ホーム> 政策について> 審議会・研究会等> 社会保障審議会(医療保険部会 あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会)> 第16回社会保障審議会医療保険部会 あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会議事録(2017年11月20日)




2017年11月20日 第16回社会保障審議会医療保険部会 あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会議事録

○日時

平成29年11月20日(月) 13時30分(目途) ~ 15時00分


○場所

TKP赤坂駅カンファレンスセンターホール13A(13階)


○出席者

<委員等 敬称略>
遠藤久夫(座長) 釜萢敏 清水恵一郎
高橋直人 幸野庄司 飯山幸雄 村岡晃 宮澤誠也 後藤邦正
中村聡 往田和章 小谷田作夫 竹下義樹
<事務局>
鈴木保険局長 伊原審議官 迫井医療課長 矢田貝保険医療企画調査室長 他

○議題

あはき療養費の不正対策(案)

○議事

13時29分 開会

○遠藤座長

 定刻になりましたので、ただいまより第16回「社会保障審議会医療保険部会あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会」を開催したいと思います。

 委員の皆様におかれましては、御多忙の折、お集まりをいただきましてありがとうございます。

 まず初めに、委員の交代について御報告をいたします。

 原田啓一郎委員にかわりまして、永野仁美委員。

 河野雅行委員にかわりまして、釜萢敏委員。

 糸数三男委員にかわりまして、竹下義樹委員が当専門委員会の委員として発令されております。

 続きまして、委員の出欠状況について御報告をいたします。

 本日は新田委員、永野委員が御欠席です。

 また、高橋委員より遅れるとの連絡をいただいております。

 次に、前回の検討専門委員会以降、事務局に人事異動がありましたので、事務局から紹介をお願いしたいと思います。

○保険医療企画調査室長

 人事異動について御紹介させていただきます。

 保険局長の鈴木でございます。

 大臣官房審議官の伊原でございます。

 本日、着席しておりませんが、総務課長の依田、保険課長の安藤が着任してございます。

 以上でございます。

○遠藤座長

 それでは、議事に移らせていただきたいと思います。

 本日は「あはき療養費の不正対策(案)」を議題といたします。

 事務局より資料が出されておりますので、事務局から説明をお願いしたいと思います。

○保険医療企画調査室長

 お手元の資料あ-1、あ-2、あ-3、参考資料というものがございますが、まず初めに参考資料から御説明をさせていただきます。

 参考資料の12ページでございますけれども、あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費の見直しについてということで、本年の3月27日に報告書を取りまとめいただいてございます。

 まず1つ目に不正対策を実施すべき。不正対策の具体的な制度設計を29年度中のできるだけ早期に行うべきということで、5つの項目が掲げられてございます。

 2といたしまして、受領委任による指導監督の仕組みは不正対策とあわせて実施すべき。具体的な制度設計は、不正対策の具体的な制度設計の内容が適切なものであることを見きわめ、確認することを前提として平成29年度中に行うべきとされてございます。

 3として、受領委任制度に参加するかどうかについては保険者の裁量による。その際、厚生労働省は、患者の負担軽減や不正対策などの受領委任制度の趣旨や意義の周知に努める。

 4として、平成30年度中に受領委任制度と不正対策をあわせて実施できるよう準備。不正対策は実施できるものから先行して実施というのが、3月におまとめいただきました報告書の概要でございます。

 13ページが当時、工程表の案ということでお示ししていたものでございますが、(1)~(5)の不正対策について具体的な制度設計をできるだけ早期に実施して、その後、受領委任制度による指導監督等の仕組みの具体的な制度設計を行って、平成30年度に実施をしていくという工程表となってございます。

 本日は5つ報告書のほうでいただいておりました不正対策の具体的な案につきまして、事務局のほうで作成をいたしましたので、これに基づきまして御議論をいただきたいと考えてございます。これにつきましてはきょう1日で決めていただくということではなくて、本日の議論も踏まえまして引き続き御審議いただいて、御確認いただいた上で先ほどの工程表にのっとって、この会を今年度は進めていただければと考えているものでございます。

 お手元にあ-1が不正対策の案でございます。あ-2はその中で引用して御説明させていただきますが、不正対策に伴う様式の案でございますので、これは随時、参照させていただければと思います。

 まず不正対策(案)、あ-1の1ページでございます。項目名としては患者本人による請求内容の確認でございます。これは特に趣旨といたしましては、柔道整復などで月の初めに来たときに支給申請書に署名をしていただいて、来なくなってしまうことがあるので月の初めに患者さんの署名をしていただいて、その後、患者さんが確認していないので、そこで架空請求であったり水増し請求であったりということが起きているのではないかということも踏まえまして、この受領委任制度をあん摩、はり・きゅうに導入する際には、柔道整復の様子を見ながらなるべく不正が発生しないような案を考えていきたいということで、案を考えたものでございます。

 具体的には1ページ、1つ目の○からでございますが、請求内容を患者または家族が確認することを徹底する。2つ目の○で、このため受領委任制度の導入に当たっては、施術者は毎月、支給申請書の写しまたは施術日数や施術内容のわかる明細書(別紙様式案1)を患者に交付することとするということでございまして、あ-2の1ページ、2ページを見ていただきますと、支給申請書の写しを交付すれば、少なくとも患者さんにこういうもので請求しますよということで患者さんや御家族に、まさに請求書そのものの写しが行くわけでございますので、水増しがしにくくなる。もしくはそういうものであったり、明細書で何年何月に何日施術して、それぞれの施術料金が幾らになっているのか。自己負担金が幾らで保険請求額が幾らかということがわかりますと、自分が負担した額と保険請求額が合わないぞということが、こういうことでなくなるということで、こちらを患者さんに毎月交付することとする。

 3つ目の○で、患者または家族が請求内容を確認しないで支給申請書に署名または押印を求めることは認めないということで、柔整の場合、来なくなってしまうことがありますので、今、運用上、月の初めに署名することも認められているのですけれども、あん摩、はり・きゅうは慢性ということもございますので、この支給申請書の写しを渡す、もしくは明細書を渡さない限りは、支給申請書への患者さんの署名押印というのは認めないということにしてはどうかということでございます。これにより架空請求・水増し請求を防ぐということでございます。

 さらにということで2ページでございますが、こうした案に加えまして、ここはこれに加えまして、施術ごとに患者から署名をもらうようにすることについてどう考えるかということでございます。事前に各委員の方にも御意見をいただいている中で、こうしたことも議論すべきという御意見もいただいておりますので、そうしたことも書き加えております。この両方について御議論をいただければと思ってございます。

 3ページからが医師の同意・再同意についてでございます。(1)で再同意のあり方の見直しでございます。復習でございますが、あん摩、はり・きゅうの場合には1番目の施術のときには医師の同意が必要になってございます。これは同意書を出していただく、もしくは診断書を出していただいて、それで施術が必要ということについて確認した上で施術をしていただくことになってございます。再同意につきましては3カ月ごとというのが現状なってございますが、再同意については口頭でいいというような仕組みになってございます。これについて最初は紙できちんと同意書が出るのですけれども、3カ月ごと口頭の再同意だけでいいのかというのが問題意識としてございます。

