2017年12月13日　第26回医療用医薬品の流通の改善に関する懇談会議事録

○金子流通指導官

　それでは、定刻より少し早い時間ですが、ただいまから、第26回「医療用医薬品の流通改善に関する懇談会」を開催いたします。

　初めに、委員に交代がありましたので、新たに委員に加わっていただきました４名を御紹介させていただきます。

　日本製薬工業協会から岩下様。

　日本医薬品卸売業連合会から折本様。

　日本製薬工業協会から加茂谷様。

　よろしくお願いいたします。

　また、本日御欠席ですが、日本製薬工業協会の兵庫様にも委員に加わっていただいております。よろしくお願いいたします。

　次に、委員の出欠状況を御報告いたします。

　本日は、全国自治体病院協議会の酒井委員、日本医療法人協会の関委員、日本製薬工業協会の兵庫委員、それと、中央大学の三浦座長代理から御欠席との御連絡をいただいております。

　ここで、開催に当たりまして、武田医政局長より御挨拶申し上げます。

 

○武田医政局長

　どうも皆様おはようございます。

　年末のお忙しい中、多数の方にお集まりいただきまして、ありがとうございます。日程的には中医協とかぶってしまいまして、経済課長も今そちらのほうに出席しております。薬価制度改革についての修正の案が今日示されるということで、そちらはそちらで大変重要な会議でございますが、この薬価制度改革の一環として、流通の問題が非常に大きく取り上げられております。そういったことで、何名かの方はなかなか日程の調整がつきませんでしたけれども、これだけ多数の方がお集まりいただきまして、感謝を申し上げたいと思います。

　何よりも、その前に、委員各位におかれましては、医療行政、医薬品行政の推進、医療用医薬品の流通改善に多大な御尽力をいただいておりますことを厚く御礼を申し上げたいと思います。

　この医療用医薬品の流通改善でございますけれども、これまでも、総価交渉の改善、未妥結・仮納入の是正などの流通慣行の現状分析と改善方策につきまして、この懇談会にて御議論をいただき、これまでも取組を進めてきたところでございます。

　最近の医薬品流通の状況を見ますと、大変重要な動きがございます。昨年末には、薬価制度の抜本改革の議論が行われ、イノベーションの推進と国民皆保険の持続性の両立を図りながら、医療の質の向上と国民負担の軽減を実現する、こういう４つの重要なキーワードのもとで、関係４大臣による基本方針というのが決定され、それから１年が経過しております。

　この基本方針を受けまして、今年、中医協の場でかなり集中的、かつ活発な御議論が交わされたと承知しておりまして、その結果として、11月22日に中医協薬価専門部会におきまして、薬価制度の抜本改革についての骨子とりまとめ（案）が示され、本日、その修正案について中医協に提示されているものと承知しております。

　この案の中で、医薬品流通改善も非常に重要なパートを占めておりまして、１つは、その市場実勢価格を適時に薬価に反映して国民負担を抑制するため、２年に１度の薬価改定の間の年度において、全ての医薬品卸から大手事業者を含め調査対象を抽出し、全品目の薬価調査を実施することとし、その結果に基づき薬価を改定する。

　それからもう一つは、対象品目の範囲については、平成33年度に向けて安定的に医薬品流通が確保されるよう、国が主導し、単品単価契約、早期妥結、一次売差マイナスの是正などを積極的に推進し、流通改善に取り組むことにより、薬価調査が適切に実施される環境整備を図りつつ、国民負担の軽減の観点からできる限り広くすることが適当であるということですが、大変難しい課題につきましてはどうしても一文が長くなるというような傾向がございますけれども、さまざまな観点が書き込まれております。

　特に、今申し上げました文章の中では、「国が主導し」というところでありますとか、単品単価契約、早期妥結に加えまして、一次売差マイナスの是正ということが書き込まれているということを我々としても注目していくべきではないかと思っております。

　この中医協の案を受けまして、国が主導して流通改善に取り組む具体的な方策として、流通関係者である医薬品メーカー、卸売業者、医療機関、保険薬局、こういった流通当事者が取り組むべきガイドラインを作成し、医療保険サイドとも連動して、この遵守を求めていきたいと考えておるところでございます。

　本日は、このガイドラインについて御議論いただきたいと考えておりますが、その前提として、この薬価差についてどう考えるかという問題もございます。ちょっと私見にもなりますけれども、薬価差につきましては順次縮小してまいりましたが、近年、若干拡大の状況でもございます。この薬価差につきましては、その特許の満了、またはその製品間の競争によって価格が下落するという面もございますし、そういった点は適切に薬価に反映していくべきであろうと思いますけれども、一方で、競争のない製品、長い間安定的に使われている製品についても薬価差が生じるということにつきましては、個々の医薬品の特性を踏まえた流通という観点からは、やはりもっと流通改善の余地があるのではないかとも思うわけでございまして、単品単価とか早期妥結、一次売差マイナスの是正と書いてございますけれども、まずは、やはり個々の医薬品の価値に基づく流通ということが大事ではないかと思いますし、また、その上で、医薬品流通の安定化、そして医薬品卸売業者だけではなくて、購入側の医療機関、薬局にとりましても、薬価差への依存というのが必ずしもその経営の安定化に資するものではない、こういうことも踏まえつつ、この場で率直な御議論を関係者からいただきたいと考えております。

　年末の忙しい中、なかなか難しいテーマでございますけれども、この流通改善に向けてぜひ我々として積極的に取り組んでまいりたいと思いますので、忌憚のない御議論をいただきたいと考えておりますので、本日は、長くなりましたけれども、どうぞよろしくお願いいたします。ありがとうございます。

 

○金子流通指導官

　続きまして本日の資料ですが、机上に配付させていただきました議事次第に記載のとおりですので、御確認をお願いいたします。不足の場合にはお申し出ください。

　これより議事に入りますので、撮影はここまでとさせていただきます。

　以降の議事進行につきましては、三村座長にお願いしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

 

○三村座長

　それでは、本日の議事に入りたいと思います。御協力、どうぞよろしくお願いいたします。

　本日の議題は、「１．流改懇新提言のフォローアップについて」「２．『薬価制度の抜本改革に向けた基本方針』への対応について」「３．その他」ということでございます。

　まず議題１ですけれども、「流改懇新提言のフォローアップについて」ということで、事務局から資料１－１、１－２が提出されております。まず、これについて事務局から御説明をお願いいたします。

 

○矢野流通指導官

　事務局でございます。

　それでは、資料１－１、１ページをごらんください。

　これまでの流通改善の取組経過についてまとめた資料でございます。平成15年の中医協におきまして、市場実勢価格を踏まえた薬価の適正化、先発品の価格の適正化を図るということについて報告されまして、平成16年に流改懇が設置されたという経緯がございます。

　続いて、平成18年に価格妥結状況調査を開始されたということ。平成19年に流改懇において緊急提言をとりまとめ、流通当事者が取り組むべき事項として、一次売差マイナス、割り戻し・アローアンスの拡大傾向の改善、長期にわたる未妥結・仮納入の改善、総価契約の改善といったようなことを指摘しております。

　その後、流改懇において緊急提言の取組を進めるものの、妥結率の改善ということについては芳しくなかったという状況がございました。適切な市場実勢価格、薬価調査の信頼性確保の観点から、平成26年に、いわゆる未妥結減算制度というものが導入されております。

　続いて平成27年においては、2015骨太の方針におきまして、後発医薬品80％時代の市場環境の変化等を踏まえました新たな流通改善のとりまとめというものを本懇談会で公表しております。また同時に、厚生労働省では、「国民への良質な医薬品の安定供給」「医療費の効率化」「産業の競争力強化」という三位一体を実現するために、医薬品産業の競争力強化に向けた緊急的・集中実施的な総合戦略を策定したという経過をたどってございます。

　続きまして２ページをごらんください。これは平成19年の緊急提言、平成27年の新提言で記載されました主な項目ごとに状況をまとめた資料でございます。

　川上取引に関します「適切な仕切価の設定」「割戻し・アローアンスの縮小」、川下取引に関する「単品単価取引の推進」「未妥結・仮納入の改善」「経済合理性のある価格交渉の実施」の５つに分けてございます。

　「適切な仕切価の設定」におきましては、緊急提言において、一次仕切価については薬価告示以降速やかに提示し、医薬品卸業者との交渉に努めるということ、割戻し・アローアンスのうち一次仕切価に反映可能なものについては反映させることが望ましいとされております。

