2017年6月22日　第六回地域医療構想に関するワーキンググループ

○原澤課長補佐　それでは、定刻より少し早いですが、構成員の先生方もおそろいになられていますので、ただいまより第６回「地域医療構想に関するワーキンググループ」を開会させていただきます。

　構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席くださいまして、まことにありがとうございます。

　本日は、今村構成員、邊見構成員より欠席との御連絡をいただいております。

　また、参考人として、静岡県健康福祉部医療健康局医療政策課の鈴木宏幸課長、佐賀県健康福祉部医務課の日野稔邦係長もお呼びしております。よろしくお願いいたします。

　なお、前回に続き、自治財政局公営企業課準公営企業室より、伊藤室長に出席いただく予定となっておりますが、おくれていらっしゃる予定となっております。

　また、私ども医政局長の神田でございますけれども、他の公務の都合上、少しおくれて参りますことを御容赦いただきたいと思います。

　それでは、議事に入ります前に、お手元の資料の確認をさせていただきます。お手元に、議事次第、座席表、構成員名簿のほか、資料１から２－３、参考資料１－１から２までをお配りしております。不足がございましたら事務局までお知らせください。

　それでは、以降の進行は尾形座長にお願いいたします。

　もし報道の方で冒頭カメラ撮り等をしておられる方がおられましたら、ここまででお願いいたします。

（冒頭カメラ撮り終了）

○尾形座長　こんにちは。皆様、大変御多用の中を御出席いただきまして、ありがとうございます。

　それでは、早速、議事に入りたいと思います。

　本日の議題の１つ目でございます。「平成28年度病床機能報告の結果について（その３）」について議論したいと思いますので、資料１についての説明を事務局のほうからお願いいたします。

○木下課長補佐　事務局でございます。お手元に資料１を御用意ください。

　前回、前々回と28年度の病床機能報告の結果を踏まえまして、各病棟の状況でありますとか、特に前回におきましては、急性期を中心に今後どのような議論を進めていくのかということにつきまして御検討いただいたところでございます。本日、第６回目におきましては、その３といたしまして、慢性期機能の病棟につきまして、どういう検討を進めていくのかということにつきまして資料を整理いたしたところでございます。

　ページをおめくりください。まず、２ページになりますが、平成27年度、2015年度病床機能報告と2025年、平成37年の病床の必要量を比較したものになっております。こちらにつきましては前々回の中で御紹介しているところでございますが、2015年の病床機能報告の数値と2025年を比較した場合に、2025年の必要量のほうが上回っているのが69、病床機能報告、2025年のほうが上回っているのが270、同数が２つというのが構想区域の数になっております。

　３ページをお開きください。それらの中の各病床・病棟の状況を整理したものになっております。

　まず、慢性期として御報告いただいているものが35.4万床、病棟の数としては約8,100病棟となっております。内訳といたしまして、一般病床が8.8万床、病棟の数で2,500。療養病床が26.7万床で、病棟数が約5,900となっております。

　さらに、療養病床の内訳を見ていきますと、医療療養が21.4万床、さらなる内訳はごらんのとおりです。介護療養が約5.3万床という状況になっております。特に療養病床について、さらに分析を進めていきたいと考えております。

　４ページは、療養病床の在り方等に関する特別部会の第１回の資料をお持ちしております。それぞれの病棟に入所・入院している患者さんの医療区分を当てはめた場合、どのような状況かということです。

　上から見ていきますと、医療療養の20対１におきましては、医療区分１の方が10％強、医療区分２、３の方がほとんどという状況になっております。

　一方、25対１になりますと、医療区分１の方が44％ということで、医療区分１の方が相当数。また、50％以上を医療区分２、３の方が占めているという状況になります。

　介護療養につきましては、一番下が病院になりますが、約８割に相当する患者さんが医療区分１という状況になっております。

　続きまして、５ページをお開きください。それらの病棟・病床に入院される方がどこから来て、どういうところに退所・退院していくかということを見ているのが５ページ、６ページになります。

　まず、５ページの一番上、医療療養を見ていただきますと、27％、約４分の１に相当する方が自宅から来ておりまして、次の52.2％が一般病床から入所・入院されている方という状況になります。

　それと比較いたしまして、介護療養病床を見ていただきますと、17％、約６分の１が御自宅から、一般病床からが54.7％。この割合につきましては、大体２分の１ということで、医療療養と変わらない状況になっております。

　さらに、その隣ですが、約９％の方が医療療養から来ているという状況が見てとれるところでございます。

　６枚目をお開きください。それらの方々の退院／退所後の行き先になります。

　一番左が医療療養の20対１になりますが、一番下の死亡退院される方が約４割いらっしゃいます。一方で、医療療養の25対１に関しましては、死亡退院される方が26.6％、約４分の１。介護療養におきましては35％となっております。

　また、一番上を見ていただきますと、自宅等に退院される方が、医療療養20対１なら23％の一方で、医療療養25対１につきましては36％と、比較して高い値になっているところでございます。

　また、今後、慢性期の議論を進めるに当たりまして、新たなサービス類型を創設することが決まっておりまして、介護医療院等に関する資料を７枚目、８枚目におつけしているところでございます。

　これらの現状を踏まえまして、９ページから、今後どのような議論を進めていくのかということにつきまして整理させていただいております。

　まず、９ページの見方ですが、一番上に341の全ての構想区域がございます。まず、数字の訂正をお願いいたします。マルのアに92と書いてありますが、68が正しくなります。隣の249は273が正しい数字で、マルのイは正しくて、マルのウが219という形になります。訂正をお願いいたします。申しわけございません。

　続きまして、資料をさらに説明してまいります。これらのそれぞれの構想区域で見た場合に、今回は平成28年度の病床機能報告におけます慢性期の機能と、2025年の病床の必要量を比較した場合にパターン分けを進めております。

　まず、アに相当するところですが、この区域につきましては将来の病床の必要量のほうが上回っている、もしくは同数になります。

　さらに、それを下に分けていったものが隣になっておりまして、現行において慢性期機能に相当する病床の数が上回っている地域で、将来、もし介護療養病床に相当する病床数を除いた場合にどういうふうになるかということで、マルのイとマルのウという２つのパターンに分けて整理を行っております。それぞれのパターンについて、次以降のページで御説明してまいります。

10ページをお開きください。アのパターンに該当する構想区域の例という形です。どういう地域かといいますと、現行の足元の平成28年度病床機能報告において400床程度、将来の必要量としましては500床程度という地域におきましては、今後、100床程度、さらなる整備が必要であろうと想定されます。

　このような場合に、その内訳を医療療養、介護療養等、置いておりますが、矢印の丸の１つ目から読み上げますが、このような地域におきましては、平成28年度の報告と将来の病床の必要量を単純に比較した場合においては、慢性期機能をさらに確保する必要があると考えられる地域です。

　一方で、これらの慢性期の機能と在宅医療につきましては、今後、一体的な提供体制の確保を行っていく必要があると考えておりまして、こういった追加的な整備に向けた検討を行うに当たりましては、当該区域における介護施設や在宅医療等の現状、今後の整備状況を踏まえた上で、どのような方針で取り組んでいくかということを地域ごとに御検討いただく必要があろうと考えております。

　なお、もし病床の整備を行うということであれば、当然ながら、当該区域におけます二次医療圏の基準病床数との関係を踏まえた検討が必要ということを留意点として記載しているところでございます。

　続きまして、11ページにお進みください。平成28年度の病床機能報告において500床程度、将来の病床の必要量としまして350床程度ということで、今後、必要量が減っていくような地域を想定しております。

　例えば、20対１が180床程度、25対１が100床程度、介護療養が160床程度という地域におきまして、仮に介護療養に相当する病床数を他の機能に転換するようなことがあった場合におきましては、将来の病床の必要量との関係におきましては、一定程度バランスがとれるという状況が想定される。

　このような地域におきましては、現に介護療養病床がその地域においてどのような役割を担っているかということを先に御議論いただいた上で、続いて、地域全体を見た場合に、他の医療療養とか一般病床の役割がどのようになっているかということについて順次確認いただいて、地域全体の慢性期機能をどう確保するかということを御検討いただければと考えております。

　さらに、12ページをお開きください。パターンのウといたしまして、現行の病床機能報告の数が将来の病床の必要量を上回った上で、さらには介護療養病床に相当する数を仮に他の機能に移した場合であっても、さらに現行の病床機能のほうが上回っているという地域を想定しております。

　これらの順序といたしましては、まず介護療養の担う機能がどうなっているかということを御検討いただいた上で、さらには医療療養の機能をどう見ていくかという議論になろうかと思っております。その場合には、それぞれ医療療養がどのような役割を担っているかということにつきまして、例えば患者さんの状態でありますとか、それ以外の情報を含めた分析を行う必要があろうかと考えております。

13ページをお開きください。例えばということで模式的にデータをお示ししているところでございますが、今、慢性期の機能、いわゆる療養病床において活用できる情報といたしましては、大きく２つを想定しておりまして、各病院・病棟に入院されている患者さんの医療区分がどうなっているのか。また、ここには患者さんの退院先のデータをお示ししていますが、入院元がどこか、退院先がどうなっているかというデータをこちらからも御提供することができる状況になっております。

　このような状況を見た場合、例えば患者さんの割合、医療区分を見た場合になりますが、一番上のＸ病院は医療区分２、３で、相当程度、医療ニーズの高い方が入院されている。一方で、ＹとＺを患者さんの割合で見た場合には、Ｙは医療区分１の方が相当程度いて、Ｚは半数以上を医療区分２、３の方が占めているということで、提供している医療の内容、もしくは入院されている患者さんによって、このＹとＺは大きく異なっているだろうということが見てとれます。

　さらには、退院先におきましても、Ｘ病院におきましては15人の方が退院されているうち10名がお亡くなりになっている。一方で、Ｙ病院、Ｚ病院につきましては、退院されている方が少なかったり、退院先が御自宅だったり、介護施設だったりという形で、それぞれの地域におきまして各病院・病棟が担っている役割が明らかに違うであろうということから、こういった情報をもとに検討を進めていくことができないのかなということを考えて御提案させていただいております。

14ページ以降は、それらにつきまして前回のワーキングでお示しした、各病棟を横に並べました看護職員の数とか平均在棟日数。

16ページは、転院・転棟の患者の割合という、前回お示しした資料を再掲しております。

　これら御説明した内容をまとめましたのが17ページになります。

　本日、御紹介いたしました慢性期病床の機能分化につきましては、各慢性期機能を担う病床について、地域ごとにどのような医療機関があって、それぞれの施設が今後どのような役割を担うのかということを検討する必要があろうと考えております。

　特に、介護療養病床を有する病院につきましては、その担う役割を踏まえた上で、転換等の方針を早期に共有する必要があるのではと思っております。

　また、それらの機能、どういう役割を担っているかを分析するに当たりましては、各病棟におけます入院患者の状態、医療区分とか入退院の状況、平均在院日数を参考にしながら、当該病院・病棟の地域における役割、位置づけを確認しながら検討を進めることがあろうと思っております。

　ただし、現行の入院元・退院先の把握に当たりましては、現行の病床機能報告では、毎年６月の単月分のデータしかございませんので、平均在院日数の長い療養病床における患者さんがどういうふうに動いているのかということが十分に把握できない場合もあろうかと思っておりまして、これらにつきましては、今後１年間のデータというものの報告をお願いしようと思っておりますので、それらの情報を合わせることによって、さらなる分析を行って、実態に即した検討ができるのではないかと考えております。

