2017年8月23日　第145回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

○鈴木老人保健課長　それでは、定刻となりましたので、第145回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。

　委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席賜りまして、まことにありがとうございます。

　本日の委員の出席状況ですが、石田委員、大西委員より御欠席の連絡をいただいております。また、東憲太郎委員にかわり折茂賢一郎参考人、福田富一委員にかわり小川俊彦参考人に御出席いただいております。なお、井口委員につきましては、若干おくれているとの連絡を受けております。

　以上により、本日は21名の委員に御出席いただいておりますので、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することを御報告いたします。

　また、本日の議題の関係で社会・援護局福祉基盤課福祉人材確保対策室長の柴田拓己が出席しております。

　それでは、冒頭のカメラ撮影はここまでとさせていただきます。撤収方、御協力をよろしくお願いいたします。

（カメラ退室）

○鈴木老人保健局長　では、以降の進行につきまして、田中分科会長にお願いいたします。

○田中分科会長　皆さん、こんにちは。お暑い中、お集まりいただきまして、ありがとうございました。

　本日は「平成30年度介護報酬改定に向けて（介護サービスの質の評価・自立支援に向けた事業者へのインセンティブ、介護人材確保対策、区分支給限度基準額）」などを議題として議論いただきます。

　初めに、事務局より資料の確認をお願いします。

○鈴木老人保健課長　お手元の資料の確認をさせていただきます。

　まず、議事次第と委員名簿がございます。

　その後ろに、資料１「介護サービスの質の評価・自立支援に向けた事業者へのインセンティブ」、資料２「介護人材確保対策」、資料３「区分支給限度基準額」、資料４「事業者団体ヒアリングの実施について（案）」、続きまして、参考資料１「介護サービスの質の評価・自立支援に向けた事業者へのインセンティブ（参考資料）」、それから、参考資料２「介護人材確保対策（参考資料）」、参考資料３が「区分支給限度基準額（参考資料）」、その後に参考資料４、瀬戸委員提出資料、それから、参考資料５－１と５－２が福田委員の提出資料、それから、参考資料６が大西委員からの提出資料でございます。

　資料の不足等がございましたら、事務局のほうにお申しつけください。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　では、議題１のうち「介護サービスの質の評価・自立支援に向けた事業者へのインセンティブ」について議論を行います。

　事務局から説明をお願いします。

○鈴木老人保健課長　老人保健課長です。

　それでは、資料１につきまして御説明をさせていただきます。

　資料１をあけていただきまして１ページ目でございます。「現状・課題」の中で「１．『自立』の概念について」ということでございます。

　まず、１つ目、介護保険における「自立」の概念については、ここにある３つのことが記載されております。

　１つは「介護等を要する者が、『尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な保健医療サービス及び福祉サービスに係る給付を行う』こと」、２点目が「介護保険の保険給付は、『要介護状態等の軽減又は悪化の防止に資するよう』行われなければならないこと」、３点目が「保険給付の内容及び水準は、『被保険者が要介護状態となった場合においても、可能な限り、その居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮されなければならない』こと」が言われています。

　２番目の「自立」の概念につきましてなのですが、どういった観点に着目するかによって、さまざまな捉え方があると思っております。例えば、ここに例を挙げさせていただいておりますのは、世界保健機構（WHO）の国際生活機能分類、いわゆる「ICF」と言われているものですが、これにつきましては、生活機能と障害を「心身機能・身体構造」というものと「活動・参加」に分類しておりまして、高齢者のリハビリテーションにおいて、この考え方に基づき、自立に向けたアプローチを行っているということになっております。

　２ページで、「２．介護サービスの質の評価に関するこれまでの議論について」ということでございますが、質の評価につきましては、これまでも給付費分科会等におきまして複数にわたって調査研究事業等を実施して、検討を重ねてきております。

　２ポツ目にありますが、これらの議論の中で、参考資料１の５ページにありますとおり、質の評価の視点といたしましては、ここにありますストラクチャー、プロセス、アウトカムの３つの視点から分類できると言われております。特に効果的・効率的な介護サービスの提供に向けた取り組みを促すには、利用者の状態改善等のアウトカム、いわゆる結果の観点から評価を活用することが適しているというようなことをこれまで言われているところでございます。

　このアウトカムの評価でございますが、実際には平成18年度改定につきましては、介護予防通所介護等において事業所評価加算というものが導入されております。この関係につきましては、９ページにありますので、後でごらんいただければと思います。

　それ以外にも、平成24年の改定におきましては、介護老人保健施設の在宅復帰・在宅療養支援機能加算が導入される。また、平成27年度改定におきましては、訪問リハビリテーション等において社会参加支援加算が導入されるなど、アウトカム評価については、順次、導入をしてきているというような状況になっております。

　一方、介護報酬のアウトカム評価を導入する際の課題といたしまして、これは参考資料１の６ページのほうに挙げさせていただいておりますが、代表的なものとして居宅サービスの利用者につきましては、さまざまなサービスを組み合わせて利用している場合が多いということがございますので、提供される介護サービスの中のどのサービスが効果的であったか判断が困難であること。それ以外にも、いわゆるクリームスキミングが起こる可能性があること等々が指摘されているという状況になっております。

　資料１の３ページの「３．介護サービスの質の評価を行う際の指標について」ということであります。

　一番上の○ですが、質の評価を行うための指標につきましては、平成21年の介護報酬改定に関する審議報告におきましては、サービスの質の評価が可能と考えられる指標について早急に検討を進めるとされておりまして、その後、平成24年の審議報告におきましては、基本的な考え方として、要介護度等の変化を介護報酬上評価することについて、要介護度等はさまざまな要因が複合的に関連した指標である。その変化には時間がかかるとともに、利用者個人の要因による影響が大きいという指摘がなされたこと。

　それから、まずは、要介護認定データと介護報酬明細書、いわゆるレセプトデータを突合させたデータベースの構築を図るなどの手段により、具体的な評価手法の確立を図ることということが指摘されたところでございます。

　その後、平成27年の審議報告におきましては、統一的な視点で定期的に利用者の状態把握を行い、状態の維持・改善が図られたかどうかを評価することが必要であるということ。それから、評価手法及び評価のためのデータ収集の方策の確立に向けた取り組みを行うことということが指摘されておりまして、平成28年度の改定検証研究におきましては、いわゆる要介護状態と要介護状態を悪化させる事象の起こりやすさの間に関連があることが明らかになっているところでございます。この研究につきましては、従前、報告をさせていただいておるところでございます。

　次に、４ページの「４．自立支援に向けた事業者へのインセンティブについて」ということになります。

　平成28年11月の未来投資会議におきまして、要介護度の改善に伴って報酬単価が低くなることがあり、要介護者の状態を改善させることで事業者の収入が減少する。その取り組みに対するディスインセンティブが生じているとの指摘がありまして、自立支援によって要介護度を改善させた事業者に対し、インセンティブ措置を導入すべきとの意見が未来投資会議で出されたところでございます。

　その後「未来投資戦略2017」におきましては、次期介護報酬改定において効果のある自立支援について評価を行うとされまして、さらに「経済財政運営と改革の基本方針2017」におきましては、自立支援に向けた介護サービス事業者に対するインセンティブ付与のためのアウトカム等に応じた介護報酬のめり張りづけについて、関係審議会等において具体的な内容を検討し、2018年度（平成30年度）の介護報酬改定で対応するとされたところでございます。

　一方で、利用者の意に反して身体的な自立を強いるような自立支援については、懸念する声もございます。

　なお、これは参考資料１の22ページに挙げさせていただいておりますが、一部の地方自治体におきましては、独自に要介護度の改善等を評価項目として事業者に対するインセンティブを付与しているところもございます。

　例で挙げさせていただいておりますのは、東京都品川区、神奈川県川崎市、岡山県岡山市の３自治体で、詳しい説明は省略させていただきますが、こういった市におきましては、インセンティブを付与するような事業を行っているというところになっております。

　さらに、こうした議論を踏まえまして、現時点で自立支援等に関してどのような知見がどの程度蓄積されているのかを把握することを目的として、現在、老人保健健康増進等事業におきまして「自立に資する介護に関する調査研究事業」というのを実施しておりまして、この中で科学論文等の情報収集を行っており、今後、精査することとしているところでございます。

　これらの状況を踏まえまして、論点としまして３つ挙げさせていただいております。論点については、５ページをごらんいただければと思いますが、まず、１点目は「自立」の概念について、どのように考えるのか。２点目が、個別サービス事業所の質の評価や個別サービスの質の評価について、ストラクチャー、プロセス、アウトカム等の観点からどのように考えるのか。３点目が、自立支援に向けた事業者へのインセンティブ付与の方法について、どのように考えるのか。

　以上でございます。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　ただいま説明がありました事項について、御意見、御質問がありましたら、お願いします。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　では、５ページの論点の○に沿ってお話しさせていただきます。

　まず、一番上の○でございます。自立には、身体的自立以外に精神的自立、経済的自立、社会的自立があります。エビデンスの出せるものだけを自立と捉えると、身体的自立に偏った評価となる可能性があります。

　自立を評価するためには、要介護状態などの軽減だけでなく、悪化の防止、すなわち維持も含むとともに、ICFにおいては心身機能だけではなく、活動・参加へのアプローチも含むと考えられ、ADLだけではなくQOLの評価も必要であると考えます。

　２つ目の○でございます。ストラクチャー評価については、人の加配による体制の評価、プロセス評価については、PDCAサイクルを用いて成果を定期的にチェックできるような仕組みの評価が考えられます。アウトカム評価については、これが一番難しいと思いますけれども、個別サービス事業者の質の評価を導入しますと、改善が見込める高齢者だけを選別する、いわゆるクリームスキミングが起きる可能性もあるため、まずは状態の維持やQOLも含めて、統一的な視点でサービスの質の評価に導入することを検討することが考えられます。

　３つ目の○でございますが、自立支援に向けた事業者へのインセンティブについては、要介護者の状態の改善により事業所の収入が減少すると言われておりますので、そうしたことがないように、自治体がサービスの質を評価して奨励金を支給し、介護報酬の減額部分を補填することや、あるいは金銭的なインセンティブを伴わずに行える行政からの認証の付与などが考えられます。

　ただし、要介護４、５のほぼ寝たきり状態のような方や認知症高齢者の方など、全ての要介護者に自立支援の考え方を用いることは難しいと考えられます。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　本多委員、お願いします。

○本多委員　論点の２つ目に関して、資料１の２ページ目の「現状・課題」に示されているように、介護報酬においてアウトカム評価を行う場合、事業者が改善の見込まれる高齢者を選別するおそれがあります。

　そのため、重度者の受け入れや、利用者の状態改善の効果を高める手法、そのサービス提供方法を工夫するなど、プロセスに対する評価なども組み合わせてバランスよく評価すべきだと思います。

　論点の３つ目に関して、現行制度では要介護度が改善すると介護報酬が下がるため、経営的なメリットがないのが実情だと思います。その中で効果のある自立支援を行っている事業所に対しては、評価を行い、メリハリをきかせた報酬体系にしていくべきで、これにより介護職員のモチベーションの向上などの効果も期待できると思います。

　具体的なインセンティブの付与の方法については、参考資料１の22ページに品川区の例などが出ておりますが、独自にインセンティブを導入している自治体の先駆的事例を詳しく精査していただき、通所系サービス等も含め、具体的な論点を改めて示してほしいと思います。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　折茂参考人、どうぞ。

○折茂参考人　「自立支援」という言葉が大変曖昧になっています。恐らく様々な事業所の方々でも、「自立」という言葉の考え方・使い方が曖昧なのだろうといつも危惧しております。先ほど鈴木委員がおっしゃったような意味合いでいいと思いますが、加えて、やはり基本的には、その方の生きがいとか人生をどのように考えるのかとか、それに対してどういう形で我々は支援していくのかというのが、自立の基本的な概念ではなかろうかと思っています。

　本人の思うままに、意のままになるというわけではなく、これはちょっと抽象的になりますが、その方がどういう人生、どういう最後を迎えたいのかというところに対して支援をしていくということだと思っています。

　それから、論点の２つ目の○のストラクチャー、プロセス、アウトカムのところです。医療と違って介護は評価が大変難しいとつくづく思っています。医療だったら病気になる前のもとの状態に戻すということが究極の目標ですが、なかには戻せないこともあります。介護の場合、一旦起きてしまった障害をもとに戻すというよりも、先ほど言った生きがいのところに、人生のところに何とか近づけてあげるというのが最終的なところなのです。老健施設においては、平成24年度の改定で在宅復帰という、大きなアウトカム指標を出していただきました。しかし、事業所によって様々アウトカムも違ってくると思うのです。

　ですから、そういう面ではICFの概念を基にしっかり評価して、その方がどんな事業所にいようとも、「活動」とか「参加」とか、そうしたICFの概念に近づけていけるような支援をするというのがここの大切なところだと思います。ただし、先ほども言ったように、医療というのはエビデンスが山ほどありますが、介護の世界というのは、なかなかエビデンスが今までできてこなかったのだと思います。

　そこで提案なのですが、今回は介護の世界でもエビデンスをしっかり収集するという作業が、今やるべきことだと思います。アウトカムがどうだ、プロセスがどうだといっても、エビデンスがなかなかない現在、余り多く語っても、それぞれ事業所間で綱引きになってしまうのではないかと危惧します。

　今年度厚労省の介護の質の評価事業で様々なアセスメントツールについて検討されていますが、それぞれのアセスメントツールでしっかりデータを集めて、その結果としてどうなったのかというアウトカムのデータを集めることが、今一番重要だと思います。できれば、そのようなデータ収集を国が主導してしっかり集めるという、いわば「pay for reporting」みたいな形で、アウトカムデータ等を提出してくれたことに関して評価し、事業所にインセンティブを与えて、そうしたデータを集めることが、今回重要なことではないかと思います。そういうことをすることが最終的に事業所へのインセンティブにつながっていくのではないかと思っております。

