2017年11月20日　第１２回社会保障審議会医療保険部会 柔道整復療養費検討専門委員会議事録

１２時００分　開会

○遠藤座長

　定刻になりましたので、ただいまより第１２回「社会保障審議会医療保険部会柔道整復療養費検討専門委員会」を開催したいと思います。

　委員の皆様におかれましては、御多忙の折、お集まりいただきましてどうもありがとうございます。久しぶりの開催でございますので、またよろしくお願いいたします。

　まず初めに、委員の交代について御報告を申し上げます。

　原田啓一郎委員にかわりまして、永野仁美委員。

　河野雅行委員にかわりまして、釜萢敏委員。

　相原忠彦委員にかわりまして、松本光司委員。

　萩原和正委員にかわりまして、森川伸治委員が当専門委員会の委員として発令されております。

　続きまして、委員の出欠状況について御報告をいたします。

　本日は新田委員、永野委員、高橋委員が御欠席です。

　また、欠席委員のかわりに御出席される方についてお諮りをしたいと思います。

　高橋委員の代理としまして、澤田参考人の御出席について御承認いただければと思いますが、よろしゅうございますか。

（「異議なし」と声あり）

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　次に、前回の社会保障審議会医療保険部会柔道整復療養費検討専門委員会の開催以降、事務局に人事異動がございました。従いまして、事務局から紹介をお願いしたいと思います。

　では事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　それでは、人事異動について御紹介させていただきます。

　保険局長、鈴木でございます。

　大臣官房審議官、伊原でございます。

　おくれておりますが、総務課長に依田、保険課長に安藤が着任しております。

　以上でございます。

○遠藤座長

　それでは、早速議事に移りたいと思います。

　本日は「施術管理者の要件について（案）」を議題といたします。事務局から全体の資料の説明をしていただいた後に、御意見、御議論をしていただければと思いますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、事務局、資料の説明をお願いしたいと思います。

○保険医療企画調査室長

　それでは、２０分ほどいただきまして資料の御説明をさせていただきます。

　お手元に柔－１、柔－２、柔－３、最後に参考資料というものがついていると思いますが、初めに最後の参考資料から、これまでの経緯を含めまして復習でございますが、御説明をさせていただきますと、こちら柔道整復療養費についての関係資料をまとめている資料でございますが、参考資料の９ページをお開きいただきますと、昨年９月に議論の整理をまとめていただきまして、１１月にスケジュール（案）ということで、１８の項目についての検討について示させていただいてございます。このうち１については昨年１０月から施行されております。また、２ポツの３～９につきましては、この９月に通知を出しまして、既に施行がされているものでございます。

　２ポツの２、３ポツ以降のものについて、まだ課題として残っているものでございますが、本日はこのうちの３ポツの１０、施術管理者について研修受講や実務経験を要件とする仕組みの導入について、３月に報告をまとめていただきましたので、その後の検討状況について御報告させていただいて、御意見をいただきたいというものでございます。残りの課題につきましては、また次回以降、事務局のほうで資料を準備いたしまして御議論をいただきたいと考えてございますので、きょうは残りの課題のうち１０について御審議いただいて、次回以降、その他の課題について御議論をいただきたいと考えてございます。

　それでは、柔－１をご覧ください。施術管理者の要件についてでございます。

　まず３ページをお開きください。これが今年３月にまとめていただきました報告書の概要でございます。新たに受領委任制度の施術管理者になる場合の要件に、実務経験と研修の受講を課すということで、実務経験につきましては段階実施の状況を踏まえつつ、最終的に３年とすることを軸に検討する。２９年度に４年制の学校に入学した者が卒業して１年の実務経験が可能となる平成３３年度までは、既卒者を含めて実務経験１年。３４年度、３５年度は２年。その後、３年とする段階実施というものでございます。また、研修についてはここに書いてある４つの項目について１６時間以上を２日間程度で実施することを基本とする検討をすべきというのが、今年３月にまとめていただきました報告書の概要でございます。

　５ページをお開きいただきますと、この報告に沿ってただいま準備を進めてございまして、これはチラシと書いてございますが、やはり影響がございます養成施設の学生さん、もしくはこれは都道府県、関係団体を通じまして施術所のほうにもこういう制度が導入されるということについて、６月にこういう制度が始まりますという周知を学校もしくは施術所の現場にお配りしているものでございます。施術管理者になる場合には実務経験と研修の受講が必要である。下に書いていますが、先ほど御説明したとおり３０年４月から３４年３月までが１年間、３４年４月から３６年３月までは２年間、３６年４月以降に届け出する場合は３年間の実務経験が必要になるという段階実施ということと、研修の受講については１６時間、２日間程度の研修を受けていただくことが必要になることについて、こういう方向で検討しているということを既に周知してございます。

　本日、３ポツ以降は、その具体的中身についてでございます。

　まず７ページを開いていただきますと、いくつか具体的に定めなければいけないことがございまして、受領委任の通知のほうに施術管理者になる者については次の要件を満たす、別の通知の要件を満たす者として、実務経験と研修を修了した者ということを受領委任の通知に記載させていただいて、その通知の中に別紙１はその要件に係る取り扱い。別紙２が研修の実施要項。別表でカリキュラム。別添に研修実施機関の登録についてという構成になってございます。

　以降、柔－１の資料で御説明しますのが、その主要な部分についての御説明でございます。ちなみに柔－２がついてございますが、これはそれを通知の形にした、公文書の形にしたものの案でございます。御説明は柔－１の資料で説明をさせていただきます。

