2018年2月28日　第４回高齢者の保健事業のあり方検討ワーキンググループ作業チーム

●　ガイドライン（案）について（資料２）

（総括編について）

・　保健所の役割についてもう少し記載があるとよい。

・　高齢者の歯科受診率が低いのは、歯科医院に患者送迎のシステムがないためである。通院できず困っている高齢者は多い。口腔フレイルはこれからが重要である。

・　それぞれの図表に、簡単な説明やデータの基になった人数等の注釈を付してほしい。

・　後期高齢者医療の被保険者の多くは国保から移行するため、後期高齢者医療と国保のデータヘルス計画の整合性についての記載があるとよい。

・　人材育成については、多職種の方が集まって顔の見える関係作りをしている地域もあるので、こうした取組の意識付ける記載を加えるとよい。

→　地域支援事業の中に多職種連携事業があり、多くの市町村で取り組んでいるので、混同しないような記載にすべき。

→　重症化予防や服薬、要介護に至らない人の対応など、介護予防とは違う視点で、都道府県の役割の中に記載してはいかがか。

・　市町村の役割について、市町村が実施した事業は市町村が評価をし、広域連合も保険者としてそれを基に評価するということを明確に記載してはいかがか。

・　「若年世代」という表現は、「壮年期」という表現に統一したほうが良い。

 

（実践編について）

・　「取組テーマ・対象地域の検討」において、健康状態が明らかでない高齢者については、実態把握のみでなく、要因分析・アセスメントが重要である。

・　国保の健診受診率を踏まえると、「健診結果から保健指導につなげる手法が確立」しているのは、「健診受診者について」であることを追記すると良い。

・　保健事業の方向性の図表が、健診もレセプトデータもないという、人数規模の少ない集団からの順番で記載されているが、人数規模の多い集団（健診なし、レセプトあり）からの順番が良いのではないか。

・　「医療・健診の受診状況別の取組の方向性」の表で医療と健診の有無の組み合わせごとにＡ、Ｂ、等とパターン分けし、次の「保健事業の方向性」のフロー図のどれに対応するのかを記載すべきである。

・　例示されている対象者の抽出基準について、後期高齢者は個人差が大きいため、ADLの低下がある人はHbA1cで8.0％というガイドラインもある。血圧は下げすぎに注意ということもあり、起立性調節障害で立ちくらみしやすいとか、転倒しやすい方は注意しましょうという記載も入れると良い。

・　降圧剤を飲んでいる人、血糖降下剤を飲んでHbA1cが6.0％を切っている人は気をつけてみていく必要があるという旨を入れてもよい。糖尿病重症化予防をしても、血糖ばかり着目して血圧のコントロールができていないこともある。包括的に全体の改善を図るという考え方が必要である。複数の指標が過度に高い場合には注意すべきという記載があると良い。

・　東京都では６割の高齢者が高血圧の薬を飲んでおり、そのうち３割が糖尿病であった。重複に注意すべきという旨を入れたほうがよい。

・　栄養については、優先度高にBMI18.5未満を入れてはいかがか。

・　内服薬が６～７種類だと対象者数が多くなるので、６～11種類を標準として、優先度高を12種類以上ではいかがか。

→　６～７種類だと平均値になる。ある自治体で対応できる人数100人について薬剤数が多いほうからみていくと20剤ぐらいになった。優先度の高い人は個別対応とし、そうでない人は集団というオプションもあってもいいのではないか。

→　優先度が高い人は個別的、標準以上は通知をしてきてもらえたら集団で対応という形で記載してはいかがか。

・　健診結果がデータソースとして多いのであれば、健診受診率を高めることが必要ではないか。医療機関受診者は健診を受けなくても良いという話もあるが、どういう人に健診を受けてもらいたいかについて記載すべきではないか。

・　レセプトのどういう状況についてアプローチするのかというのがあると良い。健診だけではなく、医療からも含めて抽出するということはマトリクスの中に入れると良い。特にレセプトからだと、誤嚥性肺炎の既往や、多病を入れると良い。

