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2017年11月1日 第149回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

老健局老人保健課

○日時

平成29年11月1日(水)9:00〜12:00


○場所

ベルサール九段 ホール(3階)
東京都千代田区九段北1−8−10


○出席者

安部(有澤参考人)、安藤、、石田(新井参考人)、石本、伊藤、稲葉、井上、大西、小原、河村、齋藤(訓)、齊藤(秀)、鈴木、瀬戸、高野、武久、田中、田部井、東、福田(福田(貢)参考人)、堀田、本多(敬称略)

○議題

1.平成30年度介護報酬改定に向けて(訪問介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、小規模多機能型居宅介護)
2.その他

○議事

○鈴木老人保健課長 定刻となりましたので、第149回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。

 委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席賜りまして、まことにありがとうございます。

 本日の委員の出席状況ですが、井口委員、亀井委員、松田委員より御欠席の連絡をいただいております。また、本日の出席で、安部好弘委員にかわり有澤賢二参考人、石田路子委員にかわり新井倭久子参考人、少しおくれているそうです。あと、福田富一委員にかわり福田貢参考人に御出席いただいております。

 なお、河村委員、佐藤委員、武久委員については、おくれるとの連絡をいただいております。

 以上により、本日は19名の委員に御出席をいただくこととなっておりますので、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することを御報告いたします。

 それでは、冒頭のカメラ撮影はここまでとさせていただきます。撤収方、御協力のほどよろしくお願いいたします。

(カメラ退室)

○鈴木老人保健課長 以降の進行につきましては、田中分科会長にお願いします。

○田中分科会長 皆さん、おはようございます。

 本日は、3つの議題を取り上げます。

 「1.平成30年度介護報酬に向けて(訪問介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、小規模多機能型居宅介護)」について御議論いただきます。

 事務局より、資料の確認をお願いします。

○鈴木老人保健課長 お手元の資料の確認をさせていただきます。

 まず、議事次第と委員名簿がございます。

 その後ろに、資料1から資料3まで、3部の資料をつけさせていただいております。

 資料の不足等がございましたら、事務局のほうにお申しつけください。

○田中分科会長 ありがとうございました。

 ここから議事次第に沿って進めてまいります。

 毎回ですが、事務局においては資料説明を簡潔に行っていただくとともに、各委員におかれても、発言は論点に沿って簡潔に行っていただくよう、御協力をお願いいたします。

 まず、議題1のうち、訪問介護について、事務局から説明をお願いします。

○込山振興課長 おはようございます。振興課長でございます。

 早速でございますが、資料1「訪問介護の報酬・基準について」を御説明申し上げます。

 まず、1ページからでございますが、1〜2ページにかけまして、これまでの訪問介護の報酬・基準につきましていただきました、主な御意見について掲げさせていただいております。

 1ページは、生活援助中心型の人員基準・報酬についてという内容でございます。

 2ページでございますが、生活機能向上連携加算等についての御意見、また、集合住宅におけるサービス提供に関する御意見でございます。

 3ページでございますけれども、訪問介護事業者におきます、サービス提供責任者の任用要件についての御意見でございます。

 また、下段に掲げさせていただいておりますが、147回の分科会におきまして、事業者団体ヒアリングといたしまして、日本ホームヘルパー協会さん、また、全国ホームヘルパー協議会さんからいただきました御意見も、簡潔ではございますが、掲げさせていただいているところでございます。

 では、論点に移らせていただきますが、4ページでございます。

 まず、論点1といたしまして「身体介護と生活援助に在り方」について御議論賜りたいと存じます。論点1をごらんください。

 最初の○からでございますけれども、要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができるようにするためには、必要な訪問介護(身体介護・生活援助)を受けられることが重要であります。

 また、訪問介護は、要介護高齢者の有する能力に応じて自立した日常生活を営むことを支援するものであります。訪問介護のサービス提供の場面におきましても、高齢者の自立支援や要介護状態の重度化防止等に向けた取り組みを効果的に進めていくことが必要であります。これがただいまの大きな課題となっております。

 また、介護人材が不足する中で必要な訪問介護を確保していくためには、限られた人材の有効活用のほか、人材確保の裾野を広げることも必要でございます。

 こういった観点を踏まえまして、(1)でございます。

 後ほど具体案が出てまいりますが、「リハビリ専門職と連携した訪問介護計画の作成による身体介護の実施(対応案まる1)や『自立生活支援のための見守り的援助』の適切な実施の促進(対応案まる2)により、身体介護の自立支援の機能を高めてはどうか」という点でございます。

 (2)でございますが「自立支援・重度化防止に資する訪問介護を進める観点から、身体介護と生活援助の報酬を検討してはどうか」。これは、対応案まる3に具体的に書いてございます。

 (3)でございますが、訪問介護事業所におけるさらなる人材確保の必要性を踏まえ、

・身体に直接触れる身体介護について、自立支援の機能を高めることも踏まえ、現在の訪問介護員(130時間以上の研修を修了した者)が中心に担うことを進めるとともに、

・生活援助について、必要な量を確保するために人材確保の裾野を広げつつ、生活援助の自立支援の機能等を確保するため、生活援助中心型の新研修(後述)の修了を必要としてはどうか。

ということで掲げさせていただいております。

 対応案でございますが、まず「対応案」のまる1でございます。

 先ほど申し上げました、リハビリ専門職と連携した訪問介護の実施に関連いたします。

 「まる1生活機能向上連携加算の見直し」でございます。

 生活機能向上連携加算につきましては、自立支援・重度化防止に資する訪問介護を推進するため、現行では訪問リハビリテーション・通所リハビリテーションの理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が利用者宅を訪問して行うことになっておりますが、これに加えまして、リハビリテーションを実施している医療提供施設のPT・OTさんや医師が訪問して行う場合についても評価するとともに、リハビリ専門職との連携を促進するため、これらの評価を充実してはどうかという御提案でございます。

 次の○でございますが、ただいま申し上げました、現行の生活機能向上連携加算につきましては、PT・OTさんなどが利用者宅を訪問することで連携されておりますが、こういった訪問することが難しい場合におきましても、ポツでございますが、訪リハ、通リハ、医療提供施設のPT・OT・言語聴覚士・医師からの助言、具体的には、アセスメント・カンファレンスを受けることができる体制を構築し、助言を受けた上で、訪問介護事業所のサービス提供責任者が訪問介護計画を作成するということ。

 2ポツ目でございますけれども、PT・OTさんなどが、例えば、通所リハ等のサービスの場において、または、そういった場に限らず、例えば、ICTなどの動画等を活用して、利用者の状態を把握した上で助言を行うといったこと、いわゆる外部からのこういった連携について評価することはいかがでしょうかという内容でございます。

 「まる2『自立生活支援のための見守り的援助』の明確化」でございます。

 若干細かいお話ですので恐縮ですが、9ページに資料をつけさせていただいています。9ページをお開きいただきますでしょうか。

 9ページには、いわゆる「老計10号」ということで、訪問介護におけるサービス行為の区分、「身体介護」と「生活援助」の区分を示した通知がございます。

 左側の「身体介護」の中で、1−6とございまして「自立生活支援のための見守り的援助(自立支援、ADL向上の観点から安全を確保しつつ常時介助できる状態で行う見守り等)」ということで、若干例示を掲げてございますが、こういった見守り的援助につきまして「身体介護」と位置づけているところでございます。

 こういったことに加えまして、下の欄でございますが、生活援助のうち、訪問介護員が単に代行するのではなくて、安全を確保しつつ、常時介助できる状態で見守りながら行うものであって、日常生活動作向上の観点から、利用者さんの自立支援に資するようなもの、いわゆる後ろから支えながらお助けをする、見守り的援助をするといったものが身体介護に該当する旨を、もう少しきちんと明記してはどうかという御提案でございます。

 例えば、「具体的には」とございますが、利用者と一緒に手助けしながら、利用者の方に掃除をしていただくとか、その際には、ヘルパーさんとしては安全確認の声かけ、疲労の確認等々を行っていただくなど、こういった具体的な内容が身体介護に該当することを明確にするという御提案でございます。

 論点のほうにお戻りいただいて恐縮でございますが、5ページでございます。

 今、申し上げたのがまる2のことでございます。

 「まる3身体介護と生活援助の報酬」でございます。

 ただいま申し上げていたとおり、自立支援・重度化防止に資する訪問介護を推進・評価する観点から、訪問介護事業所の経営実態を踏まえた上で、身体介護に重点を置くなど、身体介護・生活援助の報酬にメリハリをつけてはどうかという御提案でございます。

 6ページに移らせていただきます。

 「まる4生活援助中心型の担い手の拡大」という対応案でございます。

 訪問介護事業所におけるさらなる人材確保の必要性を踏まえ、介護福祉士等は身体介護を中心に担うこととし、生活援助中心型については、人材の裾野を広げ、担い手を確保しつつ、質を確保するため、現行の130時間の研修、これは身体介護・生活援助の両面に当たる研修でございますが、そこまでは求めないけれども、生活援助中心型のサービスに必要な知識などに対応した研修を修了した者が担うこととしてはどうかという御提案でございます。

 その研修の内容でございますけれども、2つ目の○です。新たに生活援助中心型のサービスに従事する者に必要な知識等に対応した研修課程を創設することはどうか。

 その際、その内容につきましては、現在の初任者研修のカリキュラムも参考に、観察の視点とか、認知症高齢者に関する知識の習得といった点も、きちんと重点としてはどうかという御提案でございます。

 また、こうした新しい研修を修了した方につきましては、現在の配置基準の対象に含めることとしてはどうかということです。

 4つ目の○でございますが、この場合、生活援助中心型サービスは介護福祉士等が提供する場合と新研修修了者が提供する場合とか生じますが、両者の報酬は同様としてはどうかということです。

 最後の○でございますが、「この場合、訪問介護事業所には多様な人材が入ることとなるが、引き続き、利用者の状態等に応じて、身体介護、生活援助を総合的に提供していくことが必要ではないか」。これは当然といえば当然のことだと思いますが、念のため明記させていただいております。

 続きまして、7ページ以降は参考資料でございます。ざっとおめくりいただければと思います。

 8ページは、冒頭に出ました、生活機能向上連携加算の現行制度の内容でございます。

 具体的に、要件まる1〜まる3が記載されてございます。

 9ページは、先ほど説明したとおりでございます。

 10ページ以降は、基礎データでございます。

 14ページには、先ほど申し上げた、生活援助中心型の新研修の内容について簡潔に書かせていただいております。

 先ほど申し上げたとおりですが、生活援助中心型のサービス提供に必要な研修を創設してはどうかということです。

 ただ、あくまでもサービスは利用者の方に1対1で提供するものでございますので、ヘルパーさんが自宅での利用者の状態を把握する。また、関係者とその情報を共有するといったことが重要ですので、観察の視点であったり、例えば、認知症高齢者に関する知識の習得等についても、重点を置いて研修を行うことが必要ではないかという提案でございます。

 また、若干細かい点ではございますが、他の研修との関係でございまして、現在、社会・援護局のほうで検討しております、入門的研修でございます。これは、施設でお手伝いをされる方とか、ボランティアの方なども含めた対象となっておりますが、こういった入門的研修との共通化を図り、共通する科目については省略するといったことを検討してはどうか。

 また、こういった新しい研修で介護の現場にお入りいただいた方が、その後、ステップアップにつながるように、例えば、介護職員初任者研修等へのステップアップ、具体的には科目の免除等といったことも進めていく。上に山を登っていただくことにつなげることも必要ではないかという御提案でございます。

 15〜16ページについては、資料でございますのでごらんください。

 19ページでございますが、「同一建物等居住者にサービス提供する場合の報酬」でございます。

 論点2でございますが、「訪問介護のサービス提供については、以下に該当する場合に10%減算とされているが、建物の範囲等を見直してはどうか」ということです。

 具体的に、現在の同一建物等に関する10%減算の内容ですが、まずまる1といたしまして、訪問介護事業所と同一敷地内または隣接する敷地内に所在する建物、ただし、これらは有料老人ホーム等に限られておりますが、そこに居住する方です。

 また、まる2といたしまして、同一敷地内等ではないのですが、上記以外の範囲に所在する建物、これも有料老人ホーム等に限りますが、そこに居住する方。ただし、この建物につきましては、居住する利用者の方が1月当たり20人以上の場合とされております。

 これらに該当するものにつきまして、10%減算という扱いにさせていただいています。

 対応案でございますけれども、今、申し上げたまる1、まる2の減算につきましては、ヘルパーさんの移動コストが短縮、軽減されていることに着目して、減算という形をとらせていただいているところでございますが、そうした観点に立ちますと、まる1につきましても、これは有料老人ホーム等以外の建物、いわゆる一般の集合住宅なども移動コストという観点では同じでございますので、こちらも対象にしてはどうかという御提案です。

 また、まる2につきましても、一定の利用者さんを抱えて、同一建物の中で移動コスト、移動時間が短縮されることからしまして、有料老人ホーム等以外の建物も対象としてはどうかということであります。

 なお、その際、建物に居住する利用者の人数につきましては、有料老人ホームなどについては、1月当たり10人以上、その他の今回新たに対象とする建物につきましては、1月当たり20人以上としてはどうかという御提案でございます。

 また、まる1につきまして、事業所と同一敷地内等にある建物でございますが、そのうち、そこにお住まいの方が、例えば、有料老人ホーム等で10人以上の場合には、事業所と同一敷地にある、いわゆる隣接しているという面での移動コストのメリット、加えて、10人以上の利用者さんを抱えて、その中で効果的にサービスを提供できるという

メリットの両者をあわせ持っているという観点から、この減算幅を見直してはどうかという御提案でございます。

 ※にございますが、同様の観点から、訪問入浴介護等、こちらに掲げているサービスにつきましても同様としてはどうかという御提案でございます。

 20ページにつきましては、ただいま御説明申し上げた内容を、【現行】と【見直し案】という形の表でまとめさせていただいているところでございます。

 21ページは、事業所から同一敷地等の集合住宅への移動時間についてのデータでございます。

 22ページの下に「受給者1人当たり訪問回数」のグラフが真ん中にございますが、同一建物減算ありは有料老人ホーム等でございますが、こちらの方々は1人当たりの訪問回数がほかの居住者の方に比べて、約2倍になっているというデータを掲げさせていただいています。

 続きまして、24ページでございます。

 論点3でございますが「サービス提供責任者の役割や任用要件等の明確化」でございます。

 サービス提供責任者のうち、初任者研修課程修了者及び旧2級課程修了者につきましては、過去の平成24年、27年改定で減算が拡大されてきたという経緯がございます。こういった経緯を踏まえまして、これらの方について、この任用要件の扱いをどうするかという点でございます。

