2018年3月2日　第19回社会保障審議会医療保険部会 あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会議事録

１５時００分　開会

○遠藤座長

　それでは、まだ若干、予定の時間よりも早いわけですが、委員の皆様、全員御着席でございますので、ただいまから、第19回「社会保障審議会医療保険部会あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会」を開催したいと思います。

　委員の皆様におかれましては、御多忙の折、お集まりいただきましてありがとうございます。

　まず初めに、委員の出席状況について御報告いたします。本日は、新田委員が御欠席でございます。

　また、本日は、ヒアリングに備えまして、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会より、吉田孝雄様にお越しいただいております。

　それでは、議事に移ります。

　本日は、まず「あはき療養費の不正対策（案）」について議題といたします。

　それでは、事務局から、資料について説明をお願いします。

○保険医療企画調査室長

　それでは、あ－１の資料をごらんください。

　前回までの議論を踏まえまして、事務局として「あはき療養費の不正対策（案）」をまとめたものでございます。

　１ページ目から、赤字のところが、前回からの主な変更点でございますが、そこを特に重点的に、全体をもう一度御説明させていただければと思います。

　まず「１．患者本人による請求内容の確認」でございます。

　ここにつきましては、まず（１）で、一部負担金の支払いを受けるときに領収証等を交付する。

　（２）で、月末等には、支給申請書を確認していただいた上で、署名、押印を求めることと、その支給申請書の写し、または明細書を交付することとするとしております。

　１ページ目の下の「２．医師の同意・再同意」についてでございます。

　初め、医師の同意・再同意の趣旨について書いてございますが「（１）医師の同意書の様式」についてでございます。これは、後ほど、そのページのところで御説明をさせていただければと思いますので、後ほど、御説明をさせていただきます。

　３ページ目「（２）同意を行う医師」につきましても、これは、前回から特に変更はございません。

　４ページ目「（３）施術者による施術報告書の作成」でございます。

　１つ目のポツにございますとおり、医師の再同意に当たって、医師が、施術者が作成する文書により、施術内容や患者の状態などについて確認するとともに、医師の直近の診察に基づいて再同意する仕組みを導入する。すなわち、これまでは、３カ月ごとにお医者さんのほうが再同意をしていただいたのみなのですけれども、その再同意に先立ちまして、施術者のほうから施術報告書というものを作成いただきまして、施術の内容、頻度、患者の状態、経過というものを医師のほうに御報告する。それと、診察に基づいて再同意していただくという仕組みを導入したいと考えております。

　（３）の一番下の「なお」でございますが、このことにつきましては、後ほど御説明しますとおり、医師の再同意を文書で行う、さらに施術報告書を作成ということは負担増になるということも踏まえまして、当面は努力義務、やむを得ない場合には作成をしなくてもよいことといたしますが、その際、施術報告書の作成については、報酬上の手当というものを検討したいと考えてございます。これは、非常に医師とのコミュニケーションをとりながら施術を進めていくということで重要なものでございますので、やむを得ない場合には作成しなくてもよいということといたしますけれども、報酬上きちんと手当をして、これについてより多くの施術報告書の作成がなされるようにしていきたいということで、このような案にしています。当然、作成しない場合にも連携を図っていくということとしてございます。

　４ページの下「（４）再同意のあり方」についてでございます。

　前回、ここについてもさまざま御意見がございました。４ページの一番下に書いてございますとおり、現在は、医師の再同意については、３カ月ごとに口頭での再同意が認められているところでございます。

　５ページ目でございますが、近年、1,000億円を超える規模となっているという中で、やはり再同意というものは非常に重要であるということから、これにつきましては、５ページの真ん中のポツでございます。「このため」のところからでございますが、このため、再同意については、文書で行うこととするとともに、これまでと比べ、施術報告書を書くという作業がふえること、同意を文書で行うこととした場合、同意書の発行に関する負担が生じることとなることを踏まえまして、６カ月ごととするとしております。これまで、口頭で３カ月ごとだったものを文書で６カ月ごととしてはどうかということでございます。

　「その際」と書いてございますが、これまで以上に医師の同意書が重要になるとともに、地域において、医師、あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師が連携を図っていくことが重要であることから、厚生労働省は（２）、さっき前述してございますが、通知等により、同意書を書く医師に対して、同意書の必要性や意義、留意すべき事項などについて整理し、理解の浸透を図ることとする。例えば、手引のようなものをつくるなど、医師の方がしっかりと同意を書くときに留意事項をきちんと踏まえて書いていただけるように、厚労省としても努めていくというものでございます。

　あわせて、３カ月口頭から６カ月文書という制度変更がございますので、その影響を見るために、制度改正の一定期間後に、制度改正の影響について検証を行うこととしたいと考えてございます。

　５ページの「３．長期・頻回の施術等」でございますが、これについては、前回と同様でございます。

　現在、１年以上かつ月16回以上の施術について支給申請書のほうに施術の継続の理由、患者の状態を記載させていただいていますが、６ページの（２）にございますとおり、それを１年分収集・分析いたしまして、６ページの（３）にございますとおり、償還払いに戻せる仕組み、分析の結果、どのようなものが長期・頻回の施術に当たるか検討し、その結果を踏まえて、保険者が施術の必要性について個々の患者ごとに確認する必要があると合理的に認められた場合について、当該患者の施術について償還払いに戻せる仕組みについて検討をするということでございます。データを集めて長期・頻回に当たるかを検討して、償還払いに戻せる仕組みを導入する検討をするということでございます。

　６ページの「４．往療」でございます。

　６ページの前段は、往療の割合が非常に高いということ。また、料金体系について、６ページの一番下でございますが、往療の金額が相対的には高くなっているというようなことが書いてございます。

　そうしたことを踏まえまして、不正対策に取り組むとともに、往療料の見直しを行うということで、まず、７ページの（１）で支給申請書の書類も見直すということで、往療についての新たな申請書を設けるというものでございます。後ほど、そのページのところで説明いたします。

　また、８ページの（２）、これも前回まで御議論いただいておりましたが、往療料の見直しについてでございます。

　２つ目のポツの「このため」のところから読ませていただきますが、方向といたしまして「このため、現在の交通事情や、他の訪問で行うものの報酬を踏まえ、まずは30年改定において、距離加算を引き下げ、施術料や往療料に振り替えていくこととし、さらに、その実施状況をみながら、激変緩和にも配慮しつつ、できるだけ早期に、距離加算の廃止や施術料と往療料を包括化した訪問施術制度の導入を見据えて段階的に改定を行う」。

　次のポツですが「距離加算を廃止する際や訪問施術制度を導入する際には、他の制度も参考に離島や中山間地等の地域に係る加算について検討する。（１）の往療内訳表についても見直しを行う。さらに、同一日、同一建物での施術の場合の料金のあり方についても検討する」としております。

　８ページの「５．療養費の審査体制」でございます。

　「（１）審査会の設置」について、９ページの「（２）審査基準の明確化」「（３）請求の電子化、審査のシステム化、保険者を超えた審査など、効率的・効果的な審査体制」。

　また「６．その他」といたしまして「（１）支給申請書の様式の統一」「（２）施術録の整備義務等」「（３）療養費についての患者への説明義務」また「（４）不適正な広告の是正」ということで、今年度中に、ガイドラインを含む広告に関する検討会というものを開催予定ということになっているものでございます。

　以上が、不正対策の案でございまして、様式集でございますが、11ページ、12ページ、13ページ、14ページに、まず、一部負担金の明細書をつけてございますが、前回までは１つの様式だったのですが、一日分で毎回渡す場合と、一月分、月末などにまとめて渡す場合で様式を分けております。月末の場合には、施術の回数までわかるように様式を変えているというものでございます。

　また、15ページ、16ページが「別紙様式２」ということで同意書の様式でございます。赤で書いているところが、前回からの変更点でございますが、現在のものからの変更点といたしましては、上から４つ目の「同意区分」であったり、上から５つ目の「診察日」であったり、また、上から６つ目の「症状」欄、今までは、その下の「施術の種類　施術部位」というところだけに○をしていただければよかったのですけれども、その根拠となる症状について、ここに書いてあるようなところで、どの部位に筋麻痺があるのか、どの部位に関節拘縮があるのか、それともそれ以外のことなのかということを、施術が必要だということの根拠となるものを、この「症状」欄でわかるようにするというものでございます。

　また、その下の「往療」につきましても、これまでは、往療が必要か必要ではないかという二択でございましたが「往療を必要とする理由」という欄を設けまして、介護保険の要介護度をわかれば記載していただく。また、往療を必要とする理由として「１．独歩による公共交通機関を使っての外出が困難」「２．認知症や視覚、内部、精神障害などにより単独での外出が困難」「３．その他」ということで、なぜ、往療を必要とするのかというものも新たに求めたいと考えてございます。

　さらに「注意事項等」欄といたしまして、施術に当たって注意すべき事項等があれば記載くださいということで、医師から施術者を念頭に注意すべきことについて記載していただく欄を設けているというものでございます。

16ページが、はり、きゅうのほうのものでございます。「病名」のところに、それぞれ１～６に当てはまるものに○、７については、慢性的な疼痛を主訴とする疾病で鍼灸の施術に同意する病名を記載していただくということ。

　それと、あん摩マッサージ指圧と同様に「同意区分」であったり「診察日」また「注意事項等」の欄を新たに新設するというものでございます。

17ページが「別紙様式案３」で施術報告書、施術者の方が再同意に先立って施術の内容であったり、患者さんの状態を記載して、医師の再同意の際に参考にしていただくというものでございます。