　「割戻し・アローアンスの縮小」の項目については、緊急提言において一層の基準の明確化、適正な運用に努めること、高率なアローアンスについては、できるだけ整理・縮小することが望ましいということが明記されております。また、新提言においては、その緊急提言で記載された項目について、その改善の取組は十分ではないといったようなことが明記されております。

　続きまして「単品単価取引の推進」において、緊急提言におきましては、「銘柄別薬価制度の趣旨を尊重した単品単価交渉を行うことが好ましい」と明記されております。また、新提言におきましても、「個々の医薬品の価値を踏まえた価格交渉により、販売側・購入側双方が納得する単品単価取引が最も重要」と書かれております。

　続いて「未妥結・仮納入の改善」におきましては、緊急提言におきまして、企業としての社会的立場を踏まえて、「四半期報告に対応した時期の妥結が好ましい」という記載がございます。

　続いて「経済合理性のある価格交渉の実施」の項目については、緊急提言において、「価格交渉は、購入量、配送コスト、支払い条件等を条件とし、経済合理性を尊重して行われることが好ましい」とされております。同時に、また新提言におきましても、「流通が果たしている安定供給機能を将来にわたり果たしていくためには、その費用負担面における公平性の確保も重要な課題」ということが明記されてございます。

　状況の欄につきましては、次のページからの資料にて説明させていただきます。また、表の右欄に資料１－２との対応番号が記載してございますけれども、後ほど御説明させていただきます。

　３ページでございますけれども、これは皆様御承知おきかもしれませんが、保険償還価格である薬価の中で、メーカー、医療機関、薬局までのその取引の状況をお示しした絵でございます。

　続いて４ページをごらんください。川上取引の「一次売差、割戻し・アローアンス」についての資料でございます。データは卸連の傘下企業から収集し、とりまとめたものでございます。青色が納入価と一次価の差、すなわち一次売差を示した棒グラフです。15年度以降マイナスで推移しており、直近のデータの平成27年度では3.22ポイントのマイナスでございます。

　５ページをごらんください。単品単価取引の状況についての資料でございます。スライド左側が200床以上の病院、右側が20店舗以上の調剤薬局チェーンを示してございます。200床以上の病院では、平成28年度で57.7％、調剤薬局チェーンでは60.6％が単品単価取引が行われているということでございます。ここ数年の間、５割強から６割弱程度で推移しておりますけれども、ここ数年、単品単価取引が停滞しているという状況でございます。

　６ページをごらんください。妥結率について、薬価改定後２年間の推移を３、６、９、12の四半期ごとに示したものでございます。未妥結減算制度導入後の平成26年改正と平成28年改正におきましては、ごらんのとおり、９月に妥結率が上がったものの、12月に水準を落として、３月に向かって再び上がるという、上期、下期での半期妥結が行われているという状況が見て取れるかと思います。

　続きまして資料１－２をごらんください。この資料は、平成27年の新提言で記載されました取組項目について、その進捗状況等を整理した資料でございます。資料１－１の２ページに記載しております資料１－２との対応番号につきましては、左側の番号欄の数字を指してございます。説明はそれに関連したものを中心にさせていただきます。また、表の右上、資料１－２の番号の下側でございますけれども、進捗度合の欄に◎、○、△と記してございますが、◎は概ね改善の取組が進んでいる事項、○が改善したものの、引き続き取組を推進する事項、△はより改善の取組を進める必要がある事項として記載しております。

　まず、「（１）医薬品の価値に基づく単品単価交渉の更なる促進」としまして、番号１及び２の実績でございますけれども、資料１－１の３頁、４頁、参考１の１頁において、単品単価取引の状況、妥結率の推移を示しておりますけれども、その記載のとおりでございまして、おおむねその取組が進んでいるということでございます。

　また、番号３の卸連と日本保険薬局協会が推進している単品単価取引推進のための覚書の締結状況でございますけれども、平成24年の９月の16％から、平成28年の９月において56％ということの実績でございます。

　続きまして２ページをごらんください。「（２）後発医薬品の更なる使用促進を踏まえた流通のあり方」についてでございます。これまで取組が進んでいるものとして、番号４、７、９の規格揃えの見直し、変動情報を含んだバーコード表示を挙げてございます。

　また、番号５の不動在庫の削減等の観点からの汎用医薬品のリストの作成については、実績として、30道府県で作成が行われております。

　さらに、番号８の一般名処方の推進については、これまでの取組を踏まえて、来年度の診療報酬等改定に向けて中医協において議論が行われるということでございます。

　その他の項目については、今後さらに検討を進めていく事項ということでございます。

　続いて資料の３ページ目をごらんください。「（３）市場の変化や社会的要請に対応する流通のあり方」。これまでに取組が進んでいるものとして、番号14、15の基礎的医薬品の取り扱い、バーコード表示、これは再掲でございますけれども、挙げてございます。

　その他の項目については、流通当事者間で取り組むべき課題でございますけれども、その一部については、議題２で御議論いただく流通ガイドラインにて、その取組を進めるための記載をしてはどうかといったような御提案をさせていただく予定でございます。

　資料１－１、資料１－２の説明については以上でございます。

 

○三村座長

　ありがとうございました。

　それでは引き続きまして、資料１－３につきましては、日本医薬品卸売業連合会から説明をお願いいたします。

 

○中原委員

　卸連の中原でございます。

　お話しする機会をいただきまして、まことにありがとうございます。資料の説明をさせていただきます。

　「平成28年度の状況と新提言等への対応について」ということで、次の１ページから見ていただきたいと思います。「平成28年度の状況」でございますが、主に26年度との比較を載せております。川上流通に関しましては、カテゴリーチェンジが進展して、新薬創出加算及び特許品・その他と後発品の売上シェアは拡大しております。長期収載品のシェアが著しく縮小しております。

　２番目として、一次売差マイナスの改善については進展はございませんでした。仕切価が0.2％上昇し、納入価格は0.1％上昇。27年度に比べて0.1ポイント悪化し、売差マイナスは3.3ということで、３％台が常態化しております。

　川下流通に関しましては、価格妥結率が、平成27年度３月末との比較において、ほぼ同率で高水準で推移しております。97.4から97.8と高水準でございました。

　単品単価取引の状況でございますが、200床以上の病院で57.7、20店舗以上の調剤薬局チェーンで60.6となっており、26年度と比べましても若干の進展がありました。

　３つ目として、未妥結減算制度の導入以降は、９月末までの妥結を優先した結果、特定卸、特定品目、特定期間のみの妥結をするといった部分妥結や、上期の妥結価格が下期の再交渉によって変動する取引など、流通改善に逆行する取引が増加しております。

　覚書の締結に関しましては、先ほど話があったように、日本保険薬局協会（NPhA）さんとの間で進めている単品ごとの覚書の締結については、28年度の下期が妥結取引が52％で、まだまだ推進する必要があるのではないかと見ております。

　次のページを見てください。「薬価制度の抜本的改革に向けた基本方針への対応と新提言等への対応」でございます。

　まず「川上流通における課題」でございます。「単品単価取引の推進について」。銘柄別収載方式を採る薬価制度の趣旨を踏まえれば、個々の医薬品の価値が反映されるよう単品単価取引を一層推進する必要がございます。このため、卸が単品ごとに価格交渉を行い、医薬品ごとの価値を踏まえた価格付けを行う価格交渉機能に対して適正に評価していただきたいと思います。また、単品単価契約を一層推進するため、単品ごとの仕切価及び割戻しを早期に提示していただく必要もございます。

　２つ目として、一次売差マイナスの解消についてでございます。一次売差マイナスの解消のためには、過大な薬価差の解消とともに、市場実勢価を踏まえた適切な一次仕切価の設定が必要であると思います。割戻しについては、流通経費を考慮した卸機能を適切に評価していただく必要があると思います。後発品の上市によって市場環境が変化した場合には、仕切価を、期中であっても見直ししていただく必要があると思います。

　３つ目の流通経費等の公平負担の確保についてでございますが、医療用医薬品の安定的な供給を維持するためには、関係者間の流通経費の負担の公平性の確保が重要と考えております。市場実勢価格を踏まえた適切な一次仕切価の提示に基づく正味仕切価の設定をしていただきたいと思います。

