2023年10月12日　令和5年度第10回入院・外来医療等の調査・評価分科会・議事録

 

2023-10-12　令和５年度第10回入院・外来医療等の調査・評価分科会
 
○日時:令和５年10月12日
15：00～17：00
 
○場所：日比谷国際ビルコンファレンススクエア　８F
 
○出席者
【委員】
尾形分科会長、猪口委員、井川委員、鳥海委員
池田委員、津留委員、林田委員、牧野委員、秋山委員
山本委員、中野委員、眞野委員、小池委員、田宮委員
 
【事務局】
加藤課長補佐　他
 
 
○尾形分科会長
　それでは、ただいまより、令和５年度第10回「診療報酬調査専門組織入院・外来医療等の調査・評価分科会」を開催いたします。
　本日の開催につきましては、対面を基本としつつ、オンラインも組み合わせての開催としております。また、今回の会議の公開については、ユーチューブによるライブ配信で行うことといたしております。
　まず、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は、武井委員、飯島委員が御欠席です。また、秋山委員が４時50分頃御退席と伺っております。
　それでは、早速議事に入らせていただきます。
　まず、１つ目の議題「看護職員処遇改善評価料の実績報告について」でございますが、事務局から資料の説明をお願いいたします。
○加藤補佐
　事務局でございます。本日もどうぞよろしくお願いいたします。
　それでは、入－１「看護職員処遇改善評価料の実績報告」について御説明させていただきたいと思います。
　こちら、制度設計するに当たり、分科会でも議論いただきましたが、２ページ目、３ページ目で、その議論の末、令和４年度の診療報酬改定の一部として新設された看護職員処遇改善評価料として、１から165まで精緻に制度設計したものを御紹介させていただいております。２ページ目の中ほどにございますが、施設基準としては、救急搬送が年間200件以上、あるいは救命救急センター等に該当するということが主な施設要件として挙げられております。
　３ページ目が、先ほど申し上げましたとおり、１から165、この点数について、看護職員の数と入院の患者数によってこのＡに該当する部分が決まるという構造をお示ししております。
　４ページ目でございます。こちら、令和４年12月２日の公的価格評価検討委員会において「費用の継続的な見える化について」という題目において、２．の「（１）共通事項」におきまして、看護職員、介護・障害福祉職員ほかの処遇改善について、令和４年10月から恒久的に３％上げるための措置が講じられていると。この措置について、厚生労働省、内閣府において、職員の給与にどのように反映されているのか等の検証を行うべきであるという形で取りまとめられております。これを受けて、今回分科会、そして、今後中医協にてこのような御報告をして、検証につなげる形にさせていただきたいと思っております。
　５ページ目を御覧いただきますと、まず、この評価料の実績報告の概況でございます。報告状況で全国計という形で2,553医療機関に御報告いただいたということになっております。まずはこの前提となってございました補助金でございますが、こちらの申請を行っていた医療機関に関しては2,411施設ということでございましたので、それを上回る医療機関がこの報告をしてくださったということでございます。この評価料の届出区分の分布に関しましては、一定シミュレーション等も行っておりましたが、ほぼ想定どおりの分布となっております。評価料の30から70ぐらいのところに大きな山があって、多くのところはそこに属しているということでございますが、評価料100以上の医療機関に関しても一定程度あったということでございます。
　６ページ目に移っていただきまして、実績報告の概要マル１ということでお示ししています。こちら、処遇改善評価料における収入に占める賃金改善の実績額の割合の分布ということでございます。御覧いただきますと、１割以上さらに多く支出している医療機関も約２割ございましたが、それ以外の医療機関に関しては１割未満ということで、105％までのところで収まる医療機関が64.3％という結果でございました。
　続きまして、７ページ目に移っていただきまして、概要のマル２ということで、こちらでは１人当たり賃金改善目標額が１万2000円ということで定められておりましたけれども、実際にこの１と２で分けて記載してございますが、事業主負担相当額16.5％を含めた額、抜いた額、双方を記載してございますが、およそ１万2000円に近いような医療機関が多くあったということでございます。中央値、平均値、いずれも１万1000円台ということで、かなり想定額に近しい額が支給されていたという実態が明らかになったとともに、このベア等に関しては３分の２以上という要件を定めておりましたが、88％ということで、この要件を大幅に上回っていた結果が明らかになりました。
　また、８ページ目を御覧いただきますと、概要マル３でございますが、こちらに関しては、看護職員以外における処遇改善の実施の有無等を記載してございます。また、額等に関しては、この右側にございますが、こちらは同様に事業主負担相当額も含めた額、抜いた額を記載しておりますが、含めた額で7,300円相当ということでございます。同様に、ベア等の割合が89％ということで、ほぼ看護職員と同等程度ということでございました。
　９ページ目に移っていただきますと、概要マル４ということでお示ししています。対象のこの評価料を用いた賃金改善を実施したのが、（１）（２）で分けてございますが、看護職員等のみの賃金改善を行った医療機関が38％、コメディカルに対しても賃金改善を行ったところが62％、そのような結果になっております。
　10ページ目に、今回御報告いただきました実績報告書を参考にお載せしております。
　最後に、11ページ目を御覧いただきますと、今回処遇改善評価料を届け出ていない理由等ということで、右側を御覧いただきますと、点線枠囲みの中、届け出ていない施設の内訳ということで、施設基準をそもそも満たさないものに関しては除いた上で、なぜ届け出ていないのかをお示ししています。毎月支払われる手当の引上げを行うことをためらった、ちゅうちょをしたというものが一番多くございますが、２つ目に、賃金を既に上げていたという回答もございました。このような結果でございましたので、この報告に関して、本日御議論いただけたらと思っております。
　説明は以上になります。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、御意見、御質問等を承りたいと思います。
　猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
　ありがとうございます。
　医療機関の経営ということから考えると、賃上げ、それを行うための原資、これがどうしても必要になります。６ページでは、今回の処遇改善評価料、これによる収入増のほぼ100％以上の支出をしているということなので、十分にこれは利用されているということになります。ただし、９ページを見ますと、38％の医療機関では看護師のみの賃上げがされていると。また、戻って５ページを見ていただきますと、対象となる医療機関は2,553、病院の数からいうと約30％にすぎません。そうなると、多くの医療機関における職員の賃上げを行うには、かなり厳しい数字と言えます。多くの日本における企業が３～４％の賃上げを、行っているということですが、このままでは医療機関ではこのような賃上げができません。十分な賃上げの原資を様々な方法により確保するという方向を、ぜひ出していただきたいと思っております。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、津留委員、どうぞ。
○津留委員
　ありがとうございます。
　今回看護職員処遇改善評価料についてお調べいただきまして、ありがとうございます。前回改定でこの処遇改善評価料という形で診療報酬の仕組みに組み込まれまして、165通りの加算という形で行われましたけれども、予定どおり運用されていることが今回の資料で理解できました。次回改定に向けては、病院団体を含めて医療界では物価高騰、そして、他業種並みの賃上げをこれまでも要望してきたところではありますけれども、個人的な意見も含めまして、できれば医療機関に従事する全ての職種に３％程度の賃上げが可能となるように、これは大いに期待するところであります。
　看護処遇改善評価料に関しては、一部の急性期の看護師が対象となっていまして、全ての看護師が対象ではないと、猪口委員がおっしゃったとおりなのですけれども、これを他の職種に同じような仕組みで拡大するとしても、診療報酬の仕組みではもう限界があるのではないかと思っているところです。医療従事者の処遇改善をするに当たっては、基本的な入院基本料の見直しが重要だと思いますし、入院基本料を適切に上げていただければ、医療機関側で賃上げを行えばよいというわけで、この賃上げが適切になされているかどうかというのは、このように幾らでも確認する方法はあるかと思いますので、そのようなことを期待しているところです。
　もう一つは、患者さんの視点でこの看護の処遇改善評価料をどのように理解されているのか、あまり理解されているとは考えにくいと思いますので、これが医療従事者全般に広がった場合には、これもまた一部患者さんにも負担していただく話にもなりますので、患者さんに納得いただけるような仕組みをどうするかが問題になるのではないかと思います。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
　ありがとうございます。
　私も先にお話しした２人の委員と同じような意見になります。まず、このような看護職員処遇改善評価料という仕組み、これで今後も続けていくのはなかなか限界があるのではないかと思います。今回の評価料で支給できる職種の範囲が限られていることも問題かと思います。後ほど今日の議論の中に出てくる例えば薬剤師の問題、これがこの支給対象に入っていない。ただ、薬剤師の確保、病院薬剤師の確保が大変困難になってきていることは、皆さん御存じのとおりだと思います。ですから、そういったところへの拡大が今後は望まれるといいますか、特に職種に関係なく、先ほど猪口委員がおっしゃったような職種にかかわらず病院全体の職員の賃上げをある一定割合でできる、そういった仕組みが必要だろうと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでしょうか。
　井川委員、どうぞ。
○井川委員
　ありがとうございます。
　５ページに、先ほど猪口委員がおっしゃったように、8,100余りある病院の中で2,553施設が届け出たというお話なのですけれども、実際に届出ができる、可能である病院数に合わせるとどのぐらいの比率であるのかは把握されておられるのでしょうか。それをまずお伺いしたいと思っています。
　６ページには賃金改善の実績額の分布が示されております。３分の２が大体100％から105％程度とほとんど使われているのだろうという話になるのですけれども、逆に申しますと、100％以上を出しているということは、病院が何らかの負担をしているか、もしくはほかの要素によるベースアップがあったかということになろうかと思います。そういたしますと、民間病院からしますと、人事院勧告等でよく公的病院は自動的にベースアップが入ってきますので、それプラスアルファで必ず増えてくる。それに対して、例えば民間病院ではそれほどもうけがなければ実際にはなかなか上げられない実態がございますので、ここの部分で公的病院と非公的病院、いわゆる民間病院との差がどのように出てくるのかをお示しいただけるのかをお伺いしたいと思います。