 これに対する事務局としての案でございますが、3ページの1つ目の○でございますが、医師の再同意に当たっては、医師が文書により患者の状態や施術の内容、必要性などについて確認し、再同意することとする。具体的には受領委任の導入に当たっては施術者が一定期間ごとに1施術の内容・頻度、2患者の状態・経過を記述した施術報告書、後ほど御説明しますが、別紙様式案2を作成し、医師が当該報告書を確認するとともに、医師の直近の診察に基づき再同意する仕組みとする。

 ここであ-2の3ページを案として示してございますが、今までは3カ月ごとに医師が口頭で同意するという仕組みであったのですけれども、そうではなくて一定期間ごとに施術者のほうから患者さんに対して、こういう内容をこういう頻度で施術を行いました。その結果、患者さんの状態、今はこうですよということをきちんと報告する。その上で、その報告と医師の直近の診察に基づいて医師が再同意をするという仕組みにすることによって、きちんと双方向の関係で医師にも状況を確認いただきながら再同意をしていただくという仕組みでございます。

 口頭かどうかという問題につきまして、あ-1の4ページ、もしくは施術報告書にも同様なことが書いてございますが、施術報告書には医師に対して、この報告書を確認の上、直近の診察に基づいて施術継続の再同意の可否を患者または施術者に連絡いただきたいことということで、事務局の案としては、ここは確認いただいて、診察もいただいて、再同意自体は口頭でも可という案にしてございます。ただし、同意内容に変更がある場合には、新たな同意書が必要だということを施術報告書にも書きたいと思ってございます。また、不明点や特段の注意事項がある場合には連絡をいただきたいということで、医師が当該報告書と直近の診察に基づいて再同意をするということで、もしくは同意内容に変更があれば紙でしていただく。特段の注意事項などがあった同意だけではなくて、きちんと施術者に連絡していただくという仕組みにしてはどうかということでございます。

 4ページ、真ん中でございますが、施術者による施術報告書の作成及び医師の再同意は6カ月ごと。これは3カ月ごとでございましたけれども、このようなものを書くことも考慮いたしまして、6カ月ごととしてはどうか。これらにより施術者と医師の連携を緊密にし、必要な施術が行われるようにするということでございます。これが案としてございます。

 さらに事前にいただいている御意見としまして、これに加えまして再同意についても同意に変更がない場合にも文書によるということ。これプラスやはり文書ということについてどう考えるか。さらに再同意の期間を3月から6月にすることについてどう考えるか。ここについてもあわせて御議論をいただければと考えてございます。

 あ-1の6ページ、医師の同意・再同意の(2)でございます。主治の医師による同意でございますが、問題意識といたしましては、同意が必要ということで主治の医師でない方が形式的に同意している場合があるのではないか。もしくはきちんと診察せずに安易に同意をしている場合があるのではないかという御指摘がございましたので、それはそうならないように徹底をするということでございます。

 1つ目の○、同意・再同意を求める医師は、緊急その他やむを得ない場合を除き、当該疾病について現に診察を受けている主治の医師とする。2つ目の○で、医師の同意・再同意は、医師の診察を受けたものでなければならないこととする。医師が診察を行わずに同意を行う、いわゆる無診察同意が行われないよう徹底する。これらのため、同意書の様式、後ほど見ていただきますが、それに「保険医が、当該疾病について診察の上で同意する必要があります。保険医氏名は、診察した医師の氏名を記載して下さい」旨を追記する。通知などにより同意書を書く医師に対して、上記とともに同意書の必要性や意義の理解の浸透を図るというものでございます。

 あ-2の4ページに別紙様式案3と書いてございますが、4ページの四角の中がマッサージの同意書でございます。患者の氏名と疾病名があって、発病年月日があって、症状を丸するところがあって、施術がマッサージか変形徒手矯正術か。施術部位が5カ所あって丸するだけにして、往療が必要か必要でないか。上記の者については、頭書の疾病により療養のための医療上のマッサージが必要と認め、マッサージの施術に同意するというのが同意書の様式でございます。

 5ページは、はり・きゅうのものでございますが、こちらは病名が7つございますが、あと発病年月日がございまして、上記の者については、頭書の疾病により鍼灸の施術に同意するというものでございます。

 御提案は、この一番下のところに保険医が当該疾病について診察の上で同意する必要があります。保険医氏名は診察した医師の氏名を記載してくださいということで、通知などでも理解の浸透を図るわけでございますが、牽制といたしましてきちんとこういうものだということをこういう欄にも書くということをしてはどうかということでございます。

 7ページ、さらに御検討いただきたいこととしては、上記に加えまして同意できる医師の診療科を制限すること。診療科の制限。もしくは医師が診察していることを確認するために、医師が同意した際の医療機関の診療明細書を療養費の申請書に添付させることについてどう考えるか。こちらについてもあわせて御議論いただければと思います。

 3ポツ、長期・頻回の施術などについてでございます。(1)1年以上かつ月16回以上、つまり2日に1回以上、1年以上たっても受けているという方の支給申請書の見直し・調査でございますが、これにつきましては支給申請書に別紙様式(施術継続理由・状態記入書)を追加し、施術の必要性と患者の状態を記載させる。これにつきましては、ことし7月から既に施行しております。1年以上かつ月16回以上の施術については、この7月から疾病名とあわせて施術による患者の状態の変化も調査できるよう、施術継続の理由だったり状態の記入を既に行っていただいています。

 9ページでございますが、その収集・分析ということで、施術による患者の状態の変化を把握するため、これを1年分集めます。季節変動も把握するため、おおむね1年分以上収集しまして、収集した調査結果について状態が改善・維持・悪化がどのような割合か。それについて疾病名ごとにどうなっているのか。それについて頻度ごと、月16回以上の場合どうか、20回以上はどうか、24回以上の場合だったらどうかということについて分析することとしたいと考えてございます。

 10ページ(3)といたしまして、償還払いに戻せる仕組みでございます。受領委任制度を導入した場合、過剰な給付となっていないかを確認するため償還払い、全額支払いに戻せる仕組みについて検討する。具体的には(2)の分析、先ほどのこの7月からとっております1年以上、月16回以上の調査の結果の分析に基づきまして、どのようなものが長期頻回な施術に当たるかを検討し、その結果を踏まえて保険者が施術の必要性について個々の患者ごとに確認する必要があると合理的に認められた場合について、当該患者の施術について償還払いに戻せる仕組みについて検討するということで、1年以上、月16回以上のデータを集めまして検討をした上で理由があると認められる場合には、施術について受領委任ではなくて、全額一旦自己負担の償還払いに戻せるという仕組みを検討したいということでございます。

 11ページ、大きな項目の4つ目でございます。往療についてでございます。問題意識といたしましては、昨年の議論の中でもどのような不正があるかというのを保険者から御協力いただきまして集めましたところ、往療についての不正というものが非常に多いという状況でございました。不正の中の6割くらいがたしか往療関係だったと思っております。見ていただく必要はありませんが、参考資料の一番最後に現在の料金体系をつけてございますが、マッサージ1回1カ所当たりが300円弱。もしくははり・きゅうも1回1,300円程度という中で、往療を1回いたしますと1,800円というのがつくのにプラス、2キロ以上の場合には距離加算が770円ということで、施術料と比べて非常に往療料の料金が高いということもございまして、そちらでいろいろな不正なりが起きているのではないかというのが問題意識としてございました。

