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2017年12月27日 第3回社会保障審議会医療保険部会 治療用装具療養費検討専門委員会議事録

○日時

平成29年12月27日(水)15時00分(目途)〜 16時30分


○場所

全国都市会館 大ホール(2階)


○出席者

<委員等 敬称略>
遠藤久夫(座長) 新田秀樹 永野仁美 釜萢敏 清水恵一郎
藤井康弘 幸野庄司 飯山幸雄 村岡晃 宮澤誠也 後藤邦正
徳田章三 高橋啓次 坂井 一浩
<事務局>
伊原審議官 迫井医療課長 矢田貝保険医療企画調査室長 他

○議題

1. 治療用装具に係る療養費の不適切な請求事案について
2. 治療用装具に係る既製品のリスト化について
3. 既製品装具のリスト収載検討ワーキンググループについて

○議事

15時10分 開会


○遠藤座長

 それでは、委員の皆様は御着席ですので、ただいまより第3回「社会保障審議会医療保険部会治療用装具療養費検討専門委員会」を開催したいと思います。

 委員の皆様におかれましては、年末の御多忙の折、お集まりいただきまして、どうもありがとうございました。

 まず、初めに委員の交代について御報告を申し上げます。

 原田啓一郎委員にかわりまして、永野仁美委員。

 河野雅行委員にかわりまして、釜萢敏委員。

 伊奈川秀和委員にかわりまして、藤井康弘委員が当専門委員会の委員として発令されております。

 本日は、委員の皆様に御出席をいただいております。

 それでは、議事に移らせていただきます。

 本日は、3つの議題がございます。

 第1が、「治療用装具に係る療養費の不適切な請求事案について」。

 第2が、「治療用装具に係る既製品のリスト化について」。

 第3が、「既製品装具のリスト収載検討ワーキンググループについて」。

 以上の3つでございます。

 事務局から資料が提出されておりますので、まず最初に「治療用装具に係る療養費の不適切な請求事案について」の議論を行いたいと思います。

 それでは、事務局から資料の説明をお願いしたいと思います。

○保険医療企画調査室長

 それでは、お手元の治−1の資料をご覧ください。「治療用装具に係る療養費の不適切な請求事案について」でございます。

 その前に、1ページから現行制度の説明の資料を最初に入れさせていただいております。

 2ページに、「治療用装具に係る療養費の概要」ということで、保険医が疾病または治療上必要であると認めて患者に装具を装着させた場合に療養費として支払われるというものでございます。

 3ページには、後ほどまた出てきますけれども、「保険給付の支給の仕組み」が書いてございます。3ページの下の2のほうでございますが、医師の指示に基づきまして補装具製作事業者が装具を装着して、マルイチでまず患者さんが全額払いをする。それで、領収書を患者さんにお渡しして、領収書を添付して保険者に請求する。そして、療養費が現金で支給されるという償還払いの仕組みとなってございます。

 4ページ以降に関係する法律について、義肢装具士法または健保法の療養費の根拠となる条文等をつけてございます。

 また、6ページには、支給申請手続に係る法令通知を記載してございます。省令で療養費共通の支給の申請のルールが決まっているとともに、6ページの下に3行、療養費の支給基準ということで書いてございます。2行目ですが、支給申請書に必要な処方明細を添付するとともに、これに基づく料金明細を添付させるなどして療養費の支給に当たっての適正に努められたいことと書いてございます。後ほど適正化策でも出てまいりますが、実は支給手続については、この通知でいえばこの3行しかこれまで国としてはお示しをしてきていないという現状がございました。

 7ページからですが、ただ、実際にはそれぞれの保険者においてルールを決めて療養費の支給の手続を決めていただいているという現状がございます。これは協会けんぽさんに例をいただいたものでございますが、7ページに支給申請書のこのような様式がございまして、8ページにはそれに添付するものです。

 左側が、お医者さんに書いてもらう「意見および装具装着証明書」ということです。中ほどに治療のために平成何年何月に何々の装具装着の必要性を認め、つまりこれが最初の医師の指示で、これをつくる必要があるということを認めたということと、あとは何年何月に実際につくってそれを装着したということを確認したということの証明書をお医者さんに出していただきます。

 右側は、装具業者のほうから領収書ということで、単に金額だけではなくて中にどういう代金か。基本価格からここの部分の部品がこうなっていて、ルールに基づく加算が幾らでということで合計幾らという領収書を出していただいて、その3つで請求をしているというのが現行の取り扱いでございます。

 9ページからが、まず「不正事案についての調査結果」でございますが、発端といたしましては10ページにございますとおり、本年の8月に新聞のほうで不正請求の記事が載りました。

 4つ事例が載ってございましたが、装具業者が首を固定する装具と装って安眠枕を作製していたという事例。

 (2)が、靴屋さんが健康保険でオーダーメイド靴を安くつくれると宣伝して、治療用装具を装って不正に靴をつくっていた事例。

 次のページに載っていますが、本来、医師の指示に基づいて治療上、必要だからオーダーメイドの靴をつくるわけでございますが、靴屋さんのほうでつくれるよと言って不正につくっていたという事例でございます。

 3つ目は、療養費は1回につき1足分しか出ないんですけれども、2足つくったにもかかわらず1足分と装って領収書を出していたというものです。

 (4)は、治療用装具として足首のサポーターが購入されましたが、現物を調べると、同じサポーターがインターネットで販売されているような簡易なサポーターで、それを価格の2倍ぐらいで請求していたという事案でございました。

 治療用装具というものは、そもそもそれほど不正の話というのはなかったんですけれども、今回こういう記事が出たということもございまして、全国の保険者に不正な状況の調査をしたというものでございます。