　資料１につきましては、以上になります。

○尾形座長　ありがとうございました。

　それでは、ただいま御説明いただきました資料１につきまして、御意見、御質問等を承りたいと思います。

　中川構成員。

○中川構成員　３ページの慢性期の一般が2,500病棟となっていますけれども、この一般病床の入院基本料の内訳はわかりますか。

○尾形座長　事務局、お願いします。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　申しわけございません。今、手元に詳細なデータを持ち合わせていないところでございますが、一般病棟でございますので、障害病棟の入院基本料や特殊疾患の入院基本料が相当程度入っていることは想定されるところでございます。

○中川構成員　13対１、15対１は。

○木下課長補佐　13対１、15対１も一定程度あるかと思います。

○中川構成員　データを持っていないのですか。

○木下課長補佐　今、手元には。

○中川構成員　調べてください。

○木下課長補佐　ちょっとお時間いただいてよろしいですか。

○中川構成員　後でお伺いします。

○尾形座長　ほかにいかがでしょう。どうぞ。

○織田構成員　９ページで、イとウに関しては介護療養病床を除くという形になっていますね。６年間、経過措置が一応ついているのですけれども、その辺をどう考えるかということと。

　あと、イは介護療養病床の今後の在り方ということで、結果的に足りないから介護療養病床の廃止の問題に言及するようなことが加わっていますね。

　それと反対に、ウを見ると、これは一般病床の13対１、15対１まで言及してきているということで、この辺は余り拙速に進めるべきではないのではないかという気がします。

○尾形座長　事務局、何かありますか。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　ここでお示ししています介護療養病床を除くという趣旨におきましては、地域医療構想の達成が2025年になり、一方で介護療養病床の法律上の手当てとしましては、経過措置が６年延びたということで、地域医療構想の達成の時期ということを勘案いたしますと、その時点においては介護療養病床の位置づけがどうなっているかということが重要と考えております。ですので、今後、議論を進めるにあたりまして、介護療養病床に相当する病床数が、その地域において仮に他の機能に移った場合という状況で、その地域でどういう医療提供体制を構築していくかという観点から御検討いただきたいということで、まずは介護療養病床の数というものに着目して御検討いただきたいという趣旨でございます。

○尾形座長　中川構成員。

○中川構成員　12ページの一番下に３つ丸があるうちの一番下の丸、「さらに、一般病床（13対１、15対１など）等の役割についても確認する」。これはどういう意味ですか。

○尾形座長　事務局、お願いします。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　前回の本ワーキンググループの中で、入院基本料の報告の形について新たな形を御提案させていただいたところでございます。その中で、13対１、15対１につきましては、その報告の先としまして、太線としまして、回復期と慢性期の報告の形を御提案させていただいたところでございますので、一部、この13対１、15対１の一般病床につきましても、慢性期もしくは回復期を担うことも想定されるので、それも含めた御検討をいただきたいという趣旨でございます。

○尾形座長　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　介護療養病床を引いても、病床の必要量よりも上回っているわけですね。上回っている状況で、13対１、15対１の役割についても確認するというのはどういう意味ですかと聞いています。なぜかというと、削減しましょうと言っているように見える。患者さんがいないのですから、減ってもいいのですよ。自主的に収れんするのですから。こういうふうに書くと、何か行政の圧力に見えるのではないかなという懸念を申し上げているのです。

○尾形座長　事務局、どうぞ。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　先ほど御説明いたしましたように、これを減らす、減らさないという趣旨ではなくて、13対１、15対１におきましても慢性期の機能というものを担っている地域もあろうということがありますので、その役割についてはあわせて確認が必要ではないかということで御提案させていただいております。

○中川構成員　そういう意図であれば、ウ以外のところにもこれを書かないとだめですね。

○尾形座長　事務局、どうぞ。

○木下課長補佐　11ページは記載がありますが、御指摘の10ページのアには記載がないので、御指摘を踏まえまして、アにも追記するという対応をさせていただければと思います。

○中川構成員　わかりました。

○尾形座長　織田構成員、どうぞ。

○織田構成員　ちょっと危惧しているのは、一般病床にまで言及してきているということ自体が、今後、進むにつれて、先ほど中川先生が言われたように、圧力的なイメージになるわけです。その辺を気にとめていただきたいと思います。

○中川構成員　それで、３ページはわかりましたか。

○尾形座長　事務局、どうぞ。

○木下課長補佐　急ぎで確認したところで、正確でない部分があるかと思いますが、おおむねの数といたしまして、13対１が700床程度。

○中川構成員　700病棟。

○木下課長補佐　これは病床です。15対１が4,600床程度、障害が５万7,000床程度、特別疾患が7,300床程度、緩和ケアが3,100床程度。残りは、有床診の一般病床が御報告いただいております。

○尾形座長　ほかにいかがでしょうか。

　織田構成員、どうぞ。

○織田構成員　13ページですけれども、Ｘ病院、Ｙ病院、Ｚ病院という形であらわしてあるのですけれども、読み解くのはなかなか難しい。いろいろなタイプがあると思います。もし、こうやって出してもらえるなら、100床当たりの退院の分布とか、いろいろな平均値とか、もっとわかりやすいような形で出してもらったほうが、いろいろ議論ができるのではないかと思います。これはあくまでも３病院を想定した形ですから、ちょっと極端なところがありますね。だから、もう少しわかりやすく出していただきたいと思います。

○尾形座長　事務局、どうぞ。

○木下課長補佐　御指摘ありがとうございます。

　こちらに関してはイメージということで、完全に模式化しておりますので、実際こういう地域があるかどうか、近い地域はあろうかと思っているのですけれども、あくまでもここは模式化したものでございます。地域におきましては、二次医療圏の中で、こういった病院が３つということもまずないでしょうから、恐らく地域全体が見える形で御議論いただく必要があろうと思っております。

　今回、お示しした趣旨といたしましては、各病院・病棟が地域でどういう役割を担っているかというものを、こういうデータをもとに確認いただければということで、そのイメージとして、今回、御提案させていただいているという趣旨でございます。

○尾形座長　ほか、よろしいでしょうか。ありがとうございました。

　それでは、本日いただいた御意見を踏まえまして、慢性期機能については、最後の17ページにも書いてありますように、まだ単月の情報だけだということなので、今後、１年間を通したデータ等を踏まえて、さらに慢性期機能に関する検討あるいは議論が進むように、事務局においては整理をお願いしたいと思います。

　それでは、次の議題に進みたいと思います。２つ目の議題でございますが、「地域医療構想調整会議における具体的な検討事項について」を議論したいと思います。

　本日は、先ほども御紹介がありましたように、野原構成員、鈴木参考人、日野参考人から、地域医療構想調整会議で実際、どのような議論が行われているのか、資料を御提出いただいておりますので、まず参考人の資料について質疑を行いたいと思います。

　それでは、野原構成員、鈴木参考人、日野参考人の順で説明をお願いいたします。短い時間で大変申しわけございませんけれども、よろしくお願いします。

○野原構成員　岩手県の野原でございます。参考資料１－１をご覧ください。

　ページをおめくりいただきまして、岩手県の地域医療構想調整会議の概況ということで、県全体の会議、また構想区域は多くの場合、二次医療圏と一致しておりますので、９つの構想区域ごとに設置しております。構成員につきましては、国のガイドラインに従っております。

　昨年度は、各圏域で１回、開催いたしました。台風災害等の影響がございまして、開催時期が年度後半にずれ込んでしまった事情があります。

　３ページに参りまして、事務局として議論を進めるに当たりまして資料を用意いたしました。資料の構成といたしましては、地域医療構想のポイントや地域医療構想調整会議の性格。これは、地域医療構想を策定する際にも、各圏域で議論・説明をしておりますので、改めてもう一度、構想のポイントであるとか会議の性格というものをお示ししたものです。また、国のガイドラインに基づいた協議事項や論点の方向性として、既に策定した岩手県地域医療構想に記載した構想区域の課題などをお示ししております。

　また、各圏域の会議につきましては、医療関係者のほかにも住民代表まで、幅広い構成員による会議でありますので、調整会議の性格や協議事項、そして当日の論点などを最初に確認して議論を進めているところです。

　次のページ以降につきましては、沿岸部に位置している気仙構想区域の資料を例に内容について御説明したいと思います。

　おめくりいただきまして、４ページでございます。

　これまでも、例えば医療計画の進捗状況を審議するため、二次医療圏ごとに圏域連携会議を設置して、５疾病５事業の検討を行ってまいりました。そのほかにも、地域の保健医療課題などを検討する場としての保健所運営協議会など、既存の会議があります。これらとの議論のすみ分けをどういうふうにしていくのか。また、介護関係の議論を行う会議というのも、並行して各地域にございます。

　そのほか、地域医療構想調整会議の議論の中で、本県の場合は医療人材の確保といった意見が多く出てくるのですけれども、これも県全体で、例えば地域医療対策協議会でありますとか奨学金養成医師の配置調整会議といった場で議論しておりますので、各圏域で出た意見をそういった県全体の会議のほうに反映するといった、さまざま並行して動いている議論の場についての整理をこういった形でお示しし、地域医療構想調整会議というのは、将来の医療需要に応じた入院需要の役割分担を協議していく、在宅医療等の介護の最適配分といったものを検討していく場でありますよというのをお示ししているものです。

　また、５ページに参りまして、これは既に策定した地域医療構想に記載した内容を、改めてこういった圏域の課題を記載し、論点の方向性というものをお示ししております。

　６ページに参りまして、最初の会議ですので、１回目のテーマといたしまして、地域の医療提供体制の現状や将来目指すべき姿を参加者で共有しようというものです。その後、具体的な課題を抽出し、在り方について議論。また、基金を活用した具体的な事業の議論といったものにつなげていこうというものでございます。

　一方で、構想会議に関しましては、2025年を見据えた中長期的な視点による検討も必要と考えておりまして、こうした中長期的な論点も今後検討していきたいと考えております。

　また、具体的な資料の内容を７ページに示しておりますけれども、その構成といたしまして、将来人口推計や労働力の確認、今後の医療需要の推計、DPC病院の医療の提供の状況、病床機能報告の情報の共有、また介護施設や在宅医療等の地域の現状などについて、既存のデータを整理してお示しをしております。

　めくっていただきまして、８ページ以降、これは既に委員の皆様方、御案内のような中身でございますけれども、先ほど申しましたとおり、医療関係者以外の方々も入っての会議ですので、改めて圏域の人口や人口構成が将来どのようになっていくのかということをお示しし、また、医療関係の業種別の従事者が現状どうなっているのかというのを９ページに示しております。

10ページに参りまして、将来の担い手といいますか、労働力推計を示しております。これは岩手県全体ですけれども、一番上に産業計がありますが、人口減もありますので、全産業で見ますと推計としては減っていくわけですけれども、一方で、医療や福祉の担い手のニーズというのは今後も高まってくる。こうした中で、担い手をどのように育成・確保していくのかというのも圏域の大きな課題ではないかと考えております。

　そのほか、11ページ以降は、これまで地域医療構想を策定する過程の中においても、各圏域でお示しし、御説明した中身を改めておつけをしております。

11ページは、入院患者の将来推計でございます。

12ページは、DPC病院でそれぞれの分野、MDC分類ごとに中核の病院がどれぐらいの機能を担っているのかという状況です。

　また、以前の本会議でも少し話題が出ました急性期指標です。13ページにつけておりますが、こちらについては14ページをごらんいただければと思います。このような形で研究班がお示しをしている留意事項を資料として添付して丁寧に説明しております。

　本指標の考え方については、15ページになりますけれども、あくまでも厚生労働省の研究班の成果であり、医療機関の役割分担を考える上での参考資料として、客観的な検討を行っていくための一つの材料としてお示ししております。

16ページにつきましては、救急入院の状況。

17ページについては、退院や退棟後の状況などをお示ししております。

18ページは、介護施設等の利用状況です。以上のように第１回目の調整会議については、まずはこういった資料を用いて地域の現状についてお示しをして、議論を進めているところです。