 対策でございますが、11ページ、まず支給申請書などの書類の統一ということで、往療について受領委任制度の導入に当たっては次のことが明確にわかるよう、支給申請書を見直すということで、往療した日付、同一日同一建物への往療かどうか、同一日同一建物への往療の場合、往療料を算定しているか否か。施術者、往療の起点、施術した場所、往療が必要な理由をあ-2の6ページを見ていただきますと、別紙様式4とございますが、このように日付ごとに誰がどこからどこに行ったのかということをきちんと書いてもらう。さらに往療が必要な理由として、要介護度の記載の欄を設けて往療の必要な理由を記載していただく。同一日同一建物の場合にはきちんと丸なり印をつけていただくということで、きちんと往療については手間にはなりますが、きちんと内訳表を書いてもらって、保険者でチェックできるようにするという改正案でございます。

 12ページでございますが、往療料の見直しについてでございます。先ほど現在の料金体系を御説明いたしましたけれども、30年改定につきましては例年ですと2年に1回、料金改定を行っておりますが、大体医療の改定が行われて、前回10月になりましたが、6月に改定できるよう4月ぐらいまでには決めていただきたいと考えてございますが、その30年改定、料金改定において施術料よりも往療料が多い現状を見直す改定の検討を行う。また、施術料と往療料の包括化、訪問診療や訪問看護のような報酬について検討するとしてございます。

 検討事項といたしましては、施術料と往療料のバランスの見直し。特にあん摩マッサージにつきましては、全体の給付費のうちの半分以上が今、往療料になっている。施術料よりも往療料のほうが多いということになってございますので、そこのバランスの見直し。距離加算、先ほど言った2キロ以上の場合には、770円ずつ追加されていくという距離加算の見直し。それと施術料と往療料の包括化、もしくは往療料の算定条件、同一日とか同一建物での算定上限を設けることについて検討してはどうかというものでございます。

 13ページからが項目の5つ目でございますが、療養費の審査体制についてでございます。(1)審査会の設置でございます。受領委任協定・契約において、保険者等の判断により審査会を設置して審査できることとする。厚生労働省は、審査会設置に当たっての要綱を定めるということでございます。御承知のとおり柔道整復につきましては協会けんぽと国保連の中に柔整審査会というものを設けまして、そこで請求書について審査をしていただいているという状況がございます。あはきについても実質的に15の保険者でそのような審査会を設けているという状況がございます。

 一方で審査会なりについては費用もかかりますので、費用対効果の判断もあると思います。そこで保険者等の判断によって審査会を設置できるようにする。要綱についてはきちんと厚労省で定めるという案でございます。

 14ページは(2)で審査基準の明確化。これまでの留意事項通知、QAの整理を行い、審査基準を明確化する。また、柔道整復療養費とあはき療養費の併給の実態を把握して、併給の制限など必要な対応について検討する。これはもともとの議論の整理の工程表の中にもあったものでございますけれども、審査基準の明確化、併給の調査などもしたいと考えてございます。

 15ページ、請求の電子化、審査のシステム化、保険者を超えた審査など、効率的・効果的な審査体制というものでございます。柔道整復のほうも今、受領委任でございますけれども、紙での請求となってございます。昨年度から電子請求のモデル事業のようなものの検討も今、しているという状況でございます。

 あはきは受領委任でございませんので、請求は御本人が行うというものでございますので、そもそも電子化ということではございませんが、今般、受領委任の制度の導入にとっては、請求の電子化について柔道整復療養費についての電子請求モデル事業の状況も見ながら検討する。その上で審査のシステム化、保険者を超えた審査などについて検討するというものでございます。その際、請求の電子化や審査基準の明確化などの状況も踏まえながら、審査支払機関での統一的審査などについて検討していくことについてどう考えるかということも、あわせて御議論いただきたいと考えてございます。

 以上の5項目が報告書で書いてあったものでございますが、6でその他といたしまして4項目、さらに不正対策として考えてございます。まず支給申請書の様式の統一。受領委任制度の導入に当たっては、支給申請書の様式の統一を図るということで、これは保険者からの御要望も多い項目でございます。また、(2)で施術録の整備義務等ということで、受領委任制度の導入に当たっては柔道整復療養費と同様に、領収証の交付や施術録の記載・保存について義務づけるというもので、これは協定契約の中で柔道整復のほうも義務づけておりますけれども、あはきについても同様にこのようなルール、領収書の交付や施術録の記載ルールについて協定契約の中で義務づけたいと考えてございます。

 3つ目が、療養費についての患者への説明義務でございます。受領委任制度の導入に当たっては療養費の支給対象など、療養費を請求する上での注意事項について施術者が患者に説明することとする。これも協定契約の中でこうした義務を施術者に課したいと考えてございます。

 最後、17ページでございますが、不適正な広告の是正ということで、はあきの広告についてガイドラインの作成を検討し、ガイドラインに基づき不適正な広告を掲げている施術所への指導を徹底するということで、これについては医政局マターにもなりますけれども、広告についてガイドラインの作成と、それに基づく指導の徹底ということで、現在、柔道整復のほうの広告についての調査を行っておりまして、その結果も踏まえてガイドラインの作成ないし、それに基づく指導の徹底ということをあはきについても実施してはどうかというものでございます。

 以上、御説明いたしましたのが3月の報告書を踏まえまして事務局で関係者とも相談の上でつくっている不正対策の現時点での案でございますので、これに基づきまして御意見などをいただきまして、また、本日に限らず、次回以降を含めてまとめていただければと考えているというものでございます。

 最後に、時間が超過して恐縮でございますが、全く不正対策とは別の話ではございますが、あ-3はヒアリングについてというものでございます。3月に報告書をまとめていただいて以来、事務局にさまざまな団体だったり、さまざまな方から、特に受領委任制度の導入というのは非常に現場に与える影響が大きい話でございますので、御意見なりをいただいているところでございます。その中には自分たちのこれについての意見というのもしっかりこの専門委員会で反映してほしい。発言の場を設けてほしいというような御意見もございました。このため、制度見直しが現場に与える影響を踏まえ、多様な意見を把握するため、専門委員以外の団体からもヒアリングを実施したいと考えてございます。次回以降になりますけれども、テーマといたしましては不正対策、受領委任制度による指導監督の仕組み、もしくは30年料金改定につきまして、下に書いてある日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会をお呼びしてヒアリングということで御意見を聞いてはどうかということでございます。

 事務局からの説明は以上でございます。よろしくお願いいたします。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 それでは、ただいま説明があった内容につきまして御意見、御質問等をいただければと思いますが、いかがでしょう。

 中村委員、どうぞ。

○中村委員

 不正対策案の2ページ目で、点線で囲った施術ごとに患者から署名をもらうようにすることについてどう考えるかということですけれども、治療に来ている場合はまだしも、一回一回患者様から署名をいだたくというのは、書きにくい方もいてなかなか大変だというのが1つと、その内容について署名をしても、不正対策にはなかなかならないのではないかと思っています。単に要は署名する回数をふやすだけでは不正の抑止力の効果というのは少ないわけですので、月末や翌月の頭に支給申請書の写し、明細書を交付するということの中で請求内容を患者様または被保険者様に確認していただくほうが不正対策としては効果があるのではないかと思っていますので、なかなか私どもの手を煩わすというか、または患者さんの手を煩わす割に不正対策の効果はないと思いますので、そのように考えています。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 ほかにどなたか御意見ございますか。

