2017年5月24日　平成29年度第１回DPC評価分科会・議事録

○小山分科会長

　それでは、定刻より少し早いのですけれども、委員の皆様全員お集まりになりましたので、平成29年度第１回「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催いたしたいと思います。

　まず委員の出欠状況でありますけれども、本日は池田委員、井原委員、緒方委員、川上委員、瀬戸委員が御欠席との御連絡を伺っております。

　現時点で定数以上の委員に御出席いただいておりますので、会議は成立することを御報告いたします。

　それでは、事務局からよろしくお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　前回の分科会以降に異動がございましたので、御紹介をさせていただきます。

　加藤拓馬医療課長補佐でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　それでは、早速議事に入りたいと思います。きょうは議事が３つございますが、最初のところの議事を進めさせていただきます。

　その前に、本日の資料の確認を事務局のほうでよろしくお願いいたします。

○事務局

　まず資料の確認をさせていただきます。

　お手元、上から順番に席次表、議事次第、委員名簿と続きまして、右肩に資料番号がございます。Ｄ－１－１～Ｄ－１－２、Ｄ－１参考１～３と続きまして、議題２がＤ－２からでございまして、Ｄ－２は参考１と参考２を御用意しております。議題３のＤ－３から始まりまして、Ｄ－３は参考１～４がございます。

　それから、お手元に机上配付しております機能評価係数IIの内訳の一覧表と、地域医療指数の内訳の一覧表のものを２つ御用意しております。傍聴の皆様には申しわけございませんが、ホームページにアップしておりますので、そちらで御確認をいただきますようお願いいたします。

　以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。年数が少し違っていたということで、それでは、議事に入らせていただきます。最初に「DPC対象病院の現況について」を議題といたします。事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　それでは、お手元の資料の中で、まずＤ－１－１「DPC対象病院の現況について」をごらんいただければと思います。

　現在のDPC対象病院につきまして、昨年、平成28年度中に２病院が退出、１病院で合併がございましたので、平成29年４月１日時点で1,664病院となりましたので、御案内いたします。詳細につきましては、Ｄ－１参考１と書いてございます資料に、これまでの年次推移や病床数を記載してございますので、御参考にいただければと思います。

　Ｄ－１－１につきましては以上でございます。

　続きましてＤ－１－２「平成29年度機能評価係数IIについて」を御説明させていただきたいと思います。

　診療報酬の改定は２年に一度でございますけれども、DPCの機能評価係数IIにつきましては、診療報酬改定のない間の年におきましても、これまでも同様でございますけれども、改定をさせていただいているところでございます。今回、平成29年４月１日の時点で機能評価係数IIを改定いたしましたので、その概要を御報告申し上げます。

　まず基本的な考え方といたしましては、これまでと同様に平成28年度改定で設定されました評価総額を変更しない財政中立の形で平成28年度改定の合意に基づいた考え方に沿って８つの係数を再設定させていただいております。

　使用いたしましたデータは、平成27年10月から平成28年９月までの１年間のデータをもとに行っておりまして、その取り扱いにつきましてもこれまでと同様でございます。（３）にございますとおり、基本的には半年分ずつに平成27年10月から３月分と、28年４月から９月分の２つに分けているものの相加平均。そして、それぞれのデータは各機関に６症例以上ずつあるものを抽出いたしまして、診療報酬改定をまたぐ症例につきましては除外をしたという取り扱いをしております。

　今回新しいことといたしましては（４）に書いてございます熊本地震の対応でございまして、熊本県のDPC対象病院におきまして、特に診療実績に基づく効率性指数、複雑性指数、カバー率指数、救急医療指数、地域医療指数、後発医薬品指数、重症度指数の７つにつきましては、この震災の前後を含む１年間分のデータまたは震災前の６カ月のデータを比較いたしまして、該当施設にとって有利な値を設定させていただいたところでございます。

　そちらのそれぞれの病院のリストが、先ほど事務局から御説明いたしました机上に配付してございますエクセルの分厚い資料でございまして、それをわかりやすく表といいますか、グラフで分布をお示ししたものがＤ－１参考２でございます。詳細な説明は割愛させていただきたいと思いますが、平成28年度改定で新しく設定いたしました２つの係数、指数につきまして、簡単に御紹介させていただければと思います。

　まず13枚目のスライドでございますが、こちらは後発医薬品指数でございます。これまでも御議論いただいていたかと思いますけれども、後発医薬品指数はかなりの病院が70％を超えている状況でございまして、大きく右に寄っているというところでございます。

14ページにそれを係数にしたものがございますが、これもかなり両極端なもので、ほとんどが0.009以上という状況になってございます。

　もう一つの重症度指数につきましては25枚目のスライドになりまして、分布はこのような形になっております。これを係数に直したものが26枚目でございまして、これはそれぞれ上端、下端のカットオフ値は結構高目に設定されているところから、かなりの医療機関がゼロになっている。また、途中から二峰性を描くような形になっているところが、この件数の分布でございます。

　以上がＤ－１の説明でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　ただいまの御説明、DPC対象病院の現況についてと機能評価係数IIの結果の報告をいただきましたけれども、ただいまの御報告に対して御意見あるいは御質問がありましたらよろしくお願いします。

○川瀬委員

　今年度のところから体制評価指数の項目のところが、たしかがん登録がなくなって、かわりに高度先進的な医療の提供という項目でポイントをという形に変化したと思うのですけれども、去年の段階のDPC評価分科会では、これが加わってもほとんど影響がないということだったと思うのですが、意外とこれを満点とるのには今までのがん登録から12が入ったことによって満点がとりづらくなっているような印象を持つのですけれども、現実的にはどうなのでしょうか。今年度の体制評価では全般的に下がっているとか、そういうことはないでしょうか。

○小山分科会長

　事務局、お願いいたします。

○事務局

　今、御指摘いただいたところについて、事務局として詳細なデータをお示しできる状況にはないのですけれども、ただ、あくまでも指数、係数というのは、それぞれの医療機関さんの状況を踏まえて相対評価といいますか、横並びで係数を分配するものでございますので、全ての医療機関さんがそれなりに満点をとることが難しいのであれば、それなりの評価ということで、決して満点をとらない限りこれまでと同様の評価を得られるという性質のものではございませんので、そういった意味ではこれまでとの大きな経営状況の変化というものは想像しづらいかなと思っております。

○小山分科会長

　よろしいですか。

○川瀬委員

　数字自身が今、急にあったので、比較することが私自身もデータを持っていないので、私自身も後で確認をしてみたいと思います。

○小山分科会長

　よろしくお願いいたします。

　ほかにいかがでしょうか。お願いします。

○金田委員

　後発医薬品係数のことで14ページに係数が出ていますが、大部分が積極的に使用しているということですけれども、一番左のゼロというのは後発医薬品を使用しようとしない病院が一部にあるということなのでしょうか。

○小山分科会長

　事務局お願いいたします。

○事務局

　14ページは係数化したものでございますので、13ページの指数の分布をごらんいただければと思うのですけれども、基本的には割合としてはこちらの指数をごらんいただければと思います。この指数を係数に置きかえる段階で、一定以下の病院さんは全て係数として換算するとゼロになってしまうところがございまして、そのため係数を見た場合にゼロの部分である程度の数字が出てきているところでございますので、決して係数がゼロであった医療機関さんが全くやっておられないということではないというところでございます。

○小山分科会長

　よろしいですか。

　ほかにいかがでしょうか。お願いします。

○福岡委員

　26ページの重症度係数についてなのですけれども、特にDPCのIII群に関してはゼロが高くて、真ん中が高くて、一番右が高いとか、二峰性か三峰性といった、かなり複雑な分布をしているのですが、この点について何かもう少し説明していただけたらと思ったのですが。

○小山分科会長

　事務局よろしいですか。お願いします。

○事務局

　Ｄ－１参考３、機能評価係数IIの具体的な評価内容の資料の一番最後、６ページをごらんいただければと思うのですけれども、こちらの表に評価定義域の下限値と上限値を記載しております。この表の一番最後、重症度のところは上限値は90パーセンタイル値で下限値が10パーセンタイル値となっております。これの意味するところといたしましては、90パーセンタイル値を超えている医療機関さんは全て上限になり、下限値としては10パーセンタイル値を切っている医療機関さんは、全て下限となってしまうというところでございますので、それを反映したところ、この26ページのDPC病院III群が一番顕著でございますが、要するに10パーセンタイル値以下の病院は全てゼロになり、90パーセンタイル値以上の病院は全て0.014以上になっているというところで、こういう形になってしまっているところでございます。

○福岡委員

　よくわかりました。ありがとうございました。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。それでは、この１番目の議題はこれにて終了いたします。

　次に、２番目のところです。平成30年度改定に向けたDPC制度に係るこれまでの検討状況ということで、中間報告の案をいただきました。これにかかわる検討状況を議題にいたしたいと思います。

　まずは事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

　Ｄ－２の中間報告（案）の資料と、主にはＤ－２参考１をごらんいただきながら御説明を聞いていただければと思います。

　まずＤ－２の１ページ目ですが、平成30年度診療報酬改定に向けたDPC制度に係るこれまでの検討状況 中間報告（案）ということで、これまで数回にわたりましてこの分科会において平成30年度の改定に向け、医療機関別係数について議論を重ねてまいりしまた。今回こちらのＤ－２の資料を原案としまして御議論いただき、まとまったものについて中医協総会に一旦、中間報告という形で報告させていただき、中医協総会から御意見いただいて、またその意見を踏まえてこちらの分科会で最終案に向けての議論をさせていただければと思っております。

