2017年8月4日　平成29年度第３回DPC評価分科会・議事録

○山本分科会長

　それでは、お忙しいところお集まりいただきましてありがとうございます。ただいまより「平成29年度第３回診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催いたします。

　本日の委員の出席状況でございますが、川上委員が御欠席と伺っております。現時点で定足数以上の委員に御出席いただいておりますので、会議が成立することを御報告申し上げます。

　次に、厚生労働省の人事異動について、事務局から御紹介をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　それでは、８月１日付で異動がございましたので事務局を御紹介させていただきます。

　古元重和医療課企画官でございます。

○古元企画官

　古元です。どうぞよろしくお願いいたします。

○山本分科会長

　どうぞよろしくお願いいたします。

　続きまして、事務局から資料の確認をお願いいたします。

○事務局

　本日はペーパーレス開催でございますので、机上のタブレットとタブレット操作説明書がございますので、そちらをごらんください。また、タブレットの上のほうにタブがございまして、これが各資料番号になっておりますので、そちらを御確認いただければと思います。また、「審議会等のペーパーレス開催に係るアンケート」というのも机上にお配りさせていただいております。会議終了後に回収をさせていただきますので、御記入をお願いできればと思います。

　資料の確認をいたしますが、タブレットの上のタブを見ていただきたいのですが、左側から、席次表、議事次第、委員一覧、資料番号Ｄ－１、Ｄ－２－１、Ｄ－２－２、Ｄ－２参考１、Ｄ－２参考２、Ｄ－２参考３、Ｄ－３、Ｄ－３参考、Ｄ－４となっております。何か不具合等ございましたら、事務局までお申しつけください。また、会議中、タブレットの不具合等がございましたら、近くの係までお申しつけください。

　また、説明資料はあちらのスクリーンのほうに映ると思っておりますので、よろしくお願いいたします。

　以上でございます。

○山本分科会長

　ペーパーレスがかえって議事進行をおくらせないことをお祈りしております。円滑な進行に御協力をお願いいたします。

　それでは、議事に入ります。最初は「DPC/PDPSの対象病院と準備病院の募集について（案）」ということです。事務局からお願いいたします。

○事務局

　それでは、資料Ｄ－1をごらんいただければと思います。こちらは毎回２年ごとに行っております対象病院と準備病院の新規募集に関してのものでございます。こちらの方針について、本日、御承認をいただければと思っております。

　まず１．が準備病院の募集でございます。こちらの準備病院の募集は、診療報酬改定に合わせまして２年ごとに行うこととなっておりまして、ことしは平成29年９月１日から９月29日までを募集期間として実施してはどうかと思っております。

　２．がDPC対象病院への移行ということで、こちらは準備病院からDPC病院になるという方向のものでございます。

　（１）は、対象病院の募集（参加申請）ということで、こちらも同じく29年９月１日から９月29日までの間に参加申請をしていただくというふうにしてはどうかと考えております。

　（２）は、（１）で手を挙げていただいた準備病院が実際にDPC対象病院になる時期でございますが、そちらも例年どおり診療報酬改定の４月１日となっておりますので、手挙げいただいた病院につきましては、平成30年４月１日からDPC対象病院になっていただくと考えております。

　（３）は、そのDPC病院への移行の可否の判定でございますが、本来であればDPC対象病院になっている時点でどうなのかというところかと思いますが、事務手続もございまして、係数の計算の関係もございますので、DPC準備病院がDPC対象病院になる届け出を出していただいた時点で参加基準を満たしている病院を、まずはDPC対象病院として処理させていただきたいと思っております。

　以上でございます。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　この件について、何か御質問、御意見ございますでしょうか。よろしいでしょうか。

　ありがとうございます。

　それでは、続きまして「機能評価係数IIについて」でございます。説明をお願いいたします。

○事務局

　それでは、Ｄ－２－１の資料をごらんください。機能評価係数IIのうちの地域医療係数の体制評価指数についてです。

　背景としては、地域医療係数については、中間報告でも医療計画の見直しに沿って見直すということでございました。具体的には、「１．背景」の１つ目の○にありますように、この地域医療係数については、５疾病５事業等に係る診療体制を評価する体制評価指数と、地域で発生する患者に対する各病院の患者のシェアを評価する定量評価指数の２つの指数がございます。

　「２．具体的な対応（案）」をごらんいただきたいのですけれども、主な議論の対象としては体制評価指数の部分でございまして、今、12項目がございます。

　このそれぞれにつきましては、（２）課題にありますように、例えばEMISについては、実績を問わず、参加の有無で評価されており、ほぼ全ての医療機関が評価されている。

　２つ目のポツで、患者数などの診療実績に係る評価と医療機関の体制による評価が混在しているといった御指摘があります。

　２つ目の○として、第７次医療計画においては、医療体制に関する指標として別表、これはＤ－２参考２につけさせていただいておりますが、そういったものの例が示されているということもございます。

　（３）の対応方針（案）としては、この５疾病５事業等における急性期入院医療への評価であることも踏まえながら、医療計画の見直しの方向性に沿って、地域における医療確保の取り組み状況が反映されるよう評価項目の再整理を行ってはどうかと考えておりまして、きょう、少し具体的な御意見を賜って、また整理させていただければと思っております。