 それが12ページでございますけれども、調査といたしましては下のほうに書いてございますが、各保険者に対して平成26年から平成29年9月1日時点までの事案として不正と判断した事案、もしくは不正が強く疑われた事案で不支給、減額、返還請求を行った事案というものについてお調べしたものでございます。

 結果といたしましては、13ページでございます。約3年分調べたわけでございますが、不適切な請求事案があったと回答した保険者というのは46保険者でございました。3,317ある保険者のうちの1.4%というものでございました。それで、不支給若しくは減額又は返還の申請件数は324件ということでございます。

13ページの下に、期間は異なるんですけれども、3年間での治療用装具の支給状況は366万件ぐらいでございますので、不適切な事案としては0.01%未満、1万分の1未満であり、かつ申請書の1回当たりの金額というのは22,354円であったというものでございます。

 本来、医師が治療用でこういう装具が必要だということを御指示されて、それを装具の業者がきちんとつくって、それを医師の方がきちんと確認して、領収書にもきちんと内容が書いてあるというきちんとした手続きを踏めば、それほど不正の余地がないものでございますので、総計数としては多くないわけでございますが、実際にはこれだけあったというものでございます。

 その中身を分析いたしますと、14ページが保険者・都道府県別の内訳、愛知と東京で多かったということです。

15ページでございますけれども、その件数がどの装具で多かったのかというもので、オーダーメイドと既製品の別もつけて分析してございます。

 さらに、16ページのほうでそれぞれの装具の種類ごとに、16ページのA欄が支給の総件数、例えば靴型装具であれば2万6,000件、2番目の足底装具であれば742,000件です。それで、C欄に今回わかった不適切な事案の発生件数、34件と132件、これは多いわけでございますが、C/Aというところで発生の割合が高いのは、これを見ていただきましても靴型装具での不正が1桁多くて0.1%の発生率です。

 また、一番右の欄でございますが、支給の金額は一番下で平均32,000円が治療用装具の平均の金額なんですけれども、靴型装具というのは手づくりで靴をつくるものでございますので84,000円ということで、金額も高かったという状況がわかりました。

17ページからは、どのような不適切な事案があったかを一覧にしたものでございます。

 1番は「請求金額の水増し等」ということで、料金明細上、必要不可欠と認められない付属品の価格を算定していたとか、制作要素価格を高額なものに振りかえて算定していた。

 2番目としては「治療を目的としたものと認められないものを請求」ということで、医師による装具の作製指示とか、前後のレセプトがないなど、日常生活の改善とか利便性の向上を図るためのもの、つまり治療用じゃないものを請求していたような、治療用装具ではないものがあったという結果でございました。

 あとは、件数ごとに整理していますので説明は省略させていただきますが、このような状況になっているというものでございます。

23ページからが、以上の調査の結果も踏まえまして、治療用装具に関しての療養費の支給についての改善の方法の案として事務局で考えたものでございますので、これを御議論いただければと考えているものでございます。

 3点ございまして、「手続きの明確化」「現物写真の添付」「既製品のリスト化」という対策を考えてございます。

 まず、25ページ、26ページが「手続の明確化」でございます。先ほど申し上げましたとおり、実はこれについてはきちんと保険者のほうでやってはいただいているんですけれども、厚労省としてきちんとこういう手続きですよということを通知で出しているとか、そういうことはございませんでしたし、かつ、この手続きにのっていれば先ほど報じられているようなものもきちんと、例えば医師が装着の確認をするなり、領収書について内訳をきちんとつけるなりすれば防げるものがあるということで、まずはこの手続きをきちんと通知に記載して明確化を図る。ホームページなどにも掲載して周知を図っていくということでございます。

25ページの図、26ページの文書にしたもの、どちらも同じことを書いてございますが、マルイチはまず最初に医師が診察をして疾病、または負傷の治療上に治療用装具が必要であると認め、マルニで医師の指示(処方)により治療用装具が制作される。

 「※」で書いてございますが、医師が指示する前に例えば靴をつくったとか、そういうものは当然、療養費の対象とはならないというものでございます。

 マルサンで、医師が治療用装具の装着(適合)を確認する。例えば、コルセットであればコルセットをつくってくださいと言って装具会社がつくって、実際にそれがきちんと適合できているということ、医師が装着を確認していただくということで、例えば安眠枕のようなものは医師の方がきちんと見ていただければこれは装具じゃないということで確認もできるということでございます。

 マルヨンで、被保険者、患者様から事業者に治療用装具の代金をお支払いする。それに対しまして、きちんと事業者から「領収書」を発行していただくということでございます。領収書に書く中身も、具体的にお示ししたいと考えてございます。料金明細、名称、採型区分、種類等別の価格であったり、またオーダーメイドのものなのか、既製品のものなのか。

 後ほど出てまいりますが、もともとの治療用装具はオーダーメイドのものが原則でございましたが、近年は既製品のものをフィッティングさせて使うという場合も出てきてございます。それで、既製品の場合には非常に簡易なもの、その辺でも売っているようなものというものは認められない。やはり医師が指示して、治療用装具の業者がきちんとフィッティングをするというものが対象になりますので、そういうものであるかどうかということをちゃんと製品名をつけて確認できるようにするということです。保険者は必要に応じて、その領収書の発行事業者に装具の製品とか仕様などを取り寄せて確認をするということもできるようにしたいと考えてございます。

 また、治療用装具を取り扱った義肢装具士の氏名ということで、これもきちんと書いていただくようにする。これは、ある意味、牽制効果でございますが、きちんと誰々の責任でこれはつくったんだということを書いていただくということでございます。

 最後にマルゴで、被保険者から今言いました内容がきちんと書いてある領収書と「医師の証明書」を添付して出していただく。厚生労働省から通知などによってきちんとお示しして、この手続きによっていただくようにしていきたいと考えてございます。