　11ページ、令和５年度調査の後のＡ票の施設票から得られた届け出ていない理由に関する結果をお示しいただいておりますけれども、参考欄を見ますと、急性期一般１から療養病棟まで入院料別に届出率が出されております。Ａ票にはたしか緩和ケア病棟が入っていたと思うのですけれども、緩和ケア病棟は回答がゼロだったのかどうかということでございますね。それをお教えいただきたい。全体のｎ数が1,497となっていますけれども、各入院料別の数字を足しますと1,685となって、重なりが出てくるのですね。だから、この数字が一体何を意味しているのかが、実際には読めないところがございます。私、以前の分科会でＡ票に急性期病院と療養病棟が入っているのが非常に問題だという話をさせていただいた結果として、こういう数字が出てきますと、やはり療養は療養で別個に分けて、急性期は急性期だけで、特に処遇改善に関しては取るべきだったと今さらながら思っているところでございます。
　８ページにありますけれども、先ほど猪口委員や牧野委員からもお話がございましたけれども、これはいろいろな職種に分配されています。特に牧野委員がおっしゃったように、薬剤師はこの中に入ってこないわけですけれども、それぞれどういう職種に分配されたのか、その比率がもし分かればお教えいただきたいと思います。
　最後ですけれども、私は以前の分科会で、看護職員の処遇改善評価料は一部の病院、つまり、慢性期を完全に排除したような形の病院に勤務する看護師にのみベアを保障する非常に不公平な診療報酬の項目であって、令和６年度の改定でこのまま維持されれば、慢性期の看護師はそのままさらに２年間不公平な状態に置かれることを申し上げました。残念ながらこの調査では一切明らかにはなっていないのですけれども、11ページの横棒グラフに示されておりますように、届け出なかった理由が、この評価料が継続される保証がなく、基本給または決まって毎月支払われる手当の引上げを行うことをちゅうちょするという施設が44％もあるということは、私と同様に、この不公平な診療報酬体系がそのまま存続されるわけがなくて、何らかの手が加えられるものだろうと思っているのだろうと推察しております。ここの部分は応援したいと思っています。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほか、いかがでしょう。
　山本委員、どうぞ。
○山本委員
　前回改定でこの評価料が入ったいきさつは、コロナに対する対応、最前線で頑張っている看護師を応援しようねというところから、それで補助金事業から始まったと理解しておりますので、ある意味、コロナに対する対応だったということであれば、今回の改定で特に病院がどこも希望しているのは、職員全体の賃上げの原資を求めているわけですから、その辺は切り分けて考えるべきではないかと思います。
　仮にこれがこのまま続くとした場合に問題なのは、薬剤師が配分できるコメディカルから排除されているということでありますが、この薬剤師が排除されているいきさつは、薬剤師全部、薬局薬剤師から病院薬剤師まで全部ひっくるめた給与水準を見て、それが高いからここに入れる必要はないねということで補助金事業のときに外されたと私は理解しておりますので、これは病院の薬剤師に限定すれば決して給与水準は高くないので、分科会のほかの議論でも病院薬剤師への支援が非常に重要視されておりますので、ここは考慮すべきではないかと考えます。
　ありがとうございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでしょうか。
　中野委員、どうぞ。
○中野委員
　今までの議論を聞いていますと、入院基本料を上げるような話に向かいそうだったのですけれども、山本委員がおっしゃったとおり、この話はそもそもコロナ対策として、急性期の病棟の看護師さんをどうするかということでしたので、あくまでも入院分科会の所掌を考え、範疇を超えないようにする必要があるかと思います。今後は中医協の議論を受けてまた私どもが考える範疇ということもあるかと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでしょう。よろしいですか。
　それでは、いろいろ御意見、御質問を頂戴しましたので、ここまでのところで事務局から何かコメントがあればお願いします。
○加藤補佐
　大変貴重な御意見をありがとうございました。簡単ではございますが、事務局としてコメントさせていただきたいと思っております。
　多くの先生方から共通した御意見をいただいたと思っております。特に猪口委員や津留委員からは、特定の施設だけが対象であったこと、他産業に比べて賃上げが十分ではないこと、様々な方法で取組が必要だということでコメントをいただきました。こちらに関しては、今回の評価料自体の評価ではないものの、御意見として承りたいと思っております。
　また、津留委員からは、この仕組み自体が他の職種への拡大が非常に困難あるいは限界なのではないか、基本的には入院基本料の見直しが必要なのではないかという御意見をいただいております。こういったちゃんと上げているかの確認が必要なのであれば確認する方法があるというコメントもいただきましたし、また、こういった処遇改善あるいは賃上げに対応するのであれば、患者さんに対して納得していただくような周知の仕組みが必要だという御指摘もいただいたと思っております。この点、非常に事務局としても重要なポイントだと考えております。
　牧野委員からも同様に、この仕組みを続けることの限界や職種を限定されていることの問題、また、山本委員からも御指摘いただきました薬剤師に関する問題、その職種が限定されているということですね。スピルオーバーにおいても職種が限定されていることに関して御指摘いただきました。
　井川委員からは幾つか追加的な分析の御指摘をいただいておりますが、まず、そもそも今回届出可能だった医療機関の数でございますが、こちらに関しては手元で2,720病院ということで把握してございます。その他緩和ケア病棟が含まれていたか、あるいは公立・公的を分けて分析できるかに関しましては、現状、我々が用いているデータから分析するのが非常に難しい部分もございますが、どういうことが可能かはまた検討させていただきたいと思っております。また、調査票の指摘に関しまして、Ａ票に療養が入っていることに関しては繰り返し御指摘いただいているところでございますので、次回以降どのような工夫ができるかは、引き続き検討させていただきたいと思っております。また、最後に、不公平感が生じているということに関しては、繰り返し御指摘いただいたものと思っております。
　山本委員からは、この評価料自体がコロナが発生したことが前提だったという御指摘、また、繰り返しになりますが、薬剤師に関しては、なぜ病院の薬剤師が外れたのかということ、実際に病院の薬剤師の給与を見るべきだということでコメントいただいたと思っております。
　また、最後、中野委員からは、分科会でこの処遇改善評価料を扱うに当たっての総会と分科会における所掌についてコメントいただきました。この点も重要だと思っておりますので、今後も留意していきながら、御意見をいただきながら、うまく我々としては議論をまとめていきたいと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
　コメントは以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ただいまの事務局からのコメント、よろしいでしょうか。
　ありがとうございました。
　それでは、ほかに御意見、御質問等もないようでしたら、本件についてはこの辺りにしたいと思います。
　それでは、２つ目の議題「これまでの議論におけるご指摘等について」でございますが、これもまず事務局から資料の説明をお願いいたします。
○加藤補佐
　事務局でございます。
　入－２の御説明をさせていただきたいと思います。
　２ページ目を御覧いただきますと、この入－２では、３つのテーマを御議論いただきたいと思っております。まず「１．紹介状なしで受診する場合等の定額負担について」ということで、進んでいただきますと、４ページ目、５ページ目、前回の診療報酬改定においてこの定額負担の額が、初診、医科においては5,000円から7,000円、歯科においては3,000円から5,000円、再診も2,500円から3,000円、歯科に関しては1,500円から1,900円という形で増額されたものでございます。
　また、保険給付の範囲からの控除という新たな制度も導入されてございまして、５ページ目を御覧いただきますと、対象患者に関する見直しも行われてございます。これに関して、今回入外分科会の調査結果としてデータをお示しする次第でございます。
　６ページ目から、こちらは概況でございますが、まずは定額負担の導入状況、赤でくくっておりますのが義務化対象施設でございますが、一部「無回答」というところもございますが、ほぼ100％がこの定額負担を導入しているということでございます。
　７ページ目に移っていただきまして、７ページ、８ページで初診時、再診時に分けて実際の定額負担の設定金額の状況についておまとめしております。７ページ目は初診における状況でございますが、上段と下段で令和４年、令和５年の状況をおまとめしております。特にこの義務化対象施設の赤枠でくくっているところを御覧いただければと思っておりますが、令和４年では中央値5,500、平均値5,800というところが、令和５年５月の時点では中央値が7,700、平均値に関しましては7,800ということで上がっております。ほぼ想定どおりだったと思っております。また、再診時におきましても、８ページ目でございますが、同様に赤枠でくくってございますが、義務化対象施設に関しては500円増額になっておりますが、平均値として600円程度上昇していることをお示ししています。
　そして、この結果ではございますが、９ページ目に移っていただきますと、初診時に紹介状なしで受診した患者と定額負担を徴収した患者の割合ということで、赤枠をまた御覧いただきますと、紹介状なしで受診した患者の割合、左側、全体では48.9％から令和５年５月で44.6％まで下がった、そして、義務化対象施設においても43.4％から39.1％ということで減少してございます。これまで定額負担としての調査結果の御報告になります。
　10ページ目からが「２．DPC対象病院の合併等に係る取り扱いについて」ということで議題を用意させていただいております。
　11ページ目を御覧いただきますと、DPCの対象病院の合併に係る取扱いということで、これまで中医協での審査不要なものと必要なものに分かれてございますが、点線枠囲みの中、右下でございます。対象病院の基準として、この合併等を経て合計200床以上の増減があった場合、あるいは２倍以上または２分の１以下になった場合は、この中医協の審査が必要という整理をさせていただいておりました。
　一方で、12ページ目に移っていただきますと、点線枠囲みの中、○で説明しておりますが、実はルール上、６か月前の申請が必要ということでございますが、その手続に遺漏を認めたケースが何ケースか出てまいりました。そういった議論が中医協でなされた際に、赤線で枠囲みしております「DPC対象病院の病床数変更等の手続に遺漏があった場合の取扱いについて、入院・外来医療等の調査・評価分科会で検討を求めること」ということで取りまとめていただいております。こちら、具体的な事例として下に※でお示ししております。（本来）というところで、青でお示ししているのが通常のプロセスでございますが、直近で中医協で報告されたケースに関しましては、事実発生日、病床の実際に変更を行ったタイミングよりも後にこの変更届出が出された事案が発生してございました。
　13ページ目に、簡単ではございますが、この課題に関してまとめさせていただいておりまして、通常の診療報酬上の手続と差異があること、そして、この問題自体は事前の対応、事後の対応で、アプローチの仕方が大きくは２通りあることを記載してございます。施設基準に係る手続とDPC制度に係る手続に関しては、それを担っているのが地方厚生局なのか厚労省の保険局医療課なのかということで、そこにも差異があることをお示しさせていただいております。