　最後の18ページが往療の内訳表ということで、やはり、今、往療についての不正が多いということで、誰がどこからどこに行ったものなのかというところがわかるようにするとともに、往療を必要とする理由についても、医師の同意書並びで、こちらは毎月ごとになりますので、その月ごとの状況についてきちんと記載をしていただくというものでございます。

　以上、不正対策といたしましては、特に前回、同意書のところと、特に往療料のところで御議論をいただきましたが、事務局としては、このような案でまとめさせていただければということで御議論をいただければと考えてございます。

　以上でございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　それでは、ただいまの報告につきまして、御意見、御質問等を承りたいと思いますが、いかがでございましょうか。

　中村委員、どうぞ。

○中村委員

　日本鍼灸師会の中村です。よろしくお願いいたします。

　今回の４ページの施術報告書について少しお話をさせていただこうと思っています。

　施術報告書といいますのは、同意をいただいた医師と施術者の間のコミュニケーションツールとしては非常に有用だということで、私どものほうも提案をさせていただいた経緯がございます。

　今回、この中で、報酬上の手当について検討をするという点が、今もございまして、非常にありがたいなと思います。

　今回は、努力義務ということなのでございますが、一人でも多くの施術者が作成することが望ましいと私も考えますので、そういうことにおいては、報酬をつけていただけるというのが通りますと、非常にうれしいと１つ考えております。

　それから、釜萢先生、清水先生には、お伺いしたいといいますか、今後のお願いでございますけれども、日本鍼灸師会の会員も自主的に施術報告書の提出というのは今までもしてまいりましたけれども、さらに研修をする中で、この取り扱いについて指導をしていきたいと思いますので、医師会にお邪魔をさせていただいて、報告書の中にどのようなことがあると、医師がさらに患者像が見やすいのか、同意を得やすい書き方とは何かというあたりを御指導いただけたらうれしいと思っておりますので、どうぞ、その節はよろしくお願いいたします。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかに何かございますか。

　幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　今回の不正対策案について全体的な意見となりますが、再同意を文書化することがはっきりと打ち出されたことと、距離加算の廃止、それから、施術料と往療料が包括化されるという方針が明確に示されたことは評価したいと思いますが、８ページで「できるだけ早期に」とありますが、この「できるだけ早期に」というのは、具体的な時期は、いつぐらいを想定されているのかお聞きしたいと思います。

○遠藤座長

　事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　８ページにも記載していますとおり、距離加算を廃止して、施術料と往療料を包括した訪問施術制度、いわば、他の資格の制度のような料金体系に移行していくということは、私どもとしては目指すべき方向だと考えてございます。

30年改定の実施状況を見ながら、激変緩和にも配慮しつつ、そういう意味では、向かうべき方向と思っていますので、できるだけ早期に実施すべきと考えてございます。

　事務局としては、まず、30年に第一弾をやって、第二弾の32年でできるか、仮にそこが二弾では行かなくても、遅くても三弾、34年の改定までには、この新しい体系のほうに移行できることが望ましいと事務局としては考えてございますが、ただ、そこは、まず、30年の改定でどのぐらい距離加算というものを削減していくのか、それが半分なのか３分の１なのかと、その辺のところの調整がこれからでございますので、今言ったような考え方のもとで、４月までには改定の話もしなければいけませんので、30年改定の議論に向けて、もう少し時間をいただいて検討、調整をさせていただければと考えてございます。

○遠藤座長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　本来であれば、往療料の見直しがきちんと実施された後に受領委任制度を導入すべきだと思いますが、見直しには、それ相応の時間もかかると思いますので、受領委任制度の導入が先になることは理解できます。しかし、遅くとも受領委任制度を30年度中に始めて、この往療が４年間見直されないのは遅過ぎると思います。次回の32年度改定において、完全に見直すということを取りまとめでは明確にしていただきたいと思います。

○遠藤座長

　事務局、何かあれば、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　先ほど申し上げたとおりでございますので、今の御意見も踏まえまて、30年改定に向けて少し調整をしたいと思います。

○遠藤座長

　よろしくお願いします。

　幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　それから、再同意書が、文書化されるのは、大きな一歩だと思いますが、期間が３カ月から６カ月になったのは、少し長過ぎると思います。

　それと、施術者の記載する施術報告書と医師が記載する再同意書の流れを説明していただきたいのですが、お願いできますでしょうか。

○遠藤座長

　事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　まず、期間につきましては、５ページにも書いておりますとおり、これまでと比べて施術報告書、あと文書化ということでの患者さんの負担が生じるということで６カ月ということでお願いできればと考えてございます。

　コミュニケーションの流れといたしましては、まず、今までと比べて６カ月ごとに口頭ではなくて、医師に再同意の文書を出していただくことが必要になるというものでございます。その再同意をするに当たって、当然、お医者さんが診察をしていただかなければいけないのですけれども、それプラス、やはりどのような施術をしているのかということの情報をきちんと得た上で再同意をしていただく。もしくは必要なことがあれば、そのことに対して、医師の側から注意事項等を示していただくということで、施術報告書のほうを施術者の方に書いていただいて、医師に届くようにしていただくということになります。

　具体的には、恐らく、再同意の期間の前月、何日までとか、そういうのもまた詰めなければいけないのかもしれませんが、施術報告書のほうを施術者の方に書いていただいて、それを患者の了解を得た上で、主治医の方もしくは患者さん経由で主治医の方に渡していって、それを医師の方が確認していただいた上で、再同意の文書にしていただいて、それをいただくという形の流れを考えているところでございます。

　また、仮に報酬上の手当もするということになれば、施術報告書と再同意書というものを、その月の支給申請書にも添付していただいて、保険者のほうに出していただくということになるのではないかと考えてございます。

　いずれにしても、細かい流れにつきましては、また、御意見なども踏まえまして調整をさせていただければと思っていますが、基本的には、今のような動きだと考えてございます。

○遠藤座長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　流れはわかりました。双方向のコミュニケーションということであれば、施術報告書を医師がきちんと確認をしたという記載欄が再同意書にあってしかるべきだと思うのですが、それは、どうお考えになりますか。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　そこは、そこまでする必要があるのか、そんなに負担になるものではないと思いますので、合意が得られるのであれば、そのようなことにすることも考えられるかと思いますが、そこは施術側なり医師会さんの委員なりとも、この場なのか、この後なのかもしれませんけれども、調整をさせていただいて、合意が得られれば、例えば、そういう方向に直していくということで検討をさせていただければと思います。

○遠藤座長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　医師が施術報告書をきちんと確認した上で同意を行ったと証明できることが必要だと思うので、同意書に記載欄を設ける等、示していただきたいと思います。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　それでは、高橋委員を先に、それから後藤委員ということでお願いします。

○高橋委員

　４ページの施術報告書の努力義務ですが、それと５ページで、医師による再同意の文書によって、同意期間が６カ月としようという話ですけれども、少し疑問があるのは、再同意の期間を３カ月から６カ月に伸ばすと、伸ばすということはお任せする期間が伸びるということでしょうけれども、それは施術報告書をきちんと書いていただいて見るということですから、情報がきちんと伝わるから伸ばすということだろうと思うのですけれども、そうすると、４ページのほうは、努力義務になっていますから、当面とはいえ、できなければ作成しなくてもいいとなっているわけですね。そうすると、施術報告書をつくらない場合にも６カ月にしますというのは少し疑問があるのではないですか。

　５ページに書いてある６カ月にする前提というのは、施術報告書を書くという作業が増えると、手間みたいな話で、情報もきちんと行くでしょうと、そういう前提なのでしょうけれども、そこが欠けていて、努力義務でしようがない場合は、つくらなくてもいいよと言った場合に、それも６カ月にするというのは、少し話が矛盾しているのではないかと思いますけれども。

○遠藤座長

　では、事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　まず、６カ月にする理由につきましては、２点書いてございまして、１つが施術報告書を書くという作業がふえるということと、もう一つが、同意を文書で行うこととした場合には、負担がふえるという２つの理由から６カ月にしてはどうかということでございます。

　御指摘は、前段の施術報告書というのが努力義務、やむを得ない場合は書かなくていいことであれば、書かれないのではないかと。その場合には、６カ月とする理由にはならないのではないかというような御指摘と思います。

　我々としても、先ほど、施術者側の委員からも御発言がございましたが、施術者側としても、ここは努力義務、やむを得ない場合には作成しなくていいとしつつも、これは、やはり、医師とのコミュニケーションを図っていくということで、なるべくこれを作成していくと、できるだけ作成していただくという方向でやっていきたいということで、先ほども御発言をいただいていますし、さりながら、この４団体に属していないような施術者の方もいらっしゃいますので、我々としては、報酬上の手当と、これを書くのに報酬上の手当をすることが、そもそもいいのかどうなのかというような御議論もあろうかと思いますが、我々としては、確かに、施術報告書を書くということについては、手間になる部分もございますし、誰かに書くことをお願いしなければならないという方も、あはきの場合にはいらっしゃるということを考えれば、それなりのコストがかかるということを踏まえれば、きちんとそのコストについては報酬上の手当をした上で、なるべくその報酬を活用していただきながら、なるべく多く、できるだけつくっていただくということで、実質的に100％義務というわけではございませんが、なるべく多くしていただくということを前提に、５ページのほうでは施術報告書を書くという作業と、文書化による同意書についての負担がかかるということで６カ月ということにさせていただいてはどうかということで御提案をさせていただいているものでございます。

