2018年1月10日　医療観察法の医療体制に関する懇談会（第２回）議事録

○伊豫座長
　定刻になりましたので、ただいまから第２回「医療観察法の医療体制に関する懇談会」を開催したいと思います。

　本日は、お忙しい中、年明けにもかかわらずお集まりくださりありがとうございます。

　それでは、議事に入る前に、事務局から本日の会議資料の確認と出席状況等についてお願いいたします。

○兵頭医療観察室長補佐
　皆様方におかれましては、御多忙のところ、御出席いただきまして、ありがとうございました。

　私は厚生労働省医療観察法医療体制整備推進室長補佐の兵頭でございます。本日はよろしくお願いいたします。

　配付資料の確認と、皆様方の御紹介をさせていただきます。

　本日の資料でございますが、議事次第、出席者名簿、座席表、資料１「前回の宿題事項について」、資料２「医療観察法災害ガイドラインについて」、資料３「診療報酬の改定について」、以上でございます。お手元にない資料等はございませんでしょうか。

　なお、本検討会は公開でございます。資料、議事録は後日、厚生労働省のホームページに掲載されますので、御了承ください。

　続きまして、構成員の出席状況についてでございますが、寺田構成員は御都合がございまして、本日、御欠席と御連絡をいただいております。なお、琉球病院から大鶴参考人に、寺田構成員の代理としまして田嶋参考人に御出席していただいております。

　オブザーバー、事務局につきましては、時間の都合もございますので、座席表の御参照をお願いいたします。

　マスコミの方にお願いいたします。これからの撮影は御遠慮くださいますようよろしくお願いいたします。

　以上です。

○伊豫座長
　 それでは、会議を進めてまいります。

　 資料１「前回の宿題事項について」、事務局から説明をお願いいたします。

○田中医療観察室長
　 医療観察法医療体制整備推進室長の田中でございます。

　 資料１をごらんください。前回の宿題事項でございます。１ページ目は、前回使用しました資料でございます。重大な再他害行為として、３年間で1.8％という数字が示されたところ、この重大な再他害行為に関しての内訳を示してくださいということが宿題の１点目です。

   ２点目といたしまして、683名を３年間フォローしていますので、そこで重大でない再他害行為がある場合には、それを教えてくださいということ。

   同じように、この683名に対して自殺等の情報があったら示してほしいということ。
その３点の宿題をいただいております。
２ページをごらんいただきたいと思います。表１でございます。重大な再他害行為といたしまして、1.8％の分子に当たる部分ですけれども、これが10件という形になっております。＊で示しておりますけれども、このうち２名の対象者は２度の重大な再他害行為を行っているということでございます。具体的には、傷害の５件というのは４名５件、強制わいせつ・強制性交等のカテゴリーに入っています３件というのは２名３件という扱いになっております。なお、殺人に関しては殺人未遂の件数として１件計上されてございます。

　 表２をごらんください。その他の再他害行為の内訳をお示ししてございます。内容としましては窃盗が１名１件、暴力行為、暴言、器物破損が９名15件、性的逸脱行為が５名８件、精神保健福祉法入院理由が他害・迷惑行為が６名６件、その他・内容不明が６名６件となってございます。
一番下に１行でお示ししていますけれども、自殺企図・自殺の状況でございます。先ほど、683名フォローされている中で、自殺企図が23名27件にございました。残念ながら、そのうち９名が自殺ということで、お亡くなりになっているという状況でございます。

　 事務局からの説明は以上でございます。

○伊豫座長
　 ありがとうございました。
ただいまの御説明について、御意見や御質問がございましたら挙手をお願いいたします。

　 いかがでしょうか。
竹村構成員、どうぞ。

○竹村構成員
　 竹村です。
これはあくまでも厚労省のほうで把握している683名ということで御理解させていただいてよろしいですね。

○田中医療観察室長
　 おっしゃるとおりです。

○竹村構成員
   それに加えてなのですけれども、私どもは付添人としてお手伝いをすることが結構あるのですけれども、我々の業界と言うと変な言い方なのですが、著明な事件が２件ありまして、１件は重要な再他害行為で、殺人既遂２名。２名を殺害した事件で、そのまま裁判員裁判になって実刑を食らってしまった。もう一件が、入院されていた病院で殺人事件を起こしまして、医療観察法の適用になって、医療観察法の入院決定が出た。その入院先で殺人事件をまた起こしてしまったという事件を把握してはいるのですけれども、この２件についてはフォローしていないということなのですね。

○伊豫座長
　 いかがでしょうか。

○田中医療観察室長
　 厚労省のほうでは、入院の件数に関しましては報告が上がることになっておりますので、そちらに関しては把握しておりました。

○竹村構成員
　 了解です。

○伊豫座長
　 よろしいですか。

　 村上構成員、どうぞ。

○村上構成員
　 今、先生がおっしゃった２件というのは、我々一緒に医療観察法を担当している者にとっては重要かつ有名な件数です。

　 今、厚生労働省が発表されたものは、本人の同意をとってフォローアップをしたケースで、この２件は当然、まだ同意がとれていなかったところですから、このデータには載っていないという経過だと思います。

　 結果そのものは平林先生の班で研究したものということです。ただ、先生がおっしゃられた大阪の件と神奈川の件に関しましては、我々も十分承知しております。

○伊豫座長
　 よろしいでしょうか。

　 そのほかはいかがでしょうか。

　 今、村上構成員のほうから、平林先生のお名前が出たのですけれども、何か追加はございますでしょうか。

○平林構成員
　 竹村先生から御指摘いただいたとおり、確かにこのデータには上がってこない２件は非常に重要だと思います。一方で、研究の手法として、どうしても退院した後の情報を追うということで、本人同意が必要ということが各医療機関の倫理委員会で示されています。どうしても同意がとれる方ということになりますと、やや医療に対してアドヒアランスのいい、通院をきちんとされる方たちの割合が増える可能性はあるのではないかと思います。

　 御指摘いただいたような処遇終了後、同意が得られて、どういった経過をとったかを今後フォローアップできるような体制を作ることが確かに重要だと思います。

　 また検討していきたいと思っています。

○伊豫座長
　 ありがとうございました。

　 そのほかはいかがでしょうか。

　 私のほうから１つ教えていただきたいのですけれども、この重大な再他害行為でこちらに載っているのは、医療観察法による再入院、指定医療機関への入院ということになったのでしょうか。

○田中医療観察室長
　 事務局で把握していないです。

○伊豫座長
　 わかりました。

　 平林先生、わかりますか。

○平林構成員
 　手元資料としては、このうちの何件が再入院になったかという正確なデータは持っていないのですけれども、２つのパターンがあって、医療観察法での再入院になったパターンの方と、精神保健福祉法の入院の対応で終わっている方とがいたと思います。

　 例えば、重大なことではあるのですけれども、強制わいせつ・強制性交等とか、実際の様子を読んでみると、社会復帰施設へ行って、職員の女性の方の体にさわったとか、そういうことで精神保健福祉法の範囲内で対応されている方もいると聞いています。

○伊豫座長
　 ありがとうございました。

　 そのほかはいかがでしょうか。

　 ３年間で1.8％というのは、なかなか比較が難しいと思うのですけれども、吉川先生からの御報告の３年間で６～７％または英国からの報告の２年間で5.6％というものに比べても、かなり少ないほうではないか。この医療はうまくいっているのではないかというのが私の印象なのですけれども、そのことに関してはいかがでしょうか。