　こうした背景を踏まえまして、14ページ目、論点としては、DPC対象病院の合併等に係る病床数変更等の手続に遺漏があった場合の取扱いについて、どのように考えるのかということで、論点を１つ御用意させていただいております。
　15ページ目から「これまでの議論におけるご指摘について」ということで、宿題になっておりました事項を３点ほどお示しさせていただきたいと思っております。
　16ページ目に、これまでの指摘事項ということで、３つ並べてございます。救急医療管理加算に関しましては、地域によってばらつきがどの程度あるのか確認すべきではないか。２つ目の薬剤師等については、病院薬剤師が不足している実態を見極める必要があり、どの程度不足しているのかを確認した上で議論すべきではないかという御意見をいただいております。看護職員の負担軽減に関しては、前回看護職員と看護補助者の業務分担についてデータをお示ししていますが、急性期か否かで看護補助体制充実加算の届出有無別も含めて確認すべきではないかという御指摘をいただいております。
　まず、17ページ目からが救急医療管理加算で、18ページ目が今回新たに分析した内容でございます。左から御覧いただきますと、救急搬送された入院患者のうち救急医療管理加算が請求されていた割合、そして、下が加算１を請求されていた割合ということでございます。右側を御覧いただきますと、これだけでも大分ばらつきがあることが見てとれるかと思っております。
　19ページ目から21ページ目は、前回資料でお示ししている部分でございますが、こちらはJCSのスコアに基づいて分析しましたが、20ページ目を特に御覧いただきますと、JCSが特に大きくなるにつれて死亡する確率が上がっているものの、加算２においてもJCS300を算定している医療機関が一定程度あるということでございます。
　今回このJCS、意識障害に関して、新たな追加的な分析を行ったのが、22ページ目でございます。特に右側のドットを御覧いただきますと、JCS0で加算１を請求する割合とJCS1～3で加算１を請求する割合、こちらを示させていただいておりますが、これだけのばらつきがあるということでございます。
　同様に、23ページ目から25ページ目までは、これまでもお示ししておりますNYHAによる分析でございますが、26ページ目、同様に、右側のグラフを御覧いただきますと、NYHAの分類Ｉ度で加算１を請求する割合、そして、II度で加算１を請求する割合ということで、その分布をお示ししています。ここまでが救急医療管理加算における追加的な分析をさせていただきました。
　28ページ目から、医療機関における薬剤師についてということで、先ほども少し議論に上りましたが、お示しさせていただいておりますとおり、この病棟薬剤業務実施加算１に関しては、今、全病棟の中で６割程度の病棟で届出がされている状況でございます。
　29ページ目以降、既に中医協総会でもお示ししています薬剤師の数の推移ということで、薬局、病院ということで、割合等に関してはこのグラフを御覧いただきますと御理解いただけると思っております。
　また、30ページ目以降は、医薬局で議論しております需給推計と、そして、偏在に関して資料を幾つか御用意させていただいております。供給と需要の関係性については30ページ目で御覧いただけると思いますし、31ページ目以降は偏在指標ということで、こちらの考え方は医師の偏在指標と異なりますけれども、病院と薬局とに分けて計算方法等をお示ししております。31ページ、32ページ、33ページが、その算定式について分子・分母に分けてお示ししているもの、34ページ目が分母でございます。
　35ページ目が、その偏在指標を用いた全国的な分析でございますが、注釈にもございますとおり、全国では病院では0.8、薬局1.08ということで、病院薬剤師が少ない傾向になっているのは、この偏在指標でも明らかであるということかと認識しています。
　36ページ目から、看護職員の負担軽減策について、宿題をいただいていたところの分析を行ってございます。
　37ページ目が９月29日に出した資料でございますが、これに関しては、急性期とその他で分けて分析してはどうかということで御指摘いただいたところでございます。
　38ページと39ページでこの看護補助体制加算の届出があり、38ページ目がかつこの看護補助体制充実加算の届出があるところ、39ページ目がないところ、そして、40ページ目は看護補助加算を届け出ている医療機関ということで、看護補助加算は右下にございますとおり地域一般や療養病棟などを念頭に置いておりますが、こういった急性期とそれ以外とで分けたときの看護職員と看護補助者の業務分担状況に関しましては、大きく差はないという結果だったかと認識しております。
　入－２の説明は以上になります。よろしくお願いいたします。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、御意見、御質問等を承りたいと思います。いかがでしょうか。
　猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
　何点かお話をしたいと思うのですが、まず、救急医療管理加算について、前回も都道府県のばらつきが非常に多いということが出ました。今回も非常にばらつきが多いわけで、その原因は様々考えられるわけですけれども、大きくは審査における査定などにより加算１が請求できないような都道府県があることも聞いております。そのほかにも様々な原因があり、たとえば、JCSの値といっても様々な疾患もあるので、もう少しこの調査を進めて細かく分析した上でないと、性急な見直しはやらないほうがいいのかと思っております。
　それから、薬剤師のことですけれども、薬剤師不足は本当に病院では著しいということが言われておりまして、本会だけではなく様々な委員会においても薬剤師不足、特に病院の薬剤師不足が指摘されているわけです。とはいえ、診療報酬による評価は非常に大きい要素ですので、ぜひ診療報酬でも評価を上げていただきたいと思っております。
　最後に、急性期看護補助のことですが、今回の結果を見てみますと、看護補助体制充実加算のあるなし、これは急性期一般入院料のところが主体だと思いますが、それ以外の看護補助加算、それを見ても看護職員の業務分担には実態としてはあまり差がないというようなことが示されていると思います。これは病院における看護補助、また、そこに多くは介護職員がいて、その必要性は定着しているのだろうと思います。したがって、医療機関と介護施設の看護と介護という関係は、どこか縦に割れるものではなくて、グラデーションのように看護と介護の比率が変わっていくものだろうと思っております。したがいまして、医療機関におきましても全般的な介護職、これを評価していかないと、今後このような状況になかなか耐えられるような制度にはなっていかないのではないかと思いますので、御考慮いただけるようにお願いいたします。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
　ありがとうございます。
　私は２点、救急のところと看護のところでそれぞれ指摘させていただきたいと思います。まず、18ページを見ますと、救急医療管理加算の救急搬送に占める割合並びに管理加算の請求に占める加算１の割合に大きな都道府県格差があることは御指摘のとおりで、これははっきりしたということになります。これは請求の判断基準が不明確であることが原因ですので、今後明確化ということは考慮しなくてはいけないだろうと思います。
　しかし、JCSやNYHAの基準を当てはめるだけでは不十分ということも、今回のデータで一層明らかになったと思います。22ページを見ていただきたいと思うのですけれども、ここでは意識障害でJCS0とJCS1～3で加算１を算定している割合の都道府県の比較が示されているのですけれども、左の棒グラフで青いのがJCS0で、その多いほうから順番に並んでいるのですけれども、赤いほうがJCS1～3で、このグラフの中で赤いJCS1～3が青のラインより上に突き出ている県は少なくて、むしろ青よりも低いことのほうが多くて、そのことは右側の散布図を見ても、ＹイコールＸという斜めの線を引っ張ったときに、下にあるほうが多いことがお分かりいただけるかと思います。意識障害のないJCS0よりも意識障害があるJCS1～3で加算１の請求割合が低いということを示しているわけです。同様のことが26ページのNYHAのＩとNYHAのIIのところでも起きていて、NYHAのＩ度のほうが加算１の請求割合が高いということになります。
　これは後ほど出てくるまとめのところにも影響するのであえて言わせていただくのですけれども、22ページの四角く囲んだ文章の２つ目の○はこの書き方だけでは、「加算１を請求する割合も高い傾向にあった」ということなのですが、高い傾向にあったが、JCS0で加算１を請求している割合のほうがJCS1～3で加算１を請求している割合よりも高い傾向にあったと。要するに、どちらも高いのだけれども、０のほうが高いという事実として書くべきかと思います。NYHAについても同じです。
　このように、JCS0とJCS1～3並びにNYHAのＩとIIがひっくり返ってしまったと。これは一体何を意味するのかといいますと、医師は重篤であるかどうかの判断をJCSやNYHAという一時点の指標のみで判断しているわけではなくて、その患者の疾患や病態を見て判断していることの表れだろうと私自身は判断しています。ですから、今後判断基準を明確化する場合には、単なる１つの指標のみではなくて、疾患、病態を考慮した基準にしていくことが必要だろうと考えます。
　次に、看護職員の負担軽減に関しての部分になります。37ページ、40ページのところを見ていきますと、急性期においても、急性期以外においても、看護職員と看護補助者の業務分担に大きな差はないことが分かります。特に、患者と直接関わりのない備品搬送、リネン交換、ベッド作成、配下膳、環境整備などは看護補助者が主体的に担っているのですが、清潔・整容、食事介助、おむつ交換、排泄介助、患者の見守りといった患者と直接関わる業務では看護師の関与が多いことがここにあります。これらの行為は介護施設でも行っている行為でして、介護の有資格者の関与は、病院の現場においても看護師の負担軽減の立場からは有効と考えられます。しかし、介護の有資格者の確保というのは、介護施設との競合もあって大変困難ですので、現実的ではないだろうと。レベルの高い看護補助者の養成や、要介護者の割合の高い病棟ではそれに見合った密度の高い看護師ないしは看護補助者の配置等を行うなど、従来の看護必要度とは違った観点からの看護師ないし看護補助者の配置を評価することも必要かと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、秋山委員、どうぞ。
○秋山委員
　ありがとうございます。
　私からも１点、36ページからの看護職員の負担軽減等について意見です。追加の分析をいただきまして、ありがとうございます。急性期と慢性期、また、看護補助体制充実加算の有無での比較をお願いしたところですが、急性期と慢性期の比較については、療養病棟のｎ数が少ないということで比較ができず、今回急性期１～６と地域一般及び13対１以下の病棟との比較をお出しいただき、あまり差がなかったという御説明でございました。
　一方で、看護補助体制充実加算の有無別で比較しますと、２枚に分かれているので一見すると分かりにくいのですが、38ページと39ページのところをよくよく見ますと、充実体制加算なしの39ページのグラフに比べまして、充実加算ありの38ページのほうが、例えば移乗であれば看護職員が主に担当している割合が42％から38％に減少しており、逆に看護補助者との協働が53％から56％に増加していることが分かります。同じように、清潔・整容、食事介助、おむつ交換、排泄介助、体位交換、日中のADL介助や行動の見守り、また、夜間のADL介助や行動の見守りと、これら患者への直接ケアの項目全てにおいて同じ傾向、つまり、看護補助体制充実加算を算定している病院のほうが看護職員が主に実施している割合が減少しており、看護補助者との協働による実施割合が増加していると見てとれます。
