2017年6月14日　中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会　第184回議事録

○田辺小委員長

　では、定刻でございますので、ただいまより第184回「中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会」を開催いたします。

　まず、委員の出席状況について御報告いたします。

　本日は、全員が御出席でございます。

　なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、御協力のほうをお願いいたします。

（カメラ退室）

○田辺小委員長

　早速、議事のほうに入らせていただきます。

　初めに「診療報酬調査専門組織　入院医療等の調査・評価分科会における平成28年度調査結果（速報）の概要について」を議題といたします。

　本日は「入院医療等の調査・評価分科会」の武藤分科会長にお越しいただいておりますので、武藤分科会長より、御報告をお願いいたします。では、よろしくお願いいたします。

○武藤分科会長

　分科会長の武藤です。

　６月７日の「入院医療等の調査・評価分科会」におきまして、平成28年度調査結果の概要を取りまとめましたので、報告させていただきます。

　お手元の資料、診－１「平成28年度調査結果（速報）概要」の３ページをごらんください。既に中医協で御承認していただいておりますけれども、「入院医療等の調査・評価分科会」における調査項目です。平成28年度調査は、この赤枠の囲みの、

（１）一般病棟入院基本料・特定集中治療室管理料における「重症度、医療・看護必要度」等の施設基準の見直しの影響について（その１）

（２）地域包括ケア病棟入院料の包括範囲の見直しの影響について

（３）療養病棟入院基本料等の慢性期入院医療における評価の見直しの影響について（その１）

（４）退院支援における医療機関の連携や在宅復帰率の評価の在り方について

以上４項目について調査をいたしましたので、その結果を報告させていただきます。

　４～５ページは調査全体の概要になります。

　５ページをごらんください。ＡからＥの５つの区分について、右側にある施設を対象として、それぞれ施設調査票、病棟調査票、患者調査票を配布しております。

　６ページは回収結果です。各団体等に御協力を賜りまして、おおむね３割程度の回収率が得られました。

　７ページからは「（１）一般病棟入院基本料」についてであります。

　８ページは調査項目の概要、９ページは28年度改定の概要になりますけれども、既出のものですので説明は省略させていただきます。

10ページは、こちらも既に総会で入院医療の議論に出ている資料ですけれども、一般病棟７対１の入院基本料の届け出病床数の推移になります。

11ページは、回答施設の開設者別の状況です。左側が今回の調査での回答施設の状況、右側は参考値として、全ての届け出施設での状況をまとめたものになります。

12ページは、回答施設の病床規模別の内訳になります。青の棒グラフ（７対１）では100～199床の医療機関が最も多く、赤の棒グラフ（10対１）では199床以下の医療機関が全体の８割弱を占めました。

13ページは、他の入院料の届け出状況です。７対１ではICU、HCUを、10対１では地域包括ケア病棟（病室）や療養病棟を合わせて届け出ている医療機関が多いという結果になりました。

14ページは、改定前後の７対１の届け出を比較したものになります。改定前に７対１病棟を届け出ていた医療機関で、改定後も７対１病棟を届け出ている医療機関は98％でしたけれども、休床としている回答も11.3％もありました。

　また、他の病棟に転換したものでは、地域包括ケア病棟入院料１への転換が最も多い回答でありました。

15ページは、７対１病棟を届け出ている理由です。そのうち「一般病棟（７対１）相当の看護配置が必要な入院患者が多い（医療需要がある）ため」という理由が最も多く、全体の約半数でありました。

　次の16ページでは、７対１から転換した施設にその理由を聞いたものですが、「重症度、医療・看護必要度の基準を満たさないため」が最も多い回答内容でありました。

17ページは、28年度改定で新たに可能となりました、病棟群単位の届け出の状況です。調査対象施設のうち、病棟群単位の届け出を行っていたのは８施設でありました。

　また、右側は届け出を行っていない施設の今後の意向ですが「一般病棟（10対１）への変更を予定していないので、今後も病棟群の届出はおこなわない」と回答した医療機関が大半でした。

18ページからは「重症度、医療・看護必要度」です。18ページは、28年度改定の概要です。

　おめくりいただいて、19ページ。入院料別の該当患者割合で、27年と28年を比較しますと、一般病棟（７対１）では9.6ポイント、一般病棟（10対１）では4.7ポイント、平均値が上昇しております。

　次に、20ページは医療機関別の分布になります。該当患者割合が25～30％の医療機関が全体の約７割を占めておりましたが、該当患者が80％を超える医療機関も、全体の３割弱ありました。