　 松田構成員、お願いします。

○松田構成員
 　私も、数字から言ったらまさに伊豫先生が言われたとおりだと思います。この本来の趣旨は随分できているので、これがもしなかったら、一般の措置あたりでやっていたら、とてもではないけれどもこの数字は出てこない。ただ、例えばクロザピンあたりがもう少し汎用されたら、これも防げたのではないかというケースも中には、退院先でクロザピンがないために再度、同じような行為を起こしたというのは、私も新潟で聞いていますし、改善させなくてはいけないことがあると思う。でも、数値から言ったら、これは十分効果があるのではないかと思っております。

○伊豫座長
　 ありがとうございます。

　 感覚的にも、暴力行為等を繰り返して措置入院になって、退院して、またしばらくしてお薬を飲まなくなって、また暴力行為をして措置入院というのは、以前は繰り返されていた方も時々いらっしゃったのです。そういう方たちに関しても、適切に対処できているのではないかと思います。

　 クロザピンに関しては、後ほどまた事務局のほうからも少し御説明いただくと思うのですけれども、この医療観察法で、正直言ってクロザピンの使用も日本ではまだ少ないとはいえ広がってきたという意味でも、この指定入院医療、指定通院医療はかなり日本の精神医療に貢献しているのではないかと私は思っています。

　 もしないようでしたら、次に移りたいと思いますけれども、よろしいでしょうか。

   ありがとうございます。

　 それでは、資料２「医療観察法災害ガイドラインについて」、事務局から御説明をお願いいたします。

○田中医療観察室長
 　まず、資料に関してなのですけれども、この医療観察法災害ガイドラインの作成の経緯といたしまして、一昨年、熊本で震災がございました。熊本にも指定医療機関がございまして、医療観察の病棟自体は大丈夫だったのですが、病院全体としては被災があって、そこの中の一般の精神の患者さんが搬送が必要になったという事案がございました。

　 医療観察の場合ですと、退院には裁判所の決定が必要であるとか、外泊にも医学的管理のもとで行うことが必要であるとか、幾つかの法的な縛りがございますので、そういったことも踏まえて、災害時にどう対応するかということで、その必要性に駆られて作成したという経緯がございます。

   実際には、研究班で琉球病院の大鶴先生が班長として作成にかかわっていただきましたので、大鶴先生にガイドラインの内容に関して説明をお願いしたいと思います。

○伊豫座長
　 それでは、お願いいたします。

○大鶴参考人
 　琉球病院の大鶴と申します。

　 私が国立精神・神経医療研究センターの平林先生の研究班の一分担班として医療観察法災害ガイドラインの素案をつくるようにという命を受けましたので、本日、研究班でつくった成果について御報告をさせていただきます。

　 なお、研究班で私たちが独自につくるわけにはいきませんので、DPAT事務局の関係者や厚生労働省の担当室の方と協議をさせていただきながら、第１版としてつくった案であることを御理解いただけたらと思っております。

   それでは、15分程度、素案の１ページ目から説明をさせていただきます。

   「Ｉ．ガイドラインの目的」です。

　 本ガイドラインは、災害時において、医療観察法対象者の安全を確保し、医療観察法のもと適正な医療を実施できるようにすることを目的とします。

　 なお、被災した指定入院医療機関及び指定通院医療機関は、原則、各医療機関の安全管理マニュアルに準じ対応することとし、当ガイドラインは、被災した指定入院医療機関及び指定通院医療機関が適切な医療の実施ができない場合、他の指定入院医療機関及び指定通院医療機関等で、継続的な医療を実施できるよう転院等の災害時の対応方法に力点を置くものとする。

　 このような目的としてつくらせていただきました。

　 「II．総論」で、まず用語の定義をさせていただきます。

　 災害というものは、火災、水害、地震等の外的要因により指定入院医療機関及び指定通院医療機関が、医療観察法に基づく医療の実施に支障がある状態のことを指すとしました。

　 ここから、３つの避難の言葉が出てまいります。

　 １つ目が「緊急避難」です。指定入院医療機関が被災し、医療観察病棟から直ちに避難しなければ安全が担保できないと管理者が判断した場合で、入院処遇対象者を安全な場所へ避難させること。

　 緊急避難は、医療観察法第100条第１項の「外出」の規定に基づき行うものということで、あくまで緊急的に、例えば病院の中であったり、場合によっては近くの公園であったり等の緊急的な避難をするというものを指します。

　 ２つ目の「二次避難」という定義です。指定入院医療機関が被災し、かつ医療観察病棟内で継続した医療の実施が困難と管理者が判断した場合で、一時的に入院処遇対象者を近隣医療機関等へ避難させ、同医療機関等での継続した医療を実施することを指します。

　 二次避難は、医療観察法の第100条第２項に基づき、「外泊」の規定に基づき行うものとし、１週間を超える場合は、原則、指定入院医療機関へ転院させることという定義といたしました。

　 ３つ目が「転院」です。転院は、指定入院医療機関及び指定通院医療機関が被災し、かつ長期にわたり医療の実施が困難と管理者が判断した場合、入院処遇対象者及び通院処遇対象者を被災地都道府県等内外の指定入院医療機関及び指定通院医療機関へ移送等により転院させることということで、医療観察法の転院を入院及び通院に行うことを転院と定義しました。

　 以下が用語の説明で、「災害派遣精神医療チーム」というのは、DPATという専門のチームが今、整備されておりますし、「DPAT都道府県調整本部」は、災害時の医療本部の指揮下に置かれるDPAT調整本部が立ち上がることになっております。また、その下の「DPAT事務局」というのは、DPAT活動の全国の中核となる機関のことを指します。一番下の「広域災害・救急医療情報システム」、EMISと言うのですが、これは災害時に被災都道府県を越えて医療機関の稼働状況などの災害医療に関する情報を共有するシステムのことで、今、このシステムで全ての災害医療は動いておりますので、そのシステムのことを指すという定義をさせていただきました。

　 そこから先の説明は、ちょっと飛びますが13ページの別紙２にフローチャートで示しています。きょうは時間も限られていますので、通院医療機関はこれを簡便にしたものだと御理解いただいて、主に指定入院医療機関の説明に絞らせていただきます。

　 左のほうが医療観察法入院処遇対象者に関するものです。災害が発生したら、一番上の被災地指定入院医療機関は、対象者の生命を最優先として、病院の安全管理マニュアルを活用し、もし必要があれば医療観察法の外出や外泊を活用して避難を行います。この被災地指定入院医療機関内で行う避難のことを、先ほど説明した緊急避難と呼びます。ただし、その下に書いていますが、診療継続が不可能であると病院管理者が判断した場合は、飛びますが一番下、基本的には恐らくは都道府県外になる場合が多いと思われますが、そこの指定入院医療機関に転院を進めることになります。

　 ただ、災害時で、例えば交通網の問題など広域な災害が起こった場合に迅速に全ての対象者を指定入院医療機関に転院することが困難な場合も予想されますので、その場合には、中段上のほうにあります避難のための近隣医療機関等ということで、それは同都道府県内となることがほとんどだと思うのですが、主に近隣の精神科医療機関に二次避難をすることになります。