　次の３ページ目になります。「川下流通における課題」でございます。「早期妥結促進について」でございます。未妥結減算制度は、早期妥結に有効な制度と考えられることから、同制度の維持は必要であると思われます。一方で、未妥結減算の対象期間の最終月、これは９月になりますけれども、価格の妥結が行われる取引が多く、単品単価取引が停滞するとともに、未妥結減算の対象とならない妥結水準を見据えた部分妥結や上期の妥結価格が下期の再交渉により変動する取引が見られております。このため、薬価調査の結果の正確性を担保する観点から、単品単価契約による取引を推進するとともに、年度後半の再交渉において上期の妥結価格が下期に大きく変動しない仕組みが必要であると思われます。

　２つ目として、単品単価契約の推進でございます。現在、単品単価契約を推進するため、NPhA理事会社との間で覚書締結を促進しております。今後、単品単価取引をさらに推進する上で理事会社以外の調剤薬局チェーンとの覚書締結を促進する必要があると思います。さらに、NPhAさん以外の調剤薬局チェーンや200床以上の医療機関、病院との覚書締結も検討を行う必要があると思います。

　３つ目として、「医薬品の価値を無視した過大な値引き要求について」でございますが、医療機関で採用されているアウトソーシングによる価格交渉の一部には、他の医療機関で妥結した加重値のデータを指標として値引きを要求するなど、医薬品ごとの価値や費用負担の公平性を無視した利益のみを追求するケースもあり、長期未妥結の原因となり得ることから慎んでいただきたいと思います。

　４ページ目になります。「流通当事者間の課題について」でございます。「流通の効率化について」。適正なコスト負担を踏まえて後発品等の低薬価品を供給するため、非効率な配送を削減する方策について、卸から現在の在庫月数を踏まえて返品が発生しないような在庫、または適切な配送となるような発注方法・配送回数の提案などを行う必要があると思います。その上で、頻回配送・急配のコストの負担等について、当事者間で契約を締結する必要があると思います。

　「返品の取扱いについて」。月末在庫調整による返品などはトレーサビリティの確保がしづらいことや偽造などの不正品流通の温床となりかねないため、このような返品は是正されるべきと考えております。メーカー都合による包装変更・剤型変更等については、事前に卸に相談の上、市場在庫を勘案して切りかえていただきたいと思います。また、医療機関・保険薬局からの同返品につきましては、原則として、受け入れていただきたいと思います。

　３つ目の守秘義務でございます。納入価格は、経営・営業上の秘密情報であるため、モデル契約書に価格に関する守秘義務条項を設定していただきたいと思います。

　このように、我々卸は、川上のメーカーと川下の医療機関・薬局との間で連結ピン的な役割を果たしてまいりたいと思います。川上、川下を循環させ、より安定的な医薬品流通を目指してまいりたいと思います。よろしくお願いいたします。ありがとうございました。

 

○三村座長

　それでは、資料１－４で、日本製薬工業協会からの報告資料でございますけれども、特に説明がないということでよろしゅうございますか。

　それでは、その次に資料１－５、日本製薬団体連合会からの御説明をお願いいたします。

 

○内海委員

　ジェネリック製薬協会の内海です。後発医薬品ワーキングチームの活動について、日薬連側委員より御報告させていただきます。

　後発ワーキングは、前回５月19日の25回流改懇にて設置が合意され、その後、卸連、日薬連、両団体より委員が推薦されています。11月に第１回会合を開催しておりますので、今回資料を添付させていただいています。

　当日は、ワーキング設置の経緯の説明から入り、その後、２．にございますとおり、経済課のほうからは、最新の流通実態の説明、それから、卸連からはジェネリック医薬品流通に関する報告が説明されています。

　今後取り組むべき課題といたしましては、３．に１から４まで記載させていただきました。１「急配現状を把握するための調査」、２「ジェネリック医薬品の包装種類数の削減」、３「単品単価取引の更なる促進」、４「ジェネリック医薬品における新バーコード対応状況の把握」としております。

　以降の会合でさらに深掘りをし、ジェネリック医薬品の効率的な在庫管理・配送の推進と流通課題の解決のために、今後も検討・検証を重ねていこうと考えております。

　以上でございます。

 

○三村座長

　ありがとうございました。

　続きまして、資料１－６、日本保険薬局協会から提出されている資料でございますけれども、これは特に御説明がないということでよろしゅうございますか。

　それでは、今、資料１－６までまいりましたけれども、ほかの団体から何か御説明、あるいは御発言等ございましたらお願いいたします。

　よろしゅうございますか。

　どうぞ。

 

○三村座長

　ちょっとお待ちくださいませ。一応確認ということをさせていただいた上で、よろしいということでございましたら、これから、今までの御報告に対して、厚労省からの説明を含めて、委員の皆様からの御意見をお伺いいたします。

　それでは、どうぞ。

 

○鈴木委員

　資料１－３の３ページの「早期妥結の促進について」というところで、この制度は有効な制度であるので維持が必要だとあるのですけれども、これを読みますと、２のほうですけれども、保険薬局協会の理事会社との間で覚書締結をしているとのことですので、それ以外の調剤薬局チェーンとはしてなかったのだということがわかりますし、さらに200床以上の医療機関もまだしてないということなので、そうすると、この覚書締結というのは大体調剤薬局のどのぐらいの割合の企業の話なのか、あるいは全体の売り上げの中のどのぐらいの割合なのかなど、どのぐらいの規模で覚書締結が行われているのかということと、それが少しずつ進展しているのか、あるいは200床以上の大病院チェーンですが、そちらのほうはそれについてどのようにお考えなのかをお聞かせいただければと思います。

 

○三村座長

　今のことにつきましては卸連のほうから。覚書締結についての取組について。

 

○中原委員

　今の御質問につきましては、データはちょっと今持ち合わせておりません。ですけれども、保険薬局協会の理事会社以外のところと、では何も単品単価の契約をしてないかと言われたら、そうではございません。あと、200床以上の医療機関に関しましては、公的病院、自治体病院等におきましてはほとんど単品単価の明細をつけた契約は行われております。公的病院以外のところで若干進める必要があるのかなというところでございます。

 

○鈴木委員

　公的以外のところとはどういうところなのかというのが１つと、それから、保険薬局協会以外の会社ともそうした契約があるとのことです。それは何が違うのか、覚書の締結の割合が大分違うということでしょうか。どこが違うのか、教えていただけますか。

 

○中原委員

　実際、保険薬局協会以外のところの調査は行ったことがございませんので、感覚的な話になってしまうのは申しわけないと思っております。保険薬局協会のほうをモデルとして、その他の薬局チェーンのほうで広げていきたいということだと覚えております。

　あと、公的病院以外ということであれば、医療法人さんとか、そういうところではなかなか進んでないのが現状かなと思われます。

 

○鈴木委員

　それは大規模の病院という意味ですか。それとも大手の病院チェーンを言っていらっしゃるのですか。

 

○中原委員

　大手のチェーンという形になりますと、契約は結ばれている可能性が高いと思います。大手のチェーンという意味合いが共同購入をしているという形で捉えますと、そういうところは単品単価の明細をつけた契約書は結んでいるということでございます。

 

○鈴木委員

　書かれている文章からすると、病床の規模によって、あるいはこの保険薬局協会の理事会社とそれ以外について差があると読めるわけですけれども、お話を聞くとそうでもないというような話をされてしまうと、書きぶりと説明が違うのではないかという気もいたします。大手調剤薬局チェーンの売り上げランキングがあるわけですけれども、例えば大手のベストテンの中で、こうした覚書の締結に協力的でないところにはどういうところがあるか教えていただけますか。あるいは何社ぐらいあるか教えていただけますか。

 

○杉本委員

　保険薬局協会の杉本です。

　これははっきり聞いたわけではないのですけれども、大手のところではほとんどもうきちっとやっていると思います。抜けはないと思います。

 

○鈴木委員

　そうでしたら、そうしたデータはあるわけですね。名称が入った。あるのだったら出していただきたいと思います。

 

○中原委員

　保険薬局協会様との取組については個別のデータはありますけれども、それを公表していいかどうかというのはどうなのでしょうか。

 

○山口首席流通指導官・流通指導室長

　事務局でございます。

　保険薬局協会のほうの資料として御提出が可能だということで提出していただけるのであれば、そこはちょっと調整をさせていただいた上で、どんな形になるのかもありますけれども、そういったこともちょっと検討させていただきたいと思います。

 