　こういったような状況について各地域の会議の中で改めて確認して、今後、地域に必要な機能をどのように体制整備をしていくのかといった議論を進めておりその体制整備のために、それを担う医療人材をどう育成・確保していくのかというのが、圏域から多く意見をいただいているところでございます。本年度につきましては、同時に医療計画を策定しておりますので、その医療計画の策定状況、また新しい病床機能報告の結果などもお示ししながら、更に検討を進めていきたいと考えているところです。

　以上でございます。

○尾形座長　ありがとうございました。

　それでは、引き続き、鈴木参考人、よろしくお願いいたします。

○鈴木参考人　ありがとうございます。

　それでは、静岡県のほうから御報告させていただきます。資料をごらんください。

　２ページからになります。静岡県では、平成27年度末に地域医療構想を策定いたしました。構想区域は、二次医療圏と同じ８つとなっておりますけれども、この中の駿東・田方地区というところがございまして、設置区域でいくと、駿東と三島田方というところで２つに分かれているかと思いますけれども、６市４町、それから人口が66万人ほどいるということで、圏域が非常に広いということで、ここについては変則的でありますけれども、調整会議を２つに分けてやっているということで、８医療圏の中で９つの調整会議をやっているという状況になっております。

　それから、各調整会議の議長につきましては、県の医師会との連携のもとで、郡市の医師会長さんに会長に就任いただいて取りまとめをお願いしているということで、全ての調整会議が郡市の医師会長さんが会長という形でやっております。

　それから、28年度につきましては計３回の会議を開催いたしました。６月から７月にかけて第１回、それから10月、それから２月に３回目です。

　３ページをごらんください。28年度の調整会議では、主に各構想区域における各種のデータを提示しまして、関係者の間で地域課題を共有していただくということと、対応方策の検討を始めるということでやっております。本年度は、次期の保健医療計画の策定がございますので、それを踏まえて疾病・事業ごとの議論を行うという形で考えております。疾病・事業ごと、各医療圏域の中で、各医療機関が担う病床機能の明確化というものを検討しまして、区域内での合意形成を図るということを目指しております。

　また、構想区域内で必ずしも全てものが完結するということではありませんので、完結しない疾病について、隣接する医療圏、構想区域とどういうふうに連携をとっていくのかということも協議していただくということで考えております。

　４ページをごらんください。次期の保健医療計画の中では、この地域医療構想にもございますけれども、圏域の計画に重点を置くという形で考えております。それにつきましては、まさに調整会議での議論を反映していきたいということで進めているところでございます。

　また、地域包括ケアシステムとの視点が非常に重要であるということから、介護・福祉分野との連携も進めておりまして、各調整会議には、本庁から医療の担当課だけではなくて、介護担当課も全て出席して議論の内容の共有化を図っているという形で会議を進めているところでございます。

　それから、５ページをごらんいただければと思います。次期の保健医療計画の策定の体制でありますけれども、各地域の調整会議での議論を医療計画の策定部会のほうに上げていただきまして、圏域での議論を県全体の議論の中で検討していく。また、そこでの議論を各調整会議のほうにおろしていくという形で順次進めていきたいと考えております。今年度の圏域における調整会議については、４回ほど実施していただくということで考えております。

　それから、調整会議には、医療審議会の下部組織になります医療計画の策定部会の会員でありますところの浜松医科大学の教授にも御協力いただきまして、学術経験の立場から調整会議に参加していただいて御助言をいただいているという形で進めているところでございます。

　それから、６ページをごらんください。６ページは、医療と介護ということで、それぞれ、県、それから圏域の中で関係する会議ということで、情報の共有化を図るということで調整を図っているところでございます。

　それから、７ページ以降で、具体的に昨年開催しました３回の調整会議の中でどのような資料を提出したかということで、ごらんいただければと思います。資料の提示の中で心がけたことは、感覚としては何となく地域の中で認識されている地域課題を、データを示すことによって明示していきたいということで工夫したものでございます。

　まずは、地域の課題について関係者間で共通認識を持っていただいて、その課題について、どのようにすれば解決できるのかということ。また、行政が個別の病院に対して機能転換等を指摘するということは非常に難しい面もございますので、まずは関係者にみずから考えていただける資料になるべくなるように工夫したところでございます。

　第１回目の調整会議では、推計人口であるとか、主な疾病・疾患別の医療需要の推計等を示しております。本日は、その中でも年齢別標準化レセプトの出現率（SCR）を用いたものを、全国との比較の中で圏域の医療体制がどうなっているかということを議論していただくということで提示したものをお持ちしました。

　また、８ページをごらんいただければと思いますけれども、図式化して、なるべく不足する機能等が一目で見えるような形ということで工夫したものでございます。例えば、この圏域については脳血管疾患に強い医療機関がありますけれども、その中でも、手術とかクリッピング等のレセプト件数については全国的なものを上回っているとか、こういうデータの中で、各圏域の中で議論していただいているところでございます。

　それから、９ページをごらんいただければと思います。こちらも「医療計画作成支援データブック」をもとに作成したものでございます。救急搬送の状況等を示したものでございますけれども、これも搬送に要する時間が地域によって違うということで、検討していただくという形で資料をつくりました。患者の年齢層による違いをお示しして、そういう違いの中でどういうふうな対応ができるのかということを議論していただく参考資料として使ったものでございます。

　例えば、覚知から現場到着までの時間は同程度であるけれども、現場到着から収容までの時間が大きく異なっているという圏域。ここでいくと、伊豆半島の賀茂圏域がございますけれども、非常に時間が長くなっているという中で、圏域の中で自己完結するのか、隣接する医療圏との連携を図るのかという議論も参考にしていただいております。例えば、こういう地域特性を考慮する場合に、第３回目の調整会議の中では土木事務所のほうにも参画していただいて幹線道路の整備状況などの説明も受けて、将来に向けてどんな形で動いていくのかということも参考にして議論していただいたという経緯がございます。

　それから、10ページをごらんください。10ページ以降は、第２回目の調整会議で使用した資料でございます。第２回目の会議も、27年度の病床機能報告であるとか特定健診のデータであるとか、さまざまなものを提出しております。その中の一部を本日、持ってまいりましたけれども、各二次医療圏、調整区域の中で各種の医療がどんな形で自己完結しているのかということをお示しする資料ということで作成したものでございます。

11ページをごらんいただきますと、データブックをもとにして、ここに記載してあるような事項の項目についてデータをお示ししました。

　具体的には12ページ以降をごらんいただければと思いますけれども、例えばがんにつきましては、各部位ごと、あるいは化学療法であるとか、外来で対応している部分の医療が、各圏域においてどのように自己完結しているのかということを表の中に示したものでございます。イメージ的につかみやすくなるようにということで、表の形でお示しいたしました。

　それから、13ページをごらんいただくと、表だけではなかなかわかりにくいだろうということで、図がビジュアル的にわかりやすいということで、このような形で色分けをして、圏域ごとで完結率がどうなっているかというのを一目でわかるような工夫をしております。

　また、１つの圏域で自己完結していないもの、他の圏域に流出しているものもございますので、それらの状況がどうなっているかというのを見てわかるように、このような形での表をつくってお示ししたところでございます。

　それから、14ページも同じような形で、化学療法というもの。

　あるいは、15ページ、16ページになりますと脳卒中についてということで、このような資料をつくってございます。例えば、脳卒中につきましては、がんと異なりまして時間が勝負というところもございますので、患者の流出入において、急性期の患者にどういうふうに対応するのかということも、このような資料の中で議論を促しているところでございます。

　それから、17ページをごらんいただければと思います。これは、県の独自調査により取りまとめたものでございますけれども、診療所の医師の年齢構成を示した資料でございます。在宅医療の推進、地域包括ケアシステムの構築を考える上で、診療所の医師は非常に大きな役割を果たしていると思いますけれども、資料にもございますとおり、医師についても高齢化が進んでおります。また、地域によっては看護師のほうも高齢化が進んでいるという中で、今後の医療提供体制をどういうふうにしていくのかということを、このような年齢構成も見ながら考えていただければということで資料を提供したものでございます。多職種連携なども含めて検討していただきたいということで提供したものでございます。

　資料は以上になりますけれども、昨年度の調整会議の中では、それぞれ相当量の資料を提出し、圏域における実態の共通認識は深まってきているかなと思っております。一方で、委員の方からは、資料が非常に多過ぎるという意見があったり、一方で、医療関係者だけでなくて、さまざまな関係者に理解していただくためには、こういう資料が大事だという御意見をいただいたり、さまざまな意見がございました。

　今後の課題としましては、不足する病床機能への移行につきましては、現実的に診療報酬改定であるとか療養病床の転換制度がどうなるのか。基本的には、各医療機関が選択した機能の中で経営が成立していくという中で、個々の自主的な取り組みをどういうふうに進めていくか、大変難しい面がございますけれども、引き続き議論を重ねて、今年度、策定している医療計画の中に地域医療構想を反映していきたいと考えております。

　以上でございます。

○尾形座長　ありがとうございました。

　それでは、日野参考人、よろしくお願いします。

○日野参考人　佐賀県の日野と申します。私のほうから、参考資料1－3「佐賀県における地域医療構想調整会議の進め方」という資料に従いまして御説明させていただきます。

　１枚おめくりいただきまして、目次でございますけれども、本日、大きく３点、お話しをさせていただきたいと思います。まず、本県の構想の概要、それと、本県の構想のフェイズ１、これは一体何かということは後ほど申し上げます。最後が調整会議の進め方でございます。

　それでは、まず佐賀県の地域医療構想の概要ですけれども、１枚おめくりいただきまして３ページでございます。

　まず、前提といたしまして、私ども佐賀県は人口が83万人と、比較的小さな県であります。こうした中で、医療機関や病床の数、それから基幹病院の配置などを見てみますと、医療提供体制という面から見ると非常に恵まれているなと感じるところでございます。

　具体的に申し上げると、佐賀県の現状（特徴）と書いてあるところの２つ目の四角でございますけれども、基幹病院が分散配置されている。これはどういうことかといいますと、国立の病院とか大学、それから県の基幹病院というものは、県庁所在地の二次医療圏に集中する傾向にあるわけでございますけれども、本県の場合、県庁所在地である佐賀市を含みます二次医療圏には、佐賀大学と県の医療センターの好生館があるわけでございますけれども、例えば日赤さんとかNHOさんの基幹病院というのは、実はほかの医療圏にあるわけであります。

　したがいまして、こういった基幹病院が県庁所在地に集中していないということで、くも膜下出血とか急性心筋梗塞といった待てない急性期に対するアクセス率というか、カバー率が非常にいいというのが本県の医療提供体制の大きな特徴になっております。こうしたことを踏まえながら、地域医療構想あるいは医療計画の策定というものを今、進めているところでございます。

　１枚おめくりいただきまして、４ページでございますけれども、本県の地域医療構想は28年３月に策定いたしました。一般的によく必要病床数が注目されるわけでございますけれども、地域医療構想策定のときから、実は病床数以外にも考えなければいけないことがいっぱいあるということで、右側に、今、自分たちがどういう状態にあるのかということをチェックするための指標を幾つか設定しました。全部で８項目ありますけれども、必要病床数はそのうちの一つでありまして、残りは医療機関の診療情報の連携をする。これは、我が県で導入しているピカピカリンクですけれども、その加入率。あるいは、訪問看護の利用者の数、それから病院当たりでの看取り率がどうなっているか。

　それから、一番下でございますけれども、看護職、全国水準と比べると人口当たりの数は、佐賀県は多いわけでございますけれども、働きやすい職場になっているのか、あるいは県内の就業率。特に佐賀県は隣が福岡県でございますので、学校を卒業された後に福岡のほうに行かれてしまう看護師の方も多いわけなので、こういったことをチェックしながら、全体として医療提供体制が確保されているかということを検証しようと思っております。