　 避難先の確保は関係機関と調整し、この場合は医療観察法の外泊等を活用しますが、先ほど説明したとおり、１週間を超える場合は医療観察法の指定入院医療機関の転院が必要ということで、１週間に限りこのような緊急措置をとる場合もあり得ると判断いたしました。

　 右側が、基本的な災害医療のときの流れの図になります。右の上が都道府県災害対策本部内にDPAT調整本部というものが置かれます。そこと被災地の指定入院医療機関は連絡を取り合って、必要があればDPATの派遣だとか移送に関する相談等を行う。場合によっては、二次避難の病床確保の依頼をすること等が考えられます。

　 それと同時に、右下の図になりますが、地方厚生局、厚生労働省にも連絡が必要です。この連携に関しては、主に医療観察法の病床に関しては、被災地の都道府県内で済まない、県外に送らなければいけない場合が多いと思われますので、その調整に関しましては、全て厚生労働省もしくは地方厚生局の中で調整をしていただく形になります。

　 そして、DPAT事務局とか被災地の都道府県と地方厚生局や厚生労働省は密に連携をしながら、移送の手段や病床の確保に関する割り振り等を行うという形を考えております。なので、さまざまな場所が役割を連携しながら行うという形になっております。

　 説明したいのが、左下に「引継ぎ場所等」と書かれた図があるのですけれども、移送の場合に、指定入院医療機関や県外の移送を全部そこで行うことは困難ではないかと考えましたので、引き継ぎ場所というのは一番左下にあります対象者を受け入れる指定入院医療機関から出向いてもらう。出向いてもらう範囲はその時々に変わると思うのですが、そういう受け入れに関しても、みんなで協力をしながら何とか安全な形で医療の継続、医学的管理が継続した中で転院が調整できるようにということで全体を考えさせていただいたということになります。

　 １ページ戻っていただきまして、別紙１があります。これは関係機関の連絡体制です。１つ目が法務省・保護観察所との連絡体制で、これは通院処遇対象者の安否確認とか指定通院医療機関の確保の対応時ですが、厚生労働省は法務省と連携をとり、法務省は保護観察所と連携をとり、通院処遇対象者の安否を確認しながら、地方厚生局と密な連携をとりながら、通院処遇対象者の安否や必要があれば指定通院医療機関の確保に動くという形の連絡体制を考えました。

　 ２つ目が、DPAT事務局とDPAT調整本部との連絡体制で、これは転院や二次避難の移送や、二次避難先の確保の対応のときのことを考えたのですが、厚生労働省はDPAT事務局、DPAT調整本部と連携をしながら、医療機関等の調整を行う。地方厚生局はDPAT調整本部や厚生労働省と密な連携をとりながら、その調整の協力を行うという形を考えました。

　 「２．災害時の指定入院医療機関・指定通院医療機関連絡体制」ですが、継続した医療の実施を確認する必要があると思われますので、指定入院医療機関や指定通院医療機関の医療の実施に関しては、管轄する地方厚生局がその情報を収集し、厚生労働省や保護観察所と密に連絡調整を行ったり情報共有を行いながら調整や連絡を行うということを考えました。

　 以上が、簡単ではありますが全体の構成となります。

　 ガイドラインの中身について、もう一回説明したいので、３ページに戻っていただけたらと思います。

　 説明した部分がありますので、はしょらせていただく部分もありますが、「III．関係機関の役割」の「１．関係機関の事前対応」ですが、「（１）厚生労働省」と「（２）地方厚生局」は、先ほど示した連絡体制をとりながら情報収集を行うという役割を書かせていただきました。

　 「（３）指定入院医療機関」ですが、アの災害対応については、安全管理マニュアルに記載しておくこと。イとウで、避難場所や連絡体制を先ほど示したように決めておくこと。エ、災害時の避難対応について事前に取り決めておくこと。この場合は、入院処遇ガイドラインに関しては、新病棟運営会議による検討や居住地保護観察所への連絡等を外出・外泊の開始時には行うという規定があるのですが、災害時緊急の場合には「事後に開催される新病棟運営会議において当該判断及び治療行為の内容について報告し評価を受けるものとする」や「居住地保護観察所への連絡は事後とする」など、事前に取り決めておく必要があると考えました。

　 オは、入院処遇対象者の診療情報の提供方法を事前に取り決めておくことが必要と考えました。

　 その診療情報はどのようなものがあるかというと、１から７を示させていただきましたが、これは前医療機関から引き継がせていただくもの、裁判所への提出の書類もしくはレセプト等で提出する書類ということで、これは基本的に病棟内に紙面で残っている場合がほとんどだと思われますので、そういう情報をもって診療行為を伝達する必要があります。医療観察法病棟は全て電子カルテですので、全ての情報を引き継ぐことが難しい場合もありますので、そのような場合には、既存の資料をまず持っていき、適切な医療が継続できる形で、このような既存資料の例が各病院にありますので、それをそのまま持っていく形が現実的ではないかと考えました。

　 「（４）指定通院医療機関」に関しても同様で、安全管理マニュアルに記載すること。そして避難や医療の提供体制の整理や連絡体制を取り決めておくこと。あと、通院処遇対象者の診療情報に関しても、１から５に関するものに関しては、大体各病院で引き継ぎやレセプト等で準備されているものですので、紙面で残っているものですので、このような紙面に残った情報を持っていく形であれば、電子カルテであったとしても引き継ぎが可能だと考えました。

　 ５ページに移らせていただきます。ここから先は「２．関係機関の災害時対応」で、先ほど示した別紙２の医療観察病棟が被災した場合の避難の手順と同じになります。簡単に説明しますが、厚生労働省に関しては、まずア、指定入院医療機関と指定通院医療機関の被災状況を地方厚生局との連絡網を使って情報収集する。４段目に、指定通院医療機関については数が多いので、全てに電話連絡ということは現実的ではないので、EMISという災害時の情報共有システムを使って、効率的に情報収集も行うという形を考えております。

　 被災状況の確認項目は、１から５までを考えていまして、入院処遇対象者数、通院処遇対象者数、指定入院医療機関における緊急避難の有無、指定入院医療機関の病棟における継続した医療の実施の可否について、指定通院医療機関における継続した医療の実施の可否について。細かい説明は省きますが、そういう緊急的な情報に関して、情報収集をするという形を考えました。

　 ６ページに移ります。イに関しては、関係機関と速やかに連絡をすること。ウに関しても、DPAT調整本部と厚生局が速やかに連携を図れるように指示すること。転院に関してはエですが、転院が必要となった場合には、被災地内外で入院処遇対象者の受け入れ可能な指定入院医療機関の病床を確保し、その病床確保の連絡を地方厚生局に連絡するというのが大きな役割となっております。カに関しても、二次避難先の選定をDPAT事務局に依頼して、その確保について地方厚生局に指示をする。車両等についても、地方厚生局に指示をすることになっております。

　 「（２）地方厚生局」も、基本的にはアとイに関しては、情報収集を先ほどの連絡体制において行うのですが、イに関すること、特に入院処遇対象者に関する情報を再優先する必要があると考えました。

　 ７ページに移ります。先ほどもお示ししましたが、指定通院医療機関についてはEMISを活用して情報収集をし、速やかに厚生労働省に報告をする。特にウですが、被災地の指定入院医療機関が緊急避難をしているという状況に関しては、転院や二次避難の可能性が高いという可能性がありますので、特にこの点を重視して確認するとしました。エは関係機関への連絡。オがDPAT調整本部が立ち上がったときの連携。