○田中分科会長　ありがとうございます。

　分科会長というよりも、研究者としてはそのとおりだと思いますので、今の研究の方向について、後で松田委員にかわりに言っていただきます。

　お願いします。稲葉委員、どうぞ。

○稲葉委員　質問を１点と意見を１点申し上げます。

　論点の１つ目の「自立」の概念についてです。サービス提供の現場においては、自立というのは、日常生活を一定のレベルで営める状態として捉えられて、主に２つの自立支援機能を意識してサービス提供に取り組むものではないかと考えます。

　１つは、障害等により自分でできないことをサポートすることにより、一定の日常生活レベルを保つという補完機能、もう一つは、自分でできる領域、つまり有する能力を増やし、他者から受けるサポートを減らす機能向上機能と考えます。これによって、結果として要介護度の改善につながることが期待されることだと思います。

　このように自立及び自立支援の整理を現場では行っており、サービス提供の際には、両機能を大切に考えてバランスよく取り組むべきであると認識しております。

　そこで質問なのですけれども、この介護給付費分科会の場において、自立度改善と報酬の関係で「自立」というものを論じるのか、その他の観点における議論なのかについて、事務局の考えを説明いただきたいと思います。これが質問です。

　次に、意見ですが、介護サービスを通して行われる自立支援というのは、ケアマネジャーによるケアプランがベースになると考えます。論点２つ目についてですが、アウトカム評価においては、ケアプランと提供されるサービスの内容との関係性などのデータ収集と解説が整理されていないように思います。質の評価はもちろん重要であると考えますが、ケアプランそのものや、ケアプランとサービスの関係性を明らかにした上で議論すべきではないかと思います。これは意見です。

　以上です。

○田中分科会長　質問にお答えください。

○鈴木老人保健課長　老健課長でございます。

　御質問ですが、今回の給付費分科会で行っています「自立」という議論につきましては、この会で「自立」の定義を決めるというものではありません。給付費分科会につきましては、報酬を検討していただく場でございますので、自立もしくは自立支援、それから、それにつながります質の評価といったものをどうやって保険給付の中で評価できるのか、できないのかということも含めて議論をしていただきたいと考えているところでございます。

○田中分科会長　小原委員、お願いします。

○小原委員　論点について、意見を述べさせていただきます。

　今回、科学的なエビデンスとして収集されているのは、ケアマネジメント全体から見ますと、個別サービス計画部分、いわゆるアクションプランの部分のアウトカムという要素が強くて、ケアマネジメント全体を俯瞰したものではないのかなと思います。

　今回の議論の中で、自立支援に有効なサービスとそうではないサービスがあることを前提にしているように思えます。

　一方で、効果のある自立支援がSPDCAのケアマネジメントプロセス全体と連結するものであると認識しています。動作や行為の自立の目標とすることは評価指標にはなりやすいですが、利用者自身の生活に寄り添うようなサービス形態は、多様な要因が影響するがゆえに、評価指標としては得にくい面があるのではないでしょうか。

　サービスがよかった場合、ここにはインセンティブという話になっていますが、単にアウトカム指標に重点を置くと、例えば、改善可能性の高い対象者のみを受け入れるといった事態も起きかねません。どんなストラクチャーやプロセスがあれば、アウトカムにつながるのかということの要因も重要な視点になると思います。

　要介護度の改善だけで評価してしまうと、要介護認定は介護の手間時間を評価しているものですので、必ずしも状態の改善イコール要介護状態の改善とはなりません。例えば、全介助から経管栄養になったので、要介護５から４になったというような状況も生じます。ですので、その辺のところの指標もあわせて全体評価にしていかなければいけないのではないかと考えます。

　なお、当協会では、このあたりの自立支援について、ICFの視点から効果があったとされる事例について、調査事業に着手しております。本日は調査結果や分析を提示するには至りませんでしたが、現在、継続的に取り組んでいるところです。

　以上です。

○田中分科会長　田部井委員、それから、伊藤委員の順で参ります。

○田部井委員　議論の中で、ともすると状態の改善が自立と自立支援を結びつけて論じられているような傾向というのがなきにしもあらずで、そのことにつきましては、認知症介護に携わっている者としては、ちょっと複雑な思いを抱かざるを得ないというのが率直な気持ちです。

　認知症の介護でも、状態の改善を望まない介護者は誰もいないと思うのです。しかし、実際には、一生懸命介護しても認知症が進行して、これだけやってもだめなのかと無力感にとらわれてしまったり、改善しないのは自分のやり方が悪いのではなかろうかと自責の念を抱いたり、あるいは実際に身内からそのように責められたりということも少なくないわけです。

　状態改善イコール自立支援ということで結びつけられることについては、改善に至らない利用者であるとか、家族を傷つけるという側面があることをぜひ忘れないでいただきたいなと思います。

　認知症を含めてですけれども、介護を要する高齢者には障害者手帳を持つ障害者である人たちも少なからず含まれていると思います。障害の分野では状態改善ということを求められることはないわけですよね。その人のその状態でどれだけその人が質の高い生活を送ることができているか、それが実現できているかというのが問われるわけでして、評価されるのはその人の状態ではなくて、周りのサポートが問われる。つまり、社会が問われるということになるわけです。

　高齢の障害者は、介護保険では障害の分野では求められない状態の改善を求められるということになると、それは成立している障害者差別解消法に照らして、何か矛盾する側面もありやしないかということも考えるわけですけれども、そのことにつきまして、もしお考えがありましたらお示しいただけるとありがたいと思います。

　インセンティブをどうするかということにつきましては、老施協さんでありますとか、社会福祉会さんでありますとかから意見も出ておりますけれども、現場にいる方は今の評価でそういうことがどうかという疑義を呈されているということもありますし、本人の状態変化だけでも難しい上に、社会的な支援ということも含めて評価する指標というのは確立していない中で、インセンティブのあり方については、なお丁寧な議論が必要なのではないかと考えております。一つお考えを伺いたいと思います。

○田中分科会長　事務局、お答えになれますか。

○鈴木老人保健課長　老健課長でございます。

　御指摘のものについて、現在の方針ですとか、考えというものは特に持ち合わせていないというのが現状です。

○田中分科会長　伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員　論点それぞれについて、意見と、１つ質問をさせていただきます。

　まず「自立」の概念というところですが、本体資料の１ページでICFの紹介をされているように、心身機能と身体構造、活動・参加という面からの評価ということはやはりあり得るのだと思います。

　その際、参加というのが、例えば、調理に関していっても、調理の手伝いをできるかというところで、できないと、それは参加が十分できないレベルだということなのかといえば、そうではない。例えば、味見をするというコミュニケーションをとって、自分の意思を伝えるというようなことができているという意味でも、今、参考資料２ページのICFの「活動・参加」のところで評価される。そのような観点で見れば、適切に運用も可能なのかなとも思います。

　ただし、介護保険の自己決定の尊重ということは非常に重要だということで考えておく必要があると思っております。

　もう一つ重要な視点と考えているのは、環境因子を評価する際に、介護離職防止という政府方針との関係を十分に考えておく必要があると思っています。ただ支援者がいる、家族がいるということで、自立の可能性が高いというようなことになるのかとか、介護離職ということを促進する形でないように評価がされる必要があると思っております。

　２つ目のストラクチャー、プロセス、アウトカム評価の問題ですけれども、これについては、やはりクリームスキミングの問題を厚労省のほうからも出してもらっているように、クリームスキミングというのは、この社会保険の中では絶対起きてはいけないと思っていますので、そうならない仕組みでこの３つの評価の指標を組み合わせていくということは、やはり重要だと思っております。

　最後に、インセンティブですけれども、これについても、要介護度を改善することによって介護報酬が下がってしまうということであれば、それは職員にとってもモチベーションが上がらないという問題がありますので、何らかのインセンティブということが可能なのかということは考えていく必要があると思っています。

　ただ、参考資料の21ページに既に指摘されているように、利用者の意に反した自立支援が行われてはいけませんので、そういうことが防げるように仕組みがつくれるのかというところを考えていかなければならないと思っています。

　１つ質問なのですが、インセンティブのところですけれども、参考資料の22ページで紹介されている自治体における取り組み例というのは、全て事業主に対して報酬を与えるという形でのインセンティブの仕組みだと思うのですが、状態を改善していくというのは、本人のモチベーションを上げていくということがやはりとても重要だと思うのですが、利用者に還元するというような仕組みというか、取り組みが行われている例があるのかどうか教えていただきたいと思います。

○田中分科会長　質問にお答えください。

○鈴木老人保健課長　老人保健課長でございます。御質問ありがとうございます。

　今回のつけさせていただいた調査研究の中におきましては、自治体が事業者に対するインセンティブを付与しているという例がございまして、この中には直接利用者本人に対してのインセンティブというものについての事例は紹介されておりませんでした。

○伊藤委員　今、そういう例があるということは把握もされていないということでよろしいのでしょうか。

○鈴木老人保健課長　利用者に対してどういうインセンティブというのは、以前にも御紹介したかもしれませんが、ボランティアポイントみたいな形でのやり方というのはあるかもしれませんが、直接的に利用者に対して、要介護度がよくなったから付与するというような事例については、今のところ、我々としては把握しておりません。

○田中分科会長　瀬戸委員、どうぞ。

○瀬戸委員　まず、１つ目の論点の「自立」の概念ですけれども、加齢に伴う身体機能の衰えが進んでいても社会生活や尊厳の保持が保たれ、その能力に応じた本人の望む生活を実現できることが「自立」だと考えております。

　自立支援に関してですが、今、伊藤委員にもちょっと引用していただきましたけれども、参考資料の21ページに紹介していただいているように、全国老施協としては１月に意見書を出させていただいています。

　内容は、自立支援に反対しているわけではなくて、要介護度改善だけで報酬上の評価を行うということに反対しているということでございます。資料にもありますとおり、介護保険法に明確に尊厳の保持と、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにサービス提供をすると書かれていますし、加齢に伴う健康状態の変化は自然の摂理であって、今できることを一日でも長くしっかりやっていただく。できることが限られていても、できるだけその人の望む生活を送られるようにする環境を整えることが重要だと思います。

　私どもとしては、利用者一人一人が望む将来像と状態像に基づいて、望む自立をかなえるための「伴走型介護」ということを提唱させていただいています。

　その観点として、今回、参考資料４として「伴走型介護の評価指標確立に向けて」というものを提出させていただきました。長くなりますので、１カ所だけ説明させていただきますが、この研究自体は、老人福祉施設の一部の利用者のケアプランにおける短期目標のうちから、ICFの活動・参加の項目について、改善や達成率を数値化したものです。

　４ページの上のほうの四角を見ていただきたいのですが、結果ですが、一番上の１つ目の➢で「活動」「参加」の領域で改善及び目標達成した事例のうち「心身機能・身体構造」の改善を伴ったのは３割。

　２つ目の➢で、逆に７割は「心身機能・身体構造」の改善は伴わなくとも「活動」「参加」の改善・達成等によって、QOLの向上、生活の質の向上の評価が得られたとなっています。つまり、要介護度改善や身体機能の改善がなくても、本人の社会性や能力に応じた本人の望む生活の実現はなし得るということです。

　なお、この調査に関しましては、参考資料の23ページにある情報収集について応募提案させていただいております。今後もこれについて、引き続き検証を進めていく予定です。

　２つ目の論点に関してですけれども、サービス事業所の評価に関しては、まず、現在あるプロセスからアウトカムまでを評価する仕組みをしっかりと定着させ、検証していく必要があると思います。その意味では、現在行っている社会参加支援加算、事業所評価加算、在宅復帰・在宅療養支援機能加算など、アウトカムで求めている加算の枠組みや実績についても、評価・検証が必要だと考えております。

　３つ目の論点に関しましては、基本的に現在行われているような事業者へのインセンティブは、自治体事業として行う仕組みでよいのではないかと思っています。各自治体の取り組みについては、医療介護総合確保基金の事業として展開されているものと思いますので、引き続き基金の活用を促していくべきだと思います。

　また、事業者へのインセンティブを考えるに当たっては、客観的な第三者の目が必要です。ただし、インセンティブの判断基準が地域によって異なるのでは困りますので、自治体の判断基準にぶれがないように、一定程度の明確な基準を設定していく必要があると思います。

　この意味では、自治体が行う事業においても明確なストラクチャー、プロセス、アウトカムの設定を講じることで、ある程度の基準としても明確になりますし、クリームスキミングを防止することも可能になるかと思います。

　また、既に展開されている自治体の例を参考にしながら、よい事業所が評価される仕組みを検討していただければと思います。

　以上です。

○田中分科会長　研究事業の紹介、ありがとうございました。

　井上委員、どうぞ。

○井上委員　ありがとうございます。

　論点の２つ目及び３つ目につきまして、御意見を申し上げます。

　医療に比べて介護の質の評価というのは非常に難しいと思いますけれども、介護保険制度をよりよい制度とする観点から、今後も継続的にアウトカム評価の部分に重点を置いて、いくべきだと考えます。

　そのためには、やはりデータの収集をしっかりと進めていって、例えば、地域を限るとか、施設を限るということでも構わないのですけれども、実証的な取り組みを何か進めていくべきではないかと考えます。

　そういった中で、インセンティブ付与につきましては、報酬全体の中でなるべくめり張りをつけながらやっていくということが重要かと思います。

　また、先ほども御指摘がございましたけれども、インセンティブ付与のみならず、保険者である地方自治体の取り組み等も非常によい事例もあるようですので、こういうことの横展開も積極的に図っていただきたいと思います。

　以上でございます。

○田中分科会長　及川委員。

○及川委員　ありがとうございます。

　論点の１つ目と２つ目についてでございます。

　自立については、皆様のほうからも御意見があったように、身体的及び機能的な自立のほかに、身体的自立や社会的自立といった概念がございます。また、WHOで健康の定義の中に、肉体的にも、精神的にも、社会的にも全てが満たされた状態にあることをというようなことで定義してあります。

　自立と健康は確かに違いますが、いずれも身体的・機能的自立だけでは、尊厳あるその人らしい暮らしを実現したとは言えないと考えます。これを踏まえれば、質の評価を行う際、身体的・機能的な自立に偏重した評価にならないようにすべきであります。

