2017年6月21日　平成29年度第３回入院医療等の調査・評価分科会・議事録

○武藤分科会長

　それでは、ただいまから平成29年度第３回「診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会」を開催いたしたいと思います。

　本日の委員の出欠状況ですが、本日は全員が出席ということになっています。

　それでは、議事に入らせていただきます。本日は、「１．一般病棟入院基本料について」、「２．入退院支援について」の２つの議題がございます。

　まず、資料について事務局から御説明いただきたいと思います。

○事務局

　事務局でございます。

　まず、冒頭、改めましてですが、きょうは冷房が入っておりません。非常に暑いので、上着を外していただければと思います。

　それでは、資料１－１を御説明させていただきます。

　本日の資料は、２ページ目にありますように、医療を取り巻く現状、一般病棟入院基本料について、３番として入退院支援についてということでまとめておりますので、御説明します。

　３ページ目ですけれども、よく出てくる表ですが、日本の人口の推移ということで、もう既に日本の人口は、近年、横ばいから減少になっておりまして、点線から右側の将来推計というところ。これは、もう既に新しい推計が出ているので、古い推計で恐縮ですが、一度中医協に出している資料ですので、再度、出させていただいております。

　2060年には、総人口が9,000万人を割り込むということで、将来を見据えていくと、全体として人口は減り、高齢化率がどんどん高くなるということと。あとは、労働人口の部分が減ってくるということでございます。

　次の４ページ目をごらんいただいても、それを人口ピラミッドであらわしたところで、特に右から２つ目の2025年というのは、団塊の世代と言われる世代が75歳以上に入るというところで、特にその部分。それから、その少し下の団塊ジュニアというところにつきましては、2025年ではまだ労働人口ですけれども、2060年になると上にいるということで、2025年が一つの高齢化のピークで、そこに目指してどのような医療体制を構築していくべきかというのが大きな課題になっているということです。

　５ページ目は、かなりスパンが長く、600年から2400年ということですが、急激に人口増加があったフェーズというのはもう既に過ぎておりまして、これからは急激に人口が減っていくという、我々、体験したことのない人口減少の状態に入るということで、これまでにあった提供体制を少し転換していく時期に来ているということで、次の改定は非常に大きな転機になるということです。

　６ページ目ですが、2010年以降の人口の変化というものを示したもので、65歳以上のところは2040年まで緩やかに減少しますが、それ未満のところは、2010年から徐々に減少となっていて、2060年からは全てが減少となるという、第１段階、第２段階のところは、医療の支え手が減る中で、どうやってふえるニーズを支えていくかという部分が重要であるということです。

　次、おめくりいただいて、７ページ、８ページは、前回の速報でも御報告させていただきましたが、本日のテーマとさせていただく主な部分、一般病棟の７対１、10対１の部分。

　おさらいしますと、７ページ目、年齢で見ますと、７対１は75歳未満のところが53％で約半数で、一般の10対１の部分は39％、約４割で、少し様相が違うということです。

　それから、８ページ目ですが、主な傷病を見ると、７対１の部分は悪性腫瘍というものが多くなっておりますが、一般病棟の10対１の部分は骨折や肺炎といった疾患が多いので、そのあたりも少し様相が違っているということで、おさらいです。

　続きまして、９ページ以降が一般病棟入院基本料についてで、今回お示ししますのは、一般病棟入院基本料の初回の議論ということですので、少し歴史も振り返りながら資料を御用意しました。内容としては、評価の変遷と、一般病棟入院基本料の現状と、現行の評価軸についてということです。

　まず、変遷ですが、10ページ目をごらんください。現行の入院基本料という体系は、平成12年の診療報酬改定のときに、それ以前の入院時医学管理料、看護料、それから室料、入院環境料という３つの点数が一つになって入院基本料という形になったというものです。

　11ページ目をごらんいただくと、右軸が時間経過ということですが、それら３つの点数かどういう形態で乗っていたかというのを、昭和58年、平成10年と、新しく入院基本料になった平成12年で比較しておりますが、入院時医学管理料が青い部分、赤、オレンジの真ん中の部分が看護料、一番下の部分が室料、入院環境料という部分になっております。特に大きなボリュームを占めるのが看護料ということもあり、一般病棟入院基本料になったときには、その区分については看護職員の配置で、現行であれば７対１、10対１で評価されているということでございます。

　ただ、この中には、この３つの室料等も含めてのものがまとめて評価されているというのが入院基本料であるということでございます。

　次、12ページ以降ですが、これは既に中医協等でもお出ししているデータも含めてのおさらいですが、13ページ目をごらんください。

　一般病棟入院基本料の７対１、10対１の区分別の病床数の推移です。平成27年までのデータですが、こちらにあるような推移で、10対１は徐々に減少、７対１は近年は少し減少傾向ということです。

　14ページで、７対１だけで届出病床数の推移を、創設された平成18年以降の数値でお示ししています。一番右側の棒グラフが平成29年４月時点の最も新しい数字で、35万4,000床ということで、近年は減少傾向になっております。

　それから、15ページ目ですが、この入院基本料について、算定回数のデータをNDBとDPCデータで見たものですが、７対１、10対１、ともに近年は回数ベースで見ても少し減っているということです。

　16ページについてですが、入院患者数と病床利用率になっていて、７対１と10対１の平均を各年で見ておりますけれども、折れ線グラフが病床利用率で、これは実線の７対１も点線の10対１も、両方減っている。

　棒グラフの１日平均入院患者数につきまして、長いほうが７対１ですが、近年、少し減っているということで、病床数、算定回数、ともに減っていますので、１日平均入院患者数で見ても、そういう状況ということです。

　続きまして、17ページ、７対１と10対１について、病床規模別の医療機関の数の分布を見ております。これは、18ページにありますように、前回の速報のときに回答施設だけでお出ししていたのですが、全体像はどうかという御指摘があったので作成したもので、17ページです。

10対１については、2,146施設あって、71.5％が100床未満ということになっています。７対１、1,538については、こちらにあるようなグラフになっていまして、200床以上でも一定程度あるということでございまして、全体的に７対１は大きな施設、10対１は小さな施設という傾向があります。

　改めまして、18ページの今回の入院医療調査の回答施設について見ると、特に10対１については、100床以上のところの割合が多くなっていて、実際、100床未満のところの回答率が余りよくないのかなということで、そういった小さいところが回答に含まれていないというのは、データを読むときに少し留意する必要があろうかと思います。

　続きまして、19ページ目ですが、一般病棟の７対１につきまして、これも前回、開設者別の全体の平均をお出ししたのですが、今回は病床規模別、かつ開設者別の分布ということで資料をまとめさせていただきました。こちらについては、３つの棒グラフがあって、左から国公立、民間、その他となっておりますが、国公立については、400床から499床のところが一番多くなっていて、大きな施設が多く、民間につきましては、100床から199、300床あたりということで、国立に比べれば少し小さな施設が多いのかなという分布になっております。

　次、20ページ目は、病床利用率について改定前後で、これも前回お出ししているものですが、特に分布として、平成28年は、平均値だけでなく、全体として山が右に寄っているような傾向にあるということでございます。

　次、21ページ目ですが、これは中医協総会に３月15日にお示ししている都道府県別の65歳以上人口10万人当たりで見た病床数ということで、全国平均のところに破線で横線を引かせていただいています。一般病棟７対１が上のグラフ、10対１が下のグラフということで、大体こういう分布になっているのですが、７対１が多いか、少ないかというところは地域差もあるようです。

　それを積み上げたものが22ページ目になっていまして、この７対１と10対１の届出のうちの７対１の占める割合というものを算出してみますと、最小値が岩手県になっていまして36.6％、最大値というのは群馬県になっていまして79.1％ということで、医療ニーズもあるのですが、地域の医療提供体制による差もあるということで、御参考までにお示ししております。

　以上が現状の一般病棟入院基本料ということです。

　続きまして、23ページ以降で現行の評価軸の議論等の資料を御説明します。

　まず、24こま目と25こま目ですが、中医協総会、ことしの３月15日に一般病棟入院基本料の総論を議論させていただいております。24から25にかけて、この破線の囲みにありますのは、現状について提出した資料のサマリーになっておりまして、今、私が説明したような内容について触れられております。

　25ページ目の下半分の矢印の下については、その中で触れられた論点となっておりますので御紹介させていただきます。

　１つ目の丸ですが、入院基本料は、入院診療に係る基本的な療養に係る費用を評価するもので、現行の一般病棟入院基本料は、主に看護配置の要件で段階的に設定されているが、入院医療については、患者の診断や診療の効率性等の要素も考慮する必要があるのではないか。この点については、医療機関によって様々であり、さらに詳細な分析が必要ではないか。また、患者の状態に応じた評価、機能に応じた評価との整合性も考慮した評価のあり方について、どのように考えるかということで、評価軸について検討するべきではないかということで御意見がありましたので、きょう、資料としては、現行の評価軸がどうなっているかということを御用意させていただきました。

　26こま目、現在の７対１入院基本料の評価指標の主なもの３つ、重症度、医療・看護必要度、平均在院日数、在宅復帰率をまとめたものです。それぞれこの３つについて、評価期間が異なっていまして、真ん中の欄を見ていただくと、重症度、医療・看護必要度は、患者単位で毎日の状態を見ているもので、病棟単位での平均値を出すときは、直近１カ月の平均値で見ておりまして、施設基準は一番右側の欄ですが、これは25％以上ということです。