○鈴木委員

　具体的なデータが出ていない中で、抽象的な文章で議論しろと言われても無理です。どういう調剤薬局チェーンがちゃんとしていて、そうでないところはどういうところなのか、あるいは病院チェーンもどういうところがちゃんとしていて、どういうところはそうでないのか。例えば本日おいでになっている小山先生のところはどうなのか。私大は以前は非常によくなかったのです。教育者としてあるまじき行為ではないかと言ったこともあるのですが、最近は変わってきているのではないかという期待もあるわけです。以前は出たデータが、最近さらに出てきていないような気がします。もっと透明化して議論するべきだと思います。

 

○三村座長

　ありがとうございました。積極的に進めよという御趣旨の御発言だと理解いたしました。今回のところは、いわゆるワーキングをつくって、そして保険薬局協会と卸連との間で進めている内容についての御報告でありますけれども、当然のことながら、それを一つのモデルとしながら、病院や調剤薬局についてもということであると思います。もし現状と、あるいはそれについての何らかの問題点とかあるようでしたら、また卸連のほうで、個別の企業名を出す問題あるかもしれませんが、整理して御提示いただくこともあろうかと思っております。

　そのほかにはいかがでしょうか。

 

○長瀬委員

　卸連提出資料の１ページ（２）の「川下流通」の「部分妥結や上期の妥結価格が下期の再交渉により変動する取引が増加」のところの下線の部分について、未妥結減算、せっかくつくったのに、「９月末までの妥結を優先した結果、部分妥結や上期の妥結価格が下期の再交渉により変動する取引など、流通改善に逆行する取引が増加した」となっています。確かに折れ線グラフを見るとそうなっていますけれども、これはうまくいかないのでしょうかね。せっかく中医協でそのようにしたのに、これを逆手にとるような形になってしまっており、これはやはりワーキングチームでもうちょっと何とか対応をご検討いただきたいと思います。

 

○三村座長

　これは非常に重要な問題だと思いますけれども、特に御発言ありますか。現状が難しいということでしょうか。

 

○中原委員

　実際のところ、これに関しましては、例えば９月に未妥結減算が入って、妥結率が95％前後の数字になっているかなと思うのですけれども、それが一時的に、12月に妥結状況調査をするとおよそ半分ぐらい、それが未妥結に戻っていると。また３月になると決める。つまり、半年ごとに決めていくような形になってしまって、上期で薬価調査月の９月なら９月に決めた価格というものがまた下期に下がるおそれがあるというような交渉が行われているのは事実でございます。ただ、全部とは言わず、半分ぐらいという形で見ております。

　これに関しましては、いろいろこれから、この流改懇の中でもまた討議をしていただきたいなというところもありますし、これこそ本当に、医療機関様、それから薬局様との、卸とのある程度の合意事項というのが必要になるのではないかなという形で見ております。

 

○三村座長

　どうぞ。

 

○森委員

　ありがとうございます。

　まず、資料１－１のところで、この流改懇で、長期の未妥結・仮納入の是正、それから、薬価調査の信頼性という点で単品単価取引を進めてきましたが、未妥結・仮納入に関しては一定の成果が出ているのではないかと思います。その中でちょっと気になったことが、５ページをごらんいただければと思います。

　ここのところ、単品単価取引は確かにふえてきています。ただ、交渉期間が非常にタイトなためか、単品総価取引がまだ残っているということが課題として挙げられていますが、よくよく見てみると、まだ総価取引が一定程度行われています。まず、ここを早急に何とかしなければならないと思います。それが１点目です。

　２点目は、卸さんのほうの１－３の資料で、これはちょっとお願いになるかと思うのですけれども、４ページ目のところに「流通の効率化について」ということで、「頻回配送・急配のコスト負担等について、当事者間で契約を締結する必要がある」ということで、卸ではこの急配が、非常に負担になっているというのは私も理解をしております。薬局での都合で急配になったり、そういうことはしないように努力はさせていただいています。ただ、生命関連商品ということもあって、急に新しい薬が処方されたとき等には急配していただいていますが、不安なのは、こういう交渉になったとき、どうしても小さい薬局は交渉力が弱く、大きいところはバイイングパワーがあり、交渉ができるかもしれません。小さい薬局に負担がかからないようにぜひお願いしたいと思います。

　日本の医薬品卸の流通は、本当に世界に冠たる毛細血管型の流通だと思います。残念ながら、ハーボニーの偽薬が出てしまったのですけれども、今後安定的な卸の流通、それから流通の質を担保するためには、関係者全員が協力していかなければいけないと思いますが、小さい薬局にしわ寄せがいかないようにお願いしたいと思います。

　以上です。

 

○三村座長

　今のは要望でよろしいですか。

 

○森委員

　はい。

 

○三村座長

　公平性、透明性への観点からということで、重要な御指摘だと思います。そのほかにいかがでしょうか。

　今、御指摘された問題についても、簡単に解決できるわけではないということもあるわけですけれども、皆様方の御理解はかなり共通化してきたという感じはしています。

　それで、今回の議題の１のまとめ、進捗状況について、新提言のいわゆる評価等につきまして、一応ここで議論の整理をさせていただきたいと思いますが、よろしゅうございましょうか。

（「はい」と声あり）

 

○三村座長

　先ほど厚労省のほうで、資料１－２のところで非常にわかりやすく整理していただきました。この中で◎がついたところ、その点については大変改善が進みましたし、さらに、インフラ整備の面で、特にトレーサビリティの観点からの変動情報を含んだ新バーコード表示必須化に向けての工程表、そしてそれに向けての一層の推進をお願いしたいと考えています。

　先ほどお話ございましたように、例えば、取引交渉のあり方ということでありますが、未妥結減算制度があり、未妥結のウエートが非常に減っているという状況があるわけですが、年度後半において、価格が再交渉されるとか、引き下げされるとか、そのような不透明な状況があるということについての改善の必要性という御指摘がございました。

　また、覚書の締結につきまして、NPhAにつきましてはかなり改善したという説明がありましたが、ほかの医療機関について全体でどうかという御指摘がございましたし、今後は、覚書の締結の推進ということをさらに進めていただく必要があろうかと考えております。

　それから、今、森委員のほうからも御指摘ございましたけれども、やはり流通コストの問題、大変大きな議論になってくるような感じがいたします。先ほどのお話で、頻回配送・急配に関しての実態調査、それに合わせて、改善の可能性、必要性、取引交渉のあり方についての整理、そしてそれに向けてのルール化が重要であるということです。これは後のガイドラインにも関連する話だと思っております。覚書の普及、それから基本的に契約書ベースで取引を進めるということの全体的な流れをつくること、流通コストの基本的な積算と、公平な分担ルールをつくるということ、これらが重要であろうと思います。

　また、14番目のところで出てきておりますが、過剰なる値引き交渉とか過剰なる不当な値引きについては何らかの歯どめ措置は必要ではないかと思います。現状と、そしてそれに向けての改善、評価ということがまとめられないかと考えておりますが、いかがでございましょうか。

　ありがとうございました。大変大きな課題が見えてまいりましたし、むしろ今まで進めたことを、さらにこれを前提として進めていく必要があろうかと感じております。

　それでは、議題２のほうに入りたいと思います。議題２は、先ほど武田局長からも御説明がございましたように、薬価制度の抜本改革が今進められようとしております。医薬品流通にとっても大変大きな影響を与えることが想定されますので、それに向けての基本方針が厚労省のほうから用意されております。それについての御説明と意見交換を進めたいと思います。

　それでは、資料２につきまして、厚労省の事務局のほうから御説明をお願いいたします。

 

○山口首席流通指導官・流通指導室長

　事務局でございます。

　それでは、資料２をごらんください。薬価制度の抜本改革に向けた基本方針への対応についての資料になります。

　スライド１、１ページ目でございますけれども、こちらは先月22日に中医協の薬価専門部会で提出されました資料の抜粋ということでございます。「医療用医薬品の流通改善への対応」になります。

　まず、上段の「現行制度の概要」についてでございますが、既に御存じのことでございますけれども、薬価は公定価格とされてございます。メーカーから医療機関、薬局までの間は自由価格の取引となってございます。

　このような特殊性から生じる問題を解決するため、流改懇で流通改善の取組をこれまで行ってきたところでございます。

　また、保険制度上でも、未妥結・仮納入の改善を図るため、いわゆる「未妥結減算制度」を26年度より導入したところでございます。

　次に、その下の「課題」でございます。安定的な医薬品流通を確保していくためには、引き続き、一次売差マイナスの解消、未妥結・仮納入の改善、単品単価取引を推進するための取組が必要でございます。また、いわゆる未妥結減算制度の導入により、妥結率は向上したものの、単品単価取引の推進や一次売差マイナスの解消といったものは進んでいないといったこと。さらに、２年に１回行われている薬価調査の間の年に薬価調査・薬価改定を行うことを考慮すれば、これまで以上に流通改善を推進し、薬価調査を適切に実施するために環境整備が必要であるということが書かれてございます。

