうかと考えているものでございます。

　理事会などとは別に会議体を設置いたします場合には、※にございますように、委員の半数を超える者は病院と利害関係のない者から選任をしていただくことにしてはどうかと考えてございます。その利害関係がないということにつきましては、先ほどの監査委員会の委員の要件に準ずるということでございます。

　こういったことにつきましても、特定機能病院の承認申請時に提出をいただくとともに、毎年報告をいただくということで整理していただいたらどうかと考えております。

　こういったことを整理いたしますと、実際の現場の運用の中でどうこれを対応していくかいとう課題がございます。このため経過措置ということでございますが、法律の施行につきましては、公布の日から１年を超えない範囲で政令で定める日に施行することになっております。このため基本的には来年６月にこれを施行することになろうかと考えております。

　しかしながら、管理者の選任につきましては、この施行日の段階で既に管理者の次の病院長の選考が始まっているところも恐らくあるかと思いますので、一定の経過措置が必要であるということでございます。このため、方針案にありますように一定の準備期間を要するものにつきましては、一定の経過措置を設けるようにしたらどうだろうかと考えております。例えば来年３月末までに着任される方につきましては、新たな承認要件を満たしていない場合であっても承認基準を満たしているとみなすということで整理をしたらどうだろうかと考えているところでございます。なお、４月以降に着任される場合には新ルールで対応していただいたらどうだろうかと考えているところでございます。

　また、管理者の選任以外の者につきましては、施行まで９カ月程ございますので、十分当然周知をすることが前提でございますけれども、経過措置を設けないという整理で対応してはどうだろうかと考えているところでございます。

　以上、簡単に御説明申し上げましたが、特定機能病院の承認要件の見直しにつきまして、そのような案で整理をさせていただいているところでございます。この案につきまして先生方の御意見を賜ればありがたいと思っているところでございます。どうぞよろしくお願いいたします。

○永井部会長　ありがとうございます。

　山口委員、どうぞ。

○山口委員　12ページのところに開設者による業務監督体制の整備というものがございまして、省令案の１つ目の○の※の３つ目のところに、一番最後に「利害関係の無い者の要件は、監査委員会の委員の要件に準ずる」と書いてあります。これは既に今年度から医療安全に対する監査委員会というものが設置されていると思いますが、それとは別にまた別の監督する機関を置くということなのか、それとも例えば医療安全の監査委員会がそのまま同じこの業務をすることができるというふうに読むのか、それをまず教えていただきたいと思います。また、今、申し上げた医療安全の監査委員会ということも、５ページを見ますと医療法の改正後の右のところに、２番目の開設者の措置義務として２つ目のところに、医療安全に関する監査委員会の設置が今回、医療法のもとに置かれると書いてございます。特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会で特定機能病院の承認要件の見直しを行ったときに、監査委員会の中の利害関係のない者については、医療にかかわる安全管理に関する識見を有する者、法律に関する識見を有する者、医療を受ける者ということが注書きとして取りまとめに明記されたのですけれども、たしかことし８月だったと思いますが、日経新聞が実際に調べたところ、医療を受ける立場の者が入っているのは半分に満たないような報道がございました。今回、法律のもとに監査委員会を置くことになったときに、例えば省令は無理だとしても、通知の中にそういった明確にどういうものなのかということが書き込まれるのかどうかということを確認したいと思います。

○永井部会長　事務局いかがでしょうか。

○保健医療技術調整官　御質問が２点あったかと思います。

　まず１点目の医療安全に関する監査委員会と、今お諮りしています監督に係る件が同じか別かという御質問に関しましては、別という整理になりますので、こちら病院の運営管理に関するものを監査いただくことが目的ですので、別にお願いすることになるかと思います。

　２点目の監査委員会の構成で、医療安全に関する監査委員会の中に、御指摘がありましたような法律の方でありますとか、患者のお立場の方を入れていただくことは、取りまとめの中で意見をいただいているところでございます。一方で今回の監督に係る件に関しまして趣旨目的が異なりますので、同様の要件を設けることは現時点では想定していないところでございます。

○山口委員　別の監査委員会ではなくて、医療安全に関する監査委員会も医療法に基づくことになるわけですね。そちらのほうをお聞きしたいのですが。

○保健医療技術調整官　今、御指摘がありましたのは、既に設置が済んでいる医療安全に関する監査委員会の構成メンバーの御指摘かと思っておりまして、それは施行されている内容でございますので、今、監査委員会の構成の状況などにつきましては業務報告等で内容を確認していくことはあろうかと思いますけれども、今後、改めてそちらの医療安全に関する監査委員会に関する通知等を発出することは、今のところ想定していないところでございます。

○永井部会長　１つ私から確認したいのですが、開設者と言った場合、特に大学、医学部附属病院のときに開設者というのは医学部長なのか、大学の理事長あるいは学長なのか、そこの整理はいかがでしょうか。

○保健医療技術調整官　開設者は恐らくそれぞれ違うケースがあろうかと思いますが、多くは法人が開設者に当たるかと考えております。

○永井部会長　伊藤参考人、どうぞ。

○伊藤参考人　山口委員の視点と近いと思うのですけれども、今回の御提案で管理者の選任と病院の管理監督体制、双方に外部の人間が複数参画するような機関の設置ということが提案されているということは、非常によいことだと思っております。

　特に８ページの選任の方法に当たって、米印のところでこれは多分、大学附属病院等のガバナンスに関する検討会報告書にこのようなことが書いてあるという意味で、下に参照と書いてあるのかなと思うのですが、この検討会報告書だと一番最後の語尾のところが「透明性が確保され、出身等を問わず最もふさわしい管理者が先行されるプロセスによるべきである」と書いてあったと思います。ぜひそのような選考プロセスになる必要があると思っていて、それをどのように担保するかということをお聞きするとともに、ぜひそれを何とか担保していただきたいと思っています。「留意されたい」というのが留意事項か通知か何かで書くとかいうことなのかをぜひお聞かせいただきたいと思っています。

　大学のガバナンスというのは大学の自治ということとの関係もありますので、非常に悩ましいところだと思うのですが、文科省の大学のガバナンス改革の推進と、中教審のほうでも学長選考組織の構成員というようなことで幅広い人選で、審査の公平性の観点から十分配慮することが必要だということまで書いてありますので、何とかここの透明性確保と審査の公平性を担保できるような工夫をお考えかどうかということを、お聞かせいただきたいと思います。

○保健医療技術調整官　８ページの管理者の選任方法についての御質問、御意見かとお伺いしているところでございます。今回その選考に当たるプロセスの透明性を確保することが重要ということを検討会の報告書でもまとめていただいておりますし、その趣旨を踏まえ法改正を行ったところです。