　次の21ページですが、一般病棟（７対１）の病床利用率の状況で、平成28年10月の平均は、平成27年と比較しまして0.8ポイント低いという結果でありました。

22ページからは、在宅復帰率に関してであります。

　おめくりいただいて、23ページ。一般病棟（７対１）での状況で、28年度改定で施設基準が80％になりましたが、在宅復帰率の全体での平均は92.5％でありました。

24ページは、詳細の患者の流れですが、一般病棟（７対１）入院患者の退棟先を見ますと、自宅への退棟が約70％、そのうち、在宅医療提供のない患者が大部分を占めました。

25ページは、入院患者の年齢階級別の分布になります。一般病棟（７対１）では、他の３つの区分に比べまして、74歳以下の患者の占める割合が多いという結果でありました。

26ページは、入院患者の疾患についでであります。一般病棟（７対１）では「悪性腫瘍」の患者が最も多く、一般病棟（10対１）では「肺炎」と「骨折・外傷（脊髄損傷以外）」の患者の割合が最も多いという結果でありました。

　次の27ページ目からは「（２）地域包括ケア病棟入院料」になります。

28ページは調査項目の概要、29ページは28年度改定の概要になります。

30ページは、既にこれも中医協でお出ししている内容ですけれども、届け出病床数の推移です。平成28年10月時点でおよそ５万2,000床が届け出をされております。

31ページですが、これは開設者別の状況です。こちらも左側が今回の調査の回答施設における状況、右側が全施設での状況になります。

32ページは、回答施設の届け出病床数の状況で、地域包括ケア病棟・病室を有していると回答した医療機関の許可病床数は、100～199床の医療機関が最も多い状況でありました。

33ページですが、他の入院医療の届け出状況です。一般病棟（10対１）を合わせて届け出ている医療機関が最も多く、次いで一般病棟（７対１）を届け出ている医療機関が多いという回答でした。

34ページは、改定前後の届け出状況になります。平成28年11月１日の時点で、地域包括ケア病棟を届け出ていた医療機関の改定前の届け出状況を見ますと、地域包括ケア病棟以外では「当該病棟が一般病棟（７対１）を届出ていた医療機関」の割合が最も多い状況でありました。

35ページに移りますけれども、地域包括ケア病棟・病室１を届け出ている医療機関に、届け出ている理由を聞いたものです。「地域包括ケア病棟にすることで、より地域のニーズに合った医療を提供できるため」という回答が最も多い状況でした。

36ページは、地域包括ケア病棟・病室１を届け出ている医療機関の利用状況を聞いたものです。「自院の急性期病棟からの受皿として利用している」が最も多かったです。一方で「在宅支援の後方支援として、急変時等の受皿として利用している」「介護保険施設等の急変時の受皿として利用している」と回答した医療機関はいずれも数％にとどまっております。

37ページは、重症度、医療・看護必要度の該当患者割合別の分布ですけれども、施設基準の10％に対して、平均は20％を上回る結果が出ました。

38ページは、在宅復帰率の状況で、施設基準の70％に対して、平均は87.2％でありました。

39ページは、より詳細な患者の流れですが、入棟元は「自院の７対１、10対１病床」からの患者が最も多く、退棟先は自宅への退棟が約６割で、そのうち「在宅医療の提供なし」の患者が大部分を占めておりました。

40ページですけれども、入院患者の年齢分布であります。75歳以上が占める割合が占める割合が全体の71.4％でありました。

41ページは疾患の状況で「骨折・外傷（脊髄損傷以外）」の患者が全体のおよそ４分の１を占める結果でありました。

42ページですけれども、28年度改定で包括範囲外となった手術の状況であります。地域包括ケア病棟・病室に入棟している患者のうち、当該病棟において手術を行った患者は全体の3.5％でありました。

43ページからは「（３）療養病棟入院基本料」です。

44ページが調査項目の概要、45～47ページが28年度改定の概要、48ページは参考資料として入院基本料の概要になります。

49ページは、既に中医協総会にお出ししている資料になりますけれども「療養病棟入院基本料の届出病床数の推移」となります。

50ページは、開設者別の内訳で、こちらも右側が今回の調査の回答施設における状況で、左側が全施設での状況になります。

51ページは、開設者別の状況で、療養病棟に基本料を有していると回答した医療機関の許可病床数は199床以下の割合が大半を占めております。

52ページは、療養１（20対１）と療養２（25対１）の届け出状況で、療養１と２をあわせて届け出ている医療機関は全体の１割弱でありました。

53ページは、在宅復帰機能強化加算の算定状況で、算定ありの医療機関は全体の４分の１程度でありました。

54ページは、療養１を届け出ている理由で、最も多かった回答は「療養病棟（20対１）相当の看護配置が必要な入院患者が多い（医療需要がある）ため」でありました。

55ページは、療養２を届け出ている理由で、「療養病棟（20対１）の施設基準を医療区分２・３の該当患者割合まで患者を集めることが困難であるため」という回答が最も多い状況でありました。