→　自身で服薬量を調節している人もいる。独居で服薬管理ができていないことのほうが問題である。数ではなく、中身の問題も大きい。安定剤、利尿剤、痛み止めが多くなるということもある。患者の訴えに応じて薬の種類が増えることもある。多科診療も見たほうが良い。

・　対象者の抽出で、今回の基準ではざっくり網掛けをして対象者を抽出し、その後薬効等も見ながら、実施予定者の絞込みをしていく、網掛けをした人にすべてアウトリーチする必要はなく、基準の位置付けを明確にして、対象者からどういう人を絞り込むのか、薬剤についてはどういうケースを注意すべきかを記載してはいかがか。

→　嚥下機能が落ちるには、入眠剤、安定剤が影響している。薬剤の選択についてはきちっとしたほうが良い。口腔フレイルからフレイルに進行する。

→　広域連合でレセプト分析を行ったところ、同一の薬効で複数種類の薬をもらっている人が鎮痛剤、安定剤で数千人いた。対象者の基準で考えると、兵庫県の場合は10万人ほど出てくるかもしれない。どこの広域連合も絞込みの方法を知りたいのではないか。当広域連合は専門職がいないので、具体的な基準があるとありがたい。

→　歯科の絞込みはレセプトではできない。診療報酬改定で、口腔機能管理の推進で、口腔機能管理加算が入れられている。機能低下が著しい人に、舌圧測定できる。レセプトの中に舌圧の結果を入れてもらえるとわかりやすい。

・　対象者抽出基準の表は目立つので、まず一次スクリーニングの網掛けの基準、絞込みの基準があるという考え方を示した後に、一次スクリーニングの基準を入れる。服薬については薬効で注意すべきもの、服薬をしすぎて下げすぎになっている人等、の話がある。順序と基準をどう使ってもらいたいかをわかりやすくしていく必要がある。どういう視点があると絞込みができるのか。

→　レセプトを見なくてもKDBですぐに出せると良い。広域連合の事務職はレセプトの中身を深く見ていくことができないので、KDB機能とあわせて数値的に示されるとありがたい。

→　除外要件として、がんの人に介入することが良いかという考え方もある。重症化予防で、腎症以外の内容で亡くなることもある。どういう人が介入の対象となるか、他の保険診療以外に除外しておいたほうがいいこと等あるか。

→　精神疾患や白血病等で頻回受診の人については、介護予防事業への参加勧奨を積極的に行っていない場合もあるが、ガイドラインにどこまで書けるか。

・　かかりつけ医に本人の状態を知らせることも重要である。その上で継続的な管理が必要であろう。問題がなくてもかかりつけ医へのフィードバックが重要。

→　保険診療で医師と薬剤師が連携すると共同で算定できる点数ができた。保険者から薬剤師を経て医師に話をするということで薬剤師を使ってもらえるとよいため、事業説明を行う関係者には薬剤師も入れてもらいたい。

→　歯科医師や栄養士等その他の職種も入れる。

→　医療機関への報告は義務であるので、「問題があれば」ではなく、紹介があればかかりつけ医に必ず報告ということを基本路線にしたほうが良い。

→　個別事例のフィードバック、事業のフィードバックも関係機関に対して行うことが重要。

・　重症化予防のアドバイスで、気をつけるべき食品の例としてアミノ酸の記載があるが、場合によってはアミノ酸を摂取したほうが良いこともある。

→　病期のステージに応じたアドバイスをという主旨を追記したほうが良い。

・　事業評価の指標として医療費は、入院・外来別としてはどうか。保健指導の効果は外来で見るべき。

・　介護給付費を評価指標とするのであれば、要介護度も入れていただきたい。

・　平成28年度モデル事業の事業評価の記載はKDBを活用した評価の試行として、紹介程度にとどめてはどうか。

→　KDBからどんな情報が得られるかということは情報として記載したほうが良い。

→　どのデータが格納されているのかについて若干説明があると良い。今回は大まかのものがどういうものがあるということを記載してもらえるとわかりやすくなる。

→　表現を若干見直すことと、丁寧に例示であるということと、これからも引き続き検証が必要ということを明記したほうがよい。

 

（質問票について）

・　薬については質問票で聞けるようになるとよい。

・　口腔に関してむせの項目が入るとわかりやすい。