○幸野委員

 中村委員の意見に関連して事務局に質問させていただきたいのですが、支給申請書の写しを患者に渡して請求内容を確認させるということですが、患者はどのように確認するのですか。例えば手帳に書いておいて、施術日等を合わせるということですか。

○遠藤座長

 これは事務局に対する質問ですね。お願いします。

○保険医療企画調査室長

 考えてございますのは、介護保険なんかもそうなのですけれども、月末に請求書をまとめて一部負担。そして、それについてお支払いするということがされていますが、それと同様に患者の方がその月に何回行かれたかというのは、患者さん御自身が例えばその明細書なり、支給申請書にこの日、この日、この日に行ったというのが書いてある。どこのところについて施術したかということもこれでわかる。それで見ていただきまして、確かに厳密に全く完璧に、チェックしていればあれですけれども、覚えているかどうかは別にしまして、自分が受けた、こんなにたくさん受けていないとか、例えばこの日は受けていないとか、ここの箇所については受けていないとか、これは架空とか水増し請求を防ぐための手段としてそういう確認をするというのを制度化してはどうかという提案でございます。

 関係者から意見を聞きますと、保険者の方が通知を出される場合があるわけです。あなたはこういう医療を受けました。何とか施術所で幾らの施術を受けていますみたいなことの通知を見るだけで、自分はこんなにこの施術所で施術は受けていないぞというのがわかるようなケースが、保険者からの通知でわかって不正がわかるというケースがたくさんあると聞いてございますので、その保険者から通知をしていただくというのもあると思うのですけれども、むしろ施術者のほうでどれだけ受けて、どれだけの請求をして、どれだけ一部負担してもらったかというのをわかることをチェックしていただければ、患者の方もしくはあん摩、はり・きゅうの場合には高齢の方が多いので、御家族の方がこんな請求は受けていない、こんな施術は受けていないということがわかるのではないかということで御提案をしている。そういう趣旨でございます。

○幸野委員

 今の、矢田貝室長のご説明で確認したいのですが、患者が何月何日に施術を受けたいという記録を全部残しておくことは実施するということですか。

○保険医療企画調査室長

 記録というのは、施術者は施術録というものをつくってもらおうと思っていますので、そちらは施術録で確認できると思います。さすがに患者さんに行くたびにいつ行ったか記録しておきなさいということまでの義務づけはできないと思うのですけれども、明らかに自分はこんなに今月行っていないよとか、こんな施術は受けていないよということは、その紙を見ればわかるでしょうし、これがないのと比べると、施術者にとっても患者さんなり御家族が請求書を確認することはかなりのプレッシャーというか、何もしないところはともかく、不正をすることにはかなりの牽制効果があるということで、こういう提案をしているものでございます。

○幸野委員

 牽制効果があるだけで患者は、正確に把握しているわけではないので毎回の署名は必要だと思います。毎回の署名をしないで請求書の写しのみを交付しても患者は確認できませんから毎回の署名と合わせて行わないと意味がないということです。ぜひ御検討ください。

○保険医療企画調査室長

 これは御意見でございます。きょう決めるということではなくて、きょうぜひこのことについては御議論をいただければということでございます。ただ、署名の仕方も多分、署名するだけでは来たということの証明になるのかもしれないのですけれども、請求内容とかそういうものが記録として残るということにはつながらないので、そこはどういうものが一番効果的に確認できるかということをよく御議論いただければなということで、よろしくお願いいたします。

○幸野委員

 患者が毎月の請求を自身で確実に突合できる仕組みにしないと意味がないことで、請求書の写しを交付するだけでは患者が確認したことにはならないということです。これだけは理解しておいてください。

○遠藤座長

 ほかにいかがでしょうか。往田委員、どうぞ。

○往田委員

 療養費の支給申請書、現在も捺印をいただいているわけですけれども、署名・捺印の趣旨は療養費の支給申請を行うこと、受領を委任するための捺印という性格になっていますので、現行の受領委任、代理受領が受領委任に移行するに当たっても、こちらの署名・捺印に関しては、療養費の受領を委任することについての署名でございます。

 施術内容がきちんと適正に行われているかどうかというのは、こことはまた別のところで話し合っていく内容だと思っておりますので、少なくともこの支給申請書のところの署名に関しては、あくまでも療養費の受領を委任するということでやっていっていただいたほうがいいかと思います。

 私も現在、代理受領の取り扱いをしていますけれども、幸野委員がおっしゃるように高齢者の方は何もわからないかというと、全くそんなことはなくて、高齢の方に捺印をいただく場合は当然、別居している御家族とかそういった方に我々も郵送して内容を見ていただいて捺印をいただいている。その際にこういった内容の施術をしていますということを自発的にやっておりますけれども、そういった中で疑問がある。この日は例えば施術を休んでいるのではないかという御指摘がある場合も当然あるわけで、患者さんが必ずしも高齢なので、施術を受けた日数がほとんど把握できていないケースは非常にレアだと思っております。他者が必ず介在していたりもするので、そこの部分は毎回毎回署名を、特に御高齢の方にいただくというのは本当に意味がないのではないかと思っております。

 以上です。

○遠藤座長

 御意見として承りました。

 ほかにいかがでしょうか。飯山委員、どうぞ。

○飯山委員

 事実があれば、その事実を証明するものが必要だと思うのです。ですから毎回署名するのは意味がないということはないのではないかと思うのです。最低でも一部負担金相当額をお支払いすれば領収書は出していただけますね。ですから署名と領収書を突き合わせれば双方に確実にわかるわけなので、そこのところは仕組みとして考えていただいたほうがいいのではないかと思うのですけれども。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

 再同意のあり方の見直しについて、あ-2の3ページですが、施術報告書を医療機関に持参して、医師の確認をとるということですが、これは全部施術者側が書くということですか。

○保険医療企画調査室長

 事務局の提案としては、施術者に書いていただいて、それを医師に持っていっていただくなり、届けるということで確認していただくという施術所側からのアクションを想定してございます。

○幸野委員

 では再同意を行う場合は、医師が患者または施術所側に口頭で伝えて、この写しを持参させるということですか。

○保険医療企画調査室長

 イメージといたしましては、まず一定期間ごとにこの施術報告書というもので、施術者の側から情報を医師にきちんと送る。それだけではもちろんだめで、これプラス医師のほうで患者さんの直近の診察に基づいて再同意の可否について御判断をいただき、前回の同意と同じ内容でそのまま継続施術していいということであれば、その旨を現在と同様に患者さんもしくは施術者に伝えて、継続施術についての再同意を得るという形を想定してございます。

○幸野委員

 施術報告書の様式を見ますと、診察の証明や医師のコメント欄、患者の署名欄もなく、全部施術者側が書いたものです。この写しを作成すれば再同意したものとみなせるのであれば、不正対策としては全く機能しないのではないですか。

○保険医療企画調査室長

 これは今の再同意、現状がまさに口頭の再同意が必要ということしかないことについての改善案でございまして、今はこういう報告もなく患者さんなりが引き続き受けていいですよね。はい。医師に同意していただければ、そのまま再同意ということで施術を受け続けられるということでございますが、そうではなくてきちんと施術の状況がどうだということを制度として受領委任の導入に際して、施術者の側から医師のほうに情報として渡す。それプラス、これまで同様、直近の診察に基づいて再同意をしてもらうということで、単に定期的に再同意を口頭でもらうということではなくて、きちんと情報を医師に診ていただいて、直近の診察もプラスして再同意していただいたほうが、その再同意についてのやり方というのは改善するのではないか。