　その透明性を確保するためにどうするのかというところで、今回、具体的な省令案を御提示しているところでございますが、まずはその理事会におきまして選考委員会の選定をまずやっていただく。まずはそもそも今の状況から申しますと、今回81の特定機能病院でアンケートをとらせていただいたところ、約半数以下が合議体を設置されていないという状況でございましたので、まずはこういった管理者を選考にするに当たって合議体をつくっていただくというところから始めていくことがあろうかと思います。

　さらには、その合議体をつくっていただくとともに名簿でありますとか選定理由、また、検討会の中では選定理由の中には選考委員の経歴も含めるべきという御意見もいただいているところでございます。まずは選考委員を透明化する。選考委員会を設けた上でさらに委員を透明化していくということが、１つ必要かと思っております。

　さらには○の４つ目にもございますが、選考結果に関しましてもそのプロセス、理由についても公表いただくということで、選考委員の名簿の公表とあわせてプロセスでありますとか、その理由についても公表いただくということで、透明性を確保していきたいと考えております。また、※のところにつきましては先ほど御意見がありましたように、通知等で留意事項として明記していきたいと事務局としては考えているところでございます。

○伊藤参考人　留意事項を示すというお話でしたので、透明性の確保までは書いてありますけれども、結局この後に大学の理事会でひっくり返されるというか、せっかく選考委員会が判断したものが尊重されないことになると、余り意味がなくなってしまうと思うので、そこにぜひ審査の公平性ということを含めて留意事項で示すなりしていただければと思います。

○永井部会長　山崎委員、どうぞ。

○山崎委員　 多くの民間病院というのは開設者イコール管理者なのですけれども、先ほど永井先生がおっしゃったように群馬大学の場合は群馬大学に学長がいて、医学部に医学部長がいて、病院は病院長です。ああいう事故が起きた場合というのは、学長の責任なのか、医学部長の責任なのか、病院長の責任なのか、どこが責任なのですか。一番の責任者。

○保健医療技術調整官　責任といいますか、今回は医療分科会で御審議いただいたのは、特定機能病院、病院としての承認要件の可否ということでございましたので、その場合は病院の管理者でありますと病院長に特定機能病院としての責務は負っていただいていると考えております。

○山崎委員　 ただ、病院長というのは、医学部長が指名するのではなかった でしょうか。 。

○永井部会長　通常は医学部の教授会で病院長を選考しているわけです。

○山崎委員　 選考した人を医学部長が任命する。任命権というのは医学部長にあるのではないですか。

○永井部会長　辞令がどこから出ているかということにもなると思うのですが。

○保健医療技術調整官　一般的な話と群馬大学の話を分けて御説明したほうがいいかもしれません。群馬大学の状況は、戻れば資料はあるかと思いますが、今、正確にはお答えできないところでございます。あと、病院長をどなたが任命されているかというのは、医学部長の場合もあれば、法人の開設者である理事長の場合、いずれもあるかと認識しております。

○山崎委員　 大学病院のガバナンスを考える場合に、そこのところをきちんと整理しておきませんと、先ほどのお答えですと開設者イコール病院長の例はこうだよみたいな話になっていて、多くの大学、特定機能病院の大学の管理責任というのがどこにあるかというのを明確化してほしいと思います。

○邉見委員　永井部会長も御参加であった社保審の医療分科会、あそこで東京女子医大の場合が一番わかりにくかったです。理事長と医学部長と病院長ということで、この辺のところをちゃんとしておかないと、いろいろな議論をしても最後の詰めが甘くなると思います。

　京都大学の場合は臨床系の教授会がまず候補者を数名選定して、立候補する人も含めてです。今度、院長補佐とか看護部長とか各部、手術部とかそのような中央の部、そういう人たちが集まって、外部委員が３人集まってやっております。今度任期が切れるので、先取りしてやるということで、私もその委員の一人ですけれども、この12月18日にやることになっています。

○永井部会長　楠岡委員、どうぞ。

○楠岡委員　医療分科会の分科会長をしておりますので追加させていただきます。

　今回の問題になったところでは、病院長の権限が明確化されていない。病院の中の診療の責任者は診療科長あるいは病院長にあるのに対して、医学部等で任命された教授イコール診療科長というものが従来から慣例化されていて、必ずしも診療科長としての責任を全うできない人が自動的に診療科長になっているというところが問題点として指摘されました。それで今回の改正の中では、病院内における人事においては病院長が権限を持つ。すなわち教授イコール診療科長ではなくて、診療科長は必ずしも教授以外の方でも診療科長としてふさわしい方を病院長が任命できるような、そのような形を明確化すること、病院長が診療に関する人事等に権限を持つことを明確化するということが入っています。

　ですから先生が御懸念されているようなことが従来からあったわけですけれども、それをある意味、根本的に変えるということで、今回の医療法の改正につながっていると理解しています。最初の分科会の指摘に関して幾つかの検討会等を開催していただいて、今回の結論になっているものかと思っております。

○山崎委員　 私の認識では、医学部長の権限が強化されて、病院長は医学部長が決めると変わったような気がしたのですけれども、そうではないのですか。教授会で推薦委員会というか、あれをつくって、そこで決めていくのですか。

○永井部会長　従来は医学部の教授会で病院長を決めているケースが非常に多かったと思います。それが今、邉見先生がおっしゃったような形に少しずつ移行しているということが現状ではないかと思います。ただ、病院長が力を発揮できるように、あるいは病院長の行動を監査するための組織がきちんとできているのかどうか。それは医学部長の責任のもとに行うのか、設置者である法人のもとに行うのかということの整理が必要だということだと思います。

○楠岡委員　かつては国立大学が中心ですが、大学病院は医学部附属病院というような形で、医学部に附属という形で置かれておりますけれども、その後の改正の中で、これは大学によって違いますが、病院は理事長あるいは学長の直轄か、要するに何々大学病院であって、医学部附属病院ではなくなっているところもありますし、医学部、歯学部それぞれが病院を持っていたのが一体化して、医科歯科合同の病院というものも既にあります。ただ、一部まだ医学部附属病院という名称は残っておりますけれども、体制としては医学部とは切り離して、独自の運営体になるような方向には実際かなり動いていると聞いております。

○永井部会長　大多数は医学部附属病院だと思います。かつて医学部附属病院と歯学部附属病院が別々に存在した場合は、手続上やはり大学附属病院にしないとまとまりませんので大学附属病院になっているのですが、実態は医学部附属、あるいは歯学部附属として機能しているのだと思います。いずれにしても開設者をしっかり定義することが、大事だと思います。

　中川委員、どうぞ。

○中川委員　山崎先生の御発言で、検討会は結構不備だったなと反省しているのです。細かいところまで想定していないのです。透明性だとか、選挙するなとか、そういうことは決めましたけれども。

　それで５ページの改正前と改正後を見ると、どちらも開設者が管理者の任命をするのだけれども、管理者の任命の方法が変わったということなのです。ですから改正前後で両方とも形としては開設者が病院長に管理者を任命するのです。ですからこれは徹底するようにしないと、例えば女子医大が一番わかりにくいのでしょうけれども、医療法ではなくて省令も含めて詳しくこの辺のところを徹底するように、あの病院はこうだけれども、あっちは違うとか、そういうことでは余り改善しないのではないかと思うのですが、いかがですか。

