2017年5月31日　中央社会保険医療協議会　診療報酬改定結果検証部会　第52回議事録

○松原部会長

　ただいまより、第52回「診療報酬改定結果検証部会」を開催いたします。

　まず、当部会に属する委員に異動がございましたので、御報告します。２月28日付で、西村委員が退任され、その後任といたしまして、３月１日付で関委員が発令されております。また、３月31日で印南委員が退任され、後任といたしまして、４月１日付で中村委員が発令されております。

　続いて、本日の委員の出欠状況について報告します。

　本日は、全員が御出席です。

　それでは議事に入らせていただきます。

　まず初めに、部会長代理の指名を行いたいと思います。部会長代理については、社会保険医療協議会令第１条第９項の規定によりまして、部会長があらかじめ指名する者が、部会長代理をすることとされております。

　部会長代理は、関委員にお願いしたいと思いますが、いかがでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○松原部会長

　ありがとうございます。

　それでは、関委員に部会長代理をお願いしたいと思います。

　次の議事に入らせていただきます。

　「○　平成28年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成28年度調査）の報告書案について」です。

　平成28年度に実施しました特別調査５項目のうち、４つの調査につきまして、このたび調査結果の報告書案が作成されました。まずは、当報告書案の作成において、公益委員の皆様には短い期間で内容を御確認いただきましたことをこの場をかりて厚く御礼申し上げます。

　本日は、当報告書案について御議論いただき、検証部会の報告書として取りまとめたいと思います。

　それでは、事務局より資料の説明をお願いします。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　まず検－２をごらんいただきまして、ただいまございましたように、昨年度、５つの検証調査をいたしまして、本日はこの（１）～（４）について御報告したいと思います。

　続きまして、検－３－１、３－２、３－２参考をごらんいただきますと、４つの項目がございますけれども、それぞれ３－１が結果の概要のパワーポイント、３－２が実際の報告の案でございます。３－２参考となってございますのが、28年改定でどういう改定をしたかという参考資料でございます。説明につきましては、全てこの検－３－１、検－４－１などで説明していきたいと考えてございます。

　それでは早速、検－３－１「（１）夜間の看護要員配置における要件等の見直しの影響及び医療従事者の負担軽減にも資するチーム医療の実施状況調査報告書（案）」の結果概要を御報告いたします。

　まず、スライド１ページ目「１　調査の目的」、２ページ目「２　調査の対象及び調査方法」、３ページ目「３　回収の状況」につきましては、記載のとおりでございますので、説明は省略させていただきます。

　４ページ目からが「施設調査の結果」でございます。

　まず、４ページ目が＜施設の概況＞、どのようなところから回答があったかの属性についてでございます。

　５ページ目は＜届出を行っている入院基本料＞の状況でございます。こちらの資料をごらんいただければと思います。

　６ページからでございますが「施設調査の結果３」ということで、28年改定で点数を上げました＜医師事務作業補助体制加算」の届出状況＞でございますけれども、下の図表で見ていただくとおり、黒のところが１をとっているところでございますが、左右を比べていただきますと、１の割合が高くなっているという回答の結果が出ているものでございます。

　７ページは＜栄養サポートチームにおける歯科医師の参加状況＞ということで、こちらも28年改定で点数をつけたものでございますけれども、その参加状況を見ていただきますと「院内又は院外の歯科医師が参加している」というものが、○をつけております20.4％という改定の結果になってございます。

　８ページが＜夜勤時間数別の病棟勤務の看護職員数＞でございます。表の左側が27年10月、右側が28年10月でございますが、夜勤時間では一番多かったのがどちらとも「64時間以上～72時間未満」でございました。また、夜勤時間が72時間以上の看護職員数の割合を比較いたしますと、38.9％が37.3％ということで、下がっているという結果が出てございます。

　９ページは＜医師の負担軽減策に関する取組状況等＞で、「電子カルテとオーダリングシステムの活用」などの回答が多くございました。

10ページが＜病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善を要件とする診療報酬項目の効果＞というところで「医師事務作業補助体制加算」「病棟薬剤業務実施加算」などが高い評価でございました。