　続きまして、Ｄ－２－２をごらんください。保険診療係数についてということです。これは前回のこの分科会でも少し御議論いただいたのですが、前回の御指摘は、Ｄ－２－２の「１．前回の指摘事項」に主なものをまとめておりまして、（１）適切なDPCデータの作成のところは、統計的な手法ですとかコーディングの正確性といったような御意見がございました。

　（２）病院情報の公表としては、DPCデータから作成できる医療の質のことについて、厚労科学研究班で作成された指標を参考にするですとか、２つ目の○の診断群分類別患者数や診療科別主要手術別患者数について、上位３つか５つかといった御意見や御議論がありました。

　（３）Ｉ・II群の医療機関の体制については、指導医療官の派遣の部分はその効果を比較してはどうか。あるいは精神科の診療については、実質的な評価となるようなほかの項目、具体的には地域医療係数ですが、それとの整理についての御意見がありましたので、少し事務局で資料を御準備しております。

　Ｄ－２－２、そのまま２．のほうを見ていただきたいのですが、（１）適切なDPCデータの作成の部分については、マル１、評価の考え方、（ア）部位不明・詳細不明コードの率、現行では20％以上が基準値になっております。（ア）の２つ目の黒ポツを見ていただきたいのですけれども、現在、部位不明・詳細不明コードの使用割合は20％以上が基準値ですが、11病院が減点となっていて、平均のプラス2SD値を見ると12.57％となっているので、この2SDを超える病院を確認したところ、54病院ありました。

　（イ）未コード化傷病名については、実際に傷病名マスターに収載されていない傷病名の出ている割合を見ますと約0.17％ありまして、これは実際にどういう患者さんを見ているかという患者構成によって適正値は異なると考えられますということです。

　次の２ページ目に行っていただいて、この未コード化傷病名が実際にどうなっているかを確認させていただいたのですが、20％以上の基準値で見ると、１病院が減点、仮にこの0.17％という全体の未コード化傷病名の割合を見ると1,047病院が減点になりますし、例えば2SDというところを見ますと5.7％なので、これだと59病院で、あるいは分布の形が正規分布ではなくて片方に寄っていますので、例えば84パーセンタイル値というのは２％ぐらいになるのですけれども、そこで見ると275病院が減点という状況でございました。

　次に（ウ）コーディング不一致について分析したところ、（ウ）の１つ目のポツの３行目ですが、最大値が11.50％で、中央値は0.19％、コーディング不一致のうち、ある医療機関で、その不一致例の全てがアップコーディングであったというところは173病院存在しましたという結果でした。

　ただ、注意が必要なのは、２つ目の黒ポツですが、このデータは機械的に選択したものとの比較ということなので、実際に各医療機関でコーディングされるときは、実際の診療内容とか経過などの実績や実態を踏まえてコーディングされているので、必ずしもこれを評価項目とすることについて適切ではない可能性もございますという留意点が必要です。

　以上を踏まえまして、マル２の対応方針（案）としては、まず、部位不明・詳細不明コードの使用割合は、プラス2SD値を考慮して10％以上としてはどうか。

　２つ目の○、未コード化傷病名の割合については、全レコードのところで見ると0.17％ですので、例えば84パーセンタイル値での２％以上としてはどうか。

　３つ目の○、コーディング不一致については、報酬評価としては課題もあるので、これは活用しないこととしてはどうかという案でございますので、こちらに御意見いただければと思います。

　続いて、（２）病院情報の公表ですが、前回も御議論いただいております。

　マル２、対応方針（案）をごらんいただきたいのですが、平成30年度の機能評価計数IIの設定に用いる評価は、ことしの10月に公表していただく必要があるのですが、前回の指摘を踏まえて、ことしの10月公表分については、次のページの黒ポツ３つを見ていただきたいのですが、まず現在の７項目を公表していただくということにする。

　２つ目のポツで、ただし、マイナーチェンジとして、前回御議論いただいた２）診断群分類別患者数等、６）診療科別主要手術別患者数等のところは、上位３項目を必須として５項目まで記載可能という形に変更してはどうか。

　３つ目のポツとして、４）成人市中肺炎の重症度別患者数、A-DROPというものですが、これは臨床で用いられているような分類に沿ってマイナーチェンジをしてはどうかという点でございます。

　次の○を見ていただきたいのですが、さらにその先に向かってということでは、評価項目として新たに追加する項目について、共通指標セットというものを参考資料におつけしていますけれども、それを参考にしながら、平成31年度の機能評価係数IIの評価に向けて検討してはどうかということでございます。

　続きまして、（３）Ｉ・II群の医療機関の体制についてのマル１、評価の考え方の１つ目の○で、指導医療官の派遣実績についてというところを見てみたのですが、派遣実績のある医療機関のほうが、コーディング不一致が少ない傾向は見られず、効果が認められるとは言えないのではないかという結果でございました。

　２つ目の○、精神科の診療についてということですが、地域医療係数のほうの精神科診療の評価と保険診療を比較すると、保険診療で評価されている医療機関は地域医療でも評価されているので、割と評価自体は重なるところもあるし、また逆の方向も見られたということでしたので、 マル２ の対応方針（案）としては、まず指導医療官の派遣の部分については、実績も少ないし、効果も十分に認められないので、これは廃止することとしてはどうか。