○保健医療技術調整官　今回、各病院でありますとか決めていただく規則等につきましては、その実施状況を毎年報告をいただくとともに、内部規定等につきましても承認時に提出いただきますし、毎年の特定機能病院に対する医療監視を行っておりますので、その際にも確認させていただくことを想定しております。策定して終わりというよりも、その後の実施状況は毎年確認させていただきたいと考えております。

○中川委員　先ほど心配されていた方がいましたけれども、これで決めた手続で管理者を選任して、理事会がノーと言ってひっくり返すことは今後なくなるわけですね。できなくなるということですね。違いますか。ひっくり返すことができるのですか。

○保健医療技術調整官　最終的な決定は恐らく理事会ということになりますので、それがどういう結論になるかということはあろうかと思いますが、もし仮にそういう場合であっても、なぜそうなったのかということは明示していただく必要はあろうかと思っております。

○中川委員　これで省令で決めた方法で管理者を選んだのだけれども、選んだ結果、資質が違った、的確な人でなかったということで理事会がひっくり返すことはあり得るという意味ですか。

○保健医療技術調整官　いろいろな理由でさまざま理事会の判断として適正ということに関して判断いただくことはあろうかと思っています。

○中川委員　それは困りましたね。理事会の御意向に沿わない管理者が選ばれたら、理事会はこれはけしからんというふうなことができるのであれば、今までと同じではないですか。理事会が気に入らない人が管理者になっても、病院長になっても、それは医療法を遵守して選んだのだから、それで行けというぐらいなことでないとうまくいきませんよ。決めるほうが自信がなかったら困るでしょう。どうですか。

○保健医療技術調整官　恐らく今、中川委員から御指摘いただいています各法人の理事会の構成でありますとか、理事会の役割というものにかかわる内容かと思っております。それに関しましては医療法の中で各法人の理事会のあり方に対しまして、どこまで言えるのかということは、なかなか難しいのではないかと思っております。

○邉見委員　関連で、やはり病院長というのが文部省のほうでの関係かわかりませんけれども、私学を中心に地位が非常に低くて、理事会の理事にすらなっていないところがかなりあります。また、旧帝国大学も学部長より１段下と見ています。附属だから。そのようなことでこういう事件が起きても、うまく解決できないという例をかなり散見していますので、ぜひ病院長の地位をたくさんの方々の命を預かっているわけですから、教育と並んで病院という立場でこの地位をもっともっと上げていただきたいと願っております。

○保健医療技術調整官　今回、御提供しております資料の10ページに、御懸念の部分を法律上も要件化しているところで、病院の管理者の権限がどうなっているのかということの問題かと考えております。

　法律上も開設者が管理者に対して医療安全も含め、管理運営に関する業務が適切に遂行されるよう措置を講じるということを求めております。この中で開設者と管理者がそれぞれどういう権限を有しているかということを明確にすることから始めていきたいと考えております。

　その先の話としまして、法律に求められている要件に合致しているかどうかということも、まずは明文化して、それぞれ開設者がどこまで責任を持つのか。管理者としてどういう権限を持っているのかということをまずは明確化することが重要と考えておりますので、各委員から御指摘いただいた内容は、ここでまずは取り組みを進めさせていただきたいと考えております。

○永井部会長　中川委員、どうぞ。

○中川委員　10ページの省令案ですけれども、こういう権限を明確化することはもちろん大賛成で、そうしなければいけないのですが、医療安全の観点から言うと課横断的に管理者が権限を持つということができるようにしたのです。ただ、必要となる一定の人事、予算執行権限について一定のというのは、これがちょっと怪しいね。大学によって、特定機能病院のそれぞれによって一定の範囲が違う可能性が十分あるのです。あるところは非常に狭い、あるところは絶大な権限だと。この辺のところをどう考えていますか。

○保健医療技術調整官　今回の省令で御提示している趣旨としましては、まずはそれを明確化することを求めたいと思っております。その上で、各病院で規定いただいた内容については、○の２つ目でございますが、内容を確認させていただきたいということを考えております。

○中川委員　では内容が不備だったら戻すのですか。

○保健医療技術調整官　内容が不備かどうかというものは、どのような権限を規定するか。さらにはその執行状況というものをあわせて総合的に判断すべきと考えております。

○中川委員　総合的に判断するまですごく時間がかかるのではないですか。そういうスタンスだったら。また同じような重大事案が起きますよ。そんなことをやっているうちに。そうしないように決めたのではないですか。

○保健医療技術調整官　手続としましては、まずは明確化をしていただくというところから始めていただくことが重要と思っています。執行状況につきましては、毎年御報告いただくということと考えておりますので、少なくとも年１回は確認させていただきたいと考えております。

○中川委員　今の答えは、明確化すれば範囲は問わないということなのですね。

○保健医療技術調整官　範囲につきましては、今の段階でどのような範囲を求めるかという具体的なものは、御提示しているものではございません。

○中川委員　それならこの議論に参加してきた者としては、甚だ不満です。それでは一応やった、改革したというアリバイづくりにしか聞こえないです。年単位で見てみるということでは、また同じことになる可能性が高いと思いますが、総務課長、どうですか。

○総務課長　今の先生方の御議論を伺っていますと、大学の設置のあり方によってかなり状況が違う部分があるのではないか。ただ、それが具体的にまだ現段階で明確化されていない部分もあるかと思います。そういう意味で今回こういった規定をもしつくらせていただくようであれば、まずは私どもとしても現状を把握させていただいた上で、それが特定機能病院の運営に当たって開設者としてきちんと責任を果たしていくような形になるのかどうかということを、よく検証させていただく必要があるのではないかと思っています。

　その結果は先生方が御懸念されておられるような課題があるようであれば、必要な見直しも当然、課題としては出てくるかと思いますが、まず現状を把握させていただくことから始めさせていただければありがたいと思っています。

○中川委員　一言で言うとスピード感がなさ過ぎます。女子医大と群馬大学の重大事案がだんだん時間とともに皆さんの記憶から薄れているのです。思い出してください。まずは様子を見てからではだめでしょう。管理者が、病院長が理事会の顔色を見ながらまたやりますよ。それでだめだったのではないですか。だから医療法と省令でちゃんと決めてあげなければだめなのです。そうならないように。これは全然足りない。違いますか。このほかに、省令以外にさらに何か出す予定はありますか。

○保健医療技術調整官　今、御指摘いただいたチェック機能ということにおきましては、先ほど山口委員からも御指摘がありましたように、監査委員会というものを医療安全の部分でありますとか、今回は病院の運営管理に関するところにおきましても設けることとしておりますので、必ずしも、省令で求めているだけではなくて、法人の病院に対する監督の中でも一定程度チェック機能は働くものと考えております。