　また、介護の質の評価を行う際に欠かせないのは、サービスを受けた側の視点であります。サービス利用者の満足度や、生活の充実感等は欠かせない指標だと考えております。

　以上でございます。

○田中分科会長　ありがとうございます。

　小林委員、齋藤委員の順でお願いします。

○小林委員　ありがとうございます。

　介護サービスにおける自立とは、要介護状態等の重度化を予防するとともに、可能な限りその改善を図っていくということであると思います。

　そうした観点から、介護報酬も自立に向けた支援を行う部分に評価を重点化していく必要があると思いますし、評価方法についても、参考資料の７ページを見ますと、ストラクチャー評価とプロセス評価に係る加算等はある程度設定されておりますが、アウトカム評価については、まだ数が少ない状況にありますので、サービスによってもたらされる利用者の状態改善に着目した加算など、アウトカムを重視した評価に見直していくべきだと思います。

　その際、評価の基準を要介護度だけにした場合には、様々な弊害が考えられますので、参考資料の19ページに記載されております、今後構築される保健医療データプラットフォームも活用し、どのようなサービスによってどのような指標が改善されるのかを見える化した上で、利用者の状態の改善に伴って評価を重点化するよう、基準を見直していくべきだと考えます。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございます。

　齋藤委員、どうぞ。

○齋藤（訓）委員　自立につきましては、各委員からもありましたように、やはりその人のQOLとどうかかわってくるのかということも含めて考えていかなければならないのですけれども、私としては、介護保険の理念でもある尊厳の保持が非常に重要なキーワードになるのではないかと考えています。

　論点の２点目、３点目にかかわることですが、身体機能評価とか要介護度だけでは評価できないという意見はあるのですけれども、今、入れられるものが何かあるのではないかと考えておりまして、参考資料１の７ページに、プロセス評価の一環として現在報酬化されているものが幾つかありますが、それらを行いながら、状態改善のアウトカムについての評価も上乗せしていくということも検討してはどうかと思います。

　例えば、前回、老人保健施設のところでも申し上げましたけれども、排泄が自立していくとか、あるいは服薬の種類や量がだんだん減っていくとか、そういったものについても評価は可能だと思いますし、それから、褥瘡につきましても、今、きちんとしたスケールがつくられていて、入所時やサービス開始時の褥瘡の状態、ケアをした結果、それがどんな状態になったのかといった改善度に関しても、アウトカムとして評価ができるのではないかと思っております。

　例えば、看護小規模多機能などのサービスでは、急性期病院から非常に状態が不安定な利用者を受け入れていくわけですが、実際には日々の看護と介護のサービスで嚥下訓練などをやりながら、胃ろうが入っていた方が胃ろうを使わず口から物が食べられるようになったり、あるいは少しずつ減薬しながら状態が安定していったり、あるいは体位ドレナージや口腔ケアの徹底によって吸引の回数が減るとか、そういった取組みをやっています。ただ、ケアによって状態が安定して要介護度が改善していくと、経営としては減収になるという状況ですので、こういったケアを積極的にやっているところはジレンマに陥っていくという状況になります。

　ですので、このジレンマを少しでも緩和することを考えていく上では、今あるアウトカム指標を、使えるものを入れていくという方向で検討すべきではないかと思います。

○田中分科会長　齋藤秀樹委員。

○齋藤（秀）委員　ありがとうございます。

　既に多くの委員からも出されておりますが、アウトカム評価として要介護度の改善ということが一つ挙げられておりますが、資料にありますように、この改善が複合的要因に起因するもので、なかなかそのエビデンスがとりにくいという現状からしますと、やはり報酬上の評価をするというのは非常に難しい点があるのではないかなと思います。

　もう一つですが、一部の自治体で先駆的な取り組みが既になされているわけでありますが、このような取り組みの中で、いわゆる科学的介護に資するデータが得られるとか、また、未来投資会議で出されている新しい自立支援という考え方をもう少しわかりやすく国民に見える状態にしていただいて、その上での議論でなければ、恐らく現段階ではなかなか資料ベースで報酬上にどうこうするという判断は難しい段階ではないかなと思います。

○田中分科会長　では、武久委員、先にどうぞ。

○武久委員　私、病院も特養も両方やっている立場から言いますと、例えば、肺炎で病院に入って、熱があって、酸素吸入をして、抗生物質をやって、点滴して、最初のうちは費用はたくさんになるのですけれども、よくなってきたら、そういう治療が少なくなって１日入院費は減りますよね。減ったから困ったなという医者は余りいないですよね。よくなってよかったなというのが医療の現場ですよね。介護も同じように考えたらどうですか。

　自立支援というのは、当然、部分自立とか、完全自立とかありますけれども、私、この中で一番の問題は特養かなと思うのです。特養というのは、ついの住みかとか言われるのですが、また後でちょっと質問もしますけれども、よくなったら帰ったらいかがですか。要介護３からでないと入所できないと言うけれども、特養でも入ったらリハビリするから、要介護２とか１とかになる可能性もありますよね。では、よくなったら退所しなければいけないのかというと、そんなことはないのでしょうね。

　今回の前の会でも、デイケアでよくなる人が30％で、デイサービスは10％だと、堂々と公表されたデータが出ましたよね。やはり30％よくなるほうを評価したほうがいいのではないかと私は単純に思うのです。

　この中で、では、とにかくどうしたらいいのか。特養は、１回よくなって帰ると、今度悪くなったら、また入れないのか。それとも入所していた人は優先的に入れるようになっているのか。それから、悪くなって入院すると、３カ月間ベッドをあけておかなければいけないとか、何かいろいろあるのですが、これは振興課長にちょっと質問ですけれども、特養というのはついの住みかだというのは法律の上で明記されているのですか。３カ月間あけておかないといけないというのは、これはあけていなかったらペナルティーがあるような法律ですか。それとも、できればそうしてほしいというような状態なのですか。

　それから、軽快退所したときに、再入所に特典というか、ずっと待っている人がいたとしたら、前に入っていた人は優先的に先にまた悪くなったときに入れるのでしょうか。どうもイメージからいうと、うちの特養もそうですが、１回入ったら軽快するというようなことは余り頭にない職員が結構いるのですけれども、よくなって帰って、また悪くなって入ってもいいのではないかと思うのですが、論点の１の自立というのは、介護保険サービスというか、入所サービスの１、２、３と３つあるのですね。介護療養病床と老健と特養と、ほかにもグループホームはいっぱいありますが。

　私は、特養を別扱いしているということが、自立支援ということに関しては、特養をやっていて、こんなにいろいろ制約を設けなくてもいいのではないかと。本当に困って重い人はずっと入れておいたらいいけれども、よくなったらまた帰って、また入ってきてもいいのではないかなと思うのですが、特養の成り立ちというところの大昔に考えると、こういういろいろな取り組みがあるのもわかりますけれども、今や介護保険の論点に「自立」というのが出てくるような時代になって、時代が変わったのですよね。

　だから、そういうことにすると、私は、よくなったら帰っていただくとか、例えば、ユニットだったら15万円要るところを、もう少し小規模とか、ほかのところへ入ると、グループホームへ入ると安いのだから、そちらへ入っていただいて、もっと悪くなるとまたショートで入ってきて、それから本入所へ入れるとか、もう少し現場がフレキシブルに対応できるように御指導いただければありがたいなと思います。

　質問もいろいろ入って申しわけないのですけれども、よくなったらどんどん帰っていくには、やはりケアマネジャーが居宅だけしかないというのも問題なのです。だから、入所していても、居宅の主治医、主治のケアマネジャーというのがベースにあって、その人たちがよくなったら、では、こちらをいじって自宅へ帰るかとか、別の施設へ行けるかとか、そういうことの相談にも乗れるような居宅のあり方、介護支援専門員のあり方というのは、この自立という論点からいうと、やはりどうしても外せないと思うのです。

　だから、ケアマネジャーの業務の拡大というのは必要だし、１人のケアマネジャーがずっとその人をフォローして、入所してもフォローし続けるという形というのは、私は、この論点の１とか、２番目とか３番目とかいうことには非常に大きなウエートを占めると思うのです。

　質問は、この介護支援専門員の働き方はどうなのかということと、振興課長に先ほどしたような、何か決まっているのであれば動かせないかなと思うのですが、その辺のところをちょっと教えていただけたらと思います。

○田中分科会長　では、事務方、質問にお答えください。

○武井高齢者支援課長　高齢者支援課長でございます。特別養護老人ホームの担当は支援課で行っておりますので、私のほうからお答えさせていただきます。

　特別養護老人ホームにつきましては、委員御指摘のように、全員について必ず復帰を目指すということではありませんけれども、介護保険制度の基準におきまして、その中の基本方針で、居宅における生活への復帰を念頭に置きながら介護サービスを提供するということが位置づけられております。

　また、制度的にも、複数人の方で特別養護老人ホームの居室をシェアするといいましょうか、そういったことで一時的におうちへ復帰されて、そこでまた必要なときに特別養護老人ホームへ来られる、特養でサービスを受けられるというような仕組みも設けておりますので、そういったことが適切に運営されるようにしてまいりたいと思っております。

○武久委員　そうすると、特養はついの住みかというのは、法律上の言葉にはないのですね。

○武井高齢者支援課長　支援課長でございます。

　法律上、ついの住みかであるということはうたっておりません。

○武久委員　私は、ついの住みかだから、１回入ったら余り出ないほうがいいのかなとちょっと勘違いしていまして、今、支援課長がおっしゃったように、自立支援で自宅へ帰ることも目的だということがよくわかりました。

　そういう意味で、特養を老健とは別の施設だと思わないで、重介護の人が入るところということで、よくなったら帰ってもいい、また悪くなったら入所してもいいと、フレキシブルに運営するためには、やはりケアマネジャーはずっと同じ人がつかないと、特養へ行ったら特養の施設の人がやっていたら、その人を退所させるというインセンティブになかなかならないのではないかと思うのです。

　そういう意味では、できれば施設数は少なくて、できるだけ居宅サービスを多くして退所がいけるようにすると、いわゆる福祉のベッドにしても、介護のベッドにしても、そんなに多くなくていいのではないかなという気もしておりますので、その辺のところもぜひよろしくお願いしたいと思います。

○田中分科会長　特養の位置づけについての確認、ありがとうございました。

　安部委員、どうぞ。

○安部委員　先ほどの武久先生の御発言で、状態がよくなって利用限度額等が下がることがディスインセンティブかということに関しては、私も同じような疑問というか、違和感を覚えているところであります。ディスインセンティブがあるから、自立支援が上がったところを評価するという前提ではなくて、自立支援を上げるようなサービスをきっちり提供したときには、それをきちんと評価する。評価する理由は、ディスインセンティブ補填ではないという前提で議論をするべきではないかと思っております。

○田中分科会長　松田委員、お待たせしました。

○松田委員　介護の質の評価をずっとやらせていただいておりまして、委員長から振られましたので、少し言いわけみたいなことをしたいと思います。

　実際にエビデンスがないかというと、かなりあります。今のお話を聞いていて、今、私は研究者としても反省しているのですけれども、我々研究者がやっていることと現場の乖離がすごく大きくて、多分、我々が出しているエビデンスが現場に届いていないということが一番大きな問題なのだろうと思います。

　例えば、今、ちょっと自分のノートの中で、今まで自分がやってきた研究の中で幾つか入っているのを見てみたのですけれども、私はやはり本質はケアマネジメントだと思っています。かなり早い時期にこういう論文を出しているのですけれども、ケアプランのアセスメントをやりまして、どういうケアプランを立てられている人であれば要介護度が悪化しないのかという研究は、もう10年ぐらい前にやっています。

　それをやると、中長期的な課題、短期的な課題に関してきちんと課題設定がされて、それに合ったサービス提供が御本人の納得のもとにやられている方たちというのは、要介護度が悪化していないというエビデンスが出ています。

　あと、対象者のところでいうと、多分、要支援か要介護１みたいなところと、要介護３、４、５というのは分けて考えなければいけなくて、どちらかというと、前半のほうは膝関節症とか、いわゆる軽度の移動障害を持った人たちがほとんどだろうと思います。こういう人たちに対しては、これも分析しているのですけれども、例えば抑鬱傾向とか、閉じこもりとか、そういうものがあると、やはり要介護度が悪化していくという結果が出ています。

　この要支援から要介護１ぐらいのところだと、男性と女性で全然違うのです。同じぐらいの移動のレベルであっても、男性は家事援助のレベルで依存度がすごく高い人が多くて、要するに、配偶者がいなくなったりすると、すぐ要介護のほうに、介護保険を使うようになる。そんなエビデンスも出しています。

　あるいは住環境のところで、公営住宅の４階、５階に住んでいると、介護保険のサービスの利用につながりやすいとか、そういうエビデンスも出しています。

　重いほうになってくると、基本的にはこれは脳梗塞を起こしたりとか、骨折を起こしたりして、医療の現場でどのぐらいきちんとしたリハビリがやられるのか、どこまで戻れるかというのが一番大事でありまして、それでやってみると、例えば、早期リハをやっている割合が高い施設ほどADLの改善が高いとか、いろいろそういうものが出ているのですけれども、実際にデータを分析してみると、肺炎、骨折、脳梗塞を起こしている人たちが、もう既に要介護状態の方たちが２割から４割ぐらいいる。

　これはこの資料の中にも入っていますが、実際、要介護度が悪化する要因として、やはり肺炎とか褥瘡とか、感染症関係とか、そういうものが非常に大きいのですけれども、では、今、介護の現場でどのぐらい予防的なサービスがやられているのか。多分そこがかかわってくるのだろうと思っています。

　先ほど武久委員が御指摘されたことは非常に重要でありまして、私は今、ケアマネジメントの継続性というところに着目して分析をしています。何をやっているかというと、いろいろなことをやっているのですけれども、１つだけ御紹介すると、個別の加算ですけれども、老人保健施設のほうで口腔ケアの管理加算がありますよね。その対象になった人が在宅に戻ったときに、在宅のサービスを受けているときに、口腔ケアに関連した加算を受けているかどうか、あるいは歯科受診をしているかどうかということを調べています。

　そうすると、実は老健施設のほうでそういうサービスを受けてきた人の10％しか、退所後に口腔ケアに関連する加算が算定されていないのです。ということは、先ほど武久委員が言われたみたいに、施設と在宅のケアマネジメントの連続性がそこで切れてしまっているのだろうと思います。