   緊急避難ですが、指定入院医療機関の管理者から、医療実施が困難で転院及び二次避難が必要との連絡があった場合は、速やかに厚生労働省に報告し、病床の確保に動くこととしました。

　 転院ですが、キ、厚生労働省が確保した指定入院医療機関の病床について、被災地指定入院医療機関と連携し、入院処遇対象者の割り振りを行うこととしました。運営ガイドラインの定めに基づき、転院に関しては、保護観察所との意見の調整を経た指定入院医療機関の発意や転院の要件が必要とされるのですが、災害時の緊急の場合には、医療観察法に基づく医療を実施するため「指定入院医療機関の管理者の発意」とし、「転院の要件」を満たさなくても差し支えがないものとしました。

　 転院に向けた移送については、各機関と連携しながら、車両等の確保をするということを考えました。

   ８ページに移ります。二次避難に関しては、指定入院医療機関の転院がすぐに困難な場合には二次避難を行い、ここに書いているとおり、各機関と連携して車両等の移送手段を確保する。

　 通院処遇対象者に対する対応に関しても、保護観察所に対し被災状況の確認を行ったり、各関係機関と情報共有をしながら、ス、被災した指定通院医療機関の管理者により、診療の継続ができないという場合には、近隣の指定通院医療機関の確保を行うということの役割を考えました。

　 「（３）指定入院医療機関」です。災害発生時は、安全を最優先に考え、安全管理マニュアルに準じるということで、まずは院内対応を行うこととしました。

　 緊急避難に関しては、指定入院医療機関の精神保健指定医の診察の結果を踏まえ、管理者の判断で入院処遇対象者を安全な場所へ緊急避難させるということで、外出に関しては先ほど示した事前の取り決めのとおりとする。

　 エ、緊急避難は医学的管理下のもと実施しますが、災害時の緊急な場合は、管理者の判断で人員、病状、観察レベルに応じた適切な人員配置として差し支えがないものとしました。

　 オですが、指定入院医療機関の被災状況について、地方厚生局へ報告し、あわせてDPAT調整本部への報告をするということで、被災状況に関しては１、２、３とありますが、大体、先ほど示した厚生労働省の報告事項と重なっておりますので、割愛させていただきます。

　 カですが、緊急避難の後、入院処遇対象者の安全が確認できた時点で管理者は医療観察病棟において継続した医療の実施の可否について判断し、キの１、実施可能な場合には地方厚生局やDPAT調整本部にその旨を報告するということが書かれております。

　 ２の医療の実施が困難な場合に関しましては、２のｉ、転院及び二次避難の必要性に関しては管理者が判断し、２のii、それが必要と判断された場合には地方厚生局、DPAT調整本部に連絡することとしました。

　 10ページ目ですが、転院が必要になった場合には、地方厚生局から連絡のあった受け入れ先の指定入院医療機関への転院に向け、地方厚生局と連携して、入院処遇対象者の割り振りに協力する。車両等の協力も行う。先ほど示した診療情報を受け入れ先に提供する。viですが、転院時の職員の動向については、原則、受け入れ先の指定入院医療機関の職員が対応する。バスなど大型車両で複数移送する場合も考えられ、その場合の職員の配置については、医学的管理の可能な必要最低限の人員となることも差し支えないと考えました。

　 二次避難に関しましては、指定入院医療機関への転院が困難な場合は二次避難を行い、それに関しても、地方厚生局より連絡のあった入院処遇対象者の受け入れ可能な医療機関等の二次避難に向けて、地方厚生局と連携して割り振りを行います。その移送については、各関係機関と共有しながら移送を行い、職員の同行についても医学的管理のもと実施するとしました。

　 その下に書いているのですが、二次避難が１週間を超える場合は、外泊の規定に基づき、原則、指定入院医療機関へ転院をさせるということで、この二次避難の期間については１週間を原則と考えました。

　 クですが、受け入れ指定入院医療機関の対応に関しては、転院の受け入れに協力することというのと、簡単に言うと迎えに行くということなのですが、受け入れに関することで、可能な範囲で受け入れに関する迎えや同行を行うということです。11ページに移りますが、その場合にも医学的管理は必要ですが、医学的管理に必要な必要最低限の人員で配置は構わないと考えました。

　 最後、「（４）指定通院医療機関」も同様なのですが、安全確保を最優先に考え、院内災害マニュアルに準じること。通院処遇対象者の安全が確認できた時点で、管理者が継続した実施の可否について判断し、被災状況について地方厚生局に報告するとともに、EMISに登録して被災状況を報告する。その確認状況としては、通院処遇対象者の数と医療の実施の可否について報告をする。保護観察所と協力をしながら行う。

　 カですが、１の継続した医療の実施が可能な場合には、地方厚生局に報告するとともに、EMISに被災状況を発信する。

　 ２の継続した医療の実施が困難な場合においては、速やかに地方厚生局に報告するとともにEMISに報告をする点と、あと転院の際、先ほど示した通院処遇対象者の診療情報を受け入れ指定通院医療機関に提供する。受け入れの指定通院医療機関に関しては、地方厚生局と受け入れの調整を行い、受け入れに協力をすると考えました。

　 以上で、簡潔ではありますが、説明を終わらせていただきます。

○伊豫座長
 　ありがとうございました。

　 ただいまの御説明に対して、御質問や御意見はございますでしょうか。

　 竹村構成員、どうぞ。

○竹村構成員
 　竹村です。

　 今、非常によく考えられたシステムかなと思ったのですけれども、１点、指定通院医療機関の関係で、通院処遇対象者について、災害時の情報をどうやって把握するのかがわからなかったのですが、そこはどうお考えでしょうか。

　 入院のほうは、自分のところにいるのですぐにできると思うのですけれども。

○大鶴参考人
 　御質問ありがとうございました。

　 確かに在宅にいらっしゃったりとか、例えばその方が避難所に行かれているとか、あと指定通院医療機関というのは医療圏の中に必ずあるわけではなくて、遠方に通院されている方もいらっしゃいます。それらの方に関しては、迅速な対応ができる形にはならないと思いますが、ケア会議等を開いておりまして、その方に関しては、指定通院医療機関以外にも保護観察所とか地域の保健師とか必要なサービスを使われていたり、訪問看護だったり、さまざまなサービスを使われておりますので、恐らく地方厚生局と指定通院医療機関と保護観察所がさまざまな関係機関、ケア会議を通じたネットワークを通じて、その対象者の安否の確認を行っていくという形なので、速やかに行いはするのですが、当日中に全て把握できるということは難しいかもしれません。

○伊豫座長
 　ありがとうございました。

　 柑本構成員、どうぞ。

○柑本構成員
 　柑本です。御説明ありがとうございました。

　 緊急避難においても二次避難においても、観察法の第100条第１項の外出あるいは第２項の外泊の規定に基づいて、医学的管理下のもとにおいて外出・外泊させる、避難させるということなのですけれども、被災地なわけですから当然、スタッフの方々も皆さん被災されていて、かなり厳しい状況にあるのではないかと思いますので、人員レベルとかをそれぞれのケースに応じてと御説明されていましたけれども、例えば他の指定入院医療機関から応援を求めるとか、そういったことは考えていらっしゃるのでしょうか。