　２つ目の○の精神科診療に関する評価は、保険診療係数ではなく、地域医療係数において評価をすることとし、地域医療係数は、先ほどのＤ－２－１で議論していただくのですけれども、その中での評価について、引き続き御議論いただいてはどうかということでございます。

　Ｄ－２参考１は、この地域医療係数のもので、５ページ目からが体制評価指数の具体的な内容になっております。７ページ以降がそれぞれの項目の実績ということになっておりますので、参考に見ていただければと思います。

　Ｄ－２参考２ですけれども、これは第７次医療計画の中で指標例として示されているものの一覧となっておりますので、御参考まで。

　Ｄ－２参考３をごらんいただくと、これが共通指標セットという研究班のほうでおまとめいただいた指標の中身ということで、欄としては一番右側に公表の「有/無」とありまして、公表していないけれども、各医療機関でこの指標を踏まえてデータをとっているかどうかということも分けて一覧に整理していただいておりますので、御参考までにごらんください。

　資料の説明は以上です。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　幾つかの項目に分かれますので、皆さん、あっち行ったりこっち行ったり大変とは思いますが、まず、Ｄ－２－１の「地域医療係数（体制評価指数）について」の御意見をいただきたいと思います。

　今、事務局からは、評価項目の再整理を行ってはどうかということで、皆さんの御意見をいただきたいということでありますが、何か御意見ございますでしょうか。

　どうぞ。

○美原委員

　今、ここのところに12項目出ているわけですが、その中の３つに関して再検討していただけないかと思います。

　１つは、災害時における医療に関してです。これは現在、DMATあるいは災害拠点病院において評価されているわけですが、さきの熊本地震等々においても、AMAT、JMAT、かなりしっかりとした活動をされていて、恐らくDMATとJMAT、AMATのやっている仕事はちょっと違うのではないかと思うのです。そういう意味で、災害時の実績を踏まえれば、DMAT、災害拠点病院同様、AMATだとかJMATも一応評価してもいいのではないかと思います。それが第１点です。

　第２点は、24時間のtPA体制の問題です。これは加算をとっているということが算定要件なわけですが、かなりこれは地域差があるように思います。私は病院機能評価でサーベイを回っているのですが、tPAがしっかりできていても、その地域に薬剤師がいないから当直体制がとれない。実際にはtPAをしっかりやっていて、ドリップ・アンド・シップもしっかりやっているにもかかわらずとれないというのは、やはり地域差を考えた場合、薬剤師の24時間配置とか、そのような体制がとれないところも地域によってはあるということも考慮したらいいのではないかと思いました。

　第３点は、12番の高度・先進的な医療の提供に関してです。これは治験の問題なのですが、ここには10例以上の医師主導治験の実施と書いてあって、この10例というのは10件の治験ということを意味しているように理解しています。そうすると、10種類の治験をやっているところは評価されるわけですが、例えばこれは大きな大学病院だとかは10種類やっているかもしれませんが、実際にそこに患者さんがどのくらい登録されているかということです。

　例えば、脳卒中の患者さんでDOACを服用している患者さんの再発率を医師主導型治験で見ているわけですが、大病院が必ずしもたくさんの患者さんを入れていないで、実際に登録しているのはもっと小さな病院だったりするわけです。治験を進めるという意味からも、たくさんの患者さん、我が国で治験が進まないのは患者さんがなかなか集まらないということで、その患者さんを集めるということが非常に大変なことなわけです。ですから、ここで評価をするのは、幾つの治験を扱っているかではなくて、何人の治験患者さんを集めているかという評価のほうが、より適切であるように思います。

　この３点に関しまして、御検討いただければと思います。

　以上です。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　今、３つの点について御意見いただきましたが、事務局から何かございますか。よろしいですか。

　ほかにいかがでしょうか。

　どうぞ。

○井原委員

私からは、もう少し全体的な話なのですけれども、恐らくこの12項目を何らかの形で整理あるいは統廃合、さらに、美原委員御指摘のように内容の検討をなさると思いますが、１つ、この中身の検討と同時に、今、これはポイント制になっています。もし中身を変更したりいろいろするとしたら、このポイント制自体が、ちょっと先のこととかぶってしまうのですが、精神のことなどを仮に地域医療係数に移した場合に、ほかの項目を満たしていれば、これはとってもとらなくても結局同じということが現状では起こり得ます。ですから、同時にポイントの数も含めて、ポイント制をどうするかということも次回、検討のときには、ぜひ提案していただければと思います。

　以上です。

○山本分科会長

　オーバーラップもあるのではないかということですね。

　ほかにいかがでしょうか。

　どうぞ。

○金田委員

　同じくちょっと大きい視点なのですけれども、この資料の中で前から議論にもなっていますが、地域医療計画の見直しの方向性に沿って見直すこと、これは非常に重要だと思います。すなわち病院が何をしたいという視点から、時代や地域がどういう医療を期待して必要なのかという地域視点への転換を求められているということではないかと思います。

　今、人口減少の最前線地域では、既にその視点をなくしては生きていけない状況が訪れております。賛成いたします。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。今のうちにいろいろ御意見を出しておいていただいたほうがよろしいかと思いますが，ございませんか。