　平均在院日数は、評価期間が患者については１入院当たりの期間を見ているもので、データは直近３カ月の平均値で出す。

　３つ目の在宅復帰率は、１入院当たり、かつ退院先がどこかという情報も入ったもので、データとしては直近６カ月で見るということでございます。

　それぞれ見ているもののフェーズが少しずつ違った３つの評価軸ということでございます。

　27こま目をごらんください。重症度、医療・看護必要度、７対１、10対１、それぞれでの基準ということですが、右側の欄が10対１で、10対１は基準が入っておらず、測定しているということが基準になっています。

　28こま目が現行の評価項目で、Ａ、Ｂ、Ｃと３つございまして、基準は右下の欄にありますように、Ａ２点以上かつＢ３点以上か、Ａ３点以上か、Ｃ１点以上となっております。

　29こま目が、この評価軸に係る制定の経緯でございますが、一番初めは、平成14年にICUの重症度の判定基準で入ってきたということでございます。その後、ハイケアユニットでも使われて、平成18年、７対１ができた後に、平成20年に７対１の基準として入っておりまして、当時は、このＡ項目２点かつＢ項目３点以上で、該当割合が１割以上といった要件でございました。それ以後、10対１でも測定を行うこととしたり、項目の修正や該当割合や基準の修正などが行われております。

　30こま目は、平成20年に導入されたときの概要になっていますが、下の囲みの評価指標の開発のところですけれども、これは特に筒井委員にも御尽力いただきまして、調査研究を踏まえて、タイムスタディなども踏まえて、当時のデータから項目を設定し、かつ基準を設定しているということで、何度かの試行を踏まえてつくってきているものということでございます。

　次に、31こま目ですが、これは24年改定の概要で、割合をそれぞれ１割５分以上にしたということでございます。

　32こま目は26年の改定で、ここはＡ項目の内容の見直しをしている。

　33、34が前回改定の概要になっていまして、33にありますように、右手のＣ項目を新たにつくったということと、あと、右下の基準につきまして、１行目ですが、Ａ２点かつＢ３点以上に加えて、またはＡ３点またはＣ１点以上というものが入ったということでございます。

　34こま目は、それぞれの項目別の評価内容についての改定内容です。

　35こま目、Ａ、Ｂ、Ｃ、それぞれについてまとめたもので、まずＡ項目の項目内容につきましては、20年、９項目で導入して、専門的な処置、７番の部分ですが、当時は７種類だったのですけれども、現在は11種類までふえております。

　それから、８番目の項目、救急搬送後の入院というものは平成28年のときに追加になっております。

　36こま目をごらんください。Ｂ項目については、主に患者のADLの状況、療養上の世話の内容を測定する項目、７項目としてスタートしておりまして、平成28年の改定で14番、15番というのが新たに追加になっておりまして、それ以前の項目も２つ整理したので、７項目というのは一緒ですが、14、15が新しく入っています。

　36こま目、下の部分のＣ項目は全部新規で入っておりますが、番号で言うと16から21は主に手術の部分の評価、22は内科的な治療の評価の部分で、３つの内科的治療が入っておりますということでございます。

　37こま目は、ネットでの平均の該当患者割合で、７対１は新しい評価基準だと28.8％、10対１は下の棒グラフですが、19.1％ということになっています。

　38こま目は、前回もお出ししていますが、現行25％という基準について、大体25から30のところが多いということになっています。

　次、39こま目は、Ａ項目だけで見たときにどのくらい該当しているかという項目別の状況を見ておりまして、ｎ数としては９万2,000余りのデータで該当しているかどうかという割合で見たもので、下から２つ目の専門的な治療処置が23％で多くなっておりまして、この11種類の種類別で見ると、右側の欄ですが、下から２つ目のドレナージの管理というのが7.8。今回の改定で入った無菌治療室は1.1％といった内容になっています。

　次、40こま目はＢ項目についての該当状況です。下の２つが28年度改定で新たに入ったものですが、診療・療養上の指示が通じる。通じないが１点ですけれども、15％。危険行動があるというところが9.7％となっております。

　41こま目がＣ項目の該当状況ということですが、それぞれこちらにあるような割合で、骨の手術の部分が1.3％で、ほかよりは多くなっているということです。

　42こま目が、前回御指摘ありましたが、今回のこの項目の改定や基準の改定でどのような変化があったかということですが、全体で24.6％が該当しておりまして、その内訳を見ますと、左下の表ですが、改定前の基準でも該当していた方は17.6%、改定後に入った基準で該当していた方が6.9％で、その内訳が右下の破線ですが、Ａ３点以上という人とＣ１点以上という人と、両方該当するという人とおりまして、こちらのベン図にあるような関係になっております。

　次、43ページ目ですが、この重症度、医療・看護必要度の該当患者割合について、診療科別の状況を見ますと、最も多くなっているのが呼吸器外科で35.7％でした。次いで、救急医学科などがありました。低いものとしては、例えば整形外科だと10.5％ということで、診療科で患者さんの状況は違いますので、当然差があるということでございます。

　次、44ページからが平均在院日数で、45こま目をごらんください。平均在院日数について、現行の基準は、７対１が18日、10対１が21日となっています。

　46こま目、この基準の変遷ですが、平成12年度に基本料ができたときは25日以内となっていまして、以後、少しずつ基準自体は短くなってきております。現行の今回の調査結果で平均値を見ますと、46こま目の下半分ですが、７対１は12.5日、10対１は15.9日となっています。

　47ページ目をごらんください。これは、医療課調べで全数で見ておりまして、直近、平成27年度までで恐縮ですけれども、最近の動向としては、平均在院日数、全数で見ますと横ばいで、余り短くなっていないということです。

　次、48こま目は在宅復帰率ですが、こちらは現行、７対１だけに８割以上という基準が入っています。

　49こま目が在宅復帰率の要件の変遷で、これは平成26年から導入された基準で、当時、在宅復帰率要件とありますが、医療機関における、在宅復帰に向けた取り組みや連携を評価する指標として導入されております。

　平成26年度の診療報酬改定では、こちらの計算式にありますような内容で75％という基準で新設されており、平成28年度の診療報酬改定では基準を80％に引き上げておりまして、対象に有床診療所の在宅復帰機能強化加算があるところというのが追加されております。

　全体の流れが50ページにありまして、太い矢印の部分が分子として算入できる単位先ということで、在宅復帰率ということでございますが、実際にはほかの病棟等に転院する人もありますし、また病棟別にそれぞれ基準が異なっておりますので、そこを注意して見る必要があるような指標ということです。

　51こま目ですが、前回のこの分科会でも御指摘いただきましたが、在宅復帰率については、名称がわかりにくいのではないか、あるいは医療機関の連携を表現するような名称にしたほうがいいのではないかといった御意見や、評価のあり方として、特に一般病棟入院基本料で、急性期の入院医療の評価として、どういう目的でこれを考えればいいのかといった御意見。また、再入院率も検討すべきではないかといった御意見がございまして、こういった御指摘も踏まえて、少し分析が必要ではないかと思っております。

　52こま目は、前回もお示しした、今回の調査対象での在宅復帰率の分布。

　53こま目は、改定前の分布でございます。

　以上、一般病棟入院基本料につきまして、54こま目に、これまでの御説明のサマリーと、論点の案として、矢印の下に４つ丸を掲げております。

　１つ目の丸は、一般病棟入院基本料は看護配置の違いで区分が設定されているが、入院基本料導入前の入院時医学管理料に相当する医学的な管理の部分について、どのように考えるか。

　２つ目の丸として、重症度、医療・看護必要度については、複数の評価軸による複合的な指標をひとつの基準値で設定しているため、それぞれの特性に応じてきめ細やかな分析が必要ではないか。

　３つ目の丸で、在宅復帰率について、急性期病棟の診療機能の評価軸として、評価の考え方や名称のわかりやすさなど、検討が必要ではないか。

　４つ目の丸として、入院基本料のより適切な報酬設定にあたっては、評価指標に係る基本的な考え方（案）も考慮して、更なる分析が必要ではないかということで、次の55こま目です。

　評価指標として、どういったものが適切か。既にこの３つの評価軸は今まで使ってきていて、こういう状況であったということは今、御説明させていただいたのですが、そもそも報酬設定で使う指標というものの性質をよく整理させていただきたいということで、この案を作成しています。

　55こま目、まず指標の性質ですが、入院医療の評価というのは、患者の状態を見るもの、患者単位のものと、病棟の診療機能に着目した病棟単位のものがあって、それらを適切に組み合わせて評価を行うことが重要ではないか。

　２つ目の丸として、患者の状態に着目した評価は、状態に応じて医療ニーズも変化するということに留意しつつ、患者単位の評価と病棟単位の評価と、それぞれの目的に応じた基準を検討すべきではないか。

　また、病棟単位での評価では、診療科などでの患者特性の相違があることやその標準化なども配慮すべきではないかということです。

　３つ目の丸として、病棟（病院）の診療機能に着目した評価は、逆に個々の患者ではなく、病棟（病院）の総合的な体制、取り組みを見るものなので、そういった病棟の届出基準などでの基準を検討すべきではないか。現状、そういった使い方をしているのですけれども、性質として改めて整理しております。