 次に27ページでございますが、「現物写真の添付」でございます。

27ページの1つ目の「○」でございますが、治療用装具に係る支給申請に当たって、保険者が支給の適否を判断するため、被保険者に対して治療用装具の現物写真の添付を求めるということでございます。

 今回の調査で確認された不適切な請求でどのようにこれがわかったのかと聞いた際に、4分の1程度については、事前にもしくは事後に写真を求めてそれを確認手段として活用していたということがありましたので、この写真を添付するということを導入したらどうかということでございます。

 ただし、2つ目の「○」でございますが、全ての治療用装具について現物写真の添付を求めた場合、被保険者や保険者の負担が大きいと考えられるため、まずは今回の調査において不適切な請求の事案の発生割合が他と比べて著しく高く、かつ平均金額も他と比べて倍以上高いという靴型の装具について原則現物写真の添付を求める。被保険者、患者さんの事情などによって保険者が難しいという場合は除くとしてございますが、これを原則としてはどうか。まず、靴型からこれをやってみたらどうかということでございます。

 これにつきましては対応後の状況を見ながら、我々もこれを導入した後、一定期間ごとに各保険者さんにも役に立っているかどうかとか、そういうようなこともちょっと調査させていただきながら、さらにこれをどうしていくかということを検討していきたいと考えてございます。

 なお、今、すべての支給申請に予め現物写真の添付を求めている保険者がありますが、それは保険者の判断でもちろんやっていただくことは差し支えないという取扱いにしたいということでございます。

 対策の2番目としては、靴型装具について現物写真の添付を求めるということでございます。

 最後に28ページでございますが、対策の3つ目としましては既に進めております、本日も具体的に進めていただきます「既製品のリスト化」でございます。今回の問題事例として、治療用装具として足首のサポーターの購入費を請求したというものでございます。同じサポーターがインターネットで販売されている。義肢装具士による調整や医師の装着確認がなくても装着できる製品で、療養費としては適切でないという可能性、さらにインターネットの価格より2倍高い額で請求されていたというものでございます。

 対応としましては、領収書に既製品かどうかを書いていただき、2つ目に既製品についてリスト化を進める。さらに、その上で既製品の適切な基準価格の設定方法を検討したいと考えてございます。

29ページは、これまでも出してきている資料でございますが、このリスト化の背景でございます。

 1つ目の「・」で、基本的には治療用装具というのは障害者の装具の価格を基準として算定されているものでございますが、4つ目の「・」でございます。オーダーメイドが基本だったんですけれども、疾病または負傷の治療遂行上必要なものであれば、既製品であっても保険者判断で療養費を支給することが可能となってございます。

 近年、既製品に関する申請が増加しているけれども、この既製品に関して療養費の支給対象となるかどうかが特に曖昧になっているということでございますので、療養費の支給に係る規制品の扱いについて、一定の基準を満たす既製品をリスト化することで、支給決定の円滑化に資することが期待できるということで、療養費の支給対象とすることが適当と認められる既製品をリスト化していく。

 この作業を進めることによりまして、単なるサポーターであったり、そういうものについては排除できるようなことを進めていければということで、以上3点を対策案として考えているものでございます。

 以上が、調査の結果及び対策案でございますので、きょうはこれについて御意見をいただければと考えてございます。よろしくお願いいたします。

○遠藤座長

 どうもありがとうございました。

 それでは、ただいまの説明につきまして御意見、御質問があれば承りたいと思います。

 坂井委員、どうぞ。

○坂井委員

 日本義肢装具士協会の坂井でございます。

 1つ、初めに言葉の定義を確認したいと思うんですが、資料の中にあります「不適切な請求」と「不正請求」というのは同義語でございますか。

○遠藤座長

 では、事務局お願いいたします。

○保険医療企画調査室長

 余り厳密に言葉を使い分けてこの資料をつくったわけではないですけれども、一般的に法なりルールに明らかに違反しているというものを「不正請求」と呼ぶことが多いかと思っています。

 それで、不正とまでは言えないけれども、適切かどうかというものについて、不当な請求みたいな言葉を使うこともございます。

 一番広い概念として、今回の資料では「不適切な請求」事案という言葉を使っていまして、その中には明らかな不正であるもの、もしくは不正とまでは断定できないけれども適当ではないものが含まれているということで、おおむねいいかと思います。

○遠藤座長

 坂井委員、よろしいですか。

○坂井委員

 結構です。

 あともう一つ、よろしいでしょうか。この会議の中では、資料の17ページ以降に報告がなされております、保険者のほうから不正とみなした、あるいは不適切だとみなされた事例が幾つか載っているわけですけれども、この判断基準についてこの会議の中でディスカッションする時間はございますでしょうか。

○遠藤座長

 事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

 これは、まさに保険者のほうで、この3年間にわたって不適切ということで不支給にしているようなものを出していただいたものでございます。

 それで、中にはもちろんいろいろな判断があり得るものもあろうかとは思っていますが、もしその中で特にこの場でも共有して議論するべきことがあればきょう議論していただいてもと思いますけれども、基本的には今回事務局といたしましては、こういうふうな幾つか保険者として不適切というようなことがあったということを踏まえて、今後それを少なくしていくためにはどうしたらいいかということでの議論のほうに重きを置いていただければと考えてございます。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 坂井委員、どうぞ。

○坂井委員

 私の質問の意図は、この資料にある事例が一つの基準、ガイドラインみたいな形に発展をして、今後の不正である、不正でない、あるいは不適切である、そうでないという基準になってしまうということであれば、ぜひこの委員会の中でディスカッションすべきかと考えております。