○伊豫座長
 　いかがでございますか。

○大鶴参考人
　 ありがとうございました。そのあたりが、先ほど示したのですが、迎えに行くとか受け入れをするなどがあって、恐らく医療観察法の病棟というのは比較的10年以内に建てられた病棟が多くて、新しい病棟が多いので、耐震基準等を満たしているところがあって、もしかしたら病院の中に耐震基準がまだとか、もう少し古い病棟があったら、その病院自体はかなり被災が激しいのではないかということを予想して、医療観察だけでは難しいのではないかということが議論の中に上がりました。なので、人員レベルに関しては、そのときにでき得る可能な範囲できちんと医学的管理が可能な人員配置を行う。

　 あと、確かに迎えに関するものがあったのですが、その協力に関しては、現実的には、短期的にはDPATに依頼をすることでしのぐ場合があるのではないかと考えました。DPATの協力を得ながら、転院が難しい場合には二次避難を行う。二次避難を行った場合にも、速やかに転院を行うような形で行っていくという形で、１週間のタイムラグがありますので、その間において、先生が言われたとおり迎えに来ていただく等の応援をもらいながら、安全な医学的管理の中での転院を行うという形を考えさせていただいたというところで、DPAT調整本部との協力とか、迎えの問題とか、受け入れ先の問題とか、かなり他機関の協力を得なければ、これは難しいのではないかと考えたところでした。

○柑本構成員
 　ありがとうございます。

　 もう一点伺いたいのですけれども、近隣の他機関への二次避難ということで、それは被災地ではないところ、かなり距離のあるところを考えていらっしゃるのですか。本当に近隣だと、そこもみんな被災されているわけで、転院はかなり難しいのではないかと思いますし、そこのスタッフも足りていないわけですから、医学的管理下にというのを、指定入院医療機関の中で賄わないことには、ちょっと難しいような気もするのですけれども、その辺はどのようにお考えなのでしょうか。

○大鶴参考人
 　そのあたりも議論させていただいたのですが、結論を言いますと、確かに自県内、被災都道府県内、自治体内で全ての患者さんを動かすことが難しいのではないかと思ったので、近隣都道府県というところまで含めて、恐らく転院を行わなければならないのではないかと考えました。

　 ただ、そのあたりはDPAT調整本部等のやりとりとか災害医療本部とのやりとりになると思うのですが、なかなか医療観察法の患者さんを遠方の自治体まで移送を行うというのは、簡単に言うと身体的なものでいえば重症度の高い患者さんだと思われますので、そのあたりは協議となって、必ずとは言いませんが、できる限り安全な場所ではありながら、被災自治体から近い場所を優先的にこういう状況なのでお願いできないかということを、地方厚生局等と協議しながら行わざるを得ないのではないかと思っております。

○伊豫座長
　 よろしいでしょうか。

　 そのほかいかがでしょうか。

　 関口構成員、お願いします。

○関口構成員
　 幾つか教えていただきたいのです。

　 このガイドラインは、今後、どのように周知される予定でしょうか。

○田中医療観察室長
　 現時点では、研究班の研究成果という位置づけでございますけれども、いろいろな例えば保護観察所とか厚生局等のプレーヤーがございますので、もう少し行政の都合を加味した内容となったときに、厚労省のほうから改めて各医療観察の関係医療機関に実施してもらうという内容の通知を発出する予定でございます。

○関口構成員
 　今、出ていますDPATとか、そういうところと調整しながらゴーが出たところで通知していくと。

○田中医療観察室長
　 そのような考えでよいと思います。

○関口構成員
　 指定入院医療機関につきましては、病院の中での災害の避難訓練などをしていると思うのですが、避難訓練とは全く違う質のものだと思うのです。どのような流れを把握していかなければいけないとか、これはこれで別途、シミュレーションしなければいけないと私は思うのですけれども、そこを盛り込んだ形で、病院でこれをちゃんと周知していくことが必要だろうと思いますし、指定通につきましても、このような安全マニュアルをつくっていくことをしっかりとお願いというか義務になるのかわかりませんけれども、そこを各都道府県レベルで通知なりそういうものをつくっていく必要はあろうかと思います。

　 指定通よりは、指定入のほうの対応を今回はお考えになったということでしたので、指定通の方の処遇については、どこにいるかわからないとかそういう問題については今後、考えていくということですが、本当にそこら辺が難しくて、私も指定通とか指定入に勤務をしておりましたけれども、指定通の方がどこにいるかというのはその場その場で本当にわからないですね。どう把握していくかも、保護観察所と指定通といろいろなところと本人の状況把握に努めていくことになると思うのですが、指定入のほうでは二次避難もありましたけれども、そのときにもし指定通の方が精神状態が悪くなって、そのときの入院をどうするかということも、例えばDPATのほうに情報収集して、その方々の情報を把握しておくとか、そういうデータを上げるところも集約してもいいかなという気はします。

　 意見です。

○伊豫座長
 　よろしいですか。

○田中医療観察室長
 　もし保護観察所でコメントがございましたらお願いします。

○坂本専門官
　 法務省保護局でございます。

　 災害時の保護観察所の動きでございますけれども、確かに通院処遇対象者につきましては、その状況を把握するのが非常に難しいことが想定されますが、通常、被災した場合には、保護観察所の社会復帰調整官が、通院処遇対象者の方の家庭訪問をして所在を確認したり、若しくは避難所に伺って、その所在を確認するなどして、安否確認に努めているところでございます。

　 そのほか、関係機関からも情報収集をした上で、通院処遇対象者の安否が確認できた段階で、厚生局とも情報交換をしていくということが想定されるかと思います。

　 以上でございます。

○伊豫座長
 　ありがとうございました。

　 よろしいでしょうか。

　 村上構成員、どうぞ。

○村上構成員
 　我々は指定入院のほうを担当している人間なのですけれども、一応、安全管理マニュアルというのは病院ごとにございまして、その中に災害時のことについての項目がございます。

　 東日本大震災の後に、それまでは大体、火災を念頭に置いたものが多かったのですけれども、地震のことについて入れるようにという指示がございました。ただ、どのような中身にするのかという具体的な指示はありませんでしたので、１項目入れた程度で、なかなか想定がしにくいものですから、そのとき臨機応変にという程度だったと思います。

　 そういう意味では、今回、かなり具体的にここは外泊、ここは外出と分けていただいているので、非常に理解がしやすいと思います。ですから、もしこれを使うとなれば、当然、これを念頭に置いて各施設が安全管理マニュアルを自分流にまた置きかえて、この中身を入れ込んだものをつくっていくのだろうと思います。

　 この中で重要なことは２つあって、１つは基本的には病院が何をするかというのは本当の現場ですから非常に混乱して、その現場の対応でやっていくのだろうと思うのですけれども、上部である、例えば厚生局とか保護観察所とか本省とかDPATがどのように動くのかという全体のネットワークの構図を非常に明確にしていただいたので、多分、そのことを念頭に置いて、我々は助けを求めればいいのだろうなと思いました。これが一点です。

　 もう一点は、DPATの使い方がどのように考えられるのだろうかと思います。DPATというのは、この時点でのDPATの動きは、その病院の医療そのものを支えるというよりは、移送とか緊急的なことをするので、その方々が二次避難で行った病院にDPATが行って、対応するということは想定していないのだろうと思います。DPATの性質上、それは想定していないのだろうと思うので、DPATの使い方は、熊本のときにも少し議論が出ていたのですけれども、要するに病院が診療機能を失ってしまったけれども、患者からニーズが出てきたときに、病院がするから保険診療上のサービスになっていくわけですが、DPATは直には担当しないことになっていますので、それは少し現場としてはやってくれてもいいよねという感覚が出ていたりして、意見があったのだろうと思うので、DPAT側の動きとしてどこまでするとかどこまではできないというような行動の検討をしていただきたいと思いました。