　それから、評価手法については、評価指標は、測定方法が簡便であること、客観性が確保されていること等が望ましいのではないか。

　診療内容の改善に活用する観点からは、指標が何を意味するものかがわかりやすいことが望ましいのではないか。

　検討手法としては、設定している基準と、各指標が着目している項目とできちんと相関関係があるのか、また分布などについて分析を行うべきではないかということでございます。こちらについて、また御意見を後ほどいただければと思います。

　続きまして、３つ目の項目、入退院支援です。あと少しで終わります。

　57こま目以降が入退院支援の前回改定の概要で、58こま目をごらんください。これまで退院支援という言い方が多かったのですが、よくよく考えますと、入院時から退院時までの切れ目のない支援というところが入退院支援ということなので、今回、この資料では呼び方を入退院支援という言い方にさせていただいています。

　これはどこかというと、左下にありますように、療養している場所と、病気になったら医療という左上の場所との出入りのところのつなぎ目をしっかり支援するというのが、この入退院支援の目的、イメージでございまして、当然、この吹き出しにありますように、退院後も住み慣れた地域で生活するための支援として、外来や入院時からの退院後の地域生活を見据えた支援や、外来部門と入院部門との連携、地域と入院医療機関が連携するための支援ということであります。

　そう定義した上で、59こま目以降が現状のデータで、59こま目は前回もお出ししているのですが、各病棟ごとに入院継続の理由を聞きますと、右の少し濃いところが、インデックスで言うと上から３つ目の「医学的には外来・在宅でもよいが、他の要因のために退院予定がない」というところで、この「他の要因」というところを、いかにこの入退院支援をしっかりやることでうまくつなげていくかというところが課題と考えられます。

　60ページ目以降が、それぞれ今回のデータの少し御紹介ですが、まず、退院に向けた目標・課題等ということで、入院患者の退院に向けた目標・課題は急性期の病棟では「疾病の治癒・軽快」が多く、慢性期の病棟は「病態の安定」が多い。

　「低下した機能の回復」を目標・課題としている病棟は、主に回復期リハビリテーション病棟が多いが、地域包括ケア病棟も比較的多いということでした。囲みをつけている部分です。

　61こま目、外来・在宅で管理可能な患者が退院できない理由を伺うと、急性期の病棟は「転院先の医療機関が確保できないため」、「家族の希望に適わないため」が多く、慢性期の病棟は「家族の希望に適わないため」が４～５割を占めて多かったということです。

　62こま目、その続きですが、「本人・家族の希望が叶わない理由」としては、どの入院料でも、「家族が医療機関での入院継続を強く希望しているため」というところが多かったということでございます。

　63こま目、どのような支援が必要かということですけれども、どの入院料でも「食事・排泄・移動」の介護が多い。ADLの部分が重要ということです。

　64こま目、退院支援を行う側の課題ということですが、これは十分な時間を割くのが難しい、あるいは面会日の調整が難しいといった課題が挙がっておりました。

　以上、65こま目、まとめますと、この矢印から下の部分ですが、入退院支援について、患者の状態や療養環境に応じて、入院医療と外来・在宅医療との円滑な移行を支援する機能が期待されており、医療機能の分化・連携強化を推進する観点から、その評価のあり方についてどのように考えるか。

　例えば、３つポツがありますが、まず１つ目、患者・家族の希望に寄り添いつつ、適切な療養場所への適切な時期での移行。

　２つ目、入院前・入院時における患者・家族への関わり方。

　３つ目、入退院支援に係る医療機関と受入先機関や訪問事業者等との情報共有を効率的に行う方策について、どのように考えるかとさせていただいております。

　御説明は以上です。

○武藤分科会長

　ありがとうございました。

　それでは、２つに分けていきたいと思います。

　まず最初に、一般病棟入院基本料について、皆さんに御議論していただきたいと思います。主に、一般病棟入院基本料のこれまでの経緯と、それから特に、54こま、55こまで課題について論点整理をいただいておりますので、これを見ながら皆さんの御意見。それから、今後、この課題をどのようにして分析していくか、分析の手法に関しても御意見がありましたら、いただきたいと思います。どうぞ、どなたかいらっしゃいますでしょうか。

　本多委員、どうぞ。

○本多委員

　55こま目の基本的な考え方にちょっと関連しますけれども、そもそもこの入院基本料は看護配置のようなストラクチャー要因を加味しつつも、より医療機能に応じた形で評価されるべきだと思っておりますので、そういった意味では、患者の状態に着目した評価ということはよろしいのではないかと思っております。

　ただ、今後の議論におきましては、入院基本料と診療密度の施設間のばらつきみたいなもの、対応状況がどのようになっているかみたいなもの、また診療密度と平均在院日数との関係について、データがあれば示していただければと思います。

　また、７対１と地域包括ケアミックスの医療機関があるかと思いますけれども、本来、平均在院日数は、そういった地域包括ケア病棟があるようなところは短くなるのではないかと思いますけれども、そういったケアミックスの病院の場合の平均在院日数について、そういった違いがあるのかどうかということも比較・分析していただければと思っております。

　さらに、以前にもちょっと申し上げたかと思いますけれども、重症度、医療・看護必要度の25％の基準というものがあります。残りの75％の患者像といいますか、25ページに文章上では若干触れられておりますけれども、恐らく回復期が多いと思いますけれども、その点も、患者像の把握という観点からすれば、把握していく必要があるのではないかと思います。

　また、在宅復帰率について、前回、定義に問題があるのではないかという指摘もありましたけれども、急性期の評価としては、現状の指標としては余り妥当ではないのではないかと思います。診療密度と急性期医療を評価するのにふさわしい評価項目について、検討していく必要があるのではないかと思っております。もしそういった在宅復帰率というのであれば、これから高齢患者がふえてきますので、継ぎ目がないような形で次のところに連携していくということを、むしろ重視していくようなことがいいのではないかと思います。

　以上です。

○武藤分科会長

　御意見、承りましたが、特に事務局よろしいですか。

　ほかにございますでしょうか。

　藤森委員。

○藤森委員

　ありがとうございます。

　今回、一般病棟の入院基本料の件は、特定機能病院のことも含まれていると理解しているのですけれども、例えば26ページの評価基準のところで、平均在院日数、特定機能病院は26日なのですが、そのことが書かれていない。なぜ一般病院の18日に対して特定機能病院が26日かということを考えると、そこに患者背景の違いとか診療科構成の違いがあれば、同じ重症度、医療・看護必要度25％を求めるのであれば、ちょっと難しい部分もあるのではないかと思っている。特定機能病院のことがほとんど書かれていないものですから、そこをぜひ御配慮いただきたいなと思います。

○武藤分科会長

　よろしいでしょうか。

　菅原委員、どうぞ。

○菅原委員

　前々回にこちらの分科会でも発言させていただいたのですけれども、今回の調査・回答が、真に全体の代表性を有しているかについては、引き続き慎重に検討する必要があるのではないかと考えております。本調査の結果をもとに報酬が議論されるとするならば、この調査結果が本当に全体の代表性を有しているかは非常に大事な問題だと思っております。前回ありましたけれども、回収率が30％ということもありますし、回答可能な期間が基本的に限られていて、毎回の調査が重複して似たような機関のみが回答しているという可能性もございますので、今後の調査方法を含めて、重複している機関の回答状況とか、そのあたりについては十分慎重に検討していただきたいと思っております。

　今回の資料の中でも、17こま目、18こま目ですけれども、事務局のほうから全体の状況と回答状況ということで資料を出していただきました。大体いいような気もするのですけれども、特に10対１などでは下のほう、回答にかなり乖離が出ている場合もございますので、こういった回答のバイアス、調査結果のバイアスが全体の議論に影響しないように十分配慮していただきたいと思います。

　続いて、21こま目と22こま目ですけれども、こちらの資料も大変興味深く拝見させていただきましたが、65歳以上の人口10万人当たりという資料になってございます。もちろん、７対１、10対１の入院は65歳以上の方に限るわけではないと思いますので、まず65歳以上にこれを限った理由というのがよくわからない。できれば、例えば15から64歳の現役世代を含めた、あるいは全年齢でのこういった資料を出していただいて議論したほうが、より適切ではないかなと考えております。

　それから、27こま目になりますが、今回、直接議論の俎上には上がっていないのですけれども、看護職員配置のところで、７対１も10対１も、現行では最小必要数の７割以上が看護師という配置の基準が横串で同じようになっています。私、ちょっと不勉強ですけれども、最小必要数の７割以上が看護師ということは、それ以外の職種の方が恐らく入っていると思います。この７対１と10対１で、看護師とそれ以外の配置状況にばらつきがあるのかどうか。そのことについては、医療の質にもかかわることだと思いますので、資料があればぜひ出していただきたいと思います。

　最後、全体的な指標というか、重症度、医療・看護必要度の議論の中で感じるのは、このような指標を精緻化していくことは非常に重要なことだという、その重要性は十分理解しているのですけれども、一方で多くの看護師の研修等々でこの辺の意見を聞きますと、現場では相当項目が増え、事務作業も増えて大変だということを方々で耳にいたします。最後のほうに、測定方法が簡便なことが大事だということが当然書いてあるのですけれども、実際にこういった点の調査、指標の変更があった際に現場でどのぐらいの労力が発生しているのかについては、また別途きちんと調査して、過重な負担になっていないかについても検討すべきではないかと考えております。

