2017年7月19日　平成29年度第２回DPC評価分科会・議事録

○事務局

　それでは、１分ほど早いのですが、おくれて参加の藤森委員以外の予定の委員はそろいましたので、ただいまより「平成29年度第２回診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催いたします。

　小山分科会長は、７月５日に開催されました「診療報酬基本問題小委員会」への報告をもちまして御退任されたため、新しい分科会長が選任されるまでの議事進行につきましては、事務局で務めさせていただきます。よろしくお願いします。

　まず、委員の出欠状況について御報告します。本日は、猪口委員が御欠席です。

　冒頭申し上げましたように、藤森委員は少しおくれての参加となる予定です。

　現時点で定足数以上の委員に御出席いただいておりますので、会議が成立しますことを御報告いたします。

　それでは、DPC評価分科会を進めるに当たりまして、まず、分科会長の選任をいたしたいと存じます。分科会長は議事規則により、委員の互選により選出することとなっております。どなたか委員の中から分科会長の御推薦をいただけないでしょうか。

○石川委員

　委員の互選ということで、私のほうから御推薦申し上げたいと思います。

　現在、国立大学法人の山本病院長が今、国立大学医学部長会議、国立大学附属病院長会議等で重責を負われているほか、かなり経営にも御堪能でございますので、ぜひ座長として推薦したいと思います。

　以上です。

○事務局

　ありがとうございます。ただいま山本委員を御推薦いただく声がございましたが、ほかにございますか。

（「なし」と声あり）

○事務局

　では、ほかの先生方も御異存がなければ、山本委員に分科会長をお願いしたいと思いますが、御了承いただけますでしょうか。

（拍手起こる）

○事務局

　ありがとうございました。

　それでは、山本委員に分科会長をお願いしたいと思いますので、山本委員は分科会長の席へ御移動をお願いいたします。

（山本委員　分科会長席へ）

○事務局

　それでは、以降の議事進行につきましては、分科会長にお願いしたいと思います。一言御挨拶をお願いできればと思います。

○山本分科会長

　山本でございます。このたびは分科会長に御指名いただきまして、まことにありがとうございます。

　まだまだ勉強中の身で力不足ではございますけれども、皆様の議論を集約して、DPC制度がますますすばらしいものになるように努力してまいりたいと存じます。どうぞよろしくお願い申し上げます。（拍手）

○山本分科会長

　それでは、議事に入らせていただきます。最初は「基本問題小委員会からの指摘について」ということでございますので、事務局から御説明をお願い申し上げます。

　失礼いたしました、議事に入る前にもう一個ございました。分科会長代理の選任がございました。

　分科会長に事故があるときには、分科会長が指名する委員が、その職務を代行することとなっておりますので、私のほうから分科会長代理を指名させていただきたいと思います。

　この分科会の会長代理は、藤森委員にお願いすることとしたいと存じますが、いかがでございましょうか。

（拍手起こる）

○山本分科会長

　なお、藤森委員は、おくれて御出席ということで、しょっぱなから欠席裁判でございますが、事前に事務局が内諾を得ているということでございますので、それで進めさせていただきたいと思います。

　それでは、もとに戻したいと思いますので、事務局から資料の説明をお願いいたします。

○事務局

　まず、本日の資料の確認をさせていただきます。お手元に席次表、議事次第、委員名簿と続きまして、右肩の資料番号で、上からＤ－１、Ｄ－１参考。続きまして、Ｄ－２－１、Ｄ－２－２、Ｄ－２参考。続きまして、Ｄ－３、Ｄ－３参考。最後にＤ－４と続いております。不足等ございましたら、事務局にお申しつけください。

○山本分科会長

　それでは「基本問題小委員会からの指摘について」を議題といたしますので、説明をお願いいたします。

○事務局

　それでは、Ｄ－１、Ｄ－１参考で御説明させていただきます。

　まず、Ｄ－１参考で、前回この分科会で中間報告をまとめさせていただきまして、細かな文言の修正等ございますが、内容としてはＤ－１参考の２ページの一番最後の行に、「大学病院本院群」の後に「II群を『特定病院群』とすることなど」という一言を追記しておりますが、こちらを中間報告として中医協基本問題小委員会に報告をいたしまして、内容について了承いただきました。

　その基本問題小委員会から主な御意見をいただきましたので、御報告させていただきます。

　資料Ｄ－１をごらんください。まず、医療機関群の設定の項目に対しましては、現在の医療機関群の設定方法について一定の合理性は理解したが、II群の要件はより適切な要件となるよう、今後も継続的に検討すべきではないかとありました。

　２つ目、医療機関群の名称につきましては、２つの御意見がありまして、現行の序数のままでは医療機関群での序列を感じるので見直すべきということと、名称を変えるだけでは問題は解決しないのではないかといった御意見がございました。

　医療機関群の決定については、群を選択するというのは制度になじまないのではないかといった御意見。それから、単に係数が有利かどうかというだけではなくて、地域医療において、より適切な役割としての選択も検討すべきではないかという御意見がありました。

　最後、機能評価係数IIについては、導入時から設定した６つの機能評価係数IIについて、基本軸としてぶれないようにすべきではないかという御意見がありましたので、以上、御報告させていただきます。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　基本問題小委員会の報告への御意見を御紹介いただきましたけれども、何か御質問・御意見ございますか。よろしゅうございますか。

　それでは、次の議題に移りたいと思います。次は「機能評価係数IIについて」ということでございますが、事務局から御説明をお願いいたします。

○事務局

　それでは、Ｄ－２－１、Ｄ－２－２、Ｄ－２参考を使って御説明させていただきます。

　まず、Ｄ－２－１「機能評価係数IIの重み付けについて」です。

　まず「１．背景」としては、今申し上げました中間報告におきまして、現行のＩ群・II群について医療機関群ごとに求められる機能や評価の現状を踏まえて、重み付けの是非について引き続き検討する。III群については重み付けを行わないという報告でしたので、関連する論点を整理して具体的な対応を検討するということです。

　「２．基本的な考え方」ですが、まず、機能評価係数IIの各係数の項目間の軽重については、医療機関群に求められる機能や目指すべき方向性などに基づき決定されるべきものと考えられます。このため、Ｉ群・II群において重み付けを検討する場合に、それぞれの医療機関群に求められる機能と、重み付けを行う係数の組み合わせについて検討する必要があると考えられますので、２つ目の○ですが、まず、係数に重み付けをするに当たっての視点として大きく２つ。

　まず、１つ目、当該医療機関群の特徴から見て、それをより強化する視点。２つ目、一定の機能を前提として、ほかの機能への取り組みを促すという視点と２つ考えられる。さらに３つ目の○ですが、機能評価係数IIの個別の係数の中には、地域の実情など外部要因に影響される要素がより強い係数があり、その係数に重み付けすることは各病院の取り組みの範囲を超えた評価となるおそれがあるといったことが基本的な考え方としてございます。

　これらを踏まえて「３．対応方針（案）」としては、まずＩ群・II群の機能評価係数IIの重み付けについては、以上の考え方を踏まえながら、それぞれの医療機関群と重み付けを行う係数の組み合わせについて、今具体的にどのような評価になっているかという現状を踏まえて検討することとしてはどうか。

　２つ目として、具体的に重み付けを行う係数として検討する係数としては、効率性係数、複雑性係数、カバー率係数の３つの係数を対象に検討してはどうかというのが案でございます。

　機能評価係数IIの２つ目の議題として、Ｄ－２－２「保険診療係数について」をごらんください。

　こちらについては、中間報告で導入時の係数設定の趣旨や目的を踏まえて見直すことになっておりまして、背景として現状をまとめております。

　「１．背景」の１つ目の○ですが、機能評価係数IIの創設時に導入されたデータ提出係数が、その後、評価項目が追加されて保険診療係数へと改称されておりまして、平成28年度の改定後、保険診療係数はDPC対象病院における質が遵守されたDPCデータの提出を含めた適切な保険診療の実施・取り組み・公表、また、医療機関群（Ｉ・II群）における総合的な機能評価ということで設定されております。

　現在の評価項目は、大きく３つのカテゴリーがあります。１つ目は、適切なDPCデータの作成。２つ目は、病院情報の公表。３つ目が、Ｉ群・II群の医療機関の保険診療に係る取り組みや総合的な体制となっているという現状でございます。

　冒頭申し上げたように、これについて中間報告を踏まえて検討するということで、「２．具体的な対応（案）」となっております。

　まず「(１)適切なDPCデータの作成」に関しては、現状提出されるDPCデータのうち、不明なデータなどが多い場合は減点するということで、３つのポイントになっております。Ｄ－２参考をごらんいただくと、12ページと13ページに、３種類の項目のうち２種類の現状をお示ししています。

　まず、12ページをごらんいただくと、部位不明・詳細不明のコードの使用割合については、これが20％以上となる場合は減点の対象になるのですが、現状このグラフを見ていただきますと、Ｘ軸のほう20％未満でピーク自体は10％より下のところにあるという現状で、ほとんどの医療機関がこの減点の対象になっていないということです。

　同様に13ページをごらんいただくと、未コード化傷病名の割合を同じように見ておりますが、こちらも現在の基準だと20％以上になった場合に減点の対象としますが、グラフを見ますと、Ｘ軸を見ていただいてわかるように５％のところにほとんど全部入っているということでございますので、ほとんど対象にならないということです。