　今回この医療機関別係数については、大きく３つ、基礎係数、機能評価係数II、調整係数それぞれについて議論をさせていただきましたので、それぞれについてまとめた資料でございます。

　１ページ目「１．基礎係数（医療機関群）」としまして、まず１ページ目の下半分には基礎係数の内容をまとめさせていただいております。これまで御議論いただいていた資料にも記載してあることですので、細かくは申し上げませんが、参考資料としてはＤ－２参考１の２ページ目にありますのが医療機関群の選定に係る実績要件ということで、今まで医療機関群はＩ群を大学病院本院、II群をこちらの一定要件を満たす医療機関群、III群についてはＩ群とII群以外という３つに分けておりました。

　資料Ｄ－２の１ページ目の下から６行目、最後の○をごらんください。この医療機関群について、医療機関群はそれぞれの群がどのような機能を求められているのかわかりにくい。現行のII群、III群と異なった医療機関群について弾力的に検討すべきでないかなどの指摘があったことから、検討事項を（１）医療機関群の設定方法、（２）医療機関群の名称、（３）各医療機関における医療機関群の決定、といった内容に整理して検討いたしました。

　２ページ目「（１）医療機関群の設定方法」として、マル１の検討の概要として、これまでの御議論のサマリーをまとめさせていただいたものです。

　まず１つ目の○、各群の基本的な診療密度のばらつきを分析したところ、比較的少なく、一定の範囲で分布していた。このことから、現行の３つの群分けについては一定の合理性を認めると考えられた。こちらについては参考資料の４ページが散布図になっておりまして、包括範囲出来高点数の比と病院の分布と、５ページ目がＩ群についての分布のヒストグラム。６ページ、７ページ目がそれぞれII群とIII群のヒストグラムということで、こちらの参考資料をもとに御議論いただいたというものでございます。

　資料Ｄ－２に戻っていただいて２ページ目、マル１の検討の概要の２つ目の○ですが、III群については対象となる医療機関数が多いこと等から、個々の医療機関単位で見ると異なる機能の医療機関が含まれており、機能評価係数IIによる一定の機能や役割を有し、かつ、合理性のある視点で医療機関を評価することが可能かを検討すべきと考えられたということでございました。

　マル２の対応方針（案）として、現行の医療機関群の設定方法については一定の合理性があると考えられるため、現行の３つの医療機関群を維持する。２つ目の○、III群については現行の医療機関群の設定方法とは別に、個々の医療機関単位で評価されるべき機能について、機能評価係数IIの検討の中で適切な評価が可能かを検討する。この検討結果は機能評価係数IIの記述の中にありますので、後ほど説明いたします。

　「（２）医療機関群の名称」でございます。

　マル１の検討の概要としては、現行の医療機関群はＩ、II、IIIと数字で表記されている。II群は高機能な病院と説明されていることもあり、III群は高機能ではないと受けとめられる可能性があると、それぞれの群の役割や機能がわかりにくくなっていると考えられた。２つ目の○、DPC制度において最も多くの医療機関が含まれるIII群が標準であり、Ｉ群とII群は標準とは異なる医療機関群であると考えられることから、それぞれの群について適切な理解に資するよう名称変更を検討すべきと考えられた。

　名称の変更案としては、対象となる医療機関群が多いIII群はDPC/PDPSの基本となることを表現した「標準群」、標準から異なる機能を有する医療機関を一定の要件のもとに異なったグループとして現行のＩ群、II群をそれぞれ「特定病院Ｉ」「特定病院II」とすることや、Ｉ群を「大学病院本院群」とすることなどが考えられたということで、Ｄ－２参考２としてこれまでの主な指摘事項という１枚紙の参考資料がございます。前回この名称についてさまざま御意見をいただきました。このＤ－２参考２の１ページ目の上半分のところに入り機関群の名称とあります。「１．基礎係数」の「（２）医療機関群の名称」とあるところで、ここでさまざま高診療密度病院群ですとか、ここにあるような御意見をいろいろいただいたのですが、いろいろ意見があった中で賛同も得られていると考えられましたものを、こちらの中間報告案の本文に採用させていただいております。

　続きまして、本文に戻っていただいて３ページ目マル２の対応方針（案）ですが、１つ目の○として現行のIII群がDPC/PDPSの基本であり、Ｉ群、II群はそれらと異なる機能を有する医療機関であることがより明確に表現されるような名称・順序とする。２つ目の○として、具体的な医療機関群の名称は引き続き検討するということでございます。

　「（３）各医療機関における医療機関群の決定」、選択ということでこれまで御議論いただいておりました。検討の概要として、現在のDPC対象病院の群分けについては、先ほど参考資料にありました条件に合うところが自動で設定されることになっております。II群については、その医療機関別係数全体で見ると、II群の要件を満たす医療機関であってもIII群を選択したほうが有利な場合が考えられます。このような場合、II群の要件を満たす病院がみずからIII群を選択することを可能にする方法を検討すべきと考えられました。

　３つ目の○として、ただし、この現実の医療機関別係数設定のプロセスを踏まえれば、一度係数を設定した後にまた群を変えるということは、全ての係数の計算をし直すことになりますので、仮に意向を踏まえることにしたとしても、その係数設定作業よりも前にその意向を示していただく必要があると考えられたということで、マル２の対応方針（案）としては、１つ目の○、機能評価係数IIの議論も踏まえながら複数の医療機関群の要件を満たす病院について、診療報酬改定の前年までにその意向を示し、現行のIII群を選択することができるような仕組みについて検討する。

　２つ目の○、仮にみずから選択できるような仕組みにするとしても、実際に係数を計算する前に短期間で適切に選択できる方法となるように考慮するということで、もしやるとしてもIII群を選ぶことを検討するということでございます。

　４ページ目「２．機能評価係数II」でございます。この４ページ目の上は機能評価係数IIの現状でして、参考資料で言いますと10ページ以降になっております。参考資料をごらんいただいて10ページ、この機能評価係数IIの基本的な考え方でありまして、左側の全てのDPC病院が目指すべき望ましい医療の実現と社会や地域の実情に応じて求められる機能の実現と大きく２つの機能ということで議論されており、また、11ページをごらんください。この新たな機能評価係数に関する基本的な考え方ということで中医協で了承されておる中で、この11ページの１ポツとして急性期の入院医療を担う医療機関であるということや、２ポツ目として、このDPC導入で医療の透明化、効率化、標準化、質の向上など、医療全体の質の向上が期待できる係数を検討するということや、３つ目として社会的に求められている機能・役割を重視する。４つ目として地域医療への貢献などなど、ここにあるようなことで機能評価係数IIを設定することで議論をされてきておりまして、最終的にはその次のページの12ページ、13ページにあります６つの係数が機能評価係数IIとしてスタートしたということでございまして、現在は14ページ、15ページにありますように８つになっているということでございます。17ページまで係数の説明がございます。

　以上が現状で、この機能評価係数IIにつきましては本文に戻っていただきまして４ページ下、まず「（１）機能評価係数IIの再整理」を議論いたしました。４ページ目の下の部分です。まず検討の概要、総論としまして、調整係数置きかえの完了により機能評価係数IIの医療機関別係数に占める割合が大きくなることを考えると、改定ごと新たな評価軸の追加等を行うのは係数の大きな変動につながる可能性があり、制度の安定的な運用にそぐわないと考えられる。

　５ページ目、導入後に追加された２つの係数は、出来高報酬の評価との整合性の観点、導入時に検討した評価のあり方との観点が異なっていることから、再整理が必要と考えられた。

　次に各論として（ア）～（オ）がありますが、（ア）後発医薬品係数について既に出来高の入院基本料等加算の中に同様の加算があるということで、参考資料の19ページをごらんください。スライド資料のほうですが、出来高の入院基本料等加算の中に参考資料19ページにある後発医薬品使用体制加算というものがありまして、こちら改定後に指標のとり方が変わりまして新指標になって、右側の欄にあるように後発医薬品使用体制加算が加算１、２、３と３種類、使用の割合に応じて点数が設定されております。

　こちら19ページの資料の下に、参考までに出来高加算の届け出状況を出しておりますけれども、出来高病院も含めて全体の加算の届け出状況が、少し古くて恐縮ですが、平成27年７月現在の状況だと加算１が1,241、加算２が1,185ありますが、DPC対象病院について、これは平成28年10月現在ですが、加算１が184、加算２が43、加算３が11ということで、こちら届け出ている病院さんは余り多くないのかなという印象ではありますが、ただ、こちらの出来高のほうの加算がありますので、出来高のものは機能評価係数Ｉで評価してはどうかという議論でございました。

　続きまして本文に戻っていただいて５ページ目、各論の（イ）です。重症度係数についは、そもそもの趣旨を踏まえて係数を設定した趣旨に合った評価になっていないというような御意見がありました。

　（ウ）保険診療係数について、これは導入時のデータ提出指数、係数というときの趣旨から、それ以後、指導医療官の派遣などといった要件なども入ってきておりまして、そもそもの評価の趣旨、目的がわかりにくくなっており、もともとの医療の質を示すものですとか質の向上といったような趣旨について、そこに着目して再整理すべきと考えられたということです。