　その先がまたあるのですが、実際に口腔ケアのきちんとした管理を受けている人は、その後の肺炎の発生をずっと追いかけているのですけれども、半分ぐらいになります。ということは、肺炎がそこで起こってしまえば、また入院・入所という話になるわけですので、そうすると、ケアマネジメントできちんと管理できているかどうか、多分ここが本質的な問題になってくるのだろうと思います。

　例えば、諸外国のアセスメントでいうと、MDSなどが有名ですけれども、MDSなどは、アセスメントをした結果、どういうサービスが必要なのかというトリガリングができるようになっているのです。日本の今の介護保険の認定の仕組み、あるいはアセスメント等がそういうトリガリングのところにちゃんとつながっているのか。それに合ったケアマネジメントがちゃんとできているのかというところがモニタリングできているという仕組みにしていかないと、この問題の本質的な解決にはつながらないのではないかと思います。

　実際、エビデンスはかなりあります。例えば、こういう政策学会とか、そういうところにも介護に関するエビデンスがかなりいっぱい出されているのですけれども、多分それが使える形でまとめられていないというところが問題なのだろうと思いますので、その辺は我々研究者の課題だと思いますので、そういう形で質の評価のほうにエビデンスを反映させるということをやっていかなければいけないなと、今、思った次第です。

　以上です。

○田中分科会長　極めて研究者らしいお話をありがとうございます。研究が制度に直接つながっている場面がまだ薄いわけですね。ありがとうございます。

　鈴木委員。

○鈴木委員　今、松田先生のお話を伺って、今回は同時改定でもあるし、医療と介護の連携が地域包括ケアシステムを構築する上で重要だということで話が進んできましたけれども、介護と介護の連携も重要だと思っています。私は同じケアマネである必要は必ずしもないと思いますけれども、やはり情報の共有の必要性が介護の中でも入所と在宅の間などにあるわけです。そういう取り組みについても、今回、きちんと整理して対応する必要があるのではないかと思いましたので、事務局のほうでよろしくお願いしたいと思います。

○田中分科会長　堀田委員、どうぞ。

○堀田委員　今までのお話を伺いながら、気長なものも含めて３点あります。

　１つ目は、恐らくこれは個別のケアのレベルで評価すべきことと、事業所レベル、それから、個別サービスの組み合わせとしての結構大きいケアマネジメントで評価すべきことと、さらに、保険者に対する、あるいは保険者による財政的インセンティブとしてというようなことで、幾つかのレベルでこのインセンティブというものも分けて議論すべきところがまだまだ大きいなと思いますので、この整理を進めていく必要があるなというのが１つ目。

　２つ目は、今、松田委員からもお話がありましたが、ここ数年間の研究でもたまっていると思うのですけれども、状態を悪化させてしまうような事象・ハザードで研究をなさっていたりとかもすると思うのですが、そのような原因になること、あるいはそれだけで見ることはできないけれども、身体的な自立の維持・向上に資するような介入というような、シンプルに身体的自立だけ取り上げたとしても、悪化させる要因、あるいは身体的な維持・向上というところだけに着目すると、それをより科学的にというようなことは、多分、やっていけるようなデータベースというのは次第につくられつつあるだろうなと思いますし、これをより活用していくというのはもちろん賛成です。

　ただ、多くの委員の方々から御意見がありましたように、介護保険サービス・介護保険の理念ということを考えたときに、単純に悪化させない、あるいは身体的な自立ということをもって評価につなげていいのかということについては、非常に慎重であるべきで、単純に悪化させないようにするということ、あるいは身体的な自立を伸ばすということに関しては、しっかりと科学的にやっていける余地があるし、それを進める必要もあるのだろうけれども、報酬上の評価ということにそれをどう使うかということは、やはり一人一人異なる生活の価値、その要因も複雑であるというときに、皆様の御意見のようなQOLの実現につながるとは限らないということに相当留意が必要ではないかというのが２点目です。

　３点目は、すぐさまということではない、研究しなければというような思いもあっての発言ですが、今までのところ、あるいは現在も議論されているアウトカム評価というもの、アウトカムの置き方、レベル感なのですが、これをもう少し地域レベルでどのようなアウトカムがあったかというような視点を、とりわけ地域密着型のサービスであるとか、あるいはこれから新設されていくと言われている共生型のサービスのようなものについては、どういう人・物・金を投入して、どういう活動をして、今、多くのサービスはアウトプットレベルで評価を行っているわけですけれども、中長期的に単に入居者とか利用者レベルだけではなくて、さまざまな受益者というのが地域の中に存在していて、それぞれの受益者の方々にとってどういうアウトカムがあるのか。

　これは報酬論ということではなくて、そういった事業所としてのロジックモデルをしっかりと考えていって、そのことを後押しするような仕組みを、報酬ということではなくて、そういったサービスが実際に質が高いと認められていくような仕組みというのも考えていける余地が大きいかなと思います。

　以上です。

○田中分科会長　佐藤委員、どうぞ。

○佐藤委員　ありがとうございます。

　いわゆる口腔ケアについて、先ほど松田委員のほうからお話がございました。それに関してですが、前々回の会議におきましても、施設における協力歯科医のあり方について発言をさせていただいております。やはり協力歯科医のあり方、特にカンファレンスへの参加が不十分である等の現場の声も十分承知しておりますので、そのあり方というのは今後の検討がやはり必要なのだなと改めて思いました。

　また、本日出された資料で申し上げますと、例えば、平成18年度からの経口維持加算、それから、平成27年度の口腔衛生管理加算が、先ほどお示しされたように、継続すること、そして、それが連続して在宅でもつながることが有効だということをお示しいただいたのですが、この２つの加算はプロセス指標として扱われております。

　したがいまして、指標の位置づけというものがどう扱われるか、今後どのように有効に活用されるかということは、やはり指標の位置づけと同時に重要な意味があるのだなと思っております。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございます。

　折茂参考人。

○折茂参考人　先ほどエビデンスがたくさんあると松田委員からご発言がありました。確かに介護の世界でもエビデンスはたくさんあるのだと思います。ただ、資料１の４ページの一番下に書いてある「自立に資する介護に関する」エビデンスがどのぐらいあるのかというのが、今回の自立支援に対する様々な評価の一番の肝ではないかと思うのです。

　ですから、もうこれは締め切りが過ぎたのではないかと思うのですが、この「自立に資する介護に関する調査研究事業」の情報収集でどのぐらいそうしたエビデンスのあるものが集まっているのかというところに大変興味があるのですが、いかがでしょうか。

○田中分科会長　質問ですか。

○折茂参考人　質問です。

○田中分科会長　おわかりですか。

○鈴木老人保健課長　老人保健課長です。

　これにつきましては、今、みずほ情報総合研究所のほうでデータを収集していただいておりまして、募集期間は確かにもう締め切りをしましたが、現在、集計しているところでございまして、今、手元にどれだけ来ているのかというデータはございません。

○折茂参考人　様々なエビデンスは当然あるし、そうした自立に資するエビデンスを松田委員の方でも分析等、御尽力いただければありがたいなというのが一つです。

　それから、先ほどの口腔ケアの件にも絡むのですが、施設側からすると、施設の中身をよく知っている方がケアマネジメントをして頂けないと、外からぽっと来てこれをやって、あれをやってというような簡単なものではないと思うのです。

　ですから、もしも居宅のケアマネがずっと施設に入るのであれば、居宅のケアマネの持つ担当数を極端に減らさないと、恐らくできなくなってしまうと思います。現状では、我々老健側も施設のケアマネが居宅のケアマネにしっかり申し送れていないということもあるのかもしれません。その辺はよくわかりませんが、現在の制度では施設ケアマネと居宅ケアマネが情報共有をしっかりするということになっています。そこがまだ十分できていないという、その辺のところが課題なのではないかと思います。

　もし、ずっとかかりつけケアマネというような形で担当するのであれば、根本的に制度を見直していかなければならないと思っています。

○田中分科会長　武久委員、どうぞ。

○武久委員　実は私のところは特養で、先ほどの話ですが、よくなったら退所してもらって、また悪くなったら入所してもらっているのですけれども、一部の市町村で、例えば横浜市だったら、待機者が多いので、順番に市が受け付けていて、その順番が来てからでないと入所できないというシステムをとっているところがあるのですが、それを無視して早く入れたら何かペナルティーがあるのでしょうか。支援課長、ちょっと教えていただきたいと思うのですが。

○武井高齢者支援課長　全ての自治体の状況を把握しているわけではございませんが、私はそういったペナルティーが存在するということは聞いたことがございませんというか、認識しておりませんでした。

○武久委員　ということは、申し込み順でリストが来まして、その順番に従って入所していただくように指導されております。現実にそういう市町村もあります。そういったときに、例えば、特養でよくなって帰った。またちょっと調子が悪くなったときに優先的に先に入所させると、市の決まりに違反したということになって、ペナルティーか何かがあるのかなと思ってちょっと心配したので、国としてはどういうスタンスなのかなと思いまして。

○武井高齢者支援課長　国の基本的な考え方としましては、申し込みは施設ごとに行われて、施設の中で適切に入所してもらうこと、非常に必要性が高いというようなことについて、客観的に判断するという仕組みになっているという前提でございます。

○武久委員　違います。市の中を幾つかに分けて、そこが申し込んで、10なら10の施設がそのリストの順番に入所させていくようなシステムになっているのです。したがって、施設ごとの待機者ではないのです。

　ところが、現実にはあちこちにあると思うのですけれども、入所者が多いから公平を期すということと思います。だけれども、そのときに、１回入所していた人がよくなって帰ったと。今度また悪くなったときに、また申し込んで順番が100番目になって、あと２カ月しないと入れないというのでは余りにもまずいかなと思うので、そういったときというのはどうなるのかをお聞きしたいのです。

○武井高齢者支援課長　基本的には利用者の方の入所の重要度を判断するのですが、先ほど御紹介しましたが、例えば、利用者の方の間で特養のお部屋をシェアするといったような仕組みもございますので、そういった加算も用意しておりますものですから、そういったことを施設側で十分活用いただいて、今の御指摘のようなケースに対応できるようなことを制度としては用意しているところでございます。

○田中分科会長　稲葉委員、どうぞ。

○稲葉委員　意見を１点です。

　介護保険法を読んでみますと、第一条「目的」のところから、「自立」という言葉が使われる前後には必ず「日常生活」という言葉が使われておりますし、先ほど状態像の改善、機能向上だけが目的ではなく、日常生活を一定程度に営めるように補うのが介護サービスだという話をさせていただきました。

　また、要介護度の向上が見込みやすいケースとそうでないケースがやはり確実にあるわけで、現場の感覚からしますと、状態の向上が見込みにくいケースほど難しさがあるということもあります。

　当然、両方意識して行うわけですけれど、状態の向上が見込みやすいケースで向上できた結果は評価され、向上が見込みづらい困難なケースで結果が出ないのは単に事業者が努力を怠った結果であるというのではなく、努力している事業者に対する評価が置いていかれてしまうことがないよう留意いただきたい。しっかりと評価をしていただきたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　小原委員、どうぞ。

○小原委員　大分ケアマネジメントの話になっておりますけれども、松田委員がおっしゃったように、やはりエビデンスに基づいたアセスメント、待機目標の設定というケアマネジメントのPDCAと、あとは、きょう、アウトカム評価で上がっている個別サービス計画のところのPDCAというところの連結をしっかりとやっていくということがすごく重要で、そういったところから介護連携ということを図っていかなければいけないと思います。

　また、ケアマネジメントの連続性ということで、施設ケアマネと居宅ケアマネというところのPDCAの連結ということもとても重要になってきますので、事例としては、例えば、強化型老健と居宅介護支援事業所のケアマネ同士の連携というのは、そこの部分では結構やられていることだと思いますので、そういったことを仕組みとして明確にしていくということが今後必要となってくるのではないか。それが介護・介護連携の促進になったり、ひいては自立支援ということにもつながっていくのかなと思います。

　以上でございます。

○田中分科会長　１つ目の論点については、皆様、よろしいですか。いずれもとても参考になる意見を伺ったと思います。ありがとうございました。

　次は「介護人材確保対策」です。これについての説明を伺ったところで休憩を入れることにします。

○鈴木老人保健課長　老人保健課長でございます。

　それでは、介護人材確保対策につきましての御説明をさせていただきます。

　資料２の１ページ目でございます。「１．介護人材確保対策について」ということでございます。

　１行目につきましては、今の介護職員の現状でございまして、介護保険制度創設時の約55万人から平成27年度には約183万人と、15年間で3.3倍に増加しているという現状になっています。

　２段落目、介護人材の確保につきましては、平成28年６月２日に閣議決定されました「ニッポン一億総活躍プラン」におきまして、介護の仕事の魅力を向上し、介護人材の処遇改善、多様な人材の確保・育成、生産性の向上を通じた労働負担の軽減を柱として、2020年代初頭までに約25万人の介護人材の確保に総合的に取り組んでいくということで、これが閣議決定されているところでございます。

　具体的には、今回、今年度ですけれども、平成29年４月に月額１万円相当の処遇改善を行ったということでございます。また、そのほかにも、現在、介護人材の確保が特に困難な地域におきましては、再就職準備金の倍増のほか、修学資金の免除の活用、介護ロボットの活用促進、ICTを活用した生産性向上の推進による現場の負担軽減や職場環境の改善などに取り組んでいるところでございます。

　最後、４行目でございますが「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会報告書」におきましては、医師・看護師の労働環境についても触れられておりましたが、その中でも、介護職員についても実態を把握すべきということが指摘されておりまして、これらについての実態や、キャリアの意向などについての調査を実施することとしているところでございます。

　続きまして、２ページになりますが「２．介護職員処遇改善加算について」ということでございます。

　処遇改善加算につきましては、平成21年度の介護報酬改定以降、これまでも行ってきたことは御存じだと思います。平成29年度の改定につきましては、今回は臨時ということでさせていただきましたが、処遇改善加算につきましては、これまでの処遇改善加算の（１）に必要な要件に加えまして、新たに「経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給する仕組みを設けること」とのキャリアパス要件を設けまして、プラス１万円の上乗せ評価を行ったということになっております。