 かつ、同意内容に変更がある場合には、紙で別の新たな同意書を出していただくということでございますし、御不明な点、特段の注意事項などありましたら御連絡いただきたいということで、これまでは別にそういうこともなく口頭の再同意というのが3カ月ごとに行われていたわけでございますが、何か注意事項などがあったら、これを見て必要があれば、この施術者のほうにも連絡できるように、この仕組みによって成り立ちますので、これまでの口頭での再同意ということに比べまして、医師と施術者との情報のやりとりであったり、医師からの連絡であったりということが起きやすくなるのではないかということを期待して、提案しているものでございます。

○幸野委員

 口頭同意であることは現行と変わらず、医師の診察の証明もないわけですよね。この施術報告書を医師に持参させるだけで、医師から口頭同意をもらいましたと言えば済むわけですから、今と何ら変わらないのです。医師からの再同意は必ず文書でもらうことが必要で、このような報告書を作成して全く意味がないと思います。

○遠藤座長

 中村委員、どうぞ。

○中村委員

 そのようなことはないと思います。これは第1回目でしたでしょうか。清水委員からコミュニケーション、鍼灸マッサージ師と医師との間でコミュニケーションがないという一言から、私どものほうで提案させていただいた内容なのです。ですから今、一体この患者さんに対して何をしているのか。どういうことを今後考えていくのかということを医師にしっかり報告することは必要だなというのは、あのときにお伺いした、指導を受けた内容からやられることなのです。

 今の償還払いの中の仕方ですと、単に全額の領収書を渡すだけの関係ですから、医師とのコミュニケーションが一切なくても通ってしまうわけですけれども、今回の受領委任を認めていただくという方向の中でしっかり医師とのコミュニケーションをとっていくということ。その中にはどこの誰が、何をしているのかわかるわけですので、それを見ていただいた上で医師が納得できない、それならば継続してもいいよという判断ができるのではないかと思いますから、私どもとしても襟を正した新たな方向性だと思っています。

○幸野委員

 報告していただくのはよいと思いますが、報告後の医師の再同意は口頭でもよいというこであれば、施術報告書には、診察の証明もないため証拠が全く残りません。今、中村委員がおっしゃったようなことをされるのであれば、この施術報告書に医師の署名と診察日、患者の署名欄を入れていただきたいと思います。

○遠藤座長

 いかがですか。

○中村委員

 私どもとして今回こういう提案をさせていただいて、襟を正すというふうにお話をしましたが、やはり今のことも今後の検討課題なのかなと思っています。

○遠藤座長

 飯山委員、どうぞ。

○飯山委員

 先に行って審査という話が出ていますので、審査ということを考えましても同意書、再同意についても文書でいただいて、それを提出していただくことが審査に非常に有効だと思うのです。ですからこういうことが患者さんの状態でありましたという報告書と同意書、これもきちんと口頭でなくて、必ず文書の形にしていただいて、その同意書の写しも審査側に出していただくことが大事だと思います。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 それでは、清水委員、どうぞ。

○清水委員

 私は公益側から発言させていただきます。

 最初からこの議論に参加しております。私は地域で開業している医師なものですから、こういった書類についてたびたび目にしますし、同意書も書いております。ただ、いつも考えるのは施療者側からの本当に情報量が少ないのです。再同意依頼の紙がそのまま出てきて、施療のバックグラウンドや必要な往療回数の理由もが出てこない。よくなっているのか悪くなっているのかもわからない。ただ同じようにやりたいので同意をくださいという文章なのです。

 そうなりますと訪問診療に毎月行っている医師はわかるのですが、そうでない対象者に関して期間がエンドレスであったり、回数も制限されないで書類が出てしまうというのは非常に問題で、もう少し施療の方と患者さんと我々医師がコミュニケーションをとれるツールはないかという提案をしたのです。

 一番の問題は施療開始時の書類です。他の治療方法では解決できない理由が主と思いますが、施療の方にお願いする場合に施療の目標が大切で、その目標点を決めながらPDCAサイクルを回していくわけです。3カ月なり6カ月後にまた再同意をするわけなのですが、そのときに受療者の状態が前回と比べてどうか評価しますが、そういう意味ではこの書類は非常に役に立ちます。

 ですから不正請求云々というよりは、施療というのが地域の方に対して役に立っているのか立っていないかという評価を我々医師はしたいのです。不正かどうかというその手前に、まずその技術が受療者の役に立っているのか、回数に関しては週に4回の往療が適切なのか等、いろいろな評価の面も考えて、できれば適切な回数ごとに報告書を頂きたい。 

実は別紙2と3の間にもう一つ書類が本来あるはずなのです。それは何かといいますと、あて先が医師様ではなくて現在施療している方へと、ドクターに対して、「こういう状態なので継続してください」とか、でも「回数が多いから減らしてください」の様な書類がもう一通あって、それに同意書がついてくるということが基本だと思います。

 保険者の方々にも理解頂きたいのは、これを不正請求にどうこうというよりは、まずは本当に施療が役に立っているかということの評価をすべきです。その次に、それをどのように続けるかということを、医師の側が書くという書類が1つ要るのかなと思うのです。 

1回医師が書くと次回もそれをチェックしながらやりますので、非常にレベルとしては上がると思います。今回のあはきの議論がスタートしたときは、こんな書類何もなくて、施療の統計を見てみたら脳卒中の後遺症が3割ぐらい、あと7割はわからない病気ということで実態を反映していない状態でした。ですから施療のリアルワードを書類で把握して、施療したことを評価するために、我々医師と施療者と実際に受けている方や家族が同じ目線に立って評価できるのはスタートになるのではないかと思います。1種類の書式で全部を評価すると膨大な量になって非常に煩雑になりますので一考を要しますが、現状の問題点解決のためには、この書類を私は評価いたします。

 以上です。

○遠藤座長

 ありがとうございます。往田委員、どうしますか。今の話が入ったので別の方を優先しますか。

 では今のと関連する話であれば。では小谷田委員、どうぞ。

○小谷田委員

 私も地域の患者さんに対して、主治医の先生に患者さんがどう思っているかを書いて提出しております。私たちの施術がこういう頻度でこうやっているけれども、患者さんがこれだけよくなっている、これだけそういう気持ちがこうなっているという患者さんの声を、同意書を書いていただいている地域の主治医の方に報告しております。

 ですからこういったことを清水先生がおっしゃるように、主治医の方と我々が本当にコミュニケーションをよくして、どれだけよくなっているかとか、必要性を3カ月に1回とかいうことで報告しております。参考までに意見を申し上げました。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 ほかにございますか。それでは村岡委員、お願いします。

○村岡委員

 同意書の関係なのですが、基本的には文書による同意を前提にして出していただくことが基本になろうかと思います。その際に先ほど幸野委員から、患者さんの署名もということがあったと思いますけれども、同意書に対して患者さんの署名を求めるというのは現実的に患者さんの負担も含めて難しいのではないかと思いますので、そこについては私としては非常に難しい問題ではないかと思っています。