　それでは、この点はまた後ほど御議論をいただきたいと思います。

　続いて、Ｄ－２－２「保険診療係数について」に参りたいと思います。ここでも幾つか項目がございますので、まず、適切なDPCデータの作成というところについて、御意見をいただきたいと思います。

　Ｄ－２－２の２ページ目の真ん中辺にマル２として事務局からの提案がございますが、この点についての御意見をいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。マル１の部位不明・詳細不明コードのほうは2SDで切るけれども、もう一つのほうの未コード化傷病名については正規分布をそもそもしていないのでということで、84パーセンタイルで切ってはどうかということでございますが、いかがでしょうか。

　どうぞ。

○井原委員

　　基本的には事務局の案に私は賛成です。

　最初の○はドット９コードのことなのですけれども、このことと真ん中の○の未コード化傷病名というのは、私は少し種類が違うと思っています。ドット９コードというのは患者さんの状態によってはつけざるを得ないということがある程度理解できるのですけれども、未コード化のほうは、もし病名マスターにないならば、早急につくって入れなければいけない話で、未コード化で請求されてしまいますと結局、NDBにも反映されない、病名としては消えてしまう形になってしまう。もちろん接頭語や接尾語や多少御面倒な点はあるかもしれませんが、こちらはある程度事務的に努力していただければかなり解決できることなので、未コード化のほうがドット９よりいささか厳しい基準にするのは、私はやむを得ないのではないかと思います。

　最後にもう一つ、コーディングについて、私は前回も伏見委員の御意見に賛成しましたし、DPC制度というのはコーディングが本当に基本中の基本で、これがしっかりしていなければだめというのは確信といいますか、信念として持っていますので、これはぜひとも目標としてはやらなければいけないと思いますが、確かに現在は主治医、病院側にコーディングの決定権がございますし、それから本当に医療内容を見ていると、フィフティー・フィフティーと言ったらいいか、医療資源を投入した病名がどちらでも仕方ないなという事例が少なからずあることもまたわかります。

　それから、コーディングテキストのさらなる充実もまた必要なのかもしれません。こういうところの課題をもう少し解決した上でないと、現段階ですぐに評価するのは、少しトーンダウンしてしまいますが、難しいのかなという印象を持っています。

　以上です。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　美原委員、どうぞ。

○美原委員

　未コード化の問題なのですが、未コード化になっている疾患というのが診療科によって結構違うのではないかと思うのです。例えば我々のところだと、一過性の虚血発作はコード化されていなかったかもしれない。なっていましたっけ。幾つか診療科によって偏ってしまっているものがあると、一律に全部が２％とするとアンフェアになってしまうかもしれないので、未コード化がどんなものなのか、一応チェックしたほうがいいのではないかと思いました。

○山本分科会長

　今、未コード化の問題についてお二人の委員から指摘がございましたが、事務局からございますでしょうか。

○事務局

　事務局でございます。

　未コード化傷病名につきましては、Ｄ－２－２の資料にございますように、全DPCレセプトのレコードにおける傷病名マスターに記載されている傷病名の割合は0.17％で、美原委員から御指摘いただいた診療科ごとの差についてある程度見ないといけないということで、84パーセンタイル値も考慮しつつ、10倍以上の個体差を考慮した上で今回ご提示させていただいております。

○山本分科会長

　かなりの余裕を見て設定しているということですが、そこはよろしいでしょうか。

　あと、未コード化の傷病名が多いというか、その辺をまだこれから詰めていかなければいけないという井原委員の御指摘についてはいかがでしょうか。

○事務局

　御指摘いただいた未コード化、Ｄ－２参考１で言うと20ページ目にありますように、3,999レコードが例えばどんな疾患領域かというのは、資料が準備できれば確認させていただきたいと思います。

○山本分科会長

　よろしいでしょうか、井原委員。どうぞ。

○井原委員

　美原委員の御指摘はごもっともなのですが、もしそういうものがあるならば、私たちの努力不足もあるのですが、ぜひ申し出ていただいて、そして、病名マスターのほうでそれを作成して、コード化していかなければいけないと思いますので、ぜひそういう御協力もお願いしたいと思います。

○山本分科会長

　伏見委員、どうぞ。

○伏見委員

　未コード化傷病名の問題ですけれども、私もある程度厳しくするということには賛成です。ただ、今回の案ですと、ICD10のほうは2SDで切って、未コード化傷病名のほうは84パーセンタイルとかなり厳しくなって、対象となる想定される病院が275病院とかなり多いのです。特に未コード化傷病名というのは、井原委員御指摘のように、まだ十分整備されていない面もありますし、特に大学病院等、特殊な疾患が多い病院ではどうしても多くなってしまう傾向があって、これでいくと多分、全病院の１割強近く、かなりの割合が減点になるというのは少し厳し過ぎるのではないかと思う。ICD10コードと未コード化傷病名、これだけ差をつける必要性がよくわからないのです。