　実際に減点になっている医療機関の割合を、11ページの一覧表にまとめております。数としては、１行目のICDのコーディングが11、DPCデータの矛盾が１、未コード化傷病名が１ということになっておりまして、ほとんどないという状況でございます。

　資料Ｄ－２の２ページ目の「(イ)課題」ですけれども、以上のような現状を見ると減点の対象となる医療機関はほとんどないということで、適切な取り組みを促す基準値となるように、見直しを検討する必要があるというのが課題です。

　「(ウ)対応方針（案）」としては、減点の基準となる各項目の現状を整理し、適切な評価となるよう基準値の見直しを検討してはどうか。基準値というのは、今２つ参考資料で御説明したもので、20％と置いている意味でございます。

　２つ目の○として、上記のほかに、適切なデータ提出の取り組みを促すような評価項目の追加を必要に応じ検討してはどうかということで、今この３つの項目でやっておりますけれども、ほかに何かあるかどうか、必要に応じて検討してはどうかというのが対応方針案でございます。

　続きまして「(２)病院情報の公表」です。

　まず「(ア)現状」としましては、平成29年度から自院の診療実績等に関する集計データを７つの公表項目について、共通のフォーマットに基づきホームページに公表している場合について加点しています。参考資料の14ページ目に、１)年齢階級別退院患者数から７)その他まで、７つの項目の一覧が出ております。

　本文の２ページに戻っていただいて、「(ア)現状」の２つ目の○ですが、７つの公表項目のほかに医療の質を示す指標について、複数の団体がそれぞれの関連分野ごとに指標の測定や公表の取り組みを進めています。

　また、３つ目の○ですが、平成30年度の保険診療係数に関して、病院情報の公表に係る評価を行うためには、公表すべき項目や、その内容を示して、ことし12月に予定されている係数設定作業より前に病院情報公表をしているかどうかの状況を把握する必要があるという現状です。

　「(イ)課題」としては、各医療機関の公表内容は、各医療機関のホームページ等にそれぞれ掲載されているので、現状では全医療機関の状況を一覧で把握するのはなかなか難しい状況になっております。また、医療機関によっては、当該公表データのURLは存在するのですが、なかなかアクセスできないところに載っているものもあるとの指摘があります。

　次の○で、現行７つの公表項目のうち２)診断群分類別患者数等、６)診療科別主要手術別患者数等については、DPC14桁のうち症例数の上位３項目を公表するとしておりますが、診断群分類が細かく、各診療科の特徴を表現できないという指摘があります。

　次に、４)成人市中肺炎の重症度別患者数については、現行では成人市中肺炎の重症度スコアであるA-DROP方式を用いて、各項目合計スコアとして０～５ポイントの６段階という公表を求めていますが、A-DROPは本来、軽症、中等症、重症、超重症の４段階で分類されるので、現在の公表項目が実態と合っていないという状況でございます。

　最後、また医療の質を示す指標として現行の７つの項目だけでは十分とは言えないのではないかという指摘もございます。

　「(ウ)対応方針（案）」としては、まず現行の７つの公表項目について前述の課題に対応するため、以下のような一部修正を行ってはどうかということで、まず１つ目、２)診断群分類別患者数等と、６)診療科別主要手術別患者数等については、症例数上位３項目から上位５項目としてはどうか。

　４)成人市中肺炎の重症度別患者数については、現在の６段階からA-DROPの４段階の表記に変更してはどうかというのが１つ目。

　２つ目の○として、適切に公表データにアクセスできるように、病院のトップページ等にわかりやすい表示があること等を評価の要件として検討してはどうか。

　３つ目の○、医療の質を示す指標として、今の７つの公表項目以外に追加すべきものがあるかどうかについて、具体的にどういった指標が評価の対象とすべきかなど、引き続き平成30年度以降の項目として検討することとしてはどうかというのが対応方針案です。

　最後「(３)Ｉ・II群の医療機関の体制」ですが、Ｉ群・II群についての体制は、まずＩ群の医療機関については減点するものが自院より高い機能の分院を持つですとか、こちらに挙げているような項目があります。

　４ページ、Ｉ群医療機関で加点の対象となる取り組みとして指導医療官を派遣しているというのがあります。II群については精神科診療に係る実績に関しての減点がかかっているということです。

　「(イ)課題」としましては、係数導入時、医療の透明化、質的向上、効率化、標準化等への貢献といった医療の質の向上に関する評価の考え方でしたが、それに加えて、平成26年度に適切な保険診療の実施の取り組み、平成28年度に医療機関群における総合的な機能が追加されたので、現行の保険診療係数の評価項目は医療の質の向上にかかるものと、医療機関の体制に係るものと２種類の項目が混在しているということです。

　２つ目の○として、精神科の関係の実績についての減点の項目がありますが、地域医療係数のほうでも精神科診療への評価が行われておりますので、ほかの係数との整理が必要であるということで、参考資料の15ページを見ていただくと、今、保険診療係数で評価しているものの状況と、地域医療係数で評価しているものの状況を左右に並べてお示ししておりまして、要件が少し違いますけれども、いずれも精神科の入院診療に係る診療実績や加算がとれているかといったことになっておりますので、御参考までということです。

　本文の４ページ目に戻っていただきまして「(イ)課題」の３つ目としては、指導医療官の派遣に係る項目については、実績が評価されている医療機関が少ないということで、これは参考資料11ページの一覧表を見ていただくと、真ん中あたりの行に指導医療官の行がありまして、これを見ると加点の評価になっているところが７つの医療機関で、75の医療機関では不変ということになっております。

　以上を踏まえまして、「(ウ)対応方針（案）」ですが、保険診療係数の評価項目のうち、主に医療機関の体制に係る項目について、医療機関の体制等にかかわるほかの係数との整理や評価の現状を踏まえて、見直しを検討してはどうかという御提案です。

　以上でございます。

○山本分科会長

　ありがとうございます。いろいろ御議論いただかなければいけないことがございますので、最初はＤ－２－１「機能評価係数IIの重み付けについて」の資料から御意見をいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。どうぞ。

○池田委員

　確認を２点させていただければと思います。

　Ｄ－２－１に「３．対応方針(案)」がございます。２つ目の○のところ、具体的には効率性係数、複雑性係数、カバー率係数の３つの係数を検討対象にしてはどうかという案がございますが、この理由としては、御説明の中での基本的な考え方の中にある地域の事情等の外部要因に影響される要素が、この３つの係数は大きくないということから、この３つを選ばれているのかというのが１つ目です。

　２つ目は、重み付けといったときには重くする場合と軽くする場合があるのですが、ここで提案されているのは重み付けを重くするという御提案になるのかという２点を確認させてください。

○事務局

　Ｄ－２－１にございますように、今、御指摘のとおり、１ページの一番下の行の３つの係数を御提案したのは、「２．基本的な考え方」の３つ目の○の要素もございますし、今、改定に向けての中間報告でも、後発医薬品係数と重症度係数はもう見直すという前提ですので、見直すことが決まっている係数で議論しても、重み付けもそもそもテクニカルに難しいのではないかということと、保険診療係数についてもＤ－２－２の見直しを御提案したので、それも踏まえて考えると、この３つなのではないかということでございます。

　それから、２つ目の御質問で、重みをつけるのと、逆に重みをつけないということと両方あると思うのですが、「２．基本的な考え方」の２つ目の○で、マル１はより強化するので、医療機関群の特徴に沿っているようなものをより重くするという方向性が考え方で、マル２については、医療機関群の特徴から見て当然であるというものではない、その他の機能をまずやるので、そうすると、特徴となるような係数は相対的に軽くなるので、重くする、軽くするという意味の逆のベクトルになるので、どちらをとるかという視点としてのマル１の考え方もあれば、マル２の考え方もあるので、どちらをとるべきかを御議論いただきたいと思っております。

○山本分科会長

　よろしいでしょうか。

　ほかにいかがでしょうか。どうぞ。

○小林委員

　６つの中で、保険診療係数と地域医療係数は当然別の観点で見るので抜くとすると、３つのうちあと残っているのは救急医療係数だけなので、救急医療係数の重み付けを検討するかどうかという議論になるだけではないでしょうか。その３つを入れるとしたら。あるいは４つ目を入れるかどうか。救急医療係数も大事と言えば大事ですけれども。

○山本分科会長

　事務局からありますか。

○事務局

　先ほどの「２．基本的な考え方」の３つ目の○で言いますと、地域医療係数は地域医療に関係する内容が要件になっておりますし、救急医療係数も地域の救急患者を受けているというのが要件になっていますので、どちらかといえば、より地域の事情に影響する係数ではないかということで、今回の御提案の係数からは外しているということでございますので、事務局としては、より地域に影響するかなということでの御提案なので、また御議論いただければと思います。

○山本分科会長

　外部要因に余り影響されないものを３つという理解でよろしいかと思いますが。

　ほかにいかがでしょうか。どうぞ、お願いします。

○井原委員

　機能評価係数IIでございますけれども、資料にありますように、全病院が目指すべきというのが１つのカテゴリーだし、もう一つは社会や地域に求められている機能と。ですから、これはどちらもどの病院も重要なことなので、強いてどちらと明確には区別できないと思います。ただ、軸足として、どちらのほうがより比重が重いかというのが事務局の御提案の内容なのだと思います。