　次に２ページ目をごらんいただけますでしょうか。２ページ目は「改革の方向性」でございます。流通改善の取組を加速するため、メーカー、卸、医療機関、薬局といった流通関係者が取り組むべきガイドラインを作成し、遵守を求めていくこととし、当該ガイドラインの趣旨・内容を「未妥結減算制度」に取り入れるなど、診療報酬などにおける対応を検討するということでございます。

　また、保険制度以外の総合的な取組といたしまして、安定的な医薬品流通を確保するため、バーコード表示の推進などの流通の効率化をさらに進めていくこととしています。

　続きまして、スライド３、３ページ目でございます。こちらは、今申し上げました流通の方向性を踏まえまして、流通当事者が遵守すべき流通改善に関する指針（ガイドライン）についてでございます。

　上段の囲い込みの中でございますけれども、公的医療保険制度における薬価基準で定められた価格を踏まえつつ、過度な薬価差が生まれる構造からの脱却、透明な市場実勢価の形成に努めることにより、薬価調査における適切な市場実勢価の把握が行えるものと考えています。

　次でございますけれども、流通当事者の経営実態に配慮しつつ、将来にわたる流通機能の安定性、流通経費等の負担の公平性を確保していくために、引き続き流通改善の取組を進めることが必要。

　また、間の年の調査・改定を考慮すれば、これまで以上に流通改善の推進、調査のための環境整備が必要であるということ。

　そこで、これまでの流通改善については流通当事者間のみの取組として進めていただいていましたけれども、今後は国が主導しまして、流通改善の取組を加速するため、関係者が取り組むガイドラインを作成し、遵守を求めていくことにしています。

　本ガイドラインに盛り込むべき事項は以下のとおりということで、左下にありますのが流通関係者が留意する事項の骨子になっています。詳しくは次の資料で御説明いたしますが、１つ目の○が川上のメーカーと卸の留意事項、２つ目の○が川下として卸と医療機関等の関係における留意事項、３つ目の○が流通当事者全体の注意していただく留意事項、最後の○が流通の効率化となってございます。

　そして、その右側に、これらの留意事項の実効性確保のために取り組んでいただくこととして、「厚生労働省の関与」というのを記載してございます。これも後ほど御説明いたしますが、厚生労働省に相談窓口を設置いたしまして相談事例をまとめ、公表などを行うといったものでございます。

　あと、単品単価契約の状況につきましては、流改懇とともに中医協にも報告していくことを考えてございます。

　また、その下にございます水色の「保険制度上の措置」という部分には、先ほど御説明させていただきました、中医協の中でも、資料にございましたとおり、本ガイドラインの趣旨や内容を未妥結減算制度に取り入れるなど、診療報酬等における対応を検討することを記載してございます。

　次に、１枚おめくりいただきまして４ページ目、スライド４でございます。こちらが先ほど御説明いたしました、流通当事者が留意する事項の具体案ということになります。１つ目の○がメーカーと卸の関係において留意する事項でございます。１つ目のポツが、「仕切価交渉のあり方」でございます。一次売差マイナスの解消に向け、医薬品の価値に基づく早期妥結・単品単価契約を進めるため、川下取引の妥結価格水準を踏まえた適切な一次仕切価の提示に基づく適切な最終原価を設定すること。２つ目のポツが「変動情報を含んだ新バーコード表示の推進」ということでございます。これはもう既に通知で発出しております平成33年４月からの変動情報を含んだバーコード表示を出荷するための必須化に向けまして、流通量の多い製品から可能な限り表示を前倒しで進めていただくということ。

　２つ目の○でございます。こちらは卸と医療機関、保険薬局との関係において留意していただく事項でございます。１つ目のポツが、早期妥結と単品単価契約の推進になります。原則として全ての品目について単品単価契約を進めるが、少なくとも前年度より単品単価契約の割合を高めること。次に、価格交渉の段階から個々の医薬品の価値を踏まえた交渉を進めることでございます。２つ目のポツでございますけれども、こちらは「頻繁な価格交渉」についてということで、期中で医薬品の価値に変動があるような場合を除き、安定供給などの本来業務に注力できる年間契約等のより長期の契約を基本とすることが望ましいということでございます。３つ目のポツでございますけれども、「医薬品の価値を無視した過大な値引き交渉の是正」ということでございます。個々の医薬品の価値を無視した値引き交渉ですとか、医薬品の安定供給や卸売業者の経営に影響を及ぼすような流通コストを無視した値引き交渉を慎むこと、ということでございます。

　３つ目の○でございますけれども、こちらは流通当事者共通して御留意いただく事項ということでございます。１つ目のポツでございますけれども、「返品の扱い」になります。品質の確保された医薬品の安定供給、不動在庫・廃棄コスト増による経営への影響、それから偽造品流通防止の観点から、返品条件を流通当事者間で事前に取り決めていただくよう、モデル契約書を参考に契約を締結することということでございます。２つ目のポツが、「公正競争規約の遵守」についてでございます。景品表示法に基づきます「公正競争規約」を遵守していただき、公正かつ適正な流通に努めることということでございます。

　最後の○が「流通の効率化と安全性確保」になります。頻回配送・急配の回数やコスト負担等について、安定供給に支障を来す場合は当事者間で契約を締結すること。あと、共同配送など流通の効率化を進めることが望ましいといったことを書かせていただいてございます。

　以上が流通当事者が留意する事項の具体案になります。

　続きまして、次の５ページ目をごらんいただけますでしょうか。こちらは新ガイドライン案に基づく厚生労働省の関与（案）になります。

　まず、上段の囲い込みでございますけれども、流通改善のガイドラインの実効性を担保するため、厚生労働省に相談窓口を設置して、事例の公表、ヒアリング等を実施することとしてございます。具体的には、下の流れ図もごらんいただきながら御説明させていただきますと、まず、厚生労働省に相談窓口を設置いたしまして、流通関係者の相談を受け付けます。相談は原則としてメールフォームにより受け付けることとしてございます。次に、多くの相談があった事例をガイドラインの事項ごとにまとめ、流改懇等に報告させていただくとともに、厚生労働省のウェブサイトに掲載し、公表することとしています。原則として、事例の見える化を通じて、流通当事者にガイドラインの遵守を求めることを念頭に置いております。

　公表後において特に長期にわたり安定的な医薬品流通に影響を及ぼすような事例、例えば事例公表を行っているにもかかわらず、同様の事例を繰り返すもので、複数県にまたがって、広域な事例、事案などの場合にはヒアリングや指導といったようなことを行い、その結果をまた流改懇などに御報告するということを考えてございます。

　次に６ページ目をごらんいただけますでしょうか。こちらは相談窓口へのメールフォームの相談票の（案）を添付させていただいてございます。お示しいたしましたとおり、記載方法は、ガイドラインの事項ごとに相談内容を記載していただく案を考えてございます。

　なお、次の（別紙）と書いた資料がございますけれども、こちらはガイドラインの骨子案を添付させていただいてございます。内容的には先ほど御説明させていただきましたガイドラインの具体案と同様でございます。下の第３のところに、ガイドラインの適用日として、「平成30年４月１日から適用」と記載しているところでございます。

　資料２については以上でございます。

 

○三村座長

　ありがとうございました。

　今まで流改懇では、皆様方の話し合いを前提として提言という形でまとめ、それに基づいて流通当事者間のいわゆる協議、そして共同の取組を進めてまいりました。今回は、国が主導し、国が積極的に関与する形で、そのような取組を加速するために、今までいろいろ御議論いただいた内容をかなり詳細に踏まえてガイドラインを作成し、そして遵守を求めていくという形で提案されております。これにつきまして、皆様方の御意見、あるいは御質問等をお受けしたいと思います。よろしくどうぞ。

 

○小山委員

　２つありまして、１つ目は、今の説明になられた４ページ目の２つ目の○の２つ目のポツですけれども、「頻繁な価格交渉」とありまして、年間契約をしたほうがいいのではないかという提案が出ておりますけれども、今までの経緯の中では、１年間でやるのは難しいから、四半期とか半期とかいう言い方をしていたのですけれども、これは方向転換と捉えてよろしいのでしょうか。

 