○遠藤座長

　高橋委員、どうぞ。

○高橋委員

　私は、確かに施術報告書、新しいものをきちんとお書きになるわけですから、時間をとりますから、別にそれは報酬をつけて異論はないのですけれども、私が言いたいのは、それを書かないのであれば、６カ月に伸ばすということはおかしいのではないかと申し上げたのです。書かないケースは３カ月、きちんと施術報告書が出てきて、お医者さんは、それを見て、そうだねと、かつ御自分の診断でやれば、そこはきちんとお互いに情報は交換されている。その場合は６カ月を認めます。一方の情報が出てこない、そっちも一緒に６カ月というのはおかしいのではないですかと、私は申し上げているのです。施術報告書が出ない場合であれば、今までどおりの３カ月でいいのではないかと、そういうことを申し上げているのです。

○遠藤座長

　これは、事務局に何かコメントをお求めになりますか。

○高橋委員

　はい。

○遠藤座長

　では、事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　繰り返しになりますが、医師の同意書につきましては、１つ６カ月とする理由としてあることは、これまで口頭同意であったということが文書化となりますと、その負担が生じるということがあるので、６カ月にするというのが１つ。

　あと、前々回に出した資料で見ていただきましても、施術の３カ月、６カ月、９カ月、１年といくうちにどんどん下がっていくのですけれども、それは、再同意が得られないから下がっているというよりは、治ったか、もしくは会わなかったということで減っていくということが大きな理由としてあるのかなということでありますから、そうであるならば、６カ月にした上で、ただ、６カ月ごとにはきちんと医師に文書で再同意をしていただくとしたほうが、今までよりは、より不必要な長期化への歯止めになるのではないかということで御提案させていただいているものでございます。

　施術報告書がある、ないで期間を分けるというのは、そもそも事務的に混乱をするのではないかということであったり、先ほど申し上げとおり、長期化を防ぐという趣旨からすれば、６カ月ごとにちゃんと文書にしていただければ歯止めになるのではないかということを踏まえて、我々としては６カ月ということで御提案をさせていただいておりますけれども、そこは、また、御議論の結果だと思っていますが、事務局としては、そのような考えでおるというものでございます。

○遠藤座長

　この件については、何か御意見ございますか。

　では、後藤委員、この件でお願いいたします。

○後藤委員

　関連してなのですけれども、文書化については、私どもとしては、再同意について文書を徴することになったことについては、歓迎するものです。

　４ページで言うところの施術報告書なのですが、仮にやむを得ない場合に、作成しなくてもいいということであれば、このやむを得ない場合というのは、例えば、限定列挙のような形でアナウンスされる予定がおありなのかどうか、もし、確認をできればお願いしたいと思います。

○遠藤座長

　企画調査室長、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　具体的に、こういう場合ということを、まだ、今の時点で考えているわけではございませんが、当然、このことが決まりましたら、施術者に対して、このことについての周知なり、留意事項なりというものを示していかなければいけないと考えてございますので、その中で、これについては、先ほど申し上げましたとおり、医師と施術者がコミュニケーションをしながら施術を進めていくという目指すべき方向だと思いますので、なるべく作成をしていただけるような方向で、そうした留意事項も示すように検討したいと考えてございますし、また、そのような調整をさせていただければと思っています。

　我々としても、これについては、非常に重要なツールだと思っていますので、なるべくこれをつくっていただく方向でいろんなことを考えていきたいということでございます。

○遠藤座長

　この件でお願いしたいと思いますが、よろしいでしょうか。

　では、村岡委員、飯山委員の順番で。

○村岡委員

　関連してですけれども、基本的に文書での再同意を求めるということについては、施術者と医師のコミュニケーションを図り、施術内容も含めた質の向上を図っていくということで、我々保険者としても歓迎をしたいと思います。

　先ほど、後藤委員からも御質問がありましたけれども、やはり、やむを得ない場合というのは、しっかりと一定の条件を決めていくということも必要ではないかと思っていますし、特に、コミュニケーションと質を高めていくという視点から見れば、この施術報告書が、きちんとどれだけ書かれているのかというのを検証していく仕組みが重要になりますので、先ほど幸野委員が言われましたように、同意書の中でもチェックができるような仕組みで、これを始めた段階で、どれだけの報告書が提出されているのかどうかというのを検証していくということも重要ではないかと思いますので、どこかのタイミングで検証をしながら、より質を高めていくような努力を、ぜひ事務局においてもしていただきたいと思います。

　以上です。

○遠藤座長

　御意見として承りました。

　飯山委員、どうぞ。

○飯山委員

　私も全く同意見でありまして、同意書について、我々が申し上げていたような、かなり詳しい様式にしていただいて、わかりやすくなっているということで、これは非常にありがたいなと思っております。

　そういったことを前提に６カ月ということになるかと思うのですが、それにしても、できるだけ施術報告書は100％書いていただくように、そういう努力というところで受け取っていただいて、やむを得ないというのは、本当の例外と運用していただくようにお願いしたいと思います。

　やはり、こういう書類がきちんとついて請求をされるということになりますと、後ほど審査会のお話が出てまいりますけれども、審査に当たっても、きちんと、いい、悪い、悪いというのはおかしいのですけれども、妥当、不妥当というようなことの判定にも十分役立ちますので、こういう書類については十分つけていただくようにお願いしたいと思います。

○遠藤座長

　高橋委員、どうぞ。

○高橋委員

　私も、今の飯山委員の意見に大体近いのですけれども、だめなら３カ月というのは極論なのですけれども、６カ月の趣旨できちんとやるのであれば、出しても出さなくともいいですよと言ってしまうと、なし崩し的に出ないのです。そうしたら、結局、何も出なくて、再同意だけで６カ月という結果になってしまうので、それはおかしいだろうということなのです。

　ですから、おやりになるのであれば、４ページのは努力義務ではなくて、やむを得ない場合には、出さなくていいとはっきり決めてしまって、そのほかは出せと、では、やむを得ない場合とは何ですかということをきちんとお決めになって、そうすれば、やむを得ないのに該当すれば、それはしようがないと諦めると。その場合、それでも出すのなら、ますます結構ですよ。該当するのだったら、それはしようがないですねということで、何かわけもわからず努力義務とは言わないで、きちんと出さなければいけない場合と、出さなくてもいいという場合と、きちんと書き分けるということをお願いしたいと思います。

○遠藤座長

　ありがとうございます。それでは、関連の内容でよろしゅうございますか、では、宮澤委員、どうぞ。

○宮澤委員

　私も今ほど委員の皆様から意見があったように、６カ月ごとの文書化ということで、今までの口頭同意から文書化がされるのであれば、医師と施術者側とのコミュニケーションが十分図られるのかなと思います。

　施術報告書につきましても、施術者側から、それが提示されて、それを医師の方が確認されて同意をされれば、私どもの保険者に上がってくる支給申請書に、同意書が添付された時点で、これは明確に医師と施術者側で治療について、また、再同意されたということで確認できるので、よろしいのかなと思います。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかに何かございますか、中村委員、往田委員の順番でお願いします。

○中村委員

　中村です。

　２つお話をさせていただきますが、今回のそもそものテーマの不正対策ということで考えますと、口頭同意で本当に同意がなされているのか曖昧だった点は、しっかり私どもも理解をし、同意書ということで示していただいた点は、私どもの奮闘も理解していただきたいと１つ思っています。

　不正対策という観点からいくと、３カ月と６カ月の差が出ることで、果たして不正対策にどういう影響があるのかという意味であるならば、私は６カ月でも十分なのではないかと思っています。

　もう一つ、施術報告書については努力義務というのは、これも段階的にやらせていただきたいと思うと同時に、私どもから研修制度をお願いしているわけです。この研修制度の中で、十分に医師とのコミュニケーションをとるためには、施術報告書も必要だということは訴えてまいりますので、この辺も少々の段階的な時間はいただきたいと、私は思います。

　介護保険の世界でも、指示書において言いますと、６カ月が最長でありますが、コミュニケーションがとれてまいりますと、患者様の状況に応じて、すぐに医師とコミュニケーションをとるというのは行われたわけです。

　私どもも、今回の報告書または同意書、さらに同意書の中の症状を細かくすることで、医師とのコミュニケーションをとるきっかけが、今回のでできるというのは非常に大きな進歩だったと、私は思うのです。急に全てと言いましても、なかなか今までやっていなかった施術者には大変なことなのです。ですから、これは、若干お時間をいただいて、全ての人間が書けるようにしたいなと、公益の団体としては、全ての鍼灸マッサージ師に向けて発信してまいりますので、この辺は少し穏やかな対応をお願いしたいと思っています。

　以上です。

○遠藤座長

　では、往田委員、どうぞ。

○往田委員

　往田です。

　かねてより申し上げておりますとおり、口頭同意に関して、同意は、現行、訪問看護やその他のものと違って施術者に対して同意が出されているわけではございませんで、患者に対して出されているものでございます。

　よって、患者の負担軽減のための施策としての口頭同意というものがございましたので、患者の利便性を損なう口頭同意の廃止に関しては、原則的には反対をいたしておりますが、しかし、適正化のために、どうしてもこの口頭同意の廃止、文書化というものが必須だということであれば、逆に適正に交付された同意書に対して、同意書を交付した医師に再同意を行わないように圧力をかけたり、医師の同意書交付料を査定したり、また、適正に同意を受けて行われた施術に対して、不支給や返戻を繰り返すなどの取り扱いが行われないようにする施策を十分行っていただくことが必要だと考えております。

　そこで、事務局にお伺いしますが、３ページの最後のところです。「このため、厚生労働省は、通知等により、同意書を書く医師に対して、上記とともに、同意書の必要性や意義、留意事項通知等で示されている同意書を書く上で留意すべき事項について整理し、理解の浸透を図ることとする」と書かれておりますが、具体的には、どのようなことをお考えでしょうか、お聞かせください。