　そこから考えると、影響を比較的受けにくいということからすると、３つの係数というのは、私は割合妥当なのかなと個人的印象としては思っています。ただ、Ｉ群・II群で同じようなことをするのか、違うものにするのか、何を重くして、何を軽くするのか、あるいは１つで済ますのか、２つ組み合わせるのか、いろいろなことが考えられますので、ここに２つだけ資料がございますけれども、もし、このことを次も議論するのだとすると、これだと余りにも議論する材料が少ない気がするので、難しいかもしれませんが、Ｉ群・II群がこういった係数についてどういう状況かという現状や、その基本的な考え方などを次回検討するときまでに示していただいて、その材料をもって議論したほうが、今ここでイメージだけで、あれがいいのではないか、これがいいのではないかと話をするよりも、資料がもう少し欲しいなという気がします。

　あくまでも例示ですけれども、例えば、特定機能病院を見ていますと、Ｉ群病院では効率性をもうちょっとやってもいいのかなとかイメージとしては持つのですけれども、具体的な現状の資料が欲しいなと思います。

○山本分科会長

　イメージだというのは、まさにそのとおりだと思いますが、事務局いかがでしょうか。

○事務局

　御提案の１つ目の○で、まさに具体的な現状がどうなっているかを踏まえて検討してはどうかということで、次のときに、そういう資料を御用意させていただきたいと思っております。例えば、きょう御提案した３つの係数についてＩ群・II群の医療機関が今どれくらいの分布になっているかといったものを、まずは御用意しようと思っております。

　あと、この３つ以外にも、これも一応見たほうがいいとかもしあれば、そういった御意見もいただきたいと思いますし、あとは、実際どういう要件をどのくらいでということですとか、また、こういう分布も見たいといったような御意見があればきょういただいて、どうするかは次に議論するということでお願いしたいと思います。

○山本分科会長

　いかがでしょうか。どうぞ、お願いします。

○小林委員

　きょうは、３つを検討対象にするということをまず決めることが大事かと思います。先ほど救急の話もさせていただいたのですけれども、確かに地域という項目が入ると、地域とは何かという定義がまたややこしくなって、二次医療圏としても、例えば、うちは相模原にあるのですけれども、町田と相模原の境目にありまして、町田の人を受け入れたらどうなのかとか、結構ややこしい問題があるので、そこは切り分けて議論したほうがやさしいと思います。この３つの係数でいいのではないかと思いますが、いかがでしょうか。

○山本分科会長

　いかがでしょうか。事務局の提案である効率性係数、複雑性係数、カバー率係数について、もう少し詳細なデータを出していただいた上で、次回検討するという御意見かと思いますが、ほかに御意見ございますか。よろしゅうございましょうか。

　ありがとうございます。では、事務局は、そのように対応をお願いいたします。

　それでは、続きまして、Ｄ－２－２「保険診療係数について」にまいります。これも幾つかございますので、まず適切なDPCデータの作成を御議論いただきたいと思いますが、ここに関して何か御意見ございますか。

　お願いします。

○伏見委員

　基本的に、基準を今は20％ということでほとんど引っかからないということで、余り意味のない係数になってしまっていますので、ある意味DPC病院にはデータの質を確保していくというのは恒常的に努めてほしいことですので、20％というのは時期に応じてより厳し目にしていくのは当然の方向性だと思います。

　例えば、いわゆる統計などでよく使われている平均2SDを超えているというのは、ある意味外れ値になっていきますので、そういう外れ値的な部分についてはペナルティーを課すというような方向性で、ある意味相対評価にはなりますけれども、少し厳しくしていって、継続的に質の向上を目指すのがいいのではないかと思います。

○山本分科会長

　ありがとうございます。外れ値に関して減点対象にするというようなことだと思います。

　ほかにいかがでしょうか。事務局から今の御意見に対して何かありますか。

○事務局

　特にございません。

○山本分科会長

　お願いいたします。

○小林委員

　同様に、外れ値の定義がちょっと難しいのですけれども、一番低いという意味ですか。これはどういうふうに定義すればいいかというのは。

○伏見委員

　例えば、平均プラス2SDを超えて割合が高くなっているというような形でいいのではないかと思うのですが。

○小林委員

　今まで外れ値の選び方は、事務局からたしか目視でと伺っていたのですけれども、それをもうちょっと精緻化していくということでよろしいでしょうか。

○伏見委員

　要するに、全体のデータがよくなってくれば、当然外れ値の基準値も下がっていくべきだと思いますので、全体がより平均値が下がって標準化されてくれば、外れ値の基準はどんどん厳しくなっていく。そういう意味で、ある程度統計的な考え方で平均プラス2SDのような位置づけで決めていけば、例えば、上位５％とかいろいろな考え方があると思いますけれども、そういう形でいいのではないかと思います。

○山本分科会長

　池田委員どうぞ。

○池田委員

　今、伏見委員から言われたことで、基本的にはそのような方法が適切だと思うのですけれども、留意しなければいけない点としては、MDCごととか疾病ごととか、あるいは扱っている患者ごとに、例えば部位不明、詳細不明、コードが出やすいような疾患などがあるのであれば、機械的に切っていくとそういうところが引っかかってくるし、あるいは上位５％とかにしてしまうと、必ず５％のところは引っかかるわけですから、適切な範囲内であればよいので、相対的な基準も入れつつ、コードを使用しなければいけないような病態とか状態が特にあるのであれば、そこは考慮していく必要があるのかなと感じております。

○山本分科会長

　どうぞ。

○事務局

　今いただいたような御指摘を踏まえて現状どうなっているか、資料を準備させていただいて、統計的なものでやるのか、そういうものを踏まえて新たな基準値はこれとするのか、また御議論いただければと思います。

○山本分科会長

　とりあえず、次回までにデータを御用意いただけるということですが。

　伏見委員どうぞ。

○伏見委員

　済みません、追加なのですけれども、以前DPCコーディングの正確性の評価をこの分科会でもやったと思うのですが、例えば機械的に厚労省側で行ったコーディングと病院側が行っているコーディングの誤差がある疾患、特にいわゆる点数が高い方向にずれているという指摘があったと思いますが、そういうものは評価の対象に入れる考えというのはいかがでしょうか。

○山本分科会長

　事務局、お願いします。

○事務局

　そういう御意見ということで、次の素案の参考にさせていただきます。

○山本分科会長

　きょうは問題提起ですので、皆さんの御意見をいただいて、あるいはこういうデータをもっと出せというような御意見をいただきたいと思います。

　どうぞお願いいたします。

○井原委員

　私も今の伏見委員の御意見に賛成でして、この中に何人かレセプトの審査等をなさっている先生もおられますけれども、適切なコーディングというのはこの制度で最も大切なことですので、コーディングの誤りが多いところというのは、何らかの考え方を持ってもいいのではないかと私も思います。

○山本分科会長

　ここも詳細なデータが必要という理解ですね。

　ほかにいかがでしょうか。よろしいでしょうか。小林委員どうぞ。

○小林委員

　全体でよろしいのでしょうか。

○山本分科会長

　今は、DPCデータの作成のところをやらせていただいています。次に病院情報の公表に移りたいと思います。

○小林委員

　わかりました、マル１については特に意見はありません。

○山本分科会長

　それでは、次の部分に移りたいと思います。病院情報の公表について、御意見いかがでしょうか。どうぞ。

○池田委員

　２点申し上げたいと思います。

　１点目は、医療の質を示す指標に関しまして、現在、病院情報の公表、現状の中だと非常に限られたものになっておりますので、事務局で出していただいたＤ－２－２の(２)にも現状がございますように、さまざまな団体が医療の質の評価をDPCデータを使って行っており、それがいろいろな改善につながっていることは示されておりますので、この項目を将来的にはふやして、質・指標の測定や公表を促すような方向で検討していくのがいいのではないかと考えております。

　２点目でございますが、現状公表されている各医療機関のホームページですが、これを何のために公表しているかを考えていくと、恐らく病院の中での分析の力や、あるいは自院における状況についてのいろいろな振り返りということもあると思いますけれども、さらには患者さんがそういったものにアクセスして把握していくとか、あるいは医療機関を紹介するときにそういった情報を参考にしていくという利用もあるのではないかと思います。そういう点では、現状一つ一つの病院のホームページにいかなければそれが見えないし、別にランキングという意味ではなく、どの病院がどういう病気に強いとか弱いというものを比較するのには、大変使いづらい形になっているのではないかと個人的には思っております。

　例えば、イギリスですとNHSが地域の病院の指標については、一覧で見られるようなホームページを開設しておりますし、アメリカでもCMSというのをメディケア・メディケイドにしているページにいきますと、いろいろな条件を入れれば比較が可能になるということでございますので、せめてどこか中央にURLの一覧が並んでいるようなところがあって、そこをクリックすればそのページに飛ぶというぐらいのものをつくらないと、なかなか一般の方はアクセスがしにくいのではないかと思いますので、そういったことの整備も御検討いただければと思います。

○山本分科会長

　ありがとうございます。項目をふやすということと、病院間の比較をしやすくするようにという御指摘だと思いますが、いかがでしょうか。お願いいたします。

○金田委員

　今の病院情報の公表で７つの項目がありますけれども、そのうち６つは数なんですよね。大中小の数でどうしても比較してしまうわけで、質の評価と地域で果たしている役割の評価が要ると思うので、例えば、医療圏の中で救急車の何十パーセントを受けているとか、地域で果たしている役割が重いところの評価をするような視点があればいいなと思います。

