2018年2月15日　歯科情報の利活用に関するワーキンググループ（第1回）議事録

○和田歯科保健課課長補佐　それでは定刻となりましたので、ただいまより「第1回歯科情報の利活用に関するワーキンググループ」を開催いたします。委員の皆様におかれましては、お忙しい中、お集まりいただき誠にありがとうございます。本日は第1回目の会議となっておりますので、まず、会議に先立ちまして委員の御紹介をさせていただきます。
　東京大学医学部附属病院企画情報運営部の井田委員、日本医師会ORCA管理機構株式会社の伊藤委員、和歌山県立医科大学医学部医学医療情報研究部の入江委員、日本歯科医療管理学会の白土委員、大阪大学歯学部附属病院医療情報室の玉川委員、臼杵市医師会医療福祉統合センターの舛友委員です。また、日本歯科医師会の瀬古口参考人は所用により御欠席の御連絡を頂戴しております。続いて、事務局の紹介をいたします。歯科保健課長の田口、同じく歯科保健課課長補佐の日巻、歯科医師臨床研修専門官の山口、最後に、私は歯科保健課課長補佐の和田です。よろしくお願いいたします。なお、今回のワーキンググループは公開となっておりますが、カメラ撮りについてはここまでとさせていただきます。
　それでは、歯科保健課長の田口より御挨拶申し上げます。
○田口歯科保健課長　改めまして、歯科保健課長の田口です。本日はお忙しい中、本ワーキンググループに御出席を賜り、誠にありがとうございます。また、日頃より厚生労働行政に御理解、御協力を賜り、この場をお借りして厚く御礼を申し上げます。
　本日のワーキンググループですが、現在、検討を進めております歯科情報の利活用及び標準化普及に関する検討会の下に設置されており、歯科情報のICT化あるいは多職種の連携に資する新たな利活用方法について、より具体的な御提案あるいは御議論をいただければと思っております。
　今回は、第1回目のワーキンググループということで、事務局から本事業の概要及び実施体制等について簡単に御説明をさせていただきますとともに、委員の先生方から様々な見地より資料を御用意いただいております。皆様方より幅広い見地から御議論を頂いて、事業の参考にしたいと考えております。本日は活発な御議論を頂ければと思いますので、何とぞよろしくお願いいたします。
○和田歯科保健課課長補佐　なお、進行につきましては、座長選出の間、事務局で行いたいと思います。本ワーキンググループは、昨年度までに行われていました「歯科診療情報の標準化に関する実証事業」の後継事業「歯科情報の利活用および標準化普及事業」の検討会「歯科情報の利活用及び標準化普及に関する検討会」を親会として設置していますが、本会議は、具体的な歯科情報の新たな利活用方策などを御議論いただくべく設置されたワーキンググループとなっております。第1回目ですので、座長の選出を行いたいと思います。どなたか御推薦いただけますでしょうか。
○井田委員　東京大学の井田です。座長についてですが、この会議の親会議である検討会の構成員でもあり、また何よりも、この分野で経験が豊富である玉川先生にお願いするのが適当と考えましたが、いかがでしょうか。
○和田歯科保健課課長補佐　ただいま井田委員より御推薦のありましたように、玉川委員を座長として選出したいと思いますが、よろしいでしょうか。
                                   (異議なし)
○和田歯科保健課課長補佐　では、玉川委員、座長席まで御移動をお願いいたします。この後の進行は、座長にお任せいたします。よろしくお願いいたします。
○玉川座長　こういう所に座るのは初めてで、緊張感一杯ですが、ひとつ御協力をよろしくお願いいたします。では最初に、本日の議題である本事業の平成29年度の実証事業等について御意見をいただきたいと思います。時間も限られておりますが、まず、本日の資料の確認を事務局にお願いしたいと思います。よろしくお願いします。
○和田歯科保健課課長補佐　事務局です。本日の配布物は、議事次第、委員名簿、座席表があります。資料1「歯科情報の利活用及び標準化普及事業概要」は2枚組のものです。資料2から資料4は、本日御参画をいただいております委員からの御提出資料です。
　参考資料1は、「歯科情報の利活用に関するワーキンググループ」設置要綱です。参考資料2は、平成29年度厚生労働省委託事業「歯科情報の利活用及び標準化普及事業」、参考資料3「口腔診査情報標準コード仕様Ver.1.0」を御用意しております。乱丁・落丁などありましたら事務局までお知らせください。以上です。
○玉川座長　それでは早速、議事に入りたいと思います。最初の議題は、事務局から資料1の歯科情報の利活用及び標準化普及事業概要と歯科情報の利活用及び標準化事業普及事業実施体制、そして参考資料1の「歯科情報の利活用に関するワーキンググループ」設置要綱について御説明いただけますでしょうか。お願いします。
○山口歯科医師臨床研修専門官　歯科保健課の山口です。まず、参考資料1「歯科情報の利活用に関するワーキンググループ」設置要綱から御説明いたします。1.目的です。これまで歯科所見による身元確認作業の迅速化・効率化を目的として「歯科診療情報の標準化に関する実証事業」を実施し、歯科診療情報の表示形式や各入力様式を統一化するための「口腔診査情報標準コード仕様」を完成させました。この仕様を用いることによって、各歯科医療機関において統一化されていない形式や様式が統一化され、身元の特定が効率的に実施されることが期待されます。
　なお、「口腔診査情報標準コード仕様」についての詳細は、参考資料2と参考資料3を御参照ください。平成29年度より身元確認と同時に、歯科情報の更なる利活用方策にも視点を置いて、「歯科情報の利活用及び標準化普及事業」が実施されております。本事業に関して「口腔診査情報標準コード仕様」を用いた新たな利活用方策や、ICTを用いた多職種連携の方策についても具体的に検討を行うため、「歯科情報の利活用及び標準化普及に関する検討会」の下に本ワーキンググループを設置します。
　2.主な検討内容です。先ほども申し上げたように(1)「口腔診査情報標準コード仕様」を用いた新たな利活用方策、(2)ICTを用いた新たな連携方策、(3)その他です。
　3.構成です。ワーキンググループの委員は、別紙の委員名簿のとおりとします。ワーキンググループの座長は、ワーキンググループの委員の中から互選により選出しますので、先ほど井田委員の御推薦により玉川委員に決定いたしました。ワーキンググループの審議内容に応じ、適宜、有識者を委員や参考人として招致することができるものとします。
　4.ワーキンググループの運営等についてです。(1)ワーキンググループの議事は公開とします。ただし、特段の事情がある場合には、座長の判断により、会議、議事録及び資料を非公開とすることができます。(2)「歯科情報の標準化普及事業ワーキンググループ」と連携を図るものとします。(3)ワーキンググループの庶務は、医政局歯科保健課において統括し、及び処理します。
　続いて、資料1は、クリップ止めの2枚組ですので離して御覧ください。第1回歯科情報の利活用及び標準化普及に関する検討会で出した資料を一部改変しております。まず、平成25年度から平成28年度にかけて実施された歯科診療情報の標準化に関する実証事業の成果については、簡単に申し上げますと、マル1.「口腔診査情報標準コード仕様」の策定、マル2.レセプトコンピュータ(通称レセコン)用プログラム開発です。これによりモデル地区における「口腔診査情報標準コード仕様」に準拠した電子カルテ等を配備し、モニタリング等を実施するための準備が整いました。
　平成29年度からは、実用化に向けた発展的事業展開を目的に、歯科情報の利活用及び標準化普及事業として後継事業を立ち上げました。歯科情報の標準化普及事業と歯科情報の利活用という大きな2つの柱で成り立っており、それぞれワーキンググループが設置され、親会である検討会とも情報共有されます。
　本事業は今年度、日本歯科医師会に委託し、そこでは主に歯科情報の標準化普及に係る事業を実施しております。具体的には2地域をモデル地区として、「口腔診査情報標準コード仕様」を用いた歯科情報の出力の検証を行っており、実施に当たっては歯科情報の標準化普及事業ワーキンググループにおいて、有識者からの御意見を頂きながら検討を重ねております。平成30年度以降は、あくまで予定ですが、モデル事業を引き続き実施し、検証を続けるとともに、「口腔診査情報標準コード仕様」の医療分野における標準規格取得に向けて動いていきたいと思います。
　これまでは、身元確認の有効性を中心に議論を重ねてまいりましたが、歯科情報の利活用に関するワーキンググループでは、先ほど申し上げたように、これに留まらず、歯科情報の新たな利活用方法やICTを用いた新たな連携方法について検討を行う予定です。本日の御議論いただいた内容を踏まえ、平成30年度以降は、より具体的な利活用方策を検討し、その実施に向けて議論を継続して行っていく予定です。
　歯科情報の利活用に関するワーキンググループと歯科情報の標準化普及事業ワーキンググループとは適宜連携を図り、前者については検討結果、後者については事業の進捗状況を親会である「歯科情報の利活用及び標準化普及に関する検討会」において報告し、更なる検討を進める体制です。なお、本ワーキンググループの議論については、3月下旬に予定しております「歯科情報の利活用及び標準化普及に関する検討会」において状況を報告したいと思います。事務局からは以上です。
○玉川座長　ありがとうございます。ただいまの山口専門官の御説明に関して御意見、御質問などありましたらお願いいたします。いかがでしょうか。初めて歯科関係の会議に出席された方もおられると思いますので、重なるかもしれませんが、もともとは東北地方の震災がきっかけで、御遺体の身元確認をするために歯科のレセプトデータを使えないかということで始まったことです。
　レセプトデータそのものが、いろいろな形式でデータを持っていたため、結局、探すことができなかったとか、非常に時間が掛かったということがあり、そのために歯科診療情報を標準化しようと。簡単に言いますと、レセコンデータをできるだけ統一されたフォーマットで出しましょうという標準化が始まったのが、先ほど御説明のありました平成25年からの事業です。その結果として、「口腔診査情報標準コード」を決めたわけです。