　（エ）の地域医療指数については、医療計画の見直しの検討内容等を踏まえて項目を整理すべきとの御意見。

　（オ）として、それ以外の複雑性係数、カバー率係数、効率性係数、救急医療係数は、基本的な考え方は特に異論はなかったという状況でございます。

　マル２の対応方針（案）として、まず総論については導入時の６つの係数については、これまでの評価実績を踏まえて各係数導入時の基本的な考え方を維持しつつ、必要に応じて見直し等を行うことを前提として、機能評価係数IIの基本的評価軸として位置づける。２つ目、導入後に追加された２つの係数は、それぞれの目的等を踏まえて再整理をする。

　６ページ目に行きまして各論のほうは、（ア）後発医薬品係数については先ほど説明しましたとおりで、機能評価係数Ｉに置きかえる。（イ）重症度係数については、激変緩和措置の見直しとあわせて機能評価係数IIとは別の手法による対応を検討する。これは後述をいたします。（ウ）保険診療係数については、導入時の趣旨等を踏まえて評価指標を再整理して、本来の趣旨に見合った評価を検討する。（エ）地域医療係数は、今後の医療計画の見直しの方向性に沿って見直す。（オ）このほか、各係数について、前述以外の事項も含めて必要な見直しを行うということでまとめております。

　「（２）機能評価係数IIの重み付け」についてです。マル１の検討の概要としましては、事実関係はこちらに書いてあるとおりですが、３つ目の○、４つ目の○、多様な機能を有する病院が含まれるIII群について少しシミュレーションをしました。これは参考資料の23ページ、24ページで、専門病院とその他の病院に分けて６つの係数についてレーダーチャートを出して重みづけをするとした場合、その前提に例えば機能が似ているものしてグループを分けて係数を設定したらどういうことが起きるかというのをシミュレーションさせていただいて、このときの議論で実際に専門病院というものをグループにして、23ページにあるように、専門病院だけで見ると効率性指数と複雑性指数の右側のほうの２つの指数が大きく出るということなのですが、参考資料の24ページを見ていただくと、左側が専門病院だけ、右側がその他ということで見ると、こちらだけ群分けをしたものと分けてからやると、28年実績に比べると複雑性係数のところは少し真ん中のところに寄るですとか、形が変わるということになっておりまして、そもそも特性が余り目立たなくなるのではないかといったような御議論をいただいて、こうした機能をグループに分けるということをしても、病院の特性をより反映させた評価につながらない可能性があるということの御議論をいただきました。

　本文に戻っていただきまして７ページ目でございます。一番上の部分、マル２の対応方針（案）で、まず１つ目の○、現行のＩ群、II群については医療機関群ごと求められる機能や評価の現状を踏まえて、各項目への配分について重みづけの是非について引き続き検討する。２つ目の○、多様な機能、特性を有する病院が含まれているIII群については、重みづけは行わないこととするということで、こちら冒頭の医療機関群の議論の中で、３つの群を維持するが、III群は引き続き検討としておりましたが、その検討の結果がこちらの重みづけは行わないということでございます。

　７ページの「３．調整係数」です。まず冒頭のパラは事実関係ということで、参考資料でいきますと26～28ページになっておりますので、適宜ごらんをいただけますでしょうか。こちらの調整係数については、調整係数の置きかえと激変緩和措置について議論をしてまいりました。本編資料の７ページ目の下３分の１です。「（１）調整係数の置き換え」です。まずマル１の検討の概要としては、現行の調整係数を30年度に機能評価係数IIへの置きかえを完了するという方向性に対しては、特に異論はなかった。

　２つ目の○、重症度係数については、こちら再掲です。係数設定趣旨に合った評価になっていないということが考えられる。

　３つ目の○、調整係数の置きかえについては基礎係数、機能評価係数II、診断群分類の精緻化で対応することを基本とするが、調整係数がこれまで改定により大きく影響を受けてしまう場合の医療機関の安定的な運営に効用があった点についても留意して、何らかの対応を検討すべきという議論でございました。

　８ページ目、一番上のマル２、対応方針案としてはまず１つ目、調整係数は平成30年度に機能評価係数IIへの置きかえを完了する。２つ目、重症度係数については、設定目的や趣旨を踏まえて激変緩和措置の見直しとあわせて、機能評価係数IIとは別の手法による対応を検討するということです。

　最後「（２）激変緩和措置の取扱い」ですが、マル１、検討の概要でございます。こちらは参考資料の29ページ以降でございました。こちらが過去のマイナス緩和対象、プラス緩和対象、激変緩和を受けていないというところで点数等を分析しており、特に31番目のスライド、その連続して激変緩和措置の対象となった医療機関についての推計診療報酬変動率を経年で見たものですが、左側の折れ線でマイナス緩和というところは差が縮まらずにどんどんマイナスに行く傾向も一部ある。右側の折れ線がプラス緩和病院ですが、その変動率がどんどん大きくなる方向に向かっているものもあるということで、変動率で見ると少なくなる、解消されない傾向があるということがございました。

　本編の８ページ目に戻っていただいて、こういった分析を踏まえまして、マル２の対応方針（案）としては、診療報酬改定により医療機関別係数が大きく変動すると見込まれる病院について、これまでと同じ激変緩和措置の継続では、同様な対応を反復する可能性があることから、その要因に応じた新たな対応を検討するということで、対応方針案として御提案をしております。

　資料説明が長くなりましたが、以上です。よろしくお願いします。

○小山分科会長

　どうもありがとうございました。

　Ｄ－２の中間報告の取りまとめでありますけれども、順を追って議論を進めたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

　まず最初は基礎係数の話を今、いただきましたけれども、概要は３つの群はこのまま維持していくということと、名称はこれから検討していく必要があるだろうということ。それから、医療機関群の設定についてという３つになっておりますけれども、まず医療機関基礎係数、医療機関群のページ数で言うと１～３ページ目の議論を最初にしたいと思いますけれども、御質問、御意見がありましたらよろしくお願いいたします。

　お願いします。

○川瀬委員

　医療機関群の名称の話なのですが、もう１年ぐらいこのDPC評価分科会で検討していて、これでほとんど出尽くしているのかなという気がいたします。先ほど３ページの上から４行目にあるように、順序というものはIII群が一番最初とするというのはとてもいい案で、その下にいわゆるこれまでのＩ群、II群がくっつくんだよという、これはとてもいい案だと思うのですが、やはり名前というのがここに書いてあります特定病院Ｉと特定病院IIというふうに、一応ここの中間報告のところにはこの名前と大学病院本院群というものが書かれておりますが、このＩとIIというふうにまた数字を書いてしまいますと、IIはＩに準ずる病院みたいな印象があるので、名前としてはこれまでのＩ群は大学病院本院群で、II群を例えば特定病院群というふうにしていただくほうが、何か今までの議論の中ではいいのかなという気がしたのですけれども、いかがでしょうか。

○小山分科会長

　ありがとうございます。群の名称について今、具体的にお話が出てまいりました。今までのＩ、II、III群という言い方を改めて、一番上を標準群、次を特定病院、大学病院本院群、この３つのような名称がいいのではないかという御意見でした。

　ほかに御意見ございますでしょうか。お願いします。

○山本委員

　IIかIIIか選べるようにするという点については、たしか前々回ぐらいで非常にテクニカルに難しいということで、ほぼ皆さん合意されたのではないかという印象があるのですが、その辺はまだ検討は続けるということでしょうか。

○小山分科会長

　この前のところは、一応選択できるようにするというふうにとまったのではないかと思うのですけれども、事務局いかがでしょうか。

○事務局

　前回の議論については、本当にサマリーとしてはＤ－２参考２の１枚紙をごらんいただきたいのですけれども、１ページ目の中ほどに（３）医療機関群の選択とございまして、選択制はなじまない。今、御指摘があったような御意見は確かにございました。

　それから、２つ目の○も選択制はなかなか現実的ではないという御意見もありましたし、逆にII群に該当してもIII群を選択するというぐらいであればという御意見もあったということで、そうしますと選択制を全部にやるというのは難しいということでは御了解いただいたのですが、II群に該当するとなってもうちはIII群でいきますという選択についてのみ引き続き検討したいと思っています。

○小山分科会長

　よろしいですか。

○山本委員

　了解いたしました。

○小山分科会長

　確かにIII群からII群に上がったら係数が下がってしまって、II群は居心地が悪いというような病院もあるようですので、その辺を考慮すると、選択の余地を残してもいいのではないか。ただ、IIからIIIはあり得るというだけです。IIIからIIは自分で手を挙げるというわけにはいかないだろうと思います。

　ほかにいかがでしょうか。金田委員、お願いします。

○金田委員

　III群の名称なのですけれども、標準群と出されていますが、意見の中に急性期標準群という表現があったと思います。何の標準かという面でもDPC自体の日本語表記はまだ定まっていませんけれども、急性期標準群とすることによって、例えば今後地域医療構想調整会議が進んでいく上でも役割が明確になっていくのではないかと思います。

　以上です。

○小山分科会長

　貴重な御意見ありがとうございました。

　いかがでしょうか。ほかに御意見ございますか。

　そうか。標準群よりも急性期ですか。いかがでしょうか。ほかに御意見ございますか。

○金田委員

　細かいことで申しわけないのですけれども、今の１ページ目のところが「DPC分科会評価分科会」となっております。

○小山分科会長

　御指摘ありがとうございます。　どうでしょうか。急性期をつけたほうがいいという御意見があったのですけれども、お願いいたします。

○石川委員

　昔の議論になるのですけれども、DPCにならないと急性期病院になれない、あるいはDPCというのは急性期病院の代名詞だということが長く言われたことがあって、そういうものではないということも含めて、急性期とつけると固定化してしまうのではないかと思うのです。それは昔からそういう議論がありましたので。