○伊豫座長
 　そこの明確化が必要ですね。

　 特にそれをできない場合どうするのかということになろうかと思うのですけれども、従来は、各県から支援が来ていて、それでいろいろな病院の支援もしていたのだと思うのですけれども、そういうのはかなり自主的なものということになろうかと思います。

　 よろしいですか。

○大鶴参考人
　 私もDPATの関係者としても活動していてということもあって、平林先生からこの命を受けたところもあるのですが、DPATとして、基本的に病院の中で診療の補助をしてはならないということはないのですが、その診療を行ったときの保障体制をどうするのかとか、それは管理者なのか派遣元の自治体なのかとか、そういう細かい整理が、まだDPATの中で精密についてないところでの診療行為ということになっていきます。そのあたりの整理が十分についておらず、その線引きが不明確なので、診療行為について踏み込んでいない部分もあるのですが、決して診療行為をしてはならないということをDPATのほうでも考えているわけではなくて、むしろしたいと思っていて、必要と思っていて、ただその線引きを今後、どう考えていけばいいかという議論をしているところです。DPATの隊自体も少ないですし、先遣隊の整備も少ないので、DMATのように大きく担うこと自体が現実的に今すぐは難しいということはありますが、ある程度担うこと自体は今後、議論の中で可能かなと考えたものもあってつくっています。

○伊豫座長　
　 ありがとうございました。

　 松田構成員、どうぞ。

○松田構成員
DPATの運営委員会を担当していますから、そちらを見ると、まだこれは走りなのです。だから、どういうことをやるか今後、議論して、やはり煮詰めていかないといけないことは今後出てくると思う。DPATそのものは、情報もいち早く共有して、それを流すということで、まずそこからやっていく。１日、２日が勝負なことは熊本地震で十分わかりましたから、まずやっていくということでよろしい。こういうことがないことのほうが、むしろ問題だったのです。指揮命令系統をはっきりさせていただいて、非常に動きやすくなっているのだと思っています。それが１点。

　 それよりも問題なのが、これは比較的小さな一県に限るような動きなのです。確かに東北の東日本大地震あたりでこういうのが機能するかどうか、どこかで検証していただかないと、迎えにいくなどというレベルではありません。これはむしろ各病院がその地方において、今つくりつつあると思うのですけれども、ハザードマップでそこに立地している病院や指定を受けている病院がどのようなところにあるのか。津波などが起きたらそれどころではない。助けに行くどころか、自助努力で避難することが真っ先な議論になりますが、そういうことをやる。

　 それから、もっと大きな問題としては複合災害。特に放射能汚染を受けたときにどうするのかということも議論しないといけないと思います。逃げろなどと言うほうがむしろ危ない状況になってきますし、今、例えば新潟ですと、私の病院は普通の民間病院ですけれども、シールドをこれからかけて、工事をこれから始めます。逃げてくれるなと。一つの建物にシールドをかけるのです。そこにいる職員も患者さんもとにかくそこに逃げようよと。物資とかはそれから後で考える。そこまで放射能汚染は考えていますから、放射能汚染が十分考えられる指定入院医療機関でシールドをかけてもらうほうが先だと。それは今、国がお金をかけてやってくれていますので、積極的にそういうことも利用したほうがいい。被爆しないということも十分考えていかなければいけない。そのためのハザードマップを自分の建物あるいは地域が十分理解しているかどうかというのは、まず真っ先に大事だと私は思っている。大体そんなところです。

○伊豫座長
　 ありがとうございます。

　 ハザードマップと、もう一つが、広域だったり予想外というのは状況を俯瞰した形での指示ということだと思うのです。そういうのは、厚生局と相談しながら進めていくという考え方でよろしいのでしょうか。

○大鶴参考人
　 ある程度、広域な形に対応できる形で、厚生局だけではなくて厚労省であったりという形。確かに、私たちが想定しているもの以上の非常に激しいものが起こったり、複数の医療観察病棟が同時に起こった場合という形になると、この想定だけで行けるのかといったら、確かにまだ机上の今やったものなので、シミュレーションしたり訓練をしたりして、これが本当に広域であっても動くのかとか検証しながら検討する必要があります。申しわけないですけれども第１版ということで、少し検証しながら、改定を繰り返すような資料になるかなと考えて、そのあたりは事務局や厚労省ともそのような形で、第１版としてのたたき台としての部分もあるのかもしれませんが、まずつくることが必要だろうということで、ある程度、広域にも対応できる形で考えてつくったものです。

○伊豫座長
 　ありがとうございます。

　 そのほか、いかがでしょうか。

　 関口構成員、どうぞ。

○関口構成員
 　今の広域の話なのですが、例えばブロック別に、指定入院医療機関がここについてはお互いに災害が発生したときには協力しましょうというような意思統一をするような関与というかアプローチするということは、事前にはしていかない。災害が発生した時点で、調整が入るということでよろしいのですか。

　 ある程度は、ブロック別でお互いに協力し合うような意識があると、多少、変わってくるような気がするのですけれども、そのエリア全部が壊滅した場合にはどうしようもないですけれども、二次避難につきましては１週間が限度という話だったのですが、なかなか１週間で再開することは難しいので、そこは原則ぐらいに抑えておいたほうがよろしいかなという感じはいたしました。

○伊豫座長
 　その辺のところも御検討いただければと思います。

　 そのほか、いかがでしょうか。

　 私のほうから、本当に最悪の場合なのですけれども、先ほど、診療情報の提供に関して、既存の資料でということで、電子カルテがアウトになっても、紙面では残っているかもしれない。ところがその紙面もない場合、対象者の方の情報収集ということになると、例えば病院、クリニックにないとなると、保護観察所にあったり、または外部だったり裁判所にあったり、そこら辺を連携して情報収集というのができる体制も必要なのかなと思うので、ぜひこれは他省庁にまたがることなので、御検討いただければと思います。

　 そのほか、いかがですか。

　 平林構成員、どうぞ。

○平林構成員
 　フローチャートがあるので非常にわかりやすかったのですが、別紙２で、医学的管理下でという移送になるわけなのですけれども、医学的管理下でなくても避難させることが可能にしておいたほうがいいのではないかという考えです。

　 この別紙でいうと、例えば対象者の生命を最優先とする。生命を最優先としない事態では、医学的管理下を最優先すると、やはり動きづらいように思うのです。それを考えると、医学的管理下を緊急避難のために外れることを可能とするぐらいの指定入院医療機関に対して自由度、責任を求めない部分もあってもいいのかなという感じがします。

　 例えば、そのまま医学的管理下での外泊となりますと、二次避難した場合にそこはどのように医学的管理下をするのかとか、非常にかたい動きになってしまって、柔軟に対応できないのではないかと思います。その辺を検討していただけたらと思います。