 一方で頻度の問題を3カ月か6カ月かというお話もあるのですが、同意書については医療の現場でいくと文書料をとるかとらないかというのはそれぞれの医療機関に任されていると思うのですが、頻度を高めることによって一方で文書料を患者さんが負担しなければならないということになると、なかなか大変な問題もあると思いますから、そういう実態を含めて期間の問題については十分配慮した検討が必要ではないかと思います。

 あわせて同意書の中に診察をしたことを前提として考えると、診察日ということについては記載をしていくような仕組みが必要ではないかと思っています。あわせて全体的に関連をする話なのですが、不正対策や本当に療養費の施術の内容が適正かどうかということを判断していく際に、こうした取り組みを進めていくことは非常に重要なことだと思うのですけれども、一方であはきについては視力障害のある施術者の方も多く来られるという実態もございますので、こうした取り組みをしたときに視力障害のある方に対する配慮ということも当然考えていかなくてはならないだろうと思いますので、そういう点での検討も十分お願いしたいなと思っています。

 以上です。

○遠藤座長

 どうもありがとうございます。

 ほかにいかがでしょうか。中村委員、どうぞ。

○中村委員

 同意の期間なのですが、介護保険の新規の要介護認定の有効期間も6カ月とありますし、訪問看護の指示書の指示期間も最長6カ月となっていますから、ぜひ私は6カ月、私どもの取り扱う症状は慢性疾患でありますので、一定の期間という意味では6カ月お願いしたいという気がしています。もちろん途中で状況が変化するという場合は、医科と同じようにそれなりの報告書と、また、内容の変化もあるときは当然、医師に再確認することはさせていただきたいと思っていますので、こういう期間については延長をお願いしたいと考えております。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 ほかに何かございますか。それでは、後藤委員、お願いいたします。

○後藤委員

 私ども後期高齢者医療の被保険者の方というのが、あはきでは一番多く施術を受けている方の割合が高いと考えておりますが、私どもの財政の仕組みを考えますと、半分が税金で、4割が現役世代の方の支援金という形で成り立っております。

 保険の給付を行うときに、こういったお金がどういう仕組みで出ているのか一般の方が考えたときに、どのような施術の内容を受けているのか。場合によっては被保険者の方がもしかしたらわからないのではないか。お医者様の同意をとっているからいいという中で、その同意のとり方が口頭でいいのかどうかというあたりを一般的な視点から考えると、今回の施術報告書は単純に出しっぱなしではなくて、先ほど幸野委員からもありましたように、例えばお医者さんにサインをもらうとか、そういった仕組みというのは保険者としては当然あってありがたい仕組みだなと考えますし、施術を受けている方が自分がどのような施術を受けているかというのも当然知った上で自己負担を支払うという仕組みであってほしいなと考えますので、そのあたりも考慮の上で仕組みを改善していきたいと考えてございます。

○遠藤座長

 ありがとうございました。

 ほかの項目でも結構でございますし、何か御意見があれば承りたいと思います。

○幸野委員

 再同意の期間ですが、私は3カ月を6カ月に延ばす必要は全くないと思います。3カ月、現行を継続すればよいと思います。

 それから、6ページ以降で要望があるのですが、現在の同意書の様式を見直していただきたいところでございます。まず盛り込んでいただきたいのは、医師が同意に至った経緯をできるだけ詳細に記載する欄をつくっていただきたい。例えば医師による適当な治療手段がないとした理由や症状等をきちんと書いていただくように、見直していただきたいと思います。

 それから、はり・きゅうは往療の必要性についての記載欄がありませんので、設けていただきたい。マッサージのように往療を必要とする、必要としないの選択式ではなくて、なぜ往療が必要なのかを記入させる欄をつくっていただきたいと思っています、この機会にマッサージとはり・きゅうの平仄をとって、整合していただきたいという要望でございます。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 ほかにいかがでしょう。中村委員、どうぞ。

○中村委員

 まず幸野委員の今のお話ですが、はり・きゅうとマッサージと同意の意味合いが少し違ってきているのだろうなという気がしてきています。はり・きゅうの場合は、一般医療の中から少し違う施術方法にやり方を変えるわけですので、そういう意味のもとで考えますと、現行の同意のままでいいのかなと。要するに同意であって、これを指示書ではないということを言いたいのですけれども、そのことで言うならば同意のままあってほしいと考えています。

 それから、往療につきましてもマッサージの往療について言いますと、確かに数は過去の第4回目のときだったでしょうか。90%ぐらいが御高齢の方だったと思うのですが、はり・きゅうについて言いますと、70歳以上の高齢者もいますけれども、年齢の上昇とともに穏やかに上がって70歳から79歳の年齢層がピークだということで、多くは若い人たちも受けていらっしゃるということです。

 そういうことを考えますと、病気または症状が急に悪くなったり、または軽くなったりしているわけですので、必ずしもいつも往療が必要だとは言い切れないのです。ですからこれは施術者の判断、施術者の裁量の中で往療したりしなかったりでもいいのかなと思っています。

 現に往療の割合というのは2割ぐらいで、データからも非常に少ないわけですので、今の制度のままでも十分対応できるのではないかなと考えています。

 以上です。

○遠藤座長

 ほかに何かございますか。他の領域でも結構です。

○幸野委員

 7ページの診療科の制限についてでございますが、同意書に同意した医師の標榜診療科名の記載欄を設けるべきだと思います。同意する医師の診療科は眼科、耳鼻科、皮膚科は除外すべきだと思います。しかし、このような診療科の同意が必要な場合もあると思いますので、その際は、必要な理由や同意の妥当性を明確に記載していただきたいと思います。

 次に8ページの1年以上かつ月16回以上の施術の支給申請書の見直し・調査の実施ですが、この調査経過の報告と今後のスケジュールを次回、提示していただきたいと思います。

 また往療については、矢田貝室長もおっしゃったように、あはきについて、往療の見直しが今回の不正対策で最も重要だと思いますので、往療料の見直しの担保なくして受領委任払いの議論には入れないということをはっきり申し上げておきます。

 往療については12ページに論点が出ておりますが、料金の改定は30年以降に行われると思うのですが、受領委任払いを導入する前に制度設計の方向性を明確に決めていただきたいと思います。12ページに検討事項の記載がありますが、施術料と往療料のバランスの見直し等が問題ではなく、施術料と往療料は包括化すべきで、距離加算は見直しではなく、廃止を検討していただきたいと思います。往療料の算定上限についても、このデータ等々を見ながら方向性は必ず議論の中で明確にすることをお約束いただきたいと思います。

 以上です。

○遠藤座長

 お約束というのはあれですけれども、御意見として承りました。

 ほかに、中村委員どうぞ。

○中村委員

 眼科、耳鼻科、皮膚科以外の医師とするべきという、ここについて私なりに反論させていただきますが、同意のあり方は保険医が当該疾病に係る診察の上で同意をする必要があるというふうにうたっているわけで、なぜ保険医なのかという文言を考えてみますと、保険で行う、要は病気として存在しているものかどうかということを医師が確認しているわけです。ですからその中の症状について細かく、その原因を探る必要が出た場合、その同意を求められた医師は、それはその内容についてさらに専門性のある医師に確認するということはやられていると私は思うのです。ですので鍼師、灸師、マッサージ師に出してもよかろう。そういう状況だろうなというのは、医学部を出られた先生方は全ての疾患について理解をされているわけですから、これは病気として存在するということがわかれば、まず鍼師、灸師、マッサージ師を療養費として使うという範疇の意味合いの同意書は十分なのではないかと考えますので、例えば皮膚科でも帯状疱疹によって痛みが出れば、これは皮膚科で十分その痛みは帯状疱疹なのだからいいよねと言えるわけですし、耳鼻科において三叉神経痛は書かれるわけです。だから幸野委員はそういう場合は理解できると言っていらっしゃるわけですが、こういう範疇であるならばどの医師であっても判断は十分できることだと思います。ですから現行のままでいいというのが私の意見です。