　以上です。

　以上です。

○山本分科会長

　地域での相対評価ということかと思います。

　ほかにいかがでしょうか。どうぞ。

○渡辺委員

　先ほどの御意見とも少し関係しますが、今やっていることに追加して新たにこれをつくるというのは、二度手間、三度手間になることも考えられますので、少し整理した上で、患者さんが、わかりやすい情報にすぐにアクセスできるという趣旨に沿った形が良いと思います。病院事務としては二度手間、三度手間は避けたいところです。

○山本分科会長

　事務作業量の増加が懸念されておりますが、ありがとうございます。

　伏見委員、お願いします。

○伏見委員

　池田委員の１番目の意見に関してなのですけれども、医療の質を示す指標の公表に関して、医政局の厚労科研で、聖路加国際病院の福井先生が班長の班で共通指標をつくっておりまして、それをもとに医療の質等公表事業などが動いているのですけれども、その中にDPCデータなどで算出できる、いわゆる臨床指標のようなものも含まれておりますので、そういうものを幾つか公表対象の候補として検討していくのがいいのではないかと思います。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにございますか。石川委員どうぞ。

○石川委員

　やはりこの７つの公表項目がどういう目的でつくられて、どういう方にお見せするのかという根本的なコンセプトがわかりづらいのだと思います。ですから、今、福井先生のおやりになっていることが出ましたけれども、DPC病院に限らず、一般の方たちに公共物としての病院ですので、わかりやすくその病院の機能を表現するという提示だとすれば、これはちょっと違うかなと思います。要するに、病院の事務の方が一生懸命数で表現して、それを皆さんに見ていただいて、その病院の機能を判断していただくということにするわけですから、この７項目ではなくて、もう少し別のものが必要になってくるのではないかと思います。これだと不十分といいますか、足りないところがいっぱいあるような気がします。

○山本分科会長

　ありがとうございます。確かに数だけですので、ランキングで並べられてしまうと、ただ単に規模を示すだけで、機能を示すものにはならないのではないかというのが皆さんの御意見かと思いますが、今までの御意見を受けて事務局から何かコメントはありますか。

○事務局

　御意見ありがとうございます。きょういただいた御意見を踏まえて、御議論に資するような資料をまた準備したいと思います。

○山本分科会長

　ありがとうございます。何か言い残したことはありますか。川瀬委員どうぞ。

○川瀬委員

　事務局のほうから、今までいわゆる３つの内容から５つにふやすという御提案があったと思いますけれども、現実的にうちの病院で調べてみますと、500床クラスの病院でも診療科で５つを超えない、要するに12症例を超えないものも結構あると感じています。

　それから、ある診療科においては、５つでも本当の診療科の実力部分が表れないというのもありますので、個人的には３項目以上という縛りにしていただいて、もちろん全部を並べるというのは無駄かな思いますので、例えば上限を５つとか10個と決めていただいて、最低条件として３つは公表するという形のほうが、よろしいのではないかと個人的には思いました。

○山本分科会長

　事務局から何かありますか。

○事務局

　事務局のほうで公表のためのツールを配らせていただいて、医療機関さんによっては、それを活用して公表していただいたり、独自にHTMLファイルを作成いただいているところもあるのですけれども、そのツールを作成するために、ある程度の上限は決める必要がございますので、もしよろしければ平成30年への評価数について、５が足りないというのであれば７、10みたいな御意見をいただけませんでしょうか。

○山本分科会長

　どうぞ。

○石川委員

　追加ですけれども、３ページの「(ウ)対応方針（案）」の中で肺炎のことが出ているのですけれども、肺炎も重症度別の患者数等について一般の方に見ていただいて、病院の評価をしてもらうということはよくわからない。重症度別が大事なのか、それとも因果関係といいますか、誤飲性肺炎が多いとか、細菌性肺炎が多いというような分類がいいのか、まだまだ検討する必要があるのではないかと思います。

　それから、６段階の表記からA-DROPで４段階の表記にするということについて、もう少しイメージが湧くように表みたいなものを出していただくといいと思います。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　あと、事務局から３項目にするか、５項目にするか、できれば御意見をいただきたいということがございましたが、川瀬委員いかがでしょうか。

○川瀬委員

　私個人的には、たしか一番問題になったのが消化器の外科領域だったと思います。数だけで言いますと、少し大きな手術が少ないけれどもやっているところが表れないという形でしたので、それぞれの診療科によっても３つで十分なところもあれば、せっかく書くならばもう少し多く書きたいというところもありましたので、３つ以上は必ず診療科のものを書くということでプラスアルファを認めていただければ、そのほうがより病院の診療科の特性などのコメントがしやすいなと思いました。

○山本分科会長

　事務局から何かありますか。

○事務局

　３項目を必須にして、例えば、ツールの中では５項目までは医療機関の裁量で書けることにしてはどうかという御意見でよろしいでしょうか。

○山本分科会長

　小林委員どうぞ。

○小林委員

　最終的には各病院の公表だけではなくて、全医療機関の状況が一覧で見られるような形に持っていきたいのだと思いますけれども、そのときに病院ごとにバラバラだと集計がしにくいという問題も、もう一方ではあるかなと思います。

○山本分科会長

　病院情報の公表については、始まったばかりですけれども非常にたくさん御意見がありますが、事務局で集約した形で、今の段階だと議論がバラバラでございますので、皆様からの意見をまとめていただきたいと思います。

　伏見委員、お願いいたします。

○伏見委員

　１つだけ追加で。公表項目を幅広く再検討したいという意見は皆さん多分共通だと思うのですけれども、今公表されているものが本来の目的は数字を出すだけではなくて、自分たちの医療機関、診療内容を説明するという形で藤森委員が御提案いただいた仕組みなので、それに沿ってなくて、ただ数字を出しているだけの医療機関も結構あるわけです。ですから、公表されている中身を、例えば、もうちょっときちんと要件を定義するとか、場合によっては公表が少ない場合は多少減点するとか、いろいろな方法があると思いますけれども、公表の仕方も含めて少し幅広く検討していただきたいと思います。

○山本分科会長

　今お名前が挙がりましたが、藤森委員、御発言いただければと思います。

○藤森分科会長代理

　たくさんの貴重な御意見をいただきまして、ありがとうございます。いろいろ考えるところがあって、これも５年前のプランがやっと今形になって、そのときとは確かに状況も違っていますので、まさに見直しの時期かなと思いますけれども、1,500なりの病院が１つの共通フォーマットで物事を出したということは、とても大きなことだったと思っています。いろいろな課題があると思いますので、それは少しずつ修正してということですけれども、ぜひ、いいラインで続けていければと思っております。

　どうもありがとうございます。

○山本分科会長

　ありがとうございます。では、この件は御意見よろしゅうございましょうか。

　それでは、続いて、Ｉ・II群の医療機関の体制もいろいろ御意見あるかと思いますが、いかがでしょうか。１つには減点、Ｉ群・II群にそれぞれ関すること、あるいは指導医療官の派遣の問題などございますけれども、いかがでしょうか。

○伏見委員

　たびたび済みません。本来の保険診療係数という趣旨から考えると、本来の目的と大分ずれているものが入っておりますので、そういうものはこの機会に少し整理するのがいいのではないかと思います。特に、指導医療官の派遣については、私は強硬に反対したと記憶しているのですけれども、やはり趣旨がちょっと違うと思いますので、ぜひ見直していただきたいと思います。

○山本分科会長

　貴重な意見、ありがとうございます。

　石川委員、お願いいたします。

○石川委員

　その場合に、私もこの議論はすごく興味があって随分参加したのですけれども、どのくらいの実績だったかとか、そういうものを出してもらいたいんです。今はデータみたいなものは全然出ていないでしょう。どこかにありましたか。

○山本分科会長

　資料Ｄ－２参考の11ページに、７つの医療機関だけが出しているということで。これは私も全く不可能なことでありまして、無理やり人を送り出しているところもあるやに聞きますが、普通に大学病院は今、人手不足ですから、ここに割くくらいなら中を充実させたいというのが本音だと思います。

　お願いいたします。

○川瀬委員

　今、石川委員がおっしゃった実績がというのは、どこの病院が出しているかという実績ではなくて、指導医療官を出した病院がDPCの正確なコーディングをしているかどうかということですよね。

○石川委員

　７つのところは幾つか知っていますけれども、効果はどうだったのかを聞きたいです。

○山本分科会長

　その辺は事務局、いかがでしょうか。

○事務局

　なるほど、今手元にあるデータで加点しているところと、そうではないところで、例えばコーディングの割合ですとか可能な限り工夫してみます。

○山本分科会長

　ほかにいかがでしょうか。では、小林委員、お願いいたします。

○小林委員

　ちょっと最後のほうになっていますけれども、精神科診療実績というので、私が委員になったときに既に議論が進んでいて、ほとんど決まりみたいな形だったので、それ以上はお話ししなかったのですけれども、うちの病院は、東病院というのが160ｍしか離れていないところにあって、精神科は別の敷地にあるのですけれども、実際にDPC病院で精神診療を評価するという目的の１つは、要するに最近、精神科疾患を持ちながらDPC病院に入院せざるを得ない方たちが多いので、精神科診療もしっかりできないといけないよということだと理解しているのですけれども、そうだとすると、うちの病院は精神科の患者さんが入られた場合、肺炎でも何でも入院されて、精神科医も一緒になって診療しているので、現状はしっかりやっているのですけれども、敷地が160ｍ離れているというだけでそれに該当しないことになってしまいまして、こういう場合にどのように解釈すればいいかというのは、一律に切ってしまうのも難しいという現状を御理解いただきたいと思います。