　簡単に何かといいますと、歯科の初診時に口の中の状態をいろいろ記録するのですが、その時記録した情報をそれぞれ分解し、こういう文言にはこういうコードを割り振りましょうというコードの割り振りと、コードの相互関係といいますか、健全な歯や処置してある歯、例えば、何か補綴物が入っているとか、金属の色はどんな色であるなど、そういう細かいところまで表現できるように口の中の状態を表現するためのコード集のようなものを作ったということです。お手元の参考資料3を見ていただきますと、随分細かいことがたくさん並んでいるのがお分かりかと思います。
　1つは、診療所に通われている患者さんの最終来院時の口の中の状態を、こういうコードを使って表そうと考えており、それを「スナップショット」と名付けています。スナップショットを構成するコード集が、この標準コード仕様の組合せでできるようになっているということで、いわば、歯科の専門の人たちが過不足なく情報交換するためのコード一覧があるというのが参考資料3です。
　先ほど少し利活用という話が出ましたが、参考資料3の111ページの8.11に、「成人歯科健康診査」の項目があり、これは事業所等で行われている歯科の健診の情報もこのコードを使えば表現できるということです。少し戻って107ページには、8.10「学校歯科健康診断補足」があり、もう少し戻ると102ページに母子健康手帳省令様式の6歳児歯科健診、そのもっと前の82ページに妊産婦さんのもあります。そういう意味では、生まれてからお亡くなりになる直前までの、いわゆる生前の口の中の情報をコードを使って表現できるようになったというのが現状です。
　昨年の平成29年3月14日に日本歯科医師会よりVer.1.0としてリリースしております。それを使って、現在は静岡と新潟とで実証事業をやっているということですので、こういう背景を基に、次の事業を考えていこうという大きな流れです。いかがですか、何か概要といいますか、流れとして、ここはどうなっているのですかというようなことはありますか。
　先ほどの資料1の2枚目にありますように、右側は今お話したように、いわゆる身元確認のための標準化事業ということで現在も続いております。そして、このワーキンググループは左側にあり、利活用ということですので、今お話したように口の中の状態をうまく表現できるようなものがあったら何に使えますかというようなことを、今日は第1回なので、先ほど田口課長からも忌憚のない御意見をということですので、夢のある話をしていただいていいということです。夢を語る前提、大体、共通認識になりましたでしょうか。
○伊藤委員　日本医師会ORCA管理機構の伊藤です。不勉強で申し訳ないです。2点質問があるのですが、今、玉川先生に御説明いただいた資料3の中の定義は、電子カルテの定義であり、資料1にある開発中のレセプトコンピュータ用のプログラムの中身そのものは歯科レセと歯科用電子カルテの定義になっているという理解でよろしいですか。
○玉川座長　そもそもは、レセプト交換用に情報と病名等のコードがあったのですが、それを拡張しており、口の中の状態を記述できるという意味では、電子カルテに使えるものと考えております。
○伊藤委員　そうしますと、今後、平成29年、30年、31年と続くと思うのですが、その中では、このVer.1.0となっている仕様定義にのっとって、電子カルテが改良され、世の中に普及されていく流れだと思うのですが、ベンダー側がこれを実装する際に、これを標準的なものとして途中で改良・改変が行われて、平成31年に蓋を開けたら、実は違っていましたみたいなことがあり得るかもしれないリスクはあるものの、我々のようにデータを集めることを目的とする場合、このフォーマットにのっとっていく方向で準備しておいて良いと考えるのでよろしいでしょうか。
○玉川座長　全くそのとおりです。基本構造はこのままであり、現在、実証事業をやっておりますが、多分、記述できないケースというのが、やはり口の中ではあると思いますので、アップデートはあり得ますが、根本から変えるということは、まずないと考えていただいたら良いと思います。よろしいでしょうか。
○伊藤委員　はい、ありがとうございます。
○玉川座長　ほかによろしいですか。
　それでは、情報共有できたというところで、これから各委員からの情報提供に移りたいと思います。各委員に対する質問等は全ての委員の説明が終わった後にお受けしたいと思います。まずは井田委員より資料2について御説明いただけますでしょうか。
○井田委員　分かりました。お手元の資料2を御覧ください。めくった1枚目ですが、まずは前提条件と考えていきたいのは、持続的に発展する「口腔診査情報標準コード仕様」です。今、伊藤委員から御指摘がありましたけれども、基本的なデータ構造を変えたりといったことをしていては、いつまでたっても標準にはならないというのは御指摘のとおりですが、例えば、この4月に保険制度の改定というのが目の前に迫っていますけれども、こういった保険制度の改定で新しく加わった項目は、随時、取り込んでいきながらきちんとメンテナンスしていこうというのが、この「持続的に発展する」という言葉の意味です。
　このワーキンググループで利用シーンを提案をしていくと。それから、検討会のほうで実証事業をやって、実際に使ってみるというところから始まって、初めて使う人が出てくる。使う人が出てくると、ユースケースがどんどん増加していくと思います。ユースケースが増加するにつれて、お配りしたコード仕様が、また部厚くなっていくと思いますが、コード仕様がリファインされて、また利用者が増加していくと。こういう正のスパイラルに持ち込んでいきたいということを前提として考えているところです。
　先ほど、玉川先生から御説明がありましたけれども、まず、この「口腔診査情報標準コード仕様」は、その出自が身元不明遺体とか、被災者の身元検索ということを前提につくられていますので、これについての機能は、引き続き発展させていく必要があると考えております。
　これは、日歯のほうで実証事業を行われておりますし、これからも続いていくと思います。これについては、このワーキングでのスコープ外だと考えておりますので、0番とさせていただきました。
　次に、1番、匿名のビッグデータとしての利活用についてです。「口腔診査情報標準コード仕様」は、後ほど確認していただけるとお分かりになりますけれども、医療機関における医療の記録だけではなくて、学校健診や職場の健診といった、健全な人のデータ、それから、亡くなった方のデータといったマルチモデルのデータを記録することができるコード仕様になっております。こういったデータを集めること、そして、これを匿名化して集計として使用することで、どんなことができるかといったことを(1)にまとめてあります。
　これから私がお話することは、もしかしたら法律的にはまだできないこと、それから、経済的な面で実現不可能なことも出てくるかもしれませんが、1つの可能性としてお考えいただければよろしいかと思います。
　まずは、ビッグデータとしての利活用が可能になると何が行われるか。1つ目は、悉皆的な情報であるということです。これまで疫学情報というのは、ここ数十年にわたって発展してきましたが、基本的には標本データなのです。ある母集団のうち、一部を取って代表していましたが、コンピューターの技術が発達して、かつ、こういった標準的なコード仕様が発展してくると、悉皆データ、全てのデータを対象としたデータ処理が行われるようになる。更に、それがリアルタイムで行うことができるという特徴があります。さらにいえば、集計作業に人手を要しなくなるのでオートメーション化というのも進んでいけると考えております。これが何に役に立つのか。私は、1つは、医療の質の担保につながるのではないかと考えております。治療方法とか、歯科の場合は材料がありますので、材料ごとの臨床効果の測定、それから、既存の医療のビッグデータ、すでにナショナルデータベースとか、それから医科の外科系の学会のナショナルクリニカルデータベースなどのデータベースは整備されつつありますが、これらと突合させて、医科情報と歯科情報を組み合わせた分析を行うなど、これまでにない医療の質の向上につながる分析ができるのではないかと考えております。
　この1番をまとめて、下の青い四角の中にまとめてあります。1つは、臨床疫学・臨床研究への利活用が可能になるだろうということ。これは医療の質の向上、そして新しい治療法の開発、また、医療安全の向上につながるものと期待しております。また、医療経済学的分析への応用についても当然行われると思います。医療費の効率的な使用、これは、我が国における喫緊の課題ですから、是非、これに応用していきたい。さらに、医療費の適正化につながることも考えられます。また、ヘルスサービスリサーチや医療資源配分への貢献ということでもデータは使えます。医療の地域偏在とか、地域性の均てん化を図る、更に、厚労省の会議でこれを言ってしまうのはどうかと思うのですが、行政指導を透明化していくことにもつながるのではないかという期待を持てます。
　2番、PHRへの利活用と書かせていただきましたが、ここで言うPHRというのは、personal health recordの略でPHRと書きました。PHRとは、自分の健康情報を自分で管理していこうというコンセプトで動いているシステムです。一般的には何らかのカードや、コンピューターなどでデータを自分で持って歩くということが想定されておりますが、現在はブロックチェーン技術を利用したクラウドにデータを置いておくようなシステムが提案されているとか、研究段階では、様々なシステムが提案されておりますが、自らの健康情報を自分で見る、自分で選択して提供するといったシステムのことを「PHR」と呼んでおります。
　例えば、この下のシェーマ図にあるように、「口腔診査情報標準コード仕様」に従った情報が歯科医院から発生すると。それは患者さんの選択、自分自身の選択によって、例えば保険証のICカードに組み込むとか、自分の診療情報用カード、ICカードを用意するなど、様々な提案はできますけれども、何らかの方法でPHRのシステムを取り込む。それを自分で見る、また家族で見る、それから、自分が受ける健康サービスの事業者に提供する、医療機関や介護事業者に提供するなど、医療情報の使い道を患者自身で管理するというのがPHRのコンセプトです。