　長くなりましたが、以上でございます。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　そのほかございますか。池田委員、どうぞ。

○池田委員

　今、菅原先生のほうから指摘された点は、私、とても気になっていたところでございまして、まず１つは、17枚目、18枚目の回答状況と病床数の分布が違うので、この部分は、例えば１から99床数のところを別に分析してみるとか、病床、規模によって回答傾向が違うものについては、分けて結果を分析するなどということが必要ではないかと感じました。ただ、回答してきたところと、してきていないところに違いがあるかどうかは、ちょっと確認しようがないので、今後、回収率を上げるための調査の簡便化といったところは、また将来的には検討すべきと考えます。

　また、21、22枚目のところについても私は気になったのですけれども、これは総会に出た資料ですか。だとしたら、これはこれで正しいデータだと思いますが、例えば21枚目の上の７対１入院基本料の病床数のところを見ると、沖縄県が非常に高くて、あと岩手県とか山形が低く見えるのですが、実はこれは高齢化率と関係しているようにも見えまして、沖縄県は高齢化率が低い。岩手とか山形は高いということで、７枚目の７対１、10対１、入院患者の年齢階級別分布によると、64歳以下の患者さんが７対１の中では３割近くが入院されているわけで、７割の人数で割り算をすると、高齢化率の違いによってばらつきが大きく出てしまう可能性がある。もし都道府県の地域差を見るのであれば、より丁寧な分析が必要ではないかと感じました。

　また、22枚目の７対１、10対１の数の割合につきましても、７ページを見ますと、７対１ですと比較的若い人、３割近くの人が入院されていますが、10対１だとその数は少なくて、２割ぐらいなので、そういう点でもこの割合というのは高齢化率の影響を受けているので、そこはちょっと慎重に解釈すべきと感じました。

　１点、質問させていただきたいのですが、55枚目の基本的な考え方のところで、患者単位での評価というものを今後、より検討していくべきと思いますが、その中の２つ目の丸のところに、病棟単位での評価では、診療科などでの患者特性の相違があることやその標準化などにも配慮すべきとございます。その標準化というのは何の標準化なのか、済みません、私には読み取れなかったので、そこは教えていただければと思います。

○武藤分科会長

　事務局、よろしくお願いします。

○事務局

　幾つか御質問いただきましたので、先ほどの菅原委員の部分も含めて御回答させていただきますと、今、両委員から御指摘がありました21、22がなぜ65歳以上人口10万当たりなのかということですが、これは中医協の総会で、一般病棟以外にも地域包括ケアとか療養病棟を出すときに、前、人口10万当たりで出していたら、高齢化の影響で大分がたがたになるので、65歳以上にしてはどうかという御指摘があって、こういう形にしているので、おっしゃるとおり、年齢構成の違いということを考えるのであれば、その辺、これだけ出すのは少しミスリーディングな部分がありますので、次回、追加の資料は御用意したいと思います。もう既に出したものを使い回したということで、特に他意はございません。

　それから、一般病棟入院基本料の基準の27こま目にあります、看護職員の配置の最小必要数の７割以上看護師というのは、看護職員と呼ぶときは、看護師と准看護師、両方が含まれています。７割以上が看護師というのは、看護師と准看護師の割合について、看護師が７割以上というのを入れさせていただいているということで、看護職種以外が含まれるという意味ではございません。

○武藤分科会長

　どうぞ。

○菅原委員

　そうしますと、私が聞きたかったのは、その准看護師と看護師の配置状況、７対１と10対１で差があるのかというデータをお持ちですかということです。あるいは、准看護師と看護師の配置状況が、７対１、10対１をクロスさせたときに地域によって差があるのかどうか、そういう情報があるのかということをお聞きしています。

○事務局

　調査票でたしか分けてとっていたと思うのですけれども、そういった分析も可能かどうか、検討してみます。

○武藤分科会長

　あと、池田委員の標準化。

○事務局

　55こま目の御質問ですが、２つ目の丸の３行目以降ですけれども、診療科別の該当患者割合が、43こま目にありますように、当然、診療科によって患者特性が違いますので、差があるということと。

　標準化の具体的な手法のこれというのはないのですが、例えば病院さんによっては、持っている診療科が３つとか10個とか、差があったときに、特にそういうことは考慮せず、今、25％という基準になっていますので、そこを配慮する必要があるかどうかということについて、ちょっと触れたということで、「など」ということですので、標準化という言い方が不適切であればあれですけれども、差があるということを少し配慮すべきではないかという趣旨です。

○武藤分科会長

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　２点質問します。

　１つ目は、今回、入院基本料の変遷ということで、入院医学管理料、いわゆるドクターフィーですね。それから、看護料、室料、入院環境料という昔のホスピタルフィーといった、ドクターフィー、ナースフィー、ホスピタルフィーが今の入院基本料になっているという因数分解していただいたことに対しては、今後のいろいろな方向性について示唆いただいたのかなと思っております。

　その中で、評価指標に係る基本的な考え方、55ページでありますけれども、患者単位の評価と、病棟・病棟単位の診療機能の評価ということになってきたときに、この分解をどうしていくかという話と。

　それから、もう一つ大きな話として、病棟なのか病院なのかということも、あえてここに書いていただいたことは意味深いのかなと思っております。先ほどの43ページにありましたように、診療科別に重症度、医療・看護必要度に非常に大きな差があるということを考えると、これは同じく複数病棟を持っている病院では、病棟別に重症度というのは当然変わってくると思われます。ここは今の７対１、10対１は病院ということで評価しているわけですので、病棟単位あるいは病棟群単位での評価ということを、今後、もう一回議論の俎上に上げていただきたいなと思っております。

　それから、今の重症度、医療・看護必要度だけで全てを語っていいのかという大きな問題も出てくると思いますけれども、それが先ほどの因数分解に関係してくると思います。これは長い今までの歴史があって、多くの方が納得した上でやっておりますものの、限界というのも感じるのが今日この頃ではないか。とするならば、次に何を評価対象とするかということについて、お互いに議論していかなければいけないのかなと思いました。

　もう一点、25％の件で、先ほど本多委員からもありましたけれども、例えば今度新しく変えたＣ項目で、開腹手術が５日間であります。そうすると、手術の前に入院したときにはゼロ、手術から５日間が５、重症度、医療・看護必要度25％内。それから、退院までがそれ以外。そこが25％と75％の比率の問題かなと思います。これはいろいろな病気によって違うと思います。そうすると、手術の前のゼロはしようがない。手術直後の数日間が重症度、医療・看護必要度の対象である。残りの退院までの日にちをどう評価するか。

　そこで、手術後５日間終わったら、次の病棟に行ってくださいと言うのか、それとも数日間だけのみの入院なのかというところで、これは病院側だけの問題ではなくて、患者さんの気持ちとか家族の気持ちをきちんと評価した上で、そのパーセンテージを議論していただきたいなと思います。

　以上です。

○武藤分科会長

　意見として承りましたが、事務局、特によろしいですか。はい。

　では、尾形委員、どうぞ。

○尾形委員

　先ほどから出ている22枚目ですが、65歳以上人口10万当たりというのは、不完全ではあるけれども、一定の年齢調整をしているのだろうと思いますが、もう少しきちんとした調整が必要なのかなと思います。それにしても、これを見るとかなり大きな地域差が見てとれるので、この地域差というのは一体どういう要因でもたらされているのか、何が反映していると考えられるのか。もしわかれば教えていただきたい。今でなくて構いませんが、質問というか、要望です。

　それから、コメントですが、先ほど神野委員がおっしゃったことにもかかわるのですが、54ページ、入院基本料の課題ということです。これは医政局サイドの話ですけれども、今、地域医療構想を検討している立場からすると、病床機能報告を初め、病棟単位で考えるという発想が強く打ち出されていることは御存じのとおりだと思います。そういう意味で、診療報酬のほうも、こういったことについては基本的な整合性を図っていく必要があるのではないかと思います。

　例えば、医療資源の投入量で４つの機能ごとの2025年の病床の必要量を推計しているわけですけれども、ここには入院基本料は入っていないわけで、毎日変動する投入量をもとにした、かなりシンプルな推計が行われているわけです。今後、各病床機能についての分析を深めていくためには、入院基本料まで含めた議論が必要になってくるのではないかと思います。

　以上です。

○武藤分科会長

　御意見、ありがとうございます。

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　54ページに関する御意見が多いのですけれども、現行の評価軸について、もう少しきちんと重症度、医療・看護必要度と、平均在院日数とか在宅復帰率を順番にやっていただいたほうが、言うことも集中してあると思うのです。例えば、重症度、医療・看護必要度ということは、先ほど神野委員の話もありますけれども、経年的にずっと積み上げてきたものなのですけれども、本当にこれでいいのかどうかということの御意見というのは伺いたいし、私もそのことについて言いたいと思います。

　特に、Ａ項目の詳細な治療とか、そういったものの分類がありましたね。専門的な治療を分類したものについて、本当にこの項目でよかったのか。そういったものについて、少し話をしていただいたほうがいいのではないかと思います。

　それで、42ページ目の重症度、医療・看護必要度の評価項目の見直しの影響というのが最後にあるのですけれども、24.6％というのは、10対１、７対１、まとめて平均したものがこうだということですね。24.6％の説明がないのですけれどもね。