　８ページ、実務経験についてでございますが、施設については受領委任を取り扱っている施術所としてございます。※のところで病院、診療所については報告書にのっとって、関係者の意見を踏まえ検討と書いてございます。これは今年３月の報告書の中でも、最初の１年の期間の場合は１年間、施術所ということですけれども、２年、３年と延ばすときの１年以上延ばしたところについて病院、診療所で働いている柔道整復師の方も２割程度でいらっしゃるということで、そこについての取り扱いについては関係者の意見を踏まえて検討すべきとなってございますので、こちらにつきましては事務局で引き続き関係者と今、調整を行っているところでございますので、またそれは今後、調整状況に応じて御説明させていただければと思いますが、まず１年目のところは施術所ということでございます。

　２ポツでございますが、期間の証明については施術管理者による雇用契約期間の証明としてございます。

　３ポツで期間算定についてでございますが、１年以上という証明をしていただくものでございます。

　おめくりいただいて９ページに、その共通様式のようなもので、このような実務経験期間証明書というもので、誰々はこの期間からこの期間、この施術所で働いていましたというような証明書を厚生局に出していただくことを考えてございます。また、これによりがたい場合の対応などは別途検討をしたり、あるいは必要に応じて厚生局で勤務柔道整復師の届け出を受けておりますので、それとの突合をしたりということで確認していくことを考えてございます。

　１０ページからが研修の話になります。標準的な研修カリキュラム（案）についてでございます。

　１１ページに、研修は標準的な研修カリキュラムをもとに、その全てを実施する。１６時間以上、２日間程度。３で教授する者は、ここに書いてあるような方から教授していただくということでございますが、具体的に研修で学んでいただきたいことについて、まず一覧にしたものが１２ページでございます。職業倫理が１つ目。細かく（ア）（イ）（ウ）（エ）と書いてございます。（２）が適切な保険請求について。（３）が適切な施術所管理について。（４）が安全な臨床についてということでございます。

　以降、項目名だけ読み上げさせていただきますが、１３ページ以降にこのような形で、この研修でこういうことを教えてほしいということについて案として示したものでございます。

　１３ページが職業倫理についてで、（ア）は柔道整復師としての倫理、（イ）で医療関係者・社会人としての倫理・マナー。下にねらいとか主な内容ということもそれぞれ書いてございますが、時間の関係がございますので、ここは説明を省略させていただきます。

　１４ページで（ウ）が患者との接し方、（エ）がコンプライアンスということで、法令遵守について学んでいただくということでございます。

　１５ページからが適切な保険請求についてでございます。まず（ア）で保険請求できる施術の範囲などについて学んでいただく。（イ）で施術録の作成について学んでいただく。

　１６ページの（ウ）で支給申請書の作成について学んでいただく。（エ）で不正請求の事例について、こういう不正請求の事例があるので注意するようにということで学んでいただくというものでございます。

　１７ページ（３）で適切な施術所管理ということで、（ア）が医療事故・過誤の防止、（イ）が事故発生時の対応、（ウ）が医療機関等との連携、（エ）が広告の制限について学んでいただこうというものでございます。

　１９ページ（４）は安全な臨床ということで、（ア）が患者の状況の的確な把握・鑑別、（イ）が柔道整復術の適用の判断及び的確な施術、（ウ）が救急救命・応急措置、（エ）が患者への指導、最後２１ページ、（オ）が勤務者への指導というものでございます。

　この研修の目的につきましては、柔道整復師としての腕を上げるというよりかは、受領委任の取扱いを施術管理者としてどういうことを身につけていただきたいかということで、またこれは昨今、不正対策なども必要になってございますので、職業倫理、２番目に適切な保険請求、３番目に適切な施術者管理の方法、４番目に管理者としての安全な臨床への配慮ということを大きな項目として今、御説明したような項目について２日間で学んでいただくことを考えているものでございます。

　２２ページからが、研修実施機関の選定についてでございます。

　２３ページ、研修実施機関の基準を示して、法人からの申請により法人を選定して登録する方法を考えてございます。また、５年ごとの更新制を考えてございます。

　２４ページに登録基準（案）を示してございます。（１）が申請者が公益財団法人であること。（２）が申請者が柔道整復師の研修について次の実績があることということで、一定期間（５年）以上、継続して研修を行った実績がある。全国単位で研修を行った実績がある。一定人数（５００人程度）以上の研修を行った実績がある。また、（３）で４７都道府県で年１回以上の研修の実施が可能であること。（４）で１６時間、２日間の研修をするということで、（５）が教える方の中身、（６）が研修修了の認定を適切に行え、（７）で研修修了証書を交付するというようなことを登録の基準にしています。

　やはり４７都道府県で新たに施術管理者になる方について、皆さんに受けていただく研修になりますので、要件としては厳し目に過去の研修の実績であったり、また、公正中立な公益財団法人であることなどを要件にして、かつ、４７都道府県で実施ができるという実施計画のようなものを出していただいて、できるところに手を挙げていただくことを考えているものでございます。

　２５ページからが研修の有効期間についてでございますが、研修の有効期間については５年間というものでございます。研修を受けていただいてすぐに登録していただければそれでいいのですけれども、研修だけ受けておいて、しばらくどこかで働いてということも５年間は可能にしようということでございます。先ほど（ア）にございましたが、法人自体も５年間の更新ですので、研修の証明も５年間有効ということにして、５年たてばまた別の、いろいろと中身も変わってくるということもあって、有効期間を一応、設けようというものでございます。

　最後が施術管理者の新たな要件の対象者についてでございます。

　２８ページに、原則としては平成３０年４月より新たに柔道整復療養費の受領委任を取り扱う施術管理者になる場合は、実務経験と研修の受講が必要というものでございますが、緩和措置等といたしまして、１で後ほど御説明しますが、限界事例の者への対応については特例を設ける。２で以下の２つの事例で新たに施術管理者の届け出をするときには、引き続き施術管理者となる場合は要件を課さないということで、単に場所が変わっただけで、場所が変わると実は厚生局の手続上は施術管理者の登録番号は変わるのですけれども、場所が変わるだけですので、その場合は新たに受けていただく必要がないというのと、協定から契約、または契約から協定というのは、受領委任については協定でやる場合と契約でやる場合がございますけれども、そこが行き来する場合もありますので、そういう場合にはそれまでも施術管理者であったわけですので、新たに研修とか実務経験は要らないということでございまして、総じて３０年４月からそれまで施術管理者でなかった人が新たに施術管理者になるという、要は初めて新たに施術管理者となる場合に、２日間の研修の受講と１年間の実務経験が必要になるというものでございます。