　その実績でございますが、参考資料２の28ページをごらんいただければと思います。一番右側に平成29年度の４月サービス提供分における加算（１）～（５）までの算定率をそれぞれまとめさせていただいております。

　４月サービス提供分におきましては、今回、新しくつくりました処遇改善加算（１）につきましては、算定率が全体の64.8％ということになっております。それから、（２）以下につきましては、それぞれ13.8％、9.6％、0.8％、0.8％ということで、89.7％の事業所で何らかの処遇改善加算をとられているというような実績が上がってきたところでございます。

　また資料２の２ページのほうへ戻っていただきまして、３パラ目でございますが、このうちの加算（４）及び（５）につきましては、平成21年度の補正予算で措置された介護職員処遇改善交付金につきまして、平成22年10月のサービス分からキャリアパス要件を課すこととした際に、要件の一部を満たさない事業者に対する減算のための区分として創設されたということで、先ほど申しましたとおり、これらの取得率については、１％未満ということになっているところでございます。

　３ページ、加算の続きでございますけれども、平成29年度の介護報酬改定に関する審議報告におきましては、ここに書いてありますとおり「対象職員や対象費用の範囲も含め、介護職員処遇改善加算の在り方については、介護人材の状況、平成29年度介護報酬改定で措置する月額平均１万円相当の処遇改善の実施状況、介護人材と他職種・他産業との賃金の比較や例外的かつ経過的な取扱との位置づけなどを踏まえつつ、引き続き検討していくことが適当である」とされているところでございます。

　なお、月額１万円相当の処遇改善に関する実際の賃金改善効果を把握するため、本年10月に臨時に介護従事者処遇状況等調査を実施し、来年３月に結果を公表する予定としております。

　続きまして、４ページは「３．介護ロボットについて」でございます。介護ロボットにつきましては、利用者の生活の質の維持・向上と介護者の負担軽減を図る観点から、その活用を促進しているところでございます。

　２パラ目にありますが、厚生労働省におきましては、経済産業省と連携して、ここにあります５つの分野、まず第１に移乗介助、２番目に移動支援、３番目に排泄支援、４番目に認知症の方の見守り、５番目に入浴支援というものを重点分野として定めまして、これらのロボットの実用化、または普及の促進に取り組んできたところでございます。

　その具体的な方法といたしましては、３パラ目にありますが、これは経産省が持っているものでございますけれども「ロボット介護機器開発・導入促進事業」によりまして、平成25年度から延べ133件の開発支援を行っているということになります。

　また、その支援の後、これは厚生労働省で行っておりますが「介護ロボット等導入支援特別事業」において、昨年度、約5,000の介護施設等に対して導入支援を行っているところでございます。

　４パラ目になりますが、昨年12月９日の介護保険部会におきましては、介護保険制度の見直しに関する意見を取りまとめておりますが、この中で「介護ロボットやICT化に関する実証事業の成果を十分に踏まえた上で、ロボット・ICT・センサーを活用している事業所に対する、介護報酬や人員・設備基準の見直し等を平成30年度介護報酬改定の際に検討することが適当である」という内容が盛り込まれたところでございます。

　これを踏まえまして、今年度、活用に関する具体的な検証をするために、40の介護施設等の協力のもとに、今、実証実験を行っているという状況になっております。

　５ページで論点を挙げさせていただいていますが、論点は大きく２つございます。

　１つは人材の関係ですが、介護人材の安定的な確保のため、総合的な取り組みが進められている中、介護職員処遇改善加算のあり方について、どのように考えるのか。

　特に介護職員処遇改善加算（４）及び（５）については、要件の一部を満たさない事業者に対し、減算された単位数での加算の取得を認める区分であるが、当該区分の取得率や報酬体系の簡素化の観点を踏まえ、そのあり方について、どのように考えるのか。

　また、対象費用や対象職員の範囲を含む介護職員処遇改善加算のあり方については、平成29年度介護報酬改定に関する審議報告を踏まえ、介護従事者処遇状況等調査により、月額１万円相当の処遇改善による実際の賃金改善効果を適切に把握した上で、引き続き検討していくこととしてはどうか。

　論点の大きな２番目でございますが、介護ロボットについて、その活用による評価をどのように考えるのか。

　論点につきましては、以上でございます。

○田中分科会長　福田委員提出資料についての説明もお願いします。

○鈴木老人保健課長　この関係につきまして、本日欠席をされております大西委員から参考資料６といたしまして意見書が提出されておりますので、事務局よりあわせて御紹介をさせていただきます。

○田中分科会長　大西委員提出資料ですね。

○鈴木老人保健課長　参考資料６でございますが、これは大西委員から出されているもので、特に「介護人材確保対策について」ということで、これを読ませていただきます。

　介護現場においては、依然として、介護に対するマイナスイメージの払拭、介護職員に離職率の低減、処遇・労働環境の改善等が十分に図られているとは言えない状況にあり、慢性的な職員不足が続いている。

　市町村としても、関係機関や都道府県とも連携しながら、地域の介護人材確保に取り組んでいるところであるが、今後も増え続ける要介護・要支援認定者に対して、適切にサービス提供していくためには、処遇改善などの抜本的な人材確保対策を講じる必要がある。

　また、地域における良質な雇用確保のためにも、介護職員の賃金改善につながる実効ある措置を講じるとともに、介護職の社会的評価の向上や介護人材の確保・定着・育成等に向けた取組を強化・継続する必要がある。

　多くの地域においては、2025年を見据えたとしても、十分な介護人材を確保できる保証はまったくない状況であることを勘案のうえ、適切な介護人材の確保や介護従事者全体の処遇改善等を目指し、市町村等の意見を十分に踏まえ、必要な対策を講じられたい

という意見書が出ております。

　以上でございます。

○田中分科会長　ありがとうございました。間違いました。福田委員提出資料については、後ほど議論のところで小川参考人から発表いただきます。

　それでは、これから10分ぐらい休憩をとることにいたします。

 

（休　　憩）

 

○田中分科会長　それでは、先ほど説明のありました介護人材確保対策に関する事項について、御意見、御質問があれば、お願いいたします。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　それでは、資料２の５ページの論点に沿ってお話をさせていただきます。

　１つは、上のほうの○でございますけれども、介護職員の処遇改善加算（4）及び（5）については、この資料を見ますと、減算された単位数とはいえ、要件の一部を満たさない事業者への加算であり、取得率も0.8％ずつと極めて少なく、これまではある意味では猶予期間であったとも言えることから、さらに経過期間を設けた上で廃止することが考えられると思います。

　介護職員処遇改善加算のあり方については、これまでも議論をしておりますけれども、加算の是非、あるいは障害者施設や保育所への拡大や、仕事と子育ての両立への活用、さらに、一部において見られる介護福祉士と准看護師との逆転現象や、事務作業の負担の増加など、さまざまな課題はありますが、まずは本年10月に予定されている介護従事者処遇状況等調査を通じて、平成29年度介護報酬改定における月額１万円相当の処遇改善による実際の賃金改善効果をきちんと把握することが必要であると思います。

　それと、資料２の１ページにもあるのですが、介護職員人材が2020年代初頭までに25万人必要だとか、あるいは2025年度には38万人が必要だというデータが出ています。参考資料２の９ページを見ると、一応、具体的にこういうことをしますと書いてあるのですが、これは達成可能な目標として、ここからは何万人、ここからは何万人というような具体的な目標が立っているのかどうか、即ち当てのある計画なのかということを確認したいと思います。参考資料５－１、５－２を見ますと、いずれも外国人介護人材におけるということが書かれているわけですが、それについては全く触れられていないということもあります。

　今後、労働力人口はさらに４割減少するわけですから、現実的に考えると、今後、幾ら国内のいろいろな人材を活用しても、足りるということは考えにくいと思うのですが、足りない、必要だと言いながら、足りるようにするために具体的にどのような取り組みをされているのか。そこには外国人人材の活用も含まれているのか。そして、それはどのぐらいの人数を想定されているのか。介護技能実習制度や特別留学生制度も始まるわけですが、もう少し具体的な内容について教えていただきたいと思います。これは質問です。

　それから、２つ目の○の介護ロボットについてですけれども、介護の業務負担の軽減やICT化による事務の効率化のエビデンスが得られたものについては、その活用を平成30年度の介護報酬改定で評価することが考えられると思います。

　ただし、よく認知症の方の見守りセンサーが言われますけれども、介護職員の負担軽減には有効であると考えられますが、もともと少ない配置人員の削減は困難であると考えられます。

　以上です。

○田中分科会長　質問はどちらがお答えになりますか。社援局がお答えになりますか。

○柴田福祉人材確保対策室長　福祉人材確保対策室長でございます。

　何万人ふえるのかという話と、外国人人材について、どう考えるかということだったと思いますが、１つ目のほうにつきましては、参考資料２の１ページ目にあります介護職員の推移という図をごらんいただければと思うのですけれども、基本的には過去５年のトレンドを捉えた場合というところで、今、直近のものは平成27年度でございまして、平成22年度～27年度の過去５年間で約40万人伸びているということでございます。

　これを単純に毎年度で割りますと、１年間に８万人ということでございますので、2020年代初頭にはそれをさらに加速化させて、25万人の確保ということについて努めていきたいと思っております。

　外国人人材につきましては、基本、我々としては、介護人材は国内人材で確保していきたいと思っておるわけでございますが、今、外国人人材受け入れの手法としましては、先生おっしゃるように、EPA、在留資格介護、技能実習生と大きく３つありますけれども、これらは制度趣旨に沿って基本的に受け入れを進めていくというスタンスでございます。

　簡単ですが、以上でございます。

○鈴木委員　ということは、現時点では、現在の伸びが続けば何とか確保できるのではないかということで、外国人の人材は含まれていないということですね。

○柴田福祉人材確保対策室長　基本的には国内人材で賄いたいと思っています。

　あと、実際の2025年に38万人という数についても、これは３年に一度の都道府県の介護保険事業計画をもとに推計を行っているところでございまして、それが来年度から来期が始まりますので、また今年度、都道府県の計画に沿いながら推計し直すということは予定をしておるということでございます。

○鈴木委員　わかりました。この計画は、25万人が必要だという推計であって、25万人を確保するという具体的なプランではないということですね。

○柴田福祉人材確保対策室長　25万人を確保するというプランにつきましては、先ほどちょっと補足させていただきました１つ目の過去のトレンドを踏まえて１年間８万人というところでございますので、それをさらに今やっているような施策というのを並べておりますけれども、そういった施策を実施しながらさらに加速化させて、2020年代初頭に25万人を確保していくというスタンスであるということでございます。

○鈴木委員　そうすれば確保されると思っていらっしゃるわけですか。

○柴田福祉人材確保対策室長　頑張っていきたいと思います。

○鈴木委員　頑張っていく。では、確定ではないですね。保証はないわけですね。

○柴田福祉人材確保対策室長　努めてまいりたいと思います。

○田中分科会長　稲葉委員、どうぞ。

○稲葉委員　意見を２点申し上げます。

　まず、論点の１つ目ですが、処遇改善加算（1）（2）を取得している事業者は約８割に達したという実態を踏まえ、基本報酬に組み込むことでもよいのではないかと考えます。

　また処遇改善加算の請求のために、保険者あるいは事業者のそれぞれは時間や労力などを含め多大なコストを要しているように思います。どれだけのコストを要しているのか調査したデータがあるならば示ししていただきたいと思いますし、もしデータがないようであれば調査をして実態を把握していただくことを希望いたします。

　意見の２点目です。

　論点の２つ目ですが、介護ロボットは積極的に活用していくべきだと考えます。しかし、その活用に当たっては、介護報酬や人員・設備基準で評価ということではなく、介護人材の働き方のサポートなどの労働環境の改善に資するものであると捉えて、現行の基金を活用する、あるいは新たに基金をつくるなどすることがよいのではないかと考えます。

　以上です。

○田中分科会長　加算の手間については、御質問ですか。

○稲葉委員　加算のですか。

○田中分科会長　加算の作業の手間に関するデータについては。

○稲葉委員　調査のことですか。もしあれば示しいただきたいですし、今後、実態の把握に努めていただきたいという希望です。

○鈴木老人保健課長　事務負担のデータの関係ですけれども、定量的なものについての調査というのは行っておりません。

○田中分科会長　本多委員、どうぞ。

○本多委員　処遇改善に関して、前回の臨時改定の際、その前の定時改定のときにも再三申し上げておりますが、介護人材の確保の重要性は十分理解しておりますが、処遇改善については、本来、労使間において自律的に対応されるべきで、特定の業種の処遇改善に介護保険料を充てるということは、２号保険料を負担している被保険者や事業主からは、とても理解が得られないと思います。

　　そもそも処遇改善加算は、資料にもあるように、あくまでも例外的かつ経過的取り扱いとして創設されたものであり、改定の議論の都度、資料にも明記されています。

　参考資料２の19ページに示されているように、平成21年度から今年度の９年間にわたって合計５万3,000円相当の改善を図ってきたという経緯からも、介護処遇改善加算は廃止していただきたいと思いますし、政府においてさらに処遇改善の必要性があると指摘するなら、税で対応するのが筋ではないかと思います。

　また、前回の介護報酬改定でも申し上げましたが、加算（5）の賃金体系も整備しないで、研修の機会も確保しない事業所や、加算（4）のいずれかしか満たさないような事業所に加算することは、単なるばらまきのような形にすぎず、介護費用の28％を負担している２号被保険者の理解は到底得られませんので、速やかに廃止すべきだと思います。

○田中分科会長　伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員　この論点では、処遇改善加算の（４）（５）のあり方をどのように考えるかということで、今、既に出ている意見の中でも、もう廃止すべきではないかというような意見がありましたけれども、私はこの廃止には絶対反対です。

　「一億総活躍プラン」で、昨年、月額平均１万円相当の処遇改善を行うと。加算を行うというわけではなくて、処遇改善を行うということを決めて、今それをこの形で実現しているというわけですが、それを１年で減算対象になっている加算の（４）（５）だけ廃止するというと、その人たちは「一億総活躍プラン」の対象ではない。「一億総活躍プラン」の員数外だと。あなたたちはもう切り捨てですよというメッセージになると思います。