○山口首席流通指導官・流通指導室長

　ここで書かせていただいているできるだけ長期の年間契約等というのは、例示として書かせていただいてございます。ここで申し上げておりますのは、契約、これから２年に１度の本調査改定の間の年の調査改定なども念頭に置きつつ、さらにその毎年の例えば改定になった年に半期契約、さらにはもっと短い契約といったようなことが行われますと、その交渉の手間暇というのが、卸側もそうですし、購入側の医療機関、薬局においても相当な御負担になるのではないかということを考えてございまして、そういった負担を減らして、本来の卸であれば安定供給といったようなところですとか、本来のやっていただくことに御尽力をいただいたほうがいいのではないかということで、その交渉の手間暇を減らすために、できるだけ長目の期間の契約をしていただいたらどうかということを書かせていただいているという趣旨でございます。

 

○小山委員

　ということは、長期契約になるとまた年末という話になるのですけれども、価格交渉は早目にして、１年間先のものまで交渉しろというような趣旨と捉えてよろしいのですか。

 

○山口首席流通指導官・流通指導室長

　今ある現行制度でも、未妥結減算制度、９月までに契約をしていただいて、過去のこの流改懇の中でも、長期にわたる未妥結というのは６カ月ということでとりまとめがあったかと記憶しておりますけれども、そういったことで、できるだけ早くの妥結というのは念頭に置きつつ、契約のほうは、できればその交渉の手間暇を減らすためにできるだけ長い交渉期間にしていただければいいのではないかということを考えてございます。

 

○小山委員

　ちょっと後退してしまうかなというような感じを持ったものですから。

　それから２つ目の質問は、その次の「医薬品の価値を無視した過大な値引き」。これは先ほど卸のほうからの報告がありましたけれども、これを聞いていると、病院がすごく悪者のように聞こえるのですけれども、自分で価格交渉、一度もしたことない身としましては何とも言いがたいところがあるのですけれども、無視した過大な値引きに対して卸が毅然たる態度をとればそれで終わりではないかという気がするのですけれども、これはわざわざこの項目まで書かなければならないほど重大な項目なのか、ちょっと自分では理解できないので、そこら辺のところの御意見を聞かせていただければと思います。

 

○三村座長

　これについて、御意見ございますか。

 

○中原委員

　ここに書かれている内容というのは、特定の病院さんを指したものでは私はないと思っています。当然、薬局のチェーンさんのほうでもこういうことがあるかもしれないし、どこの辺までが過大な値引き交渉かというのは私も逆に聞いてみたいぐらいです。

 

○小山委員

　まさにそうだと思うのです。先ほど鈴木先生もおっしゃったけれども、具体的なものが出てきてないので、何をもって過大とするのか、何がいけないのか、そんなにいけないのだったらば薬を売らなければいいではないかと僕らのほうは考えてしまうのですけれども、そんなに卸が弱いという感じはしないのですけれども、そんなこと言ってはいけないのですかね。

 

○三村座長

　どうでしょうか。ただ、先ほど森委員からも御発言ありましたように、やはり立場の違いによるバイイングパワー的なものがあることは否定できないように思います。現実に。そうしますと、どこまで線を引いてという議論は非常に難しいのですけれども、ある段階で偏在的にも起こり得ることがある。それに対して、基本的な透明化とルールの整備というのが必要であると考えます。

　ただ、私の印象としましては、悪貨が良貨を駆逐するみたいな状況はやはりどうしてもあって、あそこはすごく得しているのでうちもみたいな話が伝播していくときに、卸としてはなかなか止められないところもあるのではないでしょうか。そうすると、薬価制度そのものが混乱して、本当の適正な薬価なのかどうかという話も出てきます。先生が御心配のように、うちの病院がどうかという議論ではなくて、ときには過剰な要求も起こり得る状況を認めてはいけない、あるいはそれを許さないようにしておく、そういうことを前提として卸には価格交渉で頑張っていただく。そして病院や薬局との間できちんとした話し合いと契約していただく。そのような取引風土と雰囲気を建て直していくことが大切ではないかと感じています。

　これは確かに、定義上、どこをもって独禁法上の違反とするかというのはなかなか難しい話でありますけれども、過剰になる状況がどこかで生じやすいことは否定できないと思います。それを取引の現場では結構御存じなのだろうと思いますけれども、それを今この場で、これはこの事例だというような形では出てこないと思っておりますが。

 

○宮内委員

　歯科という非常にクローズのマーケットの中で、地方で経営している立場から言いますと、チェーン店とか、大規模医療機関が一括して購入した商品の平均値リストがネット上で、出回ったりして、それが経営の手法として配布されたりしております。一番大きな問題はコンサルティングの存在だと思うのです。今、小山先生もお話されましたように、私共も先生方とは人間関係構築も目指しておりますから、先生、そこまで無理を言わないで下さいと一種の浪花節が通じるのですが、平成時代を迎えると医療コンサルティングという業種が誕生し、それまでは税務対策処理が中心だった税理士さん等も、医療コンサルティングと言う業務がお金になるということで医療機関の経営まで指導するようになりました。

　歯科の場合は規模が小さいからそういうことは余りないのですけれども、医療機関の事務局が、経営ノウハウがないから、そういう人に頼ってしまう。そうなると先ほども指摘がありましたように、価格～価格ばかりに偏って、点数が上がらないのなら、とにかく購入する薬価は下げればいい、経済原則からすれば当たり前のことなのでしょうが、医薬品という付加価値を無視して、ここの表現にあるように、過剰な値引きが出現すると解釈して頂ければ丸くおさまるのかなと思っております。

 

○三村座長

　では、鈴木先生。

 

○鈴木委員

　この４ページのところです。私も、卸売業者と医療機関との関係はあるけれども、卸売業者と調剤薬局の関係が入ってないのはなぜなのか、片手落ちでないかという気がいたします。

　それと、対象は全ての医療機関や調剤薬局も入れるべきだと思います。実際、ずっと以前から問題になっているのは、大手調剤薬局チェーンと大手の病院グループですから、やはりそこに対象を絞って調査をしないと無駄な労力になるのではないかと思います。

　それから、先ほど話ありましたけれども、アウトソーシングの問題です。これが、どういう実態なのか、これまで余り明らかにされないまま、それがあるということは言われてきたわけですが、その実態もぜひ明らかにしていただきたいということがあります。

　そして、最近では、企業がグループ会社をつくって、医薬品を製造して、自分たちで売っているという、大調剤薬局チェーンもあるようですけれども、そうしたところの実態はどうなのか。そうすると卸も一緒になっているのでしょうけれども、もう少し深く実態を明らかにした上で議論をしないと、総論的に、大きなところから小さなところまで全部やりましょうと言われても、結局、影響が及ぶのは小さなところなのです。小さなところは、医療機関にしても、調剤薬局にしてもですけれども、価格交渉力がありませんので、いや、それなら買っていただかなくても結構ですよということになってしまって、結局、その分の値引きを大手のところでやるという実態もあると聞いております。もう少しきめ細かく議論しないと、「流改懇の議論を中医協に反映し」と言っても、今のようなレベルでは、中医協の議論に耐えられないのではないかと思いますので、もし中医協の議論に反映させるのであれば、もっと深い議論をするべきだと思います。

 

○三村座長

　どうぞ。

 

○武田医政局長

　本来であれば課長がお答えをすべきところで、局長が出てきてしまうと、後で、あのときああ言ったじゃないかと言われてちょっとつらいのですけれども、経済課長代行としてちょっと聞いていただければと思いますが、今いろいろ御意見をいただいております。鈴木先生からいただいた、もっと実態を踏まえろというのはまさにおっしゃるとおりでございまして、私ども、そういうこともやっていくべきだろうなと思います。

　実は今まで、民民取引ということもありまして、なるべく国が流通に出ていくことは差し控えるべきだということでございましたが、昨今、ここに対して国としてもっと、介入と言うと言葉は悪いですけれども、ちゃんと取り組むべきというような強い御意見をいただいておりますので、今回、「国主導」という言葉が入りましたが、そうはいってもあくまで民民取引ですので、我々、ある程度その実態を把握しながら、この流通改善に努めていく必要があるとは思います。