○事務局

　７対１だけです。

○石川委員

　７対１だけで平均すると24.6％なのですか。

○事務局

　はい。今回の調査対象の施設についての全体平均。

○石川委員

　ここに書いていなかった。では、24.6％が７対１の平均の数値になったということですけれども、これは、結果的には、解釈としてはＣ項目が入ったから救われたという感じでよろしいわけですね。

○事務局

　6.9％については、新たに基準に加わったＡ３点以上、Ｃ１点以上。

○石川委員

　ということですね。ここで見直しの影響をもう一回全部まとめているということですね。

　そうすると、今までの重症度、医療・看護必要度について、今のままでいいかどうかということを、座長、ぜひ議論をお願いしたいと思います。

○武藤分科会長

　今のように既存の評価項目についても議論していただきたいということです。

　では、池端委員。

○池端委員

　私、慢性期の立場なので黙っていようかと思ったのですけれども、逆に慢性期の立場からちょっとお話ししたいと思います。

　今、石川委員がおっしゃった点、あるいは神野委員とか本多委員のおっしゃった点、要するに重症度というものを何で見るかということで、療養病床で言うと、急性期の重症度、医療・看護必要度とは全然当てはまらないと思いますけれども、医療区分２、３というのがある程度重症度を見ている。それが８割といっても、あとの２割は何をしているのかとよく言われる。療養病棟入院基本料２でいえば５割。では、あとの５割は元気で帰れる人がいるねと言われてしまう。まして、一般病床の75％、病棟を走り回って外来でできる人がいるか。絶対そういうことはないと思います。

　なぜ、そうなっているかというと、この基準というものがＡ項目３以上、あるいは２以上かつＢ３以上とか、あるいはＣ項目１以上とか、これに外れたものが全部ゼロではなくて、その途中があると思います。ここをある程度評価して見るということにしていかないと、そういう邪推が出てくるのではないかと思います。その辺をもう少し数値化できるようなものがあればいいのではないかと思います。

　例えば、技術的に可能かどうかわかりませんけれども、重症度の最上位の項目と２番目の項目が何割ぐらいいるということがわかれば、みんなが病棟を走り回っている人ではないねということがわかっていただければ、マスコミの方々も多分納得するのではないかと思います。そういう数値化はできないのか。このＡ、Ｂ、Ｃを使ってできるのではないかと個人的には思っているのですが、その辺はいかがでしょうか。

○武藤分科会長

　今の件で。筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

　池端先生の質問に関しての回答ですが、多くの病院ですでに、そういったことは取り組んでおられます。それができるので、看護師さんたちの病棟への傾斜配置ができるわけです。重症度、医療・看護必要度のデータはマネジメントにツールとして使われており、これは看護必要度の研修を受けられた看護師3万人の調査から明らかになっているのです。

そういう意味では、推移がわかる指標として今の「重症度、医療・看護必要度」は、すでに大変、わかりやすい指標になっていると思います。これについての具体的なお話は後ほど武井委員からもご発言があると思います。

この「重症度、医療・看護必要度」については、重症度基準というのをICU用に示してから考えますと20年くらいは研究というか開発をしてきております。その間に「重症度、医療・看護必要度」の項目とか、このＡ、Ｂについての妥当性というのは毎回、２年ごとにずっとやってきているのです。

　ただ、問題なのは、日本のいわゆる急性期病床と言われる患者像が急激に変化しているという点です。例えば、先ほどから御指摘があるのですけれども、21番は65歳以上で、スライドの７番は75歳以上のパーセントがわかるようになっているのですけれども、高齢者というのはWHOの基準では65歳以上なので、65歳以上ということを考えると、７対１は72.2％です。10対１は79.7％です。地域包括ケア病棟は89.5％で、療養型は90.8％ですから、地域包括ケア病棟と療養病棟の入院患者の年齢はほとんど変わらないという状況です。また急性期病床にこういったかなり高齢の方々が7割以上も入院しており、これらの方が主流となっているということを、世の中の人は余りよくわかっていないのではないかと思います。

　この点が重要であろうと考えるのは、さきほどの科ごとの入院患者の現状ですが、結局、どこの科に入院するかについては病院に任されています。多くの慢性期の疾患を持って、急性増悪で入院された高齢者の場合、急性期、どこの科に入っても退院時には、入院時よりもADLなどは悪くなってしまうようにみえるのです。ですから、そのことを考えると、先ほどご意見で示されたように、病院の標榜している科ごとに、また診断名別の分析するというのは、かなり複雑なことだろうと思います。

　もう一つは、入院時医学管理料についてですが、これと「重症度、医療・看護必要度」が示す内容というのはほとんど表裏一体の関係です、看護師がやっていることは、医師の指示のもとで実施されているからです。看護師が独立してやっていることは医療的処置の補助行為そのものです。そこが名称だけが先走って、看護師だけしか評価されていないみたいな誤解になっているのではミスリーディングではないかと思いました。

　それから、22ページの都道府県別の一般病棟基本料、届出病床数で、７対１の占める割合が著しく東北地方が低いのは、医師数が少ないことを反映しております。完全に医療サービス市場における需要と供給との関係に依存しているということを示していると思います。この地域は、すでに人口減少に入っている秋田県を筆頭に、これから高齢者も減っていくということなので、医療需要も大きく減少しているところです。ここに７対１がどのくらい必要かについては、地域医療構想の中でも相当、今、切り込んで議論がなされている状態になっていると思います。

　以上の地域差の課題も含めて、今回の診療報酬の改定が検討されていかねばならいのですが、これまで改定のたびに「重症度、医療・看護必要度」の見直しはずっとやられてきました。しかし、お示しいただいた入院日数の見直しは、ほとんどなされておりません。先ほどご意見がありましたように、特定機能病院の入院日数が長い根拠についても議論はされておりません。これらについて、どういうふうに考えたらいいのかというのは、ここで議論してほしいと思います。

　それから、いわゆる重症患者の割合が、当初の10％が25％になってきているというのは、これはベンチマーク手法を使っているということなので、そのベンチマーク手法について問題があるというのであれば、別の手法を検討すべきと思います。

　以上です。

○武藤分科会長

　では、神野委員、どうぞ。

○神野委員

　別の見方で、先ほどの池端委員の話につながる話ですけれども、例えば慢性期で医療区分２、３が80％で、例えばＡ項目、Ｂ項目を見たときに、人工呼吸器をつなげて点滴３本をしている人はＡ項目ですね。慢性期にもいるでしょうという話がある。

　ただ、あくまでもここでの急性期の指標としては、人工呼吸器は今日つなげていたけれども、明日外すかもしれないし、今日つながっていないけれども、あしたつけるとか。あるいは、点滴も今、３本だけれども、あした２本になって、１本になっていくという変化があるかないかが急性期と慢性期との違いだと思うし、もしかしたら今後の議論の先として、今、池端先生からお話があったような慢性期との違いを、今の重症度、医療・看護必要度であらわすことができるかどうかですね。同じじゃないかと言われたときに、違いを表現できないとするならば、そこに急性期と慢性期の違いというものを明らかにする指標を入れる必要があるのかなと思います。

　この振幅というものがなかなかとりにくい。新たに看護師さんに評価しろというのは大変な話になるかもしれませんけれども、そこは筒井先生のいろいろなアイデアをいただくということもありなのかなと思います。

　それから、前回の診療報酬改定でＣ項目が入って、この分科会ではＣ項目の話は余りなかったわけですね。ただ、この会の中で、重症を表現する問題として、救急医療とか手術をした人というのは、旧来のＡ項目、Ｂ項目で全部カバーされていないのではないですかという、ここの議論があったということも忘れてはならないことなのかなと思います。

　以上です。

○武藤分科会長

　岡村委員。

○岡村委員

　急性期の話で、評価指標に関して、患者の状態に着目した患者単位の評価とか、診療科などでの患者特性の相違ということが出てきます。43ページの診療科別の該当患者割合の表ですが、これはもう少しいろいろ検討する必要があると思う。その他というのが右から２つ目にありますけれども、8,400のｎ数ですが、これが膠原病、リウマチ、糖尿、内分泌、麻酔、緩和ケアとなっています。糖尿病とか内分泌が病床としては一番多いかと思いますが、恐らく糖尿病とかは看護必要度ゼロに近いのではないかと思います。そうすると、あわせてその他で17.5％あるということは、それ以外のところがかなり多いのかなという印象が１つあります。

　もう一つは、一番左側の内科が１万7,000ですが、内科の中で、隣の呼吸器、消化器、循環器、そして、その他に入れられた糖尿病とかを全部引きますと、１万7,000の内科の中身は、神経内科、腎臓内科、血液内科かと思います。これを全部一緒にして１万7,000だけれども、逆に例えば呼吸器外科、救急、心臓血管外科を全部合わせても3,500ぐらいしかないですから、一番多いｎのところをもう少し詳しく検討する必要があるのではないかという気がします。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにございますでしょうか。

　武井委員、どうぞ。

○武井委員

　私は、今、看護管理者をしている立場として、重症度、医療・看護必要度について御意見というか、お話しをしたいのですが、いろいろな看護管理者の方たちとも話す機会があるのですが、急性期の看護を測定する、看護の量や質をはかれる重要なデータということで、看護管理者としては認識しています。また、看護必要度をツールとして、看護の標準化であったり、医療の質の向上とか、あと必要度を核とした看護記録の整備とかによって、その後の退院支援やベッドコントロール、チーム医療の基盤ができているのかなと考えております。