11ページからが「医師調査の結果」でございます。11ページは、どのような業務の負担感が大きいかというものでございます。「主治医意見書の記載」などが寄せられています。

12ページが、ここに記載しているそれぞれのグラフの業務につきまして、主に他職種が実施しているもの、他職種の補助を受けているもの、医師のみが実施しているものの状況を把握したのが12ページでございます。

13ページは、そのうちで「医師のみが実施している」と回答があったものにつきまして、今後の他職種への期待ということで聞いてございます。「他職種に実施してほしい」の割合が高かったのは「患者の退院に係る調整業務」や「留置針によるルート確保」などが寄せられております。

14ページが＜病棟における薬剤師の配置状況＞でございます。63.3％で配置があったということで、右側の表のような負担軽減がなされたという結果が出てございます。

15ページは＜周術期口腔機能管理における歯科医師との連携状況＞で、これも28年間改定で取り組んだことでございますが、院内または院外の歯科医師と連携していると回答があった医師は29.1％という結果でございました。

16ページは、医師の＜現在の勤務状況＞で「改善の必要性がある」と答えた医師が66％という結果でございました。

17ページからは「看護師長調査の結果」でございます。＜看護職員１人当たりの月平均夜勤回数＞についてでございますが、改定前後と比べますと、ほぼ変わらなかったという結果が出てございます。

18ページは、看護職員の負担軽減策でどのようなものが効果があったかということでございまして、「病棟クラークの配置」や「看護補助者の増員」などが高い評価となってございます。

20ページからが「薬剤部責任者調査の結果」でございます。28年改定におきまして、薬剤師の配置につきまして集中治療室等の配置について新たに点数ができましたので、新たに４月以降に配置したというのが11％です。そのうち、集中治療室等への配置が42％という結果が出ております。

　今、新たにつくった加算２の届け出状況が21ページになってございます。

　最後の「病棟薬剤師調査の結果」が22ページでございますけれども、効果としては、看護職員や医師の負担の軽減などが挙げられてございます。

　また、病棟薬剤師がどのような業務に参加しているか、下の表にございますとおり、持参薬の確認から残薬の医師への情報提供、また、右側ではカンファレンスへの参加や回診への同行についてはこのような結果になってございます。

　続きまして、検－４－１の２つ目でございますが、「（２）かかりつけ医・かかりつけ歯科医に関する評価等の影響及び紹介状なしの大病院受診時の定額負担の導入の実施状況調査」の結果でございます。

　資料の１～３ページまでは目的等でございまして、記載のとおりですので省略させていただきます。

　４ページは「４　回収の状況」でございます。

　５ページからが「かかりつけ医調査の結果」でございますが、まず＜地域包括診療料等の届出状況＞につきましては、記載のとおりの回答でございました。

　６ページの＜地域包括診療料等の届出をしていない施設＞につきまして、その理由を見ますと、どの施設も「施設基準の要件を満たせないから」が多くございまして、７ページが具体的に厳しい要件は何かを問うたものでございます。病院では「対象患者に対し院外処方を行う場合は24時間対応をしている薬局と連携していること」が厳しいというのが61.8％、診療所では「常勤の医師が２名以上配置されていること」が厳しいという意見が多くございました。

　８ページは＜地域包括診療料等の届出意向、地域包括診療料の届出時期＞でございますが、意向につきましては、今後「届出予定がある」「届出について検討中」につきましては、病院では３割、診療所では１割という結果でございました。また、届け出の時期でございますが、28年度が52.9％ということで、28年改定で要件を緩和してございますので、最も多い結果が出てございます。

　９ページは＜地域包括診療料の影響・効果＞でございます。「算定患者の他院受診状況を把握するようになった」などの回答が寄せられています。

10ページでございますけれども、＜地域包括診療料等を算定していない患者に対しても必要に応じて行っていること＞ということでございまして、右側の表を見ていただきますと、一番上の黒、地域包括診療料を届け出ている施設については、算定しない患者に対してもいろいろなことをしていただいているという結果が出てございます。

11ページは、定期的に通院している医療機関数でございますけれども、「１か所」が多くございました。ただ、非算定患者では「無回答」、把握していないという答えが多くございました。