　２９ページでございますが、この話を今年３月にまとめて以降、関係者の方からいろいろ御意見などを伺う中で、今、学生でいらっしゃる方で卒業後すぐに施術管理者となるような計画をしていらっしゃる方がいる。具体的に既にどこの場所で、どういうふうに開くとか、その前提でいろいろ物事を進めている方もいらっしゃるということがございまして、そういう方については１年間、実務経験を新たに課すというのは、当初の施行の間、そういうことを知らずに入学した方でありますので、何らかの特例を設けてもらえないかというような要望が強くございまして、そこで原則は来年４月以降は新たに施術管理者になる場合には１年間の実務経験が必要ということなのですけれども、ここに書いている場合には、施行に伴う激変緩和措置ということで設けてはどうかということで考えてございます。

　対象者は平成３０年３月の国家試験で、柔道整復師の資格取得後にすぐに施術管理者となる計画をしている者であって、資格取得後の５月末日までに施術管理者となる届け出をした者、つまり国家試験を取りましてすぐに開く場合には保健所に衛生規制の届け出をしていただいて、厚生局にも施術管理者となる届け出をしていただくということですが、それを５月末までにする。つまりすぐ開く計画をしていた方については、２で実務経験の特例といたしましては、本来であれば１年間の実務経験が必要なのですが、すぐに店を開かなければいけない事情がある計画をしていた方ですので、１年以内に自身が運営する施術所以外の次の要件を満たす施術所で一定期間（７日間）の実務研修をするということで、３年以上開いているということと、現在、過去に行政処分を受けていない施術所で、１年間の実務経験は無理だとしても、例えばこういう場合にはどうしたらいいかとか、請求の仕方とか、そういうことについて実地で学んでいただく。プラス、３で受領委任の届け出後１年以内に施術管理者の研修は受けていただくということで、研修については事後でも１年以内に受けていただくということ。それができない場合には受領委任の取り扱いは中止するということで、円滑な施行のための激変緩和ということもあわせて実施させていただければと考えてございます。

　以上が柔道整復の課題のうち、特に施術管理者の要件について来年４月から施行するものについての研修の中身であったり、実施者でしたり、もしくは実務経験の考え方についての案でございます。これに沿って本日御意見をいただいて、厚労省としては引き続き準備を進めていきたいと考えているものでございます。

　柔－２は先ほど御説明いたしましたとおり、ただいまパワーポイントで御説明したものを通知の形にした案でございます。本日の御意見を踏まえまして、なるべく早くこの通知等を出しまして、正式に実施するというふうに移りたいと思っています。

　最後に柔－３をご覧ください。これは今の話とは全く別の話でございますが、柔道整復療養費・あはき療養費専門委員会でのヒアリングについてということでございますが、これは今後のこの会の運営についてでございますが、事務局といたしまして３月の報告書を柔整もあはきも出して以降、さまざまな団体から自分たちの声も聞いてほしいというお話がございまして、それも踏まえまして資料にございますが、制度見直しが現場に与える影響を踏まえ、多様な意見を把握するために専門委員会の団体からヒアリングを実施するということで、この場での当然議論がベースになるわけでございますが、下に書いているようなことで言えば、議論の整理に基づく療養費の諸課題の検討、３０年料金改定。あはきであれば不正対策、受領委任の仕組み、３０年料金改定というテーマにつきまして、以下に書いてある柔整であれば日本柔道整復師協議会、あはきであれば日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会。これらは複数の団体が集まっているところで、かつ、この場に専門委員としていらっしゃらないところでございますので、そうした方からも議論の参考のためにヒアリングを実施してはどうかということで、このような形で次回以降、テーマに応じてヒアリングを実施させていただければと考えているものでございます。

　事務局からの説明は以上でございます。よろしくお願いいたします。

○遠藤座長

　どうもありがとうございました。

　それでは、ただいまの説明に関しまして御質問、御意見等を承りたいと思います。三橋委員、どうぞ。

○三橋委員

　日本柔道整復師会の三橋でございます。

　今、御説明があった中で、昨年を通して最終的には３年の実務経験という形で御議論をいただいて、各委員からも大体ほぼそれで了承という形を得られたと私は理解しているのですが、その中で今、柔－２の１ページの協定、契約の文書なのですが、３年と言いながらも改正案を見ますと１年以上、柔道整復師として実務に従事した経験を有する者ということで、３年というものを全くうたっていない。できる限り原則としてこの協定、契約の通知案については３年という形で出していただきたい。しかしながら今、事務局から説明があったとおり段階実施あるいは限界事例があることも理解していますので、そこについては別枠で何か※印をつけて注意事項として記載をするとか、そのような形でしっかりと改正案、通知については３年という記載をしていただきたいと思ってございます。

　以上でございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。御意見として承りました。

　ほかにございますか。田村委員、どうぞ。

○田村委員

　施術管理者の要件について、厚労省に３点ばかりお尋ねと確認をさせていただきます。

　まず１点目として、施術管理者の要件、権利についてお尋ねします。施術管理者である柔道整復師と施術管理者でない柔道整復師の持っている権利の違いをどのようにお考えでしょうか。そもそも療養費の受領委任払いに関しては患者のための制度であり、保険を取り扱う権利を施術管理者にしか与えないというのは、通知で行える事案ではなく、法改正が必要となってくる事案ではないかと考えますが、いかがでしょうか。