　１枚おめくりいただきまして、５ページでございますけれども、地域医療構想を28年３月につくったわけでございますけれども、県独自に構想期間を３期に区分しております。３ステップを踏みながらやっていこうという形でございます。もちろん、間に今年度の医療計画の見直しということで、その中に地域医療構想が溶け込みますので、そういった節目もありますけれども、策定した当時から見ると10年間というかなり長期の見通しになります。したがって、きちんと段取りを踏んでといいましょうか、検証しながらやっていかなければいけないということで、このように、中で３期に区分して進めているという形でございます。

　そういうことで、28年度、29年度がフェイズ１という段階にあるわけでございますけれども、その取り組みについて御説明申し上げます。

　１枚おめくりいただきまして、７ページでございますけれども、地域医療構想フェイズ１の取組実績ということで、第１期に当たりますフェイズ１では、基本的には一番左に書いてありますけれども、地域医療構想に基づく方向性の明確化。特に赤で書いてあります、関係者間の課題意識共有の徹底というのを一番の眼目にしています。つまり、自分のエリアがどういう状況にあるのか、これから佐賀県の人口がどうなっていくのか。こういったことを関係者が共有するということに一番重きを置こうというのが、この第１段階だと思います。

　もちろん、27年度に計画を策定したときに、人口の動態であるとか患者の受療動向については、データをお示ししながら進めてきたわけでございますけれども、こういったものは会議で１回説明すればいいというものではないだろうと思っておりまして、そういったものを関係者がどこまで理解していただくか、共通認識、課題意識をどこまで共通して持っていくかというのが重要だと考えております。

　それに対応した実績でございますけれども、昨年度は県全体の地域医療構想調整会議、それから圏域単位、ともに年２回開催いたしました。そして、細かい資料などについては、また後ほど御説明しますので飛ばしますけれども、県の全体会議につきましては、資料とか議事録、これは要点筆記とか、そういうものではなくて、全文を県のホームページで公開します。会議終了後一、二週間でできるだけ公表するようにしておりますので、会議に出席できなかった方とか、関係の方でもすぐごらんいただけるようにしております。

　本県の特徴でございますが、こうした県主催の調整会議とは別に、関係者間の課題意識の共有の徹底というものが一番重要だと思っておりましたので、医師会とか病院協会の皆さんと連携しながら、28年度はさまざまな取り組みを実施したということで、１つ目のポツには、県の病院協会の総会とか有診協の総会、それから医師会のいろいろな研修会のほうに私がお邪魔して、いろいろお話しをさせていただいたところでございます。

　それと、特に赤字のところでございますけれども、病院協会さん主催で医療圏単位で会員の先生方や事務の方を集めていただいて懇談会を開催した。私の目の前に織田先生が座っていらっしゃるわけでございますけれども、織田先生にもいろいろ御出席いただいて、こういう会をしたところであります。

　あと、医療と介護の連携ということも重要だろうということで、平成30年の医療・介護の計画同時改定を見据えた各種体制・場づくりということで、１つ目の丸でございますけれども、医療と介護のそれぞれの団体の関係者による佐賀県地域医療介護総合確保促進会議というものをつくりまして、医療計画と、今年度策定します介護保険事業（支援）計画の共通課題は、こちらで検討しようじゃないかという取り組みも進めているところでございます。

　１枚おめくりいただきまして、８ページでございますけれども、具体的な資料でございます。直近の資料でございますが、29年度の第１回調整会議提出資料ということで、そこに書いているような項目を出しております。赤字にしているところが本日、資料としておつけしているところで、幾つか御紹介申し上げます。

　例えば、１枚おめくりいただきまして、９ページ目は、病床機能報告から出てきた非稼働病床の状況がどうなっているか。一体どのエリアに何床ほど非稼働があるのか。そして、そのうち公的機関はどうなっているかということでございます。今、病床機能報告では、非稼働の理由を書く欄がないということで、来年から改善されると伺っておるわけでございますけれども、本県は２年ほど前に医師会さんの御協力をいただきまして、有床診療所には非稼働の理由というものをその段階で一旦押さえさせていただきました。後継者が来るときに再開したいとか、自分が高齢のため、さまざまな理由がございましたということを１つ御紹介させていただきます。

　それから、10ページ目、11ページ目は、各機能別の入棟患者がどこから来たか、あるいは退院先がどこかという数でございます。

　それから、12ページは、特に疾患別にどうなっているか。これは一つの例ということで、リハですけれども、それぞれのエリアの中で、こういった病院でこういうリハが行われていますよということですけれども、これだけ見ても、じゃ、何だという話になりますので、病床機能報告に出てきた報告とSCRのデータを加味して、いわばどこが何をやっているかということと、圏域全体と見て、それがどういう水準にあるのかということを２つ比較することが重要ではないかと思っております。

　例えば、この図でいきますと、一つの参考ということで、SCRの2014の数字でいくと、北部で62.1。これはちょっと低いなということですけれども、これがそのままでいいのか悪いのかということを含めて、この北部の医療圏の中で関係者とこれから議論する材料になるという使い方をしたいということであります。

　１ページおめくりいただきまして、例えば13ページが脳卒中であります。脳卒中について、同じように左下で、これもSCRでいくと、tPAの数字は東部がちょっと低いのですけれども、これは隣の福岡県に久留米という医療圏がありますので、大体そこで受けていらっしゃるので、そこは問題ないだろうということですけれども、例えば地域連携パスがうまくつながっているかという話になると、おおむねつながっているというか、100以上超えているのでいいのかなと思うのですけれども、南部医療圏だけが第１入院も第２入院も低い。これはどういうものだろうかということを、この医療圏で少しお考えいただくというか、意見交換していただくという材料で使っています。

　それから、14ページでございますけれども、病床機能報告の整理ということで、これは何かというと、病床機能報告は報告項目が非常に多岐にわたるので、いろいろなデータがある上では有益なのですけれども、その反面、とっつきにくいという御意見を現場の先生方からいろいろ頂戴しました。見てもよくわからない。どこから見ていいかわからないう御意見をいただきました。

　それはそうだなと思いましたので、県独自に28年以降、幾つかのそこに書いてある項目をまとめて、ダイジェスト版と言ったら変な言い方ですけれども、こういうデータがあるのですよということを御提供申し上げて、もし興味があれば、また個票などをごらんいただければみたいな感じで、とっつきやすさのための工夫をしているという形で、それが14ページ目のお話でございます。

15ページ目は、急性期の度合いを測定している項目で、これも先ほど岩手県さんからもお話があったように、私どもも注意事項というものを付しながら病院に提供しているところでございます。

16ページ、17ページは、皆さん御案内のとおりの石川先生のサイトからとった将来予測、需要推計を出しているという形でございます。

18ページ目は、こうしたデータを活用した情報共有です。主に私どもの団体は、データで何かを決めるということではなくて、こういうところにこういうデータがありますので、みんなで共有しましょうというのが眼目でございますから、それに対する県の関係者の方からの御意見でございます。

　これは実際の会議の議事録でございまして、まず、私のほうから申し上げたのが、例えば私の発言の３行目になりますけれども、どこそこ医院さんは、これは急性期じゃなくて回復期ですねということを言うつもりはないので、あくまでも皆さんが立ち位置を判断するための一つの材料だと。それを受けた形でありますけれども、県の病院協会の会長さんからも、検討するときに非常に役に立つのではないか。今後、さらなる深掘りをお願いしたいという御趣旨の発言もいただいております。

　また、ことしの６月の会議でも、病院協会の理事の先生からも、データを各医療圏で共有する。そして、土俵に出してもらっていくことが大事だろうという形であります。

　それから、県全体の会議は県の医師会長に議長になっていただいておりますけれども、こういったことを先ほど申し上げましたように調整会議だけで議論するのではなくて、いろいろな場面でみんなが共有しながら勉強していくのが大事だろうという形で、医師会長のほうから、例えば郡市医師会、病院協会、有診協議会の各会長に対して、それぞれの場で研修会の開催とか懇談会の開催をやって、率直に意見交換できる機会をいろいろな場面でつくっていただきたいとお願いしていただいているところでございます。

　１枚おめくりいただきまして、19ページ、今年度の具体的な進め方でございます。

　おめくりいただきまして、20ページでございますけれども、まず最初、28年度、昨年度は、県全体の会議と圏域の会議を２回開催いたしました。先ほど申し上げましたように、データの共有と、もう一つ、県全体の会議で、第２回目のところ、28年12月でございますけれども、「佐賀県地域医療構想調整会議の協議の取扱要領」というものを協議して決定いたしました。

　これは具体的には21ページにつけておりますけれども、20ページのポイントだけ申し上げると、特定機能病院と地域医療支援病院が機能変更して勝手にケアミックス化されると、地域の医療提供体制が崩れてしまいますので、それは会議で事前協議しましょうということをみんなで合意いたしております。今のところ、この合意は破られていない形になっております。また、病院の統合も医療圏において、本県は小さい県でございますので、幾つか統合されるとなったらバランスが崩れる。ちょっと影響があるということなので、それも事前協議を義務づけるということを申し合わせたところでございます。

　具体的な協議の概要、特に医療圏単位では、例えば昨年でありますと個別協議ということで、公立病院改革プランを先行してつくっておりました唐津市民病院きたはたとか町立太良病院からは、その現状とか今後の方針について御報告いただいて協議いただいた。一方、伊万里有田共立病院というところは地域医療支援病院だったのですけれども、ここがケアミックス化を検討したものですから、それは周りの構成員から、ちょっと違うのではないか、求められる役割ではないだろうという意見が続出しましたので、病院のほうもケアミックス化を断念して、現時点でケアミックス化していないという状況であります。

　それから、民間の病院の統合についても幾つか協議を行った。

　それから、第２回の29年の１～２のところですけれども、私どもの医療圏単位の調整会議には、全市町と介護保険者の担当課長も構成員になっていただいておりますので、在宅医療・介護連携推進事業の進捗状況の報告について御議論いただきました。事業の一部は郡市医師会が受託しておりますので、そこでいろいろな意見交換をしまして、慢性期からのいろいろな移行を考えると、どうしてもここの部分を外して病院側だけで議論するわけにはいかないということで、こういった御説明をいただいたところであります。

　１枚おめくりいただきまして、21ページ目がその取扱要領の原文。

　それから、22ページ目が本年度の進め方でございますけれども、６月８日の県全体の会議で御了解いただいたということで、今年度は、先ほど申し上げた、昨年12月に決定した調整会議の取扱要領に基づいて、仮に中核病院が転換する際の事前協議、医療機関の統合。あとは、民間病院で転換する予定があるのだけれども、自分のやりたい医療はどういうものだということを一言説明しておきたいといったときの事前説明という定例の会をやろうと思っています。それを１回目、２回目、３回目にそれぞれプロットしているのですけれども、それに加えまして、医療計画策定年度になりますので、医療計画に盛りこむ５疾病５事業、在宅医療ごとの関係についても医療圏単位で協議を行って、その結果を医療計画に反映したい。

　特に、脳卒中と心血管疾患と在宅医療の３つにつきましては、地域医療構想の高度急性期、急性期、回復期の区分とかなり密接に関係がありますので、分けて切り離して議論するわけにはいかないのではないか。疾患ごとに見てどうなのかということをきちんと検証しなければいけないと思っておりますので、そういったことを今年度はやっていこうと思っているところでございます。

23ページ、24ページはちょっと細かい話になりますので、飛ばさせていただきます。

　それから、25ページ目は先ほどの指標の関係になります。

　最後、26ページ、結びにということでございますが、これは先ほど申し上げました県全体の調整会議だけではなくて、病院協会さん主催の研修会とか医師会さん主催の勉強会等々に私が行ったときにずっと申し上げていることを、幾つかサマリーとしてまとめております。