○山本分科会長

　精神科病棟については御意見があるかと思いますが、この点についていかがでしょうか。石川委員、お願いいたします。

○石川委員

　今の160ｍという距離の問題ではなくて、実際に患者さん、要するに、そういう精神疾患をお持ちの患者さんでも総合的に診ているということについて、きちんとお示しいただければ私は十分だと思います。それを強くいろいろなところに訴えていくしかないと思います。そういうことはよくあるんですよ。500ｍ離れたらだめだとか、いろいろあるのですけれども、本当に機能がどうなっているのかということで、そこは担保できると思いますし、超えられると思います。それは主張していけばよろしいのではないかと思いますが、いかがでしょうか。

○山本分科会長

　実質的に機能しているかどうかということは、例えば救急患者が搬送されたところで精神科医が直ちに救命救急センターで対応できるのかどうかとか、そういう実質的なところかと思うのですが、いかがでしょうか。どうぞ。

○渡辺委員

II群の減点要件で、精神病床を備えていないというものがありますが、この減点を回避するために精神病床を備えようとしても、設置が許可されないという状況があります。リカバリーできないもので減点されるというのは、改善が必要なのではないかと思います。

○山本分科会長

　Ｉ群とII群はちょっと議論の背景が異なるかなと思いますが、まず、Ｉ群のほうを先に議論させていただいたらいかがかと思いますが、ほかにございますか。井原委員、お願いいたします。

○井原委員

　先ほどの伏見委員の御意見はよく覚えていますけれども、伏見委員が反対された指導医療官のことは、私は反対しなかったというか、むしろ賛成しましたのは、当時、特に特定機能病院などにいろいろ伺っても、保険診療に対する理解というのは正直申し上げて、とても高いとは言えなかったと私は思います。ですから、こういうことも一つ考えてみてという思いがあったのですけれども、こういった実績や実際の派遣数を見てみますと、少し違っていたかなと思います。

　それから、もう一つ、精神病床の件ですけれども、これも距離が極端に離れている、何キロも離れているところもありました。そういうところは、やはりＩ群としては適切でないのではないかということで、あのときヒアリングも実施したと記憶しています。指導医療官のほうは平成26年に導入して、３年たっておりますから見直すのもいいと。問題は、精神病床のほうはまだ平成28年改定で、１年間しか様子を見ていないんです。私は、１年見ただけでという思いが半分あるのと、もう半分は、中途半端な意見で申しわけないのですが、ここに事務局も書かれていますけれども、医療の提供体制に関することなんですね。だから、これを保険で評価するというのはもしかしたら難しいのかもしれない。医療法と言ったらいいか、そうした提供体制の問題なのかなという思いもあります。

　あと、精神科のほうは地域医療のほうで精神科身体合併症の受け入れ体制がありますし、それから、精神病棟がカバー率にも関係してくるようなイメージもあります。指導医療官のほうはDPCの保険診療係数ではない形で、将来的に出来高も含めて皆さんで考えられることもあるのかもしれないので、今回ここを見直すという、基本的には廃止の方向でいくこともやむをえないのではないかと思います。

○山本分科会長

　指導医療官の派遣に関しては、皆様見直しの方向でいいのかなと。まとめてはいけないと思いますが、ここはそういう感じでございますが、精神病床に関しては、先ほど渡辺委員から御発言がありましたように、II群の場合にはとりたくてもとれないという問題、あるいは地域で精神病床が充足している場合に、あえてII群の病院がとる必要があるのかという問題もあるかと思いますので、II群とＩ群は別に考える必要があるのかなと。

　それから、Ｉ群に関しても石川委員から御発言がありましたように、本当に機能しているのかと。160ｍ、500ｍと距離の問題ではなくて、実質的な機能がちゃんと果たせているかどうかというところも問題かと思いますが、精神病床に関して、ほかに何か御意見ございますか。

　福岡委員、お願いいたします。

○福岡委員

　当院は、II群で実際に精神科病棟を最近設置したのですけれども、このような形で進めていただいたことで設置させていただいて、本当に救急の現場は楽になって、地域からの信頼も厚くなったと感じております。どういう形でというのはもちろん議論があっていいと思いますけれども、精神科病床設置に関するメッセージは非常に大きかったと個人的には感じております。

　ただ、もちろん、そのほかの問題もあることは十分承知しておりますので、それを少しでも小さくするような方向で検討されることについては、そのとおりだと思います。

○山本分科会長

　ありがとうございます。いろいろ御意見が挙がりましたけれども、事務局から何かありますか。

○事務局

　御議論いただいて、ありがとうございます。きょういただいた御意見を整理して、次の素案作成をさせていただきたいと思います。ありがとうございます。

○山本分科会長

　小林委員、何かありますか。

○小林委員

　参考資料の一番最後にあるように、保険診療係数と地域医療係数で精神科疾患がある意味二重評価になっている可能性を指摘されていると思うのですけれども、この実態も１回あわせてデータとして見せていただければと思います。

○山本分科会長

　事務局よろしいでしょうか。

○事務局

　この表の今出ているものが、現状既に該当しているところがどのくらい、該当してないいところがどのくらいで、Ｉ群、II群、III群別にお出ししていますので。

○小林委員

　そういう意味ではなくて、両方該当するところ、つまり両方とれるところといいますか、要するに、保険診療係数でも加算されて、地域医療係数でも加算されているのは、資料のどれを見ればいいのでしょうか。

○事務局

　わかりました。医療機関別にその状況がありますので、そこを拾えば見られるので。

○小林委員

　ありがとうございます。

○山本分科会長

　川瀬委員、お願いいたします。

○川瀬委員

　精神科の問題というのは、もう一つ実はここの問題以外にも、いわゆる総合入院体制加算のところで精神科医の仕事というのは、精神科のところがネックになってとれるか、とれないかという問題があると思います。そうすると、今、２つの内容の重複を言っていましたけれども、総合入院体制加算がとれていて、なおかつというところも大きいのではないかという気もするのですが。

○山本分科会長

　事務局から何かコメントはありますか。

○事務局

　確認ですが、総合入院体制加算もとっていて、２つの指数が該当しているかというのも見たほうがいいという御意見でしょうか。

○川瀬委員

　基本的にはそういう形で、もちろん総合入院体制加算はほかの項目が山ほどありますので、精神科の問題ではないのかなと思いますが、例えば、うちの病院などでも精神科の体制が最後の最後はネックになって、なかなか総合入院体制加算がとりづらいというところがあったので、とれているところは精神科がしっかりと診療体制として組まれているのではないかと。そんなに多くの病院ではないと思いますけれども、もし、そんなに難しくなく調べられるならばという程度でございます。

○事務局

　総合入院体制加算がとれているところは精神科もしっかりできていて、そこで既に評価がされているとすれば、この評価が重複しているのではないかという御指摘と承りましたので、確認はさせていただこうと思います。

○山本分科会長

　それでは、機能評価係数IIのところは、これでよろしゅうございましょうか。ありがとうございます。

　それでは、続いて「調整係数について」に移りたいと思います。事務局から説明をお願いいたします。

○事務局

　資料Ｄ－３をごらんください。「調整係数の置き換えと今後の激変緩和措置のあり方について」でございます。

　「１．概要」としては、調整係数については平成30年度に置きかえを完了するという方向性で行っております。

　３つ目の○で、激変緩和措置は推計診療報酬変動率が２％より大きくなるものについて、暫定調整係数を加える措置ということで、マイナス２％よりも大きくマイナスになっているところについては、マイナス緩和措置ということで行っておりまして、それらについて分析した上で、平成30年度以降の具体的な対応を検討するということで資料を御用意しております。

　まず、「２．激変緩和措置が必要とされる背景」ということでまとめました。

　まず「(１)検討の経緯」としては、DPC制度において診療報酬改定で個々の医療内容を評価した出来高点数の改定による報酬水準の変動だけでなく、DPCの制度改正や報酬改定に伴う報酬水準の変動があり、特にDPCは医療機関別係数というものが入院診療報酬全体に影響するという特性があります。

　２つ目で、上記のような特性を踏まえると、調整係数が平成15年度の制度導入時以降、制度改正に伴う変動も含めて、激変緩和の役割を果たしてきたと考えられます。

　ただ、一方で、制度導入後の検討で調整係数について平成22年度以降、段階的に新たな機能評価係数に置きかえを進めるということがされまして、徐々に置きかえしてきております。平成30年度に完了するということです。

　４つ目ですが、調整係数の置きかえ完了後も、診断群分類点数表の精緻化などにより適切に評価することが原則ですが、DPCそのものの制度改正に伴う医療機関別係数の変動の影響を受けるのがより大きいというDPCの特性を踏まえると、安定的な医療機関運営に資するような制度改正に伴い生じ得る激変について、平成30年度以降も何らかの対応が必要との意見があります。つまり、調整係数を除いても、激変が生じ得るのではないかということでございます。

　「(２)制度改正に伴う変動要因」を分析しますと、この推計診療報酬変動率に影響を与える要因としては、医療機関別係数のうちの群の変更による基礎係数の変化、それから、機能評価係数IIの改定による変化、調整係数の置きかえによる変化。４)として、診断群分類点数表改定による影響というのがありますが、Ｄ－３参考の６ページをごらんいただくと、変化のうち調整係数の置きかえによる影響がそのほかの要因に比べて大きく、激変が起こった場合に主な要因になっていると考えられます。Ｘ軸に基礎係数、暫定調整係数、機能評価係数IIという３つを並べまして、それぞれで平成28年と平成26年で絶対値としてどれくらい変化があったかを、基礎係数については平成28年と平成26年の差で、これはほとんど変更がないのですが、医療機関群の変更があったところが大きく変更が出ています。