○遠藤座長

 これは御意見として承りましたけれども、どう対応するかは少し事務局とも相談したいと思います。

 ほかにございますか。

 高橋委員、どうぞ。

○高橋委員

 義肢協会の高橋です。今回第3回ということで、委員会開催、本当にありがとうございます。

 資料の5ページの部分ですが、今回の法令のことで療養費の証明書等の交付の第6条で書かれております、「保険医療機関は、患者から保険給付を受けるために必要な保険医療機関又は保険医の証明書、意見書等の交付を求められたときは、無償で交付しなければならない」となっております。

 したがって、その文面からも3ページの資料に書かれている保険給付の仕組みの「治療用装具の療養費払い(償還払い)」の図において、病院等が補装具製作事業者に対して点線の矢印で「医師の指示」という形に書いているように、その逆側に病院等が患者様に対し、装着意見書の発行というような部分を明記してもらって、逆側に点線矢印で入れてもらったほうが図としてわかりやすいんじゃないかと思いますので、その辺のところをよろしくお願いします。

○遠藤座長

 御意見として承りました。ありがとうございます。ほかにございますか。

 それでは、藤井委員、幸野委員の順番でお願いします。

○藤井委員

 少し本題に戻るんですけれども、今回の事務局の提案につきましては、いろいろな案件の対応で決定打というのはなかなか難しいなというのを改めて私どもとしても感じるところではありますけれども、しかし、一歩前進として私どもとしては評価をしたいと思います。

 ただ、各論で1つだけ確認というか、質問ということになるのかもわかりませんが、具体的なところで写真の添付についてです。これは、写真といっても誰がどのような写真を添付するのかということにつきましては整理していただいたほうがいいのかなと思います。

 どのようなというのは、装具単体なのか、それとも実際に装着している写真なのか等々ということなんですけれども、もし事務局で今の時点で腹案があれば教えていただければありがたいと思います。

○遠藤座長

 事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

 今後、具体的に検討して、この施行までには例えばこういう方法ということを通知なりにお示しできればと思っていますが、考えていること、検討していることは2つございます。

 まず1つは、装着している写真でなければだめかどうかというところで、同じ写真を使い回すということはやはり趣旨に反しますので、明らかにその人のためにつくったということがわかるような写真をつけていただく必要は最低限あるだろう。靴であれば、同じ写真を使い回すようなことは防がなければいけないと考えてございます。

 それで、その写真を誰が撮るかというのは、患者さんが撮る場合もあれば、装具の業者の方が撮る場合もあると思いますけれども、これから団体とも御相談しますが、患者さんは多分そんなに回数はないと思いますが、靴の装具をつくる方は回数も多いと思いますので、そちらのほうで何らかシステム的に対応していただいて、それを患者さんに渡して、患者さんが領収書と一緒に請求書につけるというような形のほうがスムーズかと思っていますが、そこは具体的には事務的に相談してまたお示しできればと考えてございます。

○遠藤座長

 よろしくお願いいたします。

 幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

 全般的な意見を述べさせていただきます。

 調査の結果、保険者から不適切な請求事案が報告されて、矢田貝室長からは、治療用装具の不適切な請求事案はわずか1.4%にすぎないという表現を使われてご説明がありましたがわずか1.4%しかないということではなく、見つかったのがこれだけだということです。協会けんぽ、広域連合は、不適切な請求事案が0件ということはあり得ないと我々としては感じています。

 健保組合は、特に愛知県は非常に詳細に調査しているので不適切な請求事案の件数が多いのですが、全保険者も詳細な調査を実施すれば0件ではなく、不適切な請求事案が報告される可能性は高いと考えます。つまり不正が少ないのではなく、不正が見つかりにくい制度になっていることが問題なのです。

 見つかりにくい理由として支給基準や取扱手続が曖昧になっていることが考えられます。柔整やあはきよりも治療用装具のほうが不正が見つかりにくい制度になっているため、不正の実態は深刻かもしれません。

 一刻も早く不正対策を行っていく必要があるということを調査結果の数字が示していると思います。そこをぜひ認識していただきたいと思います。

25ページに支給申請までの流れ図がありますが、この手順を標準的な手順として実施していくことが必要です。現在、支給申請書、医師の装着指示書及び確認書、明細書を含んだ領収書の様式が保険者ごとで統一されていないので、まずは国が指導し、標準的な様式を作成することが必要だということです。

 医師の指示書について、現在、傷病名と装具名だけを記載する様式となっていますが、傷病名と装具名に加えて、装着を指示した日付と署名、それから装具の適合。を確認した日付と署名、装具が必要な明確な理由、装具を装着することによる効果の見込み、装着の見込み期間についても記載する様式に統一していただきたいです。その参考の一つになるのが補装具の支給意見書、処方箋です。この様式、細かい部分まで記載させる様式となっていますので、これを参考に医師の指示書及び証明書を国が指導して統一していただきたいと思います。

 もう一つは、領収書でございます。領収書の内訳に記載されている付属品等必要なのか保険者では判断できないので、加算要素の名称、種類、金額、付属品をつくる必要性を記載させることが必要です。このほか、オーダーメイドの商品なのか、既製品なのかを明確に記載させることが必要だと思います。

 それから採型なのか、採寸なのか、これも非常に曖昧な部分があるので、この定義も明確にしていただきたいと思います。SMLを判断するためだけの簡易な採寸で採寸料を取っている事例も見受けられるので、明確化すべきだと思います。

 それから医師と装具士が重複して採型・採寸料を取っているという事例もあると聞いていますので、医師が行う採型料、採寸料と、装具士が行う採型・採寸も明確にすべきだと思います。