　１項目、過大な値引き要求という話がありまして、何をもって過大とするかというお話がございました。これにつきましては、この辺が過大のぎりぎりですと言うと、逆に、ではそこまではいいんだなという話になるとこれまた大変なことになりますので軽々には申し上げられないのですけれども、誰が見ても、やはりこれは行き過ぎというのは多分あるのだと思います。それを把握するためにも、１項目、こういう項目が入っている必要があり、後ほど出てまいりますが、私どもとしても、相談窓口を置きまして、実際流通の側から、こういう交渉が強いられていてということで、我々に相談が来ます。ある程度類型化し、我々から見ても、いや、幾ら何でもということがあれば、それを整理した上で、またこういう場に御報告できる、そういう仕組みがこれから入っていくということで御理解いただいたらどうかと思います。そのためにも、やはり１項目、「医薬品の価値を無視した過大な値引き交渉の是正」というのは入っていたほうが、今後の実態把握のためにもいいのではないかと思います。

　そういった上で、そういうことなので、何をもって過大かということは言ってはいけないのですと言った上で言うのですけれども、一般論的には、その薬の種類、薬の購入品目、薬の採用方針にかかわらず、一律に卸が仕入れた原価を割り込むようなものを値引き要求して一歩も引かんとか、このような話になるとやはり、それは過大ではないかという議論が出てくるような気はいたしますけれども、それを今そうだというつもりもないのですけれども、そういうことも念頭に置きながら、新しいルールのもとで、私どもとしても実態を把握しながら、また皆様方と御議論を重ねてまいりたいと思います。

　それから、保険薬局は入ってないのかという話がありました。「卸業者と医療機関等との関係において留意する事項」の「等」がちょっと目立たない感じもしますので、ここは「卸業者と医療機関及び保険薬局との関係において留意する事項」と。

　特に先ほどの、これもちょっとどうしようかなと、言ったほうがいいのかどうかというのは悩みますけれども、医療機関は、医療用医薬品の採用の方針とか、それに対する関与とか、その研究開発に一定の役割を果たした医療機関とか、様々ございます。そういったところに応じて様々な交渉が行われているのだと思いますけれども、そうでないところが、しかも一律に、しかも過大にということになると、だんだんこれは流通として適正なのかという話は出てくるのではないかと思います。それを外部コンサルとか、単に販売数量が多いだけということをもって要求するのがいいのかどうか。これはメーカーのリベート体系にも影響すると思うので、メーカーも人ごとだと思わずに聞いてもらいたいのですけれども、そういうことも含めて、やはり是正を図っていく必要がある。

　そういう意味で言うと、今お話が出ていますのは、小規模の問題というよりはというような気がいたしますが、これ以上言うとちょっと危ないので、よろしくお願いいたします。

 

○折本委員

　卸連合会の折本でございます。

　少し御質問と、ちょっと要望も入るのですが、せっかく今ご説明ありましたガイドラインの案について、我々も、「国が主導し」という大変大きな文字をいただいたということについては真剣にこれから取り組んでいかないといけないかなというところでありますが、具体案の中の、今ほどもお話がありました仕切価交渉のあり方で、「川下取引の妥結価格水準を踏まえた適切な一次仕切価の提示」という文言がありますが、現状、我々の調査では仕切価平均が約5.7％でございます。そこに調整幅２％をということになりますと、当然ながら大変厳しい域になりますし、ものによっては逆ざやになる品目もございます。

　当然、メーカーによってもそれぞれのカテゴライズでしっかり値づけをされておられることは理解をしておりますが、我々として、今後この仕切価を一つの売価の目安に置いていきたいなあというのが要望でありますし、今回この文言の中でさらに「実効性確保のための取組」とございまして、厚生労働省の関与ですとか保険制度上の措置というのはこれからの議論でありましょうけれども、今ほどのフォームというのを拝見しますと、医療機関や保険薬局だけの問題のように感じますので、例えばメーカーにおいては仕切価設定そのものに多少問題があるとか、あるいは、我々、卸についても流通改善について改悪をするケースとか、そういったこともやはり今後非常に重要なファクターだろうなと認識しておりますので、とりわけ、「『未妥結減算制度』に取り入れるなど、診療報酬等における対応」という措置になってございますが、まさしく何か川下流通だけにとらまえているような感を受けますので、この点のご見解をお教えいただければありがたいと思っております。

 

○三村座長

　どうぞ。

 

○長坂委員

　製薬協の長坂でございます。

　メーカーの立場でお話ししたいと思いますが、今回のガイドラインにつきましては、メーカーから見ましても非常に好ましいというか、すべきであると思っております。基本は、今お話のありました仕切価についても、メーカーの取組を今回提出させていただいておりますが、今までどおり進めていると認識しているところでございます。薬価告示があって、そこからスタートしますし、仕切価も速やかに提示をして、リベート、アローアンスについても速やかに提示をしていただきたいということで周知をしております。今回、また４月に薬価改定がございますので、改めてこのことは周知したいと思っております。

　この３つがそろいますと最終的なところは見えてくるわけでございますので、それを速やかにしていただきたいということは周知いたします。ただ、今回というか、今後とお話ししたほうがいいかもしれませんが、非常に厳しい改定が行われようとしておりますし、また毎年ということもありまして、仕切価に関しては、各メーカーが市場や製品特性などを考慮して設定しておりますが、あくまで私の個人的な意見ではございますが、かなり各社厳しい対応にならざるを得ないのだろうと思っております。

　ただ、時間軸で申し上げますと、告示後にしか動けないといった時間軸の問題というのも多少あるのではないかと思うのですが、その辺はぜひお含みおきいただきたいと思っております。メーカーも、今回のことは非常に真剣に受けとめている中で申し上げますと、当然ですが、この体系というものについては考慮せざるを得ないと思っております。

　あともう一点、ガイドラインの中で単品単価をうたっていただいております。薬価改定の原則は市場実勢価でございますので、本来全ての品目をやっていただきたいというのがメーカーの意見でございまして、そこをうたっていただいております。ただ、そこをうたいながら、現実には取引契約書、単品ごとの価格表というものを卸連さんの中ではやっていただいておりますが、本来の意味での単品単価というのも是非見ていっていただきたいと思っております。ガイドラインの中できちっと出していただいたのは、非常に我々としても、方向としては良いと思っています。

　以上です。

 

○三村座長

　ありがとうございました。よろしゅうございますか。

 

○森委員

　ありがとうございます。さらなる流通改善に取り組む、また、２年に１回薬価改定の間の年に薬価調査が行われる、そうしたことを考えると、更なる流通改善を図っていくというのは当然のことだと思います。

　ただ、ちょっとそれに伴って課題になるのでしょうか、不安なことなのですけれども、薬価改定の間の年に、今後、薬価調査、薬価改定を行います。乖離が大きいものと言われていますけれども、それに関しての改定が行われる、薬価が下がるということになるのですけれども、薬価の改定、ここに出席している先生方はもう十分御存じですけれども、平均的な購入価に、調整幅が乗りますけれども、それで改定が行われると、半分の医療機関、薬局は、薬価改定後、購入した価格よりも低い価格でしか請求ができないという現状があります。それが今後毎年一部にしても行われることになると、今まで中小の薬局は、先ほど鈴木先生からもありましたけれども、交渉能力が弱い中、卸さんとなんとか交渉しながらやってきたのですけれども、非常に不安になっています。

　医療経済実態調査を見ても、中小の薬局の経営は、非常に厳しくて、法人でも４分の１の薬局が赤字です。最貧階級を見ると、最貧階級の平均的な収支差額は月に16万しかありません。そういう薬局が、今、毎年改定になることに関して経営的にかなり不安になっています。薬局での在庫品目が、約1,100品目、そのうち後発品が約400品目あり、年々在庫品目もふえています。高額な医薬品が出てきたこと、それから、処方日数の長期化に伴って在庫数量・金額もふえています。そうした中で、今後は、中小の薬局は今までは卸さんとの間でそれほど価格交渉をしてこなかったものが慎重に交渉するようになると思います。そうすると、私のところも、卸さん４軒とおつき合いをしています。５万8,000の薬局があって、全部で延べ何軒になるかわからないですけれども、そういうものを半年間でやらなければなりません。卸のほうの資料を見ても、９月に妥結するのが多いということですけれども、今後は卸にとっても非常に負担になってくるのではないかと思います。そういうことを踏まえていかに流通を確保しつつ、きちっとした契約ができるようにしていくためには課題があるのではないかと思います。これが１点目です。

　それから２点目が、資料２の４ページのところですけれども、先ほど安定的な流通というお話をさせていただきました。そのとおりだと思います。ここでも、頻回配送・急配の回数ということはありますけれども、卸に過度に負担にならないように、薬局でもきちんと在庫管理をして、当たり前ですけれども、午前中注文して、午後、また在庫がないから配送をお願いするようなことは控えなければいけないと思います。