○遠藤座長

　では、事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　まず、前段議論になっておりました施術報告書のやむを得ない場合というものを明確に示すべきということは、きょう、御意見としていただいておりますので、ここで取りまとめさせていただいた場合には、これがどういう場合かということを保険者とも協議しながら、もちろん施術者側とも協議しながら示すように事務局としては調整していきたいと考えてございます。

　また、後ろのほうにも出てきますけれども、６カ月ごとに再同意書を書いていただくということになりますと、また、あん摩、はり・きゅうについて、通常の自費で受けるはり・きゅうとは違って、医療保険として、これが認められるということからも、この医師の同意書、再同意書ということは非常に重要でございます。また、その頻度もふえるわけでございますので、我々といたしましては、手引のようなものを作成いたしまして、それは、もちろん、保険者、医師会さん、施術者側とも御調整をさせていただいた上ででございますが、同意書を書く、もしくは同意書を頼まれるであろう医師に向けて手引書のようなものを作成させていただきまして、まず、どういう場合に、はり・きゅう、マッサージが医療保険の対象になるのか、その場合には、例えば、どういう診断、どういう病気、どういう状態のときに、この同意書を書いていただきたいのか。また、これまでQ＆Aなどで、こういう場合はどうしたらいいかとか、さまざまございますので、全てというわけにはいかないと思いますけれども、主要なもの、迷いそうなところについてきちんと整理をした上で、この同意書が６カ月ごと文書化となる準備期間も含めまして、なるべく早くそうした手引のほうの案を作成いたしまして、医師等への周知を図っていくように作業をしたいと考えているというものでございます。

　もし、その中で、こういうことも書いてくれということがあれば、そこはよく御相談をしながらやっていきたいと思っています。

○遠藤座長

　往田委員、よろしいですか。

○往田委員

　はい。

○遠藤座長

　それでは、小谷田委員、どうぞ。

○小谷田委員

　関連なのですが、往田委員からも意見がありましたが、今、厚生労働省よりも答弁がありましたけれども、手引のようなものの資料を医師会の皆さんには周知徹底を当然していただきたいと思いますが、一方、私たち施術者側にも用意をいただきまして、私どもから同意、再同意を医師の方にお願いをするときに、周知徹底をするためにも、私どもより医師のほうに、その手引みたいな資料をお渡しして、ぜひ、御理解をいただきたいと思います。

　ですから、我々施術者あるいは監督者というか、そういった方にも、ぜひ、お願いしたいと思います。

　以上です。

○遠藤座長

　それでは、幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　手引をつくることについては賛成しますが、前回、参考資料として提出された宮崎県広域連合の同意様式では「同意書を作成していただく先生方へ」という別紙が添付されていて、同意書作成上の留意点や、再同意に係る留意点が詳しく書かれておりました。１つの案としてこちらを参考に同意書を医師に記載してもらう際に、このような別紙を添付するのもよいのではないかと思います。いかがですか。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　今の小谷田さんの御意見も同趣旨だと思いますので、今の御意見も踏まえて検討をしたいと思います。

○遠藤座長

　それでは、村岡委員、どうぞ。

○村岡委員

　手引のことに関連いたしまして、３ページの「（２）同意を行う医師」のことなのですけれども、医師の診療の権限からすれば、診療科は限定できないということについては、これまで議論がされてきたところですけれども、やはり「緊急その他やむを得ない場合を除き」ということについても、一定、どういった場合なのかということを含めて、手引の中で明らかにしていくということが重要ではないかと考えておりますので、これまで、現場のほうでは、同意を得た医師が、例えば、眼科の医師であったとかいうような事例もございますので、ぜひ、そのあたりも十分整理をしていただきたいと思います。

　よろしくお願いします。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかに御意見、よろしゅうございますか。

　中村委員、幸野委員の順番で行きましょう。

○中村委員

　今の関連ではないのですが、よろしいですか。

○遠藤座長

　はい。

○中村委員

　では、ページで行きますと、11ページからの様式について少しお話をしたいと思っています。

　８ページの「５．療養費の審査体制」の中の（３）を見ますと「請求の電子化、審査のシステム化、保険者を超えた審査など、効率的・効果的な審査体制」ということで書かれて、電子化というのが進むのだなというのは、私ども覚悟を決め、各会員も手書きから電子化で間違いのない書類を書くようには、また、研修などでお伝えをしたいと思っています。

　その中で、今度「６．その他」のお話をします。

11ページから19ページまでの様式案について、少しお願いがございます。保険者の皆さんに対してお願いなのですけれども、はり・きゅう、マッサージとも新しい書式の案が示されているわけなのですが、今後、新しい書式を使用していく際に、ぜひ、全国で統一されていることというのは、電子化と、私どもが書類を記入していくという上でも、やはり、一本化されていることが非常にうれしいと思いますので、これは、ぜひ、統一の方向でお願いをしたいと考えています。

　もう一つ、事務局のほうにお伺いしたいのですが、これもお願いですが、11ページから19ページまでの書式案なのですけれども、これというのは、私どもとしては全国統一してもらいたいと、今、お願いを保険者さんにしましたが、事務局としては、いかがでしょうか。お願いできればうれしいと思うのですが。

○遠藤座長

　では、事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　今、話がございましたけれども、実は、柔道整復のほうでも、今後、電子化みたいなことを念頭に置いて、実は申請書がばらばらであって、それを統一してくれというような議論が行われているところもございます。そうしたことも踏まえまして、我々としても、なるべく様式については、統一化するようにお願いしていきたいと考えているところでございます。

○中村委員

　よろしくお願いします。

○遠藤座長

　では、幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　今回の資料で示された不正対策の実施時期についてですが、往療料の見直しについては、段階的に改定を行うことになるので難しいと思いますが、審査会の設置や、不適切な広告の是正のガイドラインの作成、これらは全て受領委任制度を導入するまでに実施できるという認識でよろしいですね。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　例外的なものはあるかもしれませんが、これは、受領委任導入に当たって、不正が起きないようにすべきということでの不正対策というのが、まずの趣旨であったと思いますので、当然、受領委任の開始までに、これらが実現できるように、我々としては準備、調整をしていきたいと考えてございます。

　広告は、今年度中に検討会を開くというところで、特に何かコメントがあれば。

○医政局医事課

　一応、予定としましては、来年度に検討会の結論を得まして、多分、見直しを図って、周知期間等もありますので、周知期間を踏まえた上で施行という形になると思うので、受領委任の開始までに施行までというのは間に合わないかと思いますが、検討は始めていきたいとは考えております。

○遠藤座長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　わかりました。受領委任制度導入までに往療料の見直し以外の不正対策は実現できるという理解で、多少の例外的なものはやむを得ないかもしれませんが、そう捉えたいと思います。

　それから、昨年の３月27日の専門委員会の取りまとめで、「不正対策については、受領委任制度の施行を待たずに実施できる適正化策については、先行して実施すべきである」という文章が書かれています。

　したがって受領委任制度導入前でも、例えば、再同意の文書化等実施できるものから順次進めていくべきだと思うのですが、そのあたりは、いかがですか。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　正直に申し上げれば、きょうの議論も、本当は秋ぐらいにしている予定で工程表も書いていたのが、ここまでずれ込んでしまったというところもありますが、中で即時実施できるものなどにつきましては、受領委任の施行を待たずに、今、どれがどれに当たるということがあるわけではございませんが、できるものは、当然早くやっていくということで検討、調整をしたいと思います。

○遠藤座長

　ほかによろしいですか。

　飯山委員、どうぞ。

○飯山委員

　審査支払機関の立場から何点か申し上げたいのですけれども、８ページ以降になります。

　審査会の設置ということで言われていますけれども、この前、国保に関しては、今、国保連合会、47連合会に置かれている審査会をイメージというようなお話がありましたけれども、もし、30年度につくるということになりますと、もうどこの連合会も来年度の予算は固まっていますし、それを賄うための保険者さんからいただく審査支払手数料も固まってしまっていますので、30年度中に設置するというのは、時間的には、ほぼ不可能ということになろうかと思うのです。ですから、そこのところをどうするかということと、これは、つくるとなったら、相当きちんとしたガイドラインを示していただきませんと、全国ばらばらになったら困る状態になりますので、そこのところの指導をよろしくお願いしたいと思います。

　したがって、９ページにありますように「（２）審査基準の明確化」の部分と、６の「（１）支給申請書の様式の統一」。場合によっては、整備された施術録を審査委員会が拝見するという場合もあるかもしれませんから、そこら辺のところのかかわり方をきちんとしていただきたいということだと思います。

　それから、請求の電子化、審査のシステム化、保険者を超えた審査というのはどういう意味かよくわからないのですけれども、電子化、システム化ということになりますと、まず、どういうふうにするかという大きな構想を固めて、要件定義して、それから、概要設計して、詳細設計して、実際の作成に当たるということになりますと、１年ではちょっと無理かなと思いますので、これもどういうスケジュールで行っていくのかというのを、ある程度はっきりしていただけませんと、かなりお金が絡みますので、ここもよろしくお願いしたいと思います。きちんとした審査を行うためには、それなりの体制が必要ですので、そのことも十分考慮していただきたいと思います。