56ページは「各病棟における医療区分２・３の患者の占める割合の分布」ですが、療養１（20対１）では90％を超える医療機関が全体の６割弱であったのに対して、療養２（25対１）では、施設基準の50％を超える医療機関は全体の７割弱でありました。

57ページですけれども、患者ごとの医療区分の状況で、区分２・３の患者は、療養１では全体のおよそ９割を占め、療養２では全体のおよそ６割を占めていることがわかりました。

58ページは、患者の流れの詳細を見たものですけれども、療養病棟入院患者の退棟先は「死亡退院」が最も多い状況でありました。

59ページは、年齢階級別の分布ですけれども、75歳以上が占める割合が全体で77.6％であり、他の３区分よりも多い状況でありました。

60ページは、入院患者の疾患で「脳梗塞」「脳出血」の占める割合が他の３区分よりも多い状況でありました。

61ページは、28年度改定で見直しを行いました医療区分の状況ですけれども、「酸素療法を実施している状況」（医療区分３のみ）の平成27年度の該当患者割合は18.2％、医療区分２・３に分かれた平成28年の当該患者割合は17.9％となり、ほぼ横ばいでありました。

　また、定員の見直しを行いました「頻回の血糖検査を実施している状態」と「うつ症状に対する治療を実施している状態」では、いずれも平成28年度の該当患者割合は、平成27年に比べてやや減少しておりました。

62ページからは「（４）退院支援」に関する項目になります。

　めくっていただきまして、63～68ページまでは調査項目の概要と28年度の改定の概要を載せておりますけれども、この部分の説明は割愛させていただきます。

69ページをごらんください。退院支援加算を算定している医療機関の病床規模別の状況で、加算２を算定している医療機関に比べて、加算１を算定している医療機関のほうが500床以上の占める割合が大きい状況でありました。

70ページからは「退院支援加算算定患者の退院困難な要因の内訳」で、ＡからＤのいずれの区分にあっても「緊急入院であること」「入院前に比べADLが低下し、退院後の生活様式の再編が必要であること（必要と推測されること）」という理由が多い結果でありました。

71ページからは、退院支援に係る基準の策定状況で、「退院困難な要因を有している患者を抽出する基準がある」と回答した施設は、Ａ票の対象施設で７割弱でありました。

72ページは、退院支援部門の設置状況ですけれども、Ａ票では退院支援部門を設置している医療機関が82.7％ありました。

73ページは、退院支援部門に従事する職員数ですが、いずれの区分でも相談員の従事者数が最も多かったものであります。

74ページは、退院支援の積極的な取組みや促進等を困難にしている事項で、Ａ票、Ｂ票では「患者・家族と面会日等を調整することが難しい」という回答が最も多く、Ｃ、Ｄ票では「退院支援に係る職員数が確保できないため、十分な退院調整ができない」という回答が最も多い状況でありました。

　次に、75ページですが、病棟への専従または専任退院支援職員配置の有無で、Ａ票からＤ票の中では、Ｂ票が「退院支援の専任あるいは専従の職員がいる」と回答した病棟が最も多い状況でありました。

76ページですけれども、退院支援の専任または専従の職員がいる場合のもたらされる効果を見てみますと、Ａ票、Ｂ票においては「より早期に退院支援を行う患者を病棟で抽出・関与できる」という回答が最も多く、Ｃ票については「患者及び家族への説明や面会の頻度を増やすことができる」という回答が最も多かったものであります。

77ページの退院支援で困難等を感じる点についてですが、Ａ票、Ｂ票では「患者１人当たりの退院調整に十分な時間を割くことができない」「患者・家族と面会日等を調整することが難しい」という回答が多かったのですが、Ｃ票、Ｄ票では「全ての患者に対して退院支援を行うことは難しい」という回答が多かったということであります。

　続いて、78ページは「その他の調査結果」ということで、基本的な事項について各入院料を横串で比較したものになります。

79ページは許可病床数の分布、80ページは平均在院日数、81ページは１日当たりの平均単価、82ページは年齢分布、83ページは認知症患者の割合、84ページは入院継続の理由となります。

　以上が、平成28年度調査の速報の概要になります。時間の関係で詳細な紹介は割愛させていただきますが、６月７日の「入院医療等の調査・評価分科会」におきましても、各委員から病棟等の組み合わせによる機能の違い、退院患者の状態の詳細などについてさらなる分析が必要だという御意見をいただいたところであります。