○小山分科会長

　そうですね。確かにDPCに入っていなくても急性期の病院はあり得るわけですので、ここに急性期とつけてしまうのはちょっとという御意見でございます。

　ほかいかがでしょうか。どうぞ。

○山本委員

　今の御議論は私も賛成です。逆に裏返すと今、地域医療構想は診療報酬とは連結させないというのが御趣旨と伺っておりますので、なまじ変にリンクさせるのもいかがなものかということもありますし、逆に各地域によってはDPCのIII群だからといって全部急性期を維持できるかどうか、これはまたそこの地域ごとに決めるべきものであって、ここで余りレッテルを張る、ラベル張りをするというのはいかがなものかなと考えます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほか御意見いかがでしょうか。ではここは金田委員、急性期は。そういうことでよろしくお願いいたします。

　ですので、名称として残るのは標準群は標準群でいいでしょう。問題は特定病院Ｉ、IIとするか、大学病院本院、特定病院とするか。これからまだもう少し議論するという、一応このようなことを報告させていただいて、その方向で議論しなさいということになればという形になるかと思いますけれども、それでよろしいでしょうか。

（「はい」と声あり）

○小山分科会長

　よろしくお願いいたします。

　それから、そのほかのところでは対応方針の中でIII群を維持することは御了解をいただいたということと、名称についてはそのような案の中でこれから検討していくということでよろしくお願いいたします。

　医療機関群の決定については、II群の権利があった場合に病院の選択でIII群を選べるという形のものを残してはどうかということでありましたけれども、大体このとおりでよろしいですか。どうぞ。

○小林委員

　前回、名称の点でＤ－２参考２の（２）で、下から２番目の○でＩ群は大学病院本院群、II群は準大学病院本院群としてはどうかと発言したのは私なのですけれども、この準は「准」のつもりだったのです。なぜならば、こちらにも書いています医療機関群の基礎係数のＤ－２参考１の２ページ目のII群病院の実績要件そのものが、大学病院を基準に最低値よりも高いという基準を出しているので、そういう意味で「准」ということを言ったわけなのです。

○小山分科会長

　ありがとうございました。ここのところだけはプリントミスということでよろしくお願いいたします。

　ほかいかがでしょうか。では大体この基礎係数（医療機関群）については、このようなことでもって報告をさせていただいてよろしいですか。

（「はい」と声あり）

○小山分科会長

　引き続きまして４ページから、機能評価係数IIでありますけれども、機能評価係数IIは結構大きな変化だと思いますけれども、８つを６つにするということ。そのうちの１つの後発医薬品が機能評価係数Ｉに行き、重症度係数については別途考えるというような方向性を示されておりますけれども、これに対する御意見、御質問がありましたらよろしくお願いいたします。いかがでしょうか。よろしいでしょうか。

　一番大事なのは５ページ目の一番下の対応方針のところの２つの○、総論で２つの○でもって６つの係数に置きかえるということと、２つの係数については再整理をするということ。次のページの６ページの各論でア、イ、ウ、エ、オと書いてありますけれども、このような方向性で今後も議論を続けていくということでありますが、特段の御意見はございませんでしょうか。よろしいですか。

　２つ目の両括弧は、機能評価係数IIの重みづけに関しましては７ページの上のほうにあるように、Ｉ群、II群については引き続き検討するけれども、III群については重みづけの検討は行わないという方向性を示されたわけですが、これに対する御意見はいかがでしょうか。このような方向性でこれからも議論を続けていくことになると思いますけれども、よろしいですか。ありがとうございます。では、このような方向性でいくことにさせていただきます。

　また、最後のところで戻っていただいても結構ですので、全体の御質問を受けたいと思います。

　３つ目の調整係数。調整係数がなくなるという一番大きなイベントが平成30年度にあるわけですけれども、調整係数の置きかえに関しては異論がないということでもってよろしいかと思いますが、最後の８ページ目のところでもって対応案が上に出ておりますけれども、置きかえを完了するということ。重症度係数についてはその後の（２）の激変緩和措置の取り扱いのところについて、これは非常に微妙な言い回しかと思いますけれども、対応方針としてその要因に応じた新たな対応を示すということでもって検討したいという方向性が示されておりますが、これについてはいかがでしょうか。御意見ございますでしょうか。お願いします。

○藤森分科会長代理

　８ページの激変緩和のところですけれども、マル２の対応（案）のところに、もし可能であれば重症度ケースもここで一緒に考えるんだよということを明示していただいたほうが、中医協で理解が進むのかなと思うのですけれども、加えて事務局でここはどのようなお考えがあるのか、もし素案でもあれば伺えれば、名称も含めてお願いしたいと思います。

○小山分科会長

　事務局、よろしくお願いします。

○事務局

　確認させてください。今、御指摘があったのは８ページ目の（２）上の一番下。

○藤森分科会長代理

　上のところに参照と書いてあるので。

○事務局

　調整係数の置きかえに関しての対応方針について８ページ目の一番上のマル２で、これは２つ目の○に重症度係数については激変緩和措置の見直しとあわせて検討するとあるので、この再掲を８ページ目の下から４行目の対応方針のところにも再掲で入れて。

○藤森分科会長代理

　再掲でなくて一言入っていればいいのだと思うのです。この中に恐らく重症度係数的なものが入っているのだろうと読んでいいのか、そうでないのか。

○事務局

　調整係数を置きかえるという議論の過程の中で重症度係数というものが28年改定で生まれて、ですので事務局としては今の暫定調整係数を少しずつ置きかえていくときに、重症度係数で果たしてよいのか、余りよい評価になっていないねという御意見があったので、見直しますということで、それとは別に激変緩和措置というのは２％まで戻すという話なので、それは重症度係数とはリンクしないと我々は理解しておりまして、それで書いていないということなのですけれども、結果的に調整係数で返しているというのはあるかもしれない。それは結果であって、別に目的ではない。

○藤森分科会長代理

　ということは、８ページの上のほうのマル２の２つ目の○ですけれども、「後述、３．（２）を参照」というところは、「激変緩和措置の見直しとあわせて」にかかっているということですね。文章全体ではなくて。

○事務局

　そうです。

○藤森分科会長代理

　わかりました。

○小山分科会長

　ありがとうございます。大変重要なところだと思います。激変緩和措置というものと、重症度係数というのはどういう位置関係にあるのかというのは非常に大事だと思います。ありがとうございます。少し見えてきたような感じがいたします。

　ほかに御意見いかがでしょうか。

　なければ全体を通して、これを恐らく来月に中医協に報告に行きますけれども、このような方向性でこれから議論を進めていきたいという御報告になると思いますが、今、事務局、中身的に特にいじるところはないですか。お願いします。

○事務局

　もしよろしければ２ページ目の医療機関群の名称のところを、きょういただいた御意見が、Ｉ群を大学病院本院群、II群を特定病院、III群が標準群ですので、例えば２ページ目の一番最後の行、Ｉ群を「大学病院本院」、II群を「特定病院群」と挿入して、「とすることなどが考えられた」としてはいかがでしょうか。

○小山分科会長

　順番が微妙になるのだけれども、やはり標準病院からいきますか。III、II、Ｉといったほうがいいですか。そこら辺のところは決めておいたほうがいいかもしれない。

○事務局

　標準群はもう既に下にから４行目のところにあるので、残りＩ群、II群をどうするかというのが最後の２行に書いてありますので、順番は標準が最初と決まっているのですけれども、その後、どうするかというのは。

○小山分科会長

　標準群だとしたら、特定病院と大学病院本院群という形が、どうでしょうか皆さん、御意見を。どこでもいいと思っているのですね。お願いします。

○山本委員

　やはり一番標準から外れている大学病院本院群を一番後ろにしていただくのがよろしいのではないかと思います。

○小山分科会長

　ほかに御意見いかがでしょうか。標準から外れている大学病院が最後だという話でございますけれども、それでよろしいですか。では、このところだけ書きかえるということで、あと全体を通してよろしいですか。この方向性で御報告をさせていただいても。お願いします。

○山本委員

　名称のところなのですけれども、標準群とか特定病院とかいうことでやりますと、いろいろなところにも特定病院という名称がありますので、ここの場なんかではDPCということになっていると思うのですが、いろいろと文章になったときはDPC標準群とか、そのようにDPCというものをつけると、ほかのものと混同しないと思うのです。特定病院というのは結構いろいろなところにあるので、そういう点ではDPC特定病院とかいうふうにしたほうがいいのではないか。そうすると大学病院本院群というのがDPC固有のものになるので、それはいいのかもしれないのですけれども、そのようにしないといろいろ文章が中で混同するのではないかという懸念がありますので、考えてみていただければと思います。

○小山分科会長

　大変貴重な御意見ありがとうございます。

　これは中間報告ですので、一応そのような御意見があって、さらに検討させていただくという位置づけでよろしいですか。名称は大体そんなことだけれども、最初にDPCをつけるかつけないか等についてはまた議論をしたいということでよろしいですか。ありがとうございます。