　さらに、配下膳ですが、ここも看護職員が主に担当しているという割合が13％から11％に減少しており、一方で、看護補助者が主に担当しているという割合が21％から24％に増加していることも見てとれます。食事の配膳や下膳では配るべき食事の取り違えや、患者誤認、あるいは食止め忘れなど、様々なインシデントも多数起きているところで、看護補助者が主に担当するには困難な状況もあると思うのですが、こうした項目でも一定割合充実加算を取っている病院のほうが看護補助者が主に担当できる、その割合が上昇していることも見てとれます。
　一方で、患者へのリスクの少ないベッドメーキングや、備品搬送、物品補充、送迎、事務的業務、そうした業務は充実体制加算の有無によっては、特に差が見られていません。従って医療安全や、直接ケアに関わる看護補助者への教育の充実、また、看護補助者に対して適切な指示を出すための看護師への教育、これを充実させた結果で、看護職員単独での実施から看護職員と看護補助者との協働での実施割合の増加として、一定程度の成果が現れたのではないかと考えられます。できれば38ページと39ページのグラフを１枚のグラフにして比較していただくと分かりやすいと思いますので、可能であればグラフを修正いただきたいと思います。
　この結果を見ても、看護補助者への教育や、看護補助者に対して適切な指示を出し、看護補助者と協働する看護師への教育に、一定の効果が見えてきましたので、負担軽減のために、今後一層、看護補助体制充実加算を推進していく必要があると考えます。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、津留委員、どうぞ。
○津留委員
　ありがとうございます。
　私からもたくさん指摘というかお話をさせていただくのですけれども、まず、７ページの定額負担ですが、初診に関して、令和４年と令和５年で5,500円から7,700円ということですけれども、令和５年も7,700円ということで消費税10％が乗っかったような数字になっているわけですけれども、これは実際は7,000円でもよかったのかと思いますけれども、その辺り、医療機関でそこに10％を乗せなくてはいけないという誤解がまだ解けていないのかという感じがしましたので、そこはどのようになっているのか確認です。
　13ページは、DPCの合併例、いろいろな問題を御指摘いただきました。今、M&Aに関しましては、福岡でもいろいろな特殊なケースが水面下ではいろいろありまして、これは医政局マターなのかもしれませんけれども、ここに書かれているのは、病床機能の転換、病床種別の変更に関しては、都道府県の許可を得た上で、入院料に係る施設基準等について地方厚生局に届出を行うと。大きな両方向きの矢印になっていまして、予定がある場合には６か月前までに保険局医療課に申請を行って、必要に応じて中医協で審査を行ってということで、12ページには、今後は遺漏があった場合にはこの分科会で調査・検討を求めるということになっております。地域医療構想では、そこで過剰な病床機能に転換する場合は地域医療構想調整会議ではなかなか合意が得られないと思いますので、そういった場合、この都道府県の許可は出ないと思いますけれども、その辺りの整合性がどうなるのかが気になるところです。つまり、この分科会、そして、中医協の審査で承認となっても、地域医療構想調整会議では承認されずに都道府県の許可が出ない場合には、それは算定ができないという理解でよろしいのかどうか、そこは確認したいと思います。
　そして、救急医療管理加算に関しましては、資料をたくさん御用意いただきまして、15ページ、そして、22ページ、26ページ、各都道府県のばらつきを今回明らかにしていただきましたけれども、これは番号で都道府県名が挙がっていませんので、都道府県名が分かればそれぞれの傾向がより明らかになったのかと思われますが、県境において同じような病院が隣同士であった場合に、同じ急性期の医療をやっているような状況で、隣の県に行くと加算が異なってしまうというのは、何らか是正が必要なのかとは思うところです。
　そして、マル２で薬剤師に関しましても資料を出していただきましたけれども、29ページあたりで、ここではもう偏在が明らかでして、これは基本的に処遇の不均衡が存在している限りはやむを得ないといいますか、ドラッグストアは処遇がよくて、調剤薬局がよくて、病院薬剤師はその下ということになりますと、もうなかなかそこは偏在が改善されないと。
　前回の改定で改定率が0.42％でしたか、その中でリフィル調剤が効率化でマイナス0.1％と示されていました。今、リフィルに関しましては、結果検証のほうでデータ分析していると思いますけれども、このリフィル調剤を今後さらに伸ばそうとするならば、薬剤師はクリニカルアセスメント、臨床能力を高めないと、例えば外来で心不全が悪化しているかどうかを見抜けないと非常に危ないわけですね。そういう意味では、病院薬剤師として、例えば卒後臨床研修みたいな形でそういった制度を導入して、病棟で聴診器を持って、あるいは画像を見たりして、チームカンファレンスに出て、患者に対するそういったアセスメント能力をスキルアップしていくことが今後求められると思いますので、そういった仕組みがないと、なかなか偏在は改善されないのかと思っているところです。
　そして、看護師と看護補助者の業務分担を37ページから40ページまでお示しいただきましたけれども、ここを見ても、急性期においても、慢性期においても、業務分担はあまり内容が変わらないということですが、それだけ急性期では高齢者を多く見ていて、排泄の介助だったり、おむつ交換だったりとか、非常に看護師の負担が大きいことが見てとれると思いますので、この高齢者に対する介護という問題を解決しなければ、今後例えばＢ項目が外れるのかどうか分かりませんけれども、７対１が10対１などになりますと、その介護のマンパワーはどうするのかという問題は必ず出てくると思いますので、その辺は課題だと認識しました。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、田宮委員、どうぞ。
○田宮委員
　ありがとうございます。
　私も今の37ページ、38ページのところで、かなり議論に出ておりますけれども、これを分けて分析していただいて、お礼申し上げます。これで明らかになったのは、今、話題に出ていますように、急性期であっても明らかに介護の必要があるということだと思います。高齢者ですから、疾病治癒が目的の治療であってもそのベースとなる生活を支えなければ、入院である以上、成り立たないのですね。急性期でのADLの低下も話題になっていましたが、そこをきちんと守っていくことが急性期治療としても重要ですし、そこでの機能の維持ということでもとても重要です。
　一方、これだけのことを看護職が担っているというのは、人材不足の中でよくないことですし、看護補助者という名前で介護職を雇うというのは、本来ではなくて、介護の専門家をちゃんとリスペクトして、前にも申し上げましたけれども、介護は介護がきちんとやって、看護の補助のところは看護の補助、少し業務が違うところがあると思うのです。いろいろな医療材料の物品の補充とか、事務的なところとか、その辺は看護の補助の方にやっていただいて、対人サービスはやる必要はないと。きちんとそこは介護を医療の中にも入れていくということが、ここで必要があると分かってきたと思いますので、そちらの方向でよろしくお願いしたいと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、眞野委員、どうぞ。
○眞野委員
　ありがとうございます。
　医療機関の薬剤師について、様々なデータをお示しいただいて、感謝申し上げます。29ページのグラフを見て下さい。先ほど来の御指摘にありますように、30年前に比べて病院や診療所の薬剤師は1.5倍に増えていますけれども、薬局薬剤師は４倍ぐらいに増えており、明らかに業態偏在が起こっているというデータが示されていると思います。例えばこの令和２年のところですね。病院・診療所合わせて6.1万人なのですけれども、全体に対する比率が19％になります。近隣の薬科大学の方々からいろいろお話を聞いてみますと、現在の学生さんたちが病院の薬剤師を希望する数は多くても15％程度だと言われていますので、今の状況では、ますますこの差が広がっていくものと思っています。こういうもともと業態偏在がある中で、給与格差の問題なども背景の一つだと思いますし、先ほの御議論のように、職員の処遇改善に関しても、実は薬剤師に関しては全く進んでいませんので、ますます薬剤師不足が深刻な状況になっているということだと思います。
　35ページに偏在指標のデータをお示しいただいています。この表の一番左が病院薬剤師の偏在指標で、一番上に0.55から0.94と書いてあります。1.0というのがその地域で求められる薬剤師の業務量に対して実際に働いている人たちのマンパワーの比率を示しているものですので、全国すべての都道府県で病院薬剤師が足りていないということを示しているものです。真ん中が薬局の薬剤師になりますけれども、赤い色は1.0を大きく超えているところになりますし、青いところは足りていないところです。病院薬剤師の偏在指標では赤いところはなく、、下に行けば真っ青になっていて、一番下は青森県ですか、0.55ですので必要な薬剤師に対して半分ぐらいしかいないことを示しています。この偏在指標は実は二次医療圏別にも計算されていまして、例えば北海道などを見てみますと、さらにこの格差は大きく開いている状況になっています。こういった地域格差が、地域間での医療格差にもつながっていくことになりますし、こういう状況を受けて、第８次医療計画の指針の中では、特に病院薬剤師の確保について取り組むべきだと記載されています。診療報酬も含めて様々な取組が求められ、先ほど津留委員から研修の話もありましたけれども、研修、処遇改善、そして診療報酬も含めて、様々な取組が今後必要になるものと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、中野委員、どうぞ。
○中野委員
　順番に意見申し上げたいと思います。まず、DPC対象病院の合併等に係る取扱いについてでございますが、これに関して論点が14ページに示されておりますが、このたびのように手続上の遺漏があった場合の取扱いについてどのように考えるかが今回の論点でございますけれども、その前の13ページによりますと、合併等の予定がある場合は、６か月前までに厚労省の保険局医療課長に申請し、必要に応じて中医協にて審査を行うことになっておりますので、今回の対応といたしましては、まずは厚労省の保険局にて個別に対応すべきということを考えるべきだと思います。そもそもこの申請までの手続、変更前の６か月前までに申請を行うという６か月ルール等々につきましては、十分な周知を行うことがまず行われるべきことだと思いますので、これにつきましては、改めてDPC対象病院を対象とする研修会等々での周知、個別の指導、対応ということが考えられると思いますので、それはそれできちんと進めるべきだと思いますし、そもそもDPC対象病院に関しましては、以前よりコーディングに関して適切な対応を行うということが課題となっておりますので、そういうことも含め、きちんと適切に運用が進むよう、DPC病院全般で進めていけばいいのではないかと思います。