　本当にそういうことをさせるというのは、これまでの人材確保のトレンドからすれば、それに加えて加速化させれば25万人の達成ができるというようなお話でありましたけれども、それは５年さかのぼって、ちょうど伸びのいいところをとりながらそうやってできるということなのかもしれませんが、資料は出ていますけれども、有効求人倍率はむしろ高くなるスピードが上がっていますので、その加速化というのは、処遇改善加算の（４）（５）を廃止してどのようにやるのかということは非常に疑問です。全く理解できません。

　今、処遇状況等調査を振り返ってみましたら、この（４）（５）相当、昨年までの（３）（４）のところですけれども、どういう事業所が算定しているかを見ますと、介護療養病床が一番多くて、老健施設、デイサービス、認知症グループホームでした。しかも、小規模のところほど（４）（５）相当が多い。こういう小規模のところを切り捨てるようなことには絶対反対です。

　では、加算ではないやり方をすればいいのかというお話もありましたけれども、これも赤字事業所で加算があったからこそ、給料にそのまま乗せて払うことができたことによって、人材流出を防げたという話を経営側からも聞いております。このやり方というのは、きちんと給料に回る一つの方法として残すべきと考えております。

　また、大西委員からの意見書の中にもありますが、従事者全体の処遇改善を行うべきという考え方は全く私たちと同じでありまして、そのためにも議論をすべきだと思いますが、処遇状況等調査の速報を議論できるようにこの場に公表していただきたいと思っております。

　ロボットの活用については、有効な活用に向けて検討していくということはいいと思っております。その際はやはり安全の観点というものをきちんと忘れないで、研修機会ですとか、そういったものも担保することを要件化するというような形で考えていきたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　田部井委員、どうぞ。

○田部井委員　「認知症の人と家族の会」ですけれども、処遇改善については、引き続きぜひ実施すべきであろうと思います。先ほど税で対応するという意見もありましたけれども、どういう方法で対応するかについては、税で対応するというきちんとしたものが確立するのであれば、それは処遇改善加算というやり方よりも望ましい形だと私たちは思いますので、それが確たるものにならない限りは、やはり何らかの形で処遇改善を図っていくべきだと考えています。

　「一億総活躍プラン」によりますと、参考資料２の20ページなのですが、2020年代初頭までに介護人材と競合他産業との賃金差を解消すると書かれているのですけれども、21ページの資料によりますと、前に質問したときに、他産業というのは表の中のＣとＤの平均である。つまり、27.2万円が対象であって、それと比較すると、この資料では平成28年で26.7万円になっていますので、これにもう１万円プラスされると、多分、次は介護のほうが上回るのではないかと読めるわけです。

　「一億総活躍プラン」だけを見ますと、それで目標は達成ということになるのですが、きょうの論点でいきますと、引き続き検討していくことにしてはどうかということですので、これは実に勇気のあることで「一億総活躍プラン」以上にやらなければ25万人は確保できないし、ぜひそうすべきだという宣言というか、意思表示であると考えていいとすれば、とても力強い話だと思いますけれども、そう理解してよろしいのでしょうか。お考えを伺いたいと思います。

　それと、これは質問なのですけれども、数字がいろいろ出てきてわからないのですが、参考資料２の22ページの平成27年９月の月給は、常勤の者の平均が28万250円になっていまして、これは４万3,000円の積み上げがあってこの金額に到達していると理解していいのでしょうか。

　そうだとすると、平成21年から積み上げてきたということですので、平成21年度は幾らかと考えると、23万7,250円に４万3,000円積み重ねてくると、この金額になるわけですけれども、私どもの中にも非常に数字に強い者がおりまして、平成21年の常勤の者の月給の平均を見ると、22万7,800円という資料は以前の分科会でも提出されていたのですけれども、平成21年のベースとなる金額というのは、23万7,250円というのが正しいのか、今回の資料に出ている25万7,880円が正しいのか、教えていただきたいと思います。

　もう一つ、実際の賃金改善効果を適切に把握した上で、引き続き検討していくということですけれども、これは来年３月以降に結果が出るので、それ以降にまた検討していくということになるのか、あるいはそれまでに一つの中間報告のような形で提示していただけるのか、それが決まっていましたら教えていただきたいと思います。

○田中分科会長　では、質問にお答えください。

○鈴木老人保健課長　まず、第１点目といたしまして、21ページにありますデータにつきましてなのですけれども、この調査につきましては、賃金構造基本統計調査に基づいて行っているものでございまして、ここに出てくる経緯につきましては、処遇改善加算をとっている事業所、もしくはとっていない事業所も含めた形での調査ということになっていますので、この中で我々がこれまでやってきております改善がどれだけ反映されているのかというのは、不明になっているというのが現状でございます。

　それから、次の22ページになって、平成27年９月が28万250円、平成28年９月が28万9,780円で、先ほどおっしゃっていただきました平成21年のときは25万700円と言われていましたけれども、これらの数字の整合性についてでございますが、基本的にはこれらの調査につきましては、その調査年次において１人の人が今年度と前年度とどう違っているのかということを調査して、平均を出しているということになっておりますので、それぞれの調査ごとに対象の範囲もしくは対象者というのは違ってくるということになりますから、そういった意味では、１人の人をずっと追っているわけではないということがありますので、それぞれ出てきたデータを比較するというのは非常に難しいものだと考えているところでございます。

　それから、３点目の今後の関係、特に介護従事者の処遇状況等調査についての今後の取り扱いの関係でございますけれども、介護従事者処遇状況等調査につきましては、先ほども申しましたとおり、10月に調査を実施して、来年３月に調査結果を公表するということにしているところでございます。

　中間的な報告はできないのかというような御質問がありましたが、10月に１カ月調査をしまして、その後、未提出の事業所への提出督促ですとか、データのクリーニング等、そういったものを行いつつ、最終的にもらったデータについての集計・分析というものをあわせますと、中間報告というのは非常に困難だと考えているところでございます。

　以上です。

○田中分科会長　井上委員、どうぞ。

○井上委員　制度の持続可能性の観点から考えると、やはり介護人材の確保というのは、給付負担の効率化と並んで一番重要なところだと思っております。

　そういう中で、今年度から１万円の処遇改善ということがなされたわけですけれども、まずは今回、期中に非常に例外的な形で改定が行われましたので、この効果がどのようになっているのかということを十分に検証することが必要だと思います。

　参考資料にもありますが、人材の確保のためには、もちろん処遇の改善ということも重要な要素ではありますけれども、それ以外にも、職場をやめた理由として掲げられている点が複数ございますので、そういう点の改善というのも重要なことだろうと思います。

　論点につきまして、介護職員処遇改善加算の（４）（５）でございますけれども、これに関しましては、取得率が１％に満たないということもございますので、制度の簡素化という観点からも、このあたりは見直しを図ってはどうかと考えます。

　介護ロボットにつきましても、介護人材の確保という側面もございますし、また、このロボット・センサー等というのは、世界で一番高齢化が早く進んでいる我が国が先端的な取り組みを世界に示すいい分野でもございますので、この分野を伸ばしていくというのは非常に望ましい方向だと思います。

　ただ、一方で、その評価につきましては、利用者の立場から大きな負担になってしまうというのはあまり望ましくないと思いますので、これまでのさまざまな実証研究の結果等を踏まえ、その効果や財政のバランスも見た上で、必ずしも加算というだけではなくて、例えば、今後、人員配置とか設備基準の見直しも含めて中長期的に考えていってはどうかと考えております。

　以上です。

○田中分科会長　武久委員、どうぞ。

○武久委員　先ほど本多委員が理想的な形の発言をされましたが、確かに自由競争ですからそれが望ましいのですけれども、これだけ介護処遇改善の給付金を出しても、ちまたでは介護職員がいないのです。では、そのように理想的にやって、介護職がいなくなって、いろいろな施設が運営できなくなったらどうするのですかと。現実に立ち返っていくと、これだけたくさんの処遇改善をしても、なお足らない。

　先ほどの医療に関しては、病院にも介護職員はいますから、ここには一切手当てがないのです。病院も赤字幅がどんどん広がっています。介護保険施設でも広がっている。しかるに、来年の同時改定は両方とも厳しいという話を聞きますけれども、これも本当に大変な状態なのです。

　参考資料２の28ページを見ますと、国が３万8,000円出してくれるというのに、64.8％しかそれをフルにもらいませんというのが私は全く理解できないのですけれども、いただけるのなら全部いただかないと、例えば、これが１万5,000円しかないのと３万7,000円とでは、普通に考えたら２万円も給料が違うわけですから、では、介護職員はどちらに行くかというと、普通なら高いほうへ行きますよね。

　だから、何とかして（１）をとるように努力するのが普通なのに、とれていない30何％というのはどういうところなのかがちょっとわからないので、もしおわかりになる方がいらっしゃればですね。要するに、こういう条件といっても、ほんのちょっとの条件ですからね。それなのに現実に30何％がわざと３万7,000円も要らないとなっているということはちょっと理解できないので、おわかりになる方がいらっしゃったら、報告していただきたい。

　我々はこれで非常に助かっています。むしろ病院についても、介護職員については何か診療報酬でつけてもらいたいなというぐらいで、ここの席で言うのは違うのですけれども、済みませんが、この論点の１のところをよろしくお願いします。

○田中分科会長　問いかけがありました。どうぞ、事務局。

○鈴木老人保健課長　武久委員がおっしゃっていただきました今回（１）を算定しない理由については、実は介護従事者処遇状況等調査の中でもとらない理由を調査することになっておりますので、また調査結果がわかれば、その辺の理由がわかると思います。

○田中分科会長　齊藤委員、どうぞ。

○齊藤（秀）委員　武久委員から関連して、私、参考資料２の22ページを見ているのですが、これは以前の資料でありますけれども、加算の届け出をしない理由の筆頭が事務作業が煩雑だとあるわけでありますね。利用者負担が発生するというのは、これは利用者とすればありがたい部分でありますが、それ以外のところは、事務作業が煩雑だ、また、加算の届け出が困難な理由は、賃金体系を整備できない、研修の実施ができない、職場環境等の要件を改善することができないという理由を掲げている事業者の職場が本当に労働者にとって幸せな職場なのかどうかというのは、私、甚だ疑問に感ずる部分があります。

　その上で、論点の中の処遇改善加算の（４）（５）のところで、鈴木委員がおっしゃったように、私は一定の経過措置は必要だと思いますが、これは3以上を取得していただくような方向で頑張っていただくというのが筋なのだと思います。

　賃金だけではなくて、いつまでもこんなことをやっていれば、処遇改善は一向に進まないと考えますし、この中でも、ここの表に出てこない、いわば手を挙げないところが１割あるということでありますので、その１割の職場が各従事者が確保できて、職員が非常に安心できるいい職場環境であるとすれば、これはすばらしいことなのだろうと思いますが、それは想像するに非常に少数だろうと思いますので、今後の方向として、少なくとも加算の1、2、3のどれかは目指すという方向が当然の姿ではないかということを申し上げておきたいと思います。

○田中分科会長　河村委員、どうぞ。

○河村委員　人材の確保という点は非常に大切だと思っておりますけれども、この分科会の中で、今回の論点だけではなくて、いろいろな論点のお話をしてまいりました。それが複合的に絡んでいる実態があるのではないかと思っております。

　今、武久委員が言われた個別の問題も含めてでありますが、私どもの5,200人の町に特養が４つあります。何回か特養の施設長を呼んで実態を調べました。その結果、平成27年度の報酬改定による処遇改善を実施しなかった１施設は今、黒字です。実施した３施設は今、赤字です。

　それはなぜかというと要介護１、２の問題が絡んでいます。数年前から要介護１と２の方は原則入所できなくなりました。また、報酬単価も低くなりました。それによってベッドが空きました。その結果、介護人材も確保できなくなっています。

　介護人材が確保できない原因をくどくこの分科会で言っておりますけれども、地域区分の問題が絡んでいます。２３区内であれば、地域区分が高く加算してもらえますから、施設が運営できるわけです。私の町のように過疎地であるところは、事業者に来てもらっても２３区内より地域区分が低いわけですから、人材の確保が困難ということになります。こういうバランスが崩れている部分を一体根本的にどうするのか。

　今、私どもの特養は１割近くあいています。一方、都内の23区では、この間、荒川区長とお話をしたら、要介護４、５での特養の待機者は600人いるとのことでした。こういうアンマッチを一体どうするのかという観点も重要です。もちろん個々の減算・加算は必要でしょうけれども、それ以前に、何回かお話をしておりますように、トータル的にどうするか。

　いよいよ来年４月に、介護保険料の改定がありますから、今、私は町の運営委員会にそれを諮問しました。5,200人のうち約140人の特養施設を利用している人がおりますから、ほかの市町村より介護保険料は高くなります。けれども、それは在宅の事業者が参入していただけない地域ですから、要介護１、２の報酬を減算してもらっては困るのです。要介護１、２の減算をしないで施設が運営されて初めて、私の町にとって理想的な介護サービスができることになります。

　こういう実態をもう少し見ていただきながら研究してもらわないと、全国統一的にやると、どこか不合理なところがあるわけですから、では、その小さな927町村の内で不合理なところを一体どう救うのか。こういう議論もしていただきたいと思っております。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございます。

　小川参考人、お願いします。

○小川参考人　ありがとうございます。全国知事会の社会保障常任委員長である福田栃木県知事の代理で参りました、栃木県の高齢対策課長の小川と申します。

　本日配付いたしました参考資料について、若干御説明をさせていただきたいと思っております。

　参考資料５－１と５－２というのがございますけれども、まず、５－１のほうは、本年７月末に全国知事会において採択いたしました決議書でございまして「福祉人材確保のための特別決議～人材確保なくして社会保障の維持なし～」というものでございます。

　去る８月８日、全国知事会社会保障常任委員長であります私ども福田知事から、茂木人づくり革命担当大臣及び蒲原厚生労働事務次官に対し要請活動を行ったというものでございます。本日の参考資料として配付させていただいたというものでございます。