12ページは＜地域包括診療料等の算定患者の内服薬数の変化＞でございます。左側の黒が「増えた」、真ん中のところが「変わらない」、右側の薄く塗っているところが「減った」ということで「減った」のほうがやや多いという結果が出てございます。

13ページからが「小児科調査の結果」でございます。28年改定で小児かかりつけ診療料を創設いたしましたけれども、まずその要件になっています地域活動で、どのようなものに参加しているのかというのが13ページでございます。当番医制における初期小児救急への参加の状況は６割ぐらいです。右側の乳幼児健診とか定期予防接種は、やはり参加率が高いという結果になってございます。

14ページの小児かかりつけ診療の取り組み状況でございますが、大体、小児かかりつけ診療料を算定した患者は、平均が70.6名で、大体、患者さんに占める割合は15％で小児かかりつけ療養料を取っているという結果でございました。

15ページは、休日や深夜における連絡先を渡すことになってございますけれども、自院を渡しているところが67％です。また、小児救急電話相談を案内している、もしくは輪番の病院を案内しているのが３割ずつぐらいございました。

16ページでございますが、この小児かかりつけ医診療料の効果でございますけれども、「小児患者の予防接種履歴を把握し、そのスケジュールを管理等に関する助言を行うようになった」が最も多くございました。「一方で」というところでございますが、24時間対応の負担の重さやメリットの少なさ等に関する指摘もございました。

17ページ、継続的な管理等が必要な慢性疾患がある患者さんは40％で、具体的病名は「呼吸器疾患（喘息以外）」や「喘息」などが多かったという結果でございました。

18ページからは「大病院調査の結果」でございます。紹介状を持たない患者から受診時に定額負担を徴収する制度の改定の結果でございます。

　まず、18ページは＜500床以上の病院における対応状況＞でございますが、94.2％が5,000円以上6,000円未満としたということでございます。28年４月に変更した500床以上の病院は72.3％という結果でございました。

19ページは、定額負担の徴収が義務化されていない＜200床以上500床未満の病院における対応状況＞でございますが、定額負担を徴収している病院は84％でございました。また、5,000円以上としている病院数は10％に満たない。病床別に見ると、400床以上の病院では19％が5,000円以上という結果になってございました。

20ページでございますが、初診患者、紹介状なしの患者数の変化でございますけれども、500床以上、もしくは200～500の病床のいずれにおいても、初診患者について、28年10月の紹介状なしの患者比率などは、27年10月から低下していますが、500床以上の病院の割合のほうがより低下していました。ただ、その数字につきましては、500床以上の病院の割合は42.6％から39.7％、200床以上500床未満のものは60.3％から59.4％という結果でございました。

21ページにつきましては、紹介状なしの初診患者のうち定額負担の対象となる患者の割合が34.1％、そのうち、実際に徴収した割合が87.3％という結果でございました。14％の病院から「説明をしても同意が得られなかったために、徴収しなかった患者がいる」という回答があったという結果になってございます。

22ページは、紹介状なしの患者数の比率について、5,000円以上の病院と5,000円未満の病院で比較したところ、やはり5,000円以上のところは37％、5,000円未満は61％ということで、5,000円以上のほうが少なくなっているという結果でございます。

23ページは＜義務化への対応で困ったこと＞を自由記載で把握してございます。

24ページからが「かかりつけ歯科医機能調査（施設調査）」の結果でございます。「かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所」という制度ができました。24ページの「歯科訪問治療の実施体制」を見ていただきますと、差があるのは、赤で囲っておりますが、か強診（かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所）のほうが、複数の歯科医師がいるので外来時間にも訪問診療を同時に行っている割合が顕著に高くなっている結果が出てございます。

25ページは、か強診についての医療機関との連携の状況の数字でございます。連携の有無が25ページで、26ページが具体的に医療機関とどういう連携をしているのかでございます。

27ページは、介護保険施設等との連携の有無と、どのようなことで連携をしているとということで、か強診のほうが他の診療所よりは連携割合が高いという結果になってございます。

28ページが＜か強診になることによる効果・影響＞ということで、「歯周症の重症化予防のための長期管理に積極的に取り組むようになった」とか「初期う蝕の管理に積極的に取り組むようになった」などの結果が寄せられています。