　次に２点目として、限界事例の者への対応を確認させていただきます。対象者として平成３０年３月の国家試験で柔道整復師の資格習得後、すぐに施術管理者となる計画をしている者であって、資格習得後の５月末日までに施術管理者となる届出をした者と示されていますが、平成２９年度入学までの現在、在学中の学生に関しても限界事例の対象として同様の取り扱いとなるのでしょうか。

　また、一定期間（７日間）の実務研修となっていますが、７日間連続常勤での研修なのか、１年のうち飛び飛びの合計７日でよいのか。また数時間単位での７日間なのか、具体的に何も示されていません。いかがお考えでしょうか。

　最後に３点目として、実務研修に関して研修先となる施術所への対応をお尋ねします。実務研修の要件に関して重要となるのが研修先ではないでしょうか。実務経験を課すにあたり研修先での対象者は常勤雇用なのか、非常勤雇用なのかも示されておらず、例えば半日や隔日勤務でも１年が経過すれば実務経験とみなされるのか、それとも常勤として完全雇用の形でなければみなされないのか、労働基準法に関する案件も含まれるため、どのようにお考えでしょうか。回答よろしくお願いします。

○遠藤座長

　それでは、事務局お願いします。

○保険医療企画調査室長

　お答えさせていただきます。まず初めに三橋委員から御指摘をいただきました３年の問題でございますが、柔－１の３ページないし５ページで御説明いたしましたとおり、我々としては３４年３月までは１年、その後の２年間は２年間で、３年間の実務経験にするということで、もちろん実施状況を見ながらでございますが、最終的に３年にしていくということでやっていきたいと思っていますので、その趣旨のことについてどのような書き方ができるかわかりませんけれども、この報告書に沿ったような形で通知に書くことも事務局で検討して、また御相談させていただければと思います。

　田村委員から３つの御質問がございました。まず１つ目で、法改正が必要になるのではないかというものでございますが、そもそもの療養費、たてつけといたしまして、療養費は償還払いというのが法律上の制度になってございます。この受領委任制度につきましては、昭和１１年以降、保険者と行政と施術者の三者の取り決め、これは法律というよりは三者の協定、契約によって一部負担で受けて、かわりに施術者のほうが受領するということを認める。そのかわりに協定、契約の中で指導監督であったり、施術録の記述であったり、さまざまなルールを決めている。つまり三者の取り決めの中でこういう要件を満たす施術所には受領委任の取り扱い、全額償還払いではなくて患者さんの利便を考えて一部自己負担という考え方を認めるよというのがもともとのたてつけになっているというもので、根っこがまず法律に基づく制度ではないということがございます。

　今回の御提案は、まさに柔－２の１が協定・契約を次のように改正すると書いてございますが、先ほど言った保険者と行政と施術者の取り決めの中で、受領委任の取り扱いを受ける施術者として施術管理者となる場合には、このような研修と実務経験を有している方について、この対象にしますよということを新たにその三者で取り決めをするというものでございます。その趣旨は３月にまとめていただいた報告書にもございますとおり、きちんとした質の高い施術をしていただくということと、不正事案などもあるということから、こうした環境の変化を踏まえまして、三者の取り決めの中でこういう要件を新たに課そうというものでございます。

　２点目でございますが、まずこれは３０年３月の方について、こういう限界事例が生じているけれども、それ以外、３０年３月の資格取得は今の３年生ないし４年生の方なので、恐らく今の２年生だったり１年生だったりという方についても、こういう限界事例の対応みたいなことをするのかという御質問だと思いますが、ここにつきましては今回、これについてこのまま進めさせていただけるなら、これをまず今の３年生なり４年生のことし資格を取る方についてやってみまして、その施行の状況も見ながら、また、関係者の御意見も聞きながら、今の１年生も２年生でもそういう既に人生設計をしてとか、そういうことで入っている方がいらっしゃって必要だということであれば、少なくとも今、既に我々がこの場でそういうことが必要になるということを決める前に入学した方について、こうした対応をすることについては、今回の実施状況も見ながら検討を事務局としてはさせていただきたいと考えているところでございます。

　いくつか関係者の方から限界事例を聞きますと、例えば非常にお年を召した方で取っている方とか、さまざまな事情を抱えている方がございまして、そういう方について不利益にならないような形で検討をさせていただければと考えてございます。

　また、限界事例の方に７日間についてでございますけれども、例えば１日１時間行って７日間でいいのかというと、それだと先ほど言った趣旨としては、ほかの施術所に行って請求の仕方であったり、何かが生じたときの対処方法について学んでいただくというのが趣旨でございますので、単に７日間、１日１時間ずつ行けばいいということではなくて、そこは御意見も踏まえまして、一定の時間数をきちんと確保していただくように検討したいと思います。

　最後でございますが、実務経験について１年ないし３年ということになっていますが、それについての雇用の形態についてどう考えているのかという御質問かと思います。あと研修先についての御質問も３番目にあったところでございますが、柔－１の８ページに書いてございますとおり、基本的にはまず対象施設としては、施術所の中でも受領委任を取り扱っている施術所について対象にしたいと考えてございます。また、３年につきましては、雇用契約を１年なり３年結んでいただいているということの証明書としたいなと考えてございます。中には常勤の方もいらっしゃると思いますけれども、非常勤であってもきちんと３年間なり１年間、施術所で働いているという方もいらっしゃると思いますし、雇用形態いろいろあると思いますが、最低限、我々としてはきちんとした１年ないし３年間の雇用契約に基づいて、きちんとお給料をいただきながら施術所で働いていた方という方について、このような証明書を出していただいて、実施できればなと考えているところでございます。

　以上でございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員

　先ほどの田村委員の発言、施術者側としての私の意見なのですが、第４回から１１回まで施術管理者の要件を課したというのは、平成２７年の不正の問題が一番大きな問題であったと思います。これまで国家試験をとってすぐに開業ができるというのも、我々柔道整復師しかないという御説明もあったかと思います。