　きょうも何回か紹介がありましたが、全国では2025年に38万人の人材が不足すると見込まれているところでございますけれども、今、いろいろな方からも話がありましたが、既に施設運営において支障を来しているケースも出ているという話もお聞きしております。

　こうした中、抜本的かつ実効性のある打開策はまだ見出されていないという現状につきまして、全国知事会としましても危機感を持ちまして、こうした特別決議を取りまとめ、国に対して要請を行わせていただいたというものでございます。

　具体的内容といたしましては、介護分野、保育分野それぞれございますけれども、１点目の「労働環境の整備と処遇改善」といたしまして、さらなる賃金の底上げ、働く環境の整備、雇用主の理解促進。

　２点目の「人材確保のための環境整備」といたしまして、介護に関する正しい理解とイメージアップの取り組みを図ること、あるいは多様な人材の確保、新たな担い手の参入。

　３点目といたしまして、「関連する予算の十分な確保」を図るということを挙げさせていただいております。

　次に、参考資料５－２でございますけれども、こちらのほうは全国知事会におきまして設置されましたプロジェクトチームが取りまとめた介護人材確保対策に対する提言でございます。先週17日に、浜谷老健局長に対しまして提出させていただいたというものでございます。先ほどの特別決議よりも、より詳細なものとなっておりますので、後ほどごらんいただきたいと思っております。

　喫緊の課題でもあります介護人材の安定的な確保・育成・定着につきましては、国におかれましては、より実効性のある対策を講じられるよう重ねてお願いを申し上げますとともに、この分科会におきましても、介護給付費のあり方という観点から、ぜひこうした知事会としての危機感といったものをお含みおきの上、御議論していただければと思っております。どうぞよろしくお願いいたします。

　ありがとうございました。

○田中分科会長　齋藤委員、小原委員、及川委員の順で参ります。

○齋藤（訓）委員　処遇改善につきましては、賃金だけでなく職場の環境を改善していくという要素も含まれていたはずだと思います。事業者へのメッセージとしては、労働安全衛生や教育研修体制の整備もあわせてやるのだというメッセージだったと思うのですけれども、取得の状況を見ますと、わずかですが何もやっていない事業所にも加算がついているという状況で、本来なら、もう少し給与とともに職場環境もしっかり整えていくというメッセージが伝わるような要件に変えていくべきだと思います。その意味におきましては、やはり加算の（４）（５）をこのまま残すということについては、私どもは反対をしたいと思います。

　それから、１点質問なのですが、これは老健局ではなくて社会援護局のほうになるのかなと思いますが、ビジョンの検討会を受けて、介護エリアでもさまざまな調査をやるということなのですけれども、それはいつ実施されるのかということ。

　それから、13ページにあります職場定着支援助成金は、介護分野の事業所からはどのぐらい申請があって助成しているのかという実態がありましたら、教えていただければと思います。

　離職の状況を見てきますと、マネジメントにかかわる問題が多岐にわたっている状況があって、特に介護事業所のマネジメントを担う人たちに対してどのようなサポートがあるのかということは、結構大きな課題ではないかと思います。

　病院ですと看護管理者がいて、マネジメントのために徹底した研修を日本看護協会などがやっていて、今、研修を修了した認定看護管理者という方々が3,000人になろうとしている状況です。やはりマネジメントがしっかりしていくと離職が減っていくというのはありますので、ぜひこういった国のいろいろな助成制度を使いながら、介護事業所のマネジメントについても、サポートの整備であるとか、研修の徹底をしていただきたいと思っているところです。

　あと、ロボットにつきましては、これは介護保険部会のときにも申し上げたのですけれども、ロボットを導入したからといって人員が減らせるのかというと、決してそうではないということは感じています。

　ロボット導入により軽減される業務の反面、新たに発生する安全管理とか業務フローの管理の負担もありますので、それらのことを検証できるデータを提示していただいた上で、人員基準をどうするのかという検討はあるのかとは思いますけれども、拙速な判断にならないように留意が必要だと思います。

○田中分科会長　では、質問にお答えください。お願いします。

○柴田福祉人材確保対策室長　福祉人材確保対策室長です。

　１点目と２点目について、お答えしたいと思います。

　１点目のこの資料であります医師の働き方のビジョン検討会の報告書を踏まえた調査につきましては、この検討会の委員の１人でありました東大の井元先生を中心に、調査内容についてもんでいるというところでございます。具体的なスケジュールについては、今年度中に実施ということを考えておりますけれども、今、詳細について、それも含めて検討するということでございます。

　２点目の参考資料２の13ページにある助成金の関係につきましては、大変恐縮ですが、職業安定局というところが所管でございますので、後ほど実績等々についてお持ちしたいと思います。

○齋藤（訓）委員　ありがとうございました。

　では、局が違うということなのですね。

　介護の世界も女性が非常に多いですし、それから、どうしてもライフイベントとか、特に少し年齢が高くなってくると親の介護の問題などもあって、そこは実態としてはきちんと把握をしていったほうがいいと思います。

　それから、看護の世界でもよく言われているのは、やはり夜勤負担の問題が非常に大きいのです。夜勤回数が多くなってくると離職率も高くなるというデータはありますので、そのあたりも把握をした上で、どうやって離職を防止するのかということにぜひ注力していただきたいと思います。

○田中分科会長　小原委員、どうぞ。

○小原委員　論点の２つ目の介護ロボットにつきまして、人材確保という観点から意見を述べさせていただきます。

　人材確保が話題に上がらないぐらい、とても重要な課題だと思っているのですが、その中で限られた有限な介護人材をどう活用していくのかというところですね。その中で、人がやるべきところとロボット等でやるべきところ、そこをしっかりと考えていかなければいけないのかなと思います。

　身体的な介護を代替するような大がかりなロボットもあるのですけれども、例えば見守りとか、そういった部分でセンサー等を活用した代替ということもとてもポイントだと思います。声かけだったりだとか、温度が上がったらエアコンのスイッチが入るとか、そういった環境因子にアジャストしていくようなこともポイントになるのかなと思います。そういったことを駆使しながら、人材の効率化とか在宅生活の支援ということを、効果と安全性とをあわせて検証していくということも重要だと考えます。

　以上でございます。

○田中分科会長　及川委員、どうぞ。

○及川委員　ありがとうございます。

　まず、処遇改善加算のことでございますが、あり方については、取得状況を踏まえると、介護報酬の本体に組み込む段階に入ってきているのではないかと考えております。処遇改善加算の今後のあり方については、お示しいただいたように、引き続きの検討ということで異論はございません。

　ただし、処遇改善加算は介護人材確保の一つにすぎないはずでございますので、例えば、介護保険部会で12月に取りまとめられた報告書の中の介護人材確保の項では、介護福祉士とそれ以外の者との業務の役割分担の明確化の促進も有効とされております。この業務の役割分担につきましては、社会・援護局の話かもしれませんが、福祉人材確保という目的を達成するためにも、ともに検討を進めていただきたいと考えます。

　なお、日本介護士会では、介護福祉士有資格者が介護職チームの中核を担い、介護福祉士資格のない介護職とともに質の高い介護サービスを提供する体制を目指すことを施行しております。これを実現することこそが、介護人材の量と質の好循環につながるものと考えております。

　本日、参考資料５－２として全国知事会のほうから出された提言書の中の２枚目の「（３）資質の向上」というところで「介護実践力の指導やマネジメントなど、介護職の中核を担う認定介護福祉士を早期に養成する」というようなことが文言の中に入っております。

　認定介護福祉士のお話ですが、質の高い人材を育成していくために、介護福祉士会として昨年から認定介護福祉士養成研修を進めているところでございます。

　介護実践力の指導、また、チームのマネジメントの中核を担う介護福祉士として考えておりますが、まだこれから実績を積み上げるという段階でございますので、すぐにということではなかなか進めていけませんけれども、ぜひ次の介護給付費を考えるところででも皆様のほうに提案できるようにしていきたいなと考えております。

　また、ロボットの関係でございますが、介護ロボットを活用する際に欠かせないのは、介護サービスを利用する側の立場からの評価でございます。ロボット等を活用することが利用者にとってどのようにメリットがあるのかということも、しっかり打ち出す必要があると考えます。介護負担の軽減を否定するつもりは全くございませんが、ロボットの活用や評価が人材確保対策に偏ることがないようにしていただきたいと考えます。

　以上でございます。

○田中分科会長　亀井委員、どうぞ。

○亀井委員　先刻より知事会あるいは市長会のほうから、決議書なり、意見書なりが出されまして、その説明がなされたところでございますし、また、町村会御代表の河村委員のほうからも、人材確保の窮状についてお述べになったわけでございますが、人材の確保ということは、自治体にとっても、我々保険者にとりましても、これを持続あるものにしていくのに最大のテーマだなと思わせていただいています。

　具体の議論については、私、また秋からの議論について述べさせていただきたいとは思っているのですが、かねてから申し上げている人材確保の中でも、共通資格についてちょっとお聞きしておきたいなと思っているのです。

　今、国におきましては、医療と介護の人材養成計画の中で、平成33年度にスタートすべく、その共通資格を土台としてつくっていこうかという検討がなされてきておるわけでございますが、それはそれでいいと思うのですけれども、私がかねてから申し上げているのは、保育職と介護職の共通資格はもっとスピード感を持ってやっていただけるのではないかなと私は思っているのです。

　保育職につきましても、小規模で０、１、２歳でいいわけです。３、４、５歳になったらちょっと違うかなと思っているのですが、ですので、保育職が介護職の資格を得るには、ある一定期間の研修を受けたら取れる。介護職が保育職の０、１、２歳の小規模に携わられる。これもある一定期間の研修でできる。そういうことがやっていけないのかなと。できることなら、モデル地域というか、特区でもいいですけれども、そういうことがお認めいただけないかなと思っているのです。

　と申しますのも、全国津々浦々いろいろな施設があるわけでして、もう高齢者が少なくなっているところもあります。その逆にどんどんふえているところもあります。ある一定の人材を有効に活用させていただくについて、弾力ある対応が必要になってくるのではないか。

　実は私どもの町でも、サ高住のあきのところで小規模の保育を今年度からやっていただいているところもあるのです。私はできることなら、各高齢者施設の中へ保育ができるような部屋を１つずつでもつくっていけたらなと。丸ごとやっていけないかなということをちょっと考えているのです。

　それはなぜかといいますと、今、各地域で子育て広場というのをやっていただいているのです。15地域あるのですが、15地域ともこれをやっているのですが、このときに高齢者の方も来ていただいて一緒にやるのです。高齢者が物すごく元気になってきます。ですので、こういうことも、予防とかいうことも含めて、そういうサ高住などの部屋を活用してこういうことがやっていけないか。そんなことをやることによって、また潜在的な有資格者も掘り起こせるのではないかなと思っているのです。

　保育の方が一旦職場を離れたら戻りません。これはなぜかといいますと、モンペにやられるわけです。これはかなりダメージがあって、もう戻りたくないということになるのです。ですので、そういう方が介護のほうへかかわっていただくこともできてくると思っているのです。

　これは検討しますと言っていただいたように思うのですが、今、どんなものかなと思っているのです。どうでしょう。

○柴田福祉人材確保対策室長　まず、共通基礎課題については、平成30年度を目途にという政府方針が示されているところですが、先ほどおっしゃっていただいた現行制度をちょっと紹介したいと思うのですけれども、社会福祉士あるいは保育士の養成課程卒業者が介護福祉士を取得する場合には、介護福祉士養成施設の修業年限というのを短縮、具体的には２年から１年という取り扱いには今しておるというところでございます。現状だけ。

○亀井委員　２年を１年にということですか。それはもっと短縮できませんか。保育も３、４、５歳にかかわるということではないわけです。０、１、２歳の小規模については、もっと短縮したものができないのかなと思っているのです。それでは一遍やってみなさいと言われたら、モデルでもいいし、特区でもいいけれども、やってみたいと思っているのです。こういうものは丸ごとやっていかなければいけないのです。

○柴田福祉人材確保対策室長　今、社会福祉士と保育士が介護福祉士になるということを申し上げて、今おっしゃっていたのは、介護福祉士が０、１、２歳をやればいいということだと思うのですけれども、また関係部局が別にありますので、今の御意見はお伝えさせていただくということにさせていただきたいと思います。済みません。

○田中分科会長　重要な問題提起ですので、ほかの局、ほかの審議会でもぜひ議論していただきましょう。

○亀井委員　もう一つ、介護ロボットについてなのですが、これは参考資料２の32ページにあります。私が最も興味を持っているのは排泄支援です。我々は、高校生にもサービスラーニングをやっていただいています。そうしたら、余り抵抗はないのですが、ここへ来たらちょっと引くわけです。この排泄の部分ですが、どのぐらいの熟度があるものかというのをちょっと教えてほしいなと。これはどのぐらいの熟度になっているのですか。この部分に来たら、高校生がちょっと引くのです。

○武井高齢者支援課長　支援課長でございます。

　参考資料２の32ページにございます排泄支援につきましては、経済産業省と厚生労働省で介護ロボットの開発の重点分野というものを定めておりまして、その中でこの排泄支援というものも重点分野の一つとして入れているところでございます。

　また、介護保険制度との関係で言いますと、現在、福祉用具の貸与の対象になっている商品もございますので、そういう意味では実用化が進んできていると認識しております。

○亀井委員　この排泄のロボットというのは、かなり熟度が上がっているということですか。かなり完璧に近いものになってきているということですか。

○武井高齢者支援課長　介護ロボットに関しましては、正直申し上げまして、まだ発展の途上にある分野かと思っております。ですので、排泄支援につきましても、一部の商品につきましては、先ほどお話しいたしました福祉用具の貸与の対象にまでにはなってきているということでございますけれども、介護現場の方のニーズですとか、そういったことをきちんと吸い上げて、開発メーカーの方に伝えていきながら、より使い勝手のよい介護ロボットの開発ということにつなげていきたいと考えております。