　また、さっき診療科別の看護必要度が出てきましたが、こういうものを踏まえて、適正な看護師の傾斜配置であったり、看護補助者の配置というところにも利用できたりしています。なので、このような形で、看護の質や看護マネジメントというところで活用しているというところも踏まえてというか、皆さんに知っていただいて議論していただきたいなと思います。

　ただ、先ほどありましたが、現場の労力ということ。この看護必要度を病院としてどんな体制で測定しているのかというところは、データとして示していただければ、今後の検討になっていくのかなと思います。

　以上です。

○武藤分科会長

　ありがとうございました。

　島委員、どうぞ。

○島委員

　先ほどからいろいろ議論になっております25ページの入院料の課題とか、55ページに書いてありますように、評価指標に係る基本的な考え方。今までの経緯の中から重症度、医療・看護必要度というものを中心に、これは病院の経営が非常にかかってきている話なので、看護師の傾斜配置とかをきちんとやりながら、実数がそれに対応できておれば、それだけの入院基本料が入ってくるということで、当然、皆さん、経営努力するわけです。ですけれども、実際の医療の現場は、前回もお話ししたように、患者さんの病態、疾病とか外傷の重症度と治療内容によって、当然その評価が変わるべきであって、それに必要な看護師の配置も病棟ごとに変わるはずですね。

　実際、今、７対１でやっても、傾斜看護師ということで看護師の配置を変えて、重症の方たちには手厚く看護師が配置されているという実態なので、こういう考え方を最終的にきちんとした病態に対する治療のあり方と、それから病棟の基本的な看護の配置ということをやっていくとなると、今まで積み重ねたことと随分違う、抜本的な制度改革が行われないと、なかなかそういう制度に持っていけないのではなかろうか。そこは、そういう方向でやっていくというのであれば、みんなで知恵を出して、そういう方向に持っていくべきではなかろうかと思っております。

　それから、入退院支援ということですが、これは急性期とか高度急性期、そういう機能の定義も、医療資源の投入量ではなくて、本来、何が高度急性期なのか、何が急性期なのかということをはっきりさせないと、なかなか難しい問題があるのですけれども、急性期から在宅復帰率という話をさせていただくと、資源強化をやっているところでないと出せない。今、80％になっていまして、平均すると92.5％ぐらいですか。全体的な数字を維持するために、出せるところしか出せていない。つまり、地域医療構想の中で考えられているような連携が果たせていない可能性がある。かえって、余りいい指標ではないなという気がしています。

　それと、先ほど出ていましたように、平均在院日数の問題ですが、一般病床と特定機能病院とか専門病院とかでやっている内容が違うので、平均在院日数が一律にというわけにはいかないと思いますけれども、その辺も機能に合わせて、もう少し考え直してもいいのではないかということはちょっと思っております。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

　先ほど、病棟ごとの病床数と医療の内容について分析すべきだというお話もあったのですけれども、28年度に「病床機能分化・連携や病床の効率的利用等のために必要となる実施可能な施策に関する研究」という報告書が既に出ていまして、すでに、この点は分析されております。

この結果をご紹介しますと、高度急性期の場合は、医療内容として特徴的なものが、かなり示されておりますが、急性期は「特徴的なものがなかった」とされております。

この理由には、いろいろな経緯が関連するのですが、まずは29枚目のスライドをご覧ください。これは平成18年に７対１入院基本料が創設されたときには、患者の状態を評価するといった要件は、ほとんどなかったのです。しかし、この結果として、単に看護師を充足している病院であれば、この7対１をとれるという状態はいかがなものかということとなって、19年に、歴史的な建議が出されて、その次の年に、この「重症度、医療・看護必要度」基準というものがやっと導入できたという経緯があります。

　そこから、８年かかって、ここまでやっと患者の状態に応じた病院であるべき、あるいは病棟への入院がなされるべきというコンセンサスが醸成されてきたのですが、いったん施策を失敗しますと、10年ぐらいは、その是正にかかってしまうのです。ちゃんとした基準を最初につくっておかなかったという失敗に是正するために10年間かけて、やっと25％まで持ってきたともいえます。ですから、ここでの議論はきわめて重要で、しっかり地についた議論をしていただきたいと望んでいます。

今、急性期の治療内容で特徴的な内容がなかったという報告書が示している現状は、例えば呼吸器は、これが特徴的な診療内容で、整形外科はこれが特徴的な診療内容を要する重症患者だということが、定性的にではなくて、本当に実証的に出してこられるかどうかが課題となります。

　ただ30年改定まで、あと６カ月ですけれども、その間に、国民が納得できる患者像を示せるかについても、フィージビリティーのことも考えていただきたいと思います。

現場は去年、Ｃ項目が突然示されて大変、苦労されたと聞いております。この専門部会ではほとんど議論されてません。今年、19年のような混乱を引き起こすことになると、地域医療ビジョンをやっているさなかで、しかも介護報酬改定もやっている中で、ここで議論をすべきことはする、ただし、それは現場の実態に応じた、地についた議論としてほしいなと思います。

○武藤分科会長

　貴重な御意見、ありがとうございます。

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　私も30年とかはすごく大事な一つの基点だと思いますけれども、私たちも実際の医療を営んでおりまして、こういう重症度、医療・看護必要度ということについて、最大限の工夫をしながら医療をやっているわけです。これを大きく変えるというのは大変混乱をもたらすし、経営的にも大変なことになるということももちろんあると思いますけれども、先ほど言いました、世の中が進んでいって、これが2025年に向けて日本中がいろいろと動いている中で、地域包括ケアシステムとか医療評価機構で、昔で言えばビジョンで機能を分担していくというやり方の中で、退院の話とか転棟の話も全部そういうところに結びついていかなければいけないわけですね。

　医療を守りながら、医療の経営を守りながらやらなければいけないので、そういう点で少しでもいい指標を私たちはつくっていると理解しております。そういう点では、今までつくってきたものにそごがあるのかどうかということについて、きちんと検証するというのがここの役目だと思っておりますので、そういう点で、私などはこの重症度、医療・看護必要度を見ているわけです。現場では確かに看護師さんたちは大変なのですけれども、これによって、入院の日数とかに影響があったかどうかというところまで、ぜひ出していただきたいと思います。今回は、重症度、医療・看護必要度から入院の平均在院日数とか、そういうところのつながりがわからないので、そういうところも。

　それから、稼働率の問題です。そういうところまで入れていければいいのではないかと思いますけれども、ぜひそういう資料も出していただきたいと思って、先ほどちらっと地区スライド的にといいますか、地区項目的に議論していただきたいと言った次第でございます。

　以上です。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　はい。

○林田委員

　先ほどから議論されています43枚目のスライドの診療科間の違いですけれども、筒井委員がおっしゃるように、30年度に向けて重症度、医療・看護必要度を大きく変えるというのはなかなか難しいのかもしれませんけれども、診療科間で該当者割合に違いが生じていることは事実です。これはおそらく、急性期という機能との兼ね合いから、もしかしたら実際の重症度をあらわしているのかもしれませんけれども、そうではない部分も考えられますので、指標に関して少し検討する必要もあるのではないかと思います。

　例えば指標を改良するのか、あるいは区分をマネジメントに使っているようなやり方で、看護必要度を満たしているか、満たしていないかだけではなくて、中間部分に関しても区分として組み込んでいく等の方法も検討していく必要があるのではと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　それでは、次の課題、「入退院支援」、56ページから最後の論点整理、65ページまでですが、65ページを見ながら御意見いただければと思います。いかがでしょうか。

　本多委員、どうぞ。

○本多委員

　先ほどのこともちょっと関係するのですけれども、そもそも入院医療というのは、私の素人のあれですけれども、患者をできるだけ速やかに元の生活に戻すということが最大の目的だと思うのですけれども、そういった観点で、先ほど75％のことがいろいろ御議論あったところですけれどもね。国民生活調査なんかを見ますと、脳卒中とか骨折の患者を合わせると４割ぐらい、介護に至る方が今でもいらっしゃるということです。今後、高齢化が進むと、もっとそういう患者がふえてくるかと思いますけれども、そういった中では、入院中にできるだけ速やかにリハビリに取り組んでいただくことが非常に大事ではないかと思っております。早期のリハビリの着手という観点で議論を進めていただければと思います。

　先ほど平均在院日数が出ていまして、私も別の場で日本は平均在院日数が長過ぎるのではないかと言ったら、医療界の方から、制度の違いとかがあるということをるる聞かされたのですけれども、欧米の先進国だと長くても７日か８日で、日本の急性期の入院在院日数が十七、八日というのは飛び抜けているのではないかと思います。そこは資料の中にも出ておりましたけれども、患者の事情といったことも十分左右しているということはわかります。在院日数を縮めろということを議論したいということではないのですけれども、より適切に速やかにリハビリを手がけていただければ、おのずと在院日数にもつながってくるのではないかと、素人考えですけれども、思うところでございます。

　ただし、入院が必要以上に長期化するということも、一方では避けるべきだと思います。そういった意味では、リハビリのアウトカム評価も必要であるのではないかと思っております。

　また、課題となりますのは、26年度改定のときにADL維持等体制加算というものがございますけれども、これは中医協にも示されているようですけれども、算定数が極めて少なくて、その要因として、リハビリ職の配置が難しいということが多く挙げられているようでございます。こうした点も踏まえて、医療機関別のリハビリ職の配置状況なども、規模別・地域別などを示していただいて、その点も議論していったほうがいいのではないかと思うところでございます。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにございますか。