　これの実現に当たっては、HPKIなどと呼ばれる認証基盤の整備とか、歯科医師資格証などの電子的な証明書といった課題はたくさんありますけれども、こういったことが何の利点があるのかというのを下にまとめてあります。黄色い四角ですが、1番目、患者自身による歯科医療情報の管理・提示、2番目は、生涯にわたる健康情報の一元管理というコンセプトです。これらは、1つには、医療情報、簡単に言ってしまえば、病歴のポータビリティを向上します。引っ越し、転居とか、歯科医院の統廃合などで医療の継続性を確保する必要がある場合に、自分でデータを持ち運ぶことができる。それから、自分自身で医療のデータを持ち運ぶということで、患者自身の医療の自己決定への寄与を期待できる。さらには、お薬手帳など、今、既に日本でも動いているものはありますが、こういった医療情報の携帯ということは、例えば、意識不明になってしまった場合、認知症の方の場合など、緊急時の情報開示のときに、ある権限を持った人には自動的に開示するシステムなどへの応用が期待できます。それから、多職種連携、多機関連携です。今までは、場合によっては職種を超えた医療情報というのは余り標準化されていませんでしたので、良くても手書きのノートによる伝言だったりするかもしれませんが、これからは専門的な情報もきちんと標準化された形で連携していこうというのが、このコンセプトです。
　下のほうに、課題として、私が思い付いたところをまとめましたので、後ほど御覧いいただければと思います。
　最後のページですが、3番目が、歯科(診療)支援システムへの応用ということで、システムを構築していこうと、コンピューターのシステムを作ろうというのが主題です。例えば、学校健診・特殊健診・特定健診等の健康診断の支援に使えないか。それから、インプラントや(特定)生物由来製品の管理などにも使えないかと。3番目として、電子カルテの設計・構築の標準の一部になり得るのではないかという提案です。1つずつ説明していきますと、例えば、検診時のhuman errorの低減、去年まで永久歯だったのに、今年は乳歯になることは絶対あり得ないのですが、実際に数百人の子供の検診をしていくと、そういったhuman errorというのはどうしても生じてきます。そういった検診のエラーを提言していくということにもつながるのではないかと。それは検診制度の向上や、正確な疾病状態の把握に寄与するものと考えております。
　それから、先ほどの情報連携のところにも少しつながりますが、患者の転居や医療機関の統廃合に関わらず医療記録が継続するということはメリットがあります。それは、再治療に際する患者負担の減少などです。例えば上のほうにインプラントの写真があります。インプラントの形状をレントゲンだけでは判断するというのは、専門的な本も出ていますけれども、なかなか困難です。さらにインプラントの製品の標準化というのは、全く進んでおりませんので、では、再治療のときにどうしたらいいのか。プラスドライバーを使えばいいのか、6角ドライバーを使えばいいのか、そういったことも今は手探りでやっているのが現状ですから、こういった医療記録が継続するということは、大きなメリットであると考えております。さらに、副反応や副作用といったものの把握も可能になるのではないかと。
　(特定)生物由来物質の医療機関における保存期間は20年と決まっておりますが、では、その医療機関が無くなってしまったら誰が管理するのかといったことを考えたときに、きちんとパーソナルに管理しておくという方法を提案するのは、パーソナルにこの情報を記録して持ち運ぶということにつながるのではないかと期待しております。さらには、歯科用電子カルテにおける設計の指針、今、歯科のコンピューターの業界はレセコンから電子カルテに変革が続いております。そういった時期において、記録すべき事項を標準化しておく、データ交換を容易にするといった指針につながるのではないかと期待しております。さらにこれは、緊急時に他社の電子カルテの使い方が全く分からないといったことが起こらないような標準的なユーザーインターフェイスを提供するといったことにもつながるのではないかと考えております。
　4番目が、歯科医業以外の産業への応用としても、この標準は使えるのではないかと考えております。1つは、保険(insurance)と、情報産業におけるデータ交換の標準に使えるのではないか。それから、歯科用電子カルテの普及促進・水準向上につながるのではないか。更に、効率的な歯科医療行政への貢献につながるのではないか。更には、アカデミアやジャーナリズムなどの業界の方にも使っていただけるのではないかという提案です。
　データ交換のニーズというのは年々高まっております。歯科医療情報のデータ交換のニーズというのも、それにつれて上がってきているものと我々は考えています。企業内健診とか、学校健診のデータのポータビリティなど、データ記録、それからデータの交換への貢献というのは標準化が果たす大きな役割であると考えております。それから、再掲ですが、標準的な電子カルテデータの保存形式になり得ます。ベンダーロックとか、プロプライエタリな記録から、オープンな記録への転換というのは非常に重要なことであると考えております。更には、医療に関して患者さん自身が知る権利の担保、歯学教育における種々の記録への応用など、標準化のコード仕様が果たす役割というのは非常に大きいのではないかと考えて、このようにまとめてみました。以上であります。
○玉川座長　井田先生、ありがとうございました。ホットなうちに1つだけ御質問を受けようと思います。いかがでしょうか、よろしいでしょうか。
　では続いて、伊藤委員より、資料3について御説明をお願いいたします。
○伊藤委員　お手元に配布している資料の内容と、こちらで準備した資料の内容が違っております。配布資料とは内容が違いますが、省略している内容は簡単にお話させていただきたいと思います。
　本日、お手元に準備した資料は、今現在、実証事業をやっているAMEDから受託させていただいた事業が中心になっております。内閣官房から御指導を頂きながら、毎日苦心しながらやっているという状況なのですが、日本医師会としても、「IT宣言」という形で2001年に宣言し、2016年に改訂版を宣言しました。これからは医療情報や医療関連情報に関しても、ITの整備・充実というのが不可欠であると宣言しております。　冒頭に申し上げたAMEDの実証事業というのは、内閣官房の健康・医療戦略室と一緒になりまして、御指導いただきながら対応している事業です。題名にもありますが、診療所及び健康施設情報等の臨床データの構築と利活用の事業という形で、いわゆるSS-MIX2という標準化コードを使ったデータの収集、統合保存し分析加工したデータの利活用というのを実証開発検討しております。同様に、東大チームや、京大チームのほうでは、病院の情報を中心とした開発実証事業でデータを集めておられ、今のところ、AMEDさんからは3団体が受託しております。ただ、本日、議題にもなっているように、病院の情報だけではなく、我々、日本医師会としては、診療情報を中心としたものではありますが、介護、健診、死亡、生活情報、その中に、薬、歯科という情報を全て幅広く集めようと現在、取り組んでおりますので、こちらの病院の情報をダーッともらうだけではなく、各種各様のデータを収集するのに非常に苦労しており、ここにいらっしゃる先生方には御説明の必要もないかと思います。この研究開発実証事業の背景は、いわゆる「次世代医療基盤法」というのが成立した流れでございます。
　では、日本医師会が、なぜこれをやるのかというと、かかりつけ医が今後どういった形で国民の安全・安心を守るのか、生活の情報というのはどういう形で連携され、かつ、医療に情報として寄与できるのか。また、時系列的に収集されたデータ、あるいはリアルタイムで収集されたデータ、さらには遅延があって集められたデータ、それらの性質や情報の粒度によって医療現場へ貢献できる内容が異なり、また医療の現場への貢献と同時に、加工された情報を第三者に提供するという形によって研究に資する行為、若しくは新産業への創出ということへの寄与を目指しています。
　では、なぜ当社が開発研究事業を受託しているのかというと、ORCAというのは、私どもの社名にもありご存じの方もいらっしゃるかもしれませんが、20年程前より日本医師会として医療用・介護用のレセプトシステムを展開してきております。それが、現時点においては約1万7,000診療所ぐらいの普及にまで至っております。先ほど申し上げましたが、SS-MIX2という厚労省の標準規格を使った規格でデータの収集を行います。今日も御出席いただいている、いわゆる医療連携システム協議会様との連携というのが、今後は大事になるのです。今までは地域医療連携システムというのは、データを参照することだけであったと思いますが、そこからデータを出していただく、そこで集めて、何かしら付加価値をつけて返す、若しくは活用するという形を、今後、考えていくことを全般的に研究しております。
　その中で重要になるのは、先ほども井田先生の発表にもありましたが、医療等IDに付与とか、匿名加工の仕方、患者同意の取り方、それから第三者提供の在り方など様々に、システム開発だけではなく、フロー、いわゆるアナログ的なフローを含めた決め事がたくさんあります。つまり、いままで整備されていなかった診療所などのデータを出力する仕組みのシステム開発をゼロからスクラッチで開発していること。それから、人間系を含めたプロセスフローをゼロから作っていくものがあり、かつ、次世代医療基盤法の中で、いろいろ政省令を作っていただきながら、日々、邁進している形です。ただ、最終的には国民の理解の上で実施することが必要ですので、今後、国民の合意形成という方策も、毎日御指導いただきながらやっているのですが、実施に向けて国民に理解いただくような普及活動が必要だと思っております。
　この資料は研究開発概要です。つまり、様々なデータをこのように集めます。