○永井部会長　山崎委員、どうぞ。

○山崎委員　 私は群大の事件にこだわるのですけれども、群馬大学は医療事故があったということを真摯に受けとめていて、学内の調査委員会をつくったのです。調査委員会をつくって調査委員会の報告書までつくって、それを外部公表する直前に某大手にすっぱ抜かれているのです。したがって、学内調査委員の誰かが調査委員会結果を出してしまって大騒ぎになっていて、病院自体も十分それを把握して改革しようという姿勢があったところを、頭ごなしにみんなでばたばた潰したという経緯なのです。

　私は50年医者をやっていますけれども、やはり大学は伏魔殿で、必ず教授会の中でも主流派、反主流派があったり、病院長でも反主流派があったりというふうな形で流れている中で、これをつくったといってそんなにきれいに話がつくとは思えません。あと、これは非常に適正な管理者が選ばれるという前提でつくっていますけれども、先ほど中川先生がおっしゃったように、適正でない管理者がなって、その管理者が人事、予算執行権を全部持ってしまったら、その病院はどうなるのですか。ちょっとこのまとめ方というのは安直だと思います。

○永井部会長　いかがですか。そのときに開設者の監督体制ということが問題になるわけですが、それがどういう仕組みでできて、どこに権限があるかですね。

○山崎委員　 先ほどもお話したのですけれども、群馬大学の場合、事件があって記者会見に出てきて、頭を下げるのは病院長と副院長です。医学部長に任命責任があったのに全然、医学部長の顔が見えない。さらには群馬大学としての学長のコメントも全く出ない。したがって、管理者にこういう権限を与えるのはわかるのですけれども、何か事故が起きたときって管理者をトカゲの尻尾切りをやって、全部そこに持っていってしまう話だったと思うのです。したがって、先ほどお話をしたように大学病院の場合、大学の学部、学長と医学部長と病院長と、もう一つは病院の医療安全委員長が私はすごく大事だと思うのです。そういう人の上下関係というか責任関係をきちんとシェーマで図にしてください。そうしないと全然わからないです。

○永井部会長　いかがでしょうか。

○保健医療技術調整官　今回のプロセスの中で、ガバナンスに関するところをお諮りしているところでございますが、御指摘いただきましたように病院の中におけます病院長と、昨年６月の施行段階におきまして、病院の副院長に相当される方を医療安全責任者として病院の中で位置づけること。医療安全の活動に関しましても外部監査を行うことといったものにつきましては、お諮りして整理させていただいております。その際に、御提示しておりますシェーマにつきましては、次回、改めて御提示させていただければと思います。

○永井部会長　大事なのは、医療安全だけではなくて病院全体のガバナンスをどう行うかということですから、医療安全の責任者、病院の責任者、医学部の責任者、大学の責任者、それを含めた監督体制を、目に見えるようにしていただきたいということです。

　相澤委員、どうぞ。

○相澤委員　もともと全ての責任は開設者にあるというのは原則だと思います。全て開設者にあります。それはそういう院長を選んだというところに責任があるわけで、これはそういう病院の管理者、院長をこれまで医学部に従属していた、それから、教授会に依存していたものを外そうということであります。ですから全く別かどうかわかりませんが、そういう意向をくみながら管理者をきちんと選ぶということがまず第１で、ここにも書いてありますように、開設者がきちんと特定機能病院の業務等の監督をしなければいけないと書いてあります。ということは全て開設者が責任を負うべきであって、先ほどの問題であれば、開設者が頭を下げて謝るべき。これは当然のことです。

　ただ、ここで決めたのは、これまで１人の権力者が勝手に決めてしまうのはやめよう。あくまでも合議体が選任をしたり、いろいろな監督をしていくために合議体というものがもう一つのガバナンス組織として機能させようということでありまして、ラインで機能しているものと別に監視組織をつくって監視をさせようということであって、これまでの議論は少し何か違う方向に行っているような気がします。どう言ったらいいのでしょうか。一番の我々の問題意識としては、病院の管理者というのにしっかりとした権限と責任を持たせて、その人がやってもらうけれども、その人を選任したというのはあくまでも開設者の責任であるということを明確にしたいということであります。

○島崎委員　私もこの検討会のメンバーなので、責任があるので一言申し上げますと、私の理解は相澤先生はそうおっしゃいますけれども、医療法上は結構、現行法のもとでも、改正前でも管理者に相当強い権限は持たせているのです。むしろ医療法の体系を見ていますと、管理者のほうは全面的に立っていて、開設者の法人が後ろに引いたような形になっていると思います。

　ただ、その結果、何が起きたかというと、相澤先生のような民間の病院はそうではないと思うのですけれども、医療法人の場合はそうでないと思いますが、特に大学病院の場合、管理者に権限がない、あるいは開設者が管理者の選任に実際上、強い権限を持っていないためにいろいろな問題が起きたということだと思います。それでいろいろな改正をやっているわけですけれども、私は一連のプロセス、監査も含めた体制で言うと、それなりにリーズナブルな形になっているのでなはいかと思います。

　ただ、先ほどの中川先生がおっしゃったような御懸念があるのであれば、例えば一定の中身について、通知内容におろしてある程度明示していくという方法はあるかなと思います。

○永井部会長　手短にお願いします。

○中川委員　誰が責任をとるかというのは第２の問題で、いかにうまくやるかというのが第１のポイントだと思うのです。今おっしゃいましたけれども、議論が足りなかったと思うので、細かいところ、各論をもう少し詰めませんか。検討会をもう一回やって、提案です。

○保健医療技術調整官　特定機能病院及び地域医療支援病院の検討会自体は、今後も開催していく予定にしておりますので、そちらの検討会で再度議論するかどうか事務局で一度、引き取らせていただいて、整理させていただければと思います。

○永井部会長　いずれにしても開設者、管理者がもっと一体になって、きちんと大学病院を運用していただきたいということだと思います。よろしいでしょうか。それでは、事務局におきましては、今の議論を踏まえて対応をお願いしたいと思います。

　では次の議題にまいります。平成30年度診療報酬改定の基本方針案です。これまでの議論を踏まえた基本方針の取りまとめ案を本日、事務局より提出いただいております。本日の議論にもよりますけれども、本日、当部会としての取りまとめができればと思いますので、よろしくお願いいたします。

　では事務局から説明をお願いいたします。

○医療介護連携政策課長　医療介護連携政策課長でございます。

　資料３－１から資料３－３に沿いまして御説明を申し上げます。

　まず資料３－１は概要の資料でございます。これは前回お示しをした資料と変わっておりません。全体の柱立てが書かれたオレンジ色の１枚紙でございます。

　続きまして資料３－２が、今回お示しします基本方針案の修正も含めた溶け込みの資料でございますが、前回、先生方にごらんいただいたものとの差がわかりやすいように、資料３－３で前回からの見え消し部分を赤で修正した資料を御用意しておりますので、こちらに沿いまして御説明を申し上げます。