○山本分科会長

　事務局、いかがでしょうか。

○事務局

　ありがとうございます。

　伏見委員から御指摘いただいた点でございますけれども、部位不明・詳細不明コードについては、井原委員からも御指摘いただいたように、ある程度患者の状態であるとか、資料提示しておりますとおり死亡症例等で詳細な検査ができない、そういうものが一定程度ある。一方で未コード化傷病名は、今回の数字をお示しさせていただいているように、本来は全体に占める割合は0.17、それを明確な数字として出させていただいておりますので、平均プラス2SDではなく、もうちょっと厳しい数字として設定させていただいております。

○山本分科会長

　ということで、よろしいですか。

　どうぞ。

○伏見委員

0.17％というのは病名の数の中での割合ですね。患者数としての割合ではないと思いますし、特に病院ごとの特殊な疾患の分布は全然違うと思いますので、一律にいきなり275病院が減点になることについては、ちょっと厳し過ぎるのではないかと思うので、できれば段階的に、今回は例えば95パーセンタイルぐらいにして、様子を見ながら少しずつ厳しくしていくということでもいいのではないかと思うのです。

○山本分科会長

　事務局、どうぞ。

○事務局

　先ほど御指摘いただきましたので、未コード化のレコードがどんな分野なのかというのを確認しつつ、今の御提案についてもう少し御議論いただきたいのですけれども、例えば５％のところと２％のところと、0.5とか、１とか、ちょっと段階を設けるとか、御意見いただきたいのです。

○山本分科会長

　どうぞ。

○池田委員

　事務局の資料にもありますように、病院の患者構成等により適切値は異なるという認識があるのであれば、どう異なるのかということを見てからでないと一律に数字は決められないと思います。あと、現状本当にばらつきがあるのであれば、そこが例えば半分になればオーケーで、そういう努力をしたところをプラスにするとか、あるいはMDCごとにどうだとか、現実のばらつきの要因を見ないと適正な値を一律には決められないのではないかと思うので、御面倒ですが、また資料を御提示いただけるとありがたいと思います。

○山本分科会長

　今、ほとんどまとめていただいたような感じでございますが、ほかに何かこの未コード化傷病名について御意見ございますでしょうか。

　では、今の御意見、皆さん大体そういう御意見だと認識しておりますので、もう少しデータを出していただきたいということでよろしいでしょうか。

　それでは、続いて、病院情報の公表について御議論いただきたいと思います。２ページ目の最後に対応方針（案）が出ておりますが、この点についていかがでございましょうか。

　渡辺委員、どうぞ。

○渡辺委員

30年の改定はこの対応でよいと思いますが、その下に新たに追加する評価項目との表記があり、これを新たに追加するということは、すでに決まっているのでしょうか。それとも、今の指標の７項目も含めて、数も含めて見直すということなのでしょうか。

○山本分科会長

　お願いいたします。

○事務局

　そこは決まっておりませんので、７項目をどうするかということも含めて、新たな評価項目を検討するに当たってはという趣旨です。

○山本分科会長

　これは今、御意見をいただきますか。それとも、またこれは後日でよろしいですか。

○事務局

　共通指標セットを参考資料として御提示していますので、もしお気づきの点があれば、例えば公表しないものと公表ありになっているものがあるので、まずは公表ありのものから見てはどうかですとか、この指標セットの項目があるので、例えばこういう視点でまず議論してはどうかといったようなことがあればいただければと思いますが、きょう何かここでということを決めるわけではないので、また次回でも結構です。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　何か今お気づきの点があれば御指摘いただきたいと思いますが、いかがでしょうか。

　川瀬委員、どうぞ。

○川瀬委員

　今回の病院情報の公開のマル１のところに評価の考え方というのが書いてありますが、基本的にはやはり病院情報の公開というのは、いわゆる一般市民への情報公開の促進という目的もあると考えてよろしいのですか。というのは、たしか前回の28年９月ぐらいのときの目的のところにはこの項目がなくなっていたと思っていますので、やはり病院情報はこういう目的もあるよという認識でよろしいのでしょうか。

○山本分科会長

　今回はこのように書かれておりますが、事務局から何かコメントありますでしょうか。

○事務局

　そのとおりで、一般の方に見ていただくということがもちろん入ってございます。

○川瀬委員

　わかりました。

○山本分科会長

　目的を再認識したということでございます。

　金田委員、どうぞ。

○金田委員

　金田です。

　ただいまの川瀬委員の御発言とも関係するのですけれども、次期改定に向けての事務局案については同意いたします。ただ、今後に向けての検討事項として、前もお話ししましたけれども、病院規模が直接影響する指標だけではなくて、御提案のあったような医療の質とともに、その病院が地域で果たしている大切な役割がどのようなものなのかということを地域住民がわかるような指標の検討も期待したいと思います。

　以上です。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。

　これは事務局に伺いたいのですが、この中に予防的抗菌薬という部分がございますが、これは抗菌薬の使用を抑制する方向性での評価ということでよろしいのでしょうか。勉強不足で済みません。

○事務局

　何番目でしょうか。

○山本分科会長

15番です。

○事務局

　事務局でございます。

　予防的抗菌薬は、これを見ていただければと思うのですけれども、術中に用いる予防的な感染防止のための抗菌薬使用ということですので、むしろ使っていることを評価というか、測定する項目でございます。