　また、なぜ日医がやっているかの理由がもう1つあります。実は今まで様々な医療情報を日本で集められています。例えば、医科レセプト、特定健診・保健指導、それから、介護レセプト、診療録、その他臨床データと分けて記載した場合、国保データベース、ナショナルデータベース、MID-NETなどがあり、抜けている、つまり今まで収集されていなかった、点線で「日医」と囲んでいる所ですが、診療所の中からの診療録、つまり、今回の歯科でもそうですが、電子カルテに相当するもののデータが全く集められてこなかった。これは、単純に考えてもどうやって集めるのですかということが問題になります。診療所だけでも10万もありますよと、その診療所から個別にどうやって何を集めるのかが分かっていたとしても、そこに対して、誰がどうやって何故着手すればいいのか、それがシステム的にどうあるべきなのか、費用的にだれが負担するのか、現場の医療従事者の負担はどうなるのかというのが簡単に浮かぶ中で、いまあえてここにチャレンジしないことには、日本の慢性疾患、その他、日常の、国民の健康状態のデータが取れない。生涯に渡って一人の国民の医療関係のデータが有効活用されないまま、ばらばらに存在する。これを取得して、かつ、病院のデータと突合することができるならば、急性期から慢性期の連続的な、その人への個別最適な支援ができるはずだということになります。つまり、民間企業ではできない、一社でもできないことを、この際その障壁を乗り越え、データを一気に集める仕組みを構築しましょうということでやっております。
　この資料が、その概要ですが、B-1からB-5、左側がデータを集めるところ、集めて名寄せするスキーム、名寄せした後どういう形で展開するかという大きく3パートに分かれます。B-1、B-2、B-3、B-4、これが医療情報のメディカルを中心としたもの、そのうちのB-2は健診情報です。先ほどの玉川先生がおっしゃったように、乳幼児のところから後期高齢者の最後のところまで、歯科だけではなく様々な健診がありますので、そういった健診情報も取得したい。ただ、たとえ、仮に規格化というのは準備されていても規格はされども、その規格をどのように普及させることができるのか、が問題であります。若しくはその規格にのっとったデータの管理者がどこの管轄下にあるかによってどのようにデータの提供をしていただくことが可能なのかということ、これは監督官庁の縦割りがる中で、いろいろ御指導ご支援いただきながら、つまり協力いただきながらデータを頂くスキームを整えるということになるのではないかと思っています。まず標準的なコードを整備する、つまり、出力されるデータが標準的なフォーマットで保存されるよう頑張っております。
　B-3の介護情報は、これも様々です。更に言うと、医療よりも介護は情報の中に個人データが多い。個人データが様々に多いということは、その個人データをどのように削除、若しくはマスキングするのか、隣りのおばさんの何々というところから、例えば、名前で何々と出ても、それも個人識別情報となり個人を特定でいる情報だとなったらどうするかという問題にも取り組んでおります。今回、B-4の死亡情報ですが、我々、日医でやっている死亡診断書作成アプリケーションを持っているので、それらも活用し死亡情報まで取り込んではどうかと考えております。生まれてから死ぬまでのデータの一生涯を人に対応して突合する形を目指すということで、生涯保健情報統合基盤システムというように考えております。
　B-5で生活情報は少し情報の質が違うのですが、ここまでは医療と介護の等の施設からのデータ収集ということになるのですが、ここは国民一人一人から提供を受ける形になる。つまり、先ほど井田先生がおっしゃったようにPHRの形でやるのかや市販薬というものをどのように取りこむののか。歯科もこの形で、ここに入れる形から始めるのですが、今日の流れをいただきますと、B-1の所にて、標準化された歯科データを頂くような形になるのではないかと期待しています。これは、お薬も同じことです。ですので、そういうところにチャレンジしつつ、日本医師会では「かかりつけ連携手帳」、いわゆるPHRに相当するものもアナログで現在持っていますので、それをデジタルに展開するということも進めております。
　医療等IDが準備されることを想定して、全データを突合することをイメージし、更にその後、それをサマライズする形、いわゆる現場のお医者さんに貢献できるのかといった場合をも想定し、この資料の右上になりますが、患者さんが目の前にいるもとで、医師と患者さんの2人の同意の下で、その患者さんのデータを見ることが実現できれば、診療所からデータを出していただく先生にも貢献できるのではないかと思っております。その代わり、ここは本当のオプトインという形で、個人の完全同意で行う形での運用を想定しております。実は次世代医療基盤法の一番の特徴であるオプトアウトでデータが取れることに加え、オプトアウトとオプトインが混在する現状に、ある程度即した形ではないかと思っています。かつ、右下になりますと、収集・統合されたデータを加工する、匿名化を行います。匿名化することは、実際、いろいろな形で現在でも匿名化というのは行われていますが、その定義がされていない。匿名化とはどういうことなのかという定義も日本医療情報学会と共同でガイドラインを作り、それにのっとった形で匿名加工したものを提供することをもくろんでいます。
　次の資料は、全体構成をもう少し詳しく書いていますが、その中には、セキュリティ確保、データをどのような形でセキュアに転送する秘密転送の仕組みとか、セキュアに保存秘密分散の仕組みとか、それぞれ新しい仕組みを導入することを目標に研究開発事業をしています。我々としては、まだ「医療等ID」がこない中でやっておりますので、我々の内部でもMPI、つまり、我々がIDを発番する形でこのデータを分離して持ちます。来るべきときに備え、「医療等ID」が来たならば、この仮発番機能は完全互換で入れ替えてしまう形で取り組んでいます。統合ストレージではSS-MIX2という形で保存するのですが、現実的には大きな課題があります。ここまで歯科分野でも歯科医師会が中心にSS-MIX2の標準化フォーマット策定をされたのは非常に御苦労されたのだと思うものの、我々は、その次にSS-MIX2であったとしてもというところの日々の数々の問題に直面しております。それはレセプトデータであっても、電子カルテでも同じです。出し方、タイミング、修正、変更、その他いろいろな差が様々にあり、そういうデータを集めて本当に使えるデータにするのかという現実課題を、我々はプロジェクトの中で、ある程度解消できたならば、歯科医師会が中心としてまとめられるデータそのものの活用においても、今後、歯科情報として出ることが整備できるかなと。この取組に類似したものとして、総務省の高度化EHR事業の中でもいろいろ連携をさせていただいております。その中では、歯科医院も参画しているのですが、そこから出てくる情報というのは、この中で言うと、残念ながら診察日のみしかないという状況です。それに意味があるのかというところから始まるような情報しか出ない状況があります。それはなぜかというと、標準化コードが実装化されたシステムがない、世の中に出ていない。出ていたとしても、そのデータ出力の設定接続をしない。もしできたとしても、お金を取るとか、いろいろな参入障壁があります。せっかくの歯科情報も今後ターゲットにするならば、歯科と医科の連携による、いわゆる歯周病と糖尿病の問題、歯周病と誤嚥性肺炎の問題、その他認知症の問題、多分、いろいろな研究データが使えることが期待できます。うまく取得できるかできないかで今後のデータ活用の仕方が変わってまいりますので、その辺りというのも本当はうまく対応できれば取っていきたいなと思っておりますので、大きく期待するところです。次は、収集データ項目の一覧ですので、説明は割愛させていただきます。
　我々としては今後、生涯にわたる保健医療情報、介護情報の安全を担保した蓄積を実現する予定です。安全な蓄積というのは、いわゆるデータセンターそのものの運営におけるセキュリティの確保でもあり、入退室、その他アナログ的なものを含めた全体フローのおける安全の実現を目指すものです。それが情報利活用において安心を与えることであり、まずその基盤構築を行うということになります。かかりつけ医の負担をかけず、国民への医療サービスの向上を実現するというのは、収集するデータそのものというのはオプトアウトで取らせていただきますので、日常業務において医師の負担をかけずにやるということでもあります。つまり、歯科医院においても同じようにオプトアウトでデータを出していただく仕組みができれば、同じようなことができると思っております。臨床研究を通じた医療技術の向上につながるデータ活用、これがもともと次世代基盤法で求められている研究に資する行為でもあり、健康医療データを基にした新産業創出をも狙っていきたいということです。今までのところが、日本全国へ普及しているORCAというレセプトシステムを基盤とする構築であり、更にそれだけではなく、他社、いわゆる民間の事業会社がやっている医療・介護・健診システムを活用しながらデータを収集させていただき、安全な形で匿名加工し、様々な利活用者に提供できれば、結果的に日本国民に寄与するものになるのではないかと信じております。
　最終的には、いわゆる国民の健康レベルの質をあげ、健康寿命の延伸を通じた社会保障費適正化、これは日本医師会としても反対するところではありませんので、こういったことへもデータが使えるならば非常にいいのではないかと思っております。とりわけ、歯科医師、薬剤師、保健師、ケアマネ等、今回ターゲットにしたのは、医療だけではないということです。医療だけだとすると、ある程度収集は簡単になるのですが、やはり収集がとても困難な介護と健診のデータを収集することはとても意義深いと思っています。健診の場合は、監督官庁の問題と、だれから同意を得てデータを出すかという許諾の問題などありますが、介護の場合は、やはり小さい事業所が多いのでデジタル化された環境が普及しているわけではなく、毎日ご対応いただいているアナログな環境からデジタル化をするということから始めますので、このあたりはデータを頂く代わりに何かしらの寄与ができればと毎日考えております。できれば全体として我々の仕組み海外支援できるぐらいのインフラ基盤になれば、我々としても非常にいいのではないかと思っております。ということで、話が長くて恐縮ですが、我々としては、これをやるのに国民への周知・合意形成、共通運営方針を作る、オプトアウトのあり方、いわゆるデータを頂く際に患者さんへの説明の仕方、名寄せの方法とか、あと、認定事業者間の連携方法、サイバー防災訓練など、今までにない医療情報を収集し保存し活用するデータセンターですから、情報システムにおける安全担保の観点として、例えばIPAなどの支援を頂きながらという形を視野に入れた対応など、一段も二段も上のレベルで議論をしなければいけないと思っております。あと、日医としては、医療等分野専用ネットワークの必要性も訴求しており、こういうデータを集める場合にはセキュアな回線の担保こそが必要ではないかと思っております。第三者提供時の提供先審査ならびにトレーサビリティも必要になってまいります。