　１つは、地域医療構想というのは天気予報みたいなものではないかということを申し上げています。意図することは２つであります。１つは、今のことを語っているわけではなくて、少し先のことを言っているのだということが大事だろう。もう一つは、予報というのは何か。それは、予報を見た方が行動を決めるのが基本であって、予報を出した側があれこれ言うというのは基本的に違うだろう。いわば予報を出す側が行政でありますので、それは予報精度を高めてわかりやすく伝えるというのが基本だろう。お互い、そういう関係の中で、一緒にああでもない、こうでもないというやりとりをしていくのが大事だろうと思っています。

　２つ目は、地域の特質とかこれまでの経緯を踏まえていく。白地のキャンパスに絵を描くわけではございません。特に、私どもの県の場合、先ほど言ったような基幹病院が分散配置されて、既に一定の連携体制が構築されている。そうすると、そこに足りているものと足りないものは何なのかということを考えなければいけない。

　もう一つは、慢性期の関係でございますけれども、本県の場合、医療法人が介護分野に積極的に参入していただいているという経緯があります。いわば、行政のほうは医療と介護と縦に割っているわけですけれども、やられている方から見れば、実はシームレスな関係になっていたりするわけでありまして、その辺をちゃんと踏まえなければいけない。

　もう一つは、人口減少が本県も進みます。そうした場合には地域資源も限られておりますので、１つの医療機関が何でもやらなければいけないというエリアも当然あるわけであります。そうしたこともきちんと考えなければいけない。

　３つ目の大きな丸で、医療と介護の双方を俯瞰というのは、先ほども言ったように、慢性期需要そのものは全体で見ればふえるわけでありまして、それを医療の場で受けとめるのか、介護の場で受けとめるのかという話になります。したがって、そういった形で物事を見なければいけない。ちょっと個人的な話になって恐縮ですが、私、平成11年から13年まで県の介護保険準備室におりまして介護保険の立ち上げをやっておりましたので、そのときのいろいろな経験を踏まえてですけれども、現場の人たちとよく話さないとこのあたりはわからない。データから見えてこないものが多いなというのを感じているところであります。

　４つ目でございますけれども、情報やデータはできるだけ共有しようという合意で佐賀県は進めておりますけれども、これはデータを無視してはいけないということだと思いますけれども、データが全てを決定するわけではないということも、またあるだろうと思います。特に、データといいましても、病床機能報告だけではなくて、SCRもございます。それから、患者調査からの推計などもあります。いろいろなデータを組み合わせながら、将来は一体どうなのだろうということを考えなければいけない。これからどうなのだろうねということなので、何か１つのデータだけでばしっとするのというのはちょっとリスキーなのかなと思いながら進めている。

　最後、５つ目でございますが、調整会議だけではなくて、いろいろな会議を使いながら意見交換を図らなければいけない。特に、小さな県でございますので、先ほど地域資源の問題を申し上げましたけれども、本当に顔の見える関係が構築できるようなサイズだと思っておりますので、そういったことを大事にしながらやらなければいけないだろうと思っているところでございます。

　私からは以上でございます。

○尾形座長　ありがとうございました。

　それでは、ただいまのお三人の方の御説明につきまして、御質問、御意見をお願いしたいと思います。

　中川構成員。

○中川構成員　岩手県の野原さん、急性期指標を随分評価されているけれども、気仙構想区域以外で使っていますか。

○尾形座長　野原構成員、どうぞ。

○野原構成員　データについては、全圏域にお示ししております。

○中川構成員　例えば、気仙構想区域で使ったものは、これはほとんど公的病院で、ケアミックスの病院は入っていないですね。

　そこで佐々木課長、３県のうち２県で急性期指標をこのように使っているのですよ。そして、岩手県の資料の14ページに留意点・禁止事項は一応書いてあるけれども、こういうふうに点数化して出すと点数しか見ないのです。厚生科研の成果として都道府県に送ったのだろうけれども、これはどういうふうに送ったのですか。１研究という扱いではなくなっているではないですか。そもそも地域医療構想は病棟単位で進めるというのが、これは病院単位になっているのですよ。それと、ケアミックスが低く出るということも極めて重大な問題で、ランキングに使うことはできないと書いてあっても、使ったらどういうふうに責任をとるのですか。これは大変な問題ですよ。

　ここまで行くと、急性期指標は手おくれに近い状態になっているのではないですか。そもそも病院単位で評価したら、地域医療構想の趣旨と全く違うではないですか。これは大問題ですよ。

○尾形座長　事務局、どうぞ。

○佐々木地域医療計画課長　今、御指摘の点でございますけれども、この急性期指標は、あくまでもさまざまなデータの一つとして各都道府県にお示ししているところでございます。きょう、３県の調整会議の状況などのお話がありましたが、私も御説明を聞いておりまして、１つのデータで議論されているのではないというところが非常に大事であるということと。

　それから、私どもとしましても、この急性期指標を前々回の会議のほうで少しお示しさせていただいて、それ以降もいろいろな御質問をいただいております。これに関しては、今の中川構成員の御指摘のとおり、地域医療構想というか、病床機能報告、病棟単位というところと、この急性期指標は病院単位になっているということで、そういう整合性についての課題があるということは認識しておりまして、あくまでもさまざまな研究成果の一つの段階ということでお示ししております。

　今、病床機能報告も病棟単位の分析ができるような方向にだんだんなってきておりますので、この急性期も含めまして、慢性期も何か指標ができないかということも当然考えておりますが、できるだけ正確に地域のほうで御議論いただけるようなものをどんどん改良してお示ししていきたいと思っておりますし、また、都道府県や医療関係者の御要望も踏まえながら、研究班で検討する内容というものもあわせて見直しなどもしていきたいと思っているところでございます。

○尾形座長　中川構成員。

○中川構成員　佐賀県の14ページの留意事項・禁止事項がこれだけあって、これを書かなければ出せないような成果は成果ではないですよ。これを全部クリアして初めて厚労科研の成果と言えるのですよ。これを全国で使い出したら、地域医療を混乱させる以外の何物でもないですよ。

　そこでお願いがあります。地域医療計画課から全都道府県に、急性期指標をこのように使わないように紙を出してください。

○尾形座長　佐々木課長。

○佐々木地域医療計画課長　今、御指摘いただいておる点でございますが、少なくとも急性期指標に限らず、１つのデータだけで議論して、何か全て方向性を決めていくということは誤っております。いずれにしましても、お示しするデータを多面的に御利用いただいて御議論いただけるようにということは、機会を捉えて都道府県のほうにもお話ししていきたいと思っております。

○尾形座長　中川構成員。

○中川構成員　多面的なデータの一つとしても使わないでくださいと言っているのです。バージョンアップして、病棟単位で初めて使えると思いますよ。

○佐々木地域医療計画課長　今、お話ししたとおり、バージョンアップといいますか、当然、病棟単位の新しい病床機能報告のデータにマッチした形の分析を進めていっておりますので、そういう最新の研究成果も示しながら、特定のデータにとらわれて議論しないようにということは注意していきたいと思います。

○中川構成員　しつこくて恐縮だけれども、これはゆでていないパスタを食べているみたいなものですよ。食べられないでしょう。無理に食べられる人もいるかもしれないけれどもね。全国で大変な問題が起こっているのですよ。せっかく血のにじむような努力をして、地域医療構想を病床削減とか医療費削減というものではなくて、全国のそれぞれの事情で自主的に収れんするというすばらしい仕組みにしたのですから、こういうものでぐちゃぐちゃにするようなことだけはやめてください。ぜひ何らかの紙を出してください。

○尾形座長　佐々木課長。

○佐々木地域医療計画課長　今の御指摘もありましたように、各都道府県のほうでも取り扱いをいろいろと検討されていると思いますので、そういったような状況も踏まえて適切に対応したいと思います。

○尾形座長　よろしいですか。

　相澤構成員。

○相澤構成員　各県、非常に御苦労されているのだなということがひしひしと伝わってくるのです。私、長野県なのですが、今、非常に苦労しているのが、医療圏でSCRが出ますね。そうすると、圏域ごとの争いみたいになってしまいまして、結局、SCRの低いところが、なぜ流出しているのだ。自分のところで何とか抱え込もうという、県の意図とは違って、今度は市町村の意図がかなり強く働いて、それをどうされておるのかなと、３県の方々にどうしても聞いてみたいなと思っているので、ちょっと教えていただければありがたいと思います。

○尾形座長　それでは、SCRを活用されているところということで、野原構成員からどうぞ。

○野原構成員　本県では、SCRの活用方策については、検討・分析の途上にあり、調整会議で具体的にはお示ししていないわけでございます。問題意識として、たとえば、医療圏の人口が５万、６万ぐらいのところと50万ぐらいのところがございます。SCRは、小さな医療圏の場合ですと、医療資源の制約上他圏域と連携せざるを得ない、とか、医師確保の状況で変動するなど患者さんの流入・流出とか病院の機能にも左右される部分があると考えておりまして、提示する際、分析や説明を丁寧にしていかなければならないかなと思っております。

　今後、医療計画の策定作業の中で、疾病ごとの医療連携という形も大きな視点でございますので、きちんと分析を進め、丁寧に説明できるような形にして少しでも活用できるように進めていきたいと考えております。

○尾形座長　鈴木参考人。

○鈴木参考人　佐々木課長からもありましたけれども、これも一つの資料ということで、もちろんこれだけではないと思っております。ただ、それぞれのデータを見ることによって、この分野については自分の圏域の中で何とか自己完結しようとか、この部分については足りないから、ほかの圏域と連携していこうという議論の材料になるのかなという中で、圏域間の争いという形には本県は余りなっていないのかなと思っております。

○尾形座長　日野参考人、お願いします。

○日野参考人　本県の場合、長野県さんよりもはるかに人口規模と面積が小さいので、少し状況が違うと思いますけれども、確かにSCRを見ているとばらつきがありますけれども、それが市町村単位でどうかという議論にはまだなっていないというのが１点と。

　仮に二次医療圏単位で見ると、幾つかの指標でばらつきは確かにあるのですけれども、受療動向を見ると納得できる結果だったり、あるいはそこの病院に行ける。余り距離がないのです。車で15分ぐらいで行けるところが結構あるものですから、そこで余り問題がないという結論を出しているようなところも幾つかあります。ただ、そういう受療動向と無関係にSCRの水準が低いと、一体何だろうねという話を今からやろうとしているような状況です。

○尾形座長　よろしいですか。

　ほか、いかがでしょう。

　伊藤構成員、どうぞ。

○伊藤構成員　大変すばらしい取り組みをお聞かせいただいたわけですが、大変な御苦労と同時に、さまざまな工夫で今回、結果としてすばらしいものが出ていると思います。ただ、これだけ御努力なさって、大変たくさんのデータとたくさんの人材が集まって、本当に緒についたところだと思いますが、３県の皆様方は、これから地域医療構想が25年に向けて完成していく中で、現状が何合目といいますか、今、差しかかっているという感覚があればお教えいただきたいのですが。

○尾形座長　いかがでしょうか。

　野原構成員。

○野原構成員　地域医療構想は病床の必要量といった数字はありますけれども、単にこれに向かってやっていくわけではありませんし、将来のあるべき医療提供体制の構築に取り組むものでありますので、今、何合目だと具体的に申し上げられる段階ではないかと思います。

　一方で、医療・介護・福祉、そして住民の方々が地域のことを考えて、共有して議論していくということは重要なことだと思っておりますので、そういった意味ではスタートラインではあると思うのですが、しっかりとしたスタートは切れたのではないかと認識しているところでございます。