　次は、救急医療管理加算に関して、既にもう御意見は出ておりますけれども、グラフの読み方につきましては、特に21ページ、22ページのあたりのJCSスコアの関係で、先ほど事務局の説明もございましたとおりでございますが、医療機関ごとにおいても、また、都道府県ごとにおいてもばらつきがあるということであります。先ほど牧野委員からは、これはどう判断しているかというと、状態を見て進めているのだということもありましたけれども、これだけ見ますと、果たして加算１であるかということを意識レベルに基づいて判断しているかどうかが読めるかというと、読めないのではないかとなり、先ほどの牧野委員の意見と同じでございます。ということですので、取りあえず今の時点で考えられることといえば、JCSスコアの０をどうするかということになるかと思いますので、加算１に対してほかの状態等々を別に勘案していない今の状態であれば、JCSの０は加算１の対象患者さんから外していくというのも一つの考えかということを改めて申し上げたいと思いますけれども、いずれこれは中医協の今後の議論につなげるものだと思いますので、その辺は引き続き議論を期待するものでございます。
　それから、医療機関の薬剤師さんについてでございますが、最後の35ページの偏在の指数のところで示されているとおりで、病院で明らかに薬剤師さんの数が少ないということでございます。さらに全都道府県で不足しているということでありますが、多いところでは100％に近いところにもありますけれども、低いところにおきましては、先ほども話にあったとおり、50％程度の充足率ということで、地域差もここで見受けられます。この状況下のも下、病棟の薬剤師さんをどう確保するかということについては、診療報酬上は入院料の加算がついておりますので、地域差という観点から見ますと、恐らく養成校の在り方を含め、それから、先ほど卒後臨床研修の在り方についても出ておりましたので、総合的にこれは進めていくべきだと思いますので、既に病院の管理者の皆さんは、薬剤師の確保については、より魅力的である薬剤業務ということを考えつつ、いろいろと策を練っていらっしゃると思いますが、いずれにしましても、このデータを見ますと幅広く対応していかなくてはいけないのではないかと思っておりますので、その辺は展開を期待するところでございます。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、林田委員、どうぞ。
○林田委員
　ありがとうございます。
　私からは２点コメントさせていただきます。１点目は、看護職員の負担軽減についてです。秋山委員がおっしゃるように、38ページと39ページの分析結果から、急性期看護補助体制加算の届出があるほうが看護職の負担軽減に一定程度効果があるように思えます。ただ、一方、介護職員が担える部分も多いかと思いますので、看護補助体制加算を充実するのとともに、介護職員のサポートも促進できるような、そういう両方の手法でやっていく必要があるのではないかと思います。
　２点目ですが、DPC対象病院の合併等に関わる取扱いについてというところになります。先ほど中野委員もおっしゃっていましたけれども、まずは６か月前までの申請についてはさらに周知を進めるのがまず大切だと思います。ただ、一方、地域医療構想等の関係もあって、病床数の変更等もぎりぎりにならないとはっきりしない部分もあるのではないかと思います。13ページに例えば「DPC制度への継続参加の可否について」とか、「医療機関別係数等での評価について」という話がありますけれども、DPC制度への継続参加ができないとか、あるいは医療機関別係数を下げるといった対応よりも、そういう現状を考えますと、より軽めの対応が現実的なのではないかと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほか、いかがでしょう。
　山本委員、どうぞ。
○山本委員
　まず、DPC病院の合併の件ですけれども、これはもう明らかな周知不足と認識すべきではないかと思います。DPC制度は２年ごとに少しずつ変わるので、皆さんどこの病院もどうやってフォローしていけばいいか、そこは一生懸命追いかけると思いますが、さすがにこの合併というところは本当に隅っこにちょっと書いてあるだけなので、ここはちゃんとこれから今後いろいろ進むことを考えると、改めて周知し直す必要はあるのかと思います。
　救急医療管理加算については、都道府県のばらつきをどう考えるか、ここは難しいところかと思います。ただ、そもそも保険の審査は各都道府県レベルでやることと委ねられておりますし、都道府県別のばらつきが多いのはこれに限ったことではないところもあるのかと思います。
　JCSとNYHAについても、例えば20ページの右側の加算２で、JCS0でも3.5％亡くなっているわけですね。24ページもそうですが、加算２算定でNYHAのＩでも4.4％亡くなっているということを見ると、さっき牧野委員も言われたけれども、JCSやNYHAというのは、ある側面を見ているだけであって、患者の全体像を決して表現しているものではないということなので、そこはしっかり留意すべきではないか、JCSが０だからどうだとは私は一概に言っては非常に現場は危険だし、患者さんに危険が及ぶと考えるべきではないかと思います。
　それから、薬剤師の病院薬剤師の確保の問題については、もちろん病棟薬剤業務実施加算の届出が少ないということもありますし、28ページで改めて言うと、特定機能病院でも４％取っていないところがあるとか、これは一体どういうことなのかというのもあるし、以前の会で出たのは周術期の加算ですね。この辺も手術室に薬剤師を配置すると非常に有用なのですが、全然取れていないということもあります。病院薬剤師の確保については、今、医政局も一生懸命取り組んでいただいておりますけれども、この診療報酬の点でもしっかり後押しすべきではないかと思います。もちろん卒後研修なども重要ですが、これを実現させるにはまだまだ下手をすれば10年ぐらいかかるような話ですから、まず今、何ができるかはしっかり議論すべきではないか、そこで診療報酬は何ができるか考えるべきではないかと思います。
　最後に、看護補助者の件でありますが、看護補助体制加算の届出ありなしの差ということも御議論はありましたが、逆にこれは見た感じだとほぼ差がないということで、この加算は効果が出ていない。前回も私は申し上げましたが、現場ではこの看護補助体制という仕組みそのものが破綻していると言っていいと思います。実際に応募をかけても来ない、あるいは来てもこの表にある特に下のほうの部分ですね。直接患者さんと関わる部分を看護師は手伝ってほしいと思っているにもかかわらず、実際にやっていることは上のほうの周辺業務という部分ですし、申し上げたように、応募してくる人たちも、この周辺業務ならばやるけれども、患者と直接関わる部分は勘弁してくれというのが実態でありますので、ここはもうこの体制そのものが崩壊しているので、しっかり介護の必要度の高い人たちに対する対応をどうするかは考えなければいけないと思うところでございます。そうでないと、本当に急性期病院から看護師がどんどん抜けていくということを危惧するところでございます。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほか、いかがでしょう。
　鳥海委員、どうぞ。
○鳥海委員
　どうもありがとうございます。
　ページ13、14の合併等の変更については、山本先生がおっしゃっていたみたいに、周知が現状あまり十分ではないのかと思います。ただ、ここに６か月と明記されてしまうとあれなので、６か月を外すのも問題があるのでしょうから、申請それそのものではなくてもいいけれども、変わりますよということは先におっしゃっていただけるようにしたほうがいいなと思います。
　もう一つ、この間も申し上げましたけれども、救急医療管理加算でございます。DPCですと内容がよく分かりません。１週間取れるので、点数が高いです。ですから、大学病院の中でも１は難しいからできるだけ２で確実な線で取りに行こうよみたいな、そのような話も聞いたことがあるのですけれども、努力をしているところについては救急の１も適正に取りやすい仕組みをつくっていただいて、ぜひ審査もしやすいレセプトになるように、これはすごく難しいと思うのですけれども、よろしくお願いします。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでしょうか。
　井川委員、どうぞ。
○井川委員
　ありがとうございます。
　実は最終報告案のところで少しお話をさせていただこうかと思った看護職員の負担軽減の件ですけれども、山本委員がおっしゃるように、なかなか介護士が十分な働きができないような状況にあるというお話なのですけれども、我々療養病棟をいっぱい持つ身から考えますと、療養病棟は20対１、必ず半分は介護士を入れておかなければならないという義務があります。したがって、ここで示されている協働というのは、ほぼ当たり前のように療養ではされておりますし、その結果、どんどん重症化してくる、そういうものに対しても彼女たちが勉強して、よりよい環境をつくってきているというのは事実であろうと思います。
　何が問題かといいますと、この急性期の加算の中で、例えば75対１や50対１ということがございますけれども、50対１というのは、どれだけの看護補助者を配置するかという話になると、例えば40床の病棟であれば24時間で２．何人ですから３名ですね。３名配置すればいいのですね。ということは、日勤、夜勤、準夜勤という格好になると、各勤怠に１人ずつしかおられない。それで例えば何かを手伝えというのは、実際に無理なのですね。せめて例えば25対１であったりとか、場合によっては、これは20対１という評価はないですけれども、20対１であるとかという形の評価をつけないと、介護士の数そのものが少な過ぎて、実際に働いてもらえない現実があるのではないかと私は考えています。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほか、よろしいでしょうか。
　それでは、いろいろ御意見等が出ましたので、事務局からコメントをお願いします。
○加藤補佐
　事務局でございます。
　多数の議題に対して様々な御議論をいただきましたので、簡単にコメントさせていただきたいと思います。
　まず、猪口委員から、救急医療管理加算について、都道府県のばらつきを見た上で、これが基本的には審査のばらつきであって、実際にはもう少し疾患など中身を見ないといけないのではないかということで、性急な見直しはできるだけ控えたほうがいいという御発言をいただいております。この点、多数御意見をいただいておりますので、後ほどコメントさせていただきたいと思います。薬剤師に関しても、確保に関しては診療報酬のみならず様々なアプローチがある点、また、看護補助者に関しては、先ほども御議論がございましたけれども、今回の看護師と看護補助者の業務分担に関して、このデータからは介護の必要性が定着しているのではないか、また、急性期から慢性期にかけて、この必要性についてはグラデーションがあるだろうということを御指摘いただいております。最終的に医療機関でも介護の介護福祉士等を評価しないといけないということで御指摘いただきました。
　また、牧野委員からも、この救急医療管理加算に関しましては、ばらつきについてJCSやNYHAだけではこの判断ができないのではないかということで、実際のデータを見ても指標だけで判断していない実態が明らかなのではないかということで御指摘いただいております。また、看護補助者に関しましては、直接触れる行為は基本看護師がやっているということで、この介護の部分に関しては異なる視点での評価が必要なのではないかということで御指摘いただきました。
　一方で、秋山委員からは、この看護補助者の業務分担に関しては、今回新設しております体制充実加算のあるとなしでは、この補助者と看護師との協働の部分に関して一定の差があるのではないかという御意見もいただいております。そういう観点で、この充実体制加算に関しては、今後より充実させていく必要性があるのではないかということで御指摘いただきました。