 また、次の○でございますけれども、サービス提供責任者の役割を強化してはどうかという論点でございます

 対応案まる1といたしまして、ただいま申し上げたとおり、初任者研修課程修了者につきましては、これまで減算の対象という形にさせていただいておりますので、今後、サービス提供責任者の任用要件から除外させていただく。ただし、現に従事している方につきましては、1年の経過措置を設けることとしてはどうかという御提案でございます。

 まる2でございますが、訪問介護の現場でヘルパーさんが利用者さんの健康状態の変化等々、そういったことに対して気づいていただいて、それをサービス提供責任者にきちんと伝え、それがケアマネジャーさん等の関係者との情報共有につながっていく点は非常に大事な点でございます。そういったサービス提供責任者としての役割をきちんと明確化してはどうかという点です。

 まる3でございますが、訪問介護の所要時間につきましては、ケアプラン上標準的な時間が設定されます。ただ、実際に適用された段階で、標準時間と実際の提供時間がいろいろな事情でずれることもございます。

 ただ、こういった標準時間と実際の提供時間が著しく乖離している場合、いわゆる算定上、報酬の請求上も影響が出るような場合につきましてはプランを見直すべきということでございますので、こういった事態が生じている場合には、サービス提供責任者はケアマネジャーに連絡をし、プランの見直しをするといったことを明確化してはどうかという御提案でございます。

 まる4でございますが、集合住宅問題でも指摘されている点でございますけれども、訪問介護事業者側の、例えば、サービス提供責任者の方がケアマネさんなどに対して、自己の事業所のサービスを使うようにという不当な働きかけをしてはならない。これは当然のことでございますが、こういったことをきちんと明確化してはどうかという御提案でございます。

 25ページ以降は、参考資料でございます。

 若干長くなって恐縮ですが、以上でございます。

○田中分科会長 ありがとうございました。

 では、ただいま説明がありました事項について御質問、御意見があればお願いいたします。

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員 それでは、4ページの論点1からお話をさせていただきます。

 まず、これに対する対応案が5ページから書かれておりますが、「まる1生活機能向上連携加算の見直し」というところでございますけれども、趣旨はいいと思うのですが、医療提供施設の定義が曖昧だと思います。診療報酬では病院の機能分化が推進されておりますので、介護報酬においても診療報酬と整合性をとって、地域包括ケアを支える病院を明確化する必要があると思います。

 また、この考え方はいいのですけれども、例えば、リハ専門職にとっては、リハマネ加算2の要件にこの内容が含まれていて算定ができないことがないようにする必要がありますし、訪問介護従事者にとっても、点数が低いためにわざわざこれを算定するよりも、2〜3件でも余分に回ったほうが収入が多いということにならないようにしないと、現在、非常に算定の件数が少ないわけですが、それが改善されないと思います。

 また、2つ目の○にあります、ICTの活用による動画も、何でもいいということではなくて、助言に必要な画像がちゃんと撮れているように、事前に打ち合わせをしておく仕組みも必要だろうと思いますし、さらにケアマネについても、訪問介護の自立支援介護化に対する意識改革が必要だと思います。そういったものがそろわないと、幾ら新しい見直しが行われても、絵に描いた餅というか、今とほとんど変わらないことになりかねないと思いますので、その辺はきちんと対応をよろしくお願いしたいと思います。同時改定ですので、診療報酬との整合性もとっていただきたいと思います。

 2つ目の○はよろしいと思います。

 まる2の「『自立生活支援のための見守り的援助』の明確化」は、いいと思いますけれども、「見守り的援助」という言葉自体が曖昧な気がいたします。この表現では自立支援は促進されないのではないかと考えられますので、例えば、身体介護は動作介護、身の回り介護、生活介護の3つに分けられているわけですが、4番目に自立支援介護を明確化して、医師の指示を受けたリハ専門職の助言・指導を明確化することなどが考えられると思います。

 まる3についてはよろしいと思います。

 6ページのまる4でございますが、○が5つあります。これもよろしいと思いますけれども、現場では人手不足で、介護福祉士、初任者研修ヘルパー2級修了者、新しい今度の研修修了者が出ても、すぐにその機能を分けられるほど人員に余裕がない場合が多いと思います。新しい研修による訪問介護員の増加の進捗状況を確認し、要するに、資格で機能別に分けていくという話ですけれども、それだけの体制を整備するためには時間がかかると思いますにで、3年程度の経過措置が必要ではないかと考えております。

 19ページでございます。

 ここの論点2ですけれども、これはよろしいと思うのですが、質問ですけれども、私はずっと診療報酬との整合性を言っているのですが、これは減算の拡大になると思うのですけれども、診療報酬との整合性についてはどのように考えていらっしゃるのかということと、もう一つは、サ高住の不適切事例の適正化も言われているわけですが、それに対してはどのように考えているのかを示していただきたいと思います。

 それと、言葉ではわかりにくいのですが、図にするとわかりやすいのです。ですから、もう少し議論が進めば、図にまとめて理解しやすくしていただければ、説明などもしやすいのではないかと思います。

 以上、意見と質問です。

○田中分科会長 19ページについて質問が2点ございましたので、お答えください。

○込山振興課長 ありがとうございます。

 同一建物に関する減算について、診療報酬と介護との考え方の違いというお尋ねだと思います。

 診療報酬のほうでは、いわゆる減算の対象となる建物が2人以上から対象になるということで捉まえています。

 一方で、介護報酬につきましては、先ほど申し上げたとおり、同一の敷地内にある建物等であれば、こちらはそこにお住まいの方が1人でも2人でも、直ちに対象になるということです。

 一方、同一敷地内以外の範囲、少し離れたところにある建物となりますが、こちらにつきましては、一定の目安といたしまして、そこに居住して利用されている方の人数が多い場合を算定の対象にするということでございます。

 現行は先ほど申し上げたとおり、対象が有料老人ホーム等に限定しまして、20人以上となってございますけれども、これに一般住宅も加えさせていただくのはどうかという御提案でございます。

 その際、有料老人ホーム等につきましては、先ほど申し上げたように、1人当たりの利用件数が2倍程度多いという事情もございますので、こういったことを踏まえて有料老人ホーム等については10人、その他一般住宅等につきましては20人と設定させていただいているものでございます。

 2点目の、サ高住の不適切事例対策というお話がございましたが、これは今後いろいろ、例えば、ケアプランのあり方といったことも御議論いただこうかと思いますが、そういったことを総合的に考えていく必要があろうかと思っております。

 以上でございます。

○鈴木委員 診療報酬との整合性、あるいはサ高住の不適切事例対策も考えて提案されたと理解してよろしいですね。

○込山振興課長 基本的には、同一建物につきましては、先ほど申し上げたように、移動時間のコストが短縮されているところに着目して、こういった減算にさせていただいているところでございます。

 サ高住の不適切事例対策等々の点につきましては、これに限らず、広くその他の対策も含めて検討する必要があろうかと思っています。

○鈴木委員 診療報酬との同時改定ですので、すり合わせられるものはすり合わせていただければと思います。

 以上です。

○田中分科会長 稲葉委員、どうぞ。

○稲葉委員 民間介護事業推進委員会です。

 要望を2点、質問を3点ほどさせていただきます。

 まず、生活援助中心型の件ですが、人材や質の確保のために、今回の報酬改定では悪くても現状維持を要望します。

 続きまして質問です。資料1の6ページの対応案まる4に書かれておりますが、新たな研修課程を創設し、その研修修了者には生活援助中心型サービスを担っていただくこととされております。

 そこで、この研修修了者が1人で生活援助を行うために利用者宅を訪問したところ、例えば、トイレの対応などでやむを得ず身体介護サービスを行わざるを得ない事態もあり得ると思いますが、この場合の対応について、国としてはどのようにお考えなのかをお聞かせください。これが質問の1点目です。

 続きまして、同一建物等居住者への減算幅見直しについてです。

 これまで、同一建物等居住者に対する不必要なサービス提供など、一部の不適切事業者の存在が指摘されてきましたが、減算幅の拡大では、この不適切事業者の排除にはつながらないと思います。逆に不必要なサービス提供が増えないかという危惧もあります。

 したがって、不適切事業者への管理や指導には、いま一層取り組んでいただきたいと思うともに、減算幅の見直しにつきましては慎重に進めていただくことを要望いたします。

 続いて質問です。

 サービス付き高齢者住宅などは、国土交通省によって、急増する高齢者向けの安心で自立可能な住まいの確保を目指し、法律上位置づけられ、整備されてきたものです。今回の新たな提案によって、その整備にブレーキがかかるようなことになると、地域包括ケアシステムの推進に支障が出てくると思われますが、この点を国としてどのようにお考えなのかお聞かせください。

 続きまして、資料1の24ページの対応案まる3についてです。

 「サービス提供責任者は、提供時間を記録するとともに、著しくプラン上の標準時間と乖離している場合にはケアマネジャーに連絡し」と書いてあります。多忙な業務中に、ケアマネジャーへの連絡が頻回に求められるようなものであれば、サービス提供責任者の役割が過重になって事務的な混乱を来すとも思われます。そのようなことがないような取り扱いになるよう十分留意をした上で、明確化は図られなければならないと考えます。

 そこで、ここに書かれている、「著しく乖離」ということは人によってさまざまな考え方が予想されると思うので、そのことによって現場が混乱しないように、この「著しく」について国としてどう考えているのかをお聞かせください。

 以上です。

○田中分科会長 質問が3点ございました。お答えください。

○込山振興課長 振興課長でございます。ありがとうございます。

 1点目の御質問が、御提案を申し上げている生活援助向けの新たな研修を創設して、その研修の方が利用者宅で急に身体介護サービスを求められた場合にどうするのかというお話ですが、基本的には今後、この点等を含めまして検討をするということだと思います。

 ただ、現状も生活援助サービスにつきましては「生活援助中心型」という言い方をさせていただいておりまして、いわゆる生活援助に加えて若干の動作介助を行う、例えば体位変換等を行う場合は、生活援助中心型という形の扱いとされています。

 こういった考え方も参考にさせていただいて、今おっしゃっていただいた生活援助で動いていただきながら、身体介護の必要性が生じるようなことをどのように考えればいいのかは、今後、検討させていただきたいと考えております。

 2点目のサービス付き高齢者住宅に関するお尋ねでございますが、お話にございましたように、国土交通省を初めといたしまして、この住宅の整備は国の政策としてもきちんと進めているところでございます。

 ただ、今回の減算の御提案等につきましては、先ほども申し上げたとおり、移動にかかるコストの短縮、移動の軽減等による効率化に着目して減算幅を考えさせていただいているところでございますので、こちらはサ高住そのものの施策の推進と減算の位置づけは矛盾するものではないと考えてございます。

 3点目でございます。

 サービス提供責任者の提供時間が標準時間と乖離した場合に、ケアマネさんに報告するという点ですけれども、余り頻回に報告する必要が生じると負担になるのではないかというお尋ねだったと思います。この点につきましては、「著しく」という部分につきましても、どういう程度かは今後の検討となろうかと思いますけれども、常識的に考えて、毎日毎日、その都度その都度報告しなければいけないのは確かに大変なお手間になりますので、そういった負担感との兼ね合いも考えて検討したいと思います。

 以上でございます。

○稲葉委員 お願いします。

○田中分科会長 本多委員、どうぞ。

○本多委員 5ページの対応案の「まる1生活機能向上連携加算の見直し」について、2つ目の○に、理学療法士等が「利用者宅を訪問することが難しい場合」と書かれておりますが、この基準が不明確だと思います。

 利用者の生活機能の向上に資するためには、例えば、リハ専門職が単に忙しいという理由で、直接の訪問を不要とすべきではないと思いますので、訪問することが難しい場合について、明確な基準を設けることが必要だと思います。

 また、先ほど鈴木委員からご意見がありましたが、「ICTを活用した動画等により、利用者の状態を把握」について、スマートフォンやタブレット等を利用して状態の把握が行われた場合、本来の目的である自立支援や重症化予防に資する助言を行うことができるほど詳細な状況が把握できるのか疑問に思います。

 例えば、専門職の初回訪問を必須とするなど、対応策を考えるべきだと思います。

 専門職の助言については、6月7日の分科会の訪問リハビリテーションの議論の際に取り上げられていましたが、医師の詳細な指示を受けていた者のほうがより大きい機能回復が見られたという結果がありますので、単純に助言をするのみでなく、詳細な助言を行うことを要件に含めるべきだと思います。

 対応案まる3の身体介護と生活援助の報酬については、自立支援・重度化予防に資する訪問介護を推進する観点のみならず、制度の持続可能性の観点も踏まえ、身体介護、生活援助それぞれの役割に応じた適正な報酬設定を行うべきだと思います。

 さらに、18ページの財政審から出されている資料ですが、軽度者の中に、月100回以上の生活援助を利用している利用者が一定程度いることについて、そもそも生活援助は、利用者の家族が家事を行うことが困難な場合とされていることも踏まえ、要件に含まない過剰なサービスが提供されている実態が一部でもあるならば、適正化していくべきだと思います。

 適正化に当たっては、例えば、要介護1〜2の者の場合、利用者の約9割が月20回までの利用であったことなどを踏まえ、原則として1カ月に算定可能な上限回数を設定し、さらに必要性がある利用者については、保険者がやむを得ないと認めた場合にのみ、上限を超えて算定できるようにするなどの方策を検討すべきだと思います。

 6ページの対応案「まる4生活援助中心型の担い手の拡大」ですが、介護人材の確保の観点からも、生活援助中心型については、研修受講等によって質を担保しつつ、人員基準を緩和していく方向性は支持しますが、その報酬は緩和した基準に見合うようにすべきだと思います。

 19ページの論点2の、同一建物等居住者にサービス提供する場合の報酬ですが、有料老人ホーム以外の建物にも対象を拡大するという方向性には支持します。

 先ほど、鈴木委員からもご意見がありましたが、診療報酬では、建物の種別に関係なく、単一の建物における訪問人数に応じて報酬に差をつけており、介護も同様にすべきだと思います。20ページの見直し案のまる2、まる3の対象については、10人以上で統一した方がよいと思います。

 減算幅については、営利目的による過剰なサービスを抑止するため、現行の10%について見直し、まる3の新たな減算額については、さらに厳しく設定した上で、関連サービスにも適用すべきだと思います。