　ほかいかがでしょうか。全体を通してで結構ですけれども、よろしいですか。では今、修正意見がありましたが、本日取りまとめた中間報告につきましては、中医協の基本問題小委員会に今のような少し字句の訂正を行いますけれども、字句の訂正に関しては事務局と私にお任せをいただければと思いますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、本件にかかわる質疑はここでよろしいと思いますが、最後、３番目、DPC病院の合併等の今後の取り扱いについてということを議題といたしたいと思います。事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局　事務局でございます。資料Ｄ－３をごらんください。「DPC病院の合併等の今後の取扱いについて（案）」でございます。

　「１．問題の所在」ですが、DPC対象病院に係る合併・退出等については、DPC合併・退出等審査会において審査を行っています。参考１がすぐ次についていますが、Ｄ－３参考１がDPC合併・退室等審査会の運営要綱で、中医協総会の委員で構成されます審査会で、その内容を見ていただいているというものでございます。

　続きましてＤ－３参考２もあわせてごらんください。こちらDPC制度への参加等の手続についてという保険局医療課長通知の抜粋ですが、こちらＤ－３参考２を見ますと、DPC対象病院の合併または分割と退出については、こちらにありますように６カ月前までに申請していただくというような取り扱いになっていまして、この趣旨はDPC対象病院同士が合併をして１つの病院になって、また引き続きDPCに参加を継続したいということでありますと、そもそも合併前にそれぞれ別の医療機関別係数をとっているはずですので、新たに医療機関別係数を設定する必要等がありますので、６カ月前までに申請をしてほしいということで通知をさせていただいております。

　また、その際に下線が引いてありますけれども、記載内容からDPC制度への継続参加の可否については、中医協において審査、決定することとするとしておりまして、先ほど参考１の審査会のほうで審査をさせていただいているということでございます。

　この審査ですけれども、平成28年に次の参考３を見ていただくと、クレジットが３つついておりますが、28年６月の審査会、28年７月の中医協総会で合併、分割の定義を明確にするとしておりました。この参考資料を見ていただくと、２つ目の○です。今般、審査会における審査の必要性を認識せず、本来６カ月前までに必要であった申請を行っていなかった医療機関があり、この合併の定義を明確化すべきという意見があったということでございます。

　あわせて分割の定義も明確化してはどうかということで、裏面、２ページ目にそれぞれの合併と分割の定義を、こちらにあります合併とは、複数のDPC病院が病床の増減に係る届け出をして、かつ、病院の合計数が減少する。分割については、病院の合計数が増加するということでの定義を明確化して、改めてこれを周知、通知等をしたということを昨年行っており、この際にこの対応についてDPC分科会で議論するようにということになっておりました。ということなのですが、医療機関別係数の議論をずっとしておりまして、この話を分科会に出すのは本日初めてということでございます。

　Ｄ－３に戻っていただいて、本編資料の１ページ目です。きちんとこの分科会で手続の遺漏などがありましたし、この取り扱いについて検討するとされておりますので、きょう検討したいと思っています。

　１ページ目の２ポツ目、手続遺漏の背景なのですが、「（１）医療法における手続き」。医療法では病院の開設等の手続がありますが、この病床の増減・病院の新設や廃止については、各都道府県と調整する。知事が許認可しているということで、県でございます。

　（２）医療保険につきましては、これは厚労省直轄ですので、各県にある地方厚生局や県事務所に届け出をするとなっております。

　２つ目の○、一方でDPCの場合は医療機関別係数の再計算などがありますので、６カ月前まで、ですから厚生労働省保険局医療課に直接ということになっておるのですが、厚生局を経由してですけれども、本省で対応するということになっていて、かつ、審査会で審査をするとなっているということで、かなりほかの医療機関の病床増減ということへの手続として違いがあるということが、またそういう認識がされなかった要因の１つ、背景と考えられます。

　ただ、一方で（２）の３つ目の○なのですが、DPC病院が単に病床をふやす、減らすということについては、医療機関別係数は変わりませんので、そこは審査をしないということにもなっております。

　「３．論点」ですが、DPC病院と出来高病院が合併する場合、医療機関別係数の変更を伴わないということを見れば、DPC病院の増床・減床と事実上、DPCの観点から見ると同じではないか。２つ目の○として、一方で今、審査を行っていない単なる増床・減床でも、その増減が著しいような場合は本当に医療機関別係数とか機能が一緒だと言っていいのかということもありますので、そういったことについてきちんと逆に審査をしたほうがいいケースがあるのではないかというのが論点でございます。

　２ページ目「４．対応案」です。

　まず（１）申請、審査については、合併・分割を含めてDPC算定病床の増減に係る取り扱いを以下のように見直してはどうか。

　マル１、DPC病院同士の合併・分割の場合は、今までどおり告示の改正を伴うので予定日の６カ月前までに申請を求めるとともに、算定すべき医療機関別係数を事務局で整理して、中医協で了承をいただくこととしてはどうか。

　マル２、上記以外の場合、具体的にはDPC病院と出来高病院の合併などですが、DPC病床の増減が一定の範囲内であれば、医療機関が持つ機能に大きな変更がないと考えられるので、合併・分割の申請は不要にする。一方で合併・分割であるか否かにかかわらず、DPC算定病床の増減が一定規模を超える、大きな場合については、６カ月前までの申請を求めることとしてはどうかということで、真ん中の少し下に申請を求める要件（案）とあります。１）DPC算定病床の増減が年度内に200を超える場合、２）DPC算定病床の増減が当該病床の２倍以上もしくは２分の１以下となる場合。DPC算定病床がゼロとなる場合は退出としての取り扱いを優先するということで、この根拠なのですが、参考資料４をごらんください。直近２年間の審査案件の概要でございます。

　平成27年４月からことし３月までの間、審査案件が合計12件ありまして、合併が10件、退出が２件。合併の種類別に見るとDPC病院同士というのが３件、あとは３つ目の欄にありますDPCと出来高病院が５件ということで、残りの２件も含めて合併10件、全てDPCの継続というのはこちらにあるような審査結果となっておりました。

　その病床の変化等を見ますと、増加だったところ、減少だったところ、不変だったところというのがこちらの表にあるとおりですが、４つ目の○の合併によるDPC算定病床数の変化幅というものが、増加だったものについて見ると最大が＋238床でした。減少については－90床が最大であったということで、200を超えるものが一部あるぐらいで、おおむね200より小さい範囲で、今までの審査案件はこの範囲であれば全て継続できているということですので、これを超えるような場合を審査対象としてはどうかというのが素案です。比率が一番下の行にありますが、算定病床の変化の比は最大が2.14、最少が0.85ということで、２倍以上と半分以下ということを基準の案としてはどうかという御提案でございました。

　続きまして、本編に戻っていただいて、ですのでここはテクニカルにこの200と２倍、２分の１でいいかというところを御意見いただきたいのと、２ページ目の一番下のパラグラフ、（２）DPC合併・退出と審査会における審査ということで、この審査会は本来、DPC調査への参加やコーディング委員会の開催が不適切であった場合など、特別の事情により緊急にDPC制度から退出する必要がある場合の個別の事情によるDPC参加の継続可否を機械的に判断することが困難な場合に開催されるというものとして設置されたのですけれども、合併・分割を含むDPC算定病床の増減も含めて、この次の改定に向けて審査会の開催基準を明確化していくこととしてはどうかということで、毎回毎回審査をしているわけですが、ほとんどの案件が継続なので、少し開催をしなければいけないようなケースということの基準というものも検討してはどうかというのが２つ目の対応案でございます。

　御説明は以上です。よろしくお願いいたします。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

DPC病院の合併等の今後の取り扱いについて、この制度が始まって十数年たつものですからいろいろなパターンが出てきて、それに対する対応をちゃんとしておかなければならないということでありますけれども、１番目の問題の所在、手続の背景、論点ということになっております。それで後ろのほうに行きまして、その対応策が（１）と（２）であります。これに対する御意見あるいは御質問がありましたらよろしくお願いいたします。

　今、事務局から御説明がありましたとおり、一番あれは数字が出ている２ページ目の申請を求める要件というところで、200床以上の増員あるいは２分の１以下となる場合とありますけれども、ここら辺のところに対して何か御意見がありましたらお伺いをしたいと思いますが、いかがでしょうか。お願いします。

○小林委員

　北里の小林ですけれども、今回初めて出てきたというか、余りこれになれていないのでお伺いしたいのですが、合併でも分割でもいいのですけれども、合併した場合には、それまでの過去のデータを基準にして、新しい係数を決めていくのか、あるいはその主たる要因のそのままの評価係数等をそのまま準用していくのか、現実にはどうやっていらっしゃるのでしょうか。

○小山分科会長

　事務局、お願いいたします。

○事務局

　Ｄ－３参考４の上の表の右側の欄に審査結果とあるのですが、DPCとDPCでそれぞれ係数を別のものを持っている病院が合併する場合は、その２つが１つのものであったとしたらどうなるかというシミュレーションをして係数を再計算して、新しい係数として合併後も継続する。それから、その下にDPC病院と出来高病院の場合は、片方の医療機関別係数が既にあって、病床がふえるというふうに捉えてよい範囲のものであれば、引き続きもとの病院の係数を使うというようなことが今までの対応になっております。