　また、津留委員からは、定額負担に関して御質問いただいております。結果的には中央値等が7,700円になっていることに関しての解釈でございますが、こちらに関しては昨年の９月27日の事務連絡、疑義解釈において、消費税を含めて告示で定める金額以上の金額を徴収することと示しておりますので、医療機関が誤解していることは想定されておりませんが、いずれにおいても医療機関において社会的に見て妥当な範囲で徴収していただければと考えております。今回はあくまで調査結果ということでございますが、控除している部分等を鑑みても、医療機関においては7,700円を徴収するのが妥当だという判断をされた医療機関が多かったという結果なのかと解釈しております。
　また、DPCの合併等に係る審査と都道府県の地域医療構想調整会議との関係性についても御指摘、御意見をいただいておりますが、こちらは診療報酬の基本則として、医療法上の課題に関してはクリアした上で診療報酬上の申請をしていただくのが基本でございますので、医療法上の病床許可を得ていることが大前提になっております。地域医療構想調整会議においても御議論いただいているところではございますけれども、多くのDPCの合併の審査の申請書においては、調整会議での審査を終えた後、そうした結果も踏まえて申請してきていただいているところでございますので、御懸念のような順序が逆になるような実態は現状はないかと思っております。基本的には調整会議や都道府県での調整、都道府県の医師会等も含めて調整が済んだ上で申請してきてくださっているのが実態でございますので、そのような実態は現状は我々としては把握してございません。
　また、薬剤師に関しても、リフィル処方箋の件も取り上げてございますが、臨床力が上がらないといけないのではないかということで、卒後の臨床研修についての必要性についてもコメントをいただきました。こちらはほかの委員からも御指摘いただいていますような総合的なアプローチが必要だと捉えてございます。
　田宮委員からも、急性期でも介護の必要性があるというのは今回の結果でも明らかになったのではないかということ、そして、急性期においてADLを落とさないことが非常に重要だということを改めて御指摘いただいております。看護師の人材不足という観点からもそういった点、介護士をしっかり専門家として捉えて病院の中で勤務していただく必要性について御指摘いただいております。
　また、眞野委員からは、薬剤師に関して、近年の薬学部で病院を希望している学生さんが15％ぐらいしかいないということで、この格差は広がっていくのではないかという非常に重要な指摘をいただいたと思っております。病院の薬剤師の処遇改善が進んでいないという点も、非常に重要なポイントだと我々も捉えてございます。また、偏在指標に関しても御解説いただきました。最終的には総合的にアプローチが必要だということで、第８次医療計画に関する記載についても御指摘いただいております。
　また、中野委員からは、このDPCに関して、今の制度設計等を考えると、現状は医療課が個別に対応するのがよいのではないかということで御指摘いただきました。基本的には保険診療所の一般的なルールとして、保険医療機関の指定更新時は、新規指定時にも行われるような集団指導において定期的な周知の機会がございます。ただ、ほかの委員からも御指摘いただいていますように、DPC制度のルールに関しても周知をする場が近年は乏しい実態もございますので、そういったところも含めて検討してまいりたいと思っております。また、救急医療管理加算についてもコメントいただいておりまして、様々な視点がございますが、JCS0を加算１から外すことも手ではないかということで、総会でも今後議論が必要だという御指摘をいただいております。薬剤師に関しても、報酬のみならず総合的なアプローチが必要だということで御指摘いただきました。
　林田委員からは、看護師の負担軽減の観点からも介護職員のサポートが必要な実態があるのではないかということで御指摘いただいています。また、DPCについて、先ほども申し上げましたが、６か月前の申請について、これはなかなか周知されていないのではないか、軽めの対応が今回は適切なのではないかということで御指摘いただきました。
　山本委員からも同様に、DPC制度に関しては明らかな周知不足であって、今後DPC制度、今回の改定でも変更があるとすれば、それと併せて周知することの必要性についても御指摘いただきました。救急医療管理加算について、都道府県によって審査によって差があるのは当たり前なのではないか、これ以外にもあるのではないかということで御指摘いただいておりますが、厚労省の立場としましては、基本的には都道府県間における審査の差異は縮減していかないといけないと思っております。基金と国保の差に関しても、基本的には差をなくしていくような取組を現在しておりまして、そういった一環でも明らかに審査する側が困るような事情があるようなものに関しては、これは診療報酬でも適切に対応していくのが基本的な考え方なのではないかと事務局としては考えてございます。薬剤師の不足に関しましても、特定機能病院や周術期の方に関してコメントいただきました。また、看護補助体制に関しては、前回も御指摘いただいておりますが、現状破綻しているということで、看護師が助けてほしいと考えているところに対して対応できるのが介護福祉士なのではないかということ、そういったものが看護師の離職の防止にもつながるのではないかということで御指摘いただいたと思っております。
　鳥海委員からも、DPCに関しては周知不足であるということで御指摘いただいております。救急医療管理加算に関しても前回も御指摘いただいておりますが、レセプトだけでは特にDPCに関しては改善が難しいということで御指摘いただきました。
　最後、井川委員からは、療養病棟における介護職員の現状について御紹介いただきまして、今の配置では不十分であって、より手厚い体制の評価が必要だということでコメントいただいたと認識しております。
　いずれにおきましても、非常に事務局としてもしっかり受け止めて、次の改定にうまく御意見として参考にさせていただきたいと思っておりますので、貴重な御意見をありがとうございました。
　以上でございます。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ただいまの事務局のコメントですが、よろしいでしょうか。
　ありがとうございました。
　それでは、先に進みたいと思います。３つ目の議題でございますが、「入院・外来医療等の調査・評価分科会におけるこれまでの検討結果（とりまとめ）（案）」につきまして、これもまず事務局から資料の説明をお願いいたします。
○加藤補佐
　事務局でございます。
　入－３「入院・外来医療等の調査・評価分科会におけるこれまでの検討結果（とりまとめ）（案）」ということでお示しさせていただいております。
　こちら、中間とりまとめからの主な更点としましては、下線を引いてございますので、基本的にはその下線部を中心に御議論いただくものと認識しております。
　１ページ目におきましては、７、11、12ということで、新たな項目として追加してございます。簡単ではございますが、時間も限られてございますので、内容はどのようなものを追加したのかということだけ御紹介させていただきたいと思っております。
　まず、４ページ目に行っていただきますと、一般病棟における必要度に関して、Ａ項目においては点滴３種類のところ、栄養等に関する分析がなされたところを追加してございます。呼吸ケア、創傷処置あるいは褥瘡などに関しても御議論いただいたところを、事実と、そして、御指摘事項という形でまとめさせていただいております。
　５ページ目は、必要度における抗悪性腫瘍剤の注射と、そして、内服に関する分析の内容、そして、下のほうは様々御議論いただいておりますが、Ｂ項目の状況についてまとめさせていただきました。
　６ページ目は、Ｃ項目の状況ということで、令和２年度の改定においての見直しと現行に関して分析したところをお示ししております。
　７ページ目、下のほうから「（３）その他」とございますが、これは救急搬送等に関して、特に地ケアにおいて高齢者の急性期を十分に受け入れるのが難しいのではないかといった視点、様々御指摘いただいておりますので、そのような内容をまとめてございますし、８ページ目の中ほどでは、先ほど来御意見いただいております看護補助者の配置についてもまとめてございます。
　８ページ目から急性期充実体制加算、こちらは精神科が医療提供体制として減っているところ、そして、９ページ目は300床以下の医療機関に関する分析についてお示ししています。
　10ページ目、11ページ目は、治療室に関連して、どのような診療体制をしいているのかということで、令和５年度の速報値の結果を追加してございます。
　12ページ目、13ページ目からDPCに移ってまいりますが、DPCに関しましては、13ページ目から、まず効率性係数と複雑性係数に関する指摘事項をまとめてございます。その後、15ページ目から地域医療係数に関してア）からオ）まで今回取り上げたものに関して御紹介させていただいてございます。こちらに関しては、基本的には両論ございましたので、その両論について含めて記載してございます。
　17ページ目、DPCのなじまない医療機関という観点から御議論いただきまして、データ数の少ないDPC対象病院について、この対象病院の要件として設定することについて御議論いただいてございます。
　18ページ目は、点数設定方式に関して、現状の点数設定方式の妥当性について御議論いただいております。
　19ページ目は、診断群分類の見直しの作業に関して記載してございます。
　21ページ目は、地ケアに関して速報値で介護保険施設との連携について、様々な連携の方法がある中でどのような実施状況なのかということでおまとめしています。22ページ目もそれに関する指摘事項でございます。
　22ページ目の５．回リハに関しては、こちらは新たな議論ではございませんが、より適正な表現になるよう文言を少し追加してございます。
　少し飛びますが、28ページ目「７．障害者施設等入院基本料等について」、今回中間とりまとめ後に御議論いただきましたので、こちらはその御議論と分析結果についておまとめしております。入院されている患者さんの特性や、今回に関しましては、透析患者さんに関する療養病棟等の比較の観点から御議論いただきましたので、その内容をお示ししています。
　「８．外来医療について」、こちらに関しては、主にかかりつけ医機能に関して、令和５年度の調査結果をおまとめしておりまして、どのような患者さんがかかりつけ医に求めている役割がどうで、提供できている内容がどうだったということで資料をおまとめしてございますので、それに関する御意見としても30ページ目におまとめしてございます。
　続きまして、34ページ目からが「11．医療従事者の負担軽減、医師等の働き方改革の推進について」ということで、今回御議論いただいた内容でございます。どのような負担軽減策をしいているのか、薬剤師がこの負担軽減に対して有効だというような分析結果等も御議論いただきましたが、そのほかに地域医療体制確保加算や医師事務作業補助者に関するデータに関して様々御意見いただきましたので、36ページ目までにかけておまとめしてございます。
　36ページ目からは「看護職員の負担軽減について」、37ページ目は「11－３．病院薬剤師の業務の広がりと現状について」をまとめさせていただきました。
　38ページ目は「12．医療資源の少ない地域に配慮した評価について」ということで、ヒアリングの結果やデータの分析において、医療資源の少ない地域においては、回復期リハビリテーション病棟がほかに比べて少ないという結果、あるいは在支診などに関する現状における24時間体制の確保の困難さについて御議論いただいたと認識しております。
　最後、先ほども御議論いただきましたが、43ページ目から13ということで横断的事項、まず、13－４は救急医療管理加算、そして、45ページ目からは短期滞在手術、46ページ目の13－６でデータ提出加算、そして、最後に13－７で人生の最終段階における医療・ケアに関する意思決定支援ということで、御議論いただいた内容をまとめさせていただきました。