 その上で、訪問回数が多くならないよう、同一建物減算時における区分支給限度基準額のあり方についても見直すべきだと思います。

○田中分科会長 安藤委員、どうぞ。

○安藤委員 協会けんぽの安藤です。

 ただいまの本多委員と同じ被用者保険の立場で、簡単にポイントを絞ってコメントさせていただきます。

 まず、論点1にかかわる対応案ですが、まる2の部分で、身体介護として行われる「自立生活支援のための見守り的援助」の明確化が挙げられておりますけれども、その趣旨には賛同いたします。ただし、それが実態として本当にどのような行為がどの程度存在するのかというデータをきちんと分析した上で、そのエビデンスに基づいた形での明確な線引きが必要であると考えます。

 これによって、単に生活援助から身体介護へカウントシフトさせることになっては本末転倒になると思っていますので、よろしくお願いしたいと思います。

 続きまして、まる3の部分ですけれども、身体介護にめり張りをつけていくことは当然のこととしまして、生活援助につきましては、1日単位で算定回数の上限を設けるとか、それが難しければ、先ほど本多委員のほうからもお話がありましたけれども、一定回数以上は報酬を定額化するとか、その辺のことをしていかないとだめかと思います。

 まる4の基準の緩和の部分につきまして、生活援助中心型につきましては新たな研修修了者が担うことについては、介護人材の有効活用拡大という観点からも効果的であると考えます。ですから、ここの部分につきましては、非常に賛成でございます。ただ、それに伴って、生活援助中心型の報酬の水準については、身体介護と比べてもめり張りをつけたものに適正化する必要があると考えます。

 ただし、これをやる際に、一般の家事の支援事業者がほかにありまして、その方たちへの配慮もきちんと考えながらやっていく必要性はあると考えます。

 以上です。

○田中分科会長 伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員 論点がたくさんあり、一度に言うと長くなってしまいそうなので、前半といいましょうか。論点で言いますと、まず5ページのまる2、まる3を中心に意見を述べたいと思います。

 見守り的援助を身体介護に含めることの明確化については、前回お示しいただいた基本的な視点に即して、一定の理解はできるところであります。ただし、重度者について、生活環境の保持とか、尊厳ある暮らしが損なわれることがあってはいけませんので、まる3で身体介護と生活援助の報酬のめり張りをつけるということが書いてありますけれども、生活援助が利用しにくい、あるいは先ほど来出ています、回数上限を設定することで、一律にそれを適用することにならないようにすべきだと考えます。財務省のほうで資料が出ています、100回に近いケースについてはどういう方なのかを改めて教えていただきたいと思います。

 見守り的援助の明確化ということなのですけれども、今でも調理などは書かれているわけですが、さらに加えることになると、これはいいことなのですけれども、排せつ介助とか、食事介助とか、清拭、入浴とか、こういったものがおろそかになっては意味がありませんので、サービス提供時間についても改めて検討する必要があると思います。

 また、こういった切り分けをする場合には、利用者がきちんと理解できるように周知をすることが極めて重要だと思っています。そうでないと、ヘルパーや、この後に提案されている新研修修了者に必要以上の負担を強いることになると思いますので、この点は極めて重要なところだと考えております。

 それから、一つ大きい話でお聞きしたいのは、この次のまる4の、生活援助中心型の担い手の確保ということで、この論点の起点にあるのは、1ページの最初にある「介護人材確保の観点」というところに大きな出発点があるように思います。その点、総理大臣が9月25日に記者会見したところでは、少子高齢化という国難に向かって、介護人材の確保は最大の課題だと位置づけていて、そういう観点からさらなる処遇改善を進めると言明されたわけです。

 この間、この場でも出ていますけれども、人材確保が順調に進んでいるかといえば、2013年から2015年の伸びをそのまま引き直してみますと、2020年初頭に確保すると政府が言っている25万人には到底届かないと私は計算しています。このままのペースだと、雇用情勢によるとは思いますけれども、2020年初頭に15万人以上は足りなくなることになります。

 そうした場合、今回提案している新研修修了者による人材確保は、政府というか、厚労省さんは1年当たり5万人ぐらいのボランティアといいましょうか、新研修修了者を確保していくという考え方なのかを教えていただきたいと思います。

 以上です。

○田中分科会長 最後の質問にお答えください。

○込山振興課長 ありがとうございます。

 人材確保の観点につきましては、まさに総合的な対策を講じていくことが必要だと思います。お尋ねの、今回御提案申し上げた、新たな研修だけで人材を確保していくということではないと思っています。

 こちらは社会・援護局のほうで作成している資料でございますけれども、16ページにいわゆる富士山型を掲げさせていただいておりますが、16ページの右側の図にございますように、まさに今後、そうした人材確保の必要性の中で、今までこの分野にお入りいただけなかった、例えば、就業していない女性の方、中高年の方などを初めとして、いろいろな方がこの介護分野に顔を出していただければと思います。その入り口となって、その後、この山をステップアップで登っていくような形で人材確保を目指していこうということだと思います。

 なので、今回御提案の内容も一つのツールとして、これを総合的に進めていくことになろうかと思います。

 以上です。

○伊藤委員 総合的にということで説明されると、それで全て理解しろということなのかもしれないですけれども、理解は非常に難しいです。国難と言っている以上、それは政策的に対応していくという、恐らく計画的にやらないと、その国難は乗り越えていけない。

 そのときに、私が計算してもそれは介護職員の増員分はありつつ、足りない部分を埋めるということなのかとお聞きしたので、これで全部、今後の人材を埋めていくということではないだろうという前提でお聞きしました。それがはっきりしないと、研修の担い手は誰なのか、受講費用は誰が負担するのかといった、新研修なるものの実施体制がおよそ想像ができないところがあります。

 また、きょうの資料でも17ページに、入門的研修との関係性について、連続性のようなことが示唆されていますけれども、上下関係といいましょうか、包含関係がどのようにあるのかも想像しかできない。こういったところもより丁寧に考え方を説明していただく必要があると思っています。

 あとは、先ほど、稲葉委員が御指摘になった、生活援助しかできない人が訪問した場合に、排せつ介助を求められた場合とか、薬を飲もうと思っているのだけれども、水を用意していいのかとか、こういった切り分けが非常に難しい。前からここの議論で起きていますけれども、サービスの密接不可分があるわけで、非常に難しいと率直に思っています。そうなると、効率的なサービス提供ができるのかという課題もあると思っております。

 質問なのですけれども、6ページの対応案の一番下の「総合的に提供していくことが必要ではないか」という意味なのですが、これは生活援助専門の訪問介護事業所とか、身体介護専門の訪問介護事業所はだめという意味なのかを質問させていただきたいと思います。

 先ほどの社援局のほうの研修との関係と、今の「総合的に」という趣旨について教えていただきたいと思います。

○田中分科会長 2点お答えください。

○込山振興課長 ありがとうございます。

 入門的研修との関係は、今後の検討ということになりますけれども、何か上下関係があるとか、そういうことではございません。

 ただ、先ほど申し上げたとおり、入門的研修につきましては、ボランティアで働かれる方とか、施設で働かれる方なども念頭に設計されるようでございます。そういったことも含めて、今回御提案を申し上げている新研修と、内容において重なる部分もあろうかと思いますので、そういった部分については受講される方の利便も含めて、できるだけ簡略化できるように、重なりについては省略できるようにするという趣旨で先ほどは御説明を申し上げました。

 6ページの一番下の○の「身体介護、生活援助を総合的に提供していくことが必要ではないか」ということでございますけれども、こちらは当然のことをそのまま書いて恐縮でございますが、4ページの論点1の冒頭にも書かせていただいているとおり、要介護状態となっても住みなれた地域で暮らしを続けていただくためには、訪問介護におきましても、その人にとって必要なものが身体介護であり、生活援助なので、総合的にこれを提供される必要がございます。どちらに偏ることではないのは当然でございますので、その旨を書かせていただいたところでございます。

 以上でございます。

○田中分科会長 順番に参ります。齊藤秀樹委員からこちら側に回ります。

○齊藤(秀)委員 ありがとうございました。

 6ページの担い手の拡大について意見を申し上げたいと思います。

 7月5日にありました第142回の資料の中で、介護職員の現状についてのペーパーがございます。訪問介護員の現状を示したデータでありましたけれども、担い手の中では訪問介護員は女性が非常に多いこととあわせて、60歳以上の担い手が4割弱あるという資料が示されております。

 一方、人材確保の決定打がないという中で、このように中高年の女性で何とか訪問介護を維持されているのが現状であります。この方々がいらっしゃる間に人材の裾野を広げなければ、生活援助そのものができなくなるのではないかという危機感を持っております。生活援助サービスの専門性に留意した上での新たな研修で、人材確保と裾野を拡大するという方向性については,保険あってサービスなしとならないためにも、私はやむを得ない選択肢ではないかと考えております。

 なお、130時間以上の初任者研修課程を修了した介護職員でありましても、私は現場での経験を積んで初めて専門性が高まるものだと思っておりますので、新研修のみで専門性をということに限らず、研修を受けた後のサ責の適切な指示でありますとか、サポート体制が十分に配慮されるようにしていただく必要はあるだろうと思います。

 また、報酬に関しては、生活援助の報酬を仮に下げることになりますと、担い手が集まらない懸念については払拭できない。したがって、新研修での人材養成が意味をなさなくなる可能性が大きいと思っておりますので、少なくとも現状維持することが大事なことではないかと考えております。

 以上であります。

○田中分科会長 こちらから先に回りますので、左側の方、しばしお待ちください。

 齋藤委員、どうぞ。

○齋藤(訓)委員 論点1の生活機能向上連携加算の件で、対応案まる1の2つ目の○でICTの活用のことが述べられているのですけれども、この「動画等」の「等」に何が入ってくるのかが質問の一つです。

 仮に動画ということだと、訪問介護職員が御自宅でいろいろ撮影をすることになると思いますが、そうした場合、先ほどからも指摘がありますように、アセスメントの判断材料として適切なものであることが当然の条件になると思いますので、撮影の方法や角度といった基準が事前に示されていないと、なかなかこれは活用できないのではないかという懸念を持っています。

 2点目は、資料24ページの論点3のサ責の要件等ですが、対応案のまる4に、不当な働きかけを行ってはならないことを明記すると挙がっているのですけれども、これも人の解釈によって何が不当に当たるのかが違いますので、明記することには特段反対はしませんけれども、解釈等でこういった行為がだめなのだということをはっきり明記していく必要があると思います。通常、いろいろな事業所がケアマネジャーのところに営業には行っていると思うのです。今、定員はあいていますからどうぞとか、あるいはうちのサービスはここがいいのだということを営業には行きますので、そういった行為と区別ができる形にきちんとしていただきたいと思っています。

○田中分科会長 質問が1つございました。

○込山振興課長 ありがとうございます。

 先ほどの「動画等」でございますけれども、こちらもいろいろ検討していく必要があろうかと思いますが、基本的には、現在考えているのは動画でございます。あとはテレビ会議みたいなものもあり得ると考えていますが、具体的に今後詰めていきたいと考えております。

○田中分科会長 小原委員、どうぞ。

○小原委員 ありがとうございます。

 6ページの論点1の対応案まる4について、担い手の拡大という考えはとてもすばらしいとは思いますが、新しい総合事業における生活援助型訪問サービスの従事者養成のための研修もあることから、新たな資格制度の導入に当たっては、現場の混乱を招かないように、前者の検証もしっかり行いながら進めていく必要があると思います。

 特に、利用者さんの生活支援の観点からも、介護業界にとどまらない人材不足の中で、本当に担い手が拡大していくのかを確認しながら、理念ありきでサービス提供不可とならないように進めていく必要があると思います。

 続きまして、論点3の対応案まる2、まる3、まる4につきまして、24ページのサービス提供責任者とケアマネジャーの連携強化や、齊藤委員が今おっしゃった、適正化の明確化については、サービスの質の確保とか、集合住宅のサービス提供の適正化にもつながることと思います。

 ただ、集合住宅におけるサービス提供の適正化を求める声については出ておりますので、例えば、そのケアマネジメントは特定事業所でないと認めないとするなどにしてはどうかと思います。

 また、集合住宅などで制限・区別をするのではなくて、評価をした上で不適切などを判断する方法にする必要があると思います。例としては,課題整理総括表、評価表を活用して、効果などの検証をサービス担当者会議で行うとか、例えば、生活援助の利用状況が月100回以上のケアプラン等は、集団指導での事前指導あるいは特別な理由書の提出、ケアプラン点検、地域ケア会議等で外部の目で見てもらって、それが適正なケアプランなのかどうかを判断してもらうことが考えられると思います。

 ただし、利用者さんの観点から、これらを逃れるためにサービス量を調整するとか、抑制しておこうということが起きないように配慮することも必要かと思います。

 なお、当協会では、平成29年の老健事業におきまして「生活援助サービスを押さえるツボとコツ」を作成しております。

 以上でございます。

○田中分科会長 大西委員、どうぞ。

○大西委員 ありがとうございます。

 まず、5ページの対応案の「まる1生活機能向上連携加算の見直し」でございますけれども、まさに医療と介護の連携、医療の専門職との連携を促進するもので、非常に有効と考えるところでございます。

 ただ、この中で先ほどからいろいろお話が出ておりますけれども、2つ目の○の中で「助言(アセスメント・カンファレンス)を受けることができる体制」を新たに構築する。その助言に当たっては「サービス提供の場において、又はICTを活用した動画等により、利用者の状態を把握した上で、助言を行う」ということになっているのですが、適切な利用者の状況把握がきちんと行われることが、ぜひとも必要であると思っています。

 もう一つは、その状況把握が的確に行われていることを、我々が市として事業者を指導するに当たって、それを確認できる仕組みも必要ではないかと思っております。このような形で、ちゃんと状況把握を行ったので、これは適正に行われているということが、外から見て確認できる何らかの基準なり、その辺の仕組みを、ぜひお願いしたいと思っております。

 まる3のところでございますけれども、「身体介護と生活援助の報酬」についてということでございます。

 身体介護と生活援助につきまして、ある程度区分をしながら、より身体介護重視でやっていこうというのは全体としてわかるわけですが、その報酬に「メリハリをつけてはどうか」とあります。「メリハリ」と言った場合、通常は引き上げる場合と引き下げる場合の両方があって「メリハリ」だと思うのですけれども、この辺については、もちろん全体の診療報酬改定の水準等々の絡みもあろうかと思っておりますが、生活援助については引き下げる方向で考えられているのかどうなのか。その辺についてお答えいただければと思っております。

 それから、6ページの「まる4生活援助中心型の担い手の拡大(基準の緩和)」ということでございます。

 これも先ほどからお話が出ていますように、深刻な人材不足がございますので、一定の担い手の拡大は必要であろうと思っております。したがいまして、新しい研修を修了した者が提供するサービスをつくるのは、やむを得ないと思っております。