　暫定調整係数につきましては、右側に具体的な数値がありますが、暫定計数は置きかえていますので、平成26年と平成28年を比べると、平成28年のほうが機能評価係数IIに置きかえている割合が大きくなっているので、絶対値で見るには平成26年から平成28年を引いた差分を見たもので、これが暫定調整係数で、中央値としては0.02、分散はこうなっています。

　機能評価係数IIは逆に、暫定調整係数からの置きかえが平成28年のほうが大きいので、平成28年から平成26年を引いた差分を見ておりまして、中央値としては0.01で、それぞれ変動の要因としては、暫定調整係数の置きかえが大きくなっていると見られるということです。

　続いて、参考資料の７ページです。この調整係数の置きかえで影響が大きいということですが、置きかえ以外の要因でどれくらい変動する可能性があるのかシミュレーションをやったものです。これは平成27年と平成28年の間での変動率の分布を、暫定調整係数を仮に全て機能評価係数IIに置きかえたとした場合の推計診療報酬変動率を見たというシミュレーションになっております。そうしますと、激変緩和で左側がマイナス、右側の矢印50がプラスということです。参考までに、８ページは平成28年度改定の実際の変動率の分布ですが、これと比べると少なくはなっているのですけれども、なお全てを置きかえたとシミュレーションしても激変になる、ここで言う激変は２％を超える変動ですが、２％の変動を超えるところがマイナスでいうと45、プラスでいうと50くらい出るような結果になるということでございます。

　本文に戻っていただくと、２ページの上から２つ目の○ですが、変動要因として調整係数の置きかえが大きいと考えられるが、調整係数の置きかえ以外の変動要因についても、個々の医療機関の診療特性によっては、一定の影響が生じ得る可能性があると考えられますので、調整係数の置きかえ完了後も、この制度改正等に伴う変動に対して、一定の対応を行う必要があると考えられたと。

　「(３)これまでの激変緩和措置」のまとめですが、「マル１調整係数の設定」については、制度導入当初に設定されていますけれども、平成24年度までは前年度の診療実績に基づいて同水準に維持するという機能がありまして、平成24年度改定時に機能評価係数IIに置きかえるために暫定調整係数を置いたのですが、それはそれ以前の調整係数を引き継いでいますので、DPC制度参加時の診療特性に基づいて平成24年度の調整係数が設定されていることが考えられるという性質があります。

　「マル２マイナス緩和措置」について、実際のマイナス緩和措置が平成24年度から始まった調整係数の置きかえで、個別の医療機関の変動要因の激変に対応するために行っていますけれども、２つ目の○で、マイナス緩和措置の対象となった病院を見ると、調整係数置きかえの過程において、暫定調整係数が高いことや、その他制度改正に伴う要因で、推計診療報酬変動率マイナス２となった医療機関なので、実際、平成24年度以降マイナス緩和措置の対象となった医療機関を見てみると、それ以外の医療機関に比べて暫定調整係数が高い傾向があります。

　参考資料の９ページを見ていただくと、実際、左側が平成24年度以降にマイナス緩和に該当した医療機関の平成24年の暫定調整係数で、右側はそれ以外という分散は多少あるとしても、大きさが違うということで出ておりますので、平成24年度の暫定調整係数が設定されたときに既にかさ上げされているということです。

　本文の２ページの下から２行目に戻っていただくと、かさ上げされた医療機関も近年の調整係数置きかえを進める改定では、次の改定でさらに追加の暫定調整係数が機能評価係数IIに置きかわって、そもそもマイナス要因が解消されるどころか、さらにマイナス幅が増強されて、マイナス緩和の対象から抜け出すことが困難になるということで、実際これまで多くの病院が繰り返しマイナス緩和の対象となっております。これは、前回の資料でも幾つかお出ししている緩和対象になった医療機関の差分です。

　参考資料12ページは一覧になっておりまして、平成24年以降３回連続で措置の対象になっているところが５カ所、いずれか２回対象になっているところが30カ所ということで、マイナス緩和措置の対象になった医療機関については、暫定調整係数を診療報酬改定のない年でも継続して、そのまま係数で追加していますので、次の改定のときにかさ上げ分が載ったままになるので、これをまた循環する要因になっていることが今回のデータでも考えられました。

　本文の３ページ目の「マル３重症度係数」は、機能評価係数IIへの置きかえを念頭に置いて設定されております。しかし、調整係数はマル１の検討のように現時点での診療特性ではなくて、DPC制度参加時の診療特性を反映しているので、制度参加からこれまでの間の医療機関の診療特性は変化していることを踏まえると、平成30年度に置きかわる暫定調整係数と機能評価係数IIの差分が現時点で医療機関の診療特性分に相当するとは考えにくいと。つまり、重症度係数の定義で置きかえられるような内容とは少し異なるのではないかということです。

　３つ目の○で、重症度係数導入後、効率化が不十分な診療自体も評価されているのではないか、本来の趣旨と異なる評価になっているのではないかとの指摘があり、中間報告でも見直す方向になっておりました。

　４つ目の○で、重症者への診療を評価するという観点では、診断群分類点数表で今、診断分類の精緻化も行ってきていて、平成28年度にはCCPマトリックスも導入して、脳卒中や肺炎の重症度に応じた点数表も導入させていただいているところですので、重症度係数で評価すべきかという、違う視点もありますということです。

　以上から「３．論点」としては、「(１)平成30年度以降の激変緩和措置」についてまとめると、主な変動要因として調整係数置きかえへの影響が大きいが、調整係数置きかえ完了後もそれ以外の変動要因による影響も一定程度考えられるので、その対応をどう考えるか。２つ目として、激変緩和措置のうちマイナス緩和措置は、今と同じ手法で続けると変動率が大きくなる可能性が高くなり、激変の循環のような状態ということで、制度改正の趣旨とは異なる変動要因への対応をどう考えるか。

　「(２)重症度係数」としては、今の評価手法やCCPマトリックスなどを踏まえてどのように考えるかということです。

　４ページ「４．対応方針（案）」です。

　「(１)平成30年度以降の激変緩和措置」は、まず１つ目の○、調整係数、機能評価係数IIへの置きかえ完了後も、制度改正に伴い個々の医療機関の診療特性によっては、激変が生じ得る可能性があることから、平成30年度以降も診療報酬変動率をベースとした一定の緩和措置を行うこととしてはどうか。上記の一定の緩和措置の継続実施は、激変の循環を形成することになるので、緩和措置の対象期間に一定の上限、例えば１年間を設けて循環を形成しないような手法を考えてはどうかということです。

　「(２)重症度係数」については、機能評価係数IIとしては廃止して、引き続き診断群分類点数表の改定による重症者への診療に係る評価の精緻化と、(１)のような激変緩和の措置を平成30年度以降も行うということですので、そういったことも踏まえて対応してはどうかということでございます。

　資料の御説明は以上です。

○山本分科会長

　ありがとうございます。いささか重い問題かと思いますが、御意見をいただきたいと思います。いかがでしょうか。

　激変緩和を１年間に限定して緩和措置をとるという事務局の提案ですが、この点に関してはいかがでしょうか。

○石川委員

　Ｄ－３参考で、例えば７ページに、置きかえでマイナス５％未満というのが２件くらいあるわけでしょう。これが経営的にどのくらいなのか全然思い当たらないので、議論するときに、少しケースみたいなものを出してもらわないと、例えば、地域医療でちゃんと真面目にやっていて、このために激変で大変だということであれば何とかしなければいけないのですけれども、助けられる範囲というか、あるいは自分の努力で経営改善できるものかどうかというのは、一定のケーススタディーみたいな形で具体的に出してもらわないと判断できないと思うんです。自前でうまくいくかどうかというについてですね。そうでないと、我々DPC分科会は鬼のようなやつがいっぱいいるぞということになってしまうから。

○山本分科会長

　これは自分の病院だったら怖いですよね。本当に恐ろしいことですが、今のような御指摘ですが、事務局いかがでしょうか。

○事務局

　Ｄ－３の資料の１ページで少し触れさせていただいていますが、激変が起きた場合どのくらい医療機関の収入全体に影響するかということですけれども、２の「(１)検討の経緯」の１つ目の○にありますが、DPCについては係数が２％全体で変動すると、DPCの入院患者全体の収入にかかわりますので、基本的に急性期でDPCを主体としてやっている医療機関の場合は、入院収入の２％くらいの収支の変化につながるとお考えいただければいいと思います。それが出来高点数の場合は、入院料が患者さん別に特掲診療料でそれぞれで、診療報酬改定も点数の変化があっても、とっている点数にバリエーションがあって、一律にパーセンテージがかかるわけではないので、出来高のある点数を上げ下げしたものに比べると、医療機関別係数として、ほぼ全体の入院収入にかかるものとして、かなりボリューム感を御想像いただけるかと思うのですが。

○石川委員

　言っていることはわかりますけれども、具体的に出さないとわからないと思いますよ。私は経営者だから、もちろん言っていることはわかるんですけれども。大体こんな感じだとか、自力で何とかいけるのかとか、わかりますかね。そうでないと、制度をなくして大変になってしまったら困るわけですから、何とか自力でいけるのとかそういう話なんですよ。