○大鶴参考人
 　ありがとうございました。

　 医学的管理下のあり方は、本人が安全で適切な医療を受けることが確認できれば、必要最低限という形なのですが、例えば二次避難で入院している場合は、ゼロで適宜、連絡を取り合うという形でも可能かとか、それを医学的管理と呼ぶかというのは定義の問題で、私がここでお答えできないのですが、議論の中では、安全で適正な医療が提供できるという環境があれば、それは医学的管理と呼ぶのではないかという形で議論しておりましたが、細かい厳密なところまで議論は進めておりませんでした。もう少し検討を進めたいと思います。

○伊豫座長
　 そろそろ時間となりますので、村上構成員が最後でお願いします。

○村上構成員
　 医療管理下というのは、外せない方法だと思うのです。もしそうするとすれば、法律そのものをいじらないといけないことになりますので、現段階では難しいのではないかと思うので、今、大鶴先生が言ったように、解釈の中で疎にするのか密にするのか、通常のような密な医学的管理ではないというところで、余りここを突っ込むと、かえって墓穴を掘るような気がします。

○伊豫座長
　 それでは、最後でお願いいたします。

○中島構成員
 　先ほどから出ている医学的管理とかさまざまな災害の状況があるわけで、全てを想定してマニュアルをつくるわけにいかないですね。ある程度のマニュアルをまずはつくって、そしてその前書きの中で、大前提として最終的責任は厚労省の精神保健課長がとる。そして同時に病院の管理者が責任を持つ。このことをちゃんとしておかないとだめでしょう。

　 連絡もとれない中で、何とかしなければいけない状況になるわけです。そういうことを考えると、全ての場合に連絡がつく、全てオーケーがとれると想定してしまうと、動けなくなる人が出てくる。これが問題なのではないかと思います。

　 連絡がとれなくても、とりあえず緊急に避難する。この決断を管理者がちゃんとできるということを、書きぶりはいろいろありますけれども、すっと書いておいていただきたいと思います。

○伊豫座長
　 その辺の骨格がちゃんとできていれば、応用も可能であろうということだと思います。

　 その辺の検討も、よろしくお願いいたします。

　 時間となりましたので、次に移りたいと思います。

　 それでは、資料３「診療報酬の改定について」も事務局から御説明をよろしくお願いいたします。

○田中医療観察室長
　 資料３でございます。診療報酬の改定についてです。

　 前回の懇談会で御意見いただいたものに加えまして、医療提供者としまして、国立病院機構、全国自治体病院協議会、日本精神科病院協会、日本精神神経科診療所協会あるいは全国訪問看護事業協会等にヒアリングをいたしまして、診療報酬に関して案というか現在の厚労省の方針に関して御報告申し上げます。

　 １ページでございます。まず、医療観察訪問看護情報提供料を整理し、医療観察訪問看護情報提供料１、２を創設するというものでございます。

　 現状でございますけれども、一般精神では関係機関に情報提供をした場合には、訪問看護情報提供療養費として請求が可能でございます。一方で、医療観察に関しましては、ケア会議に参加した場合にのみ限定されております。ただ、医療観察の訪問看護でも、ケア会議に参加しない場合でも自治体、医療機関、保護観察所に情報提供しているようなことが実態としてございました。

　 対応としまして、従来のケア会議に参加した場合の診療情報の提供に関する報酬、それに加えてケア会議がない月に関係機関に情報提供した場合にも、情報提供料として算定ができるような仕組みを想定しております。

　 続きまして、２ページでございます。クロザピンの治療対象者を受け入れた場合に加算を導入するものでございます。クロザピンの治療者は、受け入れ可能な指定通院医療機関が手配できない場合に退院がおくれてしまうような事例があると伺っております。

　 実態として、指定通院医療機関の中でクロザピン治療ができているところはまだ35.1％でございます。指定通院医療機関に対して、クロザピン患者を受け入れる場合に、最初の月に限りクロザピン治療対象者受け入れ加算を導入して、受け皿の拡大を図るものでございます。

　 ３ページ目でございます。遠隔地加算の要件緩和でございます。遠隔地加算ですけれども、これは300キロ以上離れた地域が帰住先となっている対象者に、外泊に要する指定入院医療機関側の負担を手当するものでございます。

　 現行では、遠隔地加算は帰住先に指定入院医療機関が設置されていないことが要件となっています。帰住先に転院することを前提とした規定でございますけれども、満床などにより転院がかなわず、遠隔地から外泊を強いられているケースもございます。

　 対応としまして、指定入院医療機関のあるなしにかかわらず、満床等で転院がかなわず退院のため遠隔地から外泊訓練を行う場合には、遠隔地に該当する地域の遠隔地加算を認めるというものでございます。

　 事務局からの報告は以上でございます。

○伊豫座長
　 ありがとうございました。

　 前回の会議で改善をお願いしたいという部分の３つについての御回答ですが、いかがでしょうか。御質問、御意見がございましたらお願いします。

　 田嶋参考人、どうぞ。

○田嶋参考人
　 全国訪問看護事業協会、訪問看護ステーション元の田嶋と申します。よろしくお願いします。

　 診療報酬の改定について御検討ありがとうございました。前回、寺田のほうから話があったと思うのですが、通常では取れる診療報酬の中の訪問看護情報提供料が取れていなかったものを、今回、改定により新たに情報提供料新設というところで大変ありがたく思っておりますが、１点、質問がございます。

　 現行では医療観察法の場合、ケア会議があったときのみに取れる2,000円分の情報提供料が、資料の情報提供料１に値するという考えでよろしいでしょうか。

○田中医療観察室長
　 一般精神が1,500円、医療観察の考え方でいうと150点となっているので、普通の情報提供に関しましては150点を想定しております。

○田嶋参考人
　 ありがとうございます。

　 それでは、次に情報提供料２に関しては、ケア会議がない月に関しても150点という考えですか。

○田中医療観察室長
　 今、私が理解をしていなかったのですけれども、情報提供料１に関しては従来どおりですので200点ということで、２は新設のものに関しましては、ケア会議はでないけれども情報提供したというところでは、150点を想定しております。

○田嶋参考人
　 ありがとうございます。

○伊豫座長
 　そのほかはいかがですか。

　 松田構成員、どうぞ。

○松田構成員
　 今、中医協でやっている最中なので、点数は言い切ってはまずいのではないか。

○田中医療観察室長
　 済みません。想定しております。

○伊豫座長
　 そのほかはいかがでしょうか。

　 関口構成員、どうぞ。

○関口構成員
　 クロザピンの導入の加算についてですが、最初の月に限りというのは、クロザピンを使っているＡさん、Ｂさんのそれぞれにということでよろしいですか。

○田中医療観察室長
 　おっしゃるとおりでございます。

○伊豫座長
　 対象者１人につきということですね。

○田中医療観察室長　
 　はい。

○伊豫座長
　 そのほかはいかがでしょうか。

　 クロザピンに関しては、今回こういった対応で頑張っていただいているのではないかと思うのですけれども、一方でクロザピンは入院期間を短縮化し、また就労率も上げて、それから総合的な医療費も下げると海外からは報告されているのです。

　 そうしますと、これの導入が実は精神医療費の全体の費用も下げる可能性はありますので、実はこういった形でケアが大変な薬ですから、私的にはもっと優遇していただいていいのかなと思っていますので、念頭に置いておいていただければと思います。