 その他ですが、装具業者が景品類をつけて患者を誘因して装具を作成している事例も見受けられるようです。このような不適切な請求については通知等を出して明確に禁止すべきと思います。

 それから、現物写真の添付は提案のとおりで始めていただきたいと思いますし、既製品のリスト化についても効率的に進めていただきたいと思います。

 それから、オーダーメイドの治療用装具は、例えば、同じ下肢装具であっても、付属品等の有無によって価格が大きく異なる場合があります。しかし、保険者はこの付属品等の妥当性が分からないため、オーダーメイドであっても上限価格を設定していただきたいと思います。

 介護保険の福祉用具の貸与においては貸与価格に地域差があることを踏まえ、全国の平均貸与価格に標準偏差値を加えた価格を上限とする措置が行われていると聞きます。

 このような上限価格があれば、保険者も安心してその範囲で給付できるので、市場調査を実施して、オーダーメイドの治療用装具に上限価格を設定する仕組みをつくっていただきたいと思います。

 繰り返しますが、治療用装具の各様式の統一を図ることと、支給基準を明確にすることを一刻も早く実施することが必要だと思います。以上です。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 事務局、何かコメントはありますか。なければ、結構ですけれども。

 では、坂井委員から先にどうぞ。

○坂井委員

 今のお話に関連いたしまして、例えば26ページのマルサン、「※」印の「医師による「証明書」(治療上の必要、装着の確認)の発行」だけではなくて、当該の装具を装着適合した義肢装具士の名前に関しても、この証明書に併記をして今の技術的なところの必要性を説明させていただくということがよろしいのではないかと思います。

 あわせて、25ページの図の中には、「マルニ医師の指示」というのがございますが、これを「医師による義肢装具士への指示」とするのが適当ではないかと思っております。

 逆に、「補装具製作事業者」の括弧内は「義肢装具士」を取るというような形のほうがすっきりとわかりやすくなるのかなと感じております。以上でございます。

○遠藤座長

 御意見ありがとうございます。何か事務局からコメントありますか。

○保険医療企画調査室長

 基本的に方向性は、多分そんなに相違はしてないと思います。それをどこまでできるかということでございますので、今後具体策を検討するときに可能なものは全て取り入れてやっていきますし、もうちょっとお時間をくださいというものもあるかもしれませんけれども、この方向で厳正になるように進められればと思っております。

○遠藤座長

 ありがとうございます。よろしくお願いします。

 ほかに何かありますか。よろしゅうございますか。

 それでは、この議題はこれぐらいにいたしまして、第2の議題、「治療用装具に係る既製品のリスト化について」に移りたいと思います。これにつきましては整理番号ごとに審査をしていただきますが、これは提案品目がリストになって出ておりますが、整理番号順で御審議いただきますけれども、やり方としましては継続審議があるものについては個別に事務局から説明をしていただきまして、特段意見がないものにつきましてはまとめて説明をしていただくということで、このような形で皆様に御審議、お諮りをしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

 では、まずは事務局より整理番号の1〜3について説明をお願いしたいと思います。

○保険医療企画調査室長

 それでは、お手元に治−2と、参考資料で「治療用装具(既製品)に係るリスト収載提案書」という目次になっているものをお手元に御用意いただければと思います。

 まず1番に入る前に、そもそもの基本的考え方について改めて御説明させていただきます。

 治−2をおめくりいただきますと、上段が先ほども御説明しましたリスト化が必要な理由でございます。

 2ページの下段が「リスト化の対象」「基本的な考え方」でございます。

 対象は、完成品であって疾病または負傷の治療遂行上必要なもの、オーダーメイドで製作したものの場合と同等もしくはそれに準ずる機能が得られるものと認められるもの。

 「基本的な考え方」としては、対象品目の追加や見直しを随時行っていく。

 マルニで、リストに収載された製品であっても、最終的な支給の可否は保険者が判断する。

 3つ目に、リスト収載されていないものであっても、もちろん保険者で療養費としての支給の可否を判断する。リスト化の途上でもございますので、そういう基本的な考え方でございます。

 3ページは上段、下段、14品目ございますが、これがまず第1弾でリスト化したものでございます。今回、第2弾をお願いできればというものでございます。

 4ページにこの手続ですが、後ほどこれの改善の提案もさせていただきますが、現状でのやり方といたしましては、4ページの上段でございます。まず、メーカーから義肢協会が取りまとめて、そこで整理していただいた提案書を厚生労働省の事務局に提案していただきまして、事務局のほうで有識者にも御意見をいただきながら事務局案というものを作成させていただきます。

 それを、事前に専門委員の各委員に御確認をいただき、最後、今日でございますが、この場での委員会で決定をしていただくというものでございます。

 それでは、具体案に入りたいと思います。

 5ページにございますが、この8品目については事務局意見としても適当、また事前の専門委員からの御意見としても適当です。お1人、回答保留であるものもございましたが、その他、適というものがあったものが8品目ございます。

 簡単に御説明をさせていただきます。6ページが一覧でございます。

 7ページ、まず1番は膝装具でございます。参考資料の10ページがこの製品の写真になってございます。膝装具でございますが、これにつきましては治−2の7ページの整理表にございますとおり「医師の関与」が前提、かつ装着に当たって単純に自分でつくれるものでなくて、義肢装具士が調整・身体への適合確認を行うことが前提、かつ「安全性」についても十分な販売実績があり、安全性も大丈夫ということで、「事務局意見」としては「適」、一番下の専門委員会による意見としてもよろしいのではないかというものでございます。

 続きまして製品番号2番、これも膝装具でございます。写真のほうが、参考資料の17ページにある膝の装具でございます。

 これにつきましても治−2の8ページにございますとおり、「医師の関与」「義肢装具士の関与」「安全性」というところで問題ないということで「事務局意見」、または専門委員会委員による事前の意見でも「適」となっているものでございます。