　まず１ページでございます。タイトルが骨子案から案に変わっております。

　「１．改定に当たっての基本認識」ですが、１ページの部分については前回の資料からの修正はございません。

　２ページ目、「今後、人口減少・少子高齢化が進む中で」から始まる一番上の○でございます。これから検討していくに当たって踏まえるべき点といたしまして、諮問会議のいわゆる骨太の方針や未来投資戦略等々も添えておりましたが、その後ろに書かれている国民負担、医療機関の収入や経営状況等につきましても「留意する」ではなくて「踏まえる」のほうがよろしいという御意見をいただきましたので、これは字句修正として「踏まえる」という形に修正をさせていただいております。これが１点目でございます。

　「２．改定の基本的視点と具体的方向性」でございます。「（１）地域包括ケアシステムの構築と医療機能の分化・強化、連携の推進」でございます。この関係ではその次の３ページでございます。包括ケアの取り組みの中で医療機関同士の連携ですとか、あるいは患者が安心・納得して入退院をすることの重要性を触れておりますが、前回の医療部会の御議論の中で、この取り組みの中で救急が重要だという委員のお話がございましたので、「救急時の対応を含めて」というくだりを加筆させていただいているところが、修正点でございます。

　続きまして４ページにまいります。「（２）新しいニーズにも対応でき、安心・安全で納得できる質の高い医療の実現・充実」でございます。この部分、４ページについて修正はございません。

　５ページにまいりまして「（３）医療従事者の負担軽減、働き方改革の推進」でございますが、この部分についても特に前回、御意見がございませんでしたので、修正はございません。

　６ページ「（４）効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上」でございます。この（４）につきましては次の７ページでございますが、ここで薬局の役割につきまして、本来的な役割を果たしているのかという御意見もございましたので、この部分に加筆をいたしまして「服薬情報の一元的・継続的な把握等の本来的役割が期待される」というくだりを加筆いたしまして、先生方の御意見を入れられないかということで修正しております。

　７ページ「３．将来を見据えた課題」でございます。この点は３点、修正を入れております。

　まず１つ目の○でございます。「将来にわたって対応可能な医療提供体制」というくだりがございましたが、ここに持続可能だということを入れてほしいという御意見がございました。ですので「持続可能な医療保険制度」というくだりで冒頭の書きぶりとの整合性を図るということで、字句修正を行っております。

　７ページの一番下の○でございます。これは「患者が安心・納得できる医療を提供していく」というくだりでございます。この部分につきましては文章の構文がわかりにくいという御指摘をいただきましたので、その部分を修正しておりますのと、あわせて患者にとってわかりやすい医療の提供の中に、これまで関係者の方々のお力をいただいて推進していただいております明細書の無料発行も、その例示として入れるという形の修正を入れさせていただいております。

　最後に８ページにまいります。将来を見据えた課題の一番最後でございます。この部分につきましては前回の部会の中で幾つか御指摘をいただいております。まずは概念の整理が必要なのではないかという点、それから、冒頭に書かれている予防・健康づくりが本人の主体性といいますか、そういったものを重視するということとの関係、また、国民一人一人に丸投げになっていないかというお話、こういった点をいただきましたので、この部分につきましては構文を改めました。

　見え消しですとわかりづらいものですから、資料３－２をあわせてごらんいただきまして、資料３－２の一番最後の８ページにこの部分の修正の溶け込みがございますので、御確認いただければと思います。この部分は「予防・健康づくりやセルフケア等の推進が図られるよう、医療関係者、保険者、地方公共団体、企業など関係主体が一体となって国民一人一人を支援するとともに、国はこうした取組に向けた環境整備を行うことが期待される」というくだりにいたしまして、冒頭との整合性あるいは健康日本21等々の関係の文書との整合性も図った上で、新しい文案として御提案をさせていただきたいと思います。

　事務局からは以上でございます。

○永井部会長　ありがとうございます。

　いかがでしょうか。阿真委員、どうぞ。

○阿真委員　細かいところで申しわけないのですけれども、前回と同じで７ページの３の３つ目の○なのですが、直していただいてわかりやすくなったところもあるのですけれども、「分かりやすく」が２つつながっていてまた前後もわかりにくいため、もし可能であれば２行目のところで「明細書無料発行などを通し、診療内容や診療報酬制度をわかりやすくするための取り組みを進めることが求められる」というような形でどうかなと思います。受けた医療、という言葉が一般的ではないと感じます。

　以上です。

○医療介護連携政策課長　ありがとうございます。このくだりにつきましては、まず制度自体がわかりにくいという御指摘があったので、制度自体をわかりやすくしていくことは制度の議論としてそもそも必要だという話がありましたので、それを前段に置かせていただいた上で、受けた医療の部分については後段にという形で構文は整理させていただいております。

○永井部会長　本多委員、どうぞ。

○本多委員　資料３－３の最後のところは、かなり修文されておりますが、これはやはり当初入っていたように、セルフメディケーションという言葉は入れていただいたほうがいいと思っております。といいますのは、ことしの骨太の方針にも薬剤の適用使用等という社会保障のくだりの中で、セルフメディケーションを進めていくということが明文化されておりますので、やはりここは入れていただいたほうがいいと思います。また、医療保険部会でそういった議論も行われていると聞いておりますので、最終的にはそことの調整という形になるかと思います。

○中川委員　セルフメディケーションはぜひ外していただきたい。セルフメディケーションは定義がはっきりしないことがまず第１で、そして、広い意味でセルフケアの中の一部がセルフメディケーションはなのです。概念としては。ですからあえてここでセルフメディケーションをわざわざ書き込むことは正しくないと思います。誤解があります。

　セルフメディケーションは前回も言ったかと思いますが、軽い病気を自分で判断してOTCを買って治しなさいというのが一番の簡単に言えば、それがセルフメディケーションと思っている人が多いのです。それは全く間違いですからね。病気が軽いかどうか自分で判断したら大変なことになりますから。ですからこれはやめてくださいと言っているのです。

○本多委員　セルフメディケーションというのは、WHOで自分自身の健康に責任を持って軽度な体の不調は自分で手当てすることという定義づけがなされていますので、乱用されている部分は別としても、私は入れたほうがいいと思います。

○永井部会長　軽度である場合ということですね。その辺の線引きをどう考えるかなのです。

○山崎委員　 先だっての部会でも話をしたのですけれども、６ページの具体的方向性の例の後発医薬品の使用促進と書いてあるのですが、使用促進と価格の適正化と、「価格の適正化」という言葉を追加してほしいと思います。どういうことかというと、大体メーカーの薬よりも50％のところに後発医薬品が価格設定されていること自体が高いと思います。10～15％というのが大体世界的な後発医薬品の薬価の決め方だったと思います。使用促進をやっておいて、そこのところをいじらなければ何もならないと思います。