　簡単ではございますが、説明は以上になります。よろしくお願いいたします。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、御意見、御質問等を承りたいと思います。
　秋山委員、どうぞ。
○秋山委員
　ありがとうございます。
　私からは２点意見を申し上げます。１点目は、６ページの３つ目の「急性期医療における評価としては、Ｂ項目に基づく状況よりも、ADLが低下しないための取組を評価することが重要ではないか」という点についてですが、私も急性期医療においては、Ｂ得点の高さが重要ではなくて、疾患や治療によって一時的に落ちたADLあるいは認知の状況が、早期リハ、栄養、疼痛緩和、あるいは睡眠の援助等を通して順調に回復し退院していくこと、すなわち一度高くなったＢ得点が順調に下がって退院することが重要だと考えています。その点では、回復期リハで用いられております日常生活機能評価と同じように、Ｂ得点の低下の度合いを患者のアウトカムと捉えて評価する仕組みが急性期においても重要だろうと考えます。前回改定でＢ得点が基準から外れております特定集中治療室において、その後、退室時のＢ得点がどのように変化してきたかといったことを分析することで、急性期におけるＢ得点のアウトカム評価としての在り方が検討できると思いますし、評価票ＩからIIへの一本化、Ｉの廃止というタイミングに合わせてＢ項目の追加や評価方法も含めて抜本的に見直すことが必要だと思います。
　特に令和２年度改定で記録の負担軽減を理由に一般病棟では患者の状態と介助の有無を独立して評価する仕組みが導入されたわけですが、そのために介助の有無が看護必要度に大きく影響することになり、要介護度との違いが見えづらくなったのではとも考えています。例えば移乗という項目であれば、重症患者であればベッドごと移動しますので、移乗という事態がほとんど発生することがなく、こうした場合に、令和２年度改定以前であれば介助の有無にかかわらず全介助２点という点数がついていたのですが、令和２年度改定以降はここに介助の有無を掛け算する方法が入りましたので、移乗の介助がなければ２点掛ける０で０点になるという、真逆の評価になる事態が起きてきました。
　この問題は、特にＣ得点のないハイケアユニットにおける手術当日の評価に非常に大きく影響するだろうと考えています。手術当日は重症な状態であるにもかかわらず、移乗は手術室からベッドごと移動して帰室しますので０点、食事摂取も手術当日は絶食ですので０点、また、衣服の着脱も手術直後に着替えてきますので、ここも０点となります。麻酔からの覚醒が順調であれば診療・療養上の指示にも従えるので０点、危険行動もなければ０点となりますので、結局は寝返りの２点と口腔清潔の１点だけの合計３点止まりになり、順調な経過の患者ではハイケア基準のＢ得点４点以上が手術当日だけは満たせない、翌日からは満たせるのに、当日には満たせないという矛盾が生じます。
　そこに今回、評価票IIという、レセプトコードによるＡ得点が導入されるようになれば、手術当日は酸素も処置も算定できず、Ａ得点３点以上も危うい状況が見えています。ICU、HCUでは手術当日におけるＡ得点問題を、今回提案いただいているように、EFファイルへの入力等によって解決を図ることとともに、一般病棟もハイケアもICUもできるだけ早期に評価票Ｉをなくし、評価票IIへの一本化を図るべきだと考えます。その上で、繰り返しになりますが、Ｂ得点については、今後医療・看護のアウトカム評価に適するように、日常生活機能評価票等を参考に、急性期においてもブラッシュアップしていく必要があると考えます。
　もう一点は、先ほども議論が出てまいりましたが、37ページの６つ目のポツの後半のところです。「看護補助者を教育しても直接患者にケアを提供することが難しい場合あるいは直接患者にケアを提供することを希望しない場合があって、看護補助者の教育の充実や処遇の改善だけでは対応し切れないことも直視すべき」といった意見についてですが、先ほど看護職員の負担軽減の追加の分析結果のところで申し上げたように、看護補助者の教育の充実には一定の成果が見られていると考えられます。加算が始まってまだ間がないので、変化としてはまだ小さいのかもしれませんが、もう少し継続して見ていく必要があると思いますし、処遇改善に至ってはまだ実施もされておりませんので、「教育の充実、処遇の改善だけでは対応し切れない」とまでは言い切れないのではないかと思います。
　看護職と介護職の連携・協働は、本来患者が医療の場から介護の場に移行するに当たって、看護職と介護職がしっかりと連携を取ることが重要であって、そうした療養の場の移行に係る多職種での合同カンファレンス等の場で、しっかりと介護の専門性の観点から意見を出していただき、移行後の介護計画を策定いただき、介護過程を展開していただくことが介護福祉士の王道だと考えています。医療現場においては看護職とそれを補佐する看護補助者が協働して看護の専門性を発揮することが最も効果的で効率的だと思いますし、よりよい患者アウトカムにもつながると考えます。現在、介護現場でさえ介護職が不足している状況ですので、介護の専門性を発揮しづらい医療現場にあえて介護現場から引き剝がしてまで連れてくるということには違和感を覚えます。介護職には介護現場でより一層介護の専門性を発揮していただきたいと思います。医療現場では看護補助体制充実加算をうまく推進していただくとともに、看護補助者の常勤採用の推進や、給与等の処遇改善を十分に図ることで、看護補助者の確保、定着につなげられると推察します。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでしょうか。
　猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
　機能強化加算についてです。この資料でいいますと参考資料４の25ページや29ページあたりに出ていますが、機能強化加算を届けていると、かかりつけ医機能、介護との連携、書面の説明なども届出があるほうが非常に努力をされているという結果が出ておりますので、このことについての記載を少しお願いできたらと思っております。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、眞野委員、どうぞ。
○眞野委員
　ありがとうございます。
　最初に15ページの「ウ）医師少数地域への医師派遣機能」のところで、ここには大学病院が医師を地域に派遣して地域医療を支えていることに関して記載されています。こういった大学病院による医師の派遣が地域医療を支えているというのは周知の事実だと思いますし、それが地域医療提供体制の基盤になっていることもありますので、こうした大学病院の機能を評価するのは極めて重要なことと考えています。一方で、これに関連して、地域に医師を派遣するだけではなくて、逆に大学は地域の医師たちを受け入れて研修の機会を提供していることも併せて考慮する必要があると思っています。
　こうした仕組みの影響かと思いますけれども、例えば常勤医であることが条件になっているような診療報酬の項目で、麻酔管理料などもそうだったような気がしますけれども、常勤医の条件を満たせずに大学病院で麻酔管理料を算定できないケースが実際にかなりあると聞いています。地域医療提供体制を確保するために大学病院の医師たちが必死に取り組んでいるにもかかわらず、結果的に診療報酬が算定できない状況は好ましくないと考えています。
　一方で、先ほど来の議論にありましたように、昨今の病院薬剤師の不足を少しでも解消することを目的に、大学病院の薬剤部から地域の病院に薬剤師を派遣するケースも最近少しずつ見られるようになっています。当院も実は地域医療介護総合確保基金を活用して、県の事業として薬剤師を地域の医療機関に派遣していますし、ほかにも全国の大学病院、例えば金沢大学でもそういう取組をしていると聞いていますけれども、医師と同様に薬剤師を地域の医療機関に派遣するような取組が今後広がってくるのではないかと思っています。大学病院では地域医療を支えるために医師だけではなくて薬剤師も含めて他の医療従事者の派遣も行っていることを併せて紹介したいと思いましたので、発言しました。
　もう一つは、37ページに「病院薬剤師の業務の広がりと現状について」ということでおまとめいただきまして、ありがとうございます。この中の37ページの一番下のポツです。ここでは地域包括ケア病棟に関して私の発言を取り上げていただいたのだと思いますけれども、めくっていただいて、38ページの１行目に「薬剤師の配置の工夫が必要」と記載されています。これは必ずしも配置にこだわっているわけではなくて、現在のように薬剤師の確保が難しい状況であっても、地域包括ケア病棟のようなところで病状の安定しない患者の薬物療法への薬剤師の関与を推進していくことが非常に重要だと思っていますので、そういう意味合いで発言をさせていただいたということです。
　その下の３つ目のポツで、ここで様々薬剤師の業務の広がりについて御記載いただいているかと思います。この中でも、例えば集中治療を含むような救急医療体制の中で、最近は救急外来等においても薬剤師が関与している医療機関が増えてきています。救急外来で医師がその治療方針を決めるに当たって、薬剤師が患者や家族から服薬状況等を確認することが、その後の薬物療法のスムーズな開始につながっているという報告があります。。また、例えば薬剤師が関与することによって、脳梗塞の患者さんに血栓溶解剤を適切に迅速に使用することにつながって、その結果として治療効果が上がっているというデータが出ていますし、投薬が絡むインシデントにはアレルギーなどが関与することがありますけれども、そういったインシデントが大幅に軽減されるというデータも報告されています。そのほかにも、先日もお話しいたしましたけれども、術前外来における休止薬の評価において医師と連携することや、経口抗がん薬を用いる薬物療法における薬剤師の副作用管理や処方提案、処方支援等、こういった医師の診療の支援などについても、いずれも実際に現場の医師からはたくさん要望がありますし、医師の負担軽減効果の非常に大きい取組ですので、ぜひこういったところに関しても評価していただきたいと思っています。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　それでは、牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
　ありがとうございます。
　私は１点です。43ページの「救急医療管理加算について」に関する項目に関しては、今日の議論で一部修正になるだろうと思っています。細かいことは言いませんけれども、45ページの（６）の中の内容なのですけれども、１と２の選択についてという部分ですけれども、ここは２つの意見しかないのです。一つは重症度分類に基づき明確化すべきではないかというのが４行目ぐらいに書かれています。そして、もう一つは基準を設けるべきではないという反論が書かれているのですけれども、私などがお話ししているのはその中間のところでして、これだけ都道府県格差もあるわけですから、基準をつくることは必要だ、ただ、それが単に重症度分類のみに基づいた基準ではなくて、疾患や病態を加味した基準をつくるべきだと申しておりますので、そういったことも書き込んでいただきたいと思います。
　そういった病態を加味したものができれば、（７）にあります「その他の重症な状態」というものが分類として不要ではないかという指摘を２つ目のポツのところに書いてあるのですけれども、これもあえてこういった重症な状態を記載しなくても、それぞれの項目の中に落とし込んでいければいいだろうということに結びついていきますので、ぜひともお願いしたいと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほか、いかがでしょうか。
　鳥海委員、どうぞ。