 9ページが整理番号3、これも膝装具でございます。こちらにつきましても、全て「医師の関与」「義肢装具士の関与」、または「安全性」もいいということで「適」となってございます。

 参考までに、参考資料の22ページを見ていただきますと、その中のA-3Bというのが今回申請があったものでございまして、例えばその隣のA-1というのはどちらかというと普通のサポーターに近いものでございますので、こういうものではなくて、やはり義肢装具士さんによってきちんと個別にフィッティングするのが必要なものというのを優先して、まずリスト化に挙げていただいているという状況でございます。

 1〜3までは、以上でございます。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 ただいまの1〜3は、事務局及び専門委員会ともに「適」というふうに評価されたものでありますけれども、これについて何か御質問、御意見はございますか。

 ないようであれば、原案どおりという形にさせていただきたいと思います。よろしゅうございますね。

(委員 異議なし)

○遠藤座長

 それでは、次に整理番号4について御説明をお願いします。

○保険医療企画調査室長

 4番、10ページでございますが、肩装具でございます。写真は、参考資料の31ページに載っているものでございます。

 これにつきましては、事前に事務局のほうでこの装具にお詳しいお医者様、有識者の方に御意見をお伺いしましたところ、ここに書いてございますとおり胸郭出口症候群、頸肩腕症候群、外傷性頸部症候群に対する本装具、肩甲骨の拳上及び安定化の治療効果、有用性についてエビデンスが十分に確立しているとは言いがたい。

 この装具でこの効果が十分得られると言えるかということなので、これについて事務局といたしましては、これが効果があるということのエビデンスを再度集めていただきまして、それをもとに検証した上でこの適否を判断したいということで、継続の審議にさせていただければという御提案でございます。

 これについては、それを集めてからということで各委員にも事前に御了解をいただいているというものでございます。それでよろしいかということで、確認していただければと思います。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 ただいま御説明がありましたように、事務局及び専門委員会ともに継続がふさわしいのではないかということでありますけれども、これについて何か御意見、御質問ございますか。

 ないようであれば、原案どおりということで対応させていただきたいと思います。よろしゅうございますか。

(委員 異議なし)

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 それでは、続きまして整理番号の5〜8についてお願いいたします。

○保険医療企画調査室長

 同様に、整理表は12ページ、また写真は44ページでございます。肩装具でございますが、これについては「医師の関与」「義肢装具士の関与」「安全性」、全て認められるということで、これは「適」ということでお願いできればと考えてございます。

13ページ、6番目、こちらも肩装具でございます。写真は49ページの肩装具でございますが、こちらも同様の審査をいたしまして「適」ということにしていただければというふうに考えてございます。

 7番、整理表は14ページ、写真は56ページ、57ページにございます。肘の装具でございますが、これらも事前の審査でそれぞれ認められるということでございますので、「適」ということにさせていただければと考えてございます。

 8番、肩装具でございます。写真は62ページのものでございますが、これについても「医師の関与」「義肢装具士の関与」が必要、「安全性」もあるということで「適」とさせていただければと考えてございます。

 以上でございます。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 5番〜8番まで、全て「適」というのが事務局及び専門委員会の結論でありますけれども、何か御質問、御意見はございますか。

 特段ないようであれば、これも「適」という形で対応させていただきたいと思います。よろしゅうございますか。

(委員 異議なし)

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 それでは、続きまして整理番号9番です。

○保険医療企画調査室長

 9番でございます。説明資料は16ページ、17ページで、写真が参考資料の67ページに載っております指装具でございます。こちらにつきましても、事前に事務局のほうで専門のお医者さんに確認いたしましたところ、指の装具は拘縮を起こしているものについて伸ばすという効果があるものでございますが、これをやっているときは伸びるんだと思いますが、これで拘縮自体が改善するかどうかというところについて、やはり何らかの検証できるデータというものがさらに必要ではないかという御意見をいただいておりまして、事務局としてもそのデータを得てから適か否かということを御判断いただきたいということで、これについては継続審議というふうにさせていただければと考えているものでございます。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 ただいまの理由で継続審議ということでありますけれども、これについて何か御質問、御意見はございますか。

 坂井委員、どうぞ。

○坂井委員

 このジョイントジャックは、国内だけではなくて海外でもかなり普及をしている装具の一つで、私ども義肢装具士の養成教育の中で使っているテキストでも多く紹介されている装具なので、エビデンスがないというところは確かにあるのかもしれませんが、そこら辺の学術的な認識と、今回の結論と、余りギャップがないほうがよろしいかなというふうには思いました。

○遠藤座長

 事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

 指装具自体は当然いろいろな障害の補装具の中でもあるものだと思いますけれども、この製品については、それと同等のものがあるのか、効果があるのかというところについて、もう少し事務局のほうで調べさせていただいた上で、こちらにお諮りできればということでございます。

○遠藤座長

 坂井委員、よろしゅうございますか。

○坂井委員

 はい。

○遠藤座長

 それでは、これにつきましても継続審議という形にさせていただきます。

 最後に、残りの整理番号10番につきまして事務局からお願いします。

○保険医療企画調査室長

 どちらの資料も最後のページ、18ページ及び写真のほうは72ページでございますが、これは頸椎の装具でございます。「医師の関与」「義肢装具士の関与」、また「安全性」も問題ないということで、こちらは「適」ということでお願いできればと考えてございます。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 いかがでございましょうか。

(委員 異議なし)