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　今回、入退院支援ということで、退院支援に「入」をつけたことに対しては高く評価したい。入り口からの問題だと思います。

　ただ、59ページにありましたように、「医学的には外来・在宅でもよいが、他の要因のために退院予定がない」とか、それ以降の退院できない理由で「家族の希望」とか、そういった話がいっぱいあるわけです。ここに至りますと、私たち病院だけで診療報酬で締めつけられるのはたまったものではないというのが正直なところであります。もちろん介護のほうもあるし、住むところの問題、介助の場の問題とか、これは社会問題になっていると思われます。なので、診療報酬で締めるところは締めるとしても、それ以上に同時改定ということもありますし介護の受け入れの問題もある。

　あと、国民にどこであきらめてもらうかとか、価値観をどこで変えていただくかということを、ここで言う話ではないかもしれないですけれども、もっと言わないと、ここだけの問題ではないような大きな問題がいっぱい秘められていると思いました。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにございますか。

　尾形委員、どうぞ。

○尾形委員

　私も58枚目の入退院支援としているのはいいと思います。海外でも、ディスチャージプランニングというと、入院初期からの対応が非常に大事だということですので、いいと思います。

　そこで質問なのですけれども、現在の診療報酬制度でこういう入院早期からの対応というものを評価しているような項目はあるのでしょうか。上の57枚目を見ると、多職種による早期のカンファレンスと書いてありますけれども、もしわかれば教えてください。

○武藤分科会長

　事務局、よろしいですか。

○事務局

　本日の資料には入っていないのですが、前回、速報を御報告したときに、今回、入れた退院支援加算という加算は、入院から３日以内に相談支援のかかわりをしているというのが要件の一つに入っていまして、そういう意味では、そういった評価はある。あとは、さまざま指導料というところも評価としてはあるので、今回はこういうデータをお示ししていますけれども、次回は既存の報酬はこんなものがあるというのもお示ししたいと思っております。

○武藤分科会長

　よろしいですか。

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　この58ページの入退院支援の「入」というのが、前期の筒井委員の御発言の中にもあった大事な要素だと思っております。特に、入院する前から地域包括ケアの中で、その患者さんのアセスメントがちゃんとできているということが、早期の退院につながるというお話だったと思うのですけれども、これはすごく大切だと思います。ただ、私たち、実際に医療を動かしている人間からすると、地域の方たちを素早く、入院してすぐアセスメントがあってというところになかなか手が届かないのが実情です。

　ただ、退院後の着地をどういうふうにするかということについて、現状では一番の問題点になると思うので、ぜひ在宅復帰という文言も含めて、きちんとその後の連携という形の文言に変えるなりして、その先についての統計もきちんと出してもらいたいというのが、この間、お話しした内容でございます。50枚目のスライドで、在宅復帰の流れというのが実際にどういうパーセントになっているのかというのが知りたいわけです。７対１から自宅、居住系の介護施設に流れているということについて、実際にはどういうふうになっているのかということを知らないと、この58ページの絵は現状では完成しないのです。ですから、その辺が統計的に出るのであれば、ぜひ詳細にお願いしたいと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

　先ほどの尾形委員の御質問ですけれども、このような内容については、診療報酬ではなくて、介護報酬の中に入院時情報連携加算というものがありまして、これを介護報酬として算定することができます。こういったことは石川先生のおられる千葉などはよくやられていますが、県によって、全然、算定の仕方が異なっています。

例えば、ケアマネの立場からいえば、自分が担当している利用者が入院するとなった。そのときに入院する病院に、退院予定の患者の情報をファクスで送るとか、実際に病院に行って、MSWや看護師に情報を伝えるといったことについての加算が介護報酬上、あります。

こういった取り組みが県や市町村の関係者の意識によって、まったく異なった使われ方になっています。病院側が、患者の退院支援をするためには、病院から、利用者の情報を送ってきたケアマネに対して、この人が入院中にどういう状態だったかということを返す必要があるのですけれども、残念ながら、病院からの情報がケアマネに送られることはほとんどありません。

　それはどうしてかというと、入院してしまうと、ケアマネが担当していた利用者は介護保険から外れてしまうので、ケアマネから見るとお客さんではなくなってしまうわけです。なので、病院の情報は、多くは、利用者が入院した病院とつながっている新しいケアマネに伝達されることはあっても入院前に担当していたケアマネにはつながらないのです。つまり、前のケアマネとのつながりが切れていく仕組みになっています。これは、退院後の支援を担当するケアマネにとっても課題です。入院前の状況がわからないので、最初から、この患者さんの生活の組み立てを考えなければならないからです。

このような状況になっていることを是正するためにも医療と介護の連携に関する意見交換というので中医協総会に３月15日に出された資料には、今回、同時改定なので、一層連携・調整を進める方針を考えろというように示されております。したがって、この場で、ちゃんと議論して、整合性がとれて調整できるような合理的な報酬を考えてもらうということなのではないかと思います。これが１点目です。

　２点目は、いずれにしても、患者さんというのは、在宅に帰るということが前提となります。そうすると、帰った家で生活を再建するための支援が必要であるということとなります。ただ、これは医療が全面的に担うべき内容とはいえません。61枚目のスライドに示されたような、「家族の希望に合わないため」に退院が難しいという割合が非常に高いことをみても、この問題を医療が直接解決できるとは思えません。　

ですから、ここまで医療機関がすべてやるという整理ではなく、こっちはまさに医療と介護を統合するという主旨で構築されている地域包括ケアシステムで何か手を打っていかなければいけないところだと思います。

　その場合に、留意すべき点がもう一つあります。2030年の男性の未婚率は首都圏ではなんと39％になります。女性も25％以上になります。ということは、もう家族はいないのです。ですから先の家族との調整が難しいという回答はすくなくなるわけですが、在宅で生活を再建する努力を患者自身がある程度やりぬく力をつけなければならなくなるということを前提としなければならないと思います。

患者が在宅で生活を再建する努力をしていただくためには、病院の中で、いわゆるセルフマネジメントについての支援を何らかやってもらうことが必要になるので、むしろ入院中に、現行では介護報酬で実施しているような内容を使った、例えばケアマネ、地域のそういった仕組みを使ってセルフマネジメントができる仕掛けを、病院としては利用させてもらうということを考えていくことが必要になると思うのです。

　そうしないと、病院で家族の希望もかなえなければいけない、何もかもやっていくというのは、今の人員体制のMSWが２人３人いるぐらいでは、到底、不可能だと思います。そのようなことをぜひ中医協総会でも提案していただいて、介護報酬との連携を図っていただくことを強く希望します。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　池端委員、どうぞ。

○池端委員

　今、筒井委員がおっしゃった２点、私も全く同感で、１つ御紹介させていただきたいのですけれども、実は福井県全体で入退院支援ルールを２年前からつくりまして、全県下で急性期病院に入院した方、原則３日以内、最長１週間以内に、介護保険を持っている方は必ず全員ケアマネジャーから情報をとること。ケアマネに対しても、自分の持っている利用者が入院した場合、必ず全員、病院に情報提供することというルールを、地域医療構想絡みで医療圏ごとに議論していって積み上げてつくりまして、昨年からスタートしました。それで、それまでが６割だったのが、今、８割５分まで１週間以内に連携できた。

　これは介護保険の分科会等では取り上げていただいているかと思います。これをさらに広げていきたいと思っている。そこには、今、言ったような加算とかをセットで組み込んで、取れる人は取っているのですけれども、それをもっと取りやすくして、これが広がることがまず第１点。

　そうすることによって、まず最初に入院時から退院のことを考える風土ができて、次に大事なのは、退院前カンファで直前にケアマネが呼ばれたのでは話が全然進まないので、入院早期に開催される退院支援カンファレンスにもケアマネを呼んでほしいということを、今回、医師会として働きかけています。こうして、入院直後、入院中、退院前の３段階ぐらいコンタクトをとるようにしていかないと、なかなか対応が進まないのが１点です。もし資料が必要であれば、情報提供したいと思います。

　もう一点は、私、筒井先生がおっしゃったように、家族が嫌だと言っている人に帰りなさいと押し問答するのを、急性期病院全部に担わせるのは難しいと思います。こういうことは、本来、療養病床等、慢性期あるいは地域包括ケア病棟がやることであって、そこに早く移していただいてやるのが流れではないかと思います。

　急性期病院は、在宅に帰った人のほとんどが自宅へ歩いて退院できて、外来で通院できる方は帰す。それ以外の方々で、本来帰れる機能は持っているけれども、帰れない人は次のところに移っていただく。ここまでがゴールで、急性期病院はいいと思う。その後を受けるのは、地域包括ケア病棟や療養病棟だと思います。

　ただ、ここで１点問題があるのは、地域包括ケア病棟や療養病床でも縛りがあって、在宅復帰率とかがあります。退院困難なこてこての患者さんばかりどんどん来ると、逆に在宅復帰率がクリアできなくなるということがあるので、これもどうするかということはありますけれども、機能分化するためにはそういうことをクリアしていかなければいけない。場合によっては、ある条件の場合は在宅復帰から外す期間を設けるとか、そういうことも大事ではないかと思っています。