○山本分科会長

　伏見委員、どうぞ。

○伏見委員

　ガイドラインというのは、現在では短期間の投与をガイドラインに定めていますので、基本的には過剰使用を抑制するということにはなっています。ただ、もう一つ別の観点から、手術を開始する前に抗菌薬を投与するという指標もありますので、ある意味、両方の視点で見たものと言っていいと思います。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　ほかに何か御意見ございますでしょうか。

　それでは、今後の見直しについては、また皆さんの御意見を後ほどいただくということで進めてまいりたいと思います。

　次に（３）Ｉ・II群の医療機関の体制というところでございますが、事務局の提案としては、指導医療官についての派遣実績の有無は廃止するということでございます。それから、精神科診療に対する評価は地域医療係数において評価することとして、評価内容については引き続き検討するという事務局提案でございますが、何か御意見ございますでしょうか。

　井原委員、どうぞ。

○井原委員

　指導医療官の件ですけれども、DPCでの評価になじまないということには十分納得しております。ただ、日々、指導医療官の先生方の御苦労を間近で見ている者としては、やはりこういう問題が現実にはあるのだということを今回皆さんに知っていただいたことでも十分意味があると思いますし、これはお願いですけれども、どこかの機会でやはり、こういう現場では大変な、人がいなければできないこともありますので、こういったことをお考えいただいたり、配慮いただける場が別のところであればいいなと希望しています。今回はこれで結構だと思います。

○山本分科会長

　ほかにかがでしょうか。精神科診療についても地域医療係数において評価することとしてございますが、何か御意見ありますでしょうか。

　川瀬委員、よろしいでしょうか。

○川瀬委員

　先ほど言ったとおり、ポイント制になるわけですね。ポイント制だと、それをほかのところでとっていれば、精神科は持たなくてもいいということにならないのかなというのはやはりちょっと心配いたします。

○山本分科会長

　私もそのような危惧は持ちますが、事務局、いかがでしょうか。どうぞ。

○事務局

　この地域医療係数、現行のものにするということではなくて、地域医療係数のポイント制の評価自体もまだ見直すということで今、議論の遡上にございますので、今回、精神科についてはここで評価をするが、ポイントのとり方はということでまた御議論いただければと思いますので、もし今この場で御意見があれば、その点もいただければと思います。

○山本分科会長

　川瀬委員、いかがでしょうか。

○川瀬委員

　ポイント制のところでイメージがちょっとつかないので、例えば精神科はかなり違うポイントというか、例えばＩ群、II群でとれている９項目でしたか。９ポイントが満点というところが何か別の形に考えとしてあるのかというのを、むしろ案があるならば教えていただきたいと思うのです。

○山本分科会長

　いかがでしょうか。

○事務局

　その点も含めてまた議論で、今こうしてはというのは特にございません。

○山本分科会長

　むしろ委員の皆様方から御意見があれば出していただきたいと思いますが、いかがですか。

　井原委員、どうぞ。

○井原委員

　今、思いついただけなのですが、例えばＩ・II群では、国家試験の問題ではないのですけれども、必須ポイントとか、それから選択ポイントみたいなものに分けるのも一つの案かなと。Ｉ・II群にあってはこれは必須でというような、全部を均一に10ポイント、８ポイントで公平にポイントにするのではなくて、そこを少し分けて考えてもいいのかなと思いました。

○山本分科会長

　ポイント制の重みづけとでもいいましょうか、そういう感じかと思います。必須ポイントということですが、やはり同じようにただポイントを積み重ねればいいというのでは、ちょっといかがなものかなというのは私も感じるところでございますが、ほかに御意見ございますか。

　では、この精神科医療の部分については、どのように地域医療係数において評価していくかということは、また事務局から提案をいただいて議論してまいりたいと思います。よろしいでしょうか。

　ありがとうございました。

　それでは、続きまして、調整係数に移りたいと思います。事務局から説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　資料Ｄ－３をごらんください。調整係数について、前回も御議論いただきました。Ｄ－３の「１．前回の指摘事項」ですが、まず、報酬改定に伴う変動と調整係数の置きかえに伴う変動を別に整理すべきではないか。あるいは報酬改定に伴い一定期間激変緩和をすることは必要ではないか。報酬改定に対応していくという趣旨から激変緩和は１年間とすることも適当ではないか。重症者への対応は診断群分類点数表での対応が最も適切ではないか。重症者への評価は、臨床現場で普及している指標を活用していくことがよいのではないかといったようなことがあったかと思います。

　次に「２．指摘を踏まえた検討」ということで、少し整理をさせていただきました。

　まず（１）平成30年度における変動については、調整係数のところが参加時の診療特性を反映するもので、激変緩和措置対象となる時点での特性を反映しているものではない。

　調整係数は平成24年度より段階的に対応して、少しずつ置きかえてきているので、その都度激変緩和措置を行ってきており、また、激変緩和措置の内容は、次の報酬改定時にも継続をされていて、このため複数回の激変緩和措置の対象となった医療機関もあるという状況です。

　３つ目の○で、以上から、現に暫定調整係数が高い医療機関について、平成30年度に報酬水準の変動が大きいとしても、特別に配慮すべき実情があるとは考えがたく、DPCにおいて調整係数置きかえに係る特別な措置が必要であるとは考えにくい。医療機関個別の事情による変動に対しては、後述の報酬改定に伴う変動として対応することが適切と考えられるということで、30年度については、当然、置きかえの最後のフェーズでもありますので、両方混在するということですが、ここにあるようなことではないかということです。