　本日は中医協におきまして御指摘を受けた上、必要な技術的課題については「入院医療等の調査・評価分科会」において、さらなる分析を進めてまいりたいと考えております。

　報告は以上であります。

○田辺小委員長

　どうもありがとうございました。

　事務局から補足があれば、お願いいたします。

○迫井医療課長

　事務局でございますが、特段ございません。ありがとうございます。

○田辺小委員長

　ありがとうございました。

　では、ただいまの説明につきまして、何か御意見、御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。では、万代委員、お願いいたします。

○万代委員

　分科会長におかれましては、御報告いただきまして本当にありがとうございました。

　今後の分科会における審議の資料で、追加の資料等があればということでございましたので、それもあわせてお話ししたいと思います。むしろ事務局にお答えいただいたほうがいい部分もあるかとは思っております。

　まず、６ページの回収結果でございますけれども、これにつきまして、特にＡ票、Ｂ票あたりは病床数ごとの回答数が出せるのかを、後で結構でございますので事務局にお答えいただければと思います。病床規模で機能分化を規定することは毛頭考えておりませんが、一つの判断材料ということでは、病床規模も考えつつ機能分化も考えていくことが必要かと考えている次第でございます。

　したがいまして、例えば、12ページの「回答施設の状況２」ということで、７対１の一般病棟を有している医療機関の中で、規模の小さい医療機関が多いというデータでございまして、少し違和感があるかと思いますが、統計上はこのようになることも理解するところでございますので、このデータにつきましても、病床数ごとの分布がわかれば、もう少し理解が進むのではないかと思っております。

19ページにつきましては「重症度、医療・看護必要度の該当患者割合」ということで出されておりますけれども、これにつきましても、先ほど申し上げたような規模別のデータがあるとよいと考えております。

69ページの退院支援のところでございますけれども、これにつきましても「加算１を算定している医療機関の方が、500床以上の占める割合が大きい」ということでございますけれども、やはり実際の数字、例えば、分母と分子で何病院あるかということも、数字のデータで示していただいたほうが全体像を把握しやすいと考えております。

　こちらからの要望は以上でございますが、第１点目の質問についてはお答えいただければと思います。

○田辺小委員長

　では、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　幾つかの現時点での集計につきましては、さらに病床規模ごとあるいは実数についての数字をということでございますので、基本的に可能な限り対応させていただきたいと思っております。次回以降、そのようなことを対応させていくように努力したいと思います。ありがとうございます。

○田辺小委員長

　では、松本委員、お願いいたします。

○松本委員

71番目のスライドですけれども、未回答が非常に多いのは、退院支援に係る基準の策定がないのも含んでいると理解してよろしいのでしょうか。

○田辺小委員長

　では、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　御指摘の71番の調査でありますが、ここに記載しているとおりの選択肢をお示しした上で、これも回答がなかったということになります。ですから、さまざまな要因が多分あろうと思いますし、松本委員の御指摘のとおり、この中には基準がないということも含まれておりましょうし、あるいはさまざまな理由があるのだろうと思いますが、回答いただけなかったという、まとめての数字になってございます。

○田辺小委員長

　では、松本委員、どうぞ。

○松本委員

　設問の記憶がないので申しわけなかったのですけれども、これは策定の基準がないという選択肢はなかったということですよね。ということは、72のスライドとあわせて考えれば、基準の策定はないけれども設置はしている施設もあるという理解でよろしいですね。

○迫井医療課長

　（うなづいた）

○田辺小委員長

　ほかはいかがでございましょう。では、平川委員、お願いいたします。

○平川委員

72ページの退院支援部門を設置しているというところなのですけれども、質問ですが、退院支援部門を設置することによる効果というか、そういうアウトカム評価みたいなものが検証できるのかどうかを一つお聞きしたいと思います。

　それから、56ページの療養病棟入院基本料の25対１のところですけれども、基準に達していない病院が多くて、かなりばらつきがありますので、この要因について今後の議論の中で出していただければと思います。

　それから、58ページの療養病棟における患者の流れですが、入棟元のｎ数が4,904で、退棟先のｎ数が147とかなり大きな差がありまして、これだけ大きな差があると、患者の流れはこのような流れですということが、本当に確定的な流れとして全体的に言えるのか。これは質問ですけれども、どのように考えていいのかを教えていただければと思います。