 以上です。

○遠藤座長

 幸野委員、何かあればお願いします。

○幸野委員

 同意書に診療科を明確に記載いただきたいことと、仮に皮膚科等のあはき施術に係る疾患とは直接関係ないと思われる診療科でが同意するのであれば、同意した理由を保険者が判断できるように記載していただきたいということです。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 ほかにいかがでしょう。飯山委員、どうぞ。

○飯山委員

 5番目の療養費の審査体制のことなのですけれども、13ページに厚生労働省は審査会設置に当たっての要綱を定めると記載されていますが、何か今こういった考えでというものがあったら教えていただきたいのですが。

○遠藤座長

 企画調査室長、お願いします。

○保険医療企画調査室長

 念頭に置いていますのは柔道整復の取り組みでございまして、もともと柔道整復のほうにはずっと審査会というものがございました。ただ、それで十分審査できているのかという御意見もございましたり、そこの審査会での審査なりチェックというものが不正対策の第1関門であるということもございまして、この柔道整復の専門委員会の中で審査会の例えば権限の強化であったり、もしくは審査の仕方であったりということについて検討しているものがございましたので、そういうことも含めて特に具体的に、もちろん設置に当たっての形式的な要綱だけではなくて、どういうところをチェックして、どのようにすればいいのかというところまで含めた、何かそういうことを示すように考えていきたいと現在考えているところでございます。

○飯山委員

 ちなみに我々国保のほうでは、一応47の国保連合会に13の審査会があるわけなのですが、こちらの審査会も全ての連合会に設置するべきだと考えていらっしゃるのでしょうか。

○保険医療企画調査室長

 そこはまさに御議論だと思うのですけれども、先ほど私が御説明で申し上げたのは、そこは保険者の判断ということも考慮に入れてもいいのではないかと現時点で事務局としては思っているということでございます。というのは、これまでも実質的にあはきに関しても審査会を使って審査しているところもございますし、仮にどこかで審査していただくということになりますと、審査の手数料の問題なども発生してきますので、今後の御意見、御議論だと思いますけれども、必ず何か審査会を設置してというふうにするよりは、その辺はある程度裁量の働く形でスタートするという方向もあるのかなと現時点では考えています。

○飯山委員

 お気持ちはわかりますけれども、検討材料がないと例えば我々国保連合会のほうにこういう話があるよと言っても、雲をつかむような話になってしまいますので、具体的な検討材料をいただきたいと思います。よろしくお願いします。

○遠藤座長

 御要望として承りました。

 幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

 職域保険では、柔整審査会がありますが、一方で支払基金改革が進んでいまして、支払基金の業務が拡大していく中で、柔整、あはきについても審査支払ができるような検討が行われていると聞いています。協会けんぽや健保組合は、支払基金に委託できる制度もぜひ今後進めていただきたいという要望と、ワーキンググループ等の検討会を立ち上げ、支払基金を含めて第三者機関による審査支払の実現に向けて検討していくスケジュールをぜひ示していただきたいと思います。健保組合にアンケートを行った結果、支払基金に審査支払を委託できるのであれば参加したい組合が5割近くあるので、ぜひこれを検討の俎上に加えていただきたいと思います。

○遠藤座長

 企画調査室長、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

 あ-1の15ページも書いてございますが、私どもとしても検討課題だという認識はしてございます。ただ、ここにも書いてございますけれども、そもそもまだ柔整もあはきもそうなのですが、請求を紙で行っているという現状がございますし、あはきに関してはそもそも受領委任の制度が認められない限りは、まだあはきは個々の患者さんが請求するというのが原則の状態で今、置かれている状況にございます。

 また、審査基準につきましても医療のほう、さまざま疑義照会などがあってチェックポイントなどがあって、コンピューターも使ってチェックするというところまでいっておるのですけれども、この辺は審査会なりでどこをチェックしていって、どこを重点的にチェックして、何をどうあぶり出していくかというところから、そこも並行して検討していかないと、単にどこかにやっていただければあぶり出せるかということでもございませんので、今、言ったような現実的なところでの改善と、どういうところで審査するのが一番いいのかというところをあわせて、これはまさに柔整、あはき共通の今後の課題だと思っておりますので、事務局としてはそういう両面から時間がかかるかもしれませんけれども、検討していきたいと考えているというものでございます。

○遠藤座長

 中村委員、どうぞ。

○中村委員

 13ページの審査体制のところなのですが、いつでしたでしょうか。保険者様のヒアリングがあったかと思いますけれども、そのときにも言わせていただきました。施術者が入っていないというのがおかしいなと思いますので、あはき施術者をぜひ審査員の中に入れていただいて、審査をするときになぜそういう施術をするのかということについてお話ができると理解がしやすいのかなと感じました。ぜひ委員を入れていただきたいなと思っております。

 もう一つ、16ページです。その他の(3)療養費について患者への説明義務ということで、受領委任など説明義務が出てくるのかなと思いますが、施術者自身が療養費のありようについて詳しく理解できていないと、これというのはお話ができないことを考えますと、柔道整復の先ほどの委員会でも出ましたが、私どもも研修制度を入れていただいて、研修制度の中で研修を終えた者がその任務に当たるという方向性を出していただきたいと思いますので、よろしく御検討ください。

 以上です。

○遠藤座長

 事務局、何か関連であればお願いします。

○保険医療企画調査室長

 研修に関しましては、3月の報告書で言うと不正対策のところではなくて、受領委任の指導監督の仕組みの導入のところに書いてございます。読み上げますと、受領委任制度を導入することにより、施術所・施術管理者を登録する仕組みや施術管理者に研修受講や実務経験の要件を課す仕組みとすべきである。これは柔整のほうでやっているような施術管理者に要件を課す仕組みとすべきであるということがございまして、ただし、要件を課す仕組みの実施時期については受領委任制度導入後、一定の準備期間を考慮すべきである。さらに登録の更新制について検討すべきであるというふうに3月の報告書で書かせていただいております。ですのでこのことにつきましては、この報告書に沿って検討していくべきことだと考えてございますが、具体的にはこの工程表でいきますと不正対策のパートが終わった後に、受領委任制度の導入のところでただいまの御意見も含めまして具体的にスケジュールも含めまして検討させていただければと思っております。

 以上でございます。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 飯山委員、どうぞ。

○飯山委員

 とにかく適正な請求、適正な支払いをしなければいけないわけですから、そのためにも先ほどから出ています審査の問題と審査のシステム化が必要だと思うのですけれども、今の医療のシステムがそのまま使えるかと言えば、多分かなり違ってくるので、新たな開発が必要なのかなという気もしないわけではないのです。そうした場合には、これは支払基金改革が進んでいるというお話なのですが、国保の審査、基金の審査、整合性を持って行えるようにしていかなければいけないということが大きな命題でありますので、まず最初からばらばらにならないように、支給の基準というのが明確になるように、ぜひ厚生労働省でも御努力をお願いしたいと思います。出発点を間違えますと、後がだんだんワニ口みたいに広がっていくことになってしまいますので、その点よろしくお願いしたいと思います。