 ただ、訪問介護が他のサービスに比べて専門性が軽視されていると利用者に受けとられない形で、これまでと同様に、ある程度の専門性はきちんと確保した上でサービスを提供するという意味で、14ページに基準などは書かれているようですけれども、必要な知識の習得が図られる研修カリキュラムといったものを、しっかりと構築していただいて、確実な研修実施をお願いしたいと思っております。

 19ページの論点2、24ページの論点3でございます。

 19ページの論点2のところで「同一建物等居住者にサービス提供する場合の報酬」への対応案でございますけれども、前回の議論でもお話しさせていただきましたが、現場において、隣接する敷地内に所在する建物に当たるのかどうなのかの判断は、非常に今は困難な状況になってきておりますので、それを今回は一定程度解消できる案、月20人以上の利用といった明確な案が示されたことは、よかったと思っているところでございます。

 以上でございます

○田中分科会長 質問が1つ含まれておりました。お願いします。

○込山振興課長 ありがとうございます。

 報酬の件でございますが、お話しいただいたように、全体の改定率の中で検討していくということでございまして、現段階で何ら予断を持っているものではございません。

○田中分科会長 井上委員、どうぞ。

○井上委員 ありがとうございます。

 前回の会を欠席させていただきましたけれども、代理の者から、経済あるいは財政の影響も踏まえて、今回の報酬改定の議論を進めるべきだという主張をさせていただいたところでございます。

 今後、この分科会で細かい論点について議論が進んでいくと思いますけれども、まずはどのような改善を行っていくのが必要なのかという議論が重要ではございますが、それと同時に給付や負担にどのような影響が出てくるのかにつきましても、可能な限り数値化を行って、判断材料のベースとさせてほしいと考えております。

 今回の議題の訪問介護につきましては、約1兆円の給付が行われているということですけれども、経営実態調査においても、ほかのサービスと比べて、相対的に収支差率は良好な状況になっているということでございますので、全般的な効率化が求められる分野であると考えております。その観点から、今回の論点として示されました、自立支援や重度化防止を効果的に進める方向につきましては賛同をいたします。

 その上で、5ページ目からの対応案でございますけれども、まず1つ目の対応案まる1でございますが、自立支援・重度化防止に向けまして、リハビリテーションの専門職との連携が有効であるという前提のもとで、この方向性には賛同をいたします。

 もっとも、実際に利用者宅を訪問しないことでも十分な効果が得られるのかどうかにつきましては、まだ議論の余地があろうかと思いますので、訪問する場合と訪問しない場合については、例えば、評価に差をつけるなどして、効果をよく見た上で、見直しをしていけばいいのではないかと考えております。この点につきましては、本日のこの後の議論でも同じ意見でございます。

 対応案まる2からまる4は相互に関連していると考えております。

 まる2の身体介護と生活援助の区分につきましては、区分の仕方によってかなり影響が違ってくると考えております。

 ここにつきましては、9ページの「老計10号」の下の箱で、「具体的には」ということで「利用者と一緒に手助けしながら行う掃除」が例示されておりますけれども、これを拡大すると、生活援助全般のほとんどのものが身体介護の範疇に入っていくのではないかとも考えられますので、より具体的に明示をいただいた上で、十分な議論が必要かと考えております。

 対応案まる3の、めり張りをつけることにつきましては賛同いたします。ただ、先ほどから御指摘がございますように、例えば、算定回数に上限を設けるといった工夫も同時に考えていくべきではないかと考えております。

 6ページの対応案まる4でございますけれども、人材の確保、制度の持続可能性という課題も考えますと、身体介護と生活援助の担い手の役割を分担していく方向につきましては、理解をいたします。

 19ページの論点2でございますけれども、同一建物等居住者へのサービス提供につきましては、「事業所と同一敷地内又は隣接する敷地内に所在する建物」について、有料老人ホーム等以外の建物も対象とすることには賛成をいたします。

 24ページの論点3につきましても、現行の評価を変えない前提で役割の明確化を行うことに賛同いたします。

 以上でございます。

○田中分科会長 こちらから順番に行きます。石本委員、どうぞ。

○石本委員 ありがとうございます。

 訪問介護の議論につきましてですが、前回の部会で申し上げましたように、人材確保という視点で、減算ありきでいろいろなことが進められるのは決して正しい姿ではないと思います。報酬に関しては、減算ありきではなくて、維持しなければ抜本的な人材確保といたものには到底効果性はないだろうということを前提でお話しさせていただきたいと思いますし、プレーヤーを今回緩和することも、共生社会を実現する、またはその役割や機能を分化していく流れにおいては、その趣旨としては確かにそうであろうと思うのです。

 他方で、総合事業の緩和型人材の養成が始まっているにもかかわらず、なかなかうまくいっていない実態を踏まえますと、生活援助中心の人材の養成がこの方向で進められたとして、それが本当に実のあるものになっているかどうかは、その後もしっかりと検証していただくことと、一定の時間と財源がなければ、ちゃんとした養成にはつながらないことをまず最初に申し上げさせていただきたいと思います。

 その上で、まず論点1でございますが、ここはちょっと確認させていただきたいのですけれども、論点1の(1)の身体介護でございます。ここについて、対応案のところにあります「生活機能向上連携加算」を算定するに当たっては、生活支援の専門職である訪問介護と、リハの専門職が連携して計画を策定した場合はということで理解をしておりますが、それとは別に、本来、自立支援というのは、そもそもこの加算をとる、とらないは別にして計画はつくるべきところでございます。解釈として、身体介護を位置づけるのは全てリハ職と連携しなければいけないわけではないということでよろしいのかどうか。ここをまず一点、確認させていただきたいと思います。

 続きまして、6ページの「まる4生活援助中心型の担い手の拡大」のところでございます。

 先ほども委員から出ましたけれども、いわゆる中心型の従事者の養成研修の中で、観察の視点、認知症の高齢者の知識の取得ということで書いてございますが、座学で簡単に得られるものではないと思います。そういった意味では、今の初任者研修ですら現場実習が実は義務化されていない状況にある中において、現場実践やOJTを通じてそういったものを身につけていくものだと思いますので、研修の中身、または研修が修了された後のフォローアップ体制も含めて、ここはちゃんと道筋をつけていただきたい。

 それを踏まえた上で、その下の○の「2.5以上」の中に含むか含まないかというところですが、ここに含んでしまうには、新型の人材がどの程度そういったスキルを持っているかが明確ではない中で、最低要件の2.5にカウントするのは、今の段階ではのめないところかなと思います。まずは有資格者や質が担保されている従前の人員で2.5は確保して、さらにその上で新しい人材が含まれてくることが、今の段階では妥当ではないかと考えております。

 さらにその下の○に関しましては。今回の中心型サービスを担う人材は、既になくなりました、旧ヘルパー3級相当をイメージされているところで認識しております。当時、旧ヘルパー3級がサービスを提供した場合は、その時期も減算対象の人材だったと記憶しております。その人材と国家資格を持つ介護福祉士が横並びで評価されるのは、私どもとしては到底それをよしとすることはできないということを申し上げさせていただきたいと思います。

 続きまして、老計10号についてはぜひ見直しをしていただきたいと思いますが、そこについても、現場の声をしっかりと吸い上げて、実態にそぐう見直しをしていただければと思います。

 あと、24ページのサ責のところについて申し上げます。

 ここにつきましても、以前の部会の中で、サービス提供責任者も介護福祉士にする方向性でいくべきだと申し上げさせていただきました。その上で、今回、経過措置を設けて、初任者研修や旧ヘルパー2級の方を任用要件から廃止する方向性については、そうあるべきだと思うところでございます。

 そうしますと、今度は次のステップとして、実務者研修修了者と介護福祉士は横並びのままでいいのかということで、次の段階としてはここにめり張りといいますか、ギャップをつけるのも一つの考え方としてあっていいのではないかと思います。

 さらに、以下のまる2、まる3、まる4のサ責についての役割の明確化というところでございますが、明確化すること自体には異論はございません。ただ、例えば、まる4の「不当な働きかけ」というのは、どちらかというとサ責よりは事業主や経営者側に求めていくべきであろうと思うところでございます。

 その中で、サ責についてですが、前回の改正で、担当する利用者の件数が40または一定の要件のもとでは50に緩和がなされている。これは事業者側にとっては緩和なのですが、サ責にとっては役割が相当ふえているわけです。そこにさらに求めるものが多くなっていく中において、現場が人材不足の中で、サ責がマネジャーとしてではなくプレーイングマネジャーとして、どちらかというとプレーヤーの比重が今は大きくなっている中に、さらに求めるものが大きくなることを踏まえますと、それを十分発揮できる環境をつくることもあわせて議論しなければ、やることだけふえて、つらい思いばかりをするサービス提供責任者ということでは、なり手を確保する、もしくは育成することは到底難しいだろうと思いますので、そういった点も十分御留意いただいた議論につなげていただければということを申し上げたいと思います。

 以上です。

○田中分科会長 1つ、確認の御質問がございました。

○込山振興課長 ありがとうございます。

 5ページの生活機能向上連携加算についての御質問をいただきました。

 お話しいただいたように、こちらの要件につきまして、リハ専門職の方との連携、その方々と一緒に計画を作成するといったことはあくまでも加算の要件でございますので、そういった御理解をいただければありがたいと思います。

○田中分科会長 瀬戸委員、どうぞ。

○瀬戸委員 5ページの「まる1生活機能向上連携加算の見直し」についてですが、外部のリハ専門職に介護サービスの指導・助言のかかわりを持たせることは大変合理的であると思います。重度化予防・自立支援の観点からもいいのですが、基準設定の際に加算算定が困難にならないような、汎用性の高い基準にしていただきたいと思います。

 その際に、総合事業の中で地域リハビリテーション活動支援事業というものがありまして、その中で派遣されるリハ専門職等についても、この算定要件として含めていただければ、地域で使いやすくなると思います。

 2つ目の「『自立生活支援のための見守り的援助』の明確化」についてですが、これまでも全般的に支援することがサービスに流れることから、安易に生活援助のみの基準を見直すべきではないと申してきました。9ページの老計10号の見直しの中で「具体的には」ということで書いていただいていますが、考え方には賛成はするのですけれども、この書きぶりの表現だけですと、保険者の裁量によってローカルルール等が出てきて混乱する可能性もありますので、別途ガイドラインを出すなどして、明確に活用されるようにしていただきたいと思います。

 生活援助中心型の新研修についてですが、裾野を広げることは大賛成でございます。ただ、今までもこの議論の中でありましたように、他の研修も含めた、体系的にわかりやすいステップアップの道しるべをしっかりと出していただきたいと思います。

 最後ですが、19ページの同一建物集中減算についてで、いわゆる囲い込みの是正の観点からは、ある程度絞ることは必要だと思います。ただ、建物の目的や使命とか意味合いが違うものを一律に取り扱うことについては、検討するべきだと思います。特に、養護老人ホーム、軽費老人ホームについては、老人福祉法に位置づけられた老人福祉施設ですので、憲法に基づく生存権に基づいたものです。老人福祉の観点から、必要な人に適切な訪問介護等が提供されなくなる減算がされれば、撤退する事業者が出てくる可能性もありますので、少なくとも新しい算定要件の3のうち、養護老人ホーム、軽費老人ホームについて、老人福祉を守る観点から、他の建物と同様の減算の是非について検討するべきではないかと思っています。

 以上です。

○田中分科会長 田部井委員、どうぞ。

○田部井委員 認知症の人と家族の会です。

 論点1の対応案まる2と対応案まる3について、意見と確認をさせていただきたいと思います。

 対応案まる2の、生活支援のための見守り的援助の適切な実施の促進のための明確化ということなのですけれども、9ページには7項目が示されておりまして、うち認知症とうたっていただいているのは1項目だけですけれども、内容的には「自立支援、ADL向上の観点から安全を確保しつつ常時介助できる状態で行う見守り等」とされているわけです。認知症に関しては1項目だけですけれども、従来、認知症の人あるいは家族にとっては、先ほどの発言にもありましたけれども、認知症の人に対する支援というのは、ほとんどがこの性質の内容を持った支援だと私どもはずっと思ってきました。

 ですので、これが今回、例示をふやすことと、より明確化するということで進められていくという提案に対しては、前回は、オレンジプラン国家戦略と言いながら、介護保険の中には全くそれが反映されていないではないかと意見を述べさせていただきましたけれども、もしこれが認知症に注目をして、認知症の人の自立生活を支援するためにこういう枠を拡大して、しかもしっかり位置づけられるようにするのだということの表明であるとすれば、歓迎したいと思います。

 それから、明確化という意味で、瀬戸委員からも話がありましたけれども、市町村の姿勢によってかなり左右されている実態があると聞いております。恐らく、明確化ということは、きちんとした実態に即して、内容が趣旨に沿ったものであれば、きちんと位置づけていいのだということを、何らかの通知のようなものを出すなどの形で明確化していただけるということだと理解したいと思うのですが、そういうことでよろしいかの確認をさせていただきたいと思います。

 対応案まる3についてですけれども、「身体介護と生活援助の報酬」について「身体介護に重点を置くなど」、報酬にめり張りをつけると示されていますけれども、報酬にめり張りをつけるのがどういうことなのかですが、めり張りをつけるということは差をつけるということだと思うのですけれども、差をつけるためには、身体介護を上げるか生活援助を下げるかになると思うのですが、今の話の進行では身体介護を上げることは考えられませんので、生活援助を下げることなのかと考えてしまうのですけれども、本来、人間の生活は、とりわけ認知症の人にとっては、身体介護と生活援助は区別できるものではないと思うのです。本来、訪問介護として一体的に提供されるべきものであって、そこの中を区分けすることには無理があると考えます。そこに差をつけるような、より差を拡大するような方向性には絶対反対をしたいと思います。

 そもそも、生活援助の報酬の引き下げであるとか、利用制限の根拠とされていました、さきに示された財政審議会の資料にかわって、10月25日の財政審で出された資料が新たに今回含まれておりますけれども、私どもは、先ほど来、幾つか出ていたような意見とは全く違いまして、18ページにある資料ですけれども、これの一番右にある表が、今回新しくつけ加えられた表だと思います。これは、要介護1・2の人の1割が20〜100回利用していることをもって、多過ぎる利用だから上限を設けて制限すべきだという意見がありましたけれども、前回同様の意見で、私も認定審査会の委員をしておりますけれども、要介護1・2の人の中に相当程度、認知症の人が含まれていることは明らかです。要介護2の人の中には、認知症の自立度3の人もかなり含まれているのが実態です。