○尾形座長　鈴木参考人、いかがですか。

○鈴木参考人　同じく何合目というのは非常に難しいかと思います。そもそも４つの機能分類が果たして本当に正しいものかどうかも含めて、各医療機関にとっては若干疑心暗鬼ではないですけれどもね。ただ、2025年に向けて医療体制をどうしていくのかというのは考えなければいけないということで、そういう面での課題認識というのは非常に高まってきているのかなと思っております。

○尾形座長　佐賀県はフェイズ１ということですが。

○日野参考人　地域医療構想のゴールがどこかということにもかかわると思いますけれども、私どもの認識としては、住民の方がどこにお住まいでもきちんとした医療を受けられる。そして、慢性期の患者さんがどんどん多くなる中で介護との連携がうまくいくという状況がゴールだとすると、何合目に来ているというよりも、それは常に追い求めなければいけない。例えば、2025年にそれが完成した。住民の方の満足度が高まったとしても、2026年にそうじゃないという結果になったら意味がないわけであります。もちろん、それは数値化できるものではありませんけれども、そういう状況をつくっていくことが目標だとすると、それは登山というよりも、終わりのない駅伝をやっているようなものではないか。

　そういう意味でいけば、今、スタート地点に、ベースキャンプと言うのか、本部と言うのかはあれですけれども、そういうアリーナをつくったという感じではないかなと感じています。

○尾形座長　よろしいですか。

　ほか、いかがでしょう。

　中川構成員。

○中川構成員　佐賀県の24ページですけれども、佐賀県全体の今の既存許可病床数と報告病床数を積み上げて、おわかりになってやっていると思いますけれども、地域医療構想は構想区域単位ですので、県全体で積み上げて比較するのは非常に誤解が生じる。それは、ほかの県の方にもぜひ御理解いただきたいと思います。

　右側の将来、平成37年、2025年の必要病床数。最近、誤解されるので病床の必要量という名前にしたのですけれども、例えば回復期の3,099と左側の1,761を比べて、回復期が少ないのだとは読まないでほしいというのが２点目です。これを見ると、佐々木課長は、理解が広く進んでいないなと心配になりますね。佐賀県の方はおわかりになっていると思いますけれどもね。ですから、まだまだ我々、地域医療構想に対する正しい理解を広げる努力をこれからももっとしていかなければならないなと思っています。

　回復期のことは、前回のこのワーキンググループでもいろいろ意見を述べましたので、後で議事録などを見ていただければと思います。

　以上です。

○尾形座長　ありがとうございました。

　ほか、いかがでしょう。よろしいですか。

　それでは、大変短い時間ではございましたけれども、各都道府県の状況を踏まえ、提出資料あるいは議論の進め方等について、いろいろ工夫していただいている状況がよくわかったと思います。各都道府県の皆様におかれましては、引き続き地域医療構想調整会議において具体的な議論が進みますよう御尽力をお願いしたいと思います。本日はどうもありがとうございました。

　それでは、続きまして、資料２の説明を事務局のほうからお願いいたします。

○木下課長補佐　事務局でございます。資料２－１から２－３をまとめて御説明したいと思います。ただいま各県から、調整会議での議論の進め方、どういうふうにやっているかというお話をいただいたところでございます。今年度につきましては、特に私どものほうから、各県に対しまして進捗状況等をお聞かせいただきたいということを考えております。その際にどういうことを聞いていくのかということも含めまして、資料をもとに御説明していきたいと思います。

　資料２－１をお開きください。

　２ページ目になりますが、今後の地域医療構想のプロセスといたしまして、特にSTEP３にありますように、都道府県知事による適切な役割の発揮ということで、医療法に定められています都道府県の権限の行使が今後起こり得るということも視野に入れながら、各地域で今、どういうことが議論されているかということにつきまして、本日、そういうことも含めた整理をさせていただきたいと思っております。

　３ページにつきましては、調整会議の定期的な開催、臨時開催と、これまでお示ししている資料になります。

　４ページをお開きください。調整会議の進め方のサイクルということで、これまでたくさん御意見いただき、微修正を繰り返しているところでございますが、今回、お示ししたところで、大きな変更点を、これまでの誤解を解くということを含めまして、一番下段にありますが、３回目と４回目に調整会議の趣旨を明確にさせていただいております。

　３回目の黒丸にありますように、次年度における基金の活用を視野に入れた議論ということで、次年度における基金の活用を視野に入れ、機能ごとに具体的な医療機関名を挙げたうえで、機能分化・連携若しくは転換についての具体的な決定を行う。

　さらに４回目になりますが、次年度の構想の具体的な取組についての意見の整理ということで、地域において不足する医療機能等に対応するため、具体的な医療機関名や進捗評価のための指標、次年度の基金の活用等を含むとりまとめを行うということで、これまで御説明してきた内容を、しっかりと文字でお示ししたという修正を行っているところでございます。

　また、この資料の一番上にありますように、国から都道府県への進捗確認ということで、おおむね四半期に１回程度、各都道府県のほうに今年度の調整会議の進捗状況というものを御確認させていただきたいと考えております。

　その際に、どういう点について御確認させていただきたいかということにつきまして、５ページ、６ページにまとめております。

　５ページをお開きください。各県の調整会議の進捗状況等につきまして、次のような観点からお聞きしたいと思っております。

　１つ目としましては、調整会議の開催状況ということで、日時とか、どういう方が参加されたか、どういうことについて議論したか。また、何か決まったことがありますかという点。

　２つ目といたしまして、各構想区域ごとでどういう対応をしているかということで、１つ目としましては、いまだに未報告の医療機関が幾つかございますので、それに対する都道府県でゼロにするための取り組み状況がどうなっているのか。今年度につきましては、10月に第４回目の報告を控えておりますので、その際にいかに工夫されて100％を目指すのかということにつきましてもお聞きしたいと思っております。

　また、２つ目につきましては、これまで何度かお話ししておりますが、病棟単位で見た場合の非稼働の病棟に関しましての現状がどうなっているか。これは、後ほど詳細に御説明したいと思います。

　（３）は、区域全体で見た場合の病床機能報告の年次の変化と、将来の病床の必要量の関係をどのように分析されているのか。

　（４）は、６年後の病床機能の転換ということにつきまして、各構想区域でどのような変化があるか。

　（５）は、きょう、さまざまな分析を各県から御紹介いただいたところでございますが、それらについての有効な取り組み状況を私どもに情報提供いただきまして、いろいろな場で各都道府県の方にフィードバックするという形で、分析評価というものが地域ごとにさらに深まっていけばいいなと考えております。

　６ページをお開きください。先ほど各県のほうから御報告がありましたが、今年度、第７次医療計画の策定と、これら地域医療構想との整合性ということも必要になってくるかと考えておりまして、例えば、第７次医療計画におけます、先般、御議論いただきました５疾病５事業の中の以下の点につきましては、調整会議の中でもこういった視点での御議論が必要かなということの例示を挙げさせていただいております。

　１つ目の心筋梗塞に関しましては、慢性期ということも視野に入れた検討をいただきたいということ。また、小児の空白地域に対しましては、小児の地域支援病院の役割を明確化していくこと。また、災害医療に関しましては、精神科病院の災害拠点病院の役割ということも今後、明確化していくことにしておりますので、こういったことに関しても御検討いただきたいと思っております。

　また、（２）ですが、一部の県でも既に御検討いただいているという御報告もあったところでございますが、29年３月末までに新公立病院改革プランが策定されているということでございますので、公立病院につきましてはどういったプランを策定しているのかということにつきまして、調整会議の中で御確認いただきたいと思っております。

　また、（３）につきましては、前回、御検討いただいた内容になりますが、特定機能病院におけます地域における役割とか病床機能報告の内容につきましては、調整会議の中でも御確認いただきたいと思っております。

　また、調整会議での協議が調わない場合の都道府県の対応ということがございますが、今年度につきましては、まずは調整会議における議論の状況を見きわめながら、今後、調整が調わないときの対応についても、このワーキング等で御検討いただきたいと思っております。

　最後、５番目になりますが、地域住民・市区町村との連携ということも含めまして、県の中の周知の方法等につきましても、どのような取り組みがされているかということにつきまして確認させていただければと思っております。

　参考としまして、８ページになりますが、いわゆる骨太の方針、ことしの６月９日の閣議決定の抜粋をつけております。その中で、地域医療構想に関しましては、２行目になりますが、「病床の役割分担を進めるためデータを国から提供し、個別の病院名や転換する病床数等の具体的対応方針の速やかな策定に向けて、２年間程度で集中的な検討を促進する」ということが閣議決定されていることを御報告したいと思います。

　続きまして、資料２－２をお開きください。議論の進め方につきまして、これまでも何度も御検討いただいているところでございますが、今回は、臨時開催の中の、特に新たな医療機関が参入してくるようなときの取り扱いについて、少し整理させていただいております。

　資料の３ページをお開きください。新規に地域医療に参入してくる医療機関への対応というところで、特に（２）、新規に参入してくる医療機関に対しては、病院の開設の許可を待たず、調整会議への出席を求め、方向性を踏まえ、地域に必要な医療機能等について、理解を深めてもらうよう努める必要があるということを、このワーキングにおきまして整理いただいているところでございます。

　そのような場合、どういうふうに対応するかということにつきまして、次ページ以降、整理しているところでございます。

　まず、その機能がどういう状況で確認できるかというのを整理したのが６ページでございます。病床機能報告におきまして、過剰な病床機能に転換しようということを確認できるタイミングというのが、毎年の病床機能報告をいただくタイミングになります。その際に、基準日、その年のどういう機能を担っているかということと、６年後の医療機能を報告いただくことになっております。

　左を見ていただきますと、基準日が高度急性期で、地域においては急性期が過剰になっている場合におきましては、基準日後に高度急性期から急性期、もしくは回復期から急性期、慢性期から急性期という場合につきましては、この過剰な病床機能に転換する場合に該当して、その場合には理由書の提出とか調整会議への参加、理由の説明等を求めることができます。

　一方で、右にありますように、基準日と基準日後が同じ機能で報告されている場合は、その地域において全体として過剰な医療機能という場合であっても、これに対しましては転換の対象にはならないことをまず整理させていただいております。

　一方で、７ページを見ていただきますと、このようなケースがあろうかと思っております。

　まず、前年度から当該年度にかけまして報告を変更した場合を念頭に置いておりまして、四角囲みの中を見ていただきますと、昨年は回復期から回復期で、翌年は急性期から急性期という報告をした場合につきましては、６ページで御説明しましたように、基準日と基準日後を比較した場合は変更ではないので、形式的には当たらないのですけれども、上の丸の２つ目にありますように、こういったものにつきましては、命令・要請の対象とはならないのですけれども、医療機関に対しましては、なぜ変更したのかという理由について、必要な情報の提供を求めるとともに、調整会議に参加いただいて説明を求めていくと、地域全体で見た場合に機能の転換をやっていることがわかりますので、こういうことも含めて調整会議で理由を求めてはどうかと考えております。

　また、このような事例につきましては、病床機能報告の結果を待つことなく、そういった計画が判明した時点から速やかに対応いただきたいと考えております。

　８ページをお開きください。

　先ほどお話がございました、稼働していない病床、原則としまして病棟単位で全て稼働していない場合を想定しておりますが、この場合につきましても、権限としましては、医療法７条に基づきまして、当該病床の削減を命令、もしくは要請することができることとされております。

　この場合につきましては、次の丸になりますが、稼働していない理由、どうしてですかということに加えまして、それに対しまして、今後の運用の見通し、どういうふうに使っていくのかということも含めて御確認いただいて、さらなる次のステップに議論を進めていきたいと考えております。

　なお、※書きに書いておりますが、稼働していない理由につきましては、今年度、29年度病床機能報告から、報告項目として追加して、予め確認できるようにしていきたいと考えております。