　もう一点、リハビリに関してですけれども、急性期リハビリは確かに大事ですけれども、本当の急性期の集中的なリハだけで、あと、リハビリを急性期でだらだらやるべきではないと思っている。それでも地域包括ケア病棟でやっているような、最低２単位、３単位程度のリハビリをやって、本格的なリハビリが必要だったら地域でということでいいと思います。ただ、現状で、急性期リハビリが高度急性期にスタッフがいなくてできないというのをお聞きしていますので、この辺はもう少し評価していいところかなと、川下の立場の人間から感じます。

　以上です。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　藤森委員、どうぞ。

○藤森委員

　ちょっと教えてほしいのですけれども、59枚目の入院継続の理由で、退院予定が決まっている。字だけ見ると、そうだなと思うのですけれども、結構なボリュームがいて、７対１で４割ぐらいいらっしゃる。この退院予定が決まっているのは、調査時点では入院医療が必要だったけれども、退院予定が決まっているという意味なのか、それとも既に入院医療が必要でなくて、かつ退院予定が決まったということなのか、どちらでしょうか。

○武藤分科会長

　はい。

○事務局

　これは患者票で、その調査日に病棟にいる患者さんについて、この設問のままでどれか。その病棟に50人いたら、１番に当てはまる人は何人という。患者さんごとにどれかみたいなことで、回答がないものは未回答に入れているので、そこの定義といいますか。

○藤森委員

　ということは、赤い線の中にも、現時点では入院医療が必要だけれども、退院予定が決まっている人がいるという理解でいいですか。今はまだ入院だけれども、いつかは退院と見えている人もこの中に含まれている。退院できるのに、もし４割いるのであれば、７対１は非常に多いと思って。それこそ医療・看護必要度が25％に行かない大きな理由がここにあるのだろうと思うので、調査票の問題かもしれないけれども、どうでしょう。

○武藤分科会長

　石川先生、よろしいですか。

○石川委員

　これは、急性期病院のほうはクリティカルパスを使っているものもあるし、病名で自然と退院はこのぐらいねということも含めて、こういうアンケートでは出てきてしまうのだと思うのです。ただ、先生がおっしゃられるように、本当はどうなのということについては、急性期病院であればあるほど不正確だと思います。

○武藤分科会長

　入退院に関しては、よろしいでしょうか。

　田宮委員、どうぞ。

○田宮委員

　私も今までの議論はそのとおりと思って伺っていますが、家族の関することがすごく多いので、それは７対１の仕事ではないのではないかと思っています。

　それには、先ほどもありましたけれども、50ページのフローが実際どうなっているかみたいなものが、もうちょっと何かでわからないものか。この間も議論が出ましたけれども、レセプトの活用とか。こういうふうに流そうと思っても流れていなくて、どこでとまっているのか、それによって対応すべき要因が違うのではないかと思っています。

　61ページを見ても、７対１のところからは家族の希望に合わないというよりも、転院先の医療機関の確保ができていないというのが、ほとんど同じぐらいで多いわけですね。だから、入退院のことを考えるときも、病棟によってある程度対応を変えなければいけない。そう思いますと、実態把握が重要かなと考え、50ページのフローを可能な範囲で知りたいなと思いました。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　入退院支援はよろしいですね。

　では、全体を通じて、何か言い残されたこと、追加したいことはございますか。

　藤森委員。

○藤森委員

　調査の簡素化ということで、医療・看護必要度のＣ項目はほぼとれるので、もう少し工夫していただくとＡ項目もとれる。そうすると、病棟ではＢだけ頑張ればいいとなって、非常に業務が楽になるので、ぜひＡ項目を検討していただいて、ＡはＣがとれると本当に負荷が減る。ただし、直近はちょっと厳しくなってくるので、それもあわせて御検討いただきたいなと思います。

○武藤分科会長

　ほかにございますか。

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　７対１の在宅復帰率の状況で、52、53とあるわけですけれども、７対１病棟で在宅復帰率ということを書かれますと、50ページの在宅復帰率、どこにどういうふうに行っているのかということを明らかにしていただかない限りは、冒頭のほうにありました、７対１の地域差がありますけれども、日本全体の中で７対１の病棟がどういうふうに回っているのかがわからないと思うのです。ぜひこの50ページの７対１から発しているピンクの矢印を細かく分析して提示していただくと、退院支援のところももう少し深まるのではないかと思います。

　以上です。

○武藤分科会長

　筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

　ここは、実はもうちょっと立体的にしていただきたくて、矢印によって在院日数がどう変わっているかというデータも出していただければと思います。ここは、いろいろなところを通っていった在院日数と、そのまま出ていった在院日数が違うはずなのです。つまり、総在院日数という観点をいれるべきではないかと考えます。

現在は、在院日数については、平成24年から見直しがやられていないわけで、今回が３回目になるわけです。ですから、そういうきちんとしたデータに基づいてやるのであれば、例えば７対１から介護老人保健施設に行って自宅に帰るまで何日になっているのかというのは、誰も今のところわからないわけですね。

　そういったデータが出てきていないので、この在宅復帰率と在院日数との関係が大変、わかりにくくなっているということを配慮すると、ここを一番、立体的にすべきなのではないかと思います。

○武藤分科会長

　総在院日数という考え方ですかね。何か事務局からありますか。

○事務局

　御指摘ありがとうございます。

　今の御指摘、よく言われる部分で、今、我々がやっている調査のスキーム上、ちょっと限界がある部分になります。なぜなら、調査日を決めて、そこに現にいる方と、過去、ある程度さかのぼれる範囲でお聞きしているので、前回も入りと出を出させていただきましたが、そのときにいる方がどこから来たかという情報と、退院された方がどこに行ったかということなので、同じ患者さんが必ずしもつながっているわけではない。そこは、今の調査設計の限界があるので、例えば退院先別に分けたときに、在院日数が何日、それぞれ違うのかとか、似たようなことは少し検討してみたいと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　全体を通じてよろしいでしょうか。では、課長からどうぞ。

○迫井医療課長

　もし、委員の皆様方からなければ、私どもの受けとめをちょっとお話ししておいたほうがいいかと思いますけれども、３点、お話ししておきたいと思います。

　議論の中で、冒頭、特に議論がありましたが、地域差の話であります。基本的に地域マネジメント、地域での病床を初めとするリソースのマネジメントを行うというのが地域医療構想で、これは医政局中心でやっております。そこで、４機能を推計して医療の需要を将来推計してということで考えていることと思います。そことの整合はもちろん重要ですし、我々の設定しようとしている報酬がどういうふうな影響を与えるかというのは考慮してということだろうと思います。

　例えば、先ほどいろいろな要因で地域差が生じております。患者さん自身が広域移動するケースもありましょうし、流入・流出の問題もあります。そういったことは、細かくは医政のほうで分析していただく話かなと思いますので、地域差については、御議論いただくべきものは御議論いただくとして、そこについて余り重点的に議論するのは避けていったほうがいいかなというのが受けとめの１点目であります。

　２点目ですけれども、特に必要度については少し丁寧に深掘りしていただきたいという御趣旨の話をしていただき、我々としては大変勉強になりましたし、引き続きそういったことでぜひいろいろ御議論いただきたいなと思っています。その中で御指摘いただきました話として、指標がマネジメントのツールとして現場で活用できているという非常に重要な御指摘がありました。でも、その一方で、何人かの委員から、結局、ある種、カットオフ値でもって報酬が取れる、取れないに影響している。経営に影響しているという話でございましたので、マネジメントの指標としての活用のあり方と、報酬算定としての活用のあり方と、それが結局、経営に影響するということと。

　さらに、指標を実際に情報として取得するに当たっての労力、ワークロード、この３つをどう考えるのかという重要な御指摘をいただいたように思いますので、そういうことを整理しながら、引き続き御議論いただきたいと思っています。

　最後、３点目ですが、これは筒井委員御指摘のとおりでありまして、現場に与える影響は非常に大きいというのは、もとより我々も認識しております。一方で、今回、診療報酬改定２年、同時改定ということを見据えて、かなり早目に議論をいろいろお願いしていますけれども、およそ１年後が見えてきている中で、現時点でこういう御議論をお願いしています。申し上げたいのは、どういうふうに実施するとか、段取りとか経過措置とか、それは中医協の総会も含めてしっかり御議論いただくといたしまして、現場の混乱とかさまざまな影響はもちろん考えるとして、手法のあり方として、今回、ぜひしっかり御議論いただきたい。

　実際、それを現場でどう動かして活用していただくのかということは、もちろん考慮するとしても、いろいろ経緯がある中で今日に至っていて、しかし、さまざまな課題の指摘を受けております。今回、いい機会だと思っておりますので、実際にそれを実施する、しないの話は別と言っては何ですが、しっかり考慮するとして、本来のあるべき姿については引き続きしっかり御議論いただきたいと思っております。

　以上３点、現時点での受けとめでございます。ありがとうございます。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　それでは、きょうの皆さんの御意見、論点に関して、少し整理を事務局のほうとさせていただいて、今後の分析に資するような資料を出していただくことをお願いしていきたいと思います。

　次回日程に関しては、いかがですか。

○事務局

　次回の開催は未定です。決まり次第、御連絡させていただきます。

○武藤分科会長

　ありがとうございました。

　それでは、平成29年度第３回「診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会」、これで終了させていただきたいと思います。

　御協力、どうもありがとうございました。