 そのように考えますと、私どもからすれば、要介護1・2の人の1割の人が20〜100回、20回というと毎日ではないわけです。行かない日もあるような利用の仕方は、当たり前に想定できる利用の仕方であって、決して乱用である根拠にはならない数字だと思います。

 上限を設けるという意見もございましたけれども、それを受ける利用者はどう思うかを考えますと、通常はこんなに利用してはいけないのだけれども、あなたは特別な場合だから、特に許可してあげますよと言われているということですよね。本当に必要なサービスを受けていると思ったものが、そう言われたらどう思うかをぜひ考えていただきたいと思います。

 そういう意味で、私どもからすれば、わずか1割の人しか利用していないということで、よくこの程度で済んでいる数字だと思います。しかも、この数字をもってしても、財政審の資料は「効率的なサービス提供が行われていない可能性がある」ということで、推定で利用制限や報酬の引き下げを持ってこようとするのは、百歩譲っても私どもは全くその理解には反対ですので、可能性でもってそういう方針を提案してくるのは納得がいかないところです。もし、報酬の引き下げでありますとか、利用に上限制限を提案するようであれば、新たな根拠を示していただきたいと思います。

 私の理解では、今回、上限を設けるとか、利用制限をしてはどうかということが出ていないということは、今後、ぼんとそれが出てくることはまさかないのではなかろうかと期待をするわけですけれども、そういう理解でよろしいのか確認をさせていただければありがたいと思います。

 以上です。

○田中分科会長 確認が2つありましたので、お願いします。

○込山振興課長 ありがとうございました。

 老計10号の見直しにつきましては、お話しいただいたように、今後、例示をふやすとか、保険者さん、事業者の判断に資するよう、できる限り明確なものにできればと考えております。

 今、御指摘いただいた、認知症の方に対する自立支援に資するような取り組みといったことも、できる限り研究していきたいと思っています。

 最後の御質問でございますけれども、議題として掲げさせていただいているのは、現在、事務局のほうで整理できた議論の御提案という形で、整ったものについて提示させていただいております。

 お話にあったような、頻回利用の問題であったり、そういったことにつきましては、事務局のほうで考え方を整理次第、改めて御議論を賜りたいと考えております。

 以上でございます。

○田中分科会長 東委員、どうぞ。

○東委員 ありがとうございます。

 まず、資料1の5ページです。生活機能向上連携加算の取得率は、ここに書いてありますが、156件しかなく非常に少ない。これはどのように理解すればいいのでしょうか。例えば、自立支援に資する介護が結構できているので、余り必要がないから算定されていないのか。あるいは、算定したいけれども、リハ職がなかなか来てくれないということなのでしょうか。もともと、自立支援介護が実践できていたらいいのですけれども、原因がわからないのに算定が少ないということが問題です。2番目の○(マル)に、今回は行かなくてもいい、助言の体制があればいいとあります。これは先ほどからいろいろな意見が出ていますが、例えばICTを活用した動画できちんとその方のアセスメントができるのか、助言ができるのか、助言はどの程度できたら加算がとれるのか等が非常に曖昧で、これは上位のものがとれていないのでそれをとれるようにするために安易な方法を挙げているのではないかと思ってしまいます。

 むしろ、ここにも書いてありますけれども、アセスメントというところがきちんとできていれば、自立支援がもう担保できるのではないかと思っています。ここで質問ですけれども、156件と少ない理由を当局が把握しているかどうかをお聞きします。

 2番目ですが、資料1の16ページに介護人材確保の「『まんじゅう型』から『富士山型』へ」が出ております。私ども老健では、介護助手という考え方で、元気高齢者をこういう形で裾野の方に広げておりまして、介護人材が十分あるとは言えませんけれども、介護の現場で非常に役に立っているという状況がございます。介護福祉士のような専門職がきちんとした専門的な介護を行い、裾野の方は違う人材で担うことが今後も進むべき方向だと思っています。

 最後に、集合住宅の件ですが、資料1の19ページで一つ質問がございます。この「その他の建物」は20人となっているのですが、この10人と20人とした根拠があれば教えてください。

 どのような根拠があるかわかりませんが、鈴木委員もおっしゃったように、こういう区別ではなくて、診療報酬で訪問人数に応じた対応がきちんとあるわけですから、それに準じるべきだと思います。

 それに関連して、資料1の24ページの一番下のまる4です。これも先ほどからたくさん御意見が出ておりますが、集合住宅における不適切なもの、「サービス提供責任者がケアマネジャーに不当な働きかけ」と、これは何とレベルの低い文章が並んでいるのだろうと思いました。大体、サービス提供責任者がそういうことをしているのでしょうか。他の委員もおっしゃっていましたが、これをやっているのは経営者ではないでしょうか。

 ここは、そういうところの責任というよりは、それを受けてしまっているケアマネジャーに問題があるのではないでしょうか。これは集合住宅のケアマネジャーが適切なケアプランを提供していないところに問題があるのであって、仮にサ責(サービス提供責任者)や経営者から何か言われても、きちんとケアマネジャーが自立支援の考えのもとにケアプランをつくるべきであって、この文章は不適切だと思います。

 以上でございます。

○田中分科会長 質問が2つありました。156件と12、22について質問がございました。

○込山振興課長 ありがとうございました。

 156件のほうでございますが、データといたしまして、以前分科会にも御提示させていただきましたけれども、生活機能向上連携加算を取得しない理由というアンケートがございまして、一番多かったのが通所リハビリテーションの専門職が利用者宅を訪問する機会がないというお答えで、28.1%でした。次が、リハビリテーション専門職が訪問する日程に合わせて、サービス提供責任者が同行することが難しいという御回答が21.5%ということで、なかなか訪問のタイミングが難しいことが理由なのかなと考えております。

 それと、同一建物の10人、20人のお話でございますけれども、事業所から離れたところの建物について、そこの建物の中に一定数の御利用者がいた場合には、その中での移動のコストが低減されることに着目した減算でございます。

 ただ、サ付の有料老人ホームなどにつきましては、1人当たりの利用回数が一般の方に比べて倍という状況がありますので、その全体の回数からみた効率化を踏まえるという意味で、人数といたしましては、有料老人ホームについては10人、一般の住宅については20人という形で差をつけたということでございます。

○東委員 今の理由は分ける根拠には余りなっていないと私は思いますので、一言申し上げておきます。

○田中分科会長 武久委員、どうぞ。

○武久委員 生活機能向上連携加算の見直しについては、私は賛成です。専門家が関与を深めることがいいと思いますけれども、まず、この介護保険制度は公平にやらなければいけないと言われておりますが、論点1の一番上の○に「要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができるようにするためには、必要な訪問介護(身体介護・生活援助)を受けられることが重要」とあります。この「住み慣れた地域で自分らしい暮らし」が続けられているのでしょうか。

 要するに、集合住宅の問題が出てきたということは、結局、1カ所に集めて効率的にサービスを提供するほうがいいに決まっているのです。民間事業者も病院も社会福祉法人も一緒ですけれども、幾らでも効率的に利益を上げてもいいという感じにとられると、社会福祉というのはそういった性格のものではない。私は、利益を上げているのであれば、どちらかというと行うと損になるようなこともある程度はやらないと、社会福祉の中には参入できないのではないかと思います。

 というのは、前にも言いましたけれども、アクセス経費です。過疎地に1件と1件の利用者のおたくが何キロも離れている場合に、行き帰りが2時間かかって、実際には30分程度しかサービスが提供できないときに、それをカバーすることは多少はあっても非常に厳しい。民間というか、利益を出す者としては、効率のいいサービス提供をして利益を出さないといけないという点もあります。

 そこのところで、私は非常に厳しいです。生活援助について、前の改定のときにかなりいろいろ言われまして、ここをどうするかが今回もあれで、この調査によると、生活援助だけのものはパーセントが非常に減っていることがあれなのですけれども、食事を自分でとって、排せつが自分でできれば、ある程度自宅にもおられるということですけれども、食事は生活援助でヘルパーさんが来てつくってくれる。ところが、食事は1日3回して、月で90回食べるチャンスがあるわけですけれども、そこへ10回ぐらい来てくれても、あとは全部自分でしないといけない。だから、それをかわりにしてもらっても何の意味もないので、食事はちゃんとつくれるように指導しながら一緒にやるという、身体介護的な要素を入れないといけないことになると思うのです。

 そうなってくると、この表に書いてありますように、生活援助と身体介護の項目がありますが、これを見ると、どう見ても身体介護のほうにウエートが行くのではないかと思います。

 私が言うのは、今のままで行くと、効率的なところ、利益が出るところに集中的にサービスを提供して、過疎地等の非常に経費がかかるところは事業者はできるだけ行かないということで、社会福祉のマインドは保たれるのでしょうか。まずそこの基本的なところを振興課長に質問したいと思います。

○田中分科会長 課長、お願いします。

○込山振興課長 ありがとうございます。

 今回、老計10号の見直しというか、明確化を御提案しているのも、今おっしゃっていただいた趣旨でございまして、まさにそれぞれの方が自立した生活を御自身でできるだけやっていただくということで、どういったサポートが訪問介護として一番必要なのかという観点で検討させていただきました。

 その結果、先ほど来御説明しているとおり、今は「見守り的援助」という言い方をしておりますけれども、こういったところをきちんと明確化していきたいと考えているところでございます。

 こうしたことをいろいろ積み上げて、その方にとって資する介護を提供していくことが大事だと考えています。

○田中分科会長 堀田委員、どうぞ。

○堀田委員 まず、論点1に関連して2つなのですが、今、直前のところにもお話がありましたけれども、対応案のまる2番のところですが、利用者御本人が参画するものなのか、そうではないのか、いわゆる家事代行的なものなのか、それとも御本人が参画しているのかという視点から、現場の方々とも議論して、これをしっかりと進めていただくことは極めて重要だと思っています。

 それから、論点1のまる4のところにも関連してくることだと思いますけれども、指定訪問介護というのは、基本的に行われた行為とその量に基づく出来高払いということですので、少なくとも基本報酬部分については、担い手がどういう資格を持っていらっしゃるかとか、研修の違いにかかわらず、行為に着目した支払いをしていくべきだと考えております。報酬の考え方というときに考えておくべきことではないかと思います。

 もう一つですけれども、19ページの論点2のところで、これについても鈴木委員、東委員、本多委員からも御指摘がありまして、もちろん診療報酬側で行っていることとの整合性をという視点を持ちながら、他方で診療報酬については、これは診療所と訪問介護の事業所の一つの違いだと思うのですけれども、訪問介護の事業所は基本的に自分たち意思で需要を生むことはできないわけですので、囲い込みのペナルティーという意味合いではなくて、課長が御説明で強調しておられたと思いますが、あくまでも集合住宅においては、移動コストがほかと比べてかからないという視点からのこの議論であるということが常に共有された上で、今までの住んでいるところの種別をどう考えるのかの根本としても、それが共有されていることが重要ではないかと思います。

 以上です。

○田中分科会長 ありがとうございます。

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員 今、皆さんのお話を聞いて感じたのですけれども、今日は訪問介護の話で、いわゆる持っている資格によって機能分化をするという話になっているのですけれども、これが先々、入所や施設介護に及ぶのかどうかが一つあります。そういうことがどんどん進んでいきますと、いろいろな資格を持っている人だけでなく持っていない人でも参加できる今の柔軟な仕組みが少し硬直化していく気もいたします。ちょうど今日は11月1日ですから、介護技能実習制度も始まるわけですが、外国から来た方々は当然、何も資格を持っていません。そうすると、今の考え方でいくと、一番レベルの低い仕事だけをずっとさせられることになってしまうのではないかという懸念もあります。ぜひ人材育成という視点も、そうし方々に持って対応することにはなっているわけですから、その話とも整合性がとれる形で議論を進めていただきたいと思いましたので、最後につけ加えさせていただきました。

 以上です。

○田中分科会長 伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員 先ほど言い尽くせなかったことのみ、もう一度言わせていただきたいと思います。

 「まる3身体介護と生活援助の報酬」の「報酬にメリハリ」という点なのですけれども、これについては先ほど、ほかの方もおっしゃっていましたが、人材確保に重大な支障を来してしまうという懸念と、利用できる事業所が撤退してしまうという懸念から、十分慎重に検討してもらいたいと思います。

 あと、6ページのまる4の、3つ目と4つ目の○に関する、人員配置基準と報酬上の取り扱いの部分ですけれども、ここにつきましては、サービスの質の問題に加えて、現場での身体介護の対応がどれだけできるかという点でプレミアムがあると思いますので、全く同一にすることについては疑問があります。

 14ページに、新研修の内容についての提案がございますが、「サービス提供の際に観察すべき視点の習得に重点」と「認知症高齢者に関する知識の習得にも重点」のみが書かれておりますが、実習が重要だという点と、社援局のほうでの検討では、高齢者自身が感じる課題ということで、非常時等への対応、健康面・安全面、介護保険制度の理解、ケアの適切性という順に、非常に多くの心配を高齢者自身がされていることを十分考慮する必要があると思います。

 最後ですが、サービス提供責任者なのですけれども、議論の前提として、初任者研修修了者と、旧2級課程修了者のそれぞれのサービス提供責任者が何人いるのかをお示しいただきたいと思います。それによって、こういうことが1年の経過措置で可能なのかの検討が必要だと思うからです。

 先ほど、訪問介護の身体介護専門と生活援助専門ができないようにするのかという質問については明言はされなかったですけれども、恐らくそういうことにはならなくて、サ責が絶対いるので、1人ヘルパーなり介護福祉士がいて、その他が新研修修了者みたいな事業所が発生する可能性があると思います。そういった場合、サ責の専門性と、これまでもずっと議論があった、多忙と業務負荷がサ責は非常に重いという点も十分考慮していく必要があると考えております。

 以上です。

○田中分科会長 小原委員、どうぞ。

○小原委員 1つだけお願いします。

 集合住宅のサービス提供の適正化について、東委員からも御指摘がございましたけれども、私たちの研鑽はもとよりですが、先ほども申しましたとおり、適正に利用できるように、外部の目を入れるとか、ケアマネジャー自身も、経営者からの外圧等、誰の影響も受けない介護支援の仕組みが必要だと思います。意見として申し添えます。

 以上でございます。

○田中分科会長 一わたり伺ったことにしましょうか。

 ここで休憩をとりますが、2つ申し上げます。

 一つは、老計10号という、老健局老人福祉計画課長なる、今はないポジションの人がつくったものが今まで生きていたことが逆に不思議で、ここをぜひ変えてください。

 もう一つは、休憩後、2つのテーマを扱います。今のペースですと時間内に終わりません。終わらないと、12月までにまとまらないので、あとの論点について発言を用意されている方は、簡潔に要旨を言って下さい。1つ目のところで大体30分おくれました。前回は時間が余ったので安心されたかもしれませんが、実は足りませんので御協力をお願いいたします。