 それとシステムをつくっていかなくてはいけないということと、請求書の電子化。これも単に電子請求ということだけにとどまるのか、後のデータも全部使えるような格好での電子化をするのかということも大きな判断材料になると思いますから、そこの辺のところも十分御検討をお願いしたいと思います。

○遠藤座長

 ありがとうございました。御意見として承りました。

 幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

 今回は、往療を抜本的に見直さなければならないと思っています。確認ですが、往療料は何に対する報酬と考えておられるのでしょうか。

○遠藤座長

 企画調査室長、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

 これまでの議論の中でも御説明したことがあったかと思いますけれども、往療料というのは往療に出向いている時間、施術ができないということに対して、つまりそこでもコストというか機会費用というか、そこで施術ができたはずなのに往療で向かっているときにはその施術ができないということについての費用に着目して、往療料をお支払いしているという整理だと考えております。

○幸野委員

 往療を専門に行っている施術所は、往療料を算定できないという理解でよろしいですね。

○保険医療企画調査室長

 そこはさまざまな考え方があると思うのですけれども、往療専門でやっているという形態は過去からこの業界、あるものなのですが、その方についてもあるところからあるところに向かっているときには、そこで施術というかそれができないというようなことでございますので、事務局としてこれまでの取り扱いもそうなのですけれども、そこでは取り扱いについてはこれまでも往療専門でやっているところ、そうでないところについては、分けることなく同様の料金体系でこれまで来ているという経緯がございます。

○幸野委員

 保険医療機関には外来応需体制を有していることが原則にあるので、在宅医療を専門に実施する医療機関を開設するには、外来患者が訪れた場合に対応できる協力医療機関を確保している必要がある等の厳格な基準がありますが、あはきの往療専門の施術所には基準が設けられておりませんので、厳格化をぜひこの見直しで実施していただきたいと思います。

往療の実態が見えないところもあるので、次回の委員会で往療の実態をデータでお示ししていただければと思います。

 16ページの支給申請書の様式の統一は、これはぜひ徹底していただきたいと思います。申請書の様式に従わない施術者がいると聞いておりますので、様式の統一に従わない場合は不支給にできることを明確に通知で出していただきたいと思います。

 最後は17ページ、不適正な広告の是正ですが、こちらは医政局で進めているとのことですが、不適正な広告を掲げている施術所への指導を、なにを、どのように、いつまでに、行っていくのか資料として次回の委員会で示していただきたいと思いますが、いかがでしょうか。

○遠藤座長

 事務局の今後の議事運営においての要望がありましたので、お答えいただけますか。

○保険医療企画調査室長

 先に往療につきましては、資料をということでございますので、引き取ってどういう資料が出せるか検討して、次回、議論に資するものが出せればと思っております。その他のところについては御意見として承ります。

○医政局医事課

 広告につきましては現在、都道府県に対して実態調査を行い、今、集計をしているところでして、スケジュール等が決まりましたらこの委員会にもお示しさせていただければと思います。

○遠藤座長

 ほかに、往田委員、どうぞ。

○往田委員

 往療の件でございます。実は往療料が問題だという御指摘は、過去10年以上前からずっと言われていて、過去の改定でも3回、往療料については引き下げが行われております。一番古いものから言うと、一定の距離以上の往療加算の包括化が行われて、これが一番影響としては大きかったと思うのですが、その後が往療料の基本料金の引き下げ、そして前回の改定で往療加算の加算額の引き下げと過去3回、往療に関してはさまざまな御指摘があって見直しを行っています。

 私自身も往療はやっているところであるのですが、中にもし仮に保険者さんの側がおっしゃるように不適切なものがあるのだとすれば、過去3回、往療のことで引き下げをやってきているので、その結果どのような効果があったのかぜひ検証をしていただきたいと思っているのです。これが料金の体系の問題に依拠するものなのか、それとも請求自体のあり方であるのか、あとは先ほどから出ているように同意というものはどういうものなのか。同意というのは過去の委員会でも申し上げましたけれども、これは施術の同意ではなくて、基本的には療養費の支給を受けるための同意という扱いになっているので、制度上は施術者がほぼ関与できない仕組みになっているのです。そういったところでどこに問題があるのかというのを、安易に往療料をどんどん引き下げていけば現状、出ている問題が解決するというふうにも私は思えないところもあるので、ぜひ過去3回の改定において、当初、目途としていた目標がきちんと達成できているのかどうなのかというところも踏まえて検討をしていただきたいなと思っております。

 以上です。

○遠藤座長

 ありがとうございました。

 ほかに何かございますか。高橋委員、どうぞ。

○高橋委員

 質問ですけれども、先ほど幸野委員が触れられた点なのですが、6ページの(2)の最初の○、同意・再同意を求める医師は緊急その他やむを得ない場合を除き、当該疾病について現に診察を受けている主治の医師とする。この話は別紙様式案3の同意書を見ていると、やむを得ない場合を除けば、当該疾病について現に診察を受けている主治の医師とするという、ここの証明はどこに出てくるのですか。

○保険医療企画調査室長

 これにつきましては、もともと現に診察を受けている主治というのは、通知なりQAでそういう方に同意してくださいということを示しているものでございまして、何かこの同意書自身に、私が主治の医師ですとか、そういうことを記載したりということで今やっているということではなくて、こういうルールでやってくださいということで書いているということで、同意書に何かその欄があるというものではございません。

 ただ、今回、※のところに追記の案をつけていますけれども、保険医が当該疾病について診察の上で同意する必要があるとか、診察した氏名、また、その診察というのも当然、上の疾病名とか疾病についての診察をしている方となりますので、当然その方の現に診察を受けている主治の医師の方に書いていただきたいという趣旨も込めているものでございます。

○高橋委員

 ただ、保険者としては最後これを見ますよね。通知にどうお書きになるかわかりませんけれども、現に診察を受けている主治の医師ですということは今の同意書の案からはわかりませんので、そういうことをどう担保するかですね。

○保険医療企画調査室長

 御意見を踏まえて、また検討したいと思います。

○遠藤座長

 ほかにいかがでしょう。よろしゅうございますか。

 それでは、この議題、事務局からもお話がありましたように少し時間をかけて議論をしてまいりますので、継続審議となると思います。

 事務局におかれましては、ただいま非常にいろいろな御意見も出ましたので、それを踏まえまして次回以降の資料を作成いただいて、今後の議論に貢献するようなものをつくっていただきたいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。

 それでは、本日の検討専門委員会はこのぐらいにさせていただきたいと思いますが、事務局から何かコメントはございますか。

○保険医療企画調査室長

 ただいまの座長の御指摘も踏まえて、次回また資料を準備させていただきたいと思いますので、それにのっとって引き続き御議論をいただければと考えてございます。

 なお、次回の日程は未定でございますので、また日程調整の上、後日、連絡させていただければと思います。

 以上でございます。

○遠藤座長

 よろしくお願いいたします。

 それでは、これをもちまして第16回「あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会」を終了したいと思います。

 本日はお忙しい中、長時間ありがとうございました。


(了)

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