29ページ以降は、か強診の「エナメル質初期う蝕管理加算」「歯周病安定期治療（２）」という28年改定でつくったものの算定回数が29ページ、具体的にやっている診療内容と、そのほかにどういう診療をしているか、30ページが「エナメル質初期う食管理加算」の患者さんについて、31ページが「歯周病安定期治療（２）」の患者さんについての結果でございます。

32ページからは「かかりつけ歯科医機能調査（患者調査）」の結果でございますが「受診した歯科診療所を選んだ理由」を見ますと、かかりつけの歯科医師だから、信頼している歯科医師がいるから、感じがよいからなどが多くございました。

　また、33ページで患者さんにか強診についての考え方を聞いてございますが、やはり安心感につながると思う方がおよそ８割、今後も定期的な管理を行ってもらいたいという患者さんがおよそ９割という結果が出てございました。

　次に、検－５－１、（３）でございますが、在宅医療・訪問看護の実施状況調査の結果でございます。

　３ページまでは省略いたしまして、届け出があったところの＜在支診・在支病の届出状況＞が４ページ。

　また、＜在宅医療を担当する医師数＞が５ページで、やはり医師の数は機能強化型在支診（単独型）のが一番多いという結果になってございます。

　６ページが＜訪問診療を行う時間等＞でございますが、やはり機能強化型在支診では、昼休みまたは外来前後で行っているとともに、「午前・午後ともに外来診療も訪問診療も行っている」というものが高いという結果になってございます。

　７ページは＜24時間訪問介護の提供体制＞で、自施設でやっているのか、訪問看護ステーションにやってもらっているのか、その連携でやっているのかという割合でございます。

　８ページが＜機能強化型在支診・機能強化型在支病の届出をしていない理由＞でございます。理由としては「常勤医師が３人未満であるから」が最も多い。また、病院については「看取り等の実績４件以上を確保できないから」という回答が多くございました。

　９ページは＜在支診の届出をしていない理由＞を在支診以外の診療所に問うたところ「24時間往診体制が困難なため」などの回答が多かったという結果でございます。

10ページは＜在宅医療を提供した患者数＞でございます。平均値を見ていただくと、やはり機能強化型在支診などが高くなっているというものでございます。

11ページは、28年改定で創設しました「在宅療養実績加算２」もしくは「在宅緩和ケア充実診療所・病院加算」についての届け出の状況でございます。

12ページが＜訪問診療を行っている原因の病名＞で、「循環器疾患」などが多いという結果でございます。

13ページは＜医学管理料の算定状況＞で「在総管（月２回以上）」が43.8％で最も多いという結果でございました。

14ページからは「訪問看護調査の結果」でございます。まず＜機能強化型訪問看護ステーションの届出の有無＞の状況が14ページでございます。

15ページは機能強化型１の届け出の状況で、16ページが機能強化型２の届け出の状況でございますが、28年改定で要件につきまして、超重症児などの利用者についても要件に加えたところでございます。届け出時期を見ていただきますと、やはり28年に届け出ているものが一定数ございますし、何をもって要件を満たしているかというところで、超重症児がいるからという回答を加えたところ、要件を満たしているところもあったという結果になってございます。

17ページは、超重症児などの利用者数の改定前後の変化でございまして、横ばいもしくはやや増加という結果になってございます。

18ページは＜緊急訪問の実施状況＞でございます。やはり機能強化型のほうが高くなっているというものでございます。

19ページは＜複数の実施主体による訪問看護の実施状況＞ということで、改定前後では、機能強化型では0.1ポイント増加しているという結果でございました。

20ページは、違う訪問看護ステーションの緊急訪問を２回目にした理由について、Ｎ数は少ないですけれども、どういう理由かを聞いたものでございます。

21ページは、＜病院・診療所との訪問看護指示書の受け渡し状況＞でございます。見ていただきますと、やはり機能強化型１が一番受け渡しの箇所数は多いという結果になってございますが、いずれも紙が多く、電子ファイルでの受け渡しはほとんどないという結果でございました。