 それでは、5分ほど休憩いたしましょう。

(休  憩)

 

○田中分科会長 再開いたします。

 次は議題1のうち、残りの定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、小規模多機能型居宅介護について議論いたします。

 資料の説明をお願いします。

○込山振興課長 振興課長でございます。まず、資料2につきまして、定期巡回・随時対応型訪問介護看護等につきまして説明を申し上げます。

 1ページ目でございますが、これまでの議論における主な御意見を掲げさせていただいております。<人員基準や資格要件等の在り方について><地域全体への必要なサービス提供の確保に向けた方策について><サービスの更なる普及について>という項目で分けております。

 また、欄外でございますが、事業者団体ヒアリングとして、24時間在宅ケア研究会様からこういった御要望があった旨を付記させていただいております。

 2ページでございます。論点1です。「利用者の自立支援・重度化防止に資する介護を進めてはどうか」。

 具体的な対応案でございますが、「生活機能向上連携加算の創設」でございます。これは先ほど訪問介護におきまして御議論いただきました生活機能向上連携加算とほぼ内容は同じでございます。

 訪問介護につきましては、先ほども利用者宅に訪問してという加算につきましては既にあったところでございますが、今回、この定期巡回につきしては、訪問しての連携と訪問せずしての連携、この両者につきまして新たに創設することを提案申し上げているところでございます。

 4ページでございます。「オペレーターに係る基準の見直し」でございます。

 論点2です。定期巡回のオペレーターにつきましては、18時から8時まで、いわゆる夜間でございますが、利用者の方へのサービス提供に支障がない場合に「随時訪問サービスを行う訪問介護員」及び指定訪問介護事業所等以外の「同一敷地内の事業所の職員」の兼務が認められているところでございます。

 また、同様に夜間につきまして、市町村長が適切と認める範囲内におきましては、複数の事業者さんの契約に基づいてコールセンター等の設置が認められているところでございます。

 こういった状況にある中で、3つ目の○でございますが、これらにつきまして、日中につきましても、オペレーターの有効活用の観点から、日中のコール件数を踏まえて見直しを検討してはどうかという論点でございます。

 また、4つ目の○でございます。オペレーターの資格に関してでございます。現在、オペレーターの資格として看護師、介護福祉士、医師、保健師、准看護師、社会福祉士または介護支援専門員となっておりますが、利用者の処遇に支障がない場合、また、看護師さん等との連携を確保しているときには、訪問介護のサービス提供責任者の業務に3年以上従事した経験を有する方も認められているところでございます。

 先ほど御議論いただきましたとおり、訪問介護のサービス提供責任者の任用要件につきまして、いわば強化する見直しを行いますが、こうした場合、オペレーターの資格をどのように考えるかということでございます。

 5ページが対応案でございます。まる1は、日中における対応、体制の状況でございますが、日中と夜間・早朝におけるコール件数等の状況に大きな差は見られないことを踏まえということでありまして、前後して恐縮ですが、9ページをごらんいただきたいのでが、こちらは定期巡回に関する各時間のコール件数を示したものでございます。前回、資料として配付させていだたきました改定の調査研究事業の結果でございます。

 上のグラフは時間ごとの平均コール数です。棒グラフがコール数でございます。折れ線グラフが実際に訪問した回数の平均値という形で載ってございます。

 下のグラフにつきしては時間ごとの平均利用者数でございますが、こちらを見ていただくとおわかりのように、現在兼務が認められております早朝、夜間の時間帯と日中の時間帯につきましては、件数的にはさほど違いが見られないという状況が見てとれるところでございます。

 お戻りいただいて恐縮です。5ページですが、こういったことを踏まえ、日中につきましても利用者へのサービス提供に支障がない場合には、こちらに書いてあるような兼務を夜間同様認めてはどうか。また、夜間・早朝と同様、事業者間の連携が図られるときには、そのオペレーターの集約を認めてはどうかという提案でございます。

 なお、こういった利用者の方へのサービス提供に支障がない場合とか、事業所間の連携が図られていることを担保する手段といたしまして、ICTの活用によるものを含むこともきちんと明確化してはどうかということでございます。

 まる2でございますが、オペレーターさんの資格の関係でございます。先ほど申し上げたとおりでございますけれども、訪問介護のサービス提供責任者につきまして、初任者研修課程修了者及び旧2級課程修了者を任用要件から外させていただくという提案をさせていただいています。そうしたことを踏まえまして、このサービス提供責任者の3年以上の経験を1年以上に変更することとしてはどうかという提案でございます。

 また、この件につきましては※にございますように、夜間対応型訪問介護も同様としてはどうかということでございます。

 10ページでございますが、論点3でございます。定期巡回サービスにつきまして、地域密着型の一環といたしまして、介護・医療連携推進会議の開催が必要となっているところでございますが、こちらの会議の開催の効率化とか、事業者間のネットワーク形成の促進といった形で、開催形態または開催頻度について見直しを検討してはどうかという論点でございます。

 対応案でございますが、一つは、現在認められていない複数の事業者による合同開催ということにつきまして、要件(案)でございますが、こちらが満たされる場合に認めてはどうかということでございます。

 要件として考えられることといたしまして、利用者の方の匿名、個人情報・プライバシーを保護するといったこと。同一の日常生活圏域内に所在する事業所同士であるということ。合同して開催する回数が、1年で開催する回数の半数を超えないこと。外部評価を行う会議につきましては、単独できちんと開催しなければいけないというのが要件(案)でございます。こうしたものが満たされる場合に、合同開催を認めてはどうかということでございます。

 また、開催頻度は、一番下でございますけれども、他の宿泊を伴わないサービス、地域密着型デイ等でございますが、これにあわせまして、現在の年4回から年2回としてはどうかという提案でございます。

 その内容を図式化したものが11ページの資料でございます。

 12ページでございます。論点4でございます。連携型事業所における訪問介護費の問題でございます。

 連携型事業所の利用者が連携先訪問看護事業所を利用する場合における訪問看護費については、通常の訪問看護が出来高払いであるのに対しまして、こちらの連携先につきましては包括報酬となっております。

 この点につきまして、地方分権改革に関する提案募集の中で、出来高の単独の訪問看護に準じた報酬単価に見直すことといった旨が提案されておりましたが、これについてどう考えるかということでございます。

 対応案でございますが、御案内のとおり定期巡回サービスにつきましては、訪問回数にかかわらず定額の報酬とすることで柔軟なサービス提供を可能としているといった制度趣旨がございますので、提案ではございますが、現状維持としてはどうかという提案でございます。

 15ページでございます。同一建物等居住者にサービス提供する場合の報酬でございます。

 論点5でございますが、定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービス提供につきましては、以下に該当する場合に600単位/月の減算とされております。この建物の範囲を見直してはどうかということでございます。

 現状、定期巡回サービスにつきましては、事業所と同一敷地内または隣接する敷地内に所在する建物に居住する方につきまして、移動コストの観点から減算の扱いとさせていただいているところでございます。この対象は有料老人ホーム等に限られております。

 対応案でございますけれども、事業所と同一敷地内等に所在する建物につきましては、

有料老人ホーム等に限定せず、それ以外の建物も対象としてはどうかという提案でございます。

 続きまして、資料3について説明申し上げます。「小規模多機能型居宅介護の報酬・基準について」でございます。

 1ページから2ページにかけまして、これまでの議論における主な御意見を掲げさせていただいております。小多機利用者の計画作成者について、いわゆるケアマネさんのあり方について。2ページには、その他の項目について書いてございます。

 また、事業者団体ヒアリングといたしまして、全国小規模多機能型居宅介護事業者連絡会から頂戴した御意見も、簡潔ではございますが掲げさせていただいております。

 3ページの論点1でございます。「利用者の自立支援・重度化防止に資する介護を進めてはどうか」でございます。

 こちらも先ほど来御議論いただいていることと同様でございますが、この小多機につきましても、生活機能向上連携加算を創設してはどうかという提案でございます。

 内容についてはほぼ同一でございますので、割愛させていただきます。

 4ページでございます。続いての対応案ですが、利用者の自立支援・重度化防止に資する介護の一環でございますけれども、「小規模多機能型居宅介護と通所リハビリテーションの併用」の提案でございます。

 現在、小規模多機能型居宅介護を御利用の方につきましては、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に限って併用が認められているところでございます。

 通所リハビリテーションにつきましても、1〜2時間、2〜3時間の短時間で行うものに限定して併用を認めることにしてはどうかという提案でございます。

 ただ、この場合、通いサービスの重複がないように、小多機の通いサービスを利用しない日における利用に限定する必要があるのではないかという提案でございます。

 看護小規模多機能型居宅介護も同様としてはどうかということでございます。

 7ページ、代表者交代時の開設者研修の取り扱いでございます。

 こちらも地方分権からの提案ではございますが、小規模多機能型居宅介護事業者の代表者、社長さんや理事長さんでございますが、この方につきましては認知症対応型サービス事業開設者研修を修了する必要がございます。

 ただ、地方分権の提案募集におきまして、代表交代時や新規指定時に研修をなかなか受けられないというタイミングの問題で、その辺の研修修了の要件を緩和できないかという御提案がございました。この点につきまして、どう考えるかということでございます。

 対応案でございますが、既に小多機の事業を始められていて、代表者交代時にたまたま研修が開催されていない。そのため、研修を受講できずに、代表者に就任できないというケースが認められるということでございますので、代表交代時におきましては、例えばその半年後とか、次回研修日程までの日程のいずれか早い日までに修了すればよいという扱いにしてはどうかという提案でございます。

 一方で、新規に事業を開始する場合でございますが、こちらにつきましては事前の準備期間があるということと、そもそも事業を開始するに当たりまして、きちんとこういった研修を修了した知識、資質を得ていただく必要がございますので、やはりここはあくまでも研修を修了することを求めることとしてはどうかという提案でございます。

 ※にも書いてございますが、ほかのサービスについても同様としてはどうかということでございます。

 12ページでございますが、外部のケアマネージャーの活用についてでございます。

 論点3でございます。小多機の利用に当たりましては、利用者の方の日々の状態に応じたケアマネジメントを臨機応変に行うといった趣旨から、いわゆる位置づけと申しましょうか、小規模多機能居宅事業所の介護支援専門員が居宅サービス計画を作成することとされております。

 この点につきまして、これも地方からの提案等でございますが、小規模多機能に置かれる介護支援専門員以外の介護支援専門員が作成した場合における居宅介護支援費の算定につきまして、30年の改定で検討してほしいといった内容での御指摘がございました。これにつきまして、どう考えるかということでございます。

 対応案でございますけれども、ここは小規模多機能型居宅介護のサービスの問題だと思います。小規模多機能につきましては、先ほど申し上げたとおり、その場所の介護支援専門員さんが作成することで、利用者の状況に応じて柔軟かつ迅速な対応を可能とするという制度趣旨といったことから、現段階では見直しは行わないこととしてはどうかという御提案でございます。

 14ページ、登録者以外への訪問サービス提供でございます。御案内のとおり、定員の上限は29名となっておりますが、小規模多機能型居宅介護につきましてはこの登録者の方に対してサービスを提供することとされております。こうしたことから、利用者の状況に応じたさまざまな組み合わせによる柔軟な対応が可能になっております。

 これにつきして、規制改革実施計画におきまして、登録者以外の方に対する訪問サービスの提供を可能にすることの適否について、この改定の段階で検討してはどうかという御指摘がございました。これについてどう考えるかということでございます。

 対応案でございますが、御案内のとおり、小規模多機能型サービスにつきましては、なじみの関係を築きながら、登録された利用者の方の様態や希望に応じて「通い」「宿泊」「訪問」のサービスを組み合わせて提供するといったこと。そういった形で、訪問も含めて柔軟なサービス提供が認められています。

 その際、訪問介護につきましては柔軟なサービス提供をするという趣旨から、ヘルパーさんの資格などを求めているところではございません。

 一方で、登録者以外の方に対する訪問のみの提供となりますと、これはなじみの関係にある方に対する提供とは異なりますので、いわば通常の訪問介護と変わらないということから、小規模多機能型のサービスとしての提供は認めないこととしてはどうかという御提案でございます。

 以下、参考資料でございます。

 大変駆け足で恐縮ですが、以上でございます。

○田中分科会長 ありがとうございました。

 それでは、これから50分、密度濃く議論いたしましょう。ほかの方の発言の機会を奪わないよう、よく整理された発言をお願いいたします。

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員 それでは、整理して要点だけお話しさせていただきます。

 まず、資料2でございますけれども、論点1〜4はよろしいのではないかと思うのですが、これだけを見ても、随分定期巡回は優遇されているなという気がいたします。

 これは要件緩和ということでありますから、必ずしも報酬の引き上げが前提ではないはずなので、その分コストが削減されるようでありましたら、その分の引き下げが必要ではないかと思います。

 15ページの論点5でございます。これは本日は同意できないところでございます。まず、先ほどの訪問介護の話を見ましても、訪問看護となぜ対応を別にするのかという気がいたしますので、訪問看護に合わせて、同一または隣接敷地以外も含めて、全ての集合住宅を対象とすべきではないかと思います。

 また、一律に600単位/月に減算になっていますが、これは前回の改定のときに理由なしに示された数字がずっとそのまま続いているのですけれども、私はそれは少ないのではないかと思いますので、定額あるいは定率で減算幅を拡大するべきではないかと思います。まずは積算根拠があるのであれば、教えていただきたいと思います。

 以下は質問でございます。前回、10月27日の29年度の調査資料、これは先ほども9ページにそれを使っているという話ですから、議論にも出していいということなのでしょうけれども、前回、私は質問いたしましたが、前回の定期巡回の資料の4ページです。全利用者が集合住宅に住んでいる群と、住んでいない群とでは、時間ごとの平均訪問回数や平均利用者数に大きな違いがあるということで、その理由は何と考えるかと質問したところ、前回鈴木課長は今後議論するという発言をされたので、ちょうど今日議論してもいいと思うのですが、そもそも定期巡回というのは集合住宅向けのサービスではないかとも考えられるようなデータでしたので、それについてお考えをお聞かせいただければと思います。

 もう一つは、集合住宅の推進が続いているのですが、いわゆるサービスを過剰に入れるという不適切事例がサ高住などで言われているわけですけれども、今回、この定期巡回については、集合住宅の居住者全員に登録させる、例えば登録しなければ入居させないとか、そうしたことは不適切事例と考えられるのではないかと思うのですが、それについてどのようにお考えか。