○山本分科会長

　どうぞ。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。この点はすごく重要な点ですので、資料をまとめたときの考え方を事務局としてのスタンスとして補足したいと思いますけれども、Ｄ－３の資料の１ページ目の２の激変緩和は、平成24年から調整係数を置きかえるに当たって、数年間実施してきた積年の課題ということです。ここで分析を試みて、一定の資料でお示ししている内容は何かといいますと、１～２ページの(２)に書いてあるのですが、基本的に制度に入ってきたときの報酬水準が出来高でできています。その後、包括報酬に移行したときの包括報酬との差をどう考えるのかというのが基本的な論点です。大きく医療収入が変動する医療機関を具体的に分析してみますと、もともとの報酬水準との差が主な原因です。

　現行の報酬水準が基本的には全ての病院の平均値ではありますけれども、出来高報酬を前提として設定しているわけですので、結局、激変緩和で報酬をある程度かさ上げしているのですが、そのかさ上げしている理由は、制度に入ったときの出来高との差が主な原因です。そうすると、制度に入ったときの診療内容をどう考えるのかということが１つの論点になります。

　ですから、重症度係数、いろいろな試みで緩和の部分を考えてみましたが、結論的に言うと、制度に入ったときの診療内容をずっと引きずることになるので、これを維持し続けるということは、永遠にし続けることになりかねないというのが、我々のここまでの分析の結論です。したがって、それをどういう形で緩和していくのか、どう対応していくのかという御提案を、今回具体的にさせていただいたことになります。

　個々の医療機関によって診療内容が違うのは当然ですし、正直申し上げまして事情は千差万別なので、個々のケーススタディーを知っても、それが実際に適用される具体的な病院によって恐らく事情は違うでしょうから、余り個別事情に入っても仕方がないのかなと。

　ということで、申し上げたいメッセージとしては２つあって、１つは、繰り返しになりますが、制度に入ったときそれぞれの医療機関で事情は違うにせよ、そのときの報酬水準との差が根本的な原因になっていて、それはこれを繰り返していっても解消できませんという話です。

　もう一つの御提案は、さりとて全くそれを考慮しないというのは、いろいろ分析してみると、やはり事情はそれぞれあって、今後も生じ得るので、一定の配慮はするべきであると。ただ、それを永遠に継続することになりかねない継続的な緩和措置は適切ではないのではないかという２つを御提案しているということでございます。

○山本分科会長

　石川委員、いかがでしょうか。さはさりながらというところだと思いますが。

○石川委員

　私たちも、いろいろと診療報酬の改定などがあって、次の診療報酬改定後にも経営を維持するためにどうするかとさまざまやるわけです。このDPCでも時々係数だとかが変わって対策が必要だということでやるのですけれども、例えば、それでずっとうまくいかなかったのはどういうケースなのかというのは私は知りたいと思うし、実際に我々がかかわるところで激変緩和措置をなくしたときに本当に大丈夫なのかどうかということですよね。それが、ちゃんと皆さんで力を合わせてやっていけるのかどうかということですよね。その辺を本当に見たいと思います。それでもう少し続けるものは続けるし、そうではなくてマイナーチェンジしてうまくいくのだったらそれでいくし、全くなくてもいい、頑張れとやればいいのかということであれば、なくしてもいいということだと思います。そういう判断をするための、何かケーススタディーみたいなものがあればいいなと思うんです。

○山本分科会長

　ほかに御意見いかがでしょうか。伏見委員どうぞ。

○伏見委員

　煙に巻かれているような感じがするのは、多分、調整係数の置きかえの話と、制度の改定による激変緩和の話がごっちゃになっているために、制度改定に伴う激変緩和を１年間の猶予を持って取り消していくというのは、多分制度が変わっていくわけですから、医療機関がそれに適応していくのは当然の話だと思うので、その部分についてはいいと思いますけれども、実際に調整係数、最後に残っている４分の１を、それと同じ理屈で消していいのかというのが、多分この資料からでは皆さん判断できないのではないかと思います。その辺をもう少しクリアーにできないと、いいですよとは素直に言えないと。私自身も、これだけで本当に大丈夫なのかというのは、なかなかはっきり言えないというのが正直なところです。

○瀬戸委員

　勘違いかもしれないけれども、緩和措置をずっと受け続けている施設というのもあるのですか。要するに変動があると思うので。ただ、ずっと受け続けている施設があるとすれば、それはそれでやはり。

○山本分科会長

　Ｄ－３参考の12ページがそうですよね。

○事務局

　はい。Ｄ－３参考の12ページ、最後の１枚の紙ですが、マイナス緩和、プラス緩和がありますが、右から２つ目の欄が３回連続なので、この激変緩和措置自体平成24年からですから、３回連続というのはずっと受け続けているところが23、２回が59ということでございます。

○山本分科会長

　これは入る前に出来高が高かったことが、ずっとここまで尾を引いているという理解でよろしいかと思います。

　今の伏見委員からの制度改定による激変と調整係数廃止による変化がごっちゃになっているのではないかという御指摘は大変貴重かと思いますが、その点に関して事務局、いかがでしょうか。

○事務局

　実際、制度改正の影響と置きかえということもあるのですが、それと別にさらに個々に２％を超える変動のところは調整していますので、２％にまで調整しているところの措置について、きょう御議論いただいています。

　７ページ目にシミュレーションさせていただいているのですが、この中には当然、連続的に激変緩和措置を受けているところは受けていると考えると、例えばマイナス緩和措置ですと、２回、３回受けているところを合計すると35ありまして、このシミュレーションだと45ぐらいで、プラス緩和を合わせると50くらいです。シミュレーションの結果、激変緩和になるものが制度導入時のかさ上げが残り続けている要素ということが大きな影響になっていて、改定の置きかえというのは置きかえているわけですから、それ自体では多少変動は出るとしても、２％を超えるのかということもありますので、そこは分けて議論させていただきたく、今御議論していただいているのは、２％を超えるほどの激変の要因を考えれば、上限などを設ける形のやり方に少し変化させてはどうかという御提案でございます。

○山本分科会長

　いかがでしょうか。藤森委員どうぞ。

○藤森分科会長代理

　重症度のほうでもよろしいですか。

○山本分科会長

　ほかに激変緩和について御意見ございますか。金田委員どうぞ。

○金田委員

　基本的には、激変緩和に関しては事務局の対応方針案に賛成なのですけれども、地域医療の現場では何が起こっているかというと、平成22～24年まではまだ何とかなって、平成25～28年と非常に厳しくなって、我々仲間でも昨年度は過去最悪の非常に厳しい状況に、さらにそれに人口が減ってきて、在院日数が短くなって稼働が下がって、医師不足、看護師不足で追い打ちを受けて大変な状況になっている中で、そういう意味では激変緩和してくださっているというのは、地域の医療の責任を持つ立場としては非常にありがたいと思います。何らかの形でこういう検討をしながら進めることは、必要ではないかと思います。

　以上です。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　それでは、まだ重症度係数の議論が残っておりますので、藤森委員、お願いいたします。

○藤森分科会長代理

　現行の重症度係数が、確かに効率化の不十分な診療自体まで評価してしまう。あるいは、名前が悪かったかもしれませんけれども、頑張られて重症度係数が低い病院が、重症度加算に満たないみたいな非常に誤ったメッセージが伝わって、これが物語ったと思うのですが、実際に事務局の対応案で、廃止の方向というのはそれはそれでやむを得ないかもしれませんが、診断群分類の点数表をいかに改定しても、真の重症度の吸収はかなり難しい部分がございますし、まだ３つしか入っていない状況ですので、そうすると、分類では救えない部分の真の重症患者さんを見ている医療機関に関する評価が重要だろうと。特にそれは、(１)の激変緩和で対応できるものでは全くありませんので、そこは議論のすりかえだろうと思いますけれども、やはり抜本的に重症度をどう評価するかということを、こんなにあっさり放棄してしまっていいのかなという思いがあります。

　その中で、きちんと資料を見せていただいて、重症度係数の分類の中で実際にどういうことが起きているのかを１回拝見させていただきたいと思います。非効率な医療と、頑張っている医療の峻別は非常に難しいとは思いますけれども、もう少し資料が必要かなとは思っております。

　以上です。

○山本分科会長

　重症度係数について、ほかにいかがでしょうか。お願いいたします。

○小林委員

　現状の重症度係数が激変緩和に近い係数になってしまったので、そういった意味では重症度を見て評価する方法は当然必要だと思いますけれども、今、CCPマトリックスでだんだん重症度を入れ始めているので、そちらの方向できちんと精緻化した重症度を診断群分類ごとにやっていくのが一番正攻法ではないかと思います。

○山本分科会長

　お願いいたします。

○福岡委員

　今の議論の流れと似ているのですけれども、たしか以前、心不全の患者さんのときにNorhia分類を入れる、入れないという話になったときに、まだ現場は慣れていないので時期尚早ではないかという話がありました。実は今、多くの疾患で重症度分類はたくさん提案されていて、現場がそれを十分にキャッチアップできていないという背景もあるのではないかということを懸念しています。ですので、もしかすると、逆に今の世界的な標準はこれを使っているのでこれを用いましょうというのを、ある程度問題意識と、ある程度覚悟を持って提案する。そうして、少し不慣れな医療機関にも、これをつけないと重症度がDPCに反映するためには必要だという情報発信をしていくような手続が、これから一つ一つの病名の重症度を精緻化していくプロセスの中では、重要な手続になるのではないかと思います。