　 そのほかは、いかがでしょうか。

　 遠隔地加算についても御対応いただいておりますが、よろしいでしょうか。

　 それでは、ないようでございますので、全体を通していかがでしょうか。

　 竹村構成員、どうぞ。

○竹村構成員
　 竹村です。

   いろいろ御検討いただいて、大変ありがたいと感じているのですけれども、付添人活動をやらせていただいて痛感しているのが、指定通院医療機関というのが、我々は情報を頂戴していないのでわかりにくいというのもあるのですけれども、社会復帰調整官の調査によって上がっているところは、実は対象者の方にとって通院しづらいところが多いというのが東京での実感です。

　 余りにも交通機関を乗り継いでいかなければいけないとなってしまうと、逆に負担になってしまう。そういう形になると、余り意味がないのではないかという感じがありますので、指定通院医療機関をもっと増やしていただきたい。そのためにどのようなことが必要かということで、我々のほうでもヒアリングしたことがあるのですが、要は報酬が低過ぎる。手間がかかりすぎる。そのあたりを改善していただかないと、多分、指定通院医療機関として手を挙げる機関は増えないだろうという話を頂戴しております。

　 西のほうという言い方で正しいのかというのがあるのですけれども、指定通院医療機関の数にすごく偏りがあるというのは実感としてあります。そちらのほうが入院決定よりも通院決定が出やすい傾向があるというのが、データ的に少なくとも国選のレベルなのですけれども、感じております。

　 そういうことを考えますと、指定通院医療機関の少ないところはもっと報酬の手当をしっかりしていただいて、増やしていただくと、よりよい医療に資することになるのではなかろうかと感じております。

○伊豫座長
 　ありがとうございます。

　 そのほか、いかがでしょうか。

　 松田構成員、お願いします。

○松田構成員
　 今のに追加でお伺いします。

　 お金をあげれば手を挙げるという簡単な問題ではないのです。それはもう各県の保護観察所、地方厚生局が涙ぐましい努力をして、いろいろなところで口説いているのです。それでもなかなかうまくいかないのは一体何なのか。これは偏見などもまだあるのです。重症なのが来て、面倒を見切れなくて、また再犯を起こした場合、誰が責任をとるのかとか、そういうことで煙たがってしまっている。だから、それはもうみんなで努力して、一つでも指定通院医療機関をふやす。各機関がみんなで助け合うことが大事だなと私は思っています。

○伊豫座長
 　よろしいですか。

　 長谷川構成員、どうぞ。

○長谷川構成員
 　今の件につきまして、診療所では自分のところに通院している患者さんが対象者になった場合に、本当はなりたいのだけれども、医師１人でやっている診療所では受けづらいというところがたくさんあるのです。ですから、そういうところも受けられるようにして、逆にそういうところを補完するような周りのデイケアとか訪問看護とかグループホームとかをしているところ、もしくは後方支援病院になったことで何か報酬をつけるというようにして、病診連携を進めて、地域でみんなで診るという意識で取り組めるようにしたら、お一人でやっている診療所でも受けやすくなります。そのようにしていただければ、指定通院医療機関がもう少し増えるのではないかと思っております。

○伊豫座長
　 なかなか増えないのは千葉県も同じで、いろいろ御相談 して、ぱっと引き受けてくださるところもあるのですけれども、断られるということもございまして、先ほどお話があったように、結構苦労をして、やってはいるのです。

　 もう一つ別の考え方としては、どうしても遠い場合、難しいのはわかるのですけれども、少し一定の期間がたったら、指定通院医療機関がコンサルタントのような形になって、一般のところがもう少し維持するというように、２段階に分けてもいいのではないかという気もしないではないです。

　 指定通院医療機関になるには、先ほど長谷川構成員からお話があったように、かなり多機能型の精神科クリニックでないと引き受けにくいのです。または病院の外来とか、そういうところでないと難しいので、現実的にはもう少し工夫が必要なのかなという気がいたします。

　 また、御検討いただければと思います。

　 そのほかはいかがでしょうか。よろしいですか。

　 もう一つ、前回私のほうでピアレビューなどかなりやっていただいているのですけれども、今、結構ネットでつながっている施設同士も多いと思うのですけれども、遠隔地に出かけていって大変だと思うので、対象者の個人情報保護が確実であれば、ネットを使っての症例検討で、かなり大変な患者について英知を絞って、よい対処方法または経験がある場合もあると思うので、そういった形でのピアレビューというか症例検討みたいなものをやっていっていただければと思っております。

　 全体を通して、よろしいでしょうか。

　 竹村構成員、お願いします。

○竹村構成員
　 先ほど、再他害行為の関係で器物損壊というのが出ていたので、我々が付添人をやっていて頭を抱える事例ということで、２つのケースがよく出てくるのですけれども、１つが心神喪失だということで、対象者の方が器物損壊事件を起こした場合、監督者である親族に損害賠償請求が行ってしまって、これは逆に社会復帰の阻害要因になりかねないという問題。

   もう一つが、もっと面倒くさいというか複雑にしてしまうのが、心神耗弱だったケース。これは御本人に行ってしまうのです。親族の方の御協力が得られて、何とか解決できればいいのですけれども、そうではない場合については、損害賠償請求というのは特に保険会社が絡んだら絶対に追いかけてきますので、そうすると、そういうのは阻害要因として出てくるケースがあるということを、お耳に入れておきたいと思います。

○伊豫座長
 　ありがとうございます。

　 そのほか、いかがでしょうか。

　 村上構成員、どうぞ。

○村上構成員
　 先ほど、災害のときに出てこなかったのですけれども、医療観察法の指定入院医療機関同士というのは、結構ふだんから連携していて、情報交換もあります。先ほどおっしゃったピアレビューもあります。相互のテレビ会議でフォローアップをしたりしている場合もあったりして、ですから、災害が起きたときに一番頼りになるのは、DPATの中の人たちに医療観察法の担当をしている人も多いわけですけれども、そこの直の連携がもうちょっとうたわれれば、非常に実効性は高いのだろうと思いました。

　 私は熊本に行ったとき、本当の地震があったときに、熊本の医療観察法のある同じNHOの病院に参りましたけれども、そこでいろいろ協議してみて、そこは特に建物は大丈夫だったのだけれども、ライフラインが一時とまっていますから、食事をどうするのか、水をどうするのかという話が出てくるわけですけれども、そういうことがあって、移動させなければいけないときにどうするかというのは、医療観察法の施設間同士が、もともと別に決めていなくても、随分連携がとれやすいようなたてつけになっていますから、そこはどこかに入れておいていただければいいかなと思いました。

   法律的な手順を踏まなければいけない部分がありますので、当然、医療観察法を担当している病院はそういうことについて熟知しているわけですから、その意味ではすごくお互いが楽になるのではないかと思いました。

○伊豫座長
　 ありがとうございました。

　 このことに関連して、私も東北の震災のときに支援に行ったときに、そのとき中心になって動いていたのが、ほとんど地域のセンターです。ああいうところの保健師さんがすごく動いていたのですけれども、患者さんも、どこに誰がいるのか、かなり把握されていらっしゃる。ですから、そういったところとの連携も災害時には入れておいていただけると、現場としては動きやすいのかなという気がしますので、お願いいたします。

　 そのほか、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。

　 それでは、御協力ありがとうございました。

　 事務局のほうにお返ししたいと思います。

○兵頭医療観察室長補佐
　 本日は、貴重な御意見を本当にありがとうございました。

　 それでは、本日はこれで閉会といたします。

　 どうもありがとうございました。