○小林委員

　やった後に、その後の検証はされていますか。要するに再計算の場合は余り問題ないと思うのですけれども、出来高病院との統合の場合に医療機関別係数をとりあえず出している、前のものを使うわけですが、その結果としてどうであったかというのは。

○事務局

　係数の計算自体は合併があったという日以降の改定のときに、また再計算ということになります。

○小林委員

　そのときに随分変化があるとか、そういうことはないのですか。

○小山分科会長

　何か不都合みたいなことが起きなかったかという話ですけれども、ないですね。

○事務局

　そうですね。実際に対象病院も追加になったり、毎年計算対象の病床数というのはある程度変化しているものですので、この合併が起こったことによる変化ということが何かというのはないという理解です。

○小山分科会長

　恐らく先生の質問は、このＤ－３参考４の２つ目の○のDPC病院と出来高病院あるいはDPC準備病院と出来高病院のところですね。一番気になるものがあるのですね。ここのところでもって片やデータを持っていないものが提供されてしまうけれども、それに対する影響、大きな変化はなかったかというような御質問かと思います。

○事務局

　特段そういった内容は把握していないですし、逆に多分ここで御提案しているのは今、持っている病床よりも200床追加になる。それ以上ということになると変化があるのかもしれないというところで、少しテクニカルな観点で御意見をいただきたい。個別に審査すべきというのはまさにそういう変化をするので、先に係数を再計算したほうがいいのではないかとか、そのように見なければいけないような病院の機能に大きな影響を与えるかもしれないと思われる目安として、この200でいいのか２倍でいいのかというところを御意見いただければ。

　現状、今のところ２倍以下ぐらいのところ、あるいは200以下ぐらいのところはそうした大きな影響がないということで個別に審査して、それはそのまま継続しているということなので、例えば今、案としてはそこに線を引いてはどうかということなのですが、そういうことでございます。

○小林委員

　それに関連した質問なのですけれども、数だけであっていいのか。つまり既にデータを持っているDPC準備病院なりDPC病院同士の合併であれば、余り病床数にこだわらなくても正確な数字が出てくると思うのですが、出来高病院の場合には結構気をつけないと、これで得をする病院も出てくる可能性はあると思うのです。

○小山分科会長

　そこら辺の線引きをどこでするかというところなのかなと思うのです。

○小林委員

　ですから出来高病院の場合の病床数の増減と、DPCを既にやっているところの増減とは少し違うような気がするのです。

○事務局

　DPC病院の増減については、今も報告を求めない。DPC病院と出来高病院がくっつく場合は、今、報告を求めている。今回はこの基準をつくって、その基準以内であれば報告を求めないとしたい。報告を求めるとすると、この基準を超える場合ということにしてはどうかという御提案です。

○小山分科会長

　何となくややこしい。

　お願いします。

○渡辺委員

　合併するときの出来高病院のデータを分析することは確かに必要だと思いますが、一方でDPC病院として運営するためにはいろいろな体制の要件があると思います。これに関する審査はどうなっているのでしょうか。出来高病院の方の病床数が多かった場合、DPC病院として求められる要件が満たされなくなるリスクがあるのではないかと思いますが、いかがでしょうか。

○事務局

　Ｄ－３参考２が通知になっていまして、この合併、分割に関してそもそも３（３）、真ん中あたり、下線のすぐ上のところですけれども、合併した後も参加を希望する場合、その対象病院全てが原則として以下の基準を満たしていることとして、こちらにあるようなDPC病院としての体制的な基準に達するということでの審査をしますので、ここの部分は今までどおり行うとして、個別に審査が必要なものは事務的に我々チェックできるところですので、係数設定に当たってそのまま行っていいのかどうかというところ。そのまま行ったらだめかもしれないみたいなところは、どこ以上かということをこの基準でいかがかというふうに御提案しております。

○小山分科会長

　基本設定はそのままということでよろしいですか。

　ほかいかがでしょうか。お願いします。

○小林委員

　まだ事例はないのかもしれませんけれども、例えばII群病院と出来高病院が合併する場合はどうなってしまうのでしょうか。II群の要件を満たすかどうかは。

○小山分科会長

　今の質問はわかりましたか。II群病院に出来高病院が合併した場合、どうなるのかという話です。

○事務局

II群病院であってもDPC病院が出来高とくっつく場合ですので、今まで持っている係数で病床がふえたという扱いになります。

○小林委員

　ただ、II群病院の要件を満たさなくなるならどうか。

○事務局

　それは次の改定のときに検証するという形になります。なぜなら、合併後でないとその機能自体がデータがありませんので、まず合併していただいて、合併後の病院としてのデータが初めてそこからスタートしますので、それでII群として維持できているかどうかは次の直近の改定で見て、基準を満たさなければ変わるという、その合併以前のデータしかないので、そこは合併時には判断できないというふうに。ただ、DPC病院としてデータを集める際に、係数はII群として設定していますので、そこだけ変えるというのは計算が群が難しいので、そこはそのままとして維持する。ただ、今度の御提案でさらに病床が大きく変化するとかいった場合は、個別に審査させていただくということではどうかということでございます。

○小山分科会長

　余り変なことが起きないような形の足かけをつけたというふうに御理解をいただければと思いますけれども、なかなか実際にいろいろなことが起きてこないと、今回もいろいろなことが起きたのでこのような設定があったのですが、今、先生がおっしゃったようなことが実際に出てきたら、そこで何か不都合が生じたら、そこでもう一回この中の議論という話になってくると思うのです。何しろ今までまだ10件しかないわけです。

○小林委員

　今からはふえてくると思いますけれども、今日いきなりの話題なので、他にもいろいろなケースが考えられると思いますので、それが全て考えられたかどうか若干不安なのです。今のII群病院のケースもそうですけれども、それでDPC病院とかDPC病院準備病院が一緒になったりするのは非常にデータがわかりやすいのですが、全く出来高病院でデータも見えないというときは、危険性、リスクがあるような気がいたします。

○小山分科会長

　よろしいですか。危険性があるのではないかという御意見ですけれども、お願いします。

○事務局

　現状、こういう合併・分割案件で先生御指摘のようなものは個々に見ていた。６カ月前にお知らせいただいて、書類をいただいて審査する。その病院さんがDPC病院として継続できるかというのは審査をしないとわからないという状況の中で、しかも審査の結果、もう明らかに機能をそのまま維持していいと思われるものについては、一々そういう審査を求めるということ自体が病院さんの負担にもなりますし、現実的ではないのではないかということで、こういう基準を置いて、それ以下のものは要らない。一々申請して審査しなくてよいということにしてはどうかと見ていただければと思うのですけれども、これ以外の要素があるものは、引き続き個別に見させていただくこと自体に変わりはないということで、これ以下のものは審査しなくても大丈夫ではないですかということについて、むしろ御意見をいただきたいと思います。

○小林委員

　II群病院は病床数とかそういうものにかかわらず、審査しておいたほうがいいと思うのです。今は余りそういう例はないと思いますけれども、まだ例がないのであればこそ、もう少し慎重に扱ったほうがいいと思います。

○小山分科会長

　一応そういう御意見でございます。

　お願いします。

○医療課長

　今回御留意いただきたい点としましては、そもそも病床の増減というのはかなり頻回に起きる医療機関の運用の変更であります。II群だけ厳しく審査すべきだという御指摘にも聞こえるのですが、改定時に少なくともチェックしつつ、改定の間に医療機関の運用を変えていった場合に、どうその係数を設定するのかという考え方です。

　現行は資料にも書いていますけれども、単なる増床・減床の場合には、基本的には既存の係数を認めているという運用をしています。それをですからどの範囲までというのが本来、考えなければいないところです。

　一方で合併・分割みたいな事象が起こった場合には、病床の多寡によらず６カ月前に手を挙げていただいて、しかもそれを審査するというシステムになっていて、今、立ち返ってみると少しバランスが悪いのではないか。そういう問題意識を１つ持っています。

　ですから通常の単なる増床・減床、地域によって病床過剰地域と不足地域あるなしは違うと思いますが、たまたま病床が例えば不足地域で増床ができた場合には全く審査が要らなくて、たまたま医療機関同士のやりとりの中で、そういうことが起こった場合の増床のみ６カ月前に手を挙げて審査をしてもらってというふうなことを果たして求めることが、現場の医療機関にとって運用上、著しい支障にならないかという観点で我々としては整理をさせていただいて、少なくとも増床・減床の場合には今こういう扱いをしているので、そのバランス上は大きく著しく変わる場合は少なくとも審査をさせていただいてということだと思いますので、運用上の医療機関の現場のある程度の動きも配慮してという観点で整理をさせていただいてございます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。結局、最大限11カ月でリセットされるわけですね。１年に１件リセットされますので、最大でも11カ月となりますので、途中でやると２カ月、３カ月ということになりますので、そんなに大きな影響はないのだと思うのだけれども、一応、線を引いておく必要があるだろうという考えで、このような提案がなされたと思っています。よろしいですか。

○小林委員

　くどいようですけれども、II群には要件があるので、その要件を満たすことが第一前提ですので、それが単なる増えた減っただけではなくて、そちらのほうが全体条件を満たすかどうかということを検証する必要があるのではないかと考えたのです。