○遠藤座長

これも原案どおりということで、それでは「適」ということで対応させていただきます。ありがとうございます。

 それでは、最後に「既製品装具のリスト収載検討ワーキンググループについて」を議題といたします。

 事務局から説明をお願いしたいと思います。

○保険医療企画調査室長

 治−3の資料をごらんください。本日は大変恐縮だったのですけれども、治−3の7ページでございます。前回開催されたこの専門委員会におきまして、7ページの1つ目の「○」でございますが、委員のほうからこのリスト化の作業に当たっては別の専門的な組織で審査を行うべきではないかという御意見がございました。

 私どもとしてもそのとおりと思いまして、今回はこの専門委員会の場で今のような形で審査をしていただきまして追加するわけでございますが、今後、この作業を先ほど御意見がありましたように迅速化していくため、かつ専門的な立場からしていくために、7ページ下段にございますとおり、ワーキンググループを開催して審査を行っていきたいと考えてございます。

 8ページにございますが、このワーキンググループのほうでリスト化の検討、さらには適正な基準価格の設定のための調査、もしくはその他、治療装具に関することについて御議論いただくワーキングチームをつくりたい。

 8ページにございますとおり、これは保険局長のほうが主催するワーキンググループということでさせていただければと考えてございます。

 9ページですが、構成員といたしまして現在考えていますのは、装具療法に関して知見を有する専門の医師、または装具を専門とする工学研究者、さらには保険者の方から普段、支給事務に携わっている方に2名程度御参加をいただきまして、そのメンバーで専門的に御審議をしていただければと考えてございます。

10ページに現行の流れ図が書いてございますが、これを11ページにございますとおりに、提案を厚生労働省が受け付けるまでは同じなんですけれども、これをその専門家のワーキンググループのほうで審査、検討していただきまして、その結果をこちらの専門委員会のほうに報告して決定していただくということで、この会はそれほど回数が開けるわけではございませんけれども、ワーキンググループのほうは集まって、準備ができ次第、開いていただきます。

 それを何回か繰り返し、それをまとめてこちらの専門委員会のほうに上げて、リスト化を迅速化かつスピードアップしていくということで、御了解いただければということで御提案するものでございます。以上でございます。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 専門的な知識を要することもありますので、専門家による評価のシステムをつくるということに対しては大体、御同意は得られていると思いますので、むしろもう少し制度の中身について何か御意見、御質問等があればお聞きしたいと思います。

 坂井委員、どうぞ。

○坂井委員

 このワーキンググループの中で、今のようなリスト化を進めるということは賛成しております。

 ただし、2つ目のこの役割として「適正な基準価格の設定の検討」というところ、これはかなり大きな作業なのかなというふうには理解しております。

 その根拠ですが、1つは既製品の装具を義肢装具士が扱うに当たって、その業務が発生しているわけでありますが、例えば患者との医療面接から始まりまして患部の評価、採寸、あるいは材料や部品の加工、調整、適合とフォローアップ、それが一連の流れとして義肢装具士の業務としてかかってくるわけです。そこら辺の要素を、既製品の装具の価格にぜひ反映させていただきたいというふうに職能団体の代表としては思っております。

 そのような意見をこのワーキンググループの方々に直接、あるいは間接的にお伝えできるかどうかということも大変重要なところだと思っておりますので、ちょっとコメントをいただければと思います。

○遠藤座長

 事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

 改めまして、治療用装具の価格ですが、オーダーメイドのものにつきましては、先ほど申し上げました障害のほうの装具、障害者総合支援法の中から支給される装具というものがございまして、これについては専門の組織で価格を決めていただいていますので、それを標準に価格を決めるというようなルールがございます。

 一方で、この既製品のものにつきましては、そうした価格のルールというのが現状ございませんので、これにつきましては、我々としても今後まずリスト化をある程度進めて、先ほどもございましたが、どういう価格ルールでこの価格の上限なりの設定をするかということを今後検討していかなければいけないと考えてございます。

 その際に、当然ここにも書いてございますとおり、では現状、今それぞれのものがそれぞれの装具の業者さんでどのぐらいの価格でまず売られているかということの調査も必要でしょうし、その調査を踏まえて今、言っていただいたようなどういうルール、どういう考え方に基づいて価格の設定をするかということも議論していくことが必要だと考えてございます。

 特に、価格の設定の仕方につきましては非常に政策的にも重要なことでございますので、このワーキンググループの場で決め切るということではなくて、随時そちらの作業になりましたらもちろんこの場にも諮りながら、その価格づけのルールについては議論していく必要があると考えてございますし、今、言ったような御意見についてももちろん踏まえながら、またこの場にも諮りながら議論をしていくようにしたいと考えております。

○遠藤座長

 よろしいですか。

 では、幸野委員どうぞ。

○幸野委員

 ワーキンググループについては、異論はございません。スピーディーに行っていくよい方法だと思います。ワーキンググループの前段階について、日本義肢協会が端緒になって事務局に提案書を提出して審査対象を出されるということですが、その前にメーカー等に対して調査を行って調査表の提出がされて、日本義肢協会はどの基準をもって厚労省に提案書を上げているのか何か決めているものはあるのでしょうか。

○遠藤座長

 事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

 何かあれば補足していただければと思いますけれども、実際には先ほど写真のところしか御説明しなかったのですが、これが収載の提案書ということで提案をいただいているものでございまして、それぞれ整理をして出していただいているものでございます。

 当然、このリスト化に当たってやっていただいているものは、現状は個々の保険者のほうで個別に判断してやっていただいているものでございますが、ある意味ではそれぞれの保険者でもよく使われていて、かつ補装具として、治療用装具として支給されているようなものを中心に優先してどんどんリスト化の作業をしていただいているというふうに認識してございます。