　９ページにお進みください。臨時開催を想定した議論の進め方を御説明したいと思っております。

　フローで言いますと、医療法７条第５項に該当するところでございますが、11ページをお開きください。

　新たな医療機関の開設や増床の許可申請があった場合を想定しておりまして、この場合、丸の２つ目になりますが、そういった計画が判明した場合には、当該医療機関に対しまして、開設等の許可を待たずに調整会議に来ていただいて、まず、新たな医療機関やふえるものはどういう医療機能を担う方向で考えているのか。

　また、当該医療機能を担う上で、例えば、その機能が急性期であれば、急性期に見合った雇用計画があるのか、回復期であれば回復期に見合っただけの雇用計画、職種の確保ができているのか。さらには、設備計画がどうなっているのかということについて確認いただければと考えております。

　さらに、その上で付与する条件を検討する際には、その地域において新たに整備される病床が担う予定の医療機能が、不足する医療機能以外の医療機能になっている場合とか、不足する医療機能について、既存の医療機関が将来の転換の意向を考慮してもなお、充足する見通しが立たない場合について確認が必要であろうと思っております。

　これら新たな医療機関の開設や増床以外であっても、例えばということで次に書いておりますが、地域において担う役割が大幅に変わることが見込まれる場合も重要かと考えております。例えば、医師数の大幅な増減によって診療体制を変更した場合とか、特定の診療科の休止・廃止、また開設者の変更、医療機関の統廃合といった場合におきましても、地域において、その医療機関が担う役割が大きく変わることが想定される場合におきましては、今、申しました、上記にありますような新たな医療機関の開設・増床以外であっても、今後、提供を予定している医療機能やその診療体制について、必要な情報の提供を求め、調整会議に参加していただくということが必要ではないかと考えております。

12ページ以降、関係の条文をつけているところでございます。

　続きまして、資料２－３の御説明に参りたいと思います。資料２－３につきましては、今、申しました新公立病院改革プランの例ということで、今後、調整会議で御議論いただく際に、こういう観点で地域医療構想との整合性ということについて御確認いただければということを考えていることと。さらに、今後、公立病院以外の公的医療機関におきましても、こういった取り組みを進めていきたいと考えておりますので、その参考にしたいということで用意させていただいております。

　２ページ目をお開きください。まず、新公立病院改革ガイドラインの新改革プランの内容の目次に相当するものをつけております。

　（１）にございますように、地域医療構想を踏まえた役割の明確化。

　マル１としまして、地域医療構想を踏まえた当該病院の果たすべき役割をプランの内容として盛り込むこと。

　さらに、隣の（３）にございますように、再編・ネットワーク化のマル２におきまして、取組病院の更なる拡大ということで、施設の新設・建替等を行う予定の公立病院とか、病床利用率が特に低水準である公立病院、さらに３）としまして、地域医療構想を踏まえた医療機能の見直しを検討することが必要である公立病院。これにつきましては、再編・ネットワーク化ということが設けられているところでございます。

　これらを踏まえまして、２つぐらい、実際の改革プランを御紹介したいと思っております。

　３ページからが、那智勝浦町立温泉病院の改革プランになります。

　４ページをお開きください。改革プランの概要といたしまして、こういった大きな基本方針が示されているところで、第６章に地域医療構想を踏まえた役割が位置づけられております。

　５ページを見ていただきますと、町立温泉病院を取り巻く環境がどうなっているかということをまず確認されております。この場合は、新宮という保健医療圏にございまして、その医療圏の高齢化率とか人口動態、さらには自分の町であります那智勝浦町の人口動態と高齢化率ということを確認し、当該医療機関の入院患者数、外来患者数が将来、人口構成が変わることも踏まえてどんどん減少していくことを確認いただいているところでございます。

　さらに、６ページを見ていただきますと、現状と課題で、当該病院の達成状況がどうなっているかということを確認しているところでございます。

　例えば、病床利用率の欄を見ていただきますと、20年度の計画と実績がほぼ同じ値で、以降、病床利用率を上げていこうという計画を立てていただいているところでございますが、実際の病床利用率はどんどん下がってきているということで、未達事項が認められる。

　さらに、入院患者の中で手術をされている方が４％、一方でリハビリテーションをやっている方が約９割という、こちらの病院の患者さんの状況、提供している医療の中身を現状と課題という中で確認いただいているところでございます。

　これらを踏まえて、７ページになりますが、改革プランとしまして、地域医療構想を踏まえた果たすべき役割をどうしていくのかということにつきまして、この新宮保健医療圏全体としては病床数が過剰になることがわかっているということで、今後の病院におきましては、求められる医療機能を考慮して、全体として病床数は150から120に減少して全体的な病床過剰状態に対応すること。

　さらに、右に行きまして、役割としまして療養病床の60床を廃止して、障害者病床30床を新設するとか、一般病棟60床のうち、30床は回復機能を担う病棟にするといった機能の転換とサイズを見直すという取り組みが今後のプランの中に盛り込まれているところでございます。

　続きまして、８ページからになりますが、こちらは魚沼市の小出病院の改革プランになります。小出病院だけではなくて、この魚沼地域全体の再編に取り組まれているところでございます。

　９ページを見ていただきますと５つの病院が見てとれるかと思いますが、魚沼地域の急性期医療、３次救急を担うことを目的に、新たに魚沼基幹病院という450床の病院をつくるとともに、その周辺にありましたほかの病院につきましては、再度大きく小さくしていき、かつ機能を見直していくことを地域全体として取り組まれた地域になります。

　この９ページに尽きるところではございますが、新しい基幹病院をつくるとともに、例えば県立小出病院は市立に移管いたしまして、サイズももともとの383床から90床に小さくし、堀之内病院につきましてもダウンサイズし、ゆきぐに大和病院もダウンサイズしていくということで、それぞれの役割を見直していくという取り組みが行われております。

10ページにありますように、実際の再編対象の現状になりますが、結果としまして、魚沼医療圏には救命センターがなかったのですけれども、三次医療圏をつくることによって、結果として、飛びますが、右下になりますけれども、救急患者の圏域外の搬送割合が7.9％から2.9％に減少したところでございますし、誤植がありますが、専門外来の常勤医師の派遣が確立されたということで、地域における安定した運営が可能となったということで、地域全体としての最適化を目指した取り組みをされているという御紹介になります。

　さらに、11ページからになりますが、熊本市民病院の再編計画を御紹介したいと思っております。こちらは、改革プランという位置づけにまでは、まだなっていないところでございますが、病院の再編という中で、地域医療構想の整合性をとられた取り組みの一つとして御紹介させていただきたいと思います。

12ページに目次をつけておりまして、13ページをごらんください。

　熊本市民病院がある熊本医療圏の現状ということで、熊本医療圏は医療資源が豊富ということもありまして、９割から100％を超えるぐらいの割合で地域における患者の割合をカバーしているところでございます。一方で、医療従事者につきましても熊本医療圏の一極集中があるという状況が圏域全体の現状として評価されているところでございます。

　一方で、右を見ていただきますと、熊本市民病院の現状と課題というところで、入院の単価、７対１の看護に移ったりということもありますが、５年前との比較で入院患者が２割以上減少し、収益も減少傾向となっているということを分析いただいているところでございます。

　さらに、14ページを見ていただきますと、全体ではなくて、熊本市民病院の特性・特徴はどういうところにあるかということを分析していただいているところでございます。

　左になりますが、熊本市民病院はNICUの機能が非常に特化しているということもありまして、県としましては、総合周産期母子医療センターという位置づけになっておりまして、県全体の周産期医療、特に新生児医療を担っているという特性がございます。

　実際に右のデータを見ていただきますと、DPCデータで見る、こちらの病院のシェア率がございますが、４つグラフがあるうちの左上が新生児になっているかと思いますが、そのDPCのシェアを見ていきますと25.3％、新生児医療の４分の１を熊本市民病院が担っているでありますとか、さらに右を見ていただきますと、乳房系のがんの治療におきましては、この時点のデータとしましては、熊本市民病院のシェア率が57.8％と、特定の領域におきましては熊本市民病院が非常に機能を担っていたということが見てとれるかと思います。

　一方、循環器、消化器につきましては５％程度というシェアになっていることが見てとれるかと思います。

　こういった病院の特性を踏まえまして、15ページになりますが、まず診療科の再編を行っております。太枠の一番下に書いてありますが、新設としまして救急科と総合診療科。一方、統合ということで、内科系を集約したり、外科系を集約したりという取り組みを行っております。

　それの考え方としまして、周産期医療の提供に必要不可欠な診療科目を整理して、救急医療につきましても必要不可欠な診療科目を整備すること。がんにつきましても、特定の領域に特化して、効果的ながん医療を実施するという方向で整理がされております。

　さらに、16ページに行きますが、診療科に加えまして病床数の考え方につきましては、まず左下を見ていただきますと、将来の需要予測の観点からの検討ということで、地域医療構想における熊本医療圏の病床の増減率を踏まえた試算という形で、熊本医療圏全体の増減率がマイナス15.2％ということで、それに相当する割合を機械的に掛けますと、熊本市民病院の場合は現行の437が372という形になります。

　こういった地域全体で見た場合の病床数の変化というものと、上段にございます当該医療機関の収支の予測という観点から見た場合に、新病院の建設後６年目に収支がほぼ均衡する病床数という水準としましては、380床程度ということをあわせまして、右下にございます基本的な目安として380床。さらに、その内訳としましては、一番下にあります回復期に相当する病床を50床程度整備して、新たな病院の再建をやっていこうという計画を立てていただいているところでございます。

　これらは、地域医療構想を踏まえた各病院のプランということで御紹介させていただいたところでございます。

　説明は以上になります。

○尾形座長　ありがとうございました。

　それでは、ただいま説明がありました資料２－１から２－３まで一括して御意見、御質問をお願いしたいと思います。

　本多構成員、どうぞ。

○本多構成員　資料２－１の６ページの都道府県に対し確認する事項ということで、先ほど各県から御説明いただいた内容も関係しますが、一番下の５番に普及啓発といったことが書かれております。先ほど説明を聞いている中でも、特に岩手県の将来に向けた年齢構造の変化の図とか、また静岡県では地図を用いて二次医療圏別の各種医療の自己完結率を示していてこうしたことはほとんどの県でやられていると思いますが、さまざまなデータについて図示した形でできるだけ紹介していただくことを各都道府県に御案内していただければ、住民等の関係者にとってもよりわかりやすいと思います。

　また同時に、先ほど佐賀県の御説明でもありましたが、必ずしも調整会議だけではなくて、機会を捉えて、あらゆる場で医療提供体制の現状や課題、さらには将来の絵姿を説明していくことも努力していただければと思います。

○尾形座長　ありがとうございました。

　織田構成員。

○織田構成員　今のお話のとおり、調整会議だけだと、どうしてもごたごたする場合があります。ですから、そういう意味では、医療機関、特に病床を持っている病院とか有床診療所とは、綿密に一緒に説明する会とか、話し合える機会を多くつくっていく必要があるだろうと思います。

○尾形座長　ありがとうございます。

　伊藤構成員、どうぞ。

○伊藤構成員　今のご発言と同じですが、地域住民に対する普及啓発の状況です。地域における中核的な急性期を扱う病院と、急性期医療を中心的に扱う病院という形で、病院名を決めましょうという提案がなされているわけですが、それぞれの定義が我々もなかなかはっきりしないところがあって、こういうところを地域住民にもよくわかるような説明をぜひお願い申し上げたいと思います。

○尾形座長　ほか、いかがでしょう。

　中川構成員。

○中川構成員　２－２の７ページですけれども、Ｘ年度に回復期で基準日後というのは、６年後のことですか。

○木下課長補佐　はい。

○中川構成員　Ｘ年度の回復期と回復期を報告して、次の年、急性期と急性期と報告する。基準日の急性期は病床機能転換に当たらないのですか。それもまた変な話で、どう考えても病床機能転換ではないですか。法律の不備ですか。