○石川委員

　これから合併だとかそういうものが多くなるというのが先生の考えだと思うのですけれども、基本的には別に病院と病院が合併したからって、同じ法人のもとで全部DPC一元化する必要はないわけです。ですからII群病院で合併する相手が非常にもっと慢性期チックな病院で、DPCとはほど遠いような感じだったとしても、これは一定のところ待っていただくこともちろんできると思うのです。同じ経営体でも病院ごとに保険請求することはもちろんできるわけですから、何も全部がDPCやるという申請をするのは６カ月前にきちんと申請しろというわけですね。申請して、調査が入る、調査するというわけですね。余りにも係数が診療報酬上、大きく変わりそうだったこういう分科会で検討するという方向ですね。そういう提案をしているわけですね。ですから、現状では確かにII群病院にほかの出来高病院で結構大きいものがぼんと入って、そこの収入構造がDPCでなるのだったら、確かに変わるということはあるかもしれませんけれども、それがだらだらいって不当にという感じにはなりにくいと思うのです。

○事務局

　きょうの御提案なのですけれども、今まではそういうさまざまなことが懸念されるので、制度の運用当初はいろいろなことがあったので、一件一件、６カ月前に申請いただいて審査をしていた。今おっしゃっているような体制が大きく変わるのではないかですとか、算定病床がいきなり今まで慢性期病棟で運用していたところも、全部急性期でやるというように大きな変化なのではないかとか、そういったことを一件一件見ていた。

　ただ、審査実績が出てきまして、事実上、きょうお示しした参考４のような形で、世の中に起こっているような合併とか退出とか病床の変化を見ると、合併事案についてこちらにまとめておりますけれども、DPC病院でも病床がふえるのもあれば減るのもある。ふえたり減ったり、ここは参考４の２つ目の表ですけれども、申請のあったDPC病院だけでなくて右側の合併した病院全体で見た場合、実際に数は合併する相手にもらうけれども、もともとDPC病院が持っていた横の病棟の計算、数合わせではないのですけれども、その分をもらった形にしてDPCの算定病床をふやすとか、減らすとか、変えないといったようないろいろな合併の形があるけれども、基本的にこれまで審査してきたものについて言うと、もともとあった病床が少しふえる、少し減る、あるいは変わらないといったような案件でございますので、基本もとの変化の範囲が余り大きくないものであれば、単純に今までの係数を使っていただくことで、１つのDPC病院が病床を増減するのと、合併する案件とで事象としては変わらないということがわかってきましたので、今後はこちらの基準に当たらないものは審査を一々しなくていいのではないかという御提案でございますので、その審査はしなくていいですよねということついて御意見いただければ。今までずっとそういうことがあったので、ずっとそれは個々に見てきたという前提で、今後はこの範囲については意外とあるので、なくてもいいのではないかというものです。

○小林委員

　御趣旨はよくわかるのですけれども、この中にII群病院は含まれていますか。今この合併の中で。

○事務局

II群は入っていないです。

○小林委員

　だからII群は新しいことになってしまうので、慎重に考えたほうがいいのではないか。

○事務局

　ただ、そもそもII群であってもDPC病院算定病床をふやしたり減りしたりというだけであれば、合併を伴わないものであれば審査していないというのが現状です。

○小林委員

　先ほどお話があったように、合併元が慢性期病院であった場合に、II群と合併したときに、このII群のもともとの要するに要件を満たさない病院が出てこないかということを心配するわけです。

○箕浦委員

　328床の一番最大の幅があったところの事例があると思うのですけれども、実際にこの基準を200を超える増減があった場合とか、２倍、２分の１というラインをつくったときに、この事例で見直さなければならない、係数の見直しをしなければならないという事実があったということですか。

○事務局

　いえ、なかったということです。

○箕浦委員

　ということは、でも200以上ふえる、２分の１以下になるということであれば、診療の機能が大きく変わる可能性があるので、やはりそれは審査をして見直すかどうかわからないけれども、きちんと評価をしておかないといけないという１つの基準ということでいいのでしょうか。

○事務局

　はい、おっしゃるとおりです。安全域を見込んで全くかからないようにするよりは、年に１～２件はちゃんと見たほうがいいのではないかという趣旨で、最大が238だったところ、２件ぐらいかかるのが200ぐらいという趣旨です。

○箕浦委員

　特に238の大きくふえたところも、それだけふえると随分機能が変わると予測されますけれども、余り影響はなかったと今までの事実としてはあるということですね。

○事務局

　影響を何を見るかによるのですけれども、DPCの運用としては影響はなかったということです。

○箕浦委員

　当院も合併しましたので、当院はII群病院でした。ですので中に多分II群病院として入っていると思いますので、それは先ほど小林先生おっしゃっていましたけれども、当然ながら要件が満たされているかどうかということについては確認していただいていると思いますので、係数はその中で計算していただきながらやったと思います。ありがとうございます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　福岡委員、どうぞ。

○福岡委員

　単純にこの仕組みは年ごとのやつなので、どうしても階段状になるのはやむを得ないという感覚を個人的には思っています。例えばあるとき非常にその前の年がいい係数をもらって、そのいい係数で１年やってもその年が悪かったら、その翌年は係数も悪くなるということになります。小林委員の言われている懸念というのは、例えば毎日やっていればもう少し少なくなるかもしれませんけれども、月ごととか１年単位でやるということになると、どうしても存在し得る問題なのかなと思って拝聴していました。それを我々がどれぐらい懸念して、どれぐらいの仕組みでカバーするかというところをお話いただいているのかなと思って聞いておりました。

○小山分科会長

　どうもありがとうございます。そういうことだと思います。そんな大きな差はあるとは思えないので、とりあえずこれでよろしいですか。

　どうぞ。

○渡辺委員

　１点、用語で混乱してしまったのですが、「合併」と「分割」と「退出」について、合併は病床数が減少する、分割は増加するとあるのですが、Ｄ－３参考４では「合併」の中に、増加する、減少するとあります。このあたりを少し整理していただけないでしょうか。Ｄ－３参考３では「合併」・「分割」の定義が明確に述べられていますが、資料によって用語の使い方が違う印象があります。

○小山分科会長

　恐らくこれは病床と病院数の違いだと思います。

○渡辺委員

　そうなのですね。この部分で混乱したので、確認いたしました。

○小山分科会長

　多分そうだと思います。よろしいですね。どうぞお願いします。

○事務局

　参考４で使っている増加、減少は全て病床数でございます。

○小山分科会長

　結構熱い議論になってしまいましたね。これはすっと終わるはずだったのですけれども、意外と、初めて見たものですから皆さん大変興味があるみたいで。でもおおむねの意図はわかっていただけたと思いますけれども、少し簡素化すべきだというところと、無制限に簡素化するのではなくて一定の線を引くということでもってよろしいでしょうか。無理やりのような納得をさせていただきまして、済みませんでした。一応このところはこれで議論を終わりにしたい。一応この方向性で了解を得られたということでもってよろしくお願いいたします。

　これで大体終わるのですけれども、何か特別御発言はございますか。

○石川委員

　先ほどお聞きした話の延長なのですけれども、今、データ提出加算だとかそういったものがDPC以外の病院であるわけなのですが、今後、事務局のお考えとして日本の中でDPCの制度、これからビッグデータの時代ですからDPCのデータ提出も含めてDPC制度そのものがもっとふえる方向が望ましいと思っているかどうかということについて、何かコメントがあったら言ってもらいたいのですが。

○小山分科会長

　コメントよろしいですか。

○事務局

　御質問の趣旨を確認させていただいていいでしょうか。データ提出加算はDPC対象病院でなくてもDPCのフォーマットで御提出いただいている病院さんにとれている加算ということですけれども、そういうDPC様式でのデータを提出するという対象が広がるということの御質問ですか。

○石川委員

　ですから日本の入院医療のデータをより正確に集めるためには、こういうデータをDPCでやっている。DPCデータは今も既に日本のビッグデータの１つになっているわけです。それをさらにふやして日本のビッグデータをもっと正確に把握したい。ITをやっている人間はみんなそう思っているわけです。そうするとDPCという制度を広げる方向が日本の医療にとって正しいかどうなのかとか、そういったことについてお考えがあったらお聞きしたい。あるいはもう少し、先ほど急性期だとかDPCイコール急性期なのではないかとかいろいろなことがありましたけれども、もっとほかのところの急性期でないところもそういうデータ提出みたいなものをどんどん広げていく必要があるかどうかということです。そのことについて特に医療課長はどう考えるか。

○小山分科会長

　御指名ですので、よろしくお願いいたします。

○医療課長

　御指名ですのでお答えをさせていただきますけれども、これはよく分科会でも一度整理をお願いしたことがあるのですが、DPCという名称の由来は診断名とどういう診療行為をやったかという組み合わせですので、患者さんを分類するというフレームワークですので、石川委員の御質問がDPCを初めとしたビッグデータのような枠組みを広げていくことについてという御質問とストレートに受けとめますと、診療の内容をなるべく標準化したり、あるいは情報化したりしていくことは医療に実際に従事されている方々もそうですし、実際に医療を受ける側の方々もそうなので、そういったことを進めていくというのは総論的には必要なことだと理解をしておりまして、この支払い方式に限らず、いろいろな医療の形態があると思いますので、入院医療についても必ずしも全て支払い方式としてのDPCというよりは、情報化の枠組みとしてのDPCをもう少し広げていくことを考えてもいいのではないかという御指摘は現にありますし、それは政策的にはそういう方向で進んでいくことを求められていると認識しています。くどいようですが、支払い方式とはこれは別の話であります。