○鳥海委員
　ありがとうございます。
　２つありますが、まず、15ページで、先ほど眞野先生からもお話がありましたけれども、医師少数地域への医師の派遣機能について、大学病院の役割は期待されているわけでございます。ただ、大学病院と一言で申しましても、大きなところから小さなところまでスタッフの台所事情はそれぞれいろいろな違いがあると思いますので、個別的な配慮も必要なのではないかと思いました。
　もう一つは、32ページの化学療法の24時間対応についてでございますが、前回、私は指針の作成をホームページで公表したり、指針を作成したりということをお勧めした次第でございますけれども、より具体的なプランといたしまして、時間外の対応をクリニックが依頼しているところを、具体的にどこどこ病院と当院は提携していますみたいな、24時間の体制でこういうところが請け負いますと言うとあれですけれども、御安心して化学療法を受けていただけますというところまで踏み込んで指針に盛り込んでいただいたり、ホームページに公表いただくと、より好ましいかと思います。ただ、そういうところをたくさん抱えてしまった高次機能病院につきましては、当然診療報酬なりなんなりで少し報いてあげないとかわいそうかというところもありますので、その辺の御配慮もよろしくお願いします。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほか、いかがでしょうか。
　井川委員、どうぞ。
○井川委員
　ありがとうございます。
　私からは２点、１点は障害者施設等の入院基本料についてのお話でございますけれども、28ページからそのようなことが新しく今回加わっていっぱい書かれておりますけれども、一番下のポツに透析患者の診療費が療養病棟よりも障害者病棟のほうが高かったという分析結果が記載されまして、それに引き続いて２つのポツで、該当患者の基準を明確化したりするということや、障害者病棟で透析患者を受け入れることは適当でなく、評価について適正化が必要という形の記載がされております。実際に見ますと、療養病棟でやっているところと障害者病棟でやっているところと２つあると思っておりまして、療養でやっているところの話を聞きますと、病棟だけでは厳しいのですね。要するに、外来透析をやっているから何とかいけているけれども、病棟では持ち出しが多いこともあって、結構厳しいという話も聞きます。特にME等を療養で雇うというのは、そこら辺は全然ありませんから、そういう点では非常に厳しくて、薬剤も取れませんし、材料費そのもの、回路そのものとか、そういうものは取れますけれども、そういう点では厳しいよという話を伺うのです。医療区分２のADLが３とかそこら辺に入ってくるのだろうと思いますけれども、そういう点でいいますと、療養病床はデータ提出できていますから、できれば医療資源投入量という形で合わせていただいて見ていただくと、もっとすっきりするのかという気がしております。これが１点でございます。
　もう一点は、先ほど少し申し上げました看護職員の負担軽減についてでございますけれども、37ページの最後のポツですね。11－３の薬剤師の文のすぐ上にあります。役割の部分のすぐ上に「看護補助者は減っており確保が困難になっている」という記載があります。私は前回の分科会で、療養病床の減少と、25対１の減少と、介護医療院への展開と、介護保険側に介護士がいっぱい移行しているのも一つの要因であるというお話もさせていただきましたけれども、同時にお話しさせていただいたのが、介護分野でのみ認められている処遇改善加算という点でございます。今でもずっとそれが残っておりますし、今回は同時改定ということもありますので、ぜひともここの部分は記載を追加していただければと思います。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　山本委員、どうぞ。
○山本委員
　しつこいようですけれども、Ｂ項目のお話ですが、これはもともと重症度、医療・看護必要度と言っている以上は、１人の患者さんに対するかかる手間、病棟でかかる手間を評価していると考えるべきだと思います。このＢ項目が急性期医療の評価としては不適切ではないか的な論調で通されていますが、そもそも重症度、医療・看護必要度の総体として何を見ているのかは、もう一度考えるべきではないかと思います。実際に別に７対１の病棟で医療の必要性が低い人を見ているわけではなくて、医療の現場において介護の必要な高齢者がどんどん急性期医療の対象になってきているのだというところが、現状、７対１病棟で起きていることだと私は認識します。先ほど来申し上げたように、看護補助者あるいは介護の専門職の支援が得られない中で、７対１の配置の病棟であっても手は足りない、なおかつ目も足りない状況が起きてきて、目が足りないゆえの医療事故も既に起きてきています。詳細はここでは述べませんけれども、そのような中で、今後Ｂ項目の見直しをする上で、現場が混乱しないような状況はぜひ考えるべきではないかと。入っている患者さんそのものは変わらないわけですから、先ほど来申し上げたように、現場で働く看護師の負担が増すような改定には絶対するべきではないと強く思うところでございます。
　それから、さっきの救急医療管理加算については、私、都道府県のばらつきはしようがないのではないかみたいな乱暴な発言をしたのは訂正をいたします。おっしゃるとおりで、なるべく収れんすべきだとは考えますが、このまとめに記載できるかどうか分かりませんけれども、この加算１であるにしろ２にしろ、二次救急の病院が頑張る上での非常に重要なモチベーションであるというところは、書けるか書けないか分からないけれども、再確認をしていただきたいと思うところでございます。
　以上です。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ほか、よろしいでしょうか。
　それでは、いろいろ御意見を頂戴しましたので、事務局からコメントをお願いします。
○加藤補佐
　ありがとうございます。
　様々御意見いただきましたので、簡単ではございますが、事務局からコメントさせていただきたいと思います。
　まず、秋山委員から繰り返し御指摘いただいてございますが、Ｂ項目について、そもそもこのＢ項目については、一時的にＢ項目の項目が上がって順調に下がることが評価としては重要であることや、今後ではございますが、ICUにおけるこのＢ項目、今、評価していないものの、現状データとしてはどうなっているのかを見るべきではないかということと、手術当日問題に関しては繰り返しこの分科会でも御指摘いただいているところでございますので、これに関しては、事務局としてどのような対応ができるのかは、引き続き検討させていただきたいと思っております。また、必要度Ｉに関してはIIに一本化を図るべきだろうということ、その必要性についても御指摘いただいております。また、先ほど来御意見、御議論いただいております介護職員に関して、医療現場では違和感がある、そして、介護現場との連携の際に介護に関する助言が適切なのではないかということで御意見をいただきました。
　猪口委員からは、外来に関して機能強化加算がかかりつけ医機能の評価あるいは今回の結果に関して何かしらの記載が必要なのではないかということで御指摘いただいておりますので、こちらに関しては適正な対応をさせていただきたいと思っております。
　眞野委員からは、今回のDPCの地域医療係数のところに記載がございます医師派遣機能について、種々御意見いただきました。ただ、１点、常勤医のところ、これは柔軟な勤務形態が望まれているというのは今の働き方改革の中でまさしくそのとおりでございますが、麻酔管理料に関しての常勤医の要件は、これまでも診療報酬の改定の中でも御議論いただいているところでございますが、麻酔科のパート医師問題等に関連して、様々御議論の上、このような形になっていると認識しておりますので、この常勤医をただ単に緩めることは、逆の様々な副作用ではないですけれども、影響があることは、事務局としても十分に認識しながら検討していかないといけないと認識しております。また、病院薬剤師に関して、このとりまとめにあるように、配置の工夫ということで記載させていただきましたが、基本は関与が必要だという文脈だということで御指摘いただきましたので、事務局としても座長と相談の上、対応させていただきたいと思います。救急外来における薬剤師の配置、役割、現状としてそのような事例もあるということで御披露いただきましたので、これに関しても検討してまいりたいと思います。
　牧野委員から、救急医療管理加算に関して、今の記載ぶりでは両極しか書いていなくて、中間的な意見も記載が必要だということで、基準は必要であるものの、疾患や状態に応じて評価できる仕組みが必要なのではないか、それに伴って、今のその他のところに関しては、それぞれのところに落とし込めるだろうということで御意見いただきました。
　鳥海委員からは、大学病院の個別の事情等に先ほどの医師の派遣機能に関しては配慮が必要だろうということで御指摘いただいたのと、化学療法に関して、前回も御指摘いただいておりましたが、指針に関して時間外対応の依頼が今後診療所レベルからより発生することも踏まえた、その連携を踏まえた指針の内容であるべきだろうということと、その活用についても御指摘いただいたと思っております。ありがとうございます。
　井川委員からは、障害の部分に関して、透析に関して、療養との適正化について必要な部分に関して御指摘いただいております。現行でも療養に関しては透析については丸めの中ではございませんので、外来であっても入院であっても出来高算定ができる部分でございますが、そういったところも踏まえて今後の検討にさせていただきたいと思っております。また、介護職員に関しては、介護現場に流れていってしまっている現状に対して、処遇改善の評価、加算等の介護報酬との差が影響を及ぼしていることに関して御指摘いただきましたので、これに関してもどのように対応できるのか検討してまいりたいと思っております。
　山本委員から、Ｂ項目に関して、急性期医療の現場の評価として総体としてどうあるべきか検討が必要だろうということで御指摘いただいております。また、救急医療管理加算に関しては、二次救急に関しての評価として、今、評価されるべきところが評価されなくなることがないようにということかと受け止めてございますが、今の二次、三次いずれにおいても、適切な救急医療の評価の在り方については、しっかりとこの救急医療管理加算以外も含めて、今回に関しては特に高齢者急性期・救急に関して非常に重要な課題を取り扱っていると思っておりますので、検討を深めてまいりたいと思っております。
　事務局から簡単ではございますが、コメントは以上でございます。ありがとうございました。
○尾形分科会長
　ありがとうございました。
　ただいまのコメントにつきまして、よろしいでしょうか。
　ありがとうございました。
　それでは、ほかに御意見等もないようですので、本件に係る質疑はこの辺りにしたいと思います。
　本日用意いたしました議題は以上でございます。
　本日御議論いただいたとりまとめにつきましては、中医協診療報酬基本問題小委員会に報告をさせていただきたいと思います。
　本日の御議論を踏まえまして、細かい文言等の修正につきましては、私に御一任いただけますでしょうか。
（首肯する委員あり）
○尾形分科会長
　ありがとうございます。
　それでは、そのように取り扱わせていただきます。
　次回の日程等について、事務局からお願いします。
○加藤補佐
　次回の開催は未定でございますが、日程が決まりましたら早めに御連絡させていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
○尾形分科会長
　それでは、以上をもちまして、令和５年度第10回「診療報酬調査専門組織入院・外来医療等の調査・評価分科会」を終了させていただきます。
　長時間にわたりまして、大変熱心な御議論をどうもありがとうございました。