22ページは、同様の調査の計画書・報告書の状況の結果でございます。

23ページからは「在宅歯科医療調査の結果」でございます。まず、歯科訪問診療の実施状況ということで、実施体制についてが図表13でございます。「歯科訪問診療を専門に行っている」という機関もございました。

24ページでございますが、これは＜歯科訪問診療等に従事した職員数＞の結果でございます。

25ページは＜歯科訪問診療等を行った患者数＞で、表を見ていただきますと「１～４人」という回答が一番多くございました。そこからだんだん人数が下がっていっておりますけれども、見ていただきますと「80人以上」やっているところも5.1％ということで、ここにも山があるという結果でございました。

26～27ページは、算定回数について歯科訪問診療１と２、27ページが歯科訪問診療３でございます。これは訪問先の人数によって分かれていますが、それぞれについての算定回数をとったものでございます。

28ページは訪問先の建物が自宅なのか、居住系施設なのか介護施設なのかなどについて問うたものでございます。

29ページは、これも28年改定で創設されました「在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料」の算定の状況で、算定している施設は11.8％ということでございました。

30ページも、在宅サポート連携加算１・２の算定状況でございますが、算定している施設は3.6％。算定しているところについては、介護保険施設からの依頼は「増えた」という回答が40％ということでございました。

31ページは、在宅歯科医療推進加算ということで、これは28年改定で名称変更と要件の緩和を行っておりますけれども、この届け出を行っているところの状況は23.6％という結果でございました。

32ページが＜歯科訪問診療を行う上で困っていること＞について、コストがかかるとか、準備・後片づけに時間がかかるなどの結果が寄せられています。

33ページが＜他施設などの連携状況１＞ということでございます。他の医療機関との連携の有無で、具体的にどういうところで連携しているのかというところが33ページでございまして、34ページは介護保険施設等の連携の有無、そしてどういう項目で連携をしているかというものでございます。

35ページは、在宅の訪問をしている方の患者さんの属性、要介護度と認知度でございます。

36ページが、どのような診療を行っているかでございます。「口腔内審査・症状確認」が最も多く、次いで「口腔衛生指導」「義歯調整」「スケーニング」「機械的歯面清掃」があったということでございます。

　最後に、検－６－１を見ていただきますと、（４）で精神医療の実施状況調査の報告書でございます。

　まず、４ページの「医療機関調査の結果１」でございますが、回答があった病院の平均在院日数を見ますと、354日ということで、27年９月から減っているという結果になってございました。

　５ページは、28年改定で創設されました＜地域移行機能強化病棟入院料の届出状況＞でございます。届け出をしている病院は回答があった中では10施設ということでございまして、届け出していない理由は「施設基準の要件を満たせないから」、次には「精神病床の削減は経営的に困難なため」という結果でございました。要件としては、常勤精神保健福祉士の確保が難しいという回答が最も多くございました。

　６ページは、精神科重症患者早期集中支援管理料で、こちらも届け出は少なくて、病院では1.8％、診療所では1.4％。それが難しい理由は、「24時間の訪問看護が可能な体制が確保できないため」が最も多くなってございました。

　７ページからは「入院患者調査の結果」でございます。入院期間を見ていただきますと、「１年以上～２年未満」や「～１年未満」が精神病床入院基本料算定のところでは多いということでございますが、精神療養病棟とか、地域移行機能強化型のところについては「10年以上」のところも多かったというものでございます。

　８ページは、その入院が何回目かというものでございます。「１回目」も多くありましたが「11回目以上」も１割程度それぞれいるという結果でございます。

　９ページは、入院患者の状況で「統合失調症」が７割という結果でございました。

10ページが＜処方薬数の変化（入院時～現在）＞でございます。10～11ページにそれぞれございますが、上のほうの表が、入院時に何剤飲んでいたか、それがどう変化したかがそれぞれ下にございまして、それを抗不安薬、睡眠薬、11ページは抗鬱薬、抗精神病薬の順にとったものでございまして、下の表の右側の薄く塗っているところが「減少」というところでございますので、３割程度減少している方が多いという結果になってございます。