　そういう中でいわゆる国家試験をとってすぐに開業するということで、請求の仕方がわからず、いわゆる不当な、あるいは不正な請求をしてしまう。こういうことを是正しましょう。こういうお話を８回にわたってやってこられて、そして先ほど言いましたように法律論云々かんぬんではないということも１０回、１１回で説明をしてあるはずなのです。ですから私どもは業界を挙げて正しい柔道整復師といいますか、真面目にやっている柔道整復師をしっかりと評価してもらう。それは国民のためであるということを前提に、この問題に取り組んできたはずなのです。

　そして今、医療界ではすさまじい勢いで非常に高度な技術での検査等々が進んでおり、我々も従来のような形での判断だけではだめであって、質の高いものを求めていかなければならない。こういうことによって３年間の研修ということで進んできたように思います。これは保険者さんも共通して、同じような３年ぐらいでいいのではないかということを言っておられたと思います。

　もう一点、先ほど国からの御発言にもありましたように、学校に入ってこられた今の方がスライドしていって３年間にすることはよくわかるのですが、くくりとしては３年間という形にしていただかないと、医療のことは余り詳しくないのですが、医療のほうの研修でも２年間という必修の義務があると聞いております。そういう中でも医療が２年であれば３年でも私は足らないのではないかと思いますので、しっかりとした制度をつくるべきであって、今の田村委員の意見は少し違うのかなと思います。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　三橋委員、どうぞ。

○三橋委員

　今、伊藤委員がお話したとおりでございますけれども、先ほど厚労省から説明がありましたが、協定契約の改正案が先ほども説明がありましたが、１年としてしまうと今後必ず４年後に例えば修正をされるのかどうか。確約がない以上は通知文書についてはしっかり３年と記載していただかなければ困ると思います。

　前回の委員会もそうでしたけれども、最終的に継続審議になっているのが、先ほども説明がありましたが、段階実施、限界事例がある上で、例えば医療機関での実務経験。これは３年と限定した中では２年間の医療機関では認めますよ。１年間は必ず施術所での実務経験が必要になりますよということで、前回はこのような形でほぼ承認を得た中で、最終的にこれが継続審議になってしまっているという状況の中で、これをしっかりとどうしていくのか。また、今回有識者の委員の方々が変わっておりますので、有識者のいわゆる医師会等の先生方の御意見も再度聞いていただいて、御検討いただければと思います。

　以上でございます。

○遠藤座長

　森川委員、どうぞ。

○森川委員

　先ほど矢田貝室長から御説明をいただいたのですが、柔－１の２９ページ、最後のところの限界事例の実務経験の特例なのですが、７日間の実務研修ということで時間の設定等を考慮するという御発言といいますか、お話をいただきましたが、本来であれば先ほどから出ているように１年以上の実務経験をしていただくところ、特例ということで日整としては以前から申し上げているのですけれども、１４日間ぐらいはお願いしたいということですが、それでなければ時間を７日間、例えば１日８時間×７とか、あるいは７時間×７というようなことを明記していただけるということで、御理解してよろしいでしょうか。

○保険医療企画調査室長

　まず三橋委員の御発言の３年というところについては、通知にもこれは段階実施で実施状況を見ながら３年にするということが報告書での取りまとめでございましたので、その趣旨を書き加える方向にいたしたいと思います。

　基本的には３年になるものだと思っています。ただ、唯一あるとすると、実施してみて何か大きな問題が起きた場合とか、もう少し具体的に言いますと例えば１年間、実務経験を積まなければいけないといったときに、本当に希望する方が全員雇われているのかというところが、やはり関係者の方からも受け入れは大丈夫なのだろうかという御意見もいだいています。実際には今、ほとんどの方が、８割以上の方がどこかの施術所なりに就職されているわけでございますので、開業される方はそんなに多くないので、その方を受け入れるキャパシティーはあると我々は思っていますが、その辺の実施状況をきちんと見た上で２年、３年と伸ばしていければなというものでございます。

　また、医療機関の取り扱いにつきましては、３月までの取りまとめの前から松本委員の前任の相原先生からも、ここについては関係者の意見を聞いて検討してほしい。具体的には不正対策、きちんと柔道整復の場が不正が起きにくい場になっていることが大前提なのではないか。その上で病院、診療所で何を期間の間に教えることができるのかということも含めて、関係者の意見を含めると引き続き検討してほしいという御発言があって、３月の報告書のとおりまとまっているところでございます。そういう意味では、その宿題はまだ事務局で調整し切れていないということでございますけれども、引き続きそこは先ほど御意見もございました医師会など関係者の方とも御相談しながら、引き続き事務局で検討、調整をさせていただければと考えているものでございます。

　最後、限界事例の７日間につきましては、先ほども申し上げましたとおり、例えば１時間で７日間というわけではいかないと思いますので、何らかの目安となる時間を通知なりQAなりで示すということで考えたいと思っております。これはたしか１４日とか長くすれば長くするだけたくさんのことが学べる。施術管理者になるためにたくさんのことを学べるということもあるのですけれども、一方で既にこういう方については開業というか、自分自身が既に施術管理者となっている方でございまして、かつ、この７日間は先ほどの雇用契約と違って、どこかの施術所にお邪魔して勉強させていただくというような期間でございますので、余り長くし過ぎるのも規制としては強過ぎるのかなということもございますが、むしろ７日間できちんと実質的に学んでいただけるように、１日何時間以上と換算するとか、そうしたことを通知なりQAなりで示す方向で調整、検討をさせていただければと思います。

　以上でございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　それでは、伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員