 2点についてお考えをお聞かせいただきたいと思います。

 資料3の小多機でございますが、これも論点1はよろしいと思いますし、論点2〜4もよろしいと思うのですけれども、4ページ、番号はついていませんけれども、小多機と通所リハの併用は同意できないと思います。

 小多機はなじみの関係を重視するということが理念となっておりますが、それと合わないのではないかと思います。

 例えば、同じ論点3、4の対応案の中にも、小多機以外に利用するサービスが限定されているとか、なじみの関係にあるものに対する包括的なサービスの提供ということをうたって結論を導いているわけですが、そういうものを別のところには記載しておりながら、これだけ小多機を使っている方にデイケアに行ってくださいと言うのは、私は小多機の理念とも合わないと思いますし、また、計算しますと、通所リハを例えば週2回利用しますと、要介護2〜4までの方は区分支給限度基準額を超えてしまうということになります。それに福祉用具のレンタルなどを含めますと、もっと厳しい状況になりますので、そうしたことからもどうなのかということもあります。

 現状でも訪問リハビリや訪問看護は利用可能ですが、それ以上に必要なのかどうかということと、自立支援ということで、もしさらにそうしたことを強化するということであれば、なじみの関係を損なわない方法をぜひ提案していただきたいと思います。

 以上です。これは意見です。

○田中分科会長 質問にお答えください。

○込山振興課長 どうもありがとうございます。御質問は2点ございました。

 前回の10月27日の際に机上配付させていただきました調査研究事業の速報値の御指摘でございました。

 その資料のページを申し上げて恐縮でございますが、4ページに「まる1全利用者が集合住宅住まい群」「まる2集合住宅住まい利用者が不在群」「まる3混成群」という形でグラフが掲げられておりまして、御指摘のように、全利用者が集合住宅住まい群の場合が、時間ごとの平均コール数とか訪問回数が多いという結果でございましたが、現段階では速報値という段階でございまして、その背景の事情といったことについてはまだ研究に至っているところではございません。大変恐縮でございます。

 それから、御指摘のあった集合住宅の住民の方全員を登録させるようなケースがあるのではないかというお話もございましたけれども、いずれにいたしましても、この定期巡回サービスにつきましても、ケアマネさんが適正なケアプランに位置づけているものでございまして、そういった適正なケアマネジメントなども初めとして、適正対策を講じていく必要があるのではないかと思っております。

 以上でございます。

○鈴木委員 ということは、全員に対して入居の前提に登録を迫るということは不適切事例に入ると理解してよろしいですね。

○込山振興課長 恐れ入ります。それはそれぞれのケース・バイ・ケースというか、ケースごとに利用者さんの必要性とか、そういったことをケアマネさんの御判断でお決めになるということだと思います。

○鈴木委員 わかりました。

 以上です。

○田中分科会長 本多委員、どうぞ。

○本多委員 資料2の5ページの対応案で、オペレーターに係る基準の見直しですが、日中のオペレーターと随時訪問サービスを行う訪問介護職員の兼務については、資料の9ページを見ても、日中と夜間のコール件数に大きな差はないということですので、認めて良いと思います。

 ただし、対応案に「サービス提供に支障がない場合には」とあるように、緊急時を含めたコールへの対応等に影響を与えないよう、十分留意していただきたいと思います。

 15ページの論点5です。先ほど鈴木委員からも意見がございましたが、同一建物の関係について、訪問介護の議論でも申し上げたとおりですが、建物の対象範囲のみならず、減算割合の見直し等のさらなる適正化を図っていただきたいと思います。

 資料3の論点1、利用者の自立支援・重度化予防に関する介護です。対応案の小規模多機能と通所リハビリテーションの併用についてですが、5月12日の分科会の資料の中で、小多機の利用者には訪問リハビリ等のサービスを受けている者が一定程度いるというデータが出ておりました。今回通所リハビリとの併用を認める案が出されましたが、どのような場合に外部サービスを受けているのかという中身が示されておらず、いま一つ必要性がわからないので、教えていただきたいと思います。

○田中分科会長 今、わかりますか。

○込山振興課長 ありがとうございます。

 若干類推になってしまいますけれども、小多機の訪問サービスでは対応し切れないような訪問リハの必要性があるような方について、この訪問リハビリを利用しているということでございます。

○本多委員 先ほど鈴木委員からもご意見がありましたが、介護保険のサービスは種類が多くてわかりづらいという指摘もあり、外部のサービスが入ることでさらにサービスが複雑化する懸念があるため、併用については利用者が混乱しないようにする必要があると思います。

○田中分科会長 齋藤訓子委員、どうぞ。

○齋藤(訓)委員 ありがとうございます。

 定期巡回の論点の2点目の、オペレーターの日中兼務のことにつきましては、私はやはり、果たしてコールの回数だけで本当に兼務を認めていいのかというのは非常に疑問を持っております。

 確かに回数自体は夜間とそんなに大差はないというデータですけれども、いざ何か緊急連絡やコールが入ったときに、本当に適時適切な対応ができているのか、いないのかというところが本来は重要であって、そこがデータとして出されていない限りは、なかなかこれは難しいのではないかと考えております。

 やはり日中は割と時間帯を空けずに訪問介護に出かけているのではないかと思いますので、職員の労働負荷の観点も含めて、本当に問題ないかどうかというのは慎重な検討が必要だと考えております。

 仮に拡大した場合に、ICTの活用も「支障がない場合」に含めるということですが、前回の議論で、定期巡回におけるICTの活用は、活用もしていないし、今後の予定もないというところが4割弱あるというデータだったので、果たして兼務を認めたときに、こういったインフラがなかなか整備されていない中でやれるのかどうかというのは大変心配をしているところです。

 論点4の定期巡回の連携型の訪問看護のところだけ出来高でという要望があり、今回は現状維持という対応案なのですが、訪問看護のところだけ出来高にするというのは、私どもも今は大変無理があると考えております。

 なかなか定期巡回がふえていかない理由の中には、訪問看護の担い手確保や、連携型でやろうとしても、実質的に訪問看護事業所のほうではなかなか報酬上のメリットを見出せないというのがありますので、やはり今後検討する際は一体型をどうやって広げていくのか、どうすれば一体型がふえるのかということを、少し政策誘導を考えていくべきだと思います。

 それから、小規模多機能のケアマネジャーの位置づけにつきましては、御提案のとおりでよろしいかと思います。これを外部のケアマネジャーを認めるとなりますと、また連携のための間接業務がふえるということもありますので、私は御提案のとおりでいいと思っています。

 以上です。

○田中分科会長 齊藤秀樹委員、どうぞ。

○齊藤(秀)委員 ありがとうございます。

 資料2の論点2のオペレーターに関してでありますが、定期巡回においてオペレーター機能というのは非常に重要だと思っておりますし、それがために専門職の配置をしていると認識しておりますが、徐々に兼務ができるということで、基準緩和の方向に進んでいるわけであります。

 気になりますのは、4ページと5ページに繰り返し、利用者の処遇に支障がない場合とか、利用者へのサービス提供に支障がない場合には認めていいのではないかという書きぶりになっております。

 この利用者のサービス提供等に支障がないという物事の判断、基準というのは一体どこにあるのか。私は事業所にこれを任せて、支障がないことにしようという恣意的なことが可能になるような判断がこの中に含まれているものなのかどうかというのは、利用者からすると、せっかくこの定期巡回を使っていても、この辺が曖昧になっているのではないかという感じがいたします。

 この点について、前提がこういうことであって、だからいいではないかということになっているわけですが、前提が崩れるということがあれば、これは認められないということにもなってきますので、この辺の合理的な説明ができるのか、事務局の意見を求めたいと思います。

○田中分科会長 振興課長、お答えください。

○込山振興課長 ありがとうございます。

 御指摘のとおり、現在オペレーターの兼務につきましては、利用者の処遇に支障がない範囲でという形で認められております。

 ここの判断につきましては、第一義的には事業者さんにおきまして、こういう体制がとれているとか、こういうツールを使っているということで、支障のあるなしを判断することになろうかと思います。

 ただ、利用者さんにとって、オペレーターさんとの連絡がつかないといった苦情があったり、そういった事象が現にあるとすれば、そこは保険者さんなどを含めて、それがきちんとできているかどうかというチェックなり指導はもちろんあると思います。

 以上でございます。

○齊藤(秀)委員 この辺は曖昧な部分が残るので、その辺は少し意図していただきながら進めていきませんと、先ほどからいろいろなサービスの中でどう解釈するのかという問題が難しいテーマとして出ているわけでありますけれども、この辺も定期巡回を進めていく上では非常に肝になるといいますか、大変重要な部分でありますし、特に専門職の人たちからの助言やアドバイス、いろいろなお話があって、納得感を得てこのサービスを利用するという者にとってみれば、有資格ではない方も含めた兼務のようなことになっていきますと、それが曖昧になっていくということが一番懸念されることですので、注意をぜひ、共通の理解をしていただけますような、何かしらの手だてを講じていただければと思っています。

○田中分科会長 井上委員、どうぞ。

○井上委員 資料2、資料3とも、論点1につきましては先ほど訪問介護のときに発言させていただいたとおり、実際に利用者宅を訪問した場合、しない場合につきましては、効果を見極めながら評価をしていただきたいと思います。

 資料3の7ページの代表者交代時の規制緩和の件ですけれども、社長、理事長のほかに、例えば管理者とか計画担当者につきましても、突発的に交代せざるを得ないような状況が生じた場合に、同様の状況になっていると聞いておりますので、そちらのほうの規制緩和が可能なのかどうか検討をお願いしたいと思います。

 以上でございます。

○田中分科会長 稲葉委員、どうぞ。

○稲葉委員 まず、定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び夜間対応型訪問介護について、意見を1点申し上げます。

 今回の論点にはなっておりませんけれど、集合住宅以外のサービスモデルにつきましては、一事業所当たりの利用者数がまだ少ないといった、サービスの普及という点でまだ課題は残っていると思われます。

 したがって、ケアマネジャーや利用者に対する有効事例を示すなど、利用促進のための努力というのはこれからも続けるべきであろうと考えます。これが意見です。

 続きまして、小規模多機能型居宅介護に関して、要望を1点申し上げます。

 今も話が出ましたけれど、開設者研修につきましては、自治体によって研修の取り扱いに対する考え方、また、実施の実態に差があるようにも思われます。必要に応じて研修の機会が十分に確保できるよう、国のほうから自治体に対して働きかけを行って改善していただくことを要望いたします。

 以上です。

○田中分科会長 瀬戸委員、お願いします。

○瀬戸委員 まず、定期巡回・随時対応型に関してですが、日中オペレーターの兼務の緩和に関しては今、議論がありましたように、もう一度検討したほうがいいかと思います。ただ、もし兼務を認める場合にも、実は兼務元といいますか、兼務する側の人員基準にひっかからないように、そちらの人員基準の見直し等も含めて考えていかないと、人材不足ですので、どこでも人がいるわけではありませんから、結局兼務できないということにならないようなやり方を考えるべきだと思います。

 小規模多機能に関してですが、論点1に関して、生活機能向上連携加算をつくる一方で、通所リハビリテーションとの併用を認める。生活機能向上連携加算はとてもいいと思いますが、せっかく加算をつくるのに、わざわざ通リハを認める理由がよくわからないと思います。

 もし提案通り通リハを認めるとしても、身体機能の回復ということに主眼を置くのであれば、3カ月ですとか期限を区切った中で認めることが必要ではないかと思います。

 論点2〜4に関しては提案どおりでいいと思いますが、特に論点3に関しましては以前から鈴木先生もおっしゃっていましたが、既にこちらでは議論が終わっていることでございますので提案どおりでいいと思いますし、登録者以外の訪問サービスについても事務局提案で差し支えないと思います。

 以上です。

○田中分科会長 小原委員、どうぞ。

○小原委員 定期巡回につきましてですけれども、このサービスは地域包括ケアシステムを推進していくためにも必要なサービスだと考えております。

 特に中重度の高齢者が地域で暮らすためには、看護がついた巡回型サービスが必要であることをケアマネジャーも理解して普及促進していく必要があると思っております。

 その中で、論点2のオペレーターの件は理解したのですが、ここで一つ確認なのですけれども、こちらの定期巡回も身体介護中心となると思うのですが、ここでも訪問介護の身体介護と生活援助で資格人員、人材を分けることになるのでしょうか、考え方としてどうなのかという確認をしたい。

 あとは小多機のほうですけれども、12ページの論点3と対応案について、小規模多機能型居宅でのケアの特性を踏まえたフレキシブルなケアマネジメントサービスの提供ができていないといけないと思いますので、協会としても研修等の実施によるサポートが必要だと考えております。

 小規模多機能型のケアマネジメントの実務の手引も今、作成に取り組んでいるところでございますが、あわせて、通所リハ等の外部サービスとの併用についても、医師の指示が必要ですが、訪問看護とか薬剤師等の居宅療養管理指導等も利用できることを介護支援専門員が知らずに、サービスに組み込めていない実態もあるので、利用できる社会資源サービスを積極的に使うように周知して、利用者さんの地域生活を支援する必要があると思っております。

 以上でございます。

○田中分科会長 確認の御質問にお答えください。

○込山振興課長 失礼しました。

 御確認は、定期巡回に関しても生活援助のみのヘルパーさんなどを導入するのかというお話ですが、その点につきましては、まだ事務局としても考え方を整理しておりませんので、今後の検討とさせていただきます。

○田中分科会長 大西委員、どうぞ。

○大西委員 定期巡回と小規模多機能、両方におきまして、論点1につきましては、先ほどから言っておりますけれども、生活機能向上連携加算の創設ということでございまして、適切な利用者の状況把握がきちんと行われるべきこと、その状況把握について、それが確認できるような仕組みをぜひお願いしたいということは同じでございます。

 あと1点だけ、小規模多機能のほうの論点2でございますけれども、これにつきましては全国の知事会、あるいは市長会のほうも、分権改革に関する提案ということで出させていただいておるものでございます。

 この要件緩和につきまして、一定の前進をした回答をいただきましたことを本当にありがたく思っておるところでございます。

 この要件自体が従うべき基準とされているわけですけれども、できればこれを参酌すべき基準にできないのかどうなのか、最終的に結論を出す前に、そこについて、もう一段御検討をお願いできたらと思っております。

 これは要望でございます。

○田中分科会長 伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員 ほかの方の発言機会を奪っていないか心配なのですが、1つだけ発言させていただきます。

 定期巡回の5ページの対応案、オペレーターについてです。電話がつながって、家に来てくれるということがあって初めて安心感が提供されると思っています。つながらなければ諦めてしまうということもあると思いますし、この両方ですね。電話がつながって家に来てくれる。これが実現されないなら、定期巡回に価値はないと思っています。