 比較的、あまり異論がないようなもので、かつ数の多いものを中心にまず上げていただいているという段階ではないかと思います。

 補足がございましたら、お願いいたします。

○遠藤座長

 何かございますか。

 では、徳田委員どうぞ。

○徳田委員

 日本義肢協会がこのリスト収載の原案をつくっているわけですけれども、今、室長のほうからもありましたが、やはりオーダーメイドとこれに書いてありますが、同等の機能を有するものということがまず大前提でありますが、既製品装具も数多くありますので、その中から私どもが治療用として有効であるというもの、または義肢装具士がこれに関与して、装着適合の確認をすることが必要であるというものについて、一応リストアップをさせていただいております。

○遠藤座長

 幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

 保険者からの要望ですが、同じ既製品の装具であっても価格に大きな差があり、保険者が判断に迷っているものを優先して、提案書を上げていただきたいと思います。多く使用されているもので価格差が著しいものは早く標準化する必要があると思いますので、それらを優先的に効率よくリスト化していただきたいと思います。

 提案書を提出するにあたっての基準もつくっていただければ透明性が図られるので、お願いしたいと思います。可能であれば、対象患者数なども資料に添付していただければ判断しやすいと思いますので、御検討をよろしくお願いします。

○遠藤座長

 よろしいですか。ほかに何か御意見はございますか。

 徳田委員、どうぞ。

○徳田委員

 私から、1点発言をさせていただきたいことがございます。

 まず、先ほどは既製品のリスト化の審議、また義肢装具士の業務というお話が出ておりますけれども、現在、医療の現場におきまして治療時の緊急性という面から、医師の要望により、私ども装具製作事業者が所有する既製品装具を医療機関内で在庫委託しているケースがあります。

 これにつきましては、昨年3月の療養費専門委員会でも触れられており、資料が出されております。この病院置きの在庫委託装具ということにつきましては、装着等で私ども義肢装具士が関与していない装具もあるわけでございます。また、療養費の請求に関しましては製作事業者の領収書が添付をされているということなどがあり、療養費支給に関しましても混乱を招いている現状があるのではないかと思っております。

 私ども日本義肢協会としましては、現場の医師の要望で行っている、いわゆる病院の置き在庫を撤廃したいと考えております。

 ただし、現時点でこの病院置き在庫の撤廃や禁止を行うとなりますと、医療現場が大変混乱することになりますので、この病院の置き在庫に関しましては早急に医師会に診療報酬による治療材料での対応ができないか、必要性の有無をまた確認もしていただきたいと思います。

 取扱い額が決定された後には、私どもはこの問題となっている病院の置き在庫を完全に撤廃したいと考えております。また、対応が決まりましたら、厚労省からも全国の医療機関、または保険者にその旨の公式な通知も出していただきたいと考えております。

 問題とされております既製品装具の病院置き在庫、委託在庫の扱いにつきましては、適正な運用が行われるためにもぜひ検討をお願いしたいと考えております。

 私からは、以上の要望を出させていただきます。よろしくお願いします。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 では、清水委員どうぞ。

○清水委員

 もう3回目になりますので、前回、前々回、御説明はあったと思うのですが、今回の参考資料の提案書を1枚開けますと整理番号1がございます。その下の方のところなんですが、「オーダーメイドで製作した場合の価格」というところで「100分の104.8を乗ずる前の価格」、この100分の104.8というのは具体的にこの意味は何でしょうか。この数字がここにファクターがかかるというのは、その辺の御説明をいただきたいと思うですが。

 「補装具の「購入基準」による価格」がありまして、それは標準購入基準価格ですね。その基準価格に104.8を乗ずるということは、技術の評価とか何かが入ってのことでしょうか。この辺は前にも出ていたのでしょうが、ちょっと見逃した感じがありまして、これは金額のトータルにかかわるところなので、逆に言いますと104.8に何のどういう根拠があるのか、その辺がもしわかれば御説明いただきたいと思います。

○遠藤座長

 では、事務局からお願いします。

○保険医療企画調査室長

 すみません。私も今、聞いたんですけれども、障害の装具というのは消費税がかからないで価格が決まっているらしいんです。それで、実際にこちらの治療装具のほうは、つくるときには当然その材料を買ったりすると消費税がかかるので、その分は上乗せをしてあげなければいけないということのようでございます。

 それで、消費税は8%なんですけれども、大体つくるに当たっての材料なり、消費税がかかる部分に相当するところが6割ぐらいだという計算のもとで、8%の6掛けの0.48をこの障害のほうの価格に上乗せするということのようでございます。

 それで、障害のほうと同じ取扱いでやっているということのようでございます。

○清水委員

 そうすると、10%になるときにはまた上がるということですか。

○保険医療企画調査室長

 そうですね。

○清水委員

106になるということでしょうか。

○保険医療企画調査室長

 はい。

○清水委員

 ありがとうございます。

○遠藤座長

 ありがとうございました。

 ほかに何かございますか。よろしゅうございますか。

 今後この制度ができるわけでありますけれども、進捗についても適宜、本専門委員会に御報告をいただいて、また専門委員からの御意見もあればできる限り反映していただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。それでは、大体よろしゅうございますか。

 ありがとうございます。それでは、本日3つの議題を行ったわけでありますけれども、本日の議論を踏まえまして不正対策、リスト化、リストの作成ワーキンググループの設置について、適正な対応を事務局としてはお願いしたいと思いますので、よろしくお願いします。

 本日の議題は、以上でございます。

 次回の日程について、事務局から何かありますか。

○保険医療企画調査室長

 また、調整の上、後日、連絡をさせていただければと思っております。

○遠藤座長

 よろしくお願いします。

 それでは、これをもちまして、第3回「治療用装具療養費検討専門委員会」を終了したいと思います。

 どうもありがとうございました。 

 


(了)

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