　それから、１点質問をよろしいですか。最後の往療の内訳表なのですけれども、これは、患者さんの氏名がないのですけれども、それでよろしいのですか。

○遠藤座長

　事務局、先ほどの御要望についてのコメントと、それから、御質問についてお答えいただければと思います。

○保険医療企画調査室長

　まず、審査会につきましては、来年度、次年度に全ての国保でやっていただくのというのは、なかなか難しいということだと思っております。

　ただ、一方で、既に自主的に十幾つだったかと思いますけれども、審査会、それは、あはき審査会だったり、療養費審査会という形でやられているというところもあるということでございますので、そうしたところから、引き続きやっていただきながら、先ほど、いただきましたとおり、我々としても、審査基準であったり、運用の手引であったりというものは、早急に整備して、お示しできるようにしたいと思っております。

　また、電子化につきましても、今、柔道整復のほうで、実はモデル事業ということで、やっと開始したというところでございますので、すぐ１年、２年で全て電子化というのは、なかなか難しいと思っておりますけれども、モデル事業をやって、問題をやって、それを広げていくということで、柔整のほうもやってございますので、はり・きゅうのほうも将来的にそういう方向で行くということを見据えてやっていきたいと考えてございます。

　最後、往療内訳表についてでございますが、基本的には、毎月の支給申請書に別添として往療内訳表というのを添付してもらってあわせて出してもらうということで、患者の名前の欄は設けていなかったのですけれども、もし、こっちにも書いたほうが紛れがないということであれば、そこは詳細なところでございますので、今後、調整をさせていただければと考えてございます。

○遠藤座長

　飯山委員、どうぞ。

○飯山委員

　システム関係につきまして、ここのところ、厚生労働省さんから、いろんなシステムの話が来ていまして、あれもこれもということで、てんてこ舞いをしている状態になっていますので、とにかくスケジュールをきちんと示していただけませんと身動きがつかない状態ですので、よろしくお願いいたします。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかにございますか。

　それでは、村岡委員、どうぞ。

○村岡委員

　要望だけ１点申し上げておきたいのですが、保険者を超えた審査という項目があるのですけれども、これまで、あはきの往療料については、システムで各市町村なり、都道府県を超えて効率的に往療が請求できるように不正請求しているというような報道もされていますけれども、やはり、保険者を超えたチェックをしていくということが、今後、非常に重要になってくるのではないか。高知県みたいなところは、どちらかというと閉鎖的な県ですから、いいのですけれども、特に都会のところは、近接した各都道府県であったり、保険者がいるという状況がありますので、そのあたりは、早急な対策が必要ではないかと思います。

　一方で、この４月からは、国保については都道府県単位化ということで、都道府県についても、国保の保険者という位置づけになってまいりますので、きょうは、国保課の方は出ていないですけれども、国保については、今後の審査体制の強化の中で、例えば、市町村を超えた審査を導入していくということについても課題として受けとめていただいて、ぜひ、前に進めていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

○遠藤座長

　ありがとうございました。

　ほかには、よろしゅうございますか。ありがとうございます。

　それでは、不正対策についてでございますけれども、これは、いろいろと本日も御意見が出ました。事務局は、それに対して、関係者と調整をしながら検討していくというようなスタンスの御返答をいただいたわけですけれども、この対応についてどうするかということをお諮りしたいと思いますけれども。

　清水委員、どうぞ。

○清水委員

　申しわけありません。大分議論が煮詰まってきたところなのですが、トータルで判断いたしますと、やはり、新しいシステムが導入される。そこに施術の方がいらして、施術を受ける方とドクターがいると、こういう組み合わせだと思うのです。

　それで、２ページをごらんください。

　２ページの上から２つ目の○なのですが「また、あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう」云々がありまして「地域において医師やあん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師」と書いてあるのですが、これは、医師とではないのですかね。ドクターがいらして、別の群として、あん摩マッサージ指圧師、はり・きゅう師が典型ということですから、要するに、はり・きゅうの方同士とか、あん摩の方は連携するわけではないので、「医師と」ということで、まず、言っていただけたらいいのかなと思います。

　次に５ページになります。全く同じことでございます。

　真ん中の赤いところの、ちょうど真ん中辺です。「地域において医師や」なのですが、実は、「これは医師」とではないですかね、医師とあん摩マッサージ師、はり師、きゅう師が連携を図ると、医師と連携をするわけで、医師やというと、何かぼやけてしまうので、その辺を一つ、わずか一語なのですが、大分響きが違うので、少し御検討をお願いしたいと思います。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ただいまの検討御要望も含めまして、この不正対策についてどうするかということでありますけれども、事務局は、先ほど申し上げましたように、関係者と調整の上、検討したいというようなスタンスの御発言だと思いますので、不正対策につきまして、２つ考え方があると思います。

　１つは、そのような対応をするということで、内容的には、座長に御一任いただくというやり方と、その素案をベースに、もう一度またここで議論をするということでありますけれども、基本的には、意見はかなり出尽くしているということと、現在、既に３月に入っているということも含めまして、私としましては、可能であれば、座長預かりという形にさせていただければと思いますけれども、いかがでございましょうか、よろしゅうございますか。

（「異議なし」と声あり）

○遠藤座長

　では、そのような対応をさせていただきますので、事務局は、一つよろしくお願いいたします。

　ありがとうございました。非常に長い期間、この不正対策については御意見をいただきました。今後もまた、改善をしていかなければいけない点も、かなり盛りだくさんでございますので、よろしくお願いいたします。

　では、次の課題に移りたいと思います。

　続きまして「受領委任制度による指導監督の仕組みの導入（案）」の議論に進みたいと思います。

　では、まず、事務局から説明をお願いしたいと思います。

○保険医療企画調査室長

　それでは、お手元のあ－２の資料をごらんいただければと思います。

　まず、１ページ目でございますが、これが昨年３月にまとめていただきました報告書の概要でございますが、まず、１．で不正対策ということで、今、（１）から（５）とございましたが、これが、今まで御議論をいただいていた内容でございます。

　きょう、ここから御議論をいただきますのは、２．の受領委任制度の指導監督の仕組みの導入というもの、その具体的な制度設計というものについて御議論をいただきたいというものでございます。

　具体的に申しますと、２ページから10の項目で御用意をしてございます。

　まず「１．受領委任契約について」でございます。

　考え方といたしましては、受領委任の契約につきましては、柔道整復のほうの契約の例がございますので、まず、それを例に検討していきたいと考えてございます。以下、２ページ、３ページ、４ページで、目次というか、こうした項目が入るということが書いてございます。

　５ページに、今まで御議論をいただいた不正対策の中で、受領委任の契約の中に記載していただくものにつきましては、この中に追加していくというような形で受領委任の契約の形をつくりたいと考えてございます。

　６ページの「２．効果的・効率的な指導監督」についてでございます。

　６ページの上段の点々で囲っているところが、昨年の３月の報告書の文言でございまして、そのときに、このようなことを検討すべきということが書かれているところでございます。

　これに対して、矢印のほうが、我々事務局としての対応の案でございます。効果的・効率的な指導・監督につきましては、昨年10月から柔道整復師のほうで保険者から情報提供あるいは地方厚生局の個別指導・監査の迅速化というような取り組みをさせていただいているところでございますので、あはき療養費につきましても、これに準じて行うことで、なるべく効率的かつ迅速な対応をさせていただければということでございます。

　７ページ、８ページが柔道整復のほうの昨年の秋の見直しのものでございます。これに準じて厚生局のほうで指導監督できるようにしていきたいと考えてございます。

　９ページ「３．保険者に対する調査の進捗状況を報告する仕組み」についてでございます。

　これは、保険者から情報提供を厚生局にしていただいた場合に、その後の対応状況というものを、保険者に進捗状況を報告する仕組みについて検討すべきとされております。ここには「検討中」だけ書かれてございますが、実は、こちらは中医協のほうで医科についても同様の問題が議論されてございまして、その議論の状況も見ながら、こちらのほうも検討したいということでございます。そちらのほうも、まさに今、並行して検討中でございますので、そちらの動きを見ながら、こちらも対応を図っていきたいということで、現時点では「検討中」とさせていただいているということでございます。

10ページ「４．問題のあった施術所・施術者の取扱い」ということで、問題があった施術所・施術者については、１つは、受領委任の取り扱いの中止、保険医療機関でいえば、指定の取り消しというようなことをしっかりやっていくということ。

　もう一つは、あん摩マッサージ指圧師・はり師・きゅう師の国家資格についてのペナルティ、個人の国家資格についての行政処分ということでございます。

　これにつきましては、受領委任のほうで、例えば、不正請求があったということがありますと、それを我々のほうが把握しまして、それを国家資格の行政処分をする担当に連絡をして、きちんとペナルティを課していく仕組みにしたいと考えているところでございます。

11ページ「５．施術所・施術管理者の登録」についてでございますけれども、これについては、以下のようなスケジュールで考えてございます。

　７月から受領委任の登録を受けつけると。これは、今はあん摩マッサージ、はり・きゅうの施術所というのは、保健所には衛生上の規制で届け出をしていただいているのですけれども、厚生局のほうには届け出ていただいておりません。

　これにつきましては、柔道整復のほうは、全ての施術所について厚生局のほうに施術管理者を定めて届け出ていただくということで管理をしてございますので、その受付を今後の準備状況等により変更はございますが、７月から開始して、10月から受領委任の取り扱いの開始ができるように準備を進めたいと考えてございます。

　なお、10月から受領委任ということが取り扱えるようになるということでございまして、例えば、保険者の方が、必ずしも10月に間に合わせて手続をしなければいけないということではございません。10月以降、順次、受領委任のほうの仕組みに入っていただけるように準備をしたいと思っておりますし、それの事務的なことにつきましては、きちんと混乱のないように準備をさせていただければと考えてございます。