 そのオペレーターというのはインターフェースなので、おろそかにしてはいけないと思います。先ほどから指摘があるように、支障がない場合ということについての明確な判断基準がない中で、このサービスがきちんと提供されるのかということが非常に心配です。現状においては、これは納得ができないというところであります。

 以上です。

○田中分科会長 石本委員、どうぞ。

○石本委員 ありがとうございます。

 定期巡回で2点です。

 1つは確認でございます。オペレーターの要件のところですが、先ほど議論した訪問介護のサ責の要件の見直しに伴いというところがあろうかと理解しておりますが、要は2級を廃止するという方向の中において、3年と言っていたのを1年とすることで質を担保しているとみなす。しかし、※にある、引き続き3年以上の経験を必要とすることとしてはどうかというのは、移行期間というか暫定期間の間はこれで対応するということにしてはどうですかという御提案ということで理解していいかを確認したいのが1点です。

 あとは論点3の推進会議の効率化というところで、2つ目の○の4回を2回にというところで、既に実施されていらっしゃるところはそういった効率化をされてもいいかと思うのですが、医療と介護がしっかり連携し、かつ地域を巻き込んでこのサービスを定着させていくという上では、新規で立ち上げて、最初の1年間はある程度フェース・トゥー・フェースで顔を合わせる機会を一定程度設けることも必要ではないかと思いますので、最初から減らすというよりは、例えば1年後、それ以降はもう緩和しますという考え方もあっていいのではないのかということを申し上げたいと思います。

 以上です。

○田中分科会長 確認部分についてお答えください。

○込山振興課長 ありがとうございます。

 おっしゃったとおり、一種の経過措置でございまして、既に初任者研修や旧2級課程修了者としてのサービス提供責任者の方がいらっしゃいますので、そういった方については3年が必要ですというのを経過的に行うというものでございます。

○田中分科会長 田部井委員、どうぞ。

○田部井委員 定期巡回につきましては、なかなか運営が難しいので基準を緩和してということを現にやっていらっしゃる方たちが望むのであれば、あえて反対する必要はないと思うのですけれども、そういうふうに基準を緩和していくということは、本来理念として持っていた定期巡回、随時対応型というもののよさとか質の高さを減じていってしまうのではなかろうかと懸念するのですけれども、やっていらっしゃる方たちはそういう懸念は抱いておられないのか。

 もし基準を緩和していくとすると、あえてこういう形を設けるよりも、そういう大きな力を持ったところがそういう機能を分散してやっていくという方向は、むしろ意味があるのではないかと流れていってしまうのではないかということを考えるのですけれども、やっていらっしゃる方たちの意見を聞いてみたいと思ったりもします。

 それから、小規模多機能につきましては、論点3の外部のケアマネージャーを活用するかどうかということなのですけれども、現時点ではあえてそういうふうにはしないということでいいかと思うのですが、理念として言えば、やはり私は、ケアマネージャーさんは外部にいたほうがいいのではないかという考えを持っています。

 小規模多機能も原則は家にいる人がそのサービスを使うという形になっていると思いますので、やはり中での把握のよさだけではなくて、家での生活の把握もきちんとされる必要があると思いますので、そこがどう担保されているのかということは、ちょっと気にはなるところだと思います。

 つまり、ケアマネージャーさんはケアマネージャーとしての仕事をしていただくわけですけれども、現実的には恐らく小規模多機能の中で具体的な介護の場面で結構役割を果たしていることもあるのではないかと思うのですけれども、それも御本人の状態をよく把握するという意味でいけば、ケアマネージャーさんの仕事ということになるから、それはそれでいいのかもしれませんけれども、逆に今度は家での把握がどの程度きちんとなされているかということについて、何か検証なり把握なりをされているということがもしありましたら教えていただければと思います。

○田中分科会長 いかがでしょうか。

○込山振興課長 恐れ入ります。今、手元にないものでございますので、そういった調査があるかどうかも含めて持ち帰らせていただきます。

○田中分科会長 ぜひ検討してください。

 東委員、どうぞ。

○東委員 訪問介護のときにもありました、生活機能向上連携加算が、横並びで定期巡回、小多機にもあるわけでございます。この考え方自体は全然反対するものではございません。私もこれは自立支援、介護を進める上では非常にいい考え方だと思うのですが、資料2の2ページのまる1にあるように、きちんとリハ職が面接というか、実際に会って、そこで評価をして、アドバイスをしてきちんと計画することが必須だと考えます。まる2の居宅を訪問することが難しい場合において、助言(アセスメント・カンファレンス)とあるのですけれども、実際どの程度、このリハ職がかかわった場合をよしとするのか。電話で話を聞いただけで助言するのでもオーケーなのか。これは運用が単なる加算をとるためだけのものになってしまわないかというのが非常に不安です。実際リハ職等が訪問等して助言を行なうことは良いことですから、いいものが担保できるような仕組みをきちんとお願いしたいと思います。

○田中分科会長 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員 時間が余りそうな感じもするのでもう一回、先ほど急いだので追加させていただきます。

 定期巡回の日中オペレーターの基準緩和は、皆さんいろいろな意見が出たのですけれども、私はそれで結構だと言ったのですが、それは結局日中のオペレーターの基準を緩和することで、オペレーターの部分だけを見ますと、夜間対応型と大差ないサービスにもなっているのです。

 なぜいいかというと、もう既に同一敷地内の事業所の職員の兼務を認めた時点で、オペレーターの役割が、皆さんが期待している電話での相談とか、状況判断を求められるというよりも、単なる電話番に近いような存在になってきているということで、基準を緩和してもいいのではないかと私は言ったわけであります。

 もうそのぐらいのサービスになってしまっている。緩和、緩和でどんどん優遇、優遇で行くと、結局そういうことでほかのサービスと余り差がないようなサービスになってきてしまっているという問題がある。

 定期巡回は必要な人には必要なサービスだと思うのですけれども、例えば先ほど言いましたように、全員に登録させるみたいな不適切事例も起きてしまっているわけですから、私は健全な発展は必要だと思うのですけれども、今度の改定でそういう定期巡回における不適切事例の是正というか、こういうものも必要だと思います。

 それと、地域では、特に地方などでは定期巡回がふさわしい方はいらっしゃるのですけれども、数が少ないのです。ですから、例えば通常の訪問介護と夜間の対応といったものを必要な方は入れる。それ以上に必要な方は定期巡回的なものをもうちょっと小さな単位で入れられる、あえて全員登録させるみたいな、大網をかけるのではない形で、必要な方だけ入れるような仕組みを考えたほうが、私はコスト面でも、実態にも合った形で、日本の実情に合った形で普及するのではないかと思いますので、ぜひそういった検討もしていただきたいと考えております。

 以上です。

○田中分科会長 ありがとうございます。

 小原委員、どうぞ。

○小原委員 先ほど田部井委員から貴重な御意見をいただきましたけれども、外部のケアマネジメントということについてです。自宅でのアセスメントとかモニタリングといった観点とか、多様な外部サービスとして、通所リハのことも出ていましたけれども、そういう活用をするのであれば、外部のケアマネジャーを選択できる道もあっていいようには思います。

 ただ、この辺につきましては、しっかりと検証を継続していきたいと思っております。

 以上でございます。

○田中分科会長 稲葉委員、お願いします。

○稲葉委員 今回のテーマの定期巡回・随時対応型訪問介護看護にしても小規模多機能型居宅介護にしても、介護保険制度が始まった当初からあるサービスではなく、途中から始まったサービスであって、在宅生活の限界に挑戦することを期待されて創設されたものだと理解しております。

 それまで、もう入所するしかないと言われている利用者であっても、深夜や巡回によるサービス提供、また、通いや訪問などによるサービス提供を柔軟に組み合わせたりすることによって、在宅生活の継続が可能になるということが期待されているわけで、まさに地域包括ケアの根幹を成すものだという理解をしております。

 小規模多機能型居宅介護が創設されてから数年は、やはり利用者が集まらなくて、普及啓発の促進が大きな課題となり、給付費分科会でも議論されていたことを記憶しております。定期巡回・随時対応型訪問介護看護についても、今利用が少ないので余り有効ではないのではないかということではなく、先ほど申し上げました通り、在宅生活の継続を望む方に対して、有効事例や、このサービスをうまく活用すればそれが可能であるということをもっと意識的に普及していただくことを希望しております。

 よろしくお願いします。

○田中分科会長 東委員、どうぞ。

○東委員 時間が少しあるので、私も意見を言わせてもらいます。

 今も稲葉委員がおっしゃいましたが、先ほどから「在宅」という言葉が出ています。また、サ高住、集合住宅の話も出ましたが、私は地域包括ケアシステムというのは、住みなれた地域だけではなくて、住みなれた御自宅で生活が続くというのがその趣旨だと考えております。

 昨今を見ておりますと、すごい勢いでサ高住ができておりまして、そういう大きなサ高住、集合住宅も在宅として扱われております。しかし、そこの障害高齢者の住み方、サービスの受け方を見ていると、施設とどう違うのだろうということも感じてしまいます。

 そういう意味で、在宅、地域包括ケアシステムといったときに、居宅での生活を支援するというところを忘れずに、ただただ箱物をつくって、そちらに移したらいいのだという考え方は戒めるべきだと考えております。

 以上です。

○田中分科会長 そのほかで。

 どうぞ。有澤参考人、お願いします。

○有澤参考人 定期巡回、随時訪問型の介護看護なのですが、私は実際に現場で見ていると、先ほど御発言があったように、療養病床とか、ほかの入院をされていて、比較的介護度の高い方が御自宅に戻ってきて、自宅でそういう療養を受けるというときに、まさに定期巡回はかなり必要度が高いし、患者さんにとって、利用者さんにとっては大変価値あるものだと思っております。

 そういった中で、先ほど鈴木先生からもお話があったようですが、地方ほど、こういうところがぽつぽつと何人かの方が必要で、一定の収支に合わない数なのですが、こういったものを望まれていて、実際に事業所の参入はないという現状があると思います。

 そういった点からも、事業所が地方でもある一定の間隔できちんと事業展開ができるような形のものを検討されたらいいのではないかと思います。

 意見であります。

○田中分科会長 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員 まだ時間があるようなので、もう一回発言させていただきたいと思います。自宅か在宅か居宅かという話もあるのですけれども、自宅でずっとという方が、高齢者の数も増えていますから実際に数は増えているのでしょうけれども、むしろ施設的な在宅が増えていて、家族がいない在宅や集合住宅といわれるサ高住や住宅型有老が増えていますので、そこできちんと適切なサービスを受けながら暮らせることを考えていかなければいけないと思います。

 在宅医療と言われますけれども、私は医療でいえば入院医療、外来医療、在宅医療を必要に応じて選びながら、自宅、住みかえた住宅、介護施設のショートステイや入所を含めて地域の中でできるだけ長く過ごせるようにすることが地域包括ケアシステムであると思います。

 それを踏まえて、私の中では医療と介護が一体化していますので、その視点で話をさせていただいているのですが、せっかく同時改定ですので、事務局の皆さんも介護しか頭にないのかもしれませんけれども、ぜひ医療との整合性をとっていただきたいと思います。定期巡回は、ほかから見たら物すごい優遇で、何かうらやましい感じもしますけれども、ぜひその適正化の部分や、コストを効率化できるやり方、あり方といったことも、ぜひ今回検討していただきたいと考えております。

 それと、今回サ高住の不適切事例を適正化することになっておりますので、サ高住そのものはこの介護報酬の体系ではありませんけれども、そこには介護報酬のサービスが入るわけですから、ぜひその切り口から全体として適正化が進むような改定にしていただきたいと考えております。

 以上です。

○田中分科会長 よろしゅうございますか。

 亀井委員がいると、ここで一言ありそうですが、きょうはおられないので。

 河村委員、どうぞ。

○河村委員 本日の論点とは若干異なるかもしれませんけれども、私たちが悩んでいる部分を発言させてもらいます。

 先ほど武久委員がおっしゃったように、過疎地での問題があり、そこで今、何が起こっているかというと事業者が参入してこないという問題があります。ここで議論されている事業者のほとんどが私どもの町には参入してきません。かつ、今、起こっているのは、町に4つある特養は480のベッドがあるのですけれども、4つとも1割ベッドがあいています。一方、23区では1つの区で約600人の要介護度4、5の方が入れないで困っています。

 西多摩地域の中の約30の施設で、今、情報発信を始めました。片方では困っていて、片方ではあいている。あいているから介護職員が来ない、あるいは採用できない。そういう問題が起こっている部分を、一体これからどうするのか。我々、あるいは施設も含めていろいろ考えておりますけれども、そのマッチングをどうしていくかということも、この中で皆さんに考えていただきたいと思っています。

○田中分科会長 問題提起をありがとうございます。

 最後に伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員 私のほうからも、きょうの議題と関係ないことで1つだけ申し上げたいと思います。

 きょうは11月1日で、技能実習法の施行に合わせて、技能実習介護ということで、新たな職種追加がされた日です。

 昨日も国会内で技能実習生の集会がありまして、私は聞いてまいりましたが、大変痛ましい事故についての報告がありました。

 労災の扱いが非常に多くて、労災申請をしないとか、労災申請したのだけれども、全部事業主がとってしまうとか、あとは労災申請をさせないために強制帰国させてしまうとか、こういった非常に違法な事例が、御本人たちもいらっしゃって報告がありました。

 ぜひ介護業界でこれから始まります実習生の扱いについては、国際関係を損ねることのないよう、また、むしろ介護業界のイメージ向上につながるように、くれぐれも適正な運用をされるように希望します。

 私たちも労働組合として実習生の保護について役割を果たしていきたいと思いますし、注視してまいりますが、厚労省におかれましても、介護保険法上の指導監督を含め、厳格に対応していただきたいと思います。

 以上、よろしくお願いします。

○田中分科会長 後半は皆様が上手にしゃべっていただいたおかげで、最後に河村委員や伊藤委員から、きょうの議題を超えた大きな問題も指摘いただきましたし、地域包括ケアシステムの中でと東委員や鈴木委員にも言っていただきました。

 それでは、本日の議論はここまでといたします。ありがとうございました。

 次回の予定について、事務局より説明をお願いします。

○鈴木老人保健課長 本日は議論をどうもありがとうございました。

 次回につきましては11月8日の水曜日、9時より、ベルサール飯田橋駅前のほうです。ファーストのほうではありませんので御注意ください。お間違えのないようによろしくお願いいたします。

 それでは、本日はこれで閉会とさせていただきます。お忙しいところ、どうもありがとうございました。


(了)

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