　ということで、これから匿名加工方法とか、改正個人情報保護法とか、いわゆる現場へ出て行くと、今の個人情報と改正個人情報保護法下での各事業者若しくは医療現場、歯科現場の先生方における、データの取り扱い方の認識が徹底されておらず、法の解釈が難しいところがありますので、この辺を周知・徹底する必要もあると思っております。
　戻りますが、次世代医療基盤法が施行される来年5月前までは、改正個人情報保護法下での話となり、AMEDで実証事業している我々といえども、完全同意を頂いた形でデータを収集することが前提になります。それでやっておりますので、まだ収集データのN数は伸びないですが、5月以降になると、次世代医療基盤法の仕組みが整ったならばということでお話ししております。この資料は、改正前後の個人情報保護法下での医療情報、個人情報、要配慮個人情報をどう扱うかを、まとめた資料となりますので、参考までに提示します。　また、前後で、どう変わったか、取得と第三者提供という中での対応、要配慮個人情報の匿名化加工情報はどういうことが必要なのかということも集めて資料としてまとめているのがあります。先生方には釈迦に説法なところがあって恐縮なのですが、こういったものも、今後、歯科情報を集める際に必要なことがあったならば、我々としても、相談いただければと思います。いろいろな意味で今後、医療行為以外の対応、いわゆる世の中が進むがゆえに増大したくさんやらなければいけない出来事が増えてしまった現在において、しかし現場の先生方等に御負担をかけないためには、我々医師会として、。せめて、ITではこう、ネットワークはこう、セキュリティはこう、法の解釈ではこうだという形などで支援するということも必要だと思っています。御相談いただければ我々としては、現場に出向いてでも、説明させていただいているこういった内容も常に説明させていただく用意があるということで、これを発表の終わりとさせていただきます。
　委託・共同研究のという形で、現法下においての情報の扱い方というのが規定できますので、まとめたものです。あと、オプトアウトというのは、内閣官房に御指導を頂きながら、頑張ってやって形にしていこうと思っております。
　今後、データを集めるというところで、標準化作業から普及を見据えた現状だと思うのですが、集めるところからの工夫、集めた後の問題、それから、提供するときの問題といろいろありますが、歯科領域においては、私もまた勉強させていただきたいと思っておりますので、いろいろとご指導よろしくお願いいたします。以上でございます。
○玉川座長　ありがとうございました。ホットなうちに御質問を1つお受けしようと思いますが、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
　井田先生に夢の多いお話をしていただきました。伊藤さんには、それでもこんな課題があるよと、その課題を整理して提示いただきました。では、現実に動いているネットワークはどうなのかということで、続いて舛友委員と白土委員に資料4のお話をお願いします。
○舛友委員　私は大分県の臼杵市から来ました。臼杵市は、人口4万と書いてありますが、どんどん毎年減っていまして、今は3万8,000人ということで、どんどん人口が減っている町です。高齢化率は38％を超えて、もうすぐ40％というところです。フグが美味しい所です。よろしくお願いします。臼杵石仏という国宝があるので、我々はこれを誇りに思い、ネットワークには、「うすき石仏ねっと」という名前を用いています。
　「うすき石仏ねっと」ですが、市内の医療機関と介護機関を結ぶ情報ネットワークです。「石仏カード」という、Suicaと同じFelicaカードでできているのですが、これを同意してくださった市民の皆様、患者さんに持っていただいて、患者さんが受診する医療機関や薬局などで示すという形になっています。もう一度お話しますと、ケアマネの情報がサーバーに入っていて、薬局の情報がサーバーに入っている。病院の情報もサーバーに入っている。それぞれの情報を紐付けることで名寄せのような形で行って、ユーザーの情報は成り立っています。そこに初めて行く医療機関、例えば歯科医院に石仏カードを持ってきたとします。石仏カードには共通IDしか入っていないので、カードを落としたとしても、情報が漏れるようなことはないという仕組みです。カードを示すと、このユーザーの情報は歯科医院で見ることができます。初めて受診したとしても、歯科の先生は病院の検査データや薬を見ることができる形になっています。
　では、どうやってアップロードするのかとなると、カードを置くと、初めて行った医療機関等では「IDを打ってください」と出てきますので、自分の所のカルテのIDを打っていただけば紐付けられます。紐付けられると、アップロードされるという形で、患者や市民の皆様がカードを活用すればするほど、蓄えられる情報が増えていくという仕組みを取っています。
　先ほど玉川先生もおっしゃったように、一方通行で大きな病院の情報を見るという医療ネットワークが多いわけですが、様々な職種の持つデータを集めていて、双方向性にしているというのが特徴の1つかと思いますし、同意者による閲覧許可を、カードを用いて行っているのが特徴かと考えています。
　これは白土歯科医院での写真です。このようにPCの画面があって、隣に2つのカードリーダーがあって、1つは医療機関のFelicaカードです。石仏カードはこういうカードですが、こういうカードを患者が持ってきて、受付のカウンターに乗せると見ることができるという仕組みになっています。
　検査結果ですが、異なる医療機関でも見ることができます。ですので、昨日、病院に行って採血したという場合、状態によっては、我々は採血しないということもあります。また、先ほどから健診データが出ていますが、これを取り込むのは相当苦労しました。健診データは誰のものかということで、市の方と喧々諤々の議論をした上で、最終的には何とか取り込むことに御同意いただいたという経過があります。
　おくすり手帳の電子化ですが、調剤薬局は本当にまめに取り込んでくださっております。後ほど説明しますが、相当の協力がないと、この情報は取り込んでこられないという現実が今あります。基本的に、開業医の先生は何もしません。検査データは、検査センターにあるデータがIDを紐付ければ見えます。お薬の情報は調剤薬局が出す。皆さん御存じのとおり、医者は極力何もしない。そうでないと、システムが動かない。これが現実ですが、そういう形で動いています。お薬に関しては、私も本当に役立っています。救急車で来たときに見ることができるので、初めての患者でも、どんなお薬が入っているかとか、また、クリックすると、こういう情報が見られるようにしています。患者から白い薬とか黄色い薬と言われても、医者は実は薬を見たことがないので知らないのです。こういったものを見ながら、患者にこれ、これという形で利用できるので、私にとっては非常に有り難い仕組みだと思っています。
　平成15年ぐらいに、うすき石仏ねっとを始めました。そのころ、インターネットを使うガイドラインはないのです。開業医の先生たちにこういうことをやりましょうと言ったときに、インターネットを使うとは口が裂けても言えなかったので、行政にお願いして、臼杵市内にしかない、しかも臼杵ケーブルネットの中の専用回線という形で回線を引いていただいてネットワークを引きました。ですので、薬局のデータを取り込むときに、我々はどうやろうかと頭を悩ませました。しかも、薬局のデータはStand aloneで、インターネットにもつながっていないパソコンが半分ぐらいあります。そういったレセコンから情報を、ここに持ってくる、さあどうするかということになったわけですが、1回インターネットを介そうということになりました。レセコンからUSBでNSIPSという薬剤の標準使用で出してきていただいて、Prime Driveを介して、うすき石仏ねっとに入っている方の情報はこちらに取り込んで、入っていない方は弾くという仕組みを取りました。Prime Driveというのは、ソフトバンクがやっているセキュリティを保ってくれる、安全性を確保してくれるサービスです。こことうすき石仏ねっとの間は専用回線で結んで、一応サーバーは安全な状態を担保しながら情報を取り込むことができるようになりました。この技術のおかげで、逆に我々は、うすき石仏ねっと上からも、インターネットのほうにデータを出すことが同様のシステムでできるようになりましたので、今、母子手帳の電子化にトライしているのですが、お母様方にワクチンの情報を見ていただくということができるようになってきています。いろいろな職種のサマリーを吐き出していますが、うちの職員はサマリーが吐き出されることは意識しません。二度打ちはしなくていいのです。うちの職員にも、ほとんど二度打ちはさせていません。
　リハビリのサマリーですが、医者のサマリーは、ほとんど介護スタッフには役に立たないのです。肺炎で薬を使ったら治りましたとか、がんがあったので取りましたといった記載しかないのです。リハビリの情報は5メートル歩くのに何秒掛かった人が良くなりましたとかの情報なので、介護スタッフにも役に立つのかなと思っています。
　背景は薄黄色にこだわっております。「臼杵」と「薄黄」をかけているのと、熟れたカボスの色でもあるからです。何でカボスにこだわっているかというと、カボスの原木が臼杵にあると、医報にも載るぐらい我々の誇りでもあるということで、二重の意味でこだわりを持っています。
　最初は診療所だけと結ばれていたわけですが、訪看が結ばれ、薬局の先生に入っていただいて、老健、特養の方々に入っていただきました。その上で、薬局の情報や検査の情報も入れますよということで、歯科の先生に入っていただいて、ケアマネたちにも入っていただいて、消防署でも活用していただく形で活用は進んできています。