12ページは＜退院に向けて実施したこと＞で、退院支援計画の説明や「居住の場の検討と居住先の確保」などを行っているということでございます。

13ページは、退院後の生活継続に必要なものは何でしょうかというものに対して「薬物療法」「精神療法」などが多く回答が寄せられたというものでございます。

14ページからは「精神科デイ・ケア患者調査の結果」でございます。28年改定で、長期頻繁に使う患者さんについて、意向確認を行うとか、減算を創設されましたが、まず利用期間につきましては、やはり「５年超～」の方が35.6％で最も多いという結果でございました。

15ページ、意向確認は81.7％の患者さんに行っていて、16ページで、どのぐらいの頻度で意向確認を行っているかというものは「月に１回程度」が20％と多くございますが、長い方については「６か月に１回程度」もあったというものでございます。

17ページが、３年以上、週４回以上使っている場合の減算の該当の状況でございますが、15.8％がこれに当たったというものでございました。

18～19ページは、精神科デイ・ケア患者さんについての処方薬数の変化について、それぞれの抗不安薬、睡眠薬、抗鬱薬、抗精神病薬で見たものでございます。これにつきましても、やはりふえたという方よりは減ったという方のほうが多くなっている結果が出ているというものでございます。

　早口でございましたけれども、以上でございます。

○松原部会長

　非常に大量な資料でしたので、超高速の御説明をどうもありがとうございました。

　事務局の説明につきまして、御意見等ありましたら、どうぞ。

　野口委員、お願いします。

○野口委員

　膨大な検証結果をおまとめいただき、どうもありがとうございました。

　意見として、有効回答率について２点、指摘させていただきたいと思います。

　検証結果の回答率を見ると、20％あるいは30％、40％と、50％を切る数字が散見されます。こうした有効回答率の向上に向けて、引き続き我々は努力すべきだと思いました。せっかく調査対象機関に偏りが出ないように、完全に無作為に抽出されたとしても、有効回答率が低いということは、調査対象の中の限定された医療機関のみが回答していることになります。

　もし仮に、回答を寄せている医療機関と回答しなかった医療機関に、何らかの属性の偏りがある場合は、私どもが見ているのは、ある属性を持った医療機関の評価結果ということになります。ですので、全体の傾向との間に、ひょっとしたらずれが生じているかもしれない。そういったリスクを負うことになってしまいます。

　したがって、今後のことを考慮して、検証調査を実施した後、回答しなかった医療機関あるいは対象者に対して、なぜ回答できなかったのかをヒアリングするなど、モニタリングをする必要があるかと思います。

　２点目です。こうした回答率の低さの一つの極端な解消法としては、こうした調査を何とか医療機関に対してルーチン化する。そういった何らかの制度とか仕組みを工夫できないかということだと思います。ただ、現段階ではそれは非常に難しく、現実的ではないと思われますので、引き続き、これは繰り返し私が主張していることですけれども、NDBとかDPCあるいは医療施設調査、病院報告など、厚労省が実施している行政データのさらなる活用を促進していただきたいということです。

　こうした行政データの中には、医療施設調査もそうですけれども、３年に１回しか実施されていない調査もあって、必ずしも改定のタイミングと合致していない、あるいは改定の強調点あるいはテーマに合わないということもあるとは思いますが、そのあたりを調査の担当課との間で調整を行っていただくなど、より精度の高い客観的なエビデンス、科学的根拠が得られるような調査実施のあり方を省全体としてお考えいただきたいと思います。

　以上です。

○松原部会長

　貴重な御意見ありがとうございました。

　有効回答率の向上に向けて、もっと努力しなければいけない。具体的には、さまざまな方法がありますけれども、答えていないところにももっとアプローチしていく必要があるのではないか、あとは行政データ活用の制度づくりが求められると、御意見ということで賜りました。

　ほかにございますか。

　どうもありがとうございました。

　ほかに御意見等がないようでしたら、本件につきましては、診療報酬改定結果検証部会として了承するということでよろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○松原部会長

　ありがとうございました。

　それでは、本件につきましては、診療報酬改定結果検証部会として了承されたものとして、私から総会に報告することとしたいと思います。

　それでは、本日の議題はこのあたりとしたいと思います。

　次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　本日は、これにて閉会いたします。どうもありがとうございました。