○亀井委員　この排泄ロボットというのは、人材確保で物すごくポイントになってきますから、よろしくお願いします。

○田中分科会長　もう一つテーマがあるのですが、ただいまの人材について、どうしても一言言っておきたい方はおられますか。

　瀬戸委員、どうぞ。

○瀬戸委員　まず、論点１に関してですが、これは以前から言っていますけれども、処遇改善加算はせめて直接処遇職員にまで広げることが必要なのではないかなと思います。介護職員がキャリアアップしていく中で、例えば生活相談員ですとか、ケアマネになると、この加算がつかなくなりますので、逆に給与が減ってしまうということもありますので、全体的に考えれば、直接処遇職員にまで広げることが必要なのではないかなと思います。

　また、他産業との比較云々の話が出て、先ほど田部井委員もおっしゃっていましたけれども「一億総活躍プラン」以上にやるというようなことで、ぜひ全産業を念頭に向上させていただければと思います。

　それから、職場定着の話が少し出ていましたけれども、職場定着に関しても少し評価する発想というのが必要なのではないかと思います。現在、保育園では、民間施設給与等改善費が位置づけられており、勤続年数に応じて段階的に高くなっているのですが、それも介護報酬上というか、処遇改善加算でも勤続年数を加味した仕組みを導入することで、勤続年数が長くなるのではないかなと思います。

　それから、処遇改善加算で書類が大変だという話も出ていましたけれども、実は新総合事業になって、今度、市町村ごとにこれに関する書類が出てくることになっていますので、かなりばらばらになる可能性があります。ぜひ国として標準的な様式等を示していただければと思います。

　それから、お願いなのですが、平成29年度の改定で1.14％の改定がありましたけれども、このことを含んで既に1.14％上がっていますというような言い方をしないで、ぜひ今後の議論をしていただきたいなと思います。

　論点の２つ目の介護ロボットについてですが、先ほど齋藤委員もおっしゃっていましたけれども、まだまだ検証段階が多いので、報酬上の評価ですとか、配置基準の緩和については、時期尚早ではないかなと思います。ただ、開発に関して必要なこともありますので、基金等を使った開発ができるように制度をつくっていくことが必要だと思います。

　以上です。

○田中分科会長　よろしければ、区分支給限度基準額の話に移ります。

　資料の説明をお願いします。

○鈴木老人保健課長　それでは、区分支給限度基準額の関係で御説明させていただきます。

　資料３の１ページ目でございます。現状でございますが、御存じのとおり、今、居宅サービスにおきましては、区分支給限度基準額というものを設けているところでございます。

　２つ目の○にございますとおり、ただ、この限度額でございますが、医師等の判断により行われる居宅療養管理指導ですとか、利用期間中に他のサービスを組み合わせて行うことがない居住系サービスもしくは施設サービスについては、限度額は適用されておりません。

　また、政策上の配慮から限度額の対象外となっております加算もさまざまあるということになっていまして、これにつきましては、参考資料３の３ページにあるので、後でごらんいただければと思います。

　これまで区分支給限度基準額につきましては、平成26年度の介護報酬改定におきまして、消費税が５％から８％に引き上げられたということがありましたので、これに伴いまして引き上げが行われているという状況でございます。

　また、平成27年度の介護報酬改定におきましては、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、小規模多機能型居宅介護及び看護小規模多機能型居宅介護につきましては、他の標準的な介護サービスと組み合わせた場合に、この限度額を超えるということがございますので、限度額の対象外となる加算を拡大したということになっております。

　利用者に占める区分支給限度基準額を超えている者の割合につきましては、平成29年４月審査分において2.3％となっております。

　２ページ目の「２．訪問系サービスにおける集合住宅に係る減算と区分支給限度基準額の関係」でございますが、訪問系サービスにつきましては、事業所と同一敷地内または隣接する敷地内の建物等に居住する利用者に対しまして訪問する場合については、報酬を一定程度減算する仕組みが存在しております。

　区分支給限度基準額に係る費用の算定に際してなのですけれども、これは減算後の単位数によって判定されることから、集合住宅に係る減算が適用される者が減算が適用されない者よりも多く介護サービスの利用ができるような状況になっているというところでございます。

　これらを踏まえまして、３ページ目の「論点」に挙げさせていただいておりますが、区分支給限度基準額の現状等を踏まえ、そのあり方や適用対象外となる加算等について、どのように考えるのか。特に訪問系サービスについて、集合住宅に係る減算の適用を受けている者と当該減算を受けていない者との公平性の観点から、当該減算と区分支給限度基準額との関係について、どのように考えるのか。

　以上でございます。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　ただいま説明のありました事項について、御質問、御意見をお願いします。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　３ページの論点について、話をさせていただきます。

　介護保険の持続可能性を確保するためには、適用除外となっている加算や居宅療養管理指導などは維持した上で、要介護度別の区分支給限度基準額の設定による一定の制約は必要であると考えます。

　訪問系サービスにおける同一建物での減算については、平成28年度の診療報酬改定で実施された評価の精緻化との整合性を図るとともに、事業者が減算に伴う減収を回数増で補うことができないように、給付管理の際には減算前の単位数で計算するようにさせることが必要であると考えます。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　本多委員、どうぞ。

○本多委員　参考資料３の３ページにある、区分支給限度基準額については、政策上の配慮もあり、多くの加算を除外する対応が図られています。個別の配慮を否定するつもりはありませんが、制度の持続性の観点から、サービスの実態を踏まえて必要な適正化を図っていくべきであり、制度のあり方についても、除外という形ではなく、別の方法を改めて検討する必要があるのではないかと思います。

　今日示された参考資料等では実態など不明な点が多いので、、今後もう少し実態が示されているようなデータの提供をお願いします。

　また、現行の支給限度基準額において、集合住宅における減算の適用を受けている人が減算を受けていない人より多くの介護サービスが利用できる状況になっているという矛盾については、公平性の観点からも解消するための措置を講ずるべきだと思います。

○田中分科会長　田部井委員、お願いします。

○田部井委員　論点の中に区分支給限度基準額のあり方というのもありますので「認知症の人と家族の会」では、従来から要介護４、５の在宅で暮らす人について、限度額をオーバーした分につきましては、できれば同じ１割負担ないし２割負担で利用できるようにしてほしいという要望をしております。

　参考資料３の４ページを見ましても、実際の利用は平均しますと要介護４、５でも61％～65％ということで、全体としては節度のある利用がなされているのではないかと考えられます。何らかの条件が必要だと思いますけれども、今すぐではなくても、ぜひそれを検討していただくようにお願いをしたいと思います。

　この問題だけ見れば、これによって負担もふえるのかもしれませんけれども、例えば、限度額をオーバーしても、１割で利用することによって、まだそれだったら経済的に家で頑張れるというようなことが当然考えられると思います。

　そうしますと、施設に入るということが先送りといいますか、そこを選択しなくても済むという意味でも、全体としての支出の軽減ということも考えられると思いますので、単にまた支出がふえるということだけではない視点で考えていただけるとありがたいなと考えておりますので、今後の課題としてもぜひよろしく御検討をお願いしたいと思います。

　それから、集合住宅における減算を受けている者と受けていない者との公平性という観点なのですけれども、こういう論点が出るということは、明らかにそういう事実が起こっていて、問題があるのだということが把握されていると考えてよろしいのでしょうか。それを教えていただければと思います。

○田中分科会長　最後の点、質問にお答えください。

○鈴木老人保健課長　御質問で公平性の観点が阻害されたような事例があるのかということでございますが、全体的にどれだけあるのかという割合については、今、手元にありませんが、確かにこういったことで、実際には算定条件まで算定されているケースが数多くあるということは把握しているところでございます。

○田中分科会長　折茂参考人。

○折茂参考人　資料３の３ページ「区分支給限度基準額の論点」については鈴木委員と同じで、やはり不公平感が出るのはよろしくないと思いますので、減算前の単位数を適用して、不公平感の是正というのはあるべきだと思います。

　それから、この区分支給限度基準額のあり方で一つだけお願いがございます。参考資料３の３ページに適用されないサービス等が書いてあります。在宅医療の継続という点で、今後、緊急ショートステイというのが医療と介護の連携の中ではとても重要になってくると考えております。例えば、突然、ケアプランに入っていないものを、いろいろなアクシデントで緊急ショートを受けたいといったときに、区分支給限度基準額を超えてしまう事例が出てきております。

　緊急ショートステイというのは、今度の同時改定のときにもとても重要なファクターだと思いますので、緊急ショートについては区分支給限度基準額の適用除外ということにしたほうが良いと思います。これは提案させていただきたいと思います。

○田中分科会長　小林委員、どうぞ。

○小林委員　まず、論点にある集合住宅での訪問系サービスの減算を受けている方とそれ以外の方との公平性の問題についてはもう既に各委員から御意見がありましたように、ぜひこの機会に見直しを図るべきだと思います。

　例えば、集合住宅で訪問系サービスの減算を受けている方については、区分支給限度基準額の算定上は、当該減算前の報酬で計算するなどの方法が考えられるのではないかと思います。

　また、区分支給限度基準額のあり方については、今回の資料では参考資料の４ページにありますとおり、要介護度別に区分支給限度基準額に占める平均的な費用が示されておりますが、以前、資料として示されていたと思いますが、今回は実際にどの程度の費用をどの程度の利用者が該当しているのかという分布は示されておりません。

　事務局へのお願いですが、次回以降、そうした資料をお示しいただき、現状の区分支給限度基準額が適切な水準となっているかどうかについても検証すべきであると思います。

　以上です。

○田中分科会長

　瀬戸委員、どうぞ。

○瀬戸委員　同一建物減算と区分支給限度基準額の関係ですけれども、ほかの委員がおっしゃられているとおり、不公平是正の観点から、やはり減算前の単位で計算するということが必要なのではないかと思います。

　以上です。

○田中分科会長　井上委員、それから、及川委員。

○井上委員　集合住宅の減算につきましては、皆様と同じです。公平性の観点から、減算前の単位数を用いるべきだと思います。

　支給限度額のあり方についてですが、これは今すぐということではないのですけれども、限度額自体は、当然、この制度に必要な基準だと思いますが、問題は、その中でどれだけ無駄がない形で運用されているかということを不断に検証していかなければならないと思いますので、そのあたりの検証も引き続きお願いしたいと思います。

　以上です。

○及川委員　ありがとうございます。

　ほかの委員と同じように、私どもも、この論点の当該減算と区分支給限度基準額との関係でございますが、健全な制度運営の視点から考えれば、減算の対象となるサービスを利用した場合の区分支給限度基準額も下げるなどの対応を検討する必要があると考えます。

　以上でございます。

○田中分科会長　小原委員。

○小原委員　私もほかの委員と同じ考えなのですけれども、ただ、集合住宅に入居する要介護者等につきましては、そもそも相当量の介護サービス等の利用が必要なケースもありますので、利用者さんの立場になれば、必要以上に限度額が引き下げられることによる問題も生じかねないと思いますので、個別の配慮だとか、軽度者、重度者に分けて考える等の配慮は必要かと思います。

　以上でございます。

○田中分科会長　区分支給限度基準額については、以上でよろしゅうございますか。

　本多委員、どうぞ。

○本多委員　論点ではないのですが、1点要望がございます。前回も申し上げました、集合住宅のあり方について、今はそれぞれのサービスごとに議論されておりますが、参考資料３の７ページにも出ているように、集合住宅に関するさまざまなサービスの中に問題があるということで、集合住宅としての議論として１回整理していただければと思います。

○田中分科会長　幾つか御要望がありました。ほかによろしければ。

　どうぞ、鈴木委員。

○鈴木委員　診療報酬と介護報酬は通常は改定時期がずれるので、必ずしも一致しないのですが、今回は同時改定ですから、整合性をとることは可能だとは思います。基本的な考え方として、医療と介護を合わせていこうという方向なのか、医療と介護は役割が違うから、必ずしもそうではないということなのか、特に集合住宅での減算というところの考え方が同じなのか、違うのか、そこを教えていただけますか。

○田中分科会長　保健局とのすり合わせはどうかという御質問でした。

○鈴木老人保健課長　これまでは保健のほうを先に行って介護のほうがついていくとか、逆に介護のほうをやって診療報酬のほうがついてくるというようなパターンでございましたが、今回は同時改定ということもありますので、なるべくそこは事務局の中できちんと連携をとりまして、同じような形での考え方でやりたいと思っています。

　ただ、やはりサービスがちょっと違うというところもございますので、そこはバリエーションが少しできるかもしれませんけれども、事務局としては、基本的にはなるべく医療課と一緒に考えながら、すり合わせをしながらやっていきたいというのが基本的な考え方だと思っております。

○田中分科会長　皆さん、そう考えていると思いますので、よろしくお願いします。

　次に、議題２がありまして「事業者団体ヒアリングの実施について」です。

　資料の説明をお願いします。

○鈴木老人保健課長　老人保健課長でございます。

　それでは、資料４をあけていただければと思います。「事業者団体ヒアリングの実施について（案）」と書いておりますが、本日で介護報酬関係の第１ラウンドの議論が終わりましたので、次回、９月６日、９月13日の２回にわたりまして関係団体のヒアリングを実施したいと考えているところでございます。

　当日は各団体より意見を表明していただいた後、質疑応答を行うということを考えておりまして、今ここに挙げてあります関係団体については、内諾をいただいているところでございますので、もしこれについて御了承いただければ、正式な開催の通知等、手続に入りたいと考えているところでございます。

　以上です。

○田中分科会長　ただいまの説明に対して何か御質問、御意見はございますか。

　では、この案で了承することでよろしいですか。

（「異議なし」と声あり）

○田中分科会長　この書いてある順番にするわけではないのですね。これは「あいうえお順」に並んでいるだけですね。

○鈴木老人保健課長　２日間ありますので、なるべく同じようなテーマで２日間できるような、そのときに関係団体の方々に来ていただいて意見表明をしていただくようなスケジュールで、今、調整をかけたいと思っております。

○田中分科会長　では、本日の分科会でこの内容で了承しましたので、準備をお願いいたします。

　本日の議論はここまでとなりますが、次回以降の予定について説明をお願いします。

○鈴木老人保健課長　本日はどうもありがとうございました。

　先ほど資料４で提示させていただきましたが、次回９月６日と、次々回９月13日に事業者団体ヒアリングを開催させていただく予定にしております。

　それでは、本日はこれにて閉会させていただきます。お忙しい中、どうもありがとうございました。

○田中分科会長　ありがとうございました。