　この画面は通信司令室で見ていただいているものです。119を受けると名前と住所と電話番号などでその方を見付けて、情報を見て、現場に向かっている救急車に向かって情報を発信する。救急隊はそういった情報を持って現場に駆けつけることができるわけです。例えば、意識のない方がいたときに、もともと意識がない方なのか、認知症があって答えてくれることが正しいのかどうかといった情報を持っていくのといかないのとでは全然違うわけです。この画面に赤い線が引かれていますが、通信司令室ではこの画面しか見えない設定にしています。ちなみに、同意をもらうときに、あなたが救急車を呼んだときには、カードなしでも情報は活用しますよ、という同意は最初からもらっています。
　この部分は、低血糖と出血傾向と書いてありますが、通信司令室の方に薬の名前を言っても分からないので、ある程度を薬剤師が決めて、これで変わったら低血糖をチカチカさせるとか、出血傾向をチカチカさせることもやった上で、調剤情報より自動判別しています。病名は、うちのカルテや調剤薬局の先生方が書いてくださったものを活用しています。
　ここは自律度、認知度ですが、ケアマネが出してくれた情報を活用してやっています。つまり、消防で活用している情報は、薬局が出す情報、病院が出す情報、ケアマネが出す情報を利活用しているということです。「病名、飲んでいるお薬、検査値が分かったので、自信を持って処置ができました」と、これは石仏ねっとにつながった初期の段階で、白土先生が言ってくださったことですが、このようなお言葉を頂いています。次は、白土先生、お願いします。
○白土委員　それでは、ここから私が御説明します。歯科の連携の画面ですが、「うすき石仏ねっと」は、医師会とコスモス病院との中で、診療所と病院の病診連携という形で立ち上げられました。いろいろな情報があるということで、是非、歯科医師会にも入っていただきたいという要請があり、私たちも一緒に入らせていただきました。今、舛友先生がおっしゃったように、私たちが一番活用しているのは、薬の情報と、その方が実際にどういう疾患を持っているのかという現状です。今までは、例えば高血圧で、かなりHighな血圧の方々の場合には、その主治医の先生にあらかじめ、こちらから照会という形で現状をお聞きしたりしていたのですが、先ほどからの検査値のデータを全て瞬時に、主治医に聞くことなく見られるわけです。
　薬もそうです。現在、多剤投与で、たくさんの薬を飲んでおられる方がおられ、臼杵市は38％が高齢者になっているような町ですので、その中で、歯科医院に来られる方は結構、高齢の方も多くて、ほとんど皆さん持病を持っているので、薬を飲まれています。その薬を見たときにも、うすき石仏ねっとに入る前までは、「薬の辞典」から全部引いて確認していたのですが、先ほど舛友先生から説明がありましたように、おくすり手帳が全部出るので、分からない所をクリックすると、効用から全てが出てくるのです。そうなると、例えば今、飲んでいる抗凝血剤はどのぐらいの頃から飲まれているのかも、主治医に聞くことなく瞬時に分かる。そういった点で、私たちは非常に安心して治療ができるのです。医療は安全・安心・信頼を提供することが使命です。私は今、日本歯科医療管理学会の会長をしていますが、私たちの学会のテーマはそこなのです。その環境を整備するための学会なのですが、それにこういった連携を取ること、地域連携、医療連携を取ることによって、医療の質の担保、安全性がきちんと確認できるという点ですばらしい情報だと思っております。
　この画面ですが、東北大学の青木先生が考案されたDENTAL FINDERです。これは東日本大震災のときに使われたものですが、これで全部入力をしております。これは、まだ標準コードにはなっていません。そのうち、これも変えていかなければいけないと思っておりますが、現在はDENTAL FINDERを用いてそれぞれの補綴物の状態や充填物の状態も、健全歯の状態も入力しています。例えばレセコンからのデータでは疾患の部分しかわからないわけですが、井田先生がおっしゃったように、健全な方のデータが出ないことには、身元確認には非常に不備があると思っています。登録は、石仏ねっとカードを歯科医院に持ってこられた場合には、最初の患者さんの場合は、その時点で全ての口腔内の情報、カルテの一面の口腔内の状況を入力しなければならないので、それをこれに全部きちんと入力する。そうすることによって、そのデータが親のサーバーに全部入るわけです。コスモス病院のサーバーに入るので、もし臼杵市に南海トラフが来たら、大体6～10mぐらいの津波が押し寄せるだろうということになっています。ほとんどの歯科医院が大体10m以下の所で開業しているので、仮に全部のデータが流されたとしても、コスモス病院は高台にありますので、そこに全部データが残ります。石仏ねっとカードを持って歯科医院を受診された方々のデータは全てDENTAL FINDERの中に入っております。このように全部組み込んでいくようにしているのですが、そういった点で健全歯の状態も入るし、例えば、レセコンだと保険診療を行った分のデータしか入りませんが、DENTAL FINDERで入れることによって自費で治療された分、例えばインプラントもそうですし、自費治療されたものの情報もこれに入ってくるわけです。そうなると、身元確認をするという点においては、非常に確率は高くなってくるのではないかと思っております。
　これがDENTAL FINDERです。災害がいつ起こるか分からないという点から、私たちも注意しておかなければならないということで、このような取組を始めて、私たち歯科医師会も東日本大震災を見て、実際にこういったことにどうやって対応するかということも考えて、うすき石仏ねっとの中で有効活用していこうと思っております。次は舛友先生にお願いします。
○舛友委員　連携については、いろいろな仕組みがあるのですが、今日は糖尿病連携についてお話します。「糖尿病連携パス」ですが、糖尿病には糖尿病学会が出している手帳がありますので、その手帳を電子化した形になります。普段は開業医の先生が診て、うちの病院にいる専門医が1年に1回診るという連携を行っています。普段データは少ないですが、うちの病院に来たときはデータがあるということです。また、栄養指導などを行っていただいたときには、こういった形で栄養士が書いた情報が見られるようになっています。
　ここに「眼科」と「歯科」とありますが、歯科連携、歯周病画面という所をクリックすると、こういう画面に飛びます。歯科の先生には、糖尿病のマークがあったら、これに入れてくださいと。歯科の先生にとっては大した情報ではないというか、こんなものではない、もっといっぱい書くことがあるのだと言われますが、医科として受けるときはこんなもので十分ですと、こちらが理解できる範囲の少ない情報で、手入力してくださいとお願いしています。糖尿病マークは、ここにあるようなブルーサークルが糖尿病マークで、ハートは心疾患、オレンジバルーンはがん緩和、オレンジサークルは認知症ということで、今4つの疾患のパスを回しております。
　糖尿病に関しては、医科から歯科への紹介状がクリックすればできるような形で作られています。逆に歯科から医科もクリックすればできるような形で作られていて、なるべく手間を掛けずにやりましょうという形を作っております。ここからは、白土先生、お願いします。
○白土委員　これは「歯と口・口腔機能の治療管理」という画面です。その患者さんが来られたときですが、全身状態は医科の先生が書かれています。私たちとしては、この患者の清掃状態、口の中がどうなのか、口腔ケアの関係もあるので、良・不良とか、口腔乾燥症があるか、多剤を飲まれている方は口腔乾燥症がありますので、それが軽度なのか重度なのか、治療すべきむし歯があるかどうか、歯周病があるかどうか、歯肉の炎症、出血状態等があればここに記入します。また、歯の動揺度、口腔内の粘膜疾患の状況、義歯を使用しているのか使用していないのかといった情報をこの中に書くことによって、歯科医師として医師の先生方にお見せする中で、極力分かりやすくしています。薬剤師の方などいろいろな方が見ているわけですが、歯科はどちらかというと非常に専門的に説明をしたがる者が多いので、それでは分かっていただけない。先ほど舛友先生もおっしゃったように、歯周病もちゃんと分かっていただかなくてはなりません、例えばポケットが4mmとか6mmだとか言っても、なかなか相手には伝わりません。3壁性の骨吸収があるとか言っても分からない。相手に伝わらないと連携を取れないのです。ですから、極力分かりやすい言葉で説明するようにということで、こういう画面を作っております。
　歯周病の連携にしても、この方はまだ軽度なのか、中度なのか、重度なのか、出血とか、ポケットの深さの程度、BOPプラスがあるのかないのか、動揺があるかないかなど分かりやすくする。それが分かると、例えば看護師が実際に口腔ケアをするときには、そういった状態が分かれば、この人には注意しなければいけないという注意喚起にもなり、こういった画面が非常に有効になってくると思っております。
　これは訪問歯科衛生指導の関係の画面です。歯科衛生士が訪問診療に行ったときに、実際にこのように状態をここの中に全部書いておけば、ケアマネたちも見ますので、それによって訪問に行ったときに実際にどのようなことを指導しているのかということも分かるように、この中に記すようにしております。ここからは、また舛友先生にお願いします。
○舛友委員　おかげさまで、うすき石仏ねっとでは、カードを持ってくださっている方がどんどん増えていっています。現在、1万8,000人を超えました。3万8,000人の町で1万8,000ですので、4割を超えて、もうすぐ5割ということで、市長は2万まではいくのだと、尻を叩いてきます。有り難いことだと思っております。
　医療機関は4分の3が稼働しているようになっていますが、4分の1ぐらいがよく使ってくれて、次の4分の1は見てはくれるぐらいのレベルにあります。つないだ4分の1は言われたからつないだだけというところです。残りの4分の1は、どんなに頼んでもつないでくれません。しかし、ほかの調剤薬局、歯科、福祉・介護関係の方々はほとんどつながっている状況になってきております。公的機関もかなりつながってきていますし、健診センターもつながっています。中部保健所は県の公的機関ですが、昨年末につながって、結核の画像診断等で使っていこうかという話をしています。