　私のほうからはとりあえず以上です。

○田辺小委員長

　ありがとうございました。

　では、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　平川委員の御指摘は、まず前半のほうで幾つかの要因をクロスで見て、アウトカム的なものは評価できないかという御指摘でございましたが、これは我々のほうで可能なものについて、なるべくクロスをすることも含めて集計していきたいと考えております。

　それから、58ページの療養病棟の患者の流れで、入棟元と退棟先の数字にギャップといいますか、規模感が違い過ぎるのではないのかということでございます。これは、ある意味テクニカルな問題があるのですが、調査を行った時点で退棟、つまり何らかの形で病棟から出られたという場合のカウントの仕方は、調査時点を１週間ということで調査しております。逆に、療養病棟でございますので、入院されている患者さんは長期にわたっております。そういった関係から、規模感が大きく違う数字のあらわれになっているということでございます。

　事務局からは以上でございます。

○田辺小委員長

　よろしゅうございますか。

　ほかはいかがでございましょう。では、幸野委員、お願いいたします。

○幸野委員

　何点か質問と、入院分科会で分析していただきたいことについて発言いたします。

　まず、７対１の届出病床数は、28年10月時点と対前年同期比で7,000床の減少にとどまっているということですが、新規に７対１を届け出た医療機関数と、７対１から他病棟へ転換した医療機関数の内訳を示していただきたいと思います。

　２点目は14ページに、改定前に７対１を届け出ていた施設の98％が、改定後も７対１を継続したということが示されています。平成26年度調査の結果を見てみたのですが、重症度、医療・看護必要度の該当患者割合は約17％でしたが、28年度改定後は29％ということで、10％ぐらい上がっています。一方、21ページで病床利用率を見ると、0.8％しか減少していません。また、20ページにあるように、該当患者割合が30％を超える医療機関が３割存在するということですが、これも平成26年度調査を見ると、該当患者割合は15～20％が最も多く、30％を超える医療機関は１割程度でした。28年度改定後に、なぜここまで該当患者割合が上がったのかについては、重症度、医療・看護必要度の該当状況などを十分検証していただきたいと思います。

　次に、地域包括ケア病棟については、42ページにあるように、手術を包括対象外としたにもかかわらず、手術の実施件数が少ないことが示されています。手術を実施した病院の形態や地域性などに、何か特徴があるのかなどを分析していただきたいと思います。

　また、39ページを見ると、地域包括ケア病棟の患者の入棟元は、７対１や10対１のケア・ミックス病棟からが多いというデータが示されていますが、そうであれば、ケアミックス型の医療機関における入棟元の７対１や10対１の平均在院日数が単体での７対１などと比較してどのようになっているのかを見てみたいと思います。

　最後に、81ページの「入院料ごとの一日平均単価」についてですが、回復期リハ病棟は3,632点と、７対１の次に１日当たりのレセプト請求点数が高いですが、なぜこのような高い点数が算定されているのかを分析していただきたいと思います。

○田辺小委員長

　では、分科会長、お願いいたします。

○武藤分科会長

　了解いたしました。

　先ほどの７対１に関する新規と退棟先の出入り、それからＡ項目、Ｂ項目、Ｃ項目ごとの調査、あとは地域包括ケア病棟のオペに関して、地域包括ケア病棟の施設類型あるいは地域性がかなり影響していると思いますが、これも必要だと思います。

　ケア・ミックスの地域包括ケア病棟に関して、転出先の平均在院日数とか、回リハは包括からリハが外出しされているものですから高いということもありますけれども、ケア・ミックス病棟で、一般病棟から回リハへの転棟があった場合、その１カ月の調査ですから、一般病棟も換算してしまうということで高めに出るかもしれません。そのあたりも確かめていきたいと思います。

○田辺小委員長

　ありがとうございます。

　ほかはいかがでございましょう。では、中川委員、お願いいたします。

○中川委員

31～32番で、特に32番ですが、病床規模別の内訳がありますけれども、これに開設者別かつ病床規模を絡ませた分析をしていただきたいと思います。その理由として、31番では国公立・公的が結構目立つということがあるので、ぜひお示しいただきたいと思います。○田辺小委員長

　では、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　そのようにさせていただきたいと思っております。

○田辺小委員長

　ほかはいかがでございましょう。よろしゅうございますでしょうか。

　では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件に関する質疑はこのあたりといたしまして、ただいまいただきました御意見等も含めまして、本日の総会のほうに報告させていただきたいと存じますが、よろしゅうございますでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○田辺小委員長

　ありがとうございます。

　それでは、そのようにしたいと存じます。

　本日の議題は以上でございます。なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、本日の「診療報酬基本問題小委員会」はこれにて閉会といたします。どうもありがとうございました。