　もう一つ、調剤薬局は院内調剤と院外調剤の場合の価格差を今回の診療報酬改定で調整していただきたいと思っています。本来は患者さんに便利なために院外処方に政策誘導していったはずですが、その結果どうなったかというと、患者さんは院内調剤の４～５倍の値段を払わされるわけです。どうしてそんなに払わされるかというと、例えば処方量が院外では420円が680円ですし、調剤技術基本料が80円が410円。もっとひどいのは調剤料が院内では90円だけれども、調剤薬局では2,400円。院内では認めていない一包化の加算、分包機で一包化をやりますよね。あれが院内調剤では全く認められていないのに院外調剤では1,280円。機械が同じことをやって院内でただで、院外でどうして1,280円も払うのですか。院内と院外の差が大き過ぎるのと、その金額の分だけ患者さんが負担しているわけです。したがって、この４～５倍も違う価格差というのは今回の診療報酬できちんと調整してほしいと思いますけれども、いかがですか。

○保健医療企画調査室長　まず私から答えさせていただいて、補足があれば連携課長からと思います。

　まず後発医薬品の区画の適正化でございますが、これはこの場の御議論かと思いますけれども、考え方としては価格の問題というのは、その上の薬価制度の抜本改革の推進という中で、当然薬価のあり方につきましては議論しているところでございます。当然これは後発品に限らず、薬全体の価格を適正化を含めて、イノベーションを含めて議論しているところで、価格の問題はその上のところで書いてございまして、その後で後発品だけ適正化という言葉を入れるかどうかというところは、こちらの御議論で御判断かなと思っております。

　下の後発医薬品の使用促進というのは、価格の問題ではなく、後発医薬品を医療費の全体の適正化のために使用を促進していくというのはずっと進めてきていることでございますので、そのことをここでは書いている。そういう整理かと思います。

　２点目、院内、院外の調剤の問題でございます。調剤の問題につきましても中医協の場などで議論をさせていただくことになろうかと思っておりますけれども、基本的に院外と院内の違い、どこに生じているかといいますと、院外で薬剤師さんが患者さんの服薬情報の一元的な管理であったり、例えば後発医薬品を促進したり、もしくは重複がないか確認したりということを、外で別の方が専門の目でしているというところでコストがかかってございます。一方でその部分について調剤料をどうしていくかというのは、今の御意見も踏まえて中医協の中で議論をしていくことなのかなと考えているところでございます。

○永井部会長　ほかにいかがでしょうか。山崎委員、どうぞ。

○山崎委員　 院外調剤の話は、私は一方的にいじめているわけでなくて、商店街の中にある夫婦でやっている薬局とか、本当にその地域に根差したかかりつけ薬局のようなものというのは、すごく大事だと思っています。したがって、そういう薬局を保護する政策と、一方でチェーン店の院外薬局が過半数を占めていて、どんどんそういう夫婦でしている薬局が潰されていくという状態を危惧しているのです。したがって、地域に根差した本当に夫婦でしているような薬局は、今回きちんと報酬で安定的な経営ができるようにカバーしてあげないとと思っている一方で、株式会社がやっているチェーン店。高崎なんかひどいのは、１軒の診療所に１軒の調剤薬局がくっついているのです。１軒の診療所の処方箋で１軒の調剤薬局が食べられるというのがそもそも変だと思います。

○永井部会長　邉見委員、どうぞ。

○邉見委員　今のに関係して、これは調剤というか診療報酬だけでなくて、医療従事者の偏在にも関係してくるのです。地方の県立中央病院クラスの公立病院でも薬剤師が集められなくなっています。例えば鳥取県立中央病院、名前を出しますけれども、そこの院長からいろいろなところで言ってくれと言われていますので、20人近い定員がありますけれども、５人ぐらいいつも欠員。山陰地方には薬育機関が１つもないのです。６つの薬育機関が全部広島と岡山です。今度山口にできたようですけれども、山陰と山陽ということもあるのかもわかりませんが、とにかく初任給が全く違う。これは調剤薬局の大手が全部吸収してしまうわけです。だから病棟薬剤指導という本来、病院にとって薬剤師の職能として非常に大事なことすらできないということになって、大変困っている。ただ、薬剤師数はOECDの中では日本がトップ、人口当たり多いということで、これ以上、山陰に薬育機関をつくることはできないとなりますと、ある程度の同じぐらいの給料で行けるようにしていただかないと、調剤薬局を下げると言っているわけではないですけれども、公立病院も経営が大変ですから初任給はそんなに上げられませんので、これは大きな問題になっております。

○加納委員　同じ意見なのですが、病院に薬剤師さんが今、一番集めにくいというのが現状であります。それは今、御説明があったとおりで、調剤薬局の方々が利益を上げているということかどうかわからないですけれども、高給で雇われて、卒後すぐの薬剤師さんもそちらのほうに行くという傾向がありまして、院内に全く来ていただけません。

　先ほど山崎先生がおっしゃったとおりで、門前薬局とか同一敷地内薬局と院内薬局となぜ同じことをしていて差があるのか。これも理解できない。先ほど院外であったらチェックするという話ですが、院内の薬剤師さんもきっちりとチェックできると思いますので、ここの適正化をぜひともお願いしたいと思います。

○中川委員　山崎先生から今、邉見先生、加納先生、核心を突いていると思います。今まである程度タブーみたいな議論でしたけれども、調剤財源、調剤改定財源が医科、歯科、調剤で１：1.1：0.3なのです。0.3をもっと少なくしろとは言いません。言いませんが、院内調剤を評価する財源としても、0.3を使うべきではないかと思うのです。特に病棟内薬剤師業務、これも調剤財源に改定財源を充てるべきだと思います。

　そして診療所でも院内処方のところ調剤も、この調剤財源の0.3の一部を充てるべきではないかと思うので、大きな変更になりますが、この基本方針の中に何かそういうことを意味するような１文か１行を加えていただきたいなと、御検討いただきたいと思います。

○森参考人　財源の件は事務局から説明していただければと思います。調剤報酬と診療報酬はそもそも別のものになりますし、そういう扱いで来ていました。そこは御理解いただきたいと思います。

　それから、山崎先生に責められたのか褒められたのか非常に難しいところですけれども、前回、十分に説明できなかったのかもしれませんが、日薬でも継続して 疑義照会調査を 行っています。

　私たちは医薬分業で何をしなければいけないのか。１つは医療安全の確保です。もう一つは医療保険財政の貢献ということになります。疑義照会調査結果ですが、さまざまな調査報告がありますが、概ね３～５％の処方箋で疑義照会を行って、その４分の３で処方内容が変更になっています。薬が変わる、量が変わる、飲み方が変わる。場合によっては薬が削除になる。そういう効果を出しています。