12ページ「６．施術管理者に研修受講や実務経験の要件を課す仕組み」とございます。

　これにつきましては、柔道整復療養費につきまして矢印にございますとおり、この４月から新たに施術管理者となる者については、研修の受講などを要件とする仕組みを導入してございます。

　あはき療養費につきましても、その趣旨、しっかりとした研修等を受けた方が施術管理者になっていただくということで、同様の仕組みを導入したいと考えてございますが、準備期間を考慮する必要がありますので、32年４月までの実施を目指して検討、準備をしたいと考えているものでございます。

13ページには、具体的なスケジュールを書いているものでございます。

14ページ、さらに登録の更新制について検討をすべきと、昨年３月の報告書でされています。

　更新制については、書いてございますとおり、実施について検討をしていくことが望ましいと考えてございますが、まず、14ページの一番下、これは、現に施術を行っている施術所全般にかかわる規制ですので、幅広い議論が必要である。

　また、15ページの上でございますけれども、先ほど申し上げた、新たに施術管理者になる者の研修などもやりますので、その実施状況を見てはどうか。

　さらには、関係団体での自主的な研修の実施状況ということも考慮する必要があるのではないかということで、16ページにまとめてございますが、登録を更新制とし、更新の際に研修受講を課す仕組みについては、現に施術を行っている施術所の施術者に対する影響、新たに施術管理者となる者への研修の実施状況、さらに、施術者団体による自己研鑽のための研修の実施状況を踏まえながら、早期の導入に向けて、平成33年度中に検討し、結論を得ることとしてはどうかと。

　先ほどありましたとおり、30年10月から受領委任開始、32年４月までに新たに施術管理者になる人の研修を開始ということでございますと、その研修の実施状況、１年分を見て、33年度中、料金改定の議論もございますけれども、こちらのほうの議論もしていただいてはどうかということで、こういうスケジュール感で書いているものでございます。

17ページは参考、柔道整復の取り扱いだったり、保険医療機関の取り扱いを参考として示しているものでございます。

18ページ、受領委任協定・契約の中で、施術録の作成・保存、不正請求の返還等について規定することを検討すべきということでございますので、施術録の作成・保存について規定するとともに、不正請求の返還についても規定ぶりについて検討して、新たに規定したいと考えているところでございます。

19ページの９．でございますが、地方厚生局の体制強化に取り組むべきとされてございます。

30年度厚生労働省機構・定員査定で、柔道整復・あはき療養費対策を含めた人員体制の強化として、８名の増員というものが認められてございます。その中には、もちろん、御議論をいただいておりますが、あん摩、はり・きゅうについて受領委任制度になるということも踏まえて、８名の増員を認めていただいたところでございまして、引き続き、継続的に人員体制の確保に努めていきたいと考えているというものでございます。

　最後、20ページ「10．保険者の裁量」についてでございます。

20ページにありますとおり、あはき療養費の受領委任制度に参加するかどうかについては、保険者の裁量とする。

21ページでございますが「その際」ということで、報告書にありましたけれども、矢印のところを読ませていただきますと、厚生労働省は、受領委任制度に参加するかどうかは、保険者の裁量によることを前提としつつ、受領委任制度については、患者の負担軽減や地方厚生（支）局による指導監督等が行われるなどのメリットがあること、不正対策が強化されることも踏まえ、受領委任制度の適正な運用を図っていくこととあわせて、国民や保険者に対して、患者の負担軽減、不正対策など、受領委任制度の趣旨や意義の周知に努め、より多くの被保険者や家族が一定のルールと行政による指導監督のもとで適切に施術が受けられるよう、多くの保険者が受領委任制度に参加できる環境整備に努めるということでございまして、保険者の裁量というものが前提ではございますが、厚生労働省として、こうした環境整備に努めていきたいと考えているというものでございます。

　これが、事務局の案でございますので、また、御議論をいただきまして、それを踏まえて次回にまた、まとめさせていただければと考えてございます。

　以上でございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ただいまの報告された資料についての御意見をいただく前に、吉田参考人から資料が提出されておりますので、まず、吉田参考人から、その説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。

○吉田参考人

　それでは、よろしくお願いいたします。

　今回の受領委任制度による指導・監督の取り扱いの導入についてということで、あ－２の資料をもとに、その付番に沿って質問及び意見を申し述べさせていただきます。

　まず「１．受領委任契約について」は、このたびの厚生労働省の提案に、当連合会としては、これを支持させていただきますが、事務的な処理とかが具体的に入ってきますので、以下、質問及び意見を述べさせていただきます。

　マルイチ、共済連盟、また、地方公務員共済組合協議会及び防衛大臣などの療養費につきましては、地方厚生局並びに都道府県知事との契約とは別に、個々の登録が必要になる。要するに、個々に登録しなければ、療養費は取り扱いできないのかを、まず、お聞きします。

　２つ目として、施術管理者の登録でありますが、施術者の免許ごとに登録することになると思いますが、一人で、はり師、また、きゅう師の免許を持っている方についても個々に登録が必要なのかということをお聞きいたします。

　３番目として、施術所の制限というのが出てきますが、そもそも施術所を持たない往療専門でやられている施術者については、どのような取り扱いになるのかお聞きいたします。

　さらに、往療を必要とする患者の場合、患家の定義が明確でないために、自宅または介護施設、具体的には、ショートステイ先などで施術を受ける場合に、明確な基準がありません。患者さんによっては、自宅、それから２カ所以上の介護施設で施術を受けている場合もあります。

　５番目としては、申請書の書き方ですが、複数の施術者が１人の患者さんに施術を行った場合、申請に当たっては、施術管理者の署名だけでよろしいのか、この点についてお聞きいたします。

　次に同意書、医師の同意、再同意について書かせていただいておりますが、先ほどから、るる議論されてきております。それで、私どもは、その議論とは少し外れるのですが、保険医療機関において療養費の同意書を交付する際に、診療報酬として認められている療養費同意書の交付料、これを引き上げて医師の判断をより尊重するために、料金改定の必要性を訴えます。

　実際に、同意書の交付を拒否されたという患者、それから、施術者の訴えが現実にも多くあるわけですから、その辺のところ、我々のほうの施術報告書というようなことで、医師の事務負担も増加するわけですから、ぜひ、この辺についての御配慮をいただきたいと考えております。

　それから「７．登録の更新制について」。これは、あはき療養費の受領委任が導入されると、最も顕著に期待が集まるのは、行政当局による指導監査体制の確立であります。これに期待するのであれば、柔道整復師と同様、定期的に地方厚生局並びに都道府県知事による集団指導及び個別指導並びに監査、これが実施されれば、このことは不要ではないかというふうに思われます。

　施術者の資質向上、それから、取り扱いの適正化に対する講習などは、施術者団体が各々にとり行えばよろしい問題ではないかと考えております。

　「10．保険者の裁量について」ですが、受領委任制度が正規に導入されても、その取り扱いが、あくまで保険者の自由裁量による取り扱いに委ねられているということであれば、受領委任、それから、代理受領、償還払いが三つ巴に混在することになり、施術所の事務処理が増加するばかりであります。

　この点に対して、施術所の窓口での混乱回避のための施策を構築していただきたい。そもそも患者さんの保護のために、明解な事務処理の策定が必要であると考えます。

　それから、患者さんの混乱を防ぐために、受領委任取り扱いを採用する保険者については、厚生労働省のホームページに掲載するとともに、国民に広く周知されることを要望いたします。

　あはき療養費の受領委任の取り扱いが、それを採用するかどうかは、保険者の裁量によることとされていますが、全保険者が取り扱いを採用され、参加されることを強く求めて、私の意見とさせていただきます。

　ありがとうございました。

○遠藤座長

　ありがとうございました。

　それでは、幾つか質問がありましたので、事務局、御対応をいただきたいと思います。

○保険医療企画調査室長

　まず、１．のマルイチについてですが、これは、柔整のほうもそうなのですけれども、共済等々につきましては、ここでの取り決めとは別のことになりますので、これらについては、また、別途の対応が必要になるということでございます。

　マルニでございますが、はり師ときゅう師につきましては、施術も、料金体系も、はりだけやった場合もしくは、はり・きゅう両方やった場合というようなことで一緒になってございますので、同一の人がはり・きゅう師の免許を取得している場合には、あわせて受領委任の契約を結んでいくということで考えているところでございます。

　また、マルサンの出張専門の施術者の方についてでございますが、１つの拠点、原則としては自宅の住所である拠点をきちんと届け出ていただいて、この拠点を施術地と見なして、いろんな受領委任契約の規制であったり、そういうことを適用していくということで考えているところでございます。

　マルヨンでございます。現状、往療については、通院できない場合ということで、自宅にお伺いする場合もしくは介護施設などにお伺いする場合などがございます。

　同一の方が転々とするということが、どういう場合なのかということにもよると思いますので、これについては個別の判断になるのではないかと考えてございます。

　繰り返しますが、自宅以外の施設であっても、今は、往療料は算定されていますが、個々の判断ということかと思います。

　あと、複数の施術者が施術を行った場合につきましては、これは、施術管理者のほうが請求をすると、我々としては考えてございます。

　医師の同意・再同意につきましては、先ほども議論の中でありましたけれども、手引のようなものをしっかりつくっていきたいと考えてございますが、そのようなところは御意見として受けとめたいと思いますし、７．の登録の更新制あるいは10．の保険者の裁量のところにつきましても、御意見ということでございますので、これは御意見としてお伺いしたいと考えてございます。