　あと、私自身は集中治療の責任者もしておりますので、重症患者全体を統括するような重症度の指標も幾つか世界的に使われているものもありますので、逆に本当の重症患者、特に多臓器不全に陥るような重症患者さんについては、そういう指標を一部導入するというのも一つの手かなと思います。

○山本分科会長

　重症度分類が全ての疾患に適用できる状況ではないので、将来的な方向性としては確かに、そういう方向性が必要なのかなと思います。

　小林委員どうぞ。

○小林委員

　私も、福岡先生の御意見に賛成で、A-DROPを書かなければいけなくなって、皆さんA-DROPをつけるようになって、逆に言うと、それをもとにしてちゃんとガイドラインを守るようになってきたので、非常にそれはいいことだったと感じております。

○山本分科会長

　ほかにいかがでしょうか。

　あと、重症度を余り精緻化して細かく枝を分けていくと、出来高と差がなくなってしまうのではないかという議論も当然あるかと思いますが、その辺はいかがでしょうか。

○小林委員

　それはCCPマトリックスで非常に単純化されていくので、それほど苦労はないと思います。

○山本分科会長

　重症度係数に関して御議論は、よろしゅうございますか。

　それでは、きょうの議論を事務局でとりまとめしていただきたいと思います。

　続いて「医療機関群の決定について」に移りたいと思います。事務局から説明をお願いいたします。

○事務局

　Ｄ－４の資料をお願いいたします。「医療機関群の決定について」。医療機関が自ら医療機関群を選択するというお話についての具体的な対応案です。

　「２．検討の概要」をごらんいただくと、「(１)選択制をとることの意義」とまとめましたが、医療機関群は、一定の実績要件を満たし、標準的なDPC病院に比べ病院の医療機能が異なると考えられる医療機関について、基礎係数を設定するための区分ということです。具体的には、医師配置、高度な医療技術の実施といった要件を設定して、自動的にII群に割り振るとなっております。

　２つ目の○で、機能評価係数IIのうち地域医療係数、保険診療係数などは、各医療機関群により異なる評価となるということで、その他の係数についても、指数を係数化する際に、同機関群の中での相対評価になっているということで、同じ医療機関群であれば指数値は同じなのですが、所属する医療機関群が変われば係数値は異なることになりますので、III群における機能評価係数IIの評価内容のほうが、自らの診療実態に合っているなどのメリットが明らかである場合には、医療機関が自らIII群を選択する方法は妥当と考えられますが。

(２)の検討状況ですが、実際に平成30年度の改定におきましては、まず御議論いただいているように、調整係数の機能評価係数IIの置きかえをどうするかというのをまさに議論しているということで、いろいろ変動することが想定されていますし、２つ目の○として、群の決定のほかに、機能評価係数IIの再整理や重み付けということももろもろ検討しているので、各医療機関にとって、平成30年度改定に向けて自ら医療機関群を決定するというのは、不確定要素が多く困難ではないかということです。

　「３．対応方針（案）」としては、平成30年度改定については、現時点では不確定要素が多いので、医療機関群を改定前に決定することは実質的に困難と考えられますので、この医療機関群の決定は行わないこととしてはどうか。平成30年度改定の後、必要に応じて引き続き検討することとしてはどうかということでございます。

　以上です。

○山本分科会長

　ありがとうございます。これは昨年度にいろいろ御議論いただいたところでございますが、次回はちょっと無理でしょうという事務局の意見ですが、いかがでしょうか。この点は特に御意見ございませんか。持ち越しというような形だと思いますが、平成30年度は施行しないということでございます。

　それでは、この議題はこれで終了ということで、最後に、もう一つ「その他」が残っているようでございますので、よろしくお願いいたします。

○事務局

　資料を御用意しておりませんが、事前に委員の皆様には御連絡を差し上げております、ペーパーレス会議の件でございます。現在、厚生労働省では、業務改革・働き方改革を進めておりまして、今年度に働き方改革実行計画を推進している中に、ペーパーレス化の会議をふやすということがございます。それに向けて、現在、厚労省全体でタブレットを準備したり、Wi-Fi環境を準備したりということを進めているのですが、ことしから試行的にやる会議はないかという募集を受けておりまして、特に、この中医協関連会議は傍聴の方々も多く、ペーパーレスの効果が期待されるのではないかということで、一番御理解を得られやすそうな、このDPC分科会からペーパーレス化をしてはどうかと御提案させていただきました。

　ただ、試行的にことしから始めるものですから、大変恐縮なのですが、Wi-Fi環境はまだ来年ということで整っておらず、やり方としては、前日までに先生方に資料をメール及びホームページに傍聴の皆様用に資料をアップさせていただいて、当日までに各自でそれをダウンロードないしはメールからタブレットなりに移していただき、この場に持ってきていただいて、それを見ていただくという形をとらせていただきたいと思っております。なお、タブレットについては、鋭意確保しているところですが、まだ数が十分ではないため、次回については恐らく御準備できない予定でございますので、先生方には御持参いただければと思っておりますので、御協力をよろしくお願いいたします。

　また、当日、資料のどこを説明しているかというのがわかりにくいと議論しにくいので、プロジェクターなりで御説明している資料は見えるようにしたいと思っておりますので、そのような形での開催を次回からさせていただきたいと思っておりますので、どうぞ御協力をよろしくお願い申し上げます。

　以上です。

○山本分科会長

　どうぞお願いいたします。

○石川委員

　最後のプロジェクターで、発言者の表や図や言っている文言のところを出すことが一番大事なんですよ。それがないと、皆さんどこをやっているかわからなくなってしまってだめだから、今、我々が先進医療でやっているようなタブレットの使い方ではなくて、発表者は完全にそこに映っているということでやっていただきたいということが１つです。

　それから、言っておきますけれども、ペーパードキュメントのほうが頭の中に入るんですよ。デジタルドキュメントは頭の中に入らないと言われているので、文言で頭の中に入れなければいけないものは、やはり読んでくるとか、あるいは大事な部分はペーパーにするとかしたほうがいいと思いますよ。全部ペーパーレスというのはだめで、レスペーパーという概念が一番いいのではないかと思うので、よく検討してください。

○山本分科会長

　厚生労働省の改善に向けて、少しでもDPC分科会がお役に立てればと思いますので。

○福岡委員

　ちょっといいですか。今の御提案は、非常にいい方向性だと思っているのですが、もし可能でしたら、コンピューターとか使って２時間となると電源が危なくなるかもしれないので、電源タップなどを準備していただくと心強いかなと思いますので、ぜひ次の会議のときには御検討いただければと思います。

○山本分科会長

　用意されていないときに備えて、電源は満杯にしてから来たほうが安全かもしれません。

　ほかにございますか。どうぞお願いいたします。

○池田委員

　ペーパーレス化は、ぜひ進めていただけるといいと思いますし、協力をさせていただきたいと思います。

　済みませんけれども、前日に送る前にテストを１回送っていただきたいんです。というのは、私の持っている機械だと、圧縮したものを開くときに直接できなかったり、いろいろな不具合がOSによってあるかもしれませんので、できれば１回前日に送る前に試しのものを送っていただきたい。

　もう一つ確認ですが、前日は、まだ資料が世の中に公開される前のものかなと思うのですが、傍聴者の方にも前日に送られるのか。あるいは、例えば、机上配付のものなどはパスワードがついたものが送られてくるのか。あと、過去のものを参照したいときに、ここでWi-Fiが飛んでいないと見られないですね。机上のファイルもなくなっていますよね。なので、過去のものを参照したいときの方法はどうしたらいいのかというのも懸念ではございます。

○山本分科会長

　お願いします。

○事務局

　テスト送付につきましては、できれば次の会議の資料ではなくて、テストですので、例えばきょう御用意した資料について少しやってみて、例えば、圧縮ではないほうがいいですとか、少し御意見をいただくようなやりとりをさせていただきたいと思います。

　あと、Wi-Fiについては大変申しわけございませんが、来年という形になってしまいます。

　傍聴者向けには、ホームページに前日までに載せて、もし、その間に修正なりがあれば、そこは紙を御準備するとか併用するような対応をさせていただければと思いますし、過去資料については、議論で参照が必要なものは毎回の参考資料の中で繰り返し出させていただきますので、そちらでなるべくカバーさせていただきたいと思っております。

○山本分科会長

　ほかによろしいでしょうか。小林委員どうぞ。

○小林委員

　発言の訂正でもよろしいですか。先ほどの東病院と大学病院が160ｍという話をしたのですけれども、ドア・ツー・ドアというか、患者搬送のデータをもとにしていくと700ｍでした、済みません。敷地が広いので、一番近いところで発言してしまいました。

○山本分科会長

　ありがとうございます。

　次回以降の会議の進め方については、よろしゅうございますか。

　あと、出張等で前日ダウンロードできないときもあるかもしれないので、あと、最悪の場合、当日USBでデータを移せるような形も御検討いただいたほうがいいかなと思います。よろしくお願いいたします。

　ほかはよろしゅうございますか。

　本日の議題は、以上でございます。本当に不慣れな議事進行で御迷惑をおかけしました。御協力に感謝申し上げます。

　次回の日程は、まだ未定ということでございます。追って事務局から連絡を差し上げるということです。

　それでは、これで平成29年第２回のDPC評価分科会を終了いたします。本日は、お忙しい中ありがとうございました。