　少し話が変わりますが、どこの病院でも、今は摂食・嚥下・口腔ケア・栄養サポートチームができてきています。その中で、こういったメンバーでやっている病院が多いのですが、どうも進まないということで、うちの病院は1年半前に歯科衛生士を雇いました。歯科衛生士を雇うと口腔ケアが格段に進むのですが、「やっぱり歯医者さんが来なきゃ」と歯科衛生士さんが言ってくださって、石仏ねっとで、かなり頻回に顔を合わせるようになっていた我々は「じゃあ、先生、お願いします。連携しましょうよ」とお願いしたら、歯科の先生がこんなに集まってくださいました。一緒にどうやって連携していこうかということで話をして、この人は歯科衛生士ですが、白土先生と一緒に「この患者様が先生に来てほしいと言っています」とメールを使って伝えます。患者さんは、かかりつけの歯科や、かかりつけがないときは近くの歯科の先生の名前を挙げて、この人がお願いするわけですが、退院しても診てくれるとか、場合によっては訪問診療するよという約束のもとでメールのやり取りをしております。おかげさまで、来てくださる先生はどんどん増えています。病院に歯科の先生が来てくださって、患者とコミュニケーションを取っていただいて、治療してくださるのは、非常に有り難いことだと思っています。ちなみに、市内に19ある歯科医院のうち、半分以上の医療機関が積極的に参加してくださっていることが分かります。
　最近、在宅医療の現場では医療専用のSNSが使われることが多くなっています。そのSNSは訪問看護師やケアマネ、ヘルパーや医者、場合によっては本人や家族が入る場合もありますが、LINEみたいな形で、時系列で流れていくのですが、LINEと違って、入る人が限定される、医療専用のSNSが使われています。リハビリのスタッフや薬剤師とか、歯科の先生や衛生士も、この輪っかの中に入っていくのはいいのではないかと考えております。その中で、このようにケアマネさんから写真が送られてきて共有されていくのが現実的なのかなとは思いますが、どうやってケアマネさんが気付いたことを歯科の先生につなぐかが課題なのかなと考えています。我々がやっている「うすき石仏ねっと」は地域の電子カルテ、EHRと言えるのかなと思いますが、こちらは電子連絡帳、家に置かれている連絡ノートの代わりのようなものとしてやられていますので、このような形で、実は情報は2通りあるということです。我々は、こちらに必要な情報を取り込んでこられたらいいなということで活動しています。
　臼杵市の在宅チームが、リアルな課題として挙げてきたのが、低栄養・口腔ケア・残薬です。こういったものを解決するときに、フレールがあればリハビリのスタッフがやり、口腔ケアは歯科衛生士に情報を結んで、低栄養は栄養士に結んで、薬は薬剤師に結んで、相談する先を作っていこうということを考えています。食べられないとなったときは看護師なのか誰なのかということを今、考えているところですが、介護の現場ではこのような課題が挙がっているということをお伝えしておきます。
　必要な歯科情報として考えているのは、災害・救急対策としては、先ほどから出ているような口腔診査情報や口腔内の写真・パノラマ写真等が役に立つのではないかと思います。東北大学の青木先生は、「写真があったほうがいいんだよね」とおっしゃっていました。地域の電子カルテとしては、歯周病の情報や、疾患連携として今度の診療報酬改定でも周術期や、がんと歯科との連携が非常に重要になってくると聞いていますが、糖尿病や骨粗鬆症等でも連携していけるのではないかと考えています。ケアマネから、いかに歯科につなぐかというのが1つの課題かなと考えています。以上です。
○玉川座長　舛友先生、白土先生、どうもありがとうございました。もうできているような話ですね。すみません、ちょっと個人的な感想で。ただいま井田委員、それから伊藤委員、舛友委員、白土委員の御説明を頂きましたが、ホットなところで何かコメントがございましたら、お願いしたいと思います。いかがでしょうか。
○入江委員　和歌山医大の入江でございます。ただいまの「うすき石仏ねっと」のご紹介の中で、和歌山でネットをやっている私の立場からしますと、大変羨ましく拝聴したわけです。たくさん聞きたいことはあるのですが、1つだけ。病院のサマリー情報も取り込んでいるとおっしゃいましたが、それはどういう形式というか、どういう形で取り込まれているのでしょうか。我々のところでもサマリーが必要だということは課題には上がっているのですけれども、うちはSS-MIX2をベースにしますので拡張ストレージにどう取り込むかというところで、ちょっとぶつかっております。現状、どういうようにしておられるのか、そこを教えていただければと思います。
○舛友委員　ありがとうございます。よく聞かれるのですが、SS-MIX2という基準ができる前に作った仕組になるのです。正直CSVに近い形、ほとんどCSVですけれども、はき出した上で、電子カルテからは、それしかはき出せなかったので、受取り側がうまいことやってくれて見られるようにしている形です。正直言って、うちの病院しか、臼杵市には病院がないので、ほかの病院のことはもう考えないと。取りあえず仕組を作っていくほうが先だということでさせていただいたので、そういった形になっています。ですから先生の参考には、ちょっとそこはならないかなと思います。
○入江委員　ありがとうございます。
○玉川座長　入江先生の所ではどうですか、サマリーを出したいという要望はあると思うのですが。
○入江委員　今は標準化ストレージの情報は、ほぼ取れるようにはしてあるのですが、結局、開業医の先生だとか、病院間でも、必要なのは細かなデータよりもレポートと画像だということなのです。画像も一応取れるようには今はしたのですが、やはりレポート類をどう取り込むかというところで、拡張ストレージは一応、規格はできているのですけれども、まだ我々のネットではそこの実装ができてないので、これからそれをどうやっていくかということが。ただ、それぞれの病院の電子カルテに追加でお金を出さないと、出すところが難しいので、それは今後の課題です。
○玉川座長　最初にお話しましたように、この標準仕様コードはSS-MIX2を前提に、そこにデータを置こうとしています。コード自体に階層がありまして、先ほど白土先生がおっしゃったDENTAL FINDERのデータも取り込めるのですけれども、取り込んだ後、この歯が有るとか無いとか、処置があるとか、ある程度のサマライズもできるのですが、歯科関係者の中で分かるような情報と、それから舛友先生がお話されているように、医科にも伝えたいときのサマライズの仕方とはちょっと違うと思うのですけれども、先生のところの例えば画像とか病理のレポートをサマライズして見たいという要望というのは、現場の診療所などからあるのですか。
○入江委員　あります。
○玉川座長　あるのですか、やはり。
○入江委員　はい。実際、一度だけ対応したのは、もうPDFで取り出して印刷したしたものをスキャンで我々のネットに取り込んでみたいな、非常にプリミティブな方法で、画像として提供したら、それでも大変喜んでいただきました。それでは今後、発展性がないので、拡張ストレージにきちんとした形で取り込めるように持っていきたいなと思っています。
○玉川座長　なるほど。それは幾つかあるレポートをサマライズするような機械的な作業を想定していらっしゃるのですか。
○入江委員　いや、例えば心電図なら心電図のレポートであったり、病理のレポートであったり、それぞれの症例で興味の対象というのは違いますので、たくさん受け口を作らないといけないというのもあります。それと大学の病院の電子カルテですと、それぞれが部門システムにちらばってデータが入っていたりするので、それぞれの部門システムに改造をかけるのは、これも大変で、そこを現実的にどうやっていくかというのは非常に大問題に今なっています。
○玉川座長　伊藤さん、何かおっしゃりたい顔ですが。
○伊藤委員　それに関連して、いろいろあるのですが、ちょっとその前に質問ですが、先生が今おっしゃられたのは、病院から出てくるデータに対して、画像だけであり、所見があったら、診療所の先生は嬉しいので出してくれという要望ですよね。
○入江委員　そうです。
○伊藤委員　逆のパターンで診療所からの画像と所見が付いて、病院側がという要望というのはやはりないですか。
○入江委員　ないかどうかが分からないというか。
○伊藤委員　そうですよね。まず、それが実は基本的な問題点で、先生がおっしゃるようにSS-MIX2形式の拡張ストレージの所にDICOMビューアーを実装して、画像を放り込んでやるというのはできなくはないです。ただ要望として、先生がおっしゃった要望がほとんどで、病院から出てくる画像データはそうなのですが、我々が例えば先ほど言ったように、診療所からは画像データを出さなくても、地域連携の現場はそれほど困らないというような形になるのです。ここから質問に変わるのですが、では歯医者さんの場合は、画像出力をDICOMのデータでできなくはないですよね。それで、所見を付けて出すという行為が、今後この標準化の中に意義をなすことになるのかどうなのかによっては、我々が集めるのも影響出ますし、先生方もどういうような形で見られるのを想定されるのも興味がありますが、我々としても決定打にかけるとか、どうしようかなという形なのですが、いかがですか。
○玉川座長　いかがですか。
○白土委員　歯科の場合はパノラマX線写真を撮ることが多いのです。それの画像を取り込むというのを、実際にやってみようと思って、現在進めているのですが、まだちょっと、完全にはできていないのです。パノラマ写真の画像を取り込むようにして、それを今度私たちから送るようにしたいと思っています。またそれが1つ良いのが、骨粗鬆症の患者さんのスクリーニングが歯科でできないかということも出ています。それは下顎骨の骨皮質の所を見ると、凸凹になってきたり、少し粗造になってきたり。そういう方というのは骨粗鬆症になっている可能性が高い。それというのは私たちの所の診療所に来て、歯周病の患者さんには、パノラマX線を撮って診査診断することが多いのですが、そのときに、それが分かれば早期に骨粗鬆症に対して対応ができる。そうなってくると、やはり、画像を送るシステムができないことには、それが先に進まないので、一緒に1つの検討課題として今取り組んでいるのです。歯科の画像を送ることによって、非常にたくさんの情報が得られるのではないかと思います。要するに、上顎洞のこともパノラマX線であれば分かりますので、そういった面からは、非常にこれは有効活用ができるのではないかと私は思っております。