　今の特例の限界事例の１週間の件なのですが、現場で仕事をやっている身としては、１週間で何ができるのという気が非常にするのです。ですから少なくても施術所を変えたり、あるいは請求に携わっていただくという観点から、１週間ではとても難しいのではないか。可能であれば２週間程度が十分とは言えませんが、２週間程度あれば何らかの形で、そこら辺までは経験していただけるのではないかという、実際に現場でやっている側からすれば、そのような気持ちでいっぱいでございます。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　それでは、田中委員、どうぞ。

○田中委員

　柔－１の１９ページです。これは有識者の先生方、また、保険者の先生方、厚労省のほうに要望なのですけれども、この中で患者の状況の的確な把握・鑑別、また、柔道整復術の適用、判断及び的確な施術となっていますが、この中で外傷の問診だとか触診だとか、そのようなことがうたわれておりますけれども、柔道整復師が治療に当たるに当たって、柔道整復師なりの診断をするのです。でも柔道整復師の診断ということはまだ認められていないのです。このところをお医者さんと同じような診断ではなくて、柔道整復師の業務範囲の診断ということを次の料金改定等でもそういったものを入れてもらえれば、この辺が納得いくなと。ただ判断、判断では柔道整復師としても責任は持てないのではないか。ある程度の柔整の業務範囲内の診断をすることによって責任を持つことになると思いますので、この辺のところを要望していきたいと思います。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　大体施術側からの御意見は承ったかなと思いますが、支払側あるいは公益側から何かコメントはありますでしょうか。

○釜萢委員

　今、田中委員からお話がありましたが、診断という用語については医療の中で医師が行うものと決まっておりますので、診断という用語をここで用いるのは適切ではないと思いますが、いかがでしょうか。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　では、事務局どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　恐らく田中委員は今後の話として検討してほしいという御趣旨だったかと思いますが、少なくとも研修の場では、ここで新たに物事を変えるとか、新たにルールを変えるということではございませんが、今、釜萢先生からもございましたけれども、今のルールでどうなっているかということをまずきちんと学んでいただくことを基本に考えてございます。特に（４）のところは安全な臨床ということでございますので、やはり何かそれによって健康被害が生じるとか、そういうことがないようにきちんと設置するにはどうしたらいいのかということを管理者として学んでいただくという趣旨で書いているものでございます。

　具体的な研修の中身につきましても、もちろん厚生労働省でも確認はいたしますけれども、きちんと医学関係者の方のチェックも受けながら、この辺のところはやっていきたいと考えてございます。

　また、伊藤委員からの話、繰り返しになりますが、７日間のところ、長くすれば長くするだけたくさんのことを学べますが、一方で実際に働いている方が、具体的には店を持っている方がどこかに行って学ばせていただくという制約もございますので、私どもとしては７日間の中でもきちんと時間なり、これだけのことを学んでいただきたいというところで、実質的にその時間の中でそのことを学んでいただくように検討していきたいと考えてございます。

　以上でございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかに御意見ございますか。それでは、松本委員、お願いいたします。

○松本委員

　診断についてですけれども、よく診断権という言葉が使われますが、診断権というのは国語の辞典にも載っていないのです。あるのは診断義務でございます。診断というのは権利ではなくて義務なのです。医師には診断して診断書を書く義務がございます。しかし、柔道整復師には診断の義務はございません。そこが業務範囲内の診断ということを今、田中委員おっしゃいましたけれども、それはあり得ないです。診断というのは権利ではない。権利であれば放棄することもできるわけです。でも診断は放棄することができないのです。患者さんを見たら必ず診断をつけないといけない。それが診断という医行為の意味だと思っています。

○遠藤座長

　ありがとうございました。

　ほかに何か御意見ございますか。三橋委員、どうぞ。

○三橋委員

　先ほど柔－３で資料が出ておりましたが、いわゆるヒアリングを実施すると事務局側から御意見がありましたが、現在この委員会、協定、個人契約という立場で我々は委員として出させていただいております。そのほか今まとまっている、せっかくここまで来てしっかりと内容がまとまってきているところで、ほかに聞く必要があるのかどうか。もう少しヒアリングについては検討の余地があるのではないかと思います。

　以上でございます。

○遠藤座長

　事務局どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　我々としても柔整のほうも、あはきのほうも、こちらの場の専門委員につきましては、今、御発言がございましたとおり協定に基づく精査、また、それ以外の契約に基づく委員としてもお二方に参加していただいていますし、あはきのほうも４つの団体から参加していただいているものではあるのですけれども、今回やはり３月に報告書をまとめて以降、事務局に非常にたくさんの御意見をいただいていますし、その中に自分たちも委員として発言させてほしいという御意見がございます。

　というのはやはりきょう御議論いただきました１年間ないし３年間、学校を卒業してすぐに開業できなくなるとか、もしくはあはきのほうで言えば受領委任制度を導入するという非常に制度改正としては規模の大きな、小変更ではなくてかなり根幹にかかわるような大きな改正の報告書をいただいている。それだけリアクションというか、反響も大きなものがあった。この場の結論自体が別に間違っているとか、そこを是正すべきだということではなくて、大きな改正をするときに、そのようにさまざまな御意見を具体的にいただいている中では、この場にいない方からそういう自分たちの意見も参考にしてほしいという御意見があるのであれば、事務局の中、厚生労働省の中でも上のほうまで上げまして、どうするかということで検討した結果、この委員の方々にはそういう意味では手間がふえますけれども、ヒアリングということでここにいらっしゃる関係団体以外の方からもお声を聞いていただく場を設けさせていただきたいという事務局の判断でございますので、何とぞ御理解をいただければと思います。

　以上でございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　他の審議会、検討会でも必要であれば関係者からのヒアリングというのは随時やっているわけでありますので、そのような方向で認めていただければと思いますけれども、よろしゅうございますか。ありがとうございます。