　以上でございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　それでは、事務局の提出された資料についての議論に入る前に、ただいまありました吉田参考人の御発言及び今の事務局の御対応について、何か御質問、御意見があれば、まずは、それを先にお聞きしたいと思いますが、何かございますか。

　往田委員、どうぞ。

○往田委員

　吉田参考人にお伺いをいたします。

　「７．登録の更新制について」ですが、登録の更新制に関しては、私は、かねがね必要不可欠なものとして導入を強くお願いをしているわけでございますが、本会としては、自分のところに所属する会員だけが、いろんな知識、資質の向上に努めればいいということではなくて、やはり、社会保障費を取り扱う上で、社会保障費を適正に取り扱う、または、あはき師全体の資質を高めて、社会の中で、あはき師がより有益な存在となるためには、自分のところの会員だけに研修を行えばいいという考えに寄ることはできません。

　これは、やはり、全ての施術者に対して、更新制に伴う研修の受講を義務化していくべきだと、私は考えております。

　ところで、柔道整復のほうでは、今回４月から管理者研修の義務化が導入されましたが、そこの義務化に対して強く反対していた方々が、導入決定となった途端に、その研修を自分たちに受託させるように強く主張されているということも聞き及んでおります。

　吉田参考人におかれましては、吉田参考人が代表となっている連合会では、更新制の導入に関しても明確に反対をされておりますので、もし、仮に指定の更新制が導入された場合であっても、こちらの研修に関しては、先に申し上げたような趣旨で行われるべきで、ビジネスになっては決していけないと、私は考えておりますので、吉田参考人の団体におかれましては、もし、仮に指定の更新研修の受講が義務化という形になっても、その研修をみずからの団体で行うというお考えはないということでよろしいでしょうか。

○遠藤座長

　吉田参考人、どうぞ。

○吉田参考人

　私が申し上げていますのは、契約行為になりますと、45番目で、柔道整復師と厚生局並びに都道府県知事との間の１年の契約行為ですね。これから受領委任が入ってくる形は、それの自動更新という契約の形になるわけです。

　それが、今、往田先生がおっしゃったように、全国民に対しての鍼灸マッサージの知識を深めてもらうとか、そういう講習を否定しているつもりはないのです。

　今、往田委員がおっしゃっているのは、その部分と、柔道整復師の16時間の講習の部分、これの受け皿云々という話だったと思うのですが、我々は、そこの部分を、今、申し上げているわけではなくて、実際に、施術者の資質の向上、それから、制度の適正化のための講習は、それぞれの団体で個々に行えばよろしいのではないかと。もちろん、私どもの連合会でも、保険を取り扱うための必要最小限の勉強は常時行っているわけですから、そういう意味なのです。

○遠藤座長

　往田委員、どうぞ。

○往田委員

　ということで、今回の資料の中では、登録の更新制のところに関しては、契約の更新に際し、研修受講等を課す仕組みについては、実施について検討をしていくことが望ましいということにされておりますが、吉田参考人がおっしゃるのは、登録の更新制そのものに反対をされているという立場ですので、この研修受講が、もし、仮に義務化された場合でも、吉田参考人のおられる連合会では、その研修受講は、受託をしないということで理解してよろしいでしょうか。

○遠藤座長

　吉田参考人、どうぞ。

○吉田参考人

　ちょっとおっしゃっている意味が、私にはよく理解できないのですが、厚生労働省の各地方厚生局、それから、都道府県知事は、集団指導、それから、個別指導を実施するわけですから、我々は、当然そこに出ていかなければなりません。

　ただ、往田先生がおっしゃっているのは、それとは別に自主的な講習会なり、それを義務づけてほしいとおっしゃっているのですか。

○遠藤座長

　往田委員、どうぞ。

○往田委員

　今回の資料の中で、登録の更新制に関しては、読みますね。「さらに、登録の更新制について検討すべきである」。

　「登録の更新制（契約の更新に際し、研修受講等を課す仕組み）については、療養費を取り扱う施術者の資質向上や不正防止、不適切な取扱いの抑止のための教育の機会の提供につながるものであり、実施について検討していくことが望ましいと考えられる」と書いてあります。

　柔整では、更新制ということではなくて、施術管理者の研修ということになっていますけれども、これが、ビジネスになってしまってはいけないと、私は考えておりますので、公正に行っていくべきだと思っているということなのです。

　もし、そこまで全然考えていないということであれば、それで結構ですので、今、基本的には、こちらの資料の中に、登録の更新については、研修受講を課す仕組みを検討すべきであると明記されておりますので、そちらについてのお考えを聞いた限りでございます。

　御回答は、結構でございますので、ありがとうございます。

○遠藤座長

　ありがとうございました。

　大体よろしゅうございますね。

　どうもありがとうございました。それでは、吉田参考人、大変ありがとうございました。

　それでは、続きまして、事務局が提出されている、先ほど御説明をされた資料ですが、これについて議論を進めたいと思います。

　御意見、御質問を、幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　確認をしておきたいのですが、事務局から出された資料の20ページに、受領委任制度に参加するかどうかについては、保険者の裁量によることとすべきである。と示されながらも、21ページに、多くの保険者が受領委任制度に参加できる環境整備に努めるものとするという書き方がされています。

　それから、吉田参考人のヒアリング資料の中にも、全保険者が取り扱いをを採用され、参加されることを強く求めますとあるのですが、我々が一番危惧しているのは、受領委任制度が導入されたら、そちらに導入されるのではないかということです。

　現在、健保組合は、４割が償還払いで、６割が代理受領を行っていますが、健保連でアンケートを実施した結果、代理受領に残る、あるいは償還払いに変えていくといった保険者も多くおります。

　したがって、受領委任制度が導入された時に、参加を促すような通知を厚労省から発出するようなことは、絶対に行わないということを、ここで確約していただきたいと思います。

　それから、施術者の方にもお願いしたいのですが、これから代理受領、償還払い、受領委任、３つの制度が混在することになりますが、あはき療養費の受領委任制度に参加するかどうかについては、保険者の裁量ですので、それぞれ受領委任制度に入っていない保険者や被保険者、被扶養者が施術を受ける際に不利益を被ることがない御対応をお願いしたいと思います。

　まずは、事務局に、さきほど申し上げたことについて確約をお願いしたいと思いますが、いかがですか。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　そこにつきましては、従前より幸野委員からずっと言われておりますので、我々としても、保険者の裁量というのが前提というのが大原則としてあるということで考えているところでございます。

　ですので、促すとか、配慮、指導するとか、そういう類いのものではないという認識でございます。

　我々としては、あくまでも、ここに書いてある趣旨は、保険者の方が、受領委任に入りたいと思われるような受領委任制度にしていくと、きちんとしたルールをつくって、厚生局もきちんと指導・監督をすると、これならば、受領委任制度に入ったほうがメリットが大きいなと思えるような制度運営をしていくと、それに我々としてやることは、まず、第一はそこかなと考えてございます。

　ただ、１つだけ付言させていただきますと、そうした上で、今、御発言があったのですけれども、償還払いのところが、償還払いのままで残るというのはあるかなと思うのですけれども、今、代理受領をやって一部負担金で受けられる仕組みをやっているところについては、我々としては、一部負担金で受けられる仕組みでやっていて、仮に不正が起きたときに、厚生局のほうの指導・監督ができるというのは、まさに受領委任のメリットになりますので、そうしたメリットもあるということについては、お伝えするということになろうかと思いますけれども、あくまでも、そうした趣旨の説明であったり、選んでいただくように努力をしていくという趣旨で、この環境整備という言葉を書いているものでございます。

　以上でございます。

○遠藤座長

　幸野委員、よろしいですか。

○幸野委員

　制度の参加を少しでも指導・誘導するようなことは、行わないということをお書きいただければ、それで結構です。

○遠藤座長

　施術者についても、何か御要望がございましたね。それは、何か。

○幸野委員

　それは、結構です。

○遠藤座長

　よろしいですか、では、御意見として承りました。

　ほかにいかがでしょうか。

　それでは、竹下委員、どうぞ。

○竹下委員

　ありがとうございます。竹下でございます。

　２点だけ発言をさせていただきます。

　まず、１点は、結論的に言えば、今回の受領委任制度の導入ということの最大のメリットというか、主眼は指導・監督ができる、あるいはそういう仕組みをあわせ考えるというところにあったかと思うのです。

　そういう意味では、指導・監督の仕組みというものは、極めて重要だと思っています。別の言い方をするならば、指導・監督のあり方そのものが、不正受給を少なくとも最小限にとどめさすことの、いわばポイントになると思っているわけです。

　それだけに、例えば、先ほどから論議になった「７．登録の更新制」のところで、こういうくだりなのですね。「一方で、登録の更新制については、柔道整復療養費においても導入されていない」と、わざわざ一言を書いてある。ここの意味が、私はわからない。これは、余事記載というか、要らないと思うのです。

　なぜならば、別に柔道整復師の療養費制度に導入されているか否かを基準にするのではなくて、あくまでも不正を最小限に抑えるための指導・監督の仕組みを議論すべきであって、この「一方」以下の一文は不要だと思っています。

　２点目ですけれども、全体的に指導・監督を進める場合の議論として、非常に気になったのは、先ほどの幸野委員の発言なのです。

　受領委任制度が導入されたら、あたかもと言いますか、３つの制度、すなわち受領委任制度と代理受領と、それから、償還払いとが実施できるように聞こえたのですね。それは、少し、これまでの議論を後ろに戻してしまうのではないかと思うのです。あるいは、幸野委員の、これまでの発言に若干矛盾してこないのではないかということが気になるわけです。