○伊藤委員　多分、歯のほうが、そういう意味では、今言われた使い方として意味があるというか、見たい要望があるだろうなと思うのですが、ここから「うすき石仏ねっと」さまへの質問にもなるのですが、そういう意味では、データを出力するときの標準的なコード、つまり今は画像のところではDICOM、所見は先ほど言ったSS-MIX2の出力。ここの中で説明いただいた中では検査データの場合はICD10やHOTコード、JLAC10コード、いわゆる標準的なコードに関しては、どういう感じで、歯科は対応する予定なのか、ここでは標準的なコードはどれを使って、今見ている状況が現状なのでしょうか。
○舛友委員　御質問ありがとうございます。もう画像は何と言ってもDICOMですよね。ただ歯科の情報をDICOMで取り込むかどうかはちょっと今検討しているところです。もうJPEGでもいいのではないかとかという話もあったりするので、ただ個人情報の点とか、いろいろ考えて今検討しています。お薬の情報はNSIPSという情報で、もうNSIPSという情報は薬局のレセコンからどのレセコンでも出せる状態になっているので、その形で出していただいて取り込むという、これはもう標準的になっているのだというように認識しています。検査に関しては、実は今「うすき石仏ねっと」を広げようということで総務省のユニキャスでのコード化事業の中で、大分にある大学病院、大きな病院と検査データを時系列で見られるようにしようとやっているのですが、その場合はJLAC10も使いものにならないというぐらいなところで、検査技師は四苦八苦していますが、やはりJLAC10かなということで、最終的に数字を何か一生懸命で、検査データというのは、各病院で、それぞれコードが違うらしくて、それを合わせるのに苦労していますが、やっとできたということで、今年の3月からは複数の病院の違う検査データを時系列で見ることができるところまでは来ていると聞いています。
○伊藤委員　先生、今言われたマスターデータは、その病院が作られて、マッピングテーブルを作ったということですか。
○舛友委員　そういうように理解して。
○伊藤委員　すごいですね。
○舛友委員　はい、一緒にやってくれている技師がもともと検査技師なので、その点で非常に、これは頑張るということでやってくれました。
○玉川座長　是非、そういう方は中央に出てきていただいて、いろいろと提供していただけると幸せになる人が多いと思います。お薬は何を使っていらっしゃるのですか。
○舛友委員　NSIPSです。
○玉川座長　ああ、NSIPSですか、そうか。ありがとうございます。
○伊藤委員　介護ですが、示されたあの絵に関して日本医師会としてちょっとだけ言わせていただきたいのが、SNSとBYODの問題と、それからメディカルケアステーションっぽい画面が見えていたようなイメージがあったのですが、その介護のデータの取得環境に関しては、どのように管理されている端末でデータを出している状況になっているのでしょうか。
○舛友委員　正直ですね、先ほどから出ているように、ケアマネさんは共通のフォーマットを持ちませんし、電子カルテと言えるような記録さえも乏しいというのが現状ですので、未だにエクセルで管理しているようなケアマネさんもいる現状の中で、共通フォーマットで取り出してくるというのは不可能ですので、ケアマネさんの情報に関しては1年に1回だけ災害時要援護者の情報と、救急に対する情報と、日常の情報、その3つのフォーマットを作って、これ、1年に1回だけ打ってと。とにかくお願いと。1年に1回というのは契約を更新するときに直接入力してくださいと。そうすると、その情報は救急の現場で生かされますというようなお願いで、していただいています。ですので、現実問題は先ほど言ったように、半分のケアマネさんが入れてくれているというのが現実的なところです。
○伊藤委員　そのときの要介護の認定の状態になっている状況ということですね。
○舛友委員　そうですね、介護保険を申請し直したら、そのとき入れ換えてくださいというような表現に変えたほうがいいかもしれないですね。
○伊藤委員　そういう参加者は介護だけでなく、VPNにて接続設定された回線を使用し、データを転送するというイメージですか。端末からは、各データは「うすき石仏ねっと」のサーバーには、どういう回線を引かれているイメージですか。
○舛友委員　ありがとうございます。回線はあくまで臼杵ケーブルネットの専用回線を各事業所まで引いて、これは市の莫大なバックアップの下でさせていただいています。ですので、行政との協力がないと、このネットワークは成り立たない形でさせていただいています。もし今後するとしたら、恐らく日本医師会さんが考えているような仕組み、インターネット上の専用回線という形になっていくのだと思いますが、我々は今、取りあえず守られたネットワークの中で活動していると御理解いただければと思います。
○伊藤委員　ありがとうございます。
○玉川座長　いかがですか。何かもう一言、二言。
○白土委員　健全者の情報を入れたほうがいいという、これは身元確認もあるのと、あとは健診のデータのヒューマンエラーをなくすという点で伊藤委員と井田委員からお話がありましたが、例えば学校健診の歯科健診で行ったときのデータを入力するとなると、どなたが入力するかという問題などがあります。事業所健診の場合のほうが、まだ歯科医師がきちんとできることが多いのですが、学校健診になってくると、人数の単位がもう何百人となってくるのです。それをどのように入力し、そのデータをいかしていくか、そこはとても大きな問題があるのではないかと思います。是非、またそれをどのようにやっていけたらいいかというのも、この委員会でも考えていただければありがたいかなと思います。以上です。
○舛友委員　どなたに質問になるのか分からないのですが、先ほどの発表の中で健診データを取り込むのに相当苦労しましたというのをお伝えしたのですが、学童健診のデータは誰のものですかというのは確認させていただいていいですか。というのは、我々実は、もう今母子手帳の電子化は、ほぼできようとしているのです。成人の健診データも取り込んでこられるので、中に学童があるのですが、学童はうまくいかない状況です。学童健診をそのようにしてデジカル化して入れるということは簡単なことなのでしょうか。
○伊藤委員　よろしいですか。厚労省さんがいらっしゃるので答えていただいたほうがいいかもしれないのですが、今我々も全く同じ問題を抱えています先生がおっしゃったのに対して、我々は文科省管轄のデータだと思っています。また各地方自治行政の中で管理されているのが学童健診であると思っております。だから地方自治体と教育委員会の協力が必要と考えています。もっとも障害となる教育委員会の立てつけも、またいろいろ文科省さんに確認しつつという形になります。そして教育委員会さんとお話をして、「データをだしてもらう」という行為になるのではないかなと思っておりますが、そのときの同意の取り方、つまり学童健診の学童に同意を取るなんて、小学校1年生全員に同意なんて多分できないので、それをPTAに説明することで代替できるのかとか、そういうのを親御さんにどう説明するべきなのかという検討を行ったり、それも結局は、多分これが回答だという形に今のところまだ行きついていないのですけれども、地方自治体と一緒になって、こういう形でいいのではないかということを決めて、PTAの中で同意を取るということを説明し、自治体さんから頂くという立てつけを行っているとすると、全然集まらないです。要するに、すごい時間と手間がかかるのです。ですので、その辺の縦割りというか、その辺を簡単に取得できる仕組みにしていかないと、集めるという行為に関しての課題は技術的なところではないところでもたくさんありますと私が説明したうちの大きな1つになっていると思います。私の認識は今のところそうです。同意の取り方等は検討の中で納得いただける方法を記載した文章を作って案内をし始めているような形です。
○玉川座長　ありがとうございます。予定していた時間をオーバーしそうな気になってきたのですが、いかがでしょうか、もう一言、二言。入江先生のところでは総務省のEHRも動いていますし、そこの同意もやはりなかなか難しい、なかなか数が集まらないということを聞いていますが。
○入江委員　総務省のEHR事業は同意をたくさん集めることが非常に大きなハードルになっていまして、今リーダー役をされている先生が必死の思いで活動されていますが、もう少したたないと答が出せない状況です。今、現在進行形で。正に私がここにいるのは、そういうバックボーンがあってのことだと思うのですが、その中で歯科の情報をどう取り込んでどう活用していくかというのが、今回の我々の事業の1つの大きなテーマでもありますので、またそれは追って、いろいろと御紹介をして御意見も頂きたいと思っております。
○玉川座長　分かりました。ありがとうございます。まだ御発言があるかと思いますが、今日頂戴した御意見を参考にして、今後さらに掘り下げていきたいと思っております。それでは事務局から今後のスケジュールについてお話いただけますでしょうか。
○和田保健歯科課課長補佐　皆様、本日は御審議を頂きありがとうございました。次回のワーキンググループについては次年度を予定しており、具体的な日程は未定ですので、決まり次第、御連絡したいと思います。委員の皆様におかれましては、お忙しいところ恐縮ですが、何卒よろしくお願いいたします。なお歯科情報の利活用及び標準化普及に関する検討会、先ほど御連絡しましたけれども、第2回目の検討会は3月下旬に予定しております。今年度の事業の総括として、このワーキンググループで御議論いただいた内容についても御報告頂く予定となっております。事務局からは以上でございます。
○玉川座長　ありがとうございました。議論半ばで苦しいのですが、これで本日のワーキンググループを閉会とさせていただきます。委員の皆様、本当に貴重な御意見ありがとうございました。今日はありがとうございました。