○石川委員

　すばらしい御回答だと思うのですけれども、ですからこの支払い方式についても、次の質問はそういうことなのです。支払い方式として日本の中でこれはどうなのか。そこも何かお考えがあれば聞かせていただきたい。

○小山分科会長

　つまりDPCをもっとふやすかということですか。

○石川委員

　そうです。

○小山分科会長

　1.600しかないけれども、もっとふやすのか。

○医療課長

　これも御指名なのでしょうから、一応、差し支えのない範囲でお答えしますと、今のDPCのPDPS、１日当たりの包括でスライディングで３段階でさまざまな工夫をしています。３段階のスライディングも標準形式からどちらかというと入院期間短目の設定、長目の設定、比較的短期にというふうにパターンを分けて支払いをしています。

　これはひとえに現場実態に応じて適切な評価とはどうあるべきかということを、平成15年に導入した後も少しずつ変えていっていますので、私の理解ではですから同じような報酬の支払い方式が全てに適用できるということではないと思いますので、それぞれの医療の提供に合わせて必要な支払い方式はちゃんと議論していくというのが原則だと思いますので、全く同じものをほかのものに広げるとか、そういうことは基本的にはかなり議論には飛躍があるのかなと思いますので、その診療の内容とか特性に応じた報酬設定は、その対象に応じてしっかりやっていくということが原則です。先ほど話したのはあくまで情報化の枠組みであり、患者分類の枠組みなので、それとは支払い方式とは切り離して考えていくというのが基本的な考え方かなと思います。

○小山分科会長

　どうぞ。

○川瀬委員

　今みたいなDPC/PDPSの制度についてのという石川委員のような質問ではなくて、現実的な質問なのですけれども、よろしいでしょうか。

　今ちょうど病院指標の公表の部分と切りかえの時期になっているのですけれども、今年度というのは病院指標は去年と全く同じものの準備をするということでよろしいのでしょうか。前もたしか９月までに出さなくてはいけないので、それがうちの病院からも質問をされて、全く同じものを準備していて、直前でまた違う内容をと言われると困るというふうに言われたので、できればそれは早く教えていただきたいのが１つです。

　もう一つは、今、ICD10の2013年度版のいわゆる読みかえというか、そこのところのいつまで提出というのもいただいたのですけれども、そのときにたしか３カ月分だけで、私のイメージは６カ月分を３カ月以内にやるのかなと思っていたらば、たしか直近の３カ月分だけで、その前の３カ月分はもう少し後だったような気がするのですけれども、何か意図があるのかなというのをお聞きしたかった。その２点について質問です。

○小山分科会長

　事務局お願いします。

○事務局

　前半については次の分科会で御議論いただこうと思っていましたが、原則として入れたばかりですので、入れた後に少しいただいた御意見のマイナーチェンジで、大きくは次のものについては変えずにやりたいと思っています。ただ、改定までに大きく項目を入れかえるべきだとか、そういったものがあれば、次の改定以降のものとしての議論の中でしていきたいと思っています。

　２点目につきましては、事務的に直近の３カ月ごとお出しいただいているものについては、その３カ月のところで一番近いところで、物としては昨年10月以降のものでさかのぼるものについては少し期限を長くとってということで、そこは特に意図はなく、事務的にそのようにさせていただいているだけです。

○川瀬委員

　いや、何か書類を見たときには去年の10月から３月分が見直してくださいとして、この３カ月ぐらいに来るのかなと思っていたらば、そこの要旨に書いてあったのは１月から３月分をまずやれと書いてあったのですけれども。

○事務局

　そちらの御案内ですが、過去のものをさかのぼって長期間のもの、６カ月分を短期間でお出しいただくのは時間的な制約もありまして難しいということで、６カ月分のデータにつきましては次の次の会、９月までに御準備いただければということで調整を立てていただいたところでございます。

○川瀬委員

　どうせやるときは３カ月分もやるのも６カ月分もやるのも一緒なので、何でこうやって分けたのというのが質問だったもので、済みません。

○事務局

　確かにやることそのものは３カ月分あっても６カ月分であっても同じなのでございますが、見直した際に出てくるデータを一つ一つチェックするのにお時間がかかるかと思いまして、それにつきまして少し締め切りを長目に設定させていただいたところでございます。

○小山分科会長

　よろしいですか。

○小林委員

　今日は合併については急に資料が出てきて、昨日、資料に目を通してまだ頭がついてこなくて、それで本日決定というプロセスはちょっと強引というか、早過ぎると思うのです。今後非常に大きなテーマは、Ｉ群とII群での機能評価係数IIの重みづけをどういう考え方に基づいてするかということと、重症度係数あるいは激変緩和措置をどういう仕組みで持っていくかというのはかなり大きな議論だと思うので、今日のように急に出てきてぱっと決めるというのはちょっと問題があり、ゆっくりやっていただければ頭がついていくと思いますので、大体の見通しさえわかれば少し準備ができると思います。

○小山分科会長

　重さからするとそんなに重くないということでしょう。そんな重要な話ではないと私が言うと怒られてしまうのだけれども、大きな影響があることについては恐らくもっと慎重にやっていくと思いますので、ぜひ御理解をいただければと思いますので、よろしくお願いいたします。

　ほかいかがでしょうか。よろしいでしょうか。本日の議題は以上になりますけれども、場外乱闘の時間のほうが長かったみたいで大変ありがとうございました。本日御議論いただいた平成30年度改定におけるDPC制度に係るこれまでの検討状況につきましては、次回開催されます診療報酬基本問題小委員会に御報告をさせていただきます。次回の日程やその他、連絡事項について事務局からお願いいたします。

○事務局

　次回の開催は未定でございますので、日程が決まりましたら御連絡をさせていただきます。

　それから、小山分科会長におかれては６月末をもって委員を御退任される予定です。長年座長の労をおとりいただきまして、まことにありがとうございました。６月のこの分科会の開催は未定で、恐らく７月になるかなということですので、この場で一言御挨拶をいただければと思います。よろしくお願いいたします。

○小山分科会長

　ありがとうございます。６月末をもって退任ということになりました。約10年間、大変楽しいと言うと不謹慎かもしれませんけれども、充実した10年間だったと思います。分科会の現在の委員の先生方、また、過去にも委員になっていただいた先生方に、この場をかりて厚く御礼を申し上げたいと思います。

　また、後ろのほうで傍聴していただいている皆さんに関しても、恐らくメディア関係の方あるいは病院関係の方が非常に多いと思いますけれども、ここで熱い議論をしていることを病院関係の方々に広くちゃんと知ることが非常に重要なことで、海の向こうでは大統領とメディアが大げんかをしているようですが、この場合は適切に情報が各病院に流れるような形をとっていただいたことに対しては、大変感謝申し上げます。

　また、事務局のスタッフに関しましては、どちらかというと直感で話をしてしまう私の性格ですので、不規則発言が多かったり失態が多かったり多々あったと思いますけれども、手厚いフォローをしていただきまして、まことにありがとうございました。

　分科会での思い出は、この10年間一番多かったのは、きょうも議論に出ておりますけれども、調整係数廃止に向けての議論が一番熱かったかと思います。最初はまず調整係数の役割ということでもって、どんな役割があったかということを分析しながら、それを控えていくという手法で話を進めさせていただきました。機能評価係数IIを作成させていただいたわけですけれども、このためには過去の委員の先生方には毎日夏休みの宿題みたいな形でもってそれぞれ考えてくるように言われまして、たしか40近くいろいろなケースが出てきたと思いますが、その中に議論、議論を重ねまして６つ選んだということになっております。

　廃案になったもので記憶にあるのは、年齢を少し考慮してほしいという意見とか、あるいは治療内容まで入り込んでガイドラインに沿ったものを評価してほしいと言われたのですけれども、いずれも年齢の場合は個人差が多いこと、ガイドラインについては余りにもガイドラインの数が多過ぎるということでもって断念した経緯があります。今回、８つになったのがまた６つに戻るということを考えますと、あの６つの考え方は正しかったのかなと思います。

　その次に考えられたのは、まさに今の医療課長の迫井先生が考えた医療機関群の設定であります。これもいろいろ議論がありまして、１つにする、２つにする、３つにする、あるいは10にするとかいろいろあったのですけれども、群の設定では非常にいろいろな熱い議論があったのですが、最終的には３つになりましたけれども、今回の議論を見ますと、それなりの正しい判断で３つに分けられたのかなと思っております。

　これらのこの会議での議論をいろいろ通じまして感じたことは、事務局の能力が大変高かったと思っております。これは基本的には全部データベースに基づいて行うのと、それから、平場できょういろいろな御意見をいただきましたけれども、この御意見の集約をその次の会議の論点に持ってきていただいて、それを中心に議論していったということが、非常にDPC制度がスムーズにここまで発展してきた大きな大きな力になったものだと思っております。

　これからの期待といたしましては、30年度改定でほぼ完成を迎えるという形なのですけれども、そこの最後まで私はいれなかったというのは少し残念というか、忸怩たる思いはいたしますが、その反面、きょうの熱い議論ではないのですけれども、少しほっとしたところもなきにしもあらずというところでもって、今後の議論は現在の優秀な皆さん委員のすばらしいもので完成していただけるものと考えております。

10年間大変お世話になりました。ありがとうございました。（拍手）

　では、以上をもちまして平成29年度第１回「DPC評価分科会」を終了させていただきます。どうもお忙しいところお集まりいただきまして、ありがとうございました。