○尾形座長　事務局、どうぞ。

○木下課長補佐　不備かどうかはなかなか明言しにくいのですけれども、法律の運用を当てはめると、こういう整理になるということになります。

○中川構成員　それは運用が間違っていませんか。これは変ですね。

○木下課長補佐　中川構成員の問題意識と同じく、こういったケースにつきましても、地域医療調整会議において議題として、その役割がなぜ変わったのかということを確認することが非常に重要だと思っておりますので、こういったケースがもしわかった場合には調整会議で御検討いただきたい。

○中川構成員　ですから、７ページの最初の丸の「過剰な病床機能への『転換』には当たらないこととなる」というのは余計ではないですか。医療法30条の15には、直接抵触しないぐらい。でも、実質的には病床機能転換だというぐらいの表現になりませんか。

○尾形座長　佐々木課長。

○佐々木地域医療計画課長　この部分は、確かにいろいろな誤解というか、先入観を与える面があるので、実際に都道府県に対して通知なりお知らせする場合には、素直に運用していただけるように少し書き方を工夫したいと思います。

○尾形座長　本多構成員。

○本多構成員　同じく７ページです。なかなか難しい面もあると思いますが、病床機能報告における定量基準が設けられれば、こういう混乱も少なくなると思います。それまでの間は、ここに書いてあるような対応でやむを得ないと思いますが、御検討いただければと思います。

○尾形座長　ありがとうございます。

　ほか、いかがでしょう。

　中川構成員。

○中川構成員　新たな医療機関の開設や増床の許可申請があった場合に、開設許可を待たずに調整会議に来てもらうというのは、私は非常にすばらしいことだと思います。ぜひそうやっていただきたいのですが、基準病床と既存病床と病床の必要量の関係で６パターンありますね。６パターンのうちの基準病床数が一番多くて、既存病床数がそれより少なくて、アンダーベッドである。そして、病床の必要量は今の既存病床数よりも少ないという右肩下がりの段になるＣパターンにおいて、アンダーベッドであるから基準病床制度に基づいて、そのアンダー分を新設したいという医療機関が出てきたとき、まずはこれも同じように、この提案では、開設の許可を待たずに調整会議に来ていただくことになりますね。

　その結果、今の既存病床のほうが2025年の病床の必要量よりも上回っている場合は、たとえ基準病床制度でアンダーベッドであっても、新設、増床はいかがなものかという結論は調整会議で十分出すことは可能ですね。そこまでどうですか。

○尾形座長　事務局、どうぞ。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　今、お話のあったケースにつきまして、調整会議でそういった御議論をいただくということはあろうかと思います。

○中川構成員　それに基づいて、都道府県の医療審議会でイエス、ノー、どちらになるかは別として結論を得ることは可能ですね。既存病床よりも病床の必要量のほうが少ないということを勘案して、最終的に医療審議会で結論を出すということはできますね。

○木下課長補佐　地域ごとでのどういった議論があったかということを踏まえて、今、御質問いただいているのは基準病床数制度のお話でございますので、最終的な結論は医療審議会で決定いただくということになります。

○中川構成員　しつこく言いますけれども、基準病床でアンダーベッドであるから開設の許可を出さないわけにはいかないということにはなりませんね。言い方が回りくどいですか。局長、それでいいですね。

○尾形座長　佐々木課長。

○佐々木地域医療計画課長　基本的には、非過剰地域の場合ですけれども、医療審議会のほうで病床の整備について議論していただくわけですが、その際に調整会議での議論を踏まえて、それが合理的な内容ということであれば、それを踏まえて医療審議会で一定の結論を出すということはあり得ると思います。ただし、個別のケースでいろいろなパターンがあり得ると思いますので、都道府県に対しては、その運用を、個別事例を含めて、もし不明な点があれば問い合わせていただくように伝えたいと思っております。

○中川構成員　地域医療構想調整会議というのは、その地域医療構想区域内で長年、医療提供体制を協力しながら構築してきた医療機関が参加して相談するわけですね。そこにはるか遠方から医療機関が参入してきて、アンダーベッドだから開設させろという場合は、調整会議並びに医療審議会でノーという結論も十分あり得ますね。

○佐々木地域医療計画課長　先ほど申し上げましたように、議論の内容にもよりけりだと思います。ですが、その内容によっては少し再考するというか、ちょっと考えるということはあると思います。いずれにしましても、御提案されたようなケースが今後あり得ると思いますので、各都道府県に対しても、個別事例で御相談があれば我々のほうもいろいろと御相談に応じてまいりたいと思っています。

○中川構成員　精いっぱいのお返事、ありがとうございました。十分かなと思います。ありがとうございました。

○尾形座長　相澤構成員。

○相澤構成員　資料２－２の11ページですが、どこまで読むかというのが非常に難しい書き方ですが、地域において担う役割が大幅に変わることが見込まれる場合ということで、調整会議へ説明しなさいということだと思いますが、地域の医療機関は、例えば産婦人科が２人いたのがいなくなったから、ちょっと休止しますというのも調整会議に全部出すということなのでしょうか。よく説明したものを出さないと、少し誤解される趣があると思うので、県にこれを出す場合は十分な説明をお願いしたいなと思いますので、よろしくお願いします。

○尾形座長　はい。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　今、御紹介していますのは、あくまで地域医療構想の中の都道府県の権限を行使するに当たっての考え方の整理ということをさせていただいているところでございまして、あくまで４機能に着目したという観点においてという整理をさせていただきたいと思っておりますので、都道府県に対して、そういった趣旨がちゃんと正確に伝わるように工夫していきたいと思います。

○尾形座長　よろしくお願いします。

　ほか、いかがでしょう。

○織田構成員　資料２－３についても、よろしいですか。

○尾形座長　どうぞ。

○織田構成員　新公立病院改革プランの実例ということで、これが調整会議に出てくるということになりますね。

　１つは、もちろん公的病院ですけれども、勝浦地区を見ていて、もともと病院完結型ですね。７ページを見ていただきたいと思いますけれども、確かに病床の必要量に沿った形で変わっているわけですけれども、これはほかの地域の医療機関とは話ができているのでしょうか。

　あと、魚沼地区もそうですけれども、公的病院同士で病床を削減していく、効率よくしていくというのは非常に重要なことだろうと思いますけれども、その周辺の民間病院とかはどういう配置になっているのかということは参考に入るのでしょうか。

　それと、熊本市民病院の場合も、もともと周産期医療とかが強いですね。熊本市内には急性期病院、救急病院がいっぱいありますけれども、結果的にはこれも病院完結型に近くなりますね。高度急性期、急性期、回復期まで持つということ自体、地域包括ケア病棟が回復期みたいにしてありますけれども、こういうものは調整会議でしっかり議論していくということになるわけですね。

○尾形座長　個別の事例ですが、わかりますか。わかる範囲でお願いします。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　個別の中身は詳細にわかるところではないですけれども、きょう御紹介した趣旨としましては、こういった各病院でプランをつくっているということがありますので、これを地域の調整会議で題材としていただいて、その議論の中で地域医療構想との整合性についても御検討いただく。これから議論する入り口に当たると理解しているところでございます。

　一方で、熊本市民病院の再建に当たりましては、この再建プランを作成するプロセスにおいて、県の医師会の方、地域の医師会の方、病院団体、大学も入り、さらに県と市の担当の方も入って、そういった場でこのプランを策定しているという経緯もございますので、ある意味小さい調整会議のようなところでつくったものと、こちらとしては受けとめているところでございますので、そこは地域の方々の意見も踏まえて、こういうプランをつくったという経緯は承知しているところでございます。

○尾形座長　どうぞ、織田構成員。

○織田構成員　そのとおりですね。これは公立病院改革をする段階で、周りの医師会、病院団体を交えた上でプランを立てて、調整会議に持っていくという形が必要だと思います。そういう意味では、プランを立てる段階で地域の医療機関を巻き込む形でやっていかなければいけないのではないかと思います。

○尾形座長　ありがとうございました。

　ほか、よろしいでしょうか。

　中川構成員。

○中川構成員　前回からの繰り返しになりますけれども、２－３の７ページで、左側のグラフですけれども、病床機能報告制度の回復期が64、報告が６年後の予定が114で、それで最終的な必要病床数と書いてありますけれども、病床の必要量が212。98床不足するのだと、構想区域単位で見てもどうしてもなってしまうのですね。これが実態は違うということを、まず何らかの方法であらわせないか。

　医療資源投入量から出した回復期の病床の必要量は、高度急性期病棟、急性期病棟にも必ずいる、治療計画の中の病期の患者さんを拾い上げたものなので、回復期の病棟をふやすということではないのだ。地域包括ケア病棟もそうなる傾向がありますが、そのアナウンスを全国に出せないかというのが１つの提案です。

　もう一つは、報告制度の報告は、迷ったら急性期という傾向があるので、先日の中医協で、報告制度の報告と診療報酬の算定の仕方は全くリンクしないということを医療課長から明確に答弁していただいていますので、そのこともあわせて２点、ぜひ何らかのアナウンスをしていただけませんか。そうでないと、一般常識的にほとんどの構想区域で回復期病床が足りないということが染みついてきているのです。これは非常に危険なことなので、早急に何か御検討いただければと強くお願いいたします。

○尾形座長　佐々木課長、どうぞ。

○佐々木地域医療計画課長　きょういただいた御指摘は、以前もいただいたかと思います。それで、前回の会議の際にも、今までは特定入院料との関係ということだけしかお示ししていなかったのですが、ほかのケースについてもお示ししていくということも考えております。そういう意味では、実際、回復期の患者さんもおられるということも反映できるような、ある意味きちんとそういうことを出していただけるような方策というのは我々も大事であると思っております。どのような形で対応するかというのはありますが、正しく病床機能報告を報告していただけるような取り組みというのは検討していきたいと思っております。

○尾形座長　よろしいでしょうか。

　はい。

○織田構成員　本当に中川先生が言われたとおり、急性期の中にも、病期は回復期、最後は在宅という形になりますね。特に、地域の病院で多いのは嚥下性肺炎、誤嚥性肺炎ですけれども、これなどは急性期と高度急性期は１週間ぐらいで、あとはどちらかというと回復期という形になりますね。御高齢の方が急増していますので、回復期の期間が結構長いのです。そういうことを加味して、回復期が全ての病期がまたがっていることを、発信していかないといけないのではないかという気がします。

○尾形座長　その辺、今後考えていきたいと思います。

　よろしいでしょうか。ありがとうございました。

　それでは、事務局におかれましては、本日、いろいろな御意見をいただきましたので、そういった御意見も踏まえて、引き続き調整会議での議論の進捗状況等を適切に把握していただきたいと思います。

　予定の時間になってまいりましたけれども、最後に私のほうからちょっとお願いですが、本ワーキンググループでは、昨年９月に意見の整理を行った後、本年５月からこれまで３回開催いたしまして議論してきたところでございますが、地域医療構想に関する方向性について充実した御議論を重ねていただいております。この辺で一旦、親会であります「医療計画の見直し等に関する検討会」に、５月以降の３回の議論の進捗状況を報告させていただきたいと思います。

　報告資料につきましては、また必要に応じまして構成員の方々にも御相談させていただきますけれども、基本的に座長である私にお任せいただくということでよろしいでしょうか。ありがとうございます。

　それでは、本日の議論はこれまでとさせていただきたいと思います。

　最後に、事務局から何かございますか。

○原澤課長補佐　今、座長からお話がありましたとおり、ここまでの議論の状況については、親会であります医療計画の見直し等に関する検討会に報告させていただきます。

　また、次回のワーキンググループについては、詳細が決まり次第、御連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

○尾形座長　それでは、本日のワーキンググループは以上とさせていただきます。

　皆様、大変お忙しいところをどうもありがとうございました。