　ほかに何かございますか。森川委員、どうぞ。

○森川委員

　柔－１の９ページなのですが、いわゆる実務経験の期間証明書なのですけれども、注２のところに虚偽の証明を行ったときは、受領委任の取り扱いの中止または中止相当とするという文言をつけ加えていただいたのですが、真に管理柔整師が証明をすることで真正性の担保をするために、例えば保健所への届け出のコピーを添付するというような、例えばそのようなことを委員会全体で真正性を担保する意味でお知恵を出して、何かきちんとしたものを証明できるものをつけていただくようにお願いしたいと思いますが、いかがでしょうか。

○遠藤座長

　室長、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　実際に働いていた期間の証明で、御指摘は実際に働いていないのに働いていたことにした虚偽の証明書みたいなものが出るものを、どのように防ぐのかという趣旨からの御発言だと思いますが、２点ございまして、まず事前というか、基本的にはこの証明書を出していただいて、８ページの２ポツの一番下に書いてございますけれども、これは厚生局に施術所の届け出をいただいたときに、勤務柔道整復師の届け出というのもしていただくことになってございますので、そことの突合について例えば必要があるときには突合するということで、当然行政でございますので、そうしたことの確認というのはできる限りさせていただくというのが事前のことでございます。

　もう一つは、今、御発言いただきました注２で、事後に仮に虚偽の証明だということがわかった場合には、これはまさに受領委任を取り扱えるかどうかという非常に重要な証明について虚偽のものがあるとすれば、それは受領委任の取り扱いの中止または中止相当ということでの厳しい対処をするということで、事後的なペナルティーも含めてこの辺の真正性を確保してはどうかというのが今の事務局の案でございます。またこれにつきましては、よりよい案がありましたら御指摘をいただければなと。この場でなくても、そのように思っております。

　以上でございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　大体御意見よろしゅうございますか。幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　本日の施術管理者要件の提案については了解したいと思います。

　時間もありますので、不正対策に向けての事務局のお考え等を聞かせていただきたいのですが、健保連では３月に本審議会の取りまとめが終わった後、全健保組合を対象にアンケートを実施した結果、柔整の受領委任払いを償還払いに変更したいと回答した健保組合が、1,400組合のうち約４割の530組合ございました。３月にあはきの受領委任払いについては保険者の合理的な裁量という考え方が厚労省から示されましたが、これは柔道整復師にも適用されるという理解でよろしいですね。

○遠藤座長

　事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　先ほども少し御説明いたしましたが、受領委任の性格というのは保険者と施術者と行政の取り決めでございますので、法律によって強制的に参加を求めることができるものではなく、これは三者がきちんと了解した形で協定をしているというのが今の姿でございます。

　ただ、だから自由に受領委任をやめていただくというのは、特に柔道整復の場合、先ほど利便性の観点からという御発言もございましたが、これもやはり昭和１１年以降、この方式で続けられてきているというのは、まさにそれは患者の利便性という言葉がいいかどうかわかりませんけれども、一部負担で受けられるという観点。特にあはきのほうでもございますが、過去の裁判の中でも、過去の裁判というのは１０年ぐらい前に柔道整復は認められて、何であはきは認められないのかという裁判が起きたときにも、その判決の中でも柔道整復については急性期、つまりけがでかかるわけでございますので、その際に全額、一旦自己負担でというのは非常に患者さんにとって大変だと。なのでこれを受領委任にするという合理的な理由が柔道整復の場合はあるのだという判断も示されておりまして、そういう意味では過去からの経緯及び急性期の手当に当たるという趣旨を踏まえて、これまでは全ての保険者にこの協定に参加していただいていたということだと思います。

　ただ、やはり三者の協定でございますので、きょうの御議論ではなくて次回以降でございますが、不正対策のところが、不正が起きないような形にしっかりしていないと、これ以上、受領委任の協定とか契約が結べないというお声もあるのだと思いますので、そういう意味も込めまして先ほど残っている不正対策の課題であったり、協定であったりということについてどこまでできるのかということを御議論いただくよう、事務局としても準備していきたいなと考えているものでございます。

　繰り返しになりますが、法的に強制できるものではないので任意の三者による協定、契約であることは、あはきの場でもお答えしたとおりですし、先ほどお答えしたとおりでございますが、不正対策をしっかりして、この形が維持できるように事務局としては努めていきたいなという、そういう趣旨でございます。

○遠藤座長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　過去の経緯や利便性は全く関係ありません。２９年３月に、いかなる支給方法とするかについては保険者の裁量に委ねられているということを厚労省がはっきりと明記したので、これは柔整にも適用すると考えています。利便性等々をここで議論する場ではないと思います。今おっしゃったようにこれから不正対策をやっていく中で柔整も保険者の裁量として償還払いもあり得るということをしっかり認識していただきたいと思います。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかに何かございますか。松本委員、どうぞ。

○松本委員

　この委員会の目的は、中長期的な視点に立って療養費のあり方を見直すということだったと思いますので、本質的なことを問いたいと思うのですが、柔道整復師法第１５条に、医師である場合を除き、柔道整復師でなければ、業として柔道整復を行ってはならないとあります。ということは、医師であれば柔道整復はできるということになります。ところが、私は２０年以上、整形外科医をしておりますが、骨折、脱臼の整復も通常やっておりますが、柔道の経験もありませんし、柔道整復を習ったこともありません。だから柔道整復って一体何だろうというのをずっと思っております。何か柔道の技を応用したような整復法があるのだろうか。

　柔道整復術というのは柔－１の１９ページに、柔道整復術の適用の判断及び的確な施術と書いてありますが、柔道整復術に共通の理解があるのでしょうか。施術者側と保険者側で共通の理解がないのではないかと私は思っております。

　そもそも柔道整復の定義が曖昧だから保険者側も療養費を支払う判断に迷うのであって、せっかくの公の場ですから柔道整復とは何か、定義をはっきりしていただきたいなと思います。それは先般からずっと議論の対象になっている。亜急性の問題にもつながってくるのではないかと思います。