　それから、医療費適正化という点では、後発品に関して平成27年で約１兆円ほど先発品を使ったときに比べて医療費の削減をしています。また、残薬に関しても残薬管理、ブラウンバッグ運動等を行うことによって処方された薬剤費の20％を節減できていると いう 結果も出ています。今後もそういうことをきちんとできるように、かかりつけ機能を強化していきたいと思います。

　院内投薬と院外の調剤に関しては前回もお話しましたけれども、そもそも体系が違って比べられるものではないと思います。そのことはご理解いただきたいと思います。

　先ほど中川先生の言われた件に関しては、私は反対です。

○中川委員　今、委員がおっしゃった日薬の考え方それ自体は、私は評価しています。ただ、一方で大手調剤６社、毎年100億円以上の内部留保が積み上がっているのです。公的医療保険制度下で。そして院内と院外の調剤技術料の物すごい格差があって、それを何とかしなければならないというのは当然無理筋な話ではないでしょう。ぜひ基本方針に何かを書き込みましょう。

　以上です。

○永井部会長　一度、事務局からこれまでのところを。

○医療介護連携政策課長　先生方からお話をいただいて、まず薬局なり医薬分業のそもそもの出発点のところは今回、少し加筆させていただきました。患者のために服薬管理等々、一元的にというお話と思います。山崎先生からお話がございました。その点は本来の薬局の機能という意味でもそうですし、別のところで書かせていただいていますが、地域包括ケアを考えていくときに、地域に根差した、薬局の先生方の取り組みが欠かせないというところも多分、先生方御同意ただけるところなのかなと思います。その２つが非常に重要な視点だと思っていまして、あとは先生方のお話の中で一致点を文章化していくということかなと思います。

　なお、この基本方針の性質上、どうしても金額の具体的な配分、具体的な点数などなかなか手が届きにくいところはこの文章の制約としてございますので、その点は御留意いただければと思います。具体的な点数ですとか、金銭的な評価の詳細について、なかなかこの文書だと手が届きにくいというところは、全体の制約としてございます。

○中川委員　それ以外は書けるということですね。

○永井部会長　加納委員、どうぞ。

○加納委員　繰り返しになりますけれども、かかりつけ薬剤師さんの役割というのは今、中川先生もおっしゃったとおり誰もが認めることで、これは重要な仕事だということは認識しております。

　ただ、先ほどからの繰り返しになりますけれども、門前薬局の様を見ていて、また、最近は同一敷地内まで来ていて、それで同じようなことをどう見てもしていると思うのです。我々院内薬局の先生方もきっちりといろいろなチェックをしているわけなのに、同じことをしていてどうして薬剤師さんの取り分でいきますと13～15倍ぐらい開きが出てしまっているのか。患者さんは隣に行く動作もしなければいけないし、お金も出さなければいけない。これからの高齢化社会にとってはおかしな状況下で今の状況が動いている。そこは直していただきたい。かかりつけ薬剤師さんでそれぞれがきっちりとやるところは、ますます評価してあげなければいけない。そこらにめり張りがあるように、門前の方々は今、整理すべき時期に来ているのではないか。あの様は異常ではないかと私は認識しているわけなので、ここで文章として明記していただくのは必要ではないかと思っております。中川先生と同じ意見です。

○永井部会長　森参考人、どうぞ。

○森参考人　今、敷地内の話が出ましたけれども、敷地内薬局はかかりつけ機能を果たせるとは思えません。そのため反対しています。その上で中川先生御指摘のところは、７ページ目の効率性等に応じた薬局の評価の推進というところで明確に書いてあると思います。かかりつけ機能を果たすところは評価していただく。果たさないところは適正化をする。その上で薬局の収益状況、医薬品の備蓄等の効率性を踏まえて適正化をしようということが記載してあると思います。

○永井部会長　ほかにいかがでしょうか。

○山崎委員　 先ほど問題提起をした、具体的に院外薬局についている一包化加算の1,280円の病院にもつけてください。同じことをやっているのですよ。同じことをやって病院がサービスで院外薬局が1,280円も請求できるというのはおかしいと思いますし、調剤料も90円が2,400円って何倍違うのですか。とんでもない金額の違いがあります。やはり同じ行為をしているわけですから、こんなに差がつくというのは変だと思うのです。せいぜい20％ぐらい違うぐらいで患者さんが負担するならわかりますが、患者さんの５倍ぐらいの金額を負担しているというのは、これは国民目線をいつも言う先生方だって、５倍も金を払うならば院内のほうがいいという話に当然なると思います。

　それから、薬剤管理の指導料も病院はカルテを持っていて、薬剤師がカルテを見て指導しているわけです。調剤薬局は処方箋だけ見て患者さんに指導しているわけで、情報量が全然違うのにどうして病院の指導料のほうが安いんですか。これも調整してほしいと思います。

○中川委員　関連で、山崎先生に確認ですが、先生のおっしゃっていることに賛成なのですけれども、使う財源は医科財源でないですよね。それは非常に限られた改定財源なのが予想されますので。

○山崎委員　 それは薬価の適正化できちんと。

○中川委員　だから調剤財源でいいですよね。

○山崎委員　 当然、調剤財源です。

○永井部会長　山口委員、どうぞ。

○山口委員　先ほどから議論になっていますけれども、確かに患者の立場から見ていても、院内処方のときより明らかに院外のほうが高くなるということに不満は持っています。ただ、その中でかかりつけ薬局ということ、今はかかりつけ薬剤師になっていますけれども、かかりつけということを考えたときに、患者から見ていると薬局がとても二極化しているように見えるのです。きちんとかかりつけ機能を持っている薬局と、本当に調剤偏重で数をこなしているところがあって、それが同じ評価だということには納得がいかないなと思います。

　いろいろ医療安全のことで関係していますと、先ほど病棟に薬剤師が配置できないというお話があったのですけれども、インシデント、アクシデントの３分の１が薬が関係することということを考えると、病棟の薬剤師配置をしっかり進めていただきたいと思っていまして、それがきちんと実現するような報酬のあり方を整理していただきたい。これは切に思いますので、よろしくお願いいたします。

○永井部会長　事務局、お願いします。

○医療介護連携政策課長　広範な御意見、個別の点数の話まで含めていただいてありがとうございます。

　事務局の立場をお察しいただければと思うのですが、この文書は大きな考え方をおまとめいただくということでございます。個別の点数だとか財源の配分までなかなか手が届きにくいという点はあろうかと思いますので、その点はよろしくお願いいたします。

　あと少し前のお話に戻ります。セルフケアのお話でございます。本多委員からお話がございましたが、事務局でも原典に当たりました。WHOの文書等も確認いたした上で、WHOでは包括的に個人をエンパワーして予防・健康づくりの意識を高めるという言葉としては、セルフケアという言葉が明確に定義をされていて、ほかの話はエレメントの１つだという概念整理がされておりました。