　次に（２）として、今度は報酬改定の変動、これは平成32年の改定以降に発生するものということで整理をしたいのですが、まず、調整係数置きかえが完了していますので、その後も一部の医療機関では推計診療報酬変動率が一定以上下がることがあり得る。これは前回、シミュレーションを御提出しております。

　それから、45というところが、調整係数が全部、機能評価係数IIに行ったとしても、改定による影響があり得るということでシミュレーションされたのですけれども、それらについて外形的な種別、医療機関の特性について見ると、病床数の多い少ないは両方ありますし、３つ目の○、専門病院も22あれば、半数以上がDPC算定病床ではない医療機関もありますし、大部分がDPC病床という医療機関もあれば、地域包括ケア病棟や療養を持っているところもあるということで、どういう種類というのが多様でありますということでした。

　４つ目の○で、一方でDPC参加直後というところが８含まれていて、さらにマイナス４％を超えた変動をするところを４つ見ると、全てが28年度に参加したところということで、これらの医療機関は前年度の診療実績が包括算定によるものではないので、出来高報酬での実績を推計される包括報酬算定と比較することになるので、平成27年と28年の診療密度を比較すると、参加後に診療密度が減少していたということでございます。

　以上を踏まえると、報酬改定に伴う激変については、医療機関の種別がさまざまで、激変が起こる要因もさまざまで、医療機関個別の要因を特定するのは困難なので、一定のルールに基づく激変緩和が必要ではないかと考えられる。

　ただ、新たにDPCに参加する医療機関というところは、今やっている出来高報酬水準をベースとした激変緩和措置ということを継続的に行うのは、実際には診療密度が減少しているという現状がありますので、それを踏まえると、調整係数廃止後も制度参加直前の出来高実績を継続することになるので、ここについては新たな対応が必要ではないかと考えられたということです。

　（３）激変緩和措置の適用期間については、前回も上限をということで御提案しましたが、これが報酬改定に伴う変動への対応とすると、報酬改定のない年度についてはどう考えるかということでございます。

　まとめますと、（４）対応方針（案）ですが、まずマル１、激変緩和措置については、調整係数を全て置きかえた後も診療報酬の改定で変動が起き得るということなので、これは２％というふうに運用してきましたので、引き続きマイナス２％で措置をすることにしてはどうか。

　２つ目の○で、新たにDPC/PDPSに参加するところについて、今は出来高ベースの実績との比較で変動率を見ておりますけれども、ここについては、やはり診療行動が変化しているようなことも想定すると、同様の弊害が考えられるので、ここの推計変動率の計算方法については、一定の別の方法で考える必要があるのではないかということです。

　マル２、適用期間については、診療報酬改定のない年については行わないことにしてはどうかという案でございます。

　Ｄ－３参考ですけれども、今、御説明しましたもののデータをつけさせていただいておりますので、並行してごらんいただければと思います。

　御説明は以上です。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　なかなかこれは並行して見るというのが難しいのですね。１つの画面しかないので。

　それでは、いかがでしょうか。御意見をいただきたいと思います。まず、激変緩和の考え方についてということですが、いかがでしょうか。

　金田委員、どうぞ。

○金田委員

　金田です。

　事務局案には原則賛成であります。何らかの措置の継続は必要だと思います。

　それから、改定の年の１年間に限る措置というのは、これはどういう意味かということを考えてみると、12カ月間はみんなで支援するから、その間に努力して改善して進化してくださいねというメッセージかなと思います。

　それから、続けて負の連鎖が起きないようにするためには、何らかの歯どめというか、そういうものが必要かと思います。さらに、先ほども申しましたけれども、人口が急激に減少している地域では、それ以上の激変が既に起きていますので、こういう一定の歯どめというのは必要かと思います。

　以上です。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。激変緩和の適用期間を１年間とするということについて、前回も余り御意見はなかったように記憶しておりますが、よろしゅうございますか。

　池田委員、よろしいですか。

　石川委員、いかがでしょうか。

○石川委員

　大丈夫です。

○山本分科会長

　よろしいですか。

　それでは、きょうは大変スムーズに運んでおりますが、皆さん、何か。

　では、特に御意見がないようであれば、この事務局原案のとおり承認ということで進めさせていただきたいと思います。どうもありがとうございました。

　それでは、その他の議題でございますが、事務局より説明をお願いしたいと思います。

○事務局

　事務局でございます。

　それでは、Ｄ－４をごらんいただければと思います。こちらの内容は、御報告でございます。

　「DPCデータの提出方法について」ということで、まず、現在の状況が「１．背景」のところにございますが、DPCデータは、現在、四半期ごとに提出をお願いさせていただいておりまして、データの修正等を含めまして、医療機関には１年間に８回のデータを提出いただいているところでございます。現状、そのデータにつきましては、CDR等の媒体で郵送で提出をお願いさせていただいておりますが、もちろんその際には郵送に関する事務負担でございますとか、また、郵送の方法が誤っていた場合には遅延扱いになるといった形で、いろいろな負担をおかけしているところでございます。そういった現状を少しでも軽減させていただけないかということで、オンラインによるデータ提出環境を平成30年度からの開始に向けて、現在、準備させていただいているところでございます。