　私はふだん患者さんを見ていて、整骨院に行った後、整形外科に来る方が結構いるのです。整骨院でどのようなことをしましたかと聞くと、電気を当ててマッサージをしてもらいました。気持ちよかったとおっしゃる方が多いです。なぜそれが柔道整復なのかといつも疑問に思っていますので、この場で御意見を聞かせてもらえればと思って提案します。

　以上です。

○遠藤座長

　施術側に対してということですね。ただいまの松本委員の発言について、何かコメントがありますか。

○田中委員

　柔道整復師法の中で業務の制限というものがあります。これは骨折、脱臼、応急措置はいいけれども、これをやるときには同意を得なさいよというのが１つ。薬品の投与をしてはいけません。外科手術をしてはいけません。柔道整復師法の中ではここのところが制限されている。健康保険の取り扱い、協定の中では別ですけれども、柔道整復師法の中ではそこが業務の制限になっているわけです。だから新鮮な外傷、急性、亜急性のものは柔道整復師の業務で対応しているわけです。

○遠藤座長

　では、事務局どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　医政局も来ていますので、必要があればフォローしていただければと思いますが、恐らく松本先生のおっしゃっている柔道整復とは何ぞやとか、医療類似行為とか、いろいろな整理がございますけれども、そもそも衛生規制として何が認められて、どこまで何ができるのかというところは、まさに医事法制の中で議論していただいて、整理をしていただくことだと思います。

　ただ、医療行為というのはなかなかその辺のところがしっかり決まっていないので、例えば判例の積み重ねであったり、もしくはまさに３年間なり４年間、専門学校なり大学のほうで学んでいただいて、そのことについて国家試験ということで国が試験を行って、どういうことができる、何がしてはいけない。この場合どうする、こうするということを国家資格として柔道整復の業をすることについての免許を与えているというのが衛生規制法上の建前でございますので、それはそれできちんとそれがどこの範囲でどうなのかということについては、衛生規制の中で議論を整理されるべき話かなと思っています。

　この場は衛生規制の問題を議論する場、もちろん関係はあるのですけれども、療養費として、保険として何が保険者なり皆さんの合意の上で支払われるべきことかという衛生規制というよりは、保険として何が対象なのかということを御議論いただく場になります。もちろんバックには柔道整復の定義などありますけれども、先ほど松本委員からもございました亜急性のところがどうなのかとか、もしくは亜急性の議論になりますが、慢性の場合はどうなのかとか、原因がはっきりしないものなのか、いろいろな曖昧なところを保険請求できるのはここまでだよというのを明確にしていくというのが、この療養費の専門委員会の場でございますので、先ほど工程表を見ていただきましたけれども、亜急性の問題も残ってございますし、審査基準のところも残った課題としてございますので、先ほどの松本委員の問題認識も踏まえながら事務局として次回以降、議論できるように資料を準備していきたいと思います。

　以上です。

○遠藤座長

　よろしくお願いいたします。

　今の話に関連してでも、そうでなくても結構ですが、何かありますか。三橋委員、どうぞ。

○三橋委員

　今、松本委員からも御意見がありまして、また、事務局からも説明がありましたけれども、本来のこの委員会の意義が柔道整復師の定義とか、その辺のところはまた別の委員会あるいは別の何か会議等で検討すべきであって、昨年１年間もずっと不正についてどうしていこうかというところで、我々は何のメリットも訴えず、例えばそのために審査会の権限の強化だとか、すぐに開業させないでしっかりと研修をさせていこうではないかという議論を出させていただいて、今ここに及んでいるわけですから、根本的な簡単に言うと柔道整復師の中身といいますか、根本的に見直そうではないかというのはまた別の機会にしていただいて、せっかく１年間かけてここまで議論を積み重ねてきたわけですから、何とかこの部分について御承諾、御承認いただければと思っているところでございます。

　以上でございます。

○遠藤座長

　ほかに何か御意見ございますか。よろしゅうございますか。では森川委員、どうぞ。

○森川委員

　柔道整復師の業務という今、三橋委員から話がありましたけれども、我々柔道整復師というのは、まさに運動器、骨、筋、腱、関節、靭帯等のけがに対する施術ということで、これは長年させていただいておるということで、そこにはいろいろな外力が加わるわけです。そのようなものを総称して、長年、日本古来の伝統医療という形でさせていただいておる。あくまでも運動器のけがに対する施術をさせていただいているということだと思っております。よろしくお願いします。

○遠藤座長

　ほかに何かございますか。松本委員、何かコメントがあれば。

○松本委員

　外傷に対する施術ということでよろしいのですか。

○森川委員

　はい、あくまでも外傷に対する施術です。

○松本委員

　そこで、亜急性というのが出てくるので話が曖昧になってくるのですが、曖昧なままずっと物事が進んでいるので、なかなか議論が混乱すると思うのです。だから私はぜひ柔道整復とは何かという定義を明らかにしたほうがいいのではないか。皆さんが共通の理解ができるような言葉をきちんと決めていただいたらいいのではないかと思います。

○遠藤座長

　御意見として承りました。どのように当検討会で扱うかは、また検討させていただきたいと思います。

　ほかにございますか。よろしゅうござまいすか。それでは、大体御意見は出尽くしたと思いますので、きょう大変いろいろなお話が出ましたので、事務局とされましては本日いただいた御意見を踏まえながら、今後の事務の手続を進めていただきたいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。

　それでは、本日の議題は以上でございます。次回の日程について何か事務局からありますか。

○保険医療企画調査室長

　次回の日程は未定でございますので、また日程調整の上、後日、連絡させていただければと思います。

　以上でございます。

○遠藤座長

　よろしくお願いいたします。

　それでは、これをもちまして第１２回「柔道整復療養費検討専門委員会」を終了したいと思います。本日はお忙しい中、どうもありがとうございました。