　なぜなら、代理受領においては、言い過ぎではないと思いますけれども、これまで不正が横行していたと、それだけにその代理受領による不正をなくしていくことが、今回の議論の本来のポイントであったのに、代理受領が、受領委任制度がスタートした後も、あたかも大手を振って制度として残っていくということは避けるべきではないかと思っております。

　以上です。

○遠藤座長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　それは、全く違うと思います。代理受領として残る保険者は、受領委任制度に参加するよりも自分たちで保険者機能を発揮して、きちんと不正対策を行うという自信を持っている保険者です。

　したがって、地方厚生（支）局による指導監督等が行われてるから受領委任に参加するというのではなく、各保険者できちんと不正対策を行うのですから、まさにこれが保険者の裁量であって、代理受領を行っている保険者が、受領委任に移行するべきだと、おっしゃっていること自体が今での議論の方向性からも矛盾すると思います。

○遠藤座長

　それでは、ほかにございますか。

　中村委員、どうぞ。

○中村委員

　幸野委員にお伺いしたいのですが、保険者の不利益というのは、この場合、今のことをおっしゃっているのでしょうか。被保険者にとって利益があることという意味で言うと、私は、今回、償還払いが残っていることそのものが、受けにくい状況ができてしまうのではないかと。公平性という意味から言うならば、やはり、この制度を受け入れる中で、さらに保険者として、その上にさらに調査権限を駆使されれば、私はいいのかなと思うのですけれども、間違いでしょうか。

○遠藤座長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　例えば、償還払いの患者さんが施術に来た時に、受診ができない等、退けるようなことがないよう、お願いしたいということです。

○中村委員

　よくわかりました。

○遠藤座長

　ほかに何かございますか。

　それでは、村岡委員、どうぞ。

○村岡委員

10ページの「４．問題があった施術所・施術者の取扱い」の件なのですが、今回のあはきに対する不正対策と受領委任の議論の中では、特に不正対策を強化するということと、指導監督ということで議論が進められたと思うのですけれども、実効性のあるペナルティを課す仕組みの中で、柔整と同様でなくてはならないということはないだろうと思いますので、やはり、不正対策を強化していくということの中で議論が進められて、新たに受領委任制度を導入するということであれば、柔整と同様でなくても、もう少し厳しいペナルティをかけていくということもあってもいいのではないかと思っています。

　例えば、現状では、療養費の取り扱いができないという規定はないと思うのですけれども、医療機関の場合には、保険医療機関の取り消しというような処分もあると思いますので、例えば、受領委任払いの取り扱いの中止と、国家資格の処分ということだけではなしに、療養費そのものを取り扱うことができないというか、そういう規定があってもいいのではないかと。それだけ社会的には、あはきなり、療養費の取り扱いということに対して厳しい目ということが向けられているわけですから、そういうことを踏まえた、お互いに保険者、施術者、行政機関も含めて合意をして進めていくと、そういう立場での制度であってもいいのではないかと思いますので、ぜひ、そういうことも含めて事務局で検討をしていただきたいと思います。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかに、高橋委員、どうぞ。

○高橋委員

　私も今のところがよくわからないです。ペナルティのところです。10ページですね。「（１）受領委任の契約に基づく、受領委任の取扱いの中止」とあって、医療機関も取り消しがあるわけですから、何で中止でとまってしまうのか、ちょっと理解に苦しむ。酷いことをやれば、取り消しをするのは当たり前で、何で中途半端に中止ということで終わってしまうのか、そこは少し理解に苦しむということです。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　村岡委員の御意見も含めて御回答をさせていただきますけれども、まず（１）で言っている受領委任の取り扱いの中止というのは、医科で言えば、指定医療機関の指定の取り消しと同じ意味のことを、こういう表現で使っているものでございます。

　すなわち、指定医療機関の指定は、法律に基づいて指定して、そこが保険を使える医療機関として保険が使えるという仕組みなのですけれども、受領委任の場合には、受領委任の契約を結んで、そこの施術者で施術を受ければ、一部負担で受けられますという仕組みで、先ほどの登録をしていただいて、もし、不正があれば、その登録を取り消して、受領委任の取り扱いができなくなってしまうという取り扱いでございますので、今、我々として、この受領委任の仕組みができて、一部負担で受けられる仕組みができれば、そこで不正があれば、そこについては保険を使わせないと、受領委任の取り扱いをさせないということができるわけです。

　村岡委員の御提案については、私どももよく検討をさせていただかなければいけないのですが、その状態というのは、受領委任制度が始まる前の今の状態で不正をした施術者に対して行政が何ができるかという問題提起だと思っています。

　１つできることは、もし、それが刑事罰なりを受ければ、国家資格の取り消しはできるわけでございますけれども、今の法律上、償還払いということになっておりまして、償還払いでやっているところ、つまり患者さんが全額払って、患者さんが、ここでこういう施術を受けたから保険者に請求するということで、仮にそこで不正があった場合に、その施術者に何か行政的にペナルティを課せられるかというときに、そもそも今、施術者の登録の制度もございませんし、法律的には償還払いということで、保険者と施術者との関係がない中で、ある意味、全額自己負担で払っている施術者に対して、何かペナルティが課せるのかというところについては、少なくとも、今はそういうことはできていませんので、そのことについては、今後も、どういうスキームの中で、そういうことができるのかということは少し勉強をさせていただかないと、直ちに何かできるかというと、例えば、ブラックリストのようなものをつくって、そこで受けられないようにするとか、そういうことがあるのかもしれないですけれども、直ちに制度として何ができるかということは、十分検討をしないといけないのかなということでございます。

　繰り返しになりますが、今できることは、保険医療機関の取り消しみたいなことは、受領委任ができれば、それの取り消しということで、そこまではできると考えているのですけれども、また、国家資格についてのペナルティということも、個人資格のペナルティもあると思いますけれども、その中間の償還払いで受けている制度のもとで、施術者に対して何ができるのかというところは、少し検討をさせていただきたいところでございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　村岡委員、どうぞ。

○村岡委員

　多分、現行法の中では、非常に難しい問題だろうとは思うのですけれども、一方では、償還払いで、そういうペナルティを受けたとしても施術が受けられるという状態を継続するということですから、やはり、そこに対しての厳しい条件というのは、これからは、何らか考えていく必要があるだろうと思います。

　あわせて、その場合、例えば、行政処分の程度を高めていくとかということも含めて考えられることはあるかと思いますので、ぜひ、柔整と必ずしも同様でなくても構わないとは思いますので、ぜひ検討のほうもよろしくお願いしたいと思います。

○遠藤座長

　ほかにいかがでしょうか。よろしゅうございますか、何かあれば。

　では、高橋委員、どうぞ。

○高橋委員

　先ほどのあ－１のほうの資料の10ページの最後のほうは、点が６つあって、上の４行の３行目ですか「以下のような指導監督の仕組み等について検討することにより」と、指導・監督の仕組み、それについて、今、これが出されているわけですね。項目をずっと見ていくと、必ずしも対応をしていなくて、ペナルティはいいのだけれども、登録の仕組みもいいのかな、登録の更新制と研修制度の研修がないのですか。それと、地方厚生局も、一応これか、研修がないですかね、一応これに相当するものとして、これをお出しになっているという理解でよろしいわけですね。

○遠藤座長

　事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　研修のところは、あ－２の資料の14ページで、一応「７．登録の更新制」というタイトルにしつつ、中で「更新制（契約の更新に際し、研修受講等を課す仕組み）」ということで、このことをまさに念頭に置いているものでございます。

　事務局として、今、考えてございますのは、きょうの御議論も踏まえまして、指導・監督の仕組みの導入のところにつきまして、不正対策の文章の後ろにくっつけるような形にして、１つの文章としてまとめられるように、今後、準備していきたいと考えているところでございまして、項目については、こちらで書いてあること、３月の報告書で書いてあったことを、それを踏まえて、今回、パワーポイントのほうで、あ－２として出させていただいているという関係でございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかに何かございますか。

　高橋委員、どうぞ。

○高橋委員

　柔整のほうで、例示で７、８で現行のフローが書いてありますが、不正請求に対してどういうふうに考えるかで、厚生局のほうに保険者側から、これは怪しいのではないですかと申し上げた場合に、やや、今、柔整のほうで見ているものより、少し厳し過ぎるのですね。客観的な証拠、客観的というのは、なかなか難しいのですけれども、しかも保険者側は、むしろ権限を持っていないですから、権限を持っている役所側のほうが、権限のない保険者に向かって客観的な証拠を持ってこいというのは、ちょっと逆だと思うのですけれども、この辺をもう少し現実的なものにしていただく、きょう、この場でどうこうというわけではないですけれども、その辺を、もう少し現実に即して、緩和という表現は、私はいいとは思いませんけれども、現実に即して、もう少し素早い対応ができるようなものにしていただきたいということで、細かな話は、後日申し上げますけれども、その辺を少しお考えいただきたいと思います。

○遠藤座長

　ありがとうございました。

　よろしゅうございますか。どうもありがとうございました。

　それでは、大体御意見は出尽くしたと思いますので、本日は、これまでとさせていただきたいと思います。

　事務局におかれましては、いろいろな御意見も出ましたので、それらを反映した形で、また、新たな資料を作成していただきまして、今後の議論に資するような努力をしていただきたいと思いますので、よろしくお願いします。

　それでは、次回の日程について、事務局からお願いします。

○保険医療企画調査室長

　次回につきましては、また、日程調整の上、後日、御連絡をさせていただければと思います。

○遠藤座長

　それでは、これをもちまして、第19回「あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会」を終了いたします。

　本日は、お忙しい中、長時間ありがとうございました。