　そういう中で、下に「共同配送など」ということが書いてありますけれども、どのようなものを考えているのかわからないですけれども、医療機関、薬局が努力をし、何をすれば、安定的な医薬品の供給、質を担保した供給ができるかということを今後考えていかなければいけないと思います。ヨーロッパ等を視察すると、１日４回、配送しています。４回配送してくれということではありません。そういうことができる環境にどうしたらいいのかということは考えていかないと、この流通自体が壊れていってしまうのではないかと思います。

　私のほうは以上です。

 

○三村座長

　今のご発言につきましては、このガイドラインを前提にしながら、いわゆる調剤薬局含めた流通の、例えば供給体制とかそういったものを整備する、あるいは契約をも基本的には浸透させるという方向性を急いで進めるべきだというような御意見として受け取ってよろしいでしょうか。

　ありがとうございました。

　どうぞ。

 

○長瀬委員

　この提言とガイドラインをつくるのに大いに賛成です。これをしっかり進めていただきたいと思うし、ワーキングチームがしっかりしているので、そこできちんと検討いただいて、早目にお取り組みいただきたい。非常に賛成です。厚生労働省、頑張ってください。

 

○鈴木委員

　先ほど、私から、医療機関でも調剤薬局でも、小さいところから大きいところまで全部に適用するのですかという話をしましたら、局長は大きなところというお話だったので、まあそうだろうなとは思うのですけれども、それぞれの利益率、収支差額ですが、医療経済実態調査の結果を見ても、医療機関は非常に厳しいです。改定率が、今朝出ましたので、あとは、配分の話になりますけれども、結局、医療機関というのは、大病院でも、大きくなるほど人も物もたくさんそろえなければならないから、大きいからといって利益がふえるわけではないのですけれども、調剤薬局の場合は、仕事が単純ですから、規模を大きくすれば、規模のメリットでどんどん利益がふえていく構造になっています。医薬品メーカーは、全産業の中でも最も利益率が高いということですが、医療機関は、医療法人でも、利益が税引き後でわずか1.4％（H28年度）です。

　そういう非常に厳しいところと非常に利益があるところ、恐らく医療機関は、大なり小なり厳しいと思いますけれども、調剤薬局も多分小さなところと大きなところで全然違うと思いますし、メーカーは、全体としては、データを見る限りいいのだろうと思います。そうした状況下で、薬剤費が最近はどのぐらいの割合を占めているのか、そうしたことも明らかにしていかないと議論が深まっていかないと思いますので、ぜひデータを出していただいて、そうしたことを少しでも是正する方向で、このガイドラインが少しでも役に立つようにしていただきたいと考えます。

 

○三村座長

　先ほどお話がありましたように、できるだけ実態をもう少し精査するとか、もう少しいろんな情報があるほうがガイドラインもより推進しやすいという御意見ということでよろしいでしょうか。

　ありがとうございます。

　どうぞ。

 

○中原委員

　卸連の中原でございます。

　これはちょっと要望なのですけれども、今、川上のメーカーとの交渉でこういうガイドラインを出していただくのは非常に助かるということになるのですけれども、主に我々が相手にしている川上のメーカーさんというのは外資のメーカーさんも多うございます。これの英訳版を出すということはできないのでしょうか。

 

○山口首席流通指導官・流通指導室長

　かしこまりました。そのようなことでちょっと対応させていただくようにします。

 

○中原委員

　あともう一つ、関連しているかどうかわからないですけれども、ここの流改懇の場ですけれども、これは医政局長にちょっとお聞きしたいのですが、メンバーですけれども、きょう欠席されている兵庫さんだけが外資のメーカーさんで、要するに、今、中医協なんかで多く発言されている米国製薬メーカーさんが入ってないのですけれども、それを入れるというお考えはないでしょうか。

 

○武田医政局長

　余り指名はどうかと思いますが、御指名ですのでちょっとお答えさせていただきますと、一応製薬協の流通適正化委員会の中に主要社が入っておりますので、国籍にかかわらず、そこはもう業界団体で対応いただいているということだと私は理解しております。メンバー構成についてはそういうことだと思いますが、個別の会社で、特に何か問題があるということであれば、先ほどのメールフォームは決して川下だけの問題ではございませんので、特に日本の流通実態を無視したようなことがもしあるのであれば、そういったことも利用していただき、先ほど申し上げましたが、これはいかにもということがあれば、ここの場に報告することもあり得べしということだろうと思います。

 

○長坂委員

PhRMAとEFPIAに加盟している企業も製薬協の会員会社ですので、当然ですが私のほうから必要事項は徹底させていただいております。明日もそういった機会がございますので、本日の内容をお伝えします。

 

○三村座長

　ありがとうございました。

　どうぞ。

 

○長谷川委員

　もう一つ、くどいようですけれども、このガイドライン、非常に重く受けとめておりまして、平成４年の新仕切価制度って、もう25年前になるのですけれども、先ほど流通改善への取組とありましたが、そこからさかのぼって考えなければいけないなあと思っているのですが、もう一度くどいようですが、３ページに書いてありますとおり、先ほど折本委員の話がありました、メーカー、医療機関、卸、全てが流通当事者に対してガイドラインの遵守を求めるということと、ヒアリング等を行うという認識でよろしゅうございますね。

 

○山口首席流通指導官・流通指導室長

　はい、そのように考えております。

 

○三村座長

　それでは、大体よろしゅうございましょうか。

　貴重な御意見、大変ありがとうございました。幾つかの項目について疑問を持っていただいている点につきまして、厚労省のほうからの御説明をいただいたと思っております。

　ガイドラインということになりますと、政府はもとより、業界全体にとりましても大変重い意味を持つということになりますし、これが今後の行動の準拠枠になると考えております。先ほど、過大な値引き交渉とか、取引の実態ということでご質問があったのですが、独禁政策におきましても、いろいろな事例が積み上がってくると、これは妥当な線だというのが大体見えてくるというところがあります。垂直的取引制限に関するガイドライン（流通・取引慣行ガイドライン）がありますが、そこでは、ある意味でやっていけないことの大体の大枠、いわゆる基準というのが見えてきて、そして、全体として改善の方向が進められてきたように感じています。

　今回、厚労省の方に相談窓口が設けられると、いろいろな事例の収集になると思いますし、それがいわゆる違法なのか問題なのかということ以上に、相談事例が重なってくることで、これから政策を進めていく上で大きな意味を持つのではないかという感じがします。

　また、この中で、先ほどの頻回配送・急配の問題とか、返品の問題を、こういう形で出していただきますと、実態の把握と、それに向けて改善どうするべきか、全体としてどのようにルール化していくか、森委員が御心配されていましたが、それはある意味で共同の問題解決が必要ということでありますので、このガイドラインが出たことを受けて、それに向けての取組あるいは問題解決に向けた検討を早く進めていただきたいと思います。

　それから、私といたしましては、この返品の扱いをガイドラインで提示していただいたのは大変よかったと思っております。特に偽造薬の問題につきましても、流通が抱えているちょっと空白部分を利用されたというところもあります。その意味からも、このガイドラインの中で返品条件というのを流通当事者間できちんと取り決め、あるいはモデル契約書を締結する、あるいはルール化するという話が出たのは大変いいことだと思います。

　今回、流通のガイドラインに関しましては、当然、薬価制度、あるいは薬価調査の大きな変更を前提としておりますが、流通がいわゆる安定性と効率性、そして安全性という３つの視点からしっかりしたものをつくっていく必要があるということ。メーカー、卸、医療機関、調剤薬局を含めて、当事者どうしでしっかりとしたものをつくっていくという、そのスタート台になるような感じがしています。ぜひ厚労省のほうには積極的に推進していただきたいと思いますし、皆様にも、ぜひ御協力をお願いいたします。

　それでは、議題２につきましては以上とさせていただきます。

　「その他」ということでございますけれども、何か事務局のほうからございますか。

 

○金子流通指導官

　今後の進め方になりますが、本日の議論を踏まえまして、資料２の流通改善に関するガイドラインについて今後の手続を進めさせていただきたいと考えております。

　また、次回以降の開催につきましては、適宜状況を見つつ、座長と調整させていただいた上で開催させていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。

 

○三村座長

　そのほかに何か御意見等ございましたら御発言いただければと思いますが、よろしゅうございましょうか。

　それでは、懇談会はここまでとさせていただきます。きょうは本当に貴重な御意見、ありがとうございました。

　以上でございます。どうもありがとうございました。