　「２．具体的な対応」でございますが、平成30年度、こちらは準備の状況によりますので、30年度のいつからというのはまだ申し上げられないのですが、30年度より、希望する医療機関につきましては、オンラインによるDPCデータの提出を開始したいと思っております。

　オンライン提出への切りかえは、我々のほうも準備がございますし、また手続もございますので、平成30年度につきましては、まずはDPC対象病院のみというところで、準備病院につきましては、またその後と考えております。

　平成30年度以降、準備ができ次第、オンラインによるデータ提出の対象は引き続き拡大をしていきたいと考えております。

　以上でございます。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　以上、事務局からの御報告でございますが、何か質問とか御意見ありますでしょうか。よろしいでしょうか。ありがとうございます。

　それでは、きょう用意した議題は以上でございます。

　次回の日程は、今後、また事務局から御連絡さしあげるということでございます。

　それでは、これで第３回のDPC評価分科会を終了でよろしゅうございますね。何か全体を通して御意見があれば、まだ時間がございますので。

　では、美原委員、どうぞ。

○美原委員

　１つだけなのですが、また例の体制評価指数の問題で、以前から出ては潰れている病院機能評価だとか、ISOとか、リスクマネジメントとか、そのような評価をしていただけないかということを改めて、まただめもとで言いたいと思います。よろしくお願いします。

○山本分科会長

　だめもとという御発言がございましたが、石川委員、どうぞ。

○石川委員

　今のとは違うのですけれども、きょうは指導官の話と精神科のところの話があったと思うのですが、かねてからＩ群の病院においては医師養成といいますか、日本の医師をつくるという非常に重要な意味を持っているわけで、そのためにＩ群病院については相当十分な配慮をしていると思うのです。やはり日本の保健医療とかそういったものにとって指導官とかは大変重要だと私は思うのです。ですから、今回、私も３年前でしたか、この議論があったときに反対はしたのですけれども、もう少し何かスキルフルな、Ｉ群の病院が日本の医療を支えてくれる人材を輩出できるような係数みたいなものを加点するようなものを考え出していただくことは重要なことだと思っているのです。

　それと同時に、精神科の病院については、これはＩ群のところでは当然だとずっと前から言っているのですけれども、それをもっと強化していただいて、どうしても整備できないところはマイナス減点してもいいと思うぐらい、そんな感じもあるのです。だから、私はその辺の新しい医師をつくる、育てるというところのＩ群の大事さということをもっと評価するような形でお願いしたいと思います。

○山本分科会長

　小林委員、どうぞ。

○小林委員

　一方で、Ｉ群の大学病院も最近は少しずつ機能分化をして、例えば小児と産婦人科を別の病院で診るとか、うちも精神科は別の近くの病院で診るとか、非常に近いところでありながら、教育はやっているという実態もあるので、一律、デパートのように一つの病院に全部詰め込むというよりは、場合によっては連携しているというのも新しい体制としてはあり得るので、少しそういうことも評価の対象にはできないかと思っているのです。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　ただ、私もそういう御議論もあるかなと思うのですが、連携の機能をどう評価していくかという問題が今度は出てくるのかなと。本当に連携している、連携していると言われても、どういう連携が行われているのかという、そこの評価が今度また難しくなるのかなと思うのです。

○小林委員

　教育病院として全て、うちは４病院全部あるのですけれども、そこにちゃんと学生も送って、それぞれの特色のある教育を受けていますので、大学病院も、そういう方向もあるのではないかと思います。例えば地域医療は少し地域に根差した関連病院で教育を受けるとか、だんだんそういう体制も必要になってくるので、１つの急性期病院で何でもかんでもというのはちょっと無理ではないかと思っているのです。

○山本分科会長

　どうぞ。

○石川委員

　求められるのは、非常に高度専門化した部分も求められるでしょうけれども、反対に、総合的な診療ができる医師像というのもやはり必要だと思うのです。ですから、私は、医師を育てるというところで、小児科の専門性だとか産婦人科の専門性はもちろんあると思いますけれども、例えば同じ一人の体の中に精神科疾患を持ちながら身体合併症を持っている人をどのように診ていくかということの経験は非常に大事だと思っているので、私は精神科の救急については非常に重視して、これから新しい医師づくりの中では意識的にやっていく必要があるだろうと思います。特に認知症の問題とかがかなり喫緊の課題になっている中では、ここは避けて通れないのではないかと思っています。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。

　あと、私が先ほど予防的抗菌薬のところでちょっととんちんかんなコメントをいたしましたが、これは要するに耐性菌の問題が今非常に問題になっているし、国際的な問題であるし、日本も国際公約をしているというところもありますし、これはやはり病院の取り組み次第でその病院の中での耐性菌の状態あるいは抗菌薬の使用は変わってきますので、ここもやはりこういう制度の中で評価することができるといいのではないか。これは本当に国民的課題ではないかと思いますので、そこもちょっと御検討いただきたいと思います。

　ほかにいかがでしょうか。場外になってから随分議論が活発になりましたけれども、ほかに御意見がなければこれで締めさせていただきたいと思います。よろしいでしょうか。

　それでは、どうもありがとうございました。これで閉会といたします。