　今回の文書をまとめるに当たって、冒頭にも国民一人一人の予防健康づくりの意識を高めていく。これは骨太にも、未来投資戦略にも書かれていますので、そういった大きな考え方の中で、それに対応する大きな考え方をまずはお示ししたらどうかと思いまして、このような文案を御用意させていだきました。

○永井部会長　相澤委員、どうぞ。

○相澤委員　２つお話をしたいと思いますが、まず調剤薬局を院外につくってやろうと思ったそもそもの理念は何だったのか。私はこれをもう一度思い出していただいて、それを私は書いて欲しいと思うのです。それは病院内の薬局に集中して、ちぎっては投げ、切っては捨てるというような調剤だけをやっていた。それをなくすためには薬剤の業務を分散することによって、各薬局が十分に患者さんに説明して納得していただいて、質の高い医療をしようということで、点に集中させるのではなくて面で受けようということから始まったわけで、その理念をきちんと追求してほしいのです。それが今、完全に崩れているというのは非常に残念で、それをもう一度取り戻すということは医療の質を考えても大事なことなので、ぜひそれは書いていただきたいと思います。

　もう一点、最後の今、お話のあったセルフケアのこの文章なのですけれども、何となく国民一人一人を支援するというのはおかしいのではないか。要するに国民がもう少し健康だとか予防というところに意識を持って、自分からきちんとそれを、自分の責任においてやっていこうということを将来は大事にしようとするのだったら、支援では私は絶対にだめだと思うのです。むしろ地方公共団体、企業、国民が一体となってこうした予防・健康づくりやセルフケアを推進していくことが大事であって、支援をして云々というのは何かちょっと将来の構想としておかしいかなと思うので、ぜひ訂正を願いたいと思います。

○永井部会長　森参考人、お願いします。

○森参考人　１点、誤解されると困るので言っておきますが、院外、院内、2,400円違うときもありますけれども、必ず2,400円負担が違うわけではないので、そこは誤解がないようにしていただきたいと思います。

　私が薬科大学を出たころは、医薬分業率はまだ１桁でした。その当時は確かに患者さんが困らないようにということで、医療機関の近くに薬局ができたのだと思います。薬局の薬剤師がさまざまな努力をして処方箋の受入体制を整備して、今では、どこの医療機関の処方箋でもどこの薬局でも受けられるようになってきました。また、薬局での受け入れ医療機関数にしても東京では平均93、一番少ない新潟でも医療資源が違いますが21医療機関になります。今、処方箋の受け入れ体制がしっかりできた中で、国民のためにきちんと服用薬の一元管理・指導ができるように、今後の改定を も 進めていっていただきたいと思います。

　以上です。

○永井部会長　久喜委員、どうぞ。

○久喜委員　大体中川先生の御意見に対して賛成なのですけれども、院内薬局というか調剤、それはやはりきちんとした確保が必要かなと思います。患者さんにとっては金額が上がったり、遠くのところまで買いに行かなければいけないという、そういうところの負担というのは本当に大変だなと思いますので、院外とともに院内の立場をきちんと明確にするべきだなと思いました。

　あと、セルフケアに関しましては、もう少しボリュームを膨らませてやるべきだなと。予防医学というのは今後求められるところですので、この辺は最後のところはきちんとした文章で、もう少しボリュームを持たせて書いていただきたいなと思いました。

○医療介護連携政策課長　最後の文章につきましては、相澤先生、御意見をいただきましてありがとうございます。目指すべきところは先生のおっしゃるとおりだと思います。

　その上で健康日本21もそうですが、今はまだお一人お一人の力を高めていくフェーズなのかなという思いがございまして、そういう意味では関係主体が働きかけていくところから始めたほうがいいのかなということで、文章を添えさせていただいております。必要でしたら趣旨がちゃんとくみ取れるようにと思います。

○田中部会長代理　国民全員を支援する必要はないと思いますが、支援しなくてはいけない人はたくさんいます。貧しい人、認知症の方、認知症の夫婦、虐待を受けている人。セルフケアができる人たち全員を支援する必要はありませんが、一部の方への支援は不可欠です。したがって、変えるとしたら国民の責任を訴えるのではなくて、国民が一体となって必要な人に支援をと残こすべきで、入らなければいけないと考えています。

○永井部会長　ほかにいかがでしょうか。よろしいでしょうか。島崎委員、どうぞ。

○島崎委員　最後のところで申し上げるべき話かどうかわからないのですが、この基本方針に対する医療部会のかかわり方について申し上げます。今回は間に合わないのかもしれませんが、一言、私の意見を申し上げたいと思うのですけれども、医療提供体制の改革の方向というのは診療報酬に限られるわけではありません。例えば医療機能の分化・連携であれば地域医療構想など計画的な方法であるとか、補助金的な方法とか、いろいろあるわけです。問題はそれぞれの方法というのは一長一短があるわけで、この問題についてはこういう方法がベターだといった吟味をよくしていかなければいけないのだろうと思います。

　そういう観点で基本方針案の例えば２ページを見ると、ちょうど真ん中のところですけれども、診療報酬のみならず医療法、医療保険確保等の制度的枠組みであるとか、補助金等の予算措置など、総合的な政策の構築が不可欠であるという書き方になっています。つまり、総合的にというのは間違いないのですけれども、では一体どういう問題に関して、どこまでこの医療部会として議論をし、こういう対応をし、この部分については診療報酬でやってもらうべきではないかということを議論すること、これが本来医療部会としての基本方針のかかわり方だと思うのです。

　その面からいくと、今回時間的に間に合わないかもしれませんけれども、次回の基本方針の策定に当たっては、ぜひそういう議論が必要だと思います。もとより例えば私も院外薬局の問題に関してはありますけれども、そういう問題が必要であればその点についても例えばこういう方法で診療報酬外としてもこういうことをやるけれども、やはりこの部分は診療報酬でこういう方向で対応すべきだとか、そのような提言をしていくことが医療部会としての見識のあり方なのではないかと思います。

　以上、意見です。

○永井部会長　よろしいでしょうか。

　本日は基本方針の文案の取りまとめをする日なのですが、まだ御意見おありだと思います。ぜひそれは事務局にお寄せいただきまして、今後、医療保険部会でも基本方針で議論を行っております。また、あした医療保険部会で議論がさらに行われるということですので、それらとの調整も必要になります。したがいまして、皆様の御意見をさらにいただいて、最終的な基本方針の文案につきましては、座長にお任せいただくということでよろしいでしょうか。ありがとうございます。では、そのように進めさせていただきます。

　少し時間が残っておりますが、全体を通じて何か御発言ございませんでしょうか。よろしいでしょうか。

　では、事務局から連絡事項をお願いいたします。

○医療政策企画官　次回の医療部会の日程につきましては、詳細が決まり次第、改めて御連絡をさせていただきます。

　以上です。

○永井部会長　ありがとうございました。

　では、本日はこれで